Функциональные запоры у детей в вопросах и ответах

Функциональные запоры у детей в вопросах и ответах

Запоры являются очень распространенной проблемой и у детей, и у взрослых. Об этой проблеме почему-то не принято говорить с врачом, считая «туалетные» вопросы постыдными. Если еще запоры у грудничков являются поводом для обращения к педиатру, то об аналогичной проблеме у ребёнка дошкольного или школьного возраста детский врач может узнать совершенно случайно. В этой статье мы поговорим открыто на тему функциональных запоров у детей и дадим ответы на волнующие вопросы родителей.

Какие проблемы с кожей помогут решить средства с гиалуроновой кислотой?

Сухость кожи, чувство стянутости — всё это и другие проблемы, которые решают средства с гиалуроновой кислотой.

Бывают ли запоры у здоровых детей?

Запором считается такая форма нарушения опорожнения кишечника, при которой акт дефекации происходит редко, опорожнение кишечника происходит с затруднением, или же отмечается неполный акт дефекации. Сложно сказать о том, сколько детей страдает запорами. Во-первых, далеко не всегда о проблеме узнает врач, не каждый случай фиксируется в медицинской карте («поговорили и забыли»), отсутствуют четкие критерии запоров. По данным разных авторов, эта проблема встречается у 10-30% детей в зависимости от возраста. Чаще запорами страдают дошкольники. У девочек проблема отмечается несколько чаще, чем у мальчиков.

Бывают разные причины запоров. Особое место занимают запоры, связанные с особенностями развития пищеварительного тракта (например, болезнь Гиршпрунга), а также запоры, случившиеся из-за различных болезней (муковисцидоз, гипотиреоз, другие острые и хронические болезни). Но есть и такие запоры, которые могут возникнуть у совершенно здорового ребёнка и сопровождать его месяцами и даже годами. Эти запоры называются функциональными. Именно о функциональных запорах мы поговорим в нашей статье.

Ребёнок питается правильно: от чего запор?

Возникновение запоров из-за неправильного питания вполне объяснимо, но проблема бывает не только у тех, кто грешит диетой. Почему же так происходит? Оказывается, достаточно несколько раз перетерпеть и вовремя не сходить в туалет, чтобы каловые массы стали плотными, толстыми и задержались надолго в толстой кишке. Чем дольше каловый комок стоит в прямой кишке, тем больше из него всасывается воды. Сходить в туалет становится проблематично, больно, требуется сильно натуживаться. Может надорваться нежная слизистая оболочка заднего прохода.

В следующий раз ребёнок терпит еще дольше, потому что боится идти в туалет. Так постепенно каловые массы накапливаются в прямой кишке, растягивая ее конечный отдел (ампулу). Такое скопление каловых масс даже называют каловыми завалами. Прямая кишка имеет мышечные волокна, которые обладают определенным тонусом. Частое перерастяжение кишки ведет к потере ее мышечного тонуса. Тяжелым нарушением мышечного тонуса прямой кишки является зияние ануса (то есть, сфинктер заднего прохода не смыкается). Чем это чревато?

Возникает еще один крайне неприятный симптом хронических запоров — каломазание. Каловые массы образуются постоянно. Изначально они вовсе не плотные, потому что содержат большое количество воды. Вода всасывается в толстой кишке постепенно. Подошедший кашицеобразный («свежий») каловый комок к каловым завалам просто начинает обходить его стороной. В итоге получается следующая ситуация: жидкий кал вытекает через зияющий анус, а каловый завал остается на месте.

Родители замечают у ребёнка грязные трусики, ругаются на него, что он не идет в туалет. А ребёнок и поделать-то ничего не может. Эпизодами каломазания он никак не может управлять, все происходит против его воли. Он бы и рад сходить по-большому, но не получается. А тут еще и мама ругает или нянечка в саду, а порой и ребята смеются. Таким образом, запор является еще и большой психологической проблемой.

Личный опыт
Наталья, 30 лет

Моя дочь никогда не страдала запорами, поэтому я очень удивилась, что проблема возникла как-то резко, в 7 лет. Ее питание не поменялось никак, оно всегда было здоровым. Единственное, что поменялось в ее жизни, так это то, что она в школу пошла. Сказать, что запоры появились из-за стресса, нельзя. Школа ей очень понравилась, с ребятами быстро подружилась. Тогда что же?

Причину появления запоров нашел наш детский врач, который долго ее осматривал и задавал ей много вопросов на приеме, показавшиеся мне, на первый взгляд, некорректными. Дочь смущалась, говорила односложно, потом расплакалась и выдала нам всю правду: она привыкла какать днем, но не достает до школьного унитаза, чтоб сделать это, нависая над ним (рост маловат). Сесть она на него тоже не может, потому что унитаз грязный и все время мокрый. А еще в туалете нет шпингалетов, постоянно врываются мальчишки, открывают дверь и хохочут. С подружкой в туалет идти стыдно. Нет туалетной бумаги, нет жидкого мыла, нет сидушек на унитазах… Поэтому она терпит, даже писать не ходит.

В садике все было по-другому: маленькие чистые унитазы, горшки для желающих, чистота, мыло, влажные салфетки, личное полотенце, заботливая нянечка. Врач мне объяснил, что запоры у дочери начались от того, что она стала терпеть и не ходить в туалет тогда, когда ей этого хочется. Мы стали работать над проблемой, и уже к зимним каникулам забыли, что такое запоры.

