Эозинофильная гранулема у кошек: причины, симптомы, лечение и советы для заводчиков

Содержание

Эозинофильная гранулема у кошек: причины, симптомы, лечение и советы для заводчиков

Заболевания воспалительной природы являются, пожалуй, наиболее распространенными как в медицине, так и в ветеринарии. Природа этого явления всегда бывает различной, но порой встречаются действительно интересные случаи. К таким относится эозинофильная гранулема у кошек.

Что это такое?

Обобщая, можно сказать, что термин этот относится к широкой группе воспалительных заболеваний кожного покрова животных. Есть различные клинические формы, во многих случаях значительно различающиеся по характеру своего протекания, но все же воспалительная реакция отмечается почти всегда. Чаще всего поражается кожный покров на каком-то из участков тела, а также ротовая полость (на фото).

Первоначально считалось, что заболевание это может быть инициировано десятками причин, включая паразитов, некачественный корм, стрессы и влияние окружающей среды, но сегодня ученые склоняются к мысли, что практически во всех случаях гранулема – своеобразное проявление местной и общей аллергической реакции. Поражения кожи в большинстве случаев очень сильно зудят, а потому животное беспрестанно их облизывает и чешет.

Нередко данная патология так или иначе связана с блошиным дерматитом. Так как хозяева долго время не придают никакого значения постоянному облизыванию своего питомца, болезнь может заходить очень далеко.

Какой бывает эта болезнь?

В настоящее время ветеринары различают несколько форм этой патологии, включая смешанные случаи. Но мы рассмотрим наиболее частые и типичные:

  • Эозинофильная язва (безболезненное поражение). Эти новообразования встречаются на краю верхней губы кошки (как на одной, так и на обеих ее сторонах). Нужно отметить, что в этом случае язва образуется сравнительно быстро, закрывает значительную поверхность, а пораженная область может заметно припухать. В особо тяжелых ситуациях повреждение захватывает едва ли не всю кошачью морду, а в дальнейшем симптомы эозинофильной гранулемы у кошек могут быть замечены на любом месте тела.

  • Эозинофильная бляшка. Могут развиваться где угодно, но чаще всего их обнаруживают у кота на животе. Внешний вид – расширенные, уплощенные «лепешки» на теле, поверхность их обычно красная или темно-розовая. Как правило, на самих бляшках не растут волосы, они очень сильно зудят, отчего кошка их постоянно лижет. Постепенно эти повреждения распространяются по всей поверхности живота.

Читайте также: Аденома третьего века у кошек

  • Эозинофильная гранулема. Также могут появляться на любых поверхностях тела, но почти всегда они возникают на языке и небе, на губе, а также задних конечностях (особенно – на внутренней поверхности бедра). Как правило, поражения выражены не особенно сильно, сперва проявляется легкое утолщение кожи, а уж потом на этом месте «вырастают» новообразования. На этой же стадии фиксируется массированная потеря волос.

Симптоматика

Чаще всего на поверхности кожи обнаруживают единичные узелки, поверхность которых весьма плотная и даже грубоватая. Иногда поражения принимают вид узелков или язвочек. Значительный отек тканей в этом же месте отмечается довольно часто. Наблюдается покраснение, появляются язвы, но болезненность при этом отсутствует. Как мы уже говорили, может поражаться все тело, но «излюбленные» места возникновения – морда и внутренняя поверхность задних конечностей. Во многих случаях при осмотре обнаруживают набухание местных лимфатических узлов.

Если поражения развились во рту, животное не может нормально есть и пить, а потому быстро нарастают признаки истощения и обезвоживания.

Диагностика

Ветеринар обязательно должен отличать эту патологию от множества прочих кожных заболеваний, которые обладают схожими симптомами. Аналогичную клиническую картину могут взывать грибковые, бактериальные или вирусные инфекции, опухоли доброкачественной или злокачественной этиологии, абсцессы, идиопатические болезни. Чтобы подтвердить диагноз и исключить другие причины, обязательно требуется проведение профессионального гистологического исследования тканей. При этом специалист выявит характерные признаки воспаления, а также присутствие в ткани огромного количества эозинофилов. Это клетки крови, связанные с проявлением механизма воспаления. Кроме того, их часто выявляют при аллергии.

