Диагноз «нетоксический диффузный зоб»: что важно знать

Диагноз «нетоксический диффузный зоб»: что важно знать

Нетоксический диффузный зоб (ДНЗ) – это увеличение щитовидной железы из-за нехватки йода. Он бывает почти бессимптомным или сопровождается слабостью и признаками сдавления шеи: затруднение при глотании, ощущение комка в горле.

Для обнаружения нужен осмотр эндокринолога, если железа внешне не видна, но прощупываются большие доли, то ставят диагноз 1 степени увеличения, при заметном изменении контура шеи – зоб 2 степени. Перед назначением лечения проводят УЗИ и сдают анализы на гормоны, антитела к тканям щитовидной железы.

Если функция в норме, а зоб 1 степени, то вначале на 6 месяцев назначают йод (например, Йодомарин), при неэффективности добавляют левотироксин (Эутирокс). При 2 степени чаще нужны оба препарата сразу. Если есть симптомы сдавления шеи, то проводится операция. Для обеспечения организма йодом в рационе должна быть йодированная соль, морепродукты. Это помогает предотвратить заболевание, а также его рецидив после терапии.

Что представляет собой нетоксический диффузный зоб

Нетоксический диффузный зоб – это увеличенная щитовидная железа с нормальной (чаще всего) функцией. Нетоксическим он называется потому, что нет тиреотоксикоза, то есть повышенного образования гормонов. Термин диффузный означает, что вся железа равномерно увеличена. Бывает и диффузно-узловой нетоксический зоб, тогда на фоне общего разрастания ткани будут обнаруживаться узлы.

Заболевание чаще всего бывает у подростков и женщин молодого возраста, нередко первые проявления возникают в период беременности и лактации. Основная причина развития – это недостаток йода в воде и пище. В ответ на йодный дефицит клетки щитовидной железы становятся больше, их число возрастает, что помогает органу вырабатывать нужное количество гормонов. Поэтому диффузный нетоксический зоб (ДНЗ)– это защитная реакция организма. Увеличением железа приспосабливается к более активному захвату йода из крови.

В большинстве случаев удается избежать снижения функции долгое время. Диффузно-нетоксический зоб протекает у 90% с эутиреозом, то есть в крови находят нормальное количество тироксина и трийодтиронина. Это означает, что обменные процессы в организме в норме и особого ухудшения самочувствия нет. Ситуация меняется в периоды повышенной потребности в гормонах (активный рост тела, беременность, лактация, стресс). Тогда появляется относительная гормональная недостаточность.

Группа риска

Все факторы, из-за которых развивается диффузный нетоксический зоб, пока не установлены, но известно, что чаще он бывает у таких пациентов:

• женского пола;
• в возрасте 12-16 и 20-30 лет;
• курящих;
• с частыми стрессовыми перегрузками;
• страдающих хроническими воспалениями, инфекциями;
• принимающих Кордарон, Аспирин, женские гормоны, Преднизолон;
• с наследственной предрасположенностью;
• при нехватке в рационе рыбы, морепродуктов, избытке сои, бобовых, молочных продуктов.

При каких симптомах может быть поставлен диагноз ДНЗ эндокринологом

Основные симптомы нетоксического диффузного зоба симптомы

Для того чтобы поставить диагноз ДНЗ, эндокринолог обращает внимание на главный симптом – видимое увеличение щитовидной железы или обнаружение при пальпации долей больше фаланги большого пальца. Так как у большинства пациентов гормональная функция не страдает, то жалобы чаще всего отсутствуют или есть периодическая головная боль, быстрая утомляемость, мышечная слабость.

Если щитовидная железа значительно увеличена, то возникает ощущение сдавления шеи или кома в горле, покашливание, осиплость голоса. В тяжелых случаях затруднено глотание и дыхание, в положении лежа возникает удушье.

Дифференциальная диагностика ДНЗ 1-2 степени

Для выявления диффузного нетоксического зоба проводится пальпация щитовидной железы. Если ДНЗ 1 степени, то внешне шея будет иметь обычные очертания, а при 2 степени увеличения есть изменения контура и большие доли при прощупывании. Для того чтобы провести дифференциальную диагностику, то есть отличить ДНЗ от похожего по течению аутоиммунного тиреоидита Хашимото, необходимо сдать анализы крови на:

• антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции клеток;
• уровень иммуноглобулинов;
• содержание лимфоцитов класса Т и В;

Подтвердить диагноз помогает УЗИ (зобное увеличение находят при объеме ткани от 25 мл у мужчин и от 18 мл у женщин).