Да, подобные школьные неудобства испытывают очень многие дети. А родители порой и не представляют того, что школьные туалеты оставляют желать лучшего. Кроме того, в школе очень многие дети питаются неправильно. Не всем нравится школьная еда, многие предпочитают съесть всухомятку пирожок на бегу или погрызть на переменке сухарики. Большинство детей после школы отправляются на кружки и секции, где сходить в туалет по-большому тоже представляется проблемой. И там детей опять же ждут перекусы в виде пирожков, шоколадных батончиков или чипсов. Дома ребёнка ожидает большой ужин: надо же наесться за весь день! А вот позавтракать кашей с утра почему-то совсем некогда, куда быстрее съесть пару бутербродов с колбасой.

Хорошо, если у ребёнка есть с собой хотя бы бутылочка воды, чтобы попить в течение дня. Но носить с собой лишнюю тяжесть мало кто хочет (ранцы у детей и без того очень тяжелые). И что получается? Ребёнок много сидит, испытывает большие умственные и физические нагрузки, ест пару раз в день, мало пьет, а в туалет и вовсе ходит от случая к случаю. Теперь понятно, почему по некоторым данным почти треть детей страдает от запоров! Причем, большинство этих запоров именно функционального характера. Дети быстро привыкают к запорам, сидят подолгу в туалете. Родители об этом могут не знать или не обращать особого внимания. А проблема нарастает, как снежный ком. В некоторых семьях запорами страдают вообще все члены семьи: они нередко воспринимают это как индивидуальную особенность и даже не думают обращаться к врачу.

Несмотря на то, что в детском саду, казалось бы, удобств больше, чем в школе, проблема запоров встречается не реже. Многие «садичные» воспитанники решают перетерпеть позывы на дефекацию и сделать свои дела дома вечером. Взрослый может даже не догадываться, почему ребёнок терпит, а причина часто оказывается банальной: малыш не умеет сам навести гигиену после «больших дел», а позвать на помощь нянечку стесняется. Иногда бывает и другая ситуация: ребёнок запросился в туалет во время тихого часа, а его не отпустили («Только что писать ходил, лежи и спи!»). Всего пары-тройки неудач во время дефекации достаточно, чтобы запустить «порочный круг» запоров.

Личный опыт
Марина, 25 лет

У моего сына есть такая особенность, что он ходит в туалет только на свой горшок, никакой другой не признает. Ему 3 года. Он отлично говорит, все понимает, но уговорить его сделать свои дела на чужой горшок мы не можем. Мы и в гости со своим горшком ходим, и в машине всегда такой же возим. Бабушка наша (часто с ним остается) этого не одобряет, и она решила его «перевоспитать». Однажды нам нужно было уехать на три дня с мужем из города, сына мы оставили у нее. Она строго-настрого запретила нам приносить свой горшок. После нашего возвращения бабушка рассказала, что проблемы были только в первый день. Не без истерики, но все же сын стал писать на тот горшок, который был дома у бабушки. А вот какать категорически отказался, хотя и хотел. Как только мы зашли с сыном домой, он первым делом бросился к своему горшку и сел какать. Сидел долго, ничего не получалось. А потом он и вовсе расплакался. Покакал с кровью. Я сразу поняла, что кровь из трещины. А трещина от запора. А откуда запор возник, и так понятно. Трещину я смазала облепиховым маслом. На следующий день он снова захотел какать, но не пошел, так и сказал мне: «Попа опять заболит». Уговорить я его не смогла, в итоге — повторный запор. Подружка посоветовала свечку слабительную ему сделать. Как мы ставили сыну свечку, и какой он испытал стресс — это отдельная история. Кто пробовал делать, тот в красках представляет. От свечки у него начались спазмы в животе, да такие, что хоть «скорую» вызывай. Опять истерика, опять покакал с кровью. Мы с мужем поняли, что что-то делаем неправильно и явно вредим сыну, поэтому на следующий же день отправились к врачу.

Что лучше: клизмы или слабительные препараты?

При лечении хронических запоров потребуются и клизмы, и прием слабительных препаратов. Клизмы помогут решить проблему с каловым завалом и облегчат состояние ребёнка. Но эта помощь кратковременная. Его прямая кишка уже перерастянута, поэтому он не скоро захочет в туалет. Ребёнок лишь тогда ощутит позыв на дефекацию, когда снова сформируется каловый завал. И проблема запоров не решится. О том, как правильно сделать очистительную клизму в домашних условиях, детский врач расскажет на приеме.

При лечении хронических функциональных запоров нужно обратиться к слабительным препаратам. Они помогут удерживать кал в кашицеобразном состоянии или даже в полужидком. Для чего это нужно? У ребёнка на фоне приема лекарства будут своевременные позывы на дефекацию, а прямая кишка постепенно будет входить в свое обычное состояние, приобретать здоровый тонус. Нужный препарат подбирает детский врач.

Правда ли, что пить слабительные при запорах вредно?

Без приема слабительных при лечении хронических запоров, к сожалению, обойтись нельзя. Применять их придется длительно (от нескольких недель до нескольких месяцев), однако важно к делу подойти правильно. Что значит правильно? Нужно титровать дозу препарата. Это является задачей детского врача. Сначала кал будет удерживаться в жидком и полужидком состоянии, а потом становится гуще и гуще. Консистенция кала зависит от дозировки препарата. По мере того, как кишка будет приобретать хороший тонус, доза слабительного будет снижаться.