Таким образом, микроскопические явления при эозинофильной гранулеме сравнительно типичны, а потому особых затруднений при диагностике не будет. Сложность заключается разве что в дифференциации различных форм этого заболевания, но на практике необходимость этого весьма сомнительна. Разумеется, опытный ветеринар достаточно уверенно сможет поставить диагноз и по визуальным признакам.

Когда диагноз поставлен, специалист должен сосредоточиться на выявлении первопричины (особенно аллергической этиологии). Очень часто болезнь эта развивается после чего-то незначительного: мимолетного контакта кошки с бытовой химией, укуса насекомого, введения в рацион нового типа корма. Так что перед назначением лечения обязательно должна проводиться аллергическая проба.

Конечно, во многих случаях выявление определенного аллергена может занять действительно много времени (вплоть до нескольких недель). Но это действительно важно, так как такой подход позволяет правильно назначать симптоматическое лечение и избегать применения тех препаратов, которые могут оказаться опасными. К сожалению, некоторые случаи эозинофильной гранулемы могут быть связаны с аутоиммунными заболеваниями, которые бывает очень непросто выявить и диагностировать.

Будьте осторожны! Дело в том, что тот же лишай, который передается человеку, в некоторых случаях может вызывать сходные клинические признаки. Так что при любых неладах с кожным покровом у вашего кота – срочно обращайтесь в ветеринарную клинику, иначе вас может ждать неприятный сюрприз!

Как это лечится?

До сих пор нет никаких убедительных сведений, что какие-то микроорганизмы могут вызывать развитие эозинофильной гранулемы. Но точно известно, что микробы резко ухудшают течение этой болезни вследствие развития вторичной бактериальной инфекции. Во всех этих случаях может помочь курс антибиотикотерапии. Причину болезни противомикробные препараты не устранят, но значительно облегчат состояние животного. Продолжительность приема антибиотиков составляет не менее двух-трех недель.

Читать статью  Ушиб головного мозга

Читайте также: Белые глисты у кошек: способы заражения и эффективные методы лечения

Лечение эозинофильной гранулемы у кошек во многом зависит от степени запущенности процесса и первопричины, вызвавшей болезнь. Если не удается выявить никаких предрасполагающих факторов, используют симптоматическую терапию. В случае, когда все видимые проявления представлены одной-двумя мелкими язвочками, то их вообще можно оставить (при условии, что они не мешают коту). Когда же процесс изначально проявляет склонность к дальнейшему распространению, к лечению следует приступать сразу же.

Глюкокортикоиды (стероиды) являются наиболее распространенным и весьма эффективным средством, которое практически всегда используется при гранулеме. Они хорошо устраняют воспалительные явления и, кроме того, значительно облегчают зуд. Продолжительность и доза разнятся в зависимости от физиологического состояния и возраста кошки. Иногда старым котам приходится назначать продолжительное лечение стероидными препаратами в малых дозах, так как в их случае бывает сложно достичь долговременной ремиссии заболевания.

Но это опасно, так как побочные эффекты при долговременном приеме гормональных средств могут быть весьма серьезными. Если предполагается необходимость длительного лечения, лучше подумать об альтернативных методах. Они включают следующее:

  • Антигистамины, которые могут помочь практически во всех случаях, так как эффективно снимают зуд. Доступно это лечение дома, но вам все равно предварительно следует проконсультироваться со своим ветеринаром.
  • Иммунодепрессанты, такие как циклоспорин или хлорамбуцил. Они полезны, если гранулема развилась на фоне аутоиммунных заболеваний.
  • Назначение гидрокортизона. Этот препарат также относится к категории гормональных, но его применение не вызывает опасных побочных эффектов.

Читайте также: Аллергический конъюнктивит у кошек: особенности заболевания и методов лечение

Считается, что назначение метилпреднизолона ацетата способствует наступлению долговременной ремиссии болезни у кота. Введение этих препаратов продолжают, пока полностью не заживут все повреждения. Сразу настройтесь на то, что занять все это может вплоть до восьми недель. Видимые и хорошо выраженные улучшения можно заметить в первый месяц. Только когда все поражения окончательно заживут и полностью исчезнут, преднизолон вводить прекращают, причем делают это постепенно.