Для определения функции щитовидной железы (нужно для выбора лечения) исследуют гормоны и их предшественники:

• тиреоглобулин,
• тироксин,
• трийодтиронин,
• тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ).

Если на УЗИ есть участки с неоднородной структурой, подозрение на загрудинный зоб, то показана сцинтиграфия. Она заключается во введении радиоизотопа в вену и оценку его распределения. При диффузном нетоксическом зобе будет равномерная картина накопления, а при диффузно-узловом можно найти узлы с повышенной или сниженной функцией («холодные», «горячие»).

При наличии явного узлового образования требуется прокол (тонкоигольная биопсия) для исследования его клеточной структуры. Если есть признаки сдавления соседних органов, больному проводится рентгенография пищевода с контрастированием барием.

Нужна ли терапия, если диффузный нетоксический зоб 1 степени у подростков

У подростков с диффузным нетоксическим зобом первой степени терапия заключается в назначении препаратов йода (100-150 мг). Этого обычно вполне достаточно, чтобы нормализовать работу щитовидной железы и вернуть ее размеры к норме. Курс составляет не менее 6 месяцев, после чего нужно оценить результат. При необходимости добавляют Левотироксин или продолжают прием только йода минимум 1 год.

Лечение заболевания

Для лечения ДНЗ большинству пациентов рекомендуется принимать медикаменты, внести изменения в диету, использовать народные средства, но при значительном увеличении щитовидной железы нужна операция.

Медикаменты

При диффузном нетоксическом зобе используют несколько схем терапии медикаментами:

• йодид калия (Йодомарин, Йодбаланс, Йодид);
• левотироксин (L-Тироксин, Эутирокс, Баготирокс);
• комбинация Левотироксина и калия йодида.

Выбор схемы и дозировок зависит от результатов анализа на гормоны. При монотерапии йодом нет необходимости постоянного контроля анализов, она относительно безопасна, проводится 1,5-2 года. После отмены крайне важно вводить в рацион продукты с йодом. Назначается большинству детей, подростков, молодым людям и среднего возраста (до 50 лет).

Супрессивная (подавляющая) терапия Левотироксином применяется при отсутствии эффекта от назначения йода на протяжении 6 месяцев. Рекомендуется достаточно высокая доза (100-150 мг для взрослого) и через 1-2 месяца проверяют уровень ТТГ, он должен быть в интервале 0,1-0,4 мМЕ/л. Если он достигнут, то отменяют Левотироксин, переводят на прием йода. Недостатком этого метода считается достаточно сложный подбор доз и риск возврата к исходному состоянию после отмены гормонов.

Комбинированная терапия йодом (200 мг) и Левотироксином (100-150 мг) применяется с самого начала при 2 степени увеличения щитовидной железы. Она помогает быстро нормализовать объем органа. После достижения нужного эффекта йод назначается в профилактической дозе (100 мг) пожизненно.

Пожилым пациентам с нормальной функцией щитовидки Левотироксин применяют с большой осторожностью из-за отрицательного влияния на сердце. Беременным в большинстве случаев назначают 250 мг йода и контролируют не столько объем, сколько работу щитовидной железы, так как ожидать ее уменьшения нужно только после родов. Йодная недостаточность в период вынашивания ребенка отрицательно сказывается на его физическом и умственном развитии в дальнейшем.

Оперативное вмешательство

Отсечение доли щитовидной железы

Если на фоне применения медикаментов нет эффекта, железа увеличивается в размере, то нужна операция. Ее проводят уже при первом обращении пациента в том случае, когда из-за запущенной болезни затруднено дыхание. Может быть проведено почти полное удаление щитовидной железы, резекция (отсечение) доли. После операции больному может быть назначена заместительная терапия Левотироксином при недостаточном образовании гормонов.

Альтернативный метод – лечение радиоактивным йодом 131, даже однократное его введение в организм помогает уменьшить размеры щитовидной железы почти наполовину.

Диета

Для того чтобы обеспечить организм достаточным количеством йода, в диетическим рационе должны быть ежедневно такие продукты (минимум 1-2 по выбору):

• морская рыба;
• морепродукты: мидии, креветки, кальмар;
• морская капуста, водоросли (нори, вакамэ);
• листья салата, шпинат;
• яблоки (их лучше есть с косточками);
• грецкие орехи;
• хурма.

Поваренную соль обязательно нужно заменить на йодированную, но добавлять ее следует в уже приготовленное блюдо, так как йод при нагревании улетучивается. В салаты и гарниры полезно ввести молотые листья ламинарии, она в виде высушенного сырья продается в аптеке.