День за днем цель будет достигаться: кишка приобретет хороший тонус и сможет реагировать на наполнение ее каловыми массами правильно: посылать сигнал от рецепторов кишки в головной мозг, что пора идти «по большим делам». Причем сигнал будет поступать в головной мозг даже тогда, когда кал станет густым. Так постепенно проблема запоров будет решена: ребёнок научится обходиться без слабительных препаратов. За время лечения заживут анальные трещины, ребёнок забудет о боли при дефекации, перестанет бояться туалета.

Как помочь ребёнку справиться с неудобствами?

На этапе лечения запоров важно не пропускать появившиеся позывы на дефекацию и ни в коем случае не терпеть. Ребёнок должен уяснить: в туалет сходить придется, пусть даже это не очень удобно. Как помочь ребёнку, чтобы ему стало комфортнее ходить в туалет в «не домашних» условиях? Можно обсудить вопрос на родительском собрании о состоянии школьных туалетов и добиться того, чтобы двери закрывались, на них были шпингалеты, а на унитазах сидения. Важно помнить, что запорами страдают до 30% детей, поэтому решению данной деликатной проблемы обрадуются многие дети и их родители.

Обязательно нужно снабдить ребёнка туалетной бумагой или влажными салфетками, купить одноразовые сидения на унитаз и научить его ими пользоваться, давать с собой на всякий случай чистые трусики. Однако стремиться нужно к тому, чтобы акт дефекации проходит утром или вечером, пока ребёнок дома. Да, этого удается добиться не сразу, но «приучить» свой кишечник опорожняться примерно в одно и то же время вполне реально.

К какому врачу обратиться с деликатной проблемой?

Когда надо обращаться к врачу с проблемой запоров? Это нужно сделать как можно раньше. Обращение к врачу на стадии каломазания говорит о том, что проблема запущена очень сильно, но она все равно решаема.

Тревожные симптомы запоров следующие:

• Ребёнок стал редко какать (реже трех раз в неделю), долго сидит на горшке или на унитазе, сильно и подолгу тужится;
• Ребёнок какает не только редко, но и сразу большим объёмом (не свойственным ребёнком);
• Очень скудный плотный кал (по типу «овечьего»);
• В кале есть прожилки алой крови (или же кровь остается на бумажке);
• Ребёнок обманывает, что не хочет какать (потому что боится), хотя заметно, что он очень хочет в туалет;
• Ребёнка стали беспокоить боли в животе;
• Появилось каломазание;
• В животе нащупываются каловые завалы по ходу толстой кишки;
• После опорожнения кишечника ребёнок жалуется, что он хочет еще какать, но не может.

При выявлении одного или нескольких симптомов хронических запоров нужно обратиться к врачу. Начать лучше всего с педиатра. При необходимости он направит ребёнка на консультацию к эндокринологу, хирургу, гастроэнтерологу. Все-таки не все запоры функционального характера. Иногда требуется и другое лечение запоров помимо клизм и приема слабительных лекарств.

После опроса, осмотра и дополнительного обследования ребёнка врач распишет лечение, расскажет, как правильно питаться. Очень важно вести подвижный образ жизни, гулять, пить больше жидкости. Доверительная беседа с ребёнком поможет ему настроиться на лечение, соблюдение послабляющей диеты и прием лекарства. Бороться с запорами обязательно нужно, причем на любой стадии болезни.

Читайте далее

Где можно сдать анализ на гепатит

Можно ли обследоваться на наличие гепатита бесплатно? Какие анализы и где можно сдавать, какие нужны направления и подготовка.

Как выбрать качественный солнцезащитный крем: мнение экспертов

Как подобрать подходящее для своей кожи средство?

Уход за кожей: скрабы для тела и гели для душа

Эффективные продукты для поверхностного и глубокого очищения кожи тела.

Спасение от нежелательных волос — крем для депиляции

Бритва, воск, механический эпилятор… Чем крем для депиляции лучше всех этих средств?

Какие проблемы с кожей помогут решить средства с гиалуроновой кислотой?

Сухость кожи, чувство стянутости — всё это и другие проблемы, которые решают средства с гиалуроновой кислотой.

Профилактика запоров у детей старше 2-х лет

Задержка стула у детей младшего возраста может быть вызвана самыми разными причинами. От изменений в режиме и качестве питания до нехватки времени для посещения туалета утром перед походом в детский сад или школу. Родители должны обязательно обратить внимание на эту проблему и помочь малышу наладить естественную работу кишечника, сформировать привычку регулярно ходить в туалет, а также постоянно проводить профилактику запора у детей старше 2-х лет 1,2 .

Как определить, что это запор?

У детей разного возраста считается нормальной следующая частота стула:

• Новорождённые – до 6 раз в сутки;
• 4-6 мес. – 2 раза в сутки;
• 6-12 мес. – 1,6 раза в сутки;
• 1-4 года – 1,2 раза в сутки;
• Старше 4 лет – не менее 6 раз за 7 дней 2 .

Заподозрить запор у ребёнка можно по следующим признакам:

• отсутствие регулярного стула по указанным выше нормам;
• наличие очень плотного, сухого кала;
• натуживание при дефекации;
• ощущение неполного опорожнения кишечника — периодически спрашивайте у малыша, не испытывает ли он подобного чувства;
• болезненность живота при пальпации (исследовании живота руками) и прощупывание твёрдых каловых масс;
• энкопрез – каломазание (нарушение контроля дефекации);
• кровь в кале или анальные трещины 2 .