В тех случаях, когда значимых улучшений не удается достичь за восемь и более недель, следует еще раз провести все необходимые лабораторные исследования, так как причина наверняка в не выявленном ранее аллергене или иной причине заболевания. Метилпреднизолон показан и в этих случаях (чтобы избежать ухудшения процесса), но назначают его раз в два-три месяца, не чаще. Так удается избежать побочных эффектов гормональной терапии. Увы, но вылечить гранулему можно только гормонами, так как иных средств для этого нет. Вот чем лечить эту патологию.

Прогноз и советы

Каков прогноз и перспективы больного животного? Если гранулема была вызвана аллергеном, и его удалось установить и локализовать, то все гарантированно будет хорошо. В случае, когда поражения кожи были более серьезны, некоторым животным может потребоваться длительный курс антигистаминных препаратов. При этом прогноз может склоняться в сторону сомнительного, так как такие повреждения кожи могут очень долго не заживать. Вообще, такое часто случается после длительного приема стероидных препаратов, из-за ослабления иммунной системы.

Что можно посоветовать владельцам таких животных? Во-первых, даже после выздоровления необходимо постоянно следить за состоянием их здоровья, чтобы вовремя заметить признаки рецидива болезни. Во-вторых, не помешает проконсультироваться с опытным ветеринарным дерматологом и аллергологом, чтобы подобрать максимально безвредный рацион питания. Если есть возможность, лучше воспользоваться специальными кормами, в составе которых нет аллергенов.

В-третьих, если ваш кот болеет, и процесс при этом осложнен вторичной инфекцией, обратите внимание на поддержание гигиены: регулярно убирайте выделившийся экссудат, состригайте комки шерсти, им склеенные. Может также использоваться любая антисептическая мазь. Наконец, регулярно отводите своего питомца к ветеринару, чтобы тот почаще проводил профилактический осмотр животного.

Эозинофильная гранулема — правильная диагностика заболевания у кошек + рекомендации ветеринаров по подбору лечения

Эозинофильная гранулема – это заболевание, которое имеет в основе три механизма развития: воспалительный, иммунный и пролиферативный процессы. В очаге поражения разрастается специфическая ткань, состоящая из различных клеточных элементов.

Причины активации данного процесса неизвестны на сегодня. Однако, ввиду склонности к злокачественному перерождению и плохого ответа на терапию, всегда следует своевременно проводить диагностику.

Содержимое обзора

Факторы риска развития гранулемы

Точную причину развития данного патологического процесса не удалось установить и сегодня.

Читать статью  Киста головного мозга (Церебральная киста)

Однако, ветеринарные врачи выделили так называемые группы риска, в которые входят:

  • Животные с повышенным аллергическим фоном. В прошлом у данных котов были частые аллергические реакции в виде крапивницы, отека тканей.
  • Питомцы с дерматитами различной природы.
  • Кошки с хронической вялотекущей патологией, в том числе, инфекционной природы.
  • Гормональные сбои (беременность, роды, дисбаланс половых гормонов в организме питомца) представляют собой мощнейшие активаторы пролиферации эозинофилов.

Ведущее значение в развитии гранулемы придают генетической предрасположенности определенных пород, возрастных групп кошек. Спровоцировать патологический рост гранулемы может глистная инвазия, вирусная инфекция, травма или сильный стресс животного.

Основные виды гранулемы

Несмотря на общность медицинского термина, гранулема представляет собой собирательное понятие, в которое входит несколько разновидностей патологии:

  1. Кожная язва с инфильтрацией эозинофилами – наиболее часто встречающийся вид заболевания. Типичная локализация разрастающейся ткани – это кожа и слизистые вокруг рта, на границе с тканями ротовой полости, непосредственно во рту (дно, внутренняя поверхность щек, нёбо). Наиболее предрасположены к подобному процессу кошки. Среди ведущих причин встречаются предшествующие иммунные реакции, минимальная травма слизистой оболочки. На фото эозинофильной гранулемы у кошек видно, что она представляет собой язву диаметром 2-4 мм с четко очерченными краями, которые имеют темно-коричневый цвет. Признаков беспокойства питомец не предъявляет.
  2. Бляшки с признаками клеточной инфильтрации. Наиболее часто патологические элементы располагаются на животе, на внутренней поверхности конечностей. Внешне имеют вид пятен овальной формы с красноватым оттенком до 5 см в диаметре. Данный элемент слегка выступает над поверхностью кожи, может сопровождаться зудом. При неблагоприятных внешних воздействиях (расчесы) распадается до язвы, могут выделять прозрачный транссудат.
  3. Эозинофильный налет, более известный под названием милиарный дерматит. При детальном сборе данных анамнеза удается узнать о предшествующих аллергических реакциях на участке кожи. Или же имелся факт глистной инвазии, укуса кровососущего насекомого. Отличительный симптом – появление диссеминированных высыпаний в виде пигментированных пятен. Обязательный признак – наличие выраженного зуда.