Мешают усвоению йода бобовые, особенно соя, кукуруза, редис, цветная капуста, брокколи, молочные продукты, кунжут, фундук. Их не нужно полностью удалять из меню, достаточно употреблять не чаще 2 раз в неделю.

Можно ли вылечить навсегда

Если обратиться к врачу вовремя, то от заболевания удается полностью избавиться и вернуть размер щитовидной железы к норме. Для того чтобы не допустить рецидива, нужно правильно питаться и проходить не реже раза в год УЗИ и анализы крови на гормоны.

Народные методы для ребенка и взрослого с диффузным нетоксическим зобом

Народные методы при диффузном нетоксическом зобе используют у детей и взрослых только после основного лечения, реже ними дополняют курс. Нельзя рассчитывать, что травами получиться остановить увеличение щитовидной железы. С профилактической целью врач может рекомендовать прием сбора трав:

• лист вишни 40 г;
• сушеные ягоды черноплодной рябины 25 г;
• лапчатка прямостоячая трава 25 г;
• цветки дрока красильного 10 г.

Столовая ложка измельченного растительного сырья заливается 300 мл кипятка и выдерживается на паровой бане 20 минут, настаивают полчаса и процеживают. Отвар принимают по 50 мл 3 раза в день за 30 минут до еды. Нельзя пить лечебные травяные чаи без обследования, потому что они могут стимулировать развитие опухолевого процесса при наличии узлов в щитовидной железе.

Чем опасно без терапии

При выраженном увеличении щитовидной железы она начинает давить на сосуды и нервы, пищевод и трахею. Это сопровождается ухудшением кровообращения и притока крови к головному мозгу. У больного возможны перепады артериального давления, проблемы при глотании твердой пищи, одышка.

Крупная и рыхлая железа становится чувствительной к внешним факторам, например тугой воротничок может вызвать кровоизлияние, а при любой инфекции развивается воспаление (струмит). Нелеченый нетоксический зоб может перейти в токсический, многоузловой. Реже встречается переход узла в раковый.

Клинические рекомендации и прогноз

Пациентам с диффузным нетоксическим зобом после выявления заболевания врач дает клинические рекомендации, от их точного соблюдения зависит прогноз:

• строго придерживаться назначенной схемы лечения;
• внести изменения в рацион питания;
• учитывать, что потребность в йоде возрастает при стрессах, операциях, травмах, а особенно при беременности и кормлении грудью, в эти периоды нужен прием йодида калия;
• при применении любых препаратов, витаминных комплексов учитывают их влияние на работу щитовидной железы, поэтому их должен назначать врач;
• после окончания основного курса необходимо находиться под динамическим наблюдением у эндокринолога.

Меры профилактики

Чтобы предупредить развитие диффузного нетоксического зоба, людям, проживающим вдали от моря, требуется введение в рацион продуктов, содержащих йод, замена обычной соли на йодированную. При возможности рекомендуется проводить отдых на морских курортах. В случае выявления зоба у кровного родственника нужен ежегодный профилактический осмотр у эндокринолога.

Диффузный нетоксический зоб возникает из-за недостатка йода, при нем происходит увеличение щитовидной железы без изменения ее функции. При своевременном выявлении и терапии от него можно полностью излечиться медикаментами. Запущенные формы могут стать причиной сдавления сосудов шеи и трахеи, тогда поможет только операция.

Зоб узловой — симптомы и лечение

Что такое зоб узловой? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьяна Александра Георгиевича, флеболога со стажем в 32 года.

Над статьей доктора Хитарьяна Александра Георгиевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Флеболог Cтаж — 32 года Профессор
Больница РостГМУ
Медицинский центр «Центромед» на 339 Стрелковой Дивизии
Больница «РЖД-Медицина»
Дата публикации 19 июня 2018 Обновлено 27 января 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Узловой зоб включает в себя множественные заболевания щитовидной железы, для которых свойственно возникновение в ней узлов, различных как по происхождению и размеру, так и по морфологическому составу. [8]

Узловой зоб представлен в виде объёмных образований, которые возникают в щитовидной железе и являются самостоятельными, отдельными заболеваниями.

Узлы щитовидной железы достаточно распространены и возникают примерно у 40-50% всего взрослого населения, причём у женщин он возникает в 2-4 раза чаще, чем у мужчин.

При прощупывании щитовидной железы можно выявить только образование в диаметре более 10 мм. Мелкие же узлы обнаруживаются лишь при проведении специальных методов обследования. Также возможно формирование многоузлового зоба — возникновение более одного узла в щитовидной железе.

Проверка на наличие узлового зоба