Запор у ребёнка: причины

Разовый запор – нередкое явление у малышей. Так организм ребёнка может отреагировать на новую пищу или стресс. Желудочно-кишечный тракт ещё находится в процессе роста и становления, поэтому возможны сбои. Но если запоры у ребёнка случаются часто, обязательно нужно искать причину и принимать меры. Ведь регулярная задержка стула — это не только физический дискомфорт, но и вред для организма.

Один и тот же деликатный симптом может быть вызван совершенно разными причинами 1,3 .

Функциональные причины

Одной из основных причин возникновения запора у ребёнка от 2 лет является нерациональное, несбалансированное питание. Перекос диеты в сторону белков и жиров и недостаток клетчатки могут спровоцировать хронические запоры. Отсутствие режима питания тоже может негативно сказаться на формировании стула, как и недостаток жидкости 4,5 .

Слабая перистальтика кишечника (то есть его сокращение с целью продвижения каловых масс к выходу) часто вызвана гиподинамией — сниженной двигательной активностью. Её профилактика заключается в поощрении ежедневной физической нагрузке — подойдут долгие прогулки, подвижные игры, спортивные секции по возрасту 5 .

Запоры у детей от 2 лет также могут быть вызваны психологическими причинами. Обычно они связаны с негативным опытом во время приучения к горшку или с нежеланием посещать туалет где-либо, кроме дома. Если функциональная причина диагностирована верно, при должном лечении и коррекции можно навсегда решить эту деликатную проблему 6 .

Органические причины

Запор может быть лишь верхушкой «айсберга» проблем со здоровьем малыша. Его могут вызывать как гормональные нарушения, например, гипотиреоз — дефицит гормонов щитовидной железы, так и особенности строения желудочно-кишечного тракта 6,7,8 .

Чтобы установить истинные причины проблемы, в современной медицине есть достаточно средств для детальной диагностики: анализы крови и кала, рентгенологическое и ультразвуковое исследование, сфинктерометрия — исследование функционального состояния сфинктера заднего прохода, эндоскопия — определение состояния ЖКТ с помощью эндоскопа 6 .

Профилактика запора

Однажды ощутив весь дискомфорт запора, дети старше 2 лет могут начать бояться акта дефекации, что ещё больше усугубит проблему. Не стоит ждать первого случая запора — лучше начать профилактику и помочь наладить работу ЖКТ ребёнка. Начинать нужно с питания. Рацион необходимо тщательно пересмотреть, скорректировать и не нарушать выбранную стратегию питания 4,6,8 .

Питание для профилактики запоров у детей от 2-х лет

• Из рациона должны быть исключены продукты, обладающие вяжущим действием и замедляющие моторику кишечника (сухари, сушки, рис, кисели и слизистые отвары, бананы, черника, айва, груша, гранат, какао, шоколад, крепкий чай, кофе).
• Не рекомендуются в больших количествах овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, редиска, лук, чеснок, грибы).
• С осторожностью использовать или исключить (в зависимости от индивидуальной реакции) продукты, увеличивающие газообразование: молоко, бобовые, капуста.
• Необходимо сделать упор на продукты, богатые клетчаткой: овощи и фрукты в достаточном количестве, мюсли, отвары, настои и пюре из сухофруктов. Большое количество пищевых волокон содержат овсяные и пшеничные отруби.
• Включите в рацион больше муки и круп грубого помола, грубоволокнистые каши, растительное масло, салаты из морской капусты, свежей зелени.
• Рекомендованы кисломолочные продукты, продукты функционального питания, обогащённые бифидо– и лактобактериями.
• Отдавайте предпочтение овощным супам.
• Соблюдайте достаточный питьевой режим. Давайте ребёнку воду, компоты, морсы, свежевыжатые разбавленные соки 4,7,10 .

Важен не только состав и качество меню, но и регулярность приёма пищи. Это должны быть полноценные трапезы из нескольких блюд, без суеты и спешки. Необходимо исключить перекусы и еду всухомятку. Ребёнку потребуется время, чтобы забыть старый нерегулярный режим питания 6 .

Дополнительные способы профилактики запоров у детей

Физическая активность — важнейшее условие нормальной работы кишечника. Любые занятия спортом, а также пешие прогулки пойдут ребёнку только на пользу и станут отличной профилактикой запора!

Справиться с деликатной проблемой поможет специальная гимнастика. Упражнения, подобранные в определённой последовательности, простимулируют перистальтику и естественным образом будут подталкивать каловые массы к выходу 3,6 .

Мягкий массаж живота по часовой стрелке тоже может внести свой вклад в своевременное опорожнение кишечника.

Научите малыша правильно сидеть во время дефекации: бёдра должны быть согнуты, ноги стоять на полу, лучше, если колени будут чуть приподняты — для этого можно подставить под ножки небольшую скамеечку, туловище чуть наклонено вперёд. В этой позе надо только расслабиться и подождать — кишечник всё сделает сам.

Если ваш ребёнок столкнулся с проблемой запора, важно лечить его правильно 9 . Для этого можно попробовать мягкое слабительное Дюфалак®. Оно подходит для детей любого возраста 10 , не вызывает привыкания* и действует физиологично 10 . Дюфалак® обладает двойным действием 10 : мягко очищает кишечник и нормализует баланс его микрофлоры. Также его можно применять с самого рождения, он имеет высокий профиль безопасности 10 .

Статья написана при участии экспертов Abbott

Запоры у детей: взгляд невролога

В лекции рассматривается проблема запоров, рутинно встречающихся в нейропедиатрии. Представлены современные принципы подхода к их диагностике и лечению у пациентов педиатрического возраста.