Четвертой формой заболевания выступает непосредственно гранулема из эозинофилов, представляющая собой бугорок, возвышающийся над поверхностью окружающих тканей.

Цвет образования может незначительно отличаться от окраски кожи, но появление гранулемы всегда сопровождается сильным зудом. Более редким, но весьма серьезным заболеванием, является эозинофильная гранулема костей. Любые системные разрастания или инфильтрация тканей должна оцениваться на наличие новообразований.

Первые симптомы заболевания

Кожу и шерсть питомца далеко не каждый хозяин осматривает каждый день. По этой причине своевременно обнаружить патологическое разрастание довольно сложно – бугорок часто скрыт под шерстяным покровом.

Первые симптомы, позволяющие заподозрить появление эозинофильной гранулемы у кошек, включают:

  1. Изменение в поведении питомца. Кот становится беспокойным, раздражительным, иногда проявляет признаки агрессии.
  2. Внимательный хозяин обязательно заметит, что кошка стала чаще вылизывать одну и ту же область тела (этим действием коты пытаются снять зуд, или убрать источник раздражения на коже).
  3. Наличие гранулемы или язвы во рту несомненно вызовет проблемы с приемом пищи. Главным фактором станет либо механическое препятствие, либо раздражение слизистой выделяющимся транссудатом.

Наиболее ярким проявлением заболевания становится появление патологического очага на коже или на слизистой оболочке. Образование может иметь вид бугорка, язвы, гранулемы, покрытой расчесами и корками.

Имеющиеся дефекты представляют собой открытую раневую поверхность, через которую проникают патогенные бактерии и грибки. Признаками присоединения вторичной инфекции являются повышение температуры тела, изменение активности питомца.

Диагностика заболевания у кошек

Данная патология требует детального осмотра, во время которого ветеринар использует лупу. Используемый инструмент позволяет более внимательно изучить состояние пораженного участка, оценить наличие дополнительных расчесов, корок, выделений из язвы.

К обязательным диагностическим процедурам относят:

  1. Сбор данных анамнеза о наличии аллергических заболеваний, времени появления патологического образования, применяемых ранее лекарственных средств для питомца.
  2. Забор мазка из язвы. Исследование мазка позволяет выявить возбудителя инфекции (если это инфекционная гранулема) или же подтвердить эозинофильную инфильтрацию тканей.
  3. Анализ крови животного проводится с целью исключения острого воспалительного процесса.
  4. Биохимический анализ применяется для оценки состояния белкового, липидного и углеводного обмена в организме (если есть подозрение на метаболические нарушения).
  5. Биопсия тканей производится для проведения гистологического исследования и окраски срезов (детальное изучение клеточного состава гранулемы).

Питомцу проводят ряд аллергических тестов, которые способствуют выявлению конкретного аллергена, провоцирующего разрастание тканей.

Принципы лечения гранулемы

Ввиду предположительно иммунной природы заболевания, терапия направлена на подавление специфического воспаления и пропитывания тканей эозинофилами.

Тройку лидеров для лечения эозинофильной гранулемы у кошек составляют следующие средства:

  1. Дексаметазон.
  2. Преднизолон.
  3. Триамцинолон.

Любой из данных гормональных препаратов вводят подкожно или внутрь в виде таблеток длительным курсом. Динамику состояния кожного образования производят с регулярной частотой. Во время лечения важно поддерживать идеальное гигиеническое состояние кожи питомца.

Особого внимания заслуживают профилактические прививки при данном заболевании, так как у животного имеется повышенный аллергический фон.

Например, проводить прививку от бешенства при эозинофильной гранулеме можно только после посещения ветеринара и под его контролем.

Эозинофильная гранулема у кошек: причины, симптомы и методы лечения, заразна ли для человека

Эозинофилы выполняют фагоцитарную функцию. При скоплении в тканях передатчиков аллергического воспаления гистаминов, иммунные клетки крови устремляются в очаг инфламмации. Если эозинофилы утрачивают способность к иммунному ответу, они накапливаются на коже или слизистых.

Читать статью  Лечение опухолей головного мозга

Развивается специфический воспалительный процесс, присоединяется секундарная микрофлора. Формируется опухоль, получившая название эозинофильной гранулемы.Отдельные кошки рождаются с предрасположенностью к аномалии. Она проявляется, преимущественно у самок трех-пятилетнего возраста.

Эозинофильная гранулема у кошек: описание и причины

Эозинофильная гранулема у кошек: описание и причины

Гранулема проявляется в виде беловатых узелков, а также бляшки или язвы. Поражения располагаются в пасти, межпальцевой щели, баках, животе, подбородке. Заболевание может протекать бессимптомно, или сопровождаться беспокойством, зудом, расчесами.

Выделяют следующие причины возникновения болезни:

  • аллергический ответ на покусы насекомых — блох, клещей, комаров;
  • сильная заглистованность;
  • гиперчувствительная реакция на пыльцу растений, ингредиенты рациона, новую посуду;
  • медикаментозная аллергия;
  • вирусные или микотические инфекции;
  • идиопатия — установить фактор, вызывающий патологические симптомы не удалось.

Симптомы эозинофильной гранулемы

Заболевание характеризуется хроническим течением, поэтому признаки нарастают постепенно.

При ненадлежащем лечении либо его отсутствии развиваются нижеперечисленные симптомы:

  • лимфоузлы постепенно гипертрофируются, становятся болезненными, уплотняются, сливаются с близлежащими в пакеты;
  • развивается гнойный лимфаденит, повышается температура, пропадает аппетит, животное угнетено;
  • если гранулема разрастается в пасти, кошке становится трудно глотать, она голодает и стремительно худеет;
  • развивается эозинофильный гастроэнтероколит, расстраивается пищеварение, в фекалиях обнаруживают кровь, часто возникает рвота;
  • появляются многочисленные кожные высыпания, которые сливаются, покрывают значительную поверхность тела, возникает экзема;
  • при подсчете клеток белой крови обнаруживают эозинофилию.

Эозинофильная гранулема у кошек: лечение

При возникновении подозрения на эозинофильную гранулему следует обратиться в клинику, где ветеринар проведет лабораторные исследования, исключит заболевания с похожими симптомами, поставит верный диагноз и назначит лечение.

Медикаментозное лечение эозинофильной гранулёмы кошек

Эозинофильная гранулема у кошек: лечение

Лечение кошек ветеринарными препаратами развивается по следующим направлениям:

  1. Этиотропная терапия назначается для устранения основного заболевания, вызвавшего аллергическую реакцию. Это может быть блошиный дерматит, высокая заглистованность, аллергия на ингредиенты корма, пыльцу и запах растений, бытовые химикаты, парфюмерные изделия, табачный дым.
  2. Противовоспалительное лечение необходимо для подавления болезненного ответа иммунной системы на раздражители. Применяют иммунодепрессанты преднизолон и аналогичные ему глюкокортикостероиды.
  3. Противомикробная терапия необходима для подавления секундарной микрофлоры. Сочетают применение системных инъекционных или оральных антибиотиков и наружных антисептических мазей либо растворов.
  4. Симптоматическая терапия. При диагностике у питомицы обнаруживаются сопутствующие хронические заболевания, в результате которых синтезируются аллергены. Поэтому применяют симптоматические средства для поддержания функции сердца, печени либо почек.
  5. Общеукрепляющие средства помогают организму справиться с последствиями заболевания.

Ветеринарный врач на основании результатов клинического осмотра и лабораторных анализов разрабатывает индивидуальную схему лечения для каждой кошки.

Хирургическое лечение эозинофильной гранулёмы кошек

Оперативному иссечению подлежат отдельные гранулемы, которые не исчезают под действием медикаментов. Перед удалением патологический очаг санируют, чтобы не произошло опадание в кровь секундарно микрофлоры.Новообразование вырезают скальпелем, прижигают лазером или используют метод криотерапии.

Оперативное лечение без медикаментозного бесполезно, потому что не устранены причины возникновения заболевания. Высока вероятность рецидивов.