2019-01-22 15:50
37066 прочтений
Constipations in children: the neurologist’s opinion V. M. Studenikin

The problem of constipation, known to be regularly encountered in neuropediatrics is covered in the lecture. Contemporary principles of approach to its diagnostics and management in pediatric patients are considered.

Запоры — одно из частых проявлений при многих видах патологии нервной системы. В частности, хронические запоры относятся к симптомам целого ряда патологических состояний и синдромальных состояний с поражением центральной нервной системы (ЦНС).

Запоры практически любой этиологии и выраженности полностью или частично поддаются методам диетической коррекции, то есть частично сопряжены с концепцией нейродиетологии [1]. Игнорировать органические или функциональные запоры не рекомендуется, поскольку при отсутствии их систематической коррекции могут появляться патологические изменения со стороны ЦНС, а также других органов и систем [1, 2].

Определение

Запор — это задержка или трудность при дефекации, присутствующая в течение двух и более недель, достаточно сильно выраженная, чтобы вызывать значительный дискомфорт и нарушения состояния здоровья у пациента.

Физиологические аспекты дефекации

В норме способность к удержанию каловых масс обеспечивается непроизвольными и произвольными сокращениями мышц. Внутренний анальный сфинктер обладает непроизвольным тонусом покоя, который снижается при попадании стула в прямую кишку. Наружный анальный сфинктер находится под произвольным контролем. Позыв к дефекации запускается, когда кал вступает в контакт со слизистой нижнего отдела прямой кишки [1, 2].

Определенное значение для акта дефекации имеет и гастроколический рефлекс (волна перистальтики, возникающая в ободочной кишке при попадании пищи в желудок или вскоре после этого), механизм которого объясняется воздействием нейроэндокринной системы (ряда нейротрансмиттеров и гормонов). При этом желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) как бы стремится освободить место для новой пищи. У детей грудного и раннего возраста физиологический гастроколический рефлекс после первого приема пищи в утренние часы выражен значительно сильнее, чем в более старшем возрасте [1, 2].

Дефекация совершается частично произвольно; происходит сокращение мышц брюшной стенки и диафрагмы в совокупности с расслаблением наружной кольцевой мышцы (сфинктера) анального отверстия. Непроизвольный компонент процесса дефекации обеспечивается расслаблением внутреннего сфинктера и сокращением толстой и прямой кишок, при этом происходит выдавливание ректального содержимого наружу.

Вообще позывы к опорожнению кишечника обусловлены растяжением прямой кишки, стимулирующим нервы, расположенные в ее стенке. Если ребенок игнорирует этот сигнал, то прямая кишка адаптируется к своему увеличенному объему, и стимул, ослабевая, в конце концов исчезает [1, 2].

По мнению M. Fontana и соавт. (1989), нормальная частота дефекаций у детей различного возраста такова: в возрасте 0–3 мес — 2 раза в сутки и 5–40 раз в неделю (при грудном вскармливании) или 2 раза в сутки и 5–28 раз в неделю (при искусственном вскармливании), 6–12 мес — 1,8 раза в сутки и 5–28 раз в недедю, 12–26 мес — 1,4 раза в сутки и 4–21 раз в неделю, > 36 мес — 1 раз в день и 3–14 раз в неделю [3].

Механизм развития запоров

В основе развития запоров обычно выделяют три основных патогенетических механизма (в отдельности или в сочетании): 1) повышенное всасывание воды в толстой кишке; 2) замедленный транзит каловых масс по толстой кишке; 3) неспособность пациента провести акт дефекации [1, 2].

Определенное значение имеют дискоординация ректосфинктерного рефлекса, а также напряжение тазового дна во время акта дефекации (вместо релаксации).

Этиологически можно выделить несколько возрастзависимых причин возникновения запоров у детей. В частности, у детей периода новорожденности и грудного возраста причинами запоров могут служить лактобезоары (плотные образования, состоящие из створоженного молока, формирующиеся в просвете ЖКТ вследствие попадания туда плохо перевариваемых компонентов молочной пищи); обычно лактобезоары встречаются у недоношенных детей, получающих искусственное вскармливание [1, 2].

У детей грудного возраста выделяют следующие наиболее частые причины функционального запора: неправильный питьевой режим, непереносимость/плохая переносимость молока, нерациональное искусственное вскармливание, неправильно подобранная диета и несвоевременное введение продуктов прикорма, рахит, гипотиреоз, полиомиелит и врожденные миопатии (редко), дискинезия ЖКТ и «боязнь горшка». У пациентов более старшего возраста (> 12 мес) среди причин запоров фигурируют другие факторы: сниженное потребление продуктов питания, богатых пищевыми волокнами; неправильный режим дня, психоэмоциональные стрессы, гиподинамия, эндокринные нарушения (ожирение и др.), глистные инвазии, аноректальная патология (геморрой, трещины в области ануса), снижение чувствительности ампулы прямой кишки (проктогенные запоры), врожденное удлинение толстой кишки (долихоколон) или сигмовидной кишки (долихосигма), нарушения микробиоценоза кишечника [1].

Подходы к классификации запоров

Единой общепринятой классификации запоров у детей или взрослых в настоящее время не существует, хотя во многих попытках систематизации этих форм патологии вполне адекватно отображены многие этиопатогенетические и клинические варианты течения запоров в различном возрасте.

Острый (временный) запор — это отсутствие дефекации в течение нескольких дней. Временную задержку стула следует рассматривать в качестве функциональной.

В настоящее время в РФ считается, что хронический запор — это стойкое или периодическое (в течение более 3 мес) урежение дефекации: у детей до 3-летнего возраста — менее 6 раз в неделю, у детей старше 3 лет — менее 3 раз в неделю (сопровождающееся вынужденным натуживанием, чувством неполного опорожнения кишечника, изменениями формы и характера стула).

Неоднократно пересматриваемые Римские критерии позволяют установить диагноз хронического запора при наличии не менее двух симптомов из нижеперечисленных: отсутствие дефекации на протяжении не менее 25% нормального времени испражнения; наличие запора не менее 12 мес без применения слабительных; необходимость в натуживании; стул твердый или комковатый; ощущение неполного опорожнения; две и меньше дефекации в неделю [1].

Cреди хронических запоров J. E. Lennard-Jones (1993) предлaгает рассматривать следующие их разновидности:

• связанные с образом жизни (недостаточное употребление пищевых волокон, малый объем принимаемой жидкости и пищи, низкая физическая активность и др.);
• связанные с воздействием внешних факторов (побочное действие лекарственных препаратов — ятрогенные запоры, токсические воздействия);
• связанные с эндокринными и метаболическими нарушениями (гипотиреоз, гиперкальциемия, порфирия, амилоидоз и др.;
• связанные с неврологическими факторами (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушения функций спинного мозга, нарушения парасимпатической иннервации из крестцового сплетения, автономная нейропатия при сахарном диабете — синдром кишечной псевдообструкции, и др.);
• связанные с психогенными факторами (стресс, эмоциональные перегрузки, депрессия, анорексия, навязчивые идеи «внутренней чистоты» и др.);
• связанные с гастроэнтерологическими заболеваниями (нарушение кишечной проходимости в результате стриктуры, обструкции опухолью или инородным телом, внешнего сдавления — спаечная болезнь; врожденный аганглиоз — болезнь Гиршпрунга, долихосигма, мегаколон, миопатии и нейропатии различного генеза, системная склеродермия с поражением кишечника, синдром раздраженного кишечника — вариант с преобладанием запоров, и др.);
• связанные с патологией аноректальной зоны (стеноз анального канала, слабость тазового дна, опущение промежности, асинергия тазового дна, ректоцеле больших размеров, ректальный пролапс, язва прямой кишки и др.) [4].

Функциональные и органические запоры

Функциональные запоры у детей являются следствием привычного подавления рефлексов к дефекации, что со временем приводит к ослаблению нормальной перистальтики кишечника (без органической причины). Органические запоры чаще обнаруживаются у новорожденных и грудных детей, являясь следствием следующих состояний: болезнь Гиршпрунга, врожденные аноректальные мальформации, неврологические нарушения (различные), энцефалопатия, патология спинного мозга (миеломенингоцеле, spina bifida и т. д.), муковисцидоз, метаболические нарушения (гипотиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия, несахарный диабет), отравление тяжелыми металлами, побочные эффекты медикаментов [1, 2].

Считается, что у детей старше одного года функциональные запоры встречаются в 95% случаев, а оставшиеся 5% запоров объясняются органическими причинами (болезнь Гиршпрунга, метаболические нарушения, муковисцидоз, целиакия, травма или повреждения спинного мозга, нейрофиброматоз, отравление тяжелыми металлами, побочные эффекты медикаментов, отставание в развитии, а также сексуальное надругательство) [1].

К психогенным и нейрогенным запорам относятся функциональные запоры, обусловленные нарушениями со стороны ЦНС, представленные выше в классификации J. E. Lennard-Jones (1993) [4].

В основе атонического запора лежит угасание рефлекса на дефекацию, сопровождающееся снижением моторной активности прямой кишки, а спастический запор — это одна из разновидностей синдрома раздраженной толстой кишки [1, 2].

А. И. Хавкин (2000) предложил вариант рабочей классификации запоров у детей, в соответствии с которой запоры следует рассматривать по группам признаков. Так, по течению запоры бывают острыми или хроническими (более 3 мес); по механизму развития: кологенные (с гипер- или гипомоторной дискинезией) или проктогенные; по стадии течения: компенсированные (только диетическая коррекция), субкомпенсированные (диетическая и медикаментозная коррекция), декомпенсированные (необходимы очистительные клизмы); по этиологическим и патогенетическим механизмам: алиментарные, нейрогенные, дискинетические (первичная дискинезия кишечника на фоне резидуально-органического поражения ЦНС), привычные (вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, психического перенапряжения, недостатка гигиенических навыков; пролонгированный акт дефекации у невропатов и т. д.), рефлекторные (вторичная дискинезия при различных заболеваниях — органов пищеварения и др.), вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, миопатии), инфекционные (после перенесенной инфекции — болезнь Шагаса, дизентерия и др.), воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические (препятствия на пути продвижения каловых масс), вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, синдром Пайра, долихосигма, спланхноптоз, гипо- и аганглиоз), токсические (отравления свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао), эндокринные (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гиперэстрогенемия), медикаментозные (употребление миорелаксантов, ганглио­блокаторов, холинолитиков, опиатов, противосудорожных средств, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов и др.), вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе) [5].

Основные состояния, сопровождающиеся запорами в нейропедиатрии

Как указывалось выше, запоры нередко сопутствуют многим видам психоневрологической патологии. В частности, это происходит при детском церебральном параличе, миеломенингоцеле, рассеянном склерозе, болезни Вильсона–Коновалова, синдроме Дауна, синдроме Рубинштейна–Тэйби, синдроме Вильямса, синдроме Ретта, нервной анорексии, врожденном гипотиреозе и т. д. [1, 2].

Болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки) и синдром раздраженного кишечника также имеют прямое отношение к патологии нервной системы. В частности, при синдроме раздраженного кишечника отсутствует так называемый органический «субстрат» болезни, но имеются достаточные основания для ее причисления к психосоматическим расстройствам (негативные реакции и эмоции, повышенная возбудимость вегетативной нервной системы) [1].

При рассмотрении функциональных запоров, вызванных приемом лекарств, необходимо помнить о соответствующих свойствах, присущих следующим препаратам: активированный уголь, некоторые средства от простуды, обволакивающие, препараты кальция и др. Они сравнительно часто используются в педиатрии, что не исключает развития запоров у части детей даже при соблюдении правил применения, рекомендуемых производителями.

Для детских неврологов следует помнить о возможности индукции запоров (ятрогенных) целым рядом препаратов, рутинно используемых в лечении патологии нервной системы:

• антихолинэргические средства (спазмо­литики);
• дофаминэргические препараты (бромокриптин);
• антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, флуоксетин);
• симпатомиметики (амезин);
• антиэпилептические средства (этосуксимид, топирамат);
• нейролептики (фенотиазины);
• транквилизаторы (клобазам, буспирон);
• миорелаксанты (баклофен) и т. д. [1].

Гиподинамия (снижение двигательной активности) также может приводить к развитию запоров. Фактически любое неврологическое заболевание, сопровождающееся частичной или полной обездвиженностью, а также требующее ограничения двигательной активности или продолжительного соблюдения постельного режима, потенциально служит фактором риска по формированию запоров у детей и подростков [1, 2].

Клинические признаки и установление запора

Помимо собственно задержки стула у детей с хроническими запорами отмечаются следующие симптомы и субъективные ощущения: вялость, снижение аппетита, тошнота, неприятный вкус во рту, боли в животе (спастического характера), вздутие живота, ощущение тяжести и чувство переполненности в брюшной полости.

Для детских неврологов и психоневрологов особенно важны такие признаки, как головная боль, нарушения сна (инсомнии), снижение настроения. У части пациентов встречаются мнительность, «уход в болезнь» и другие характерологические особенности.

Диагноз основывается на данных анамнеза, жалобах пациента, клинических признаках, результатах пальцевого ректального исследования (для определения тонуса сфинктера), а также (при необходимости) данных дополнительных исследований. Дополнительные исследования: ректороманоскопия и рентгеноконтрастное исследование толстой кишки с барием (для дифференциальной диагностики с аномалиями развития — болезнь Гиршпрунга и др.). При функциональных запорах специфических изменений при этих исследованиях обычно не обнаруживается [1, 2].

Методы нейровизуализации применяются для выявления врожденных дефектов иннервации тазовых органов (спинномозговые грыжи и иные повреждения спинного мозга.

Лечение

При запорах проводится дифференцированная комплексная терапия, нацеленная на обеспечение регулярного и эффективного опорожнения кишечника при отсутствии неприятных субъективных ощущений у пациента.

Применение слабительных средств показано лишь детям и подросткам, у которых диетические методы коррекции запоров оказываются не эффективными. В настоящее время доступны следующие слабительные средства: объемные (натуральные или синтетически модифицированные полисахариды, являющиеся малоперевариваемыми или неперевариваемыми и маловсасывающимися); осмотические (сахара или многоатомные спирты — сорбитол, маннитол, лактитол, лактоза, полиэтиленгликоль, лактулоза); солевые (магния и натрия сульфат, натрия фосфат, натрия цитрат); антиабсорбенты (вещества, стимулирующие секрецию, — антрахиноны, производ­ные дифенолэтана: бисакодил); другие средства (пре- и пробиотики) [1, 2].

Средства-детергенты (натрия докузат, жидкий парафин, минеральные масла) и прокинетики (холинэргические средства, агонисты 5-НТ4-рецепторов) эффективны в лечении запоров, но детям назначаются сравнительно редко (ввиду возрастных ограничений и вероятности побочных реакций) [1].

В ряде случаев используют такие терапевтические методы, как лаваж (оральное промывание с использованием, например, касторового масла и т. д.), очистительные клизмы и лечебные ректальные свечи (содержащие бисакодил, лактулозу, сорбитол и т. д.). Сообщается об эффективности использования поведенческой терапии запоров и применении системы биологической обратной связи. По показаниям осуществляется хирургическое лечение инертной толстой кишки. В РФ имеется опыт применения ноотропных и нейрометаболических препаратов в лечении функциональных запоров в детском возрасте. Необходимо обеспечить максимально возможный уровень физической активности, не приводящий к утомляемости ребенка. Используются массаж и ЛФК [1, 2].

Диетотерапия при запорах традиционно считается одним из основных методов комплексного воздействия на ЖКТ и ЦНС. Адекватная диета в ряде случаев позволяет регулировать функции кишечника без использования медикаментозных слабительных средств. В лечении запоров основными моментами являются повышенное потребление жидкости и пищевых волокон (наряду с адекватным уровнем физической активности) [1, 2].

Диета № 3 предназначена для коррекции запоров (функциональных) у детей. Она физиологически полноценна по содержанию основных веществ и энергии; обеспечивает повышенное введение химических и механических стимуляторов моторики кишечника, а также исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы. Рекомендуемые состав и ограничения диеты № 3 представлены в доступной литературе.