Народные методы лечения эозинофильной гранулёмы кошек

Народные средства во всех случаях являются дополнением к основному лечению и применяются только с разрешения ветеринарного врача. Против аутоиммунных заболеваний народная медицина бессильна. В лучшем случае снадобье не подействует, в худшем усугубит ситуацию.

Опасность эозинофильной гранулемы для людей и других домашних животных

Эозинофильная гранулема — аллергическое, а не заразное заболевание. Поэтому для других питомцев и владельцев кошки она не представляет опасности. Однако, от контактов следует воздерживаться.

У больной кошки подавлен иммунитет, поэтому она может заразиться антропозоонозами, стать распространителями блох, клещей, патологических грибков.

Заключение

Запуск процесса развития эозинофильной гранулемы производит аллергическая реакция. Поэтому важную роль в недопущении заболевания играет профилактика.

Следует выполнить нижеперечисленные правила содержания и кормления питомицы:

  • содержать место обитания в чистоте;
  • перекрыть доступ к бытовым химикатам;
  • для кормления и поения использовать керамические миски;
  • не угощать кошку лакомствами со стола;
  • использовать готовые гипоаллергенные корма не ниже премиум класса;
  • проверить, не реагирует ли кошка на комнатные растения и убрать их, если это так;
  • во время цветения деревьев держать окна квартиры закрытыми;
  • регулярно изгонять блох;
  • ежеквартально дегельминтизировать питомицу;
  • регулярно посещать ветеринарную клинику с целью проведения профилактических осмотров и плановых вакцинаций.

Это общие правила, следование которых позволяет предотвратить возникновение не только эозинофильной гранулемы но и прочих заболеваний.

Евгений Кулешов / автор статьи

Ветеринарный врач и эксперт нашего сайта Донской государственный аграрный институт, (выпускник ДСХИ, 1978) в данный момент это уже университет. Не нашли ответ на свой вопрос? Не стесняйтесь, спрашивайте по теме статьи ЗДЕСЬ в комментариях отвечаю всем, ну а предложения и пожелания можно написать тут: наши авторы, контакты

Вам также может быть интересно
Инфекционные болезни 1

Последнее обновление статьи 04.05.2023 Лептоспироз – серьезная инфекция бактериальной природы, опасная для животных и

Инфекционные болезни 0

Последнее обновление статьи 04.05.2023 Бордетеллезом называют болезнь кошек, сопровождающееся кашлем. Тяжело болеют котята моложе

Инфекционные болезни 0

Последнее обновление статьи 04.05.2023 Хламидиоз – заразная инфекция, которой подвержены не только люди, но

Инфекционные болезни 3

Последнее обновление статьи 06.04.2021 Сепсис – тяжелое и опасное заболевание, первые признаки которого нельзя

Инфекционные болезни 8

Последнее обновление статьи 24.01.2021 Одно из самых опасных инфекционных заболеваний у кошек – боррелиоз,

Инфекционные болезни 0

Последнее обновление статьи 02.09.2019 Изнанку век и наружность глазного яблока покрывает прозрачная слизистая оболочка

Калькуляторы

  1. Евгений КулешовПочему кошки уходят из дома: основные причины, что делать, сколько дней могут гулять 09.06.2023

Если не хотите идти в клинику, попробкйте диагностику лечением. Примените какую-нибудь противогрибковую мазь. Если за 2 недели улучшений не будет,…

Я думаю, что это точно лишай
Наталья, вы уверены, что это именно лишай?

Здравствуйте, подскажите пожалуйста, у кота на хвосте с внутренней стороны появился лишай, чем лечить?

Олеся, у кошки скорее пиометра, чем беременность. такое возможно, если вы часто применяли гормональные контрацептивы. Если вам дорога кошка -…

  • Контакты
  • Пользовательское соглашение
  • Политика конфиденциальности
  • Вопросы и ответы

Источник https://vashipitomcy.ru/publ/zdorove/bolezni/ehozinofilnaja_granulema_u_koshek_prichiny_simptomy_lechenie_i_sovety_dlja_zavodchikov/15-1-0-1285

Источник https://porodykotov.ru/eozinofilnaya-granulema/

Источник https://kotikdoma.com/bolezni-u-koshek/infektsionnye-bolezni/eozinofilnaya-granulema.html