Пищевые волокна, удерживая воду, способствуют улучшению опорожнения кишечника (стимуляция дефекации) и детоксикации организма. Пищевые волокна (клетчатка) сокращают время пребывания пищи в ЖКТ и усиливают тонус мышц кишечника. Так, применение пшеничных отрубей в количестве 30 г/сут увеличивает объем каловых масс более чем на 50%, а общее время транзита кишечного содержимого по толстой кишке сокращается примерно в 2 раза. В сутки детям с запорами рекомендуется потреблять 15–50 г пищевых волокон [1].

Овощи, фрукты и ягоды являются важнейшими компонентами рациона питания при запорах. Содержащиеся в них пищевые волокна и органические кислоты способствуют усилению перистальтики кишечника. Кроме того, в клеточных оболочках сырых фруктов и овощей имеются белки и углеводы, которые медленно и не полностью перерабатываются под воздействием пищеварительных ферментов. Помимо свежих фруктов, овощей, ягод, а также соков и салатов из них, детям с запорами показано потребление сухофруктов (инжир, чернослив) [1].

Умеренным слабительным эффектом обладают кисломолочные жидкие продукты (с кислотностью > 90–100o по Turner), кефир, биокефир, простокваша и др. Ценным свойством кисломолочных продуктов является способность к поддержанию нормального пейзажа кишечной микрофлоры [1].

Дети и подростки с запорами должны потреблять достаточное количество жидкости. В качестве основных напитков рекомендуются вода (обычная и минеральная), соки из фруктов, овощей и ягод. Питье дается детям с запорами регулярно и часто (натощак, во время еды, в интервалах между приемом пищи).

Для детей с гипермоторными запорами предусмотрено применение слабо минерализованных щелочных минеральных вод (Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4), а при гипомоторных запорах используют газированные воды с высокой минерализацией (Ессентуки № 17). Воды даются в негазированном виде и не холодными (комнатной температуры или немного подогретыми). Предпочтителен прием минеральных вод до еды (за 30–90 мин). Суточная норма минеральной воды определяется из расчета 3–5 мл/кг (в 2–3 приема). Для пациентов, страдающих функциональными запорами, принято также рекомендовать воду Донат Mg [1].

Чай обладает закрепляющим действием, то есть в ряде случаев может приводить к развитию запоров.

В целях алиментарной коррекции зaпоров у детей в возрасте старше 3 лет предусмотрено применение плодов аниса обыкновенного (Anis vulgaris), жостера слабительного (Rhamnus cathartica L.), рябины обыкновенной (Sorbus aucuparia L.), щавеля конского (Rumex confertus Willd), корней солодки голой (Glycyrrhiza glabra L.) и стальника полевого (Ononis arvensis L.), листьев мелиссы лекарственной (Melissa officinalis L.), золототысячника обыкновенного (Centaurium erytbraea), одуванчика лекарственного (Taraxacum officinale Wigg.), коры крушины ольховидной (Frangula ainus Mill.) [1, 2, 6].

В дополнение к ним P. A. Balch (2006) рекомендует использовать при запорах следующие съедобные лекарственные растения: экстракт люцерны полевой (Medicago L.), алоэ вера (Aloe vera L.), а также жостер Пурша (Сascara sagrada), желтокорень (Hydrastis), корень ревня (Rheum L.) и др. [6, 7].

Для коррекции запоров сравнительно широко применяется морская капуста (Laminaria) и другие водоросли морского происхождения, в изобилии содержащие слизистые вещества (муцилагиназы). Ее использование ограничивается или полностью исключается у пациентов с идиосинкратическими реакциями к йоду [1].

Для оценки эффективности диетотерапии при запорах у детей различного возраста необходимо контролировать количество потребляемой жидкости и качественный состав рациона.

Литература

1. Запоры. Гл. 52. В кн.: Нейродиетология детского возраста / Под ред. Студеникина В. М. М.: Династия, 2012. 565–75.
2. Nelson textbook of pediatrics. Kliegman R. M., Stanton B. F., St. Geme III J. W. et al., eds. 20th ed. Philadelphia. Elsevier. 2016. 3474.
3. Fontana M., Bianchi C., Cataldo F., Conti Nibali S., Cucchiara S, Gobio Casali L., Iacono G., Sanfilippo N., TorreG. Bowel frequency in healthy children // Acta Paediatr. Scand. 1989; 78 (5): 682–684.
4. Lennard-Jones J. E. Clinical management of constipation // Pharmacology. 1993; 47 (Suppl. 1): 216–223.
5. Хавкин А. И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. М.: Правда, 2000. 72 с.
6. Нутриенты, условные нутриенты и антинутриенты в нейродиетологии детского возраста (справочник) / Под ред. Студеникина В. М. М.: Династия, 2016. 184 с.
7. Balch P. A. Constipation. In: Prescription for nutritional healing. A practical A-to-Z reference to drug-free remedies using vitamins, minerals, herbs & food supplements. 4th ed. New York. Avery. 2006. 335–339.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ и МАЕ

OOO НПСМЦ «Дрим Клиник», Москва

Запоры у детей: взгляд невролога/ В. М. Студеникин
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2019; Номера страниц в выпуске: 20-23
Теги: кишечник, дефекация, грудные дети, ректосфинктерный рефлекс

Источник https://medaboutme.ru/articles/funktsionalnye_zapory_u_detey_v_voprosakh_i_otvetakh/

Источник https://duphalac.ru/zapory-u-detej-starshe-1-goda/profilaktika-zaporov-u-detej-starshe-2-let/

Источник https://www.lvrach.ru/2019/01/15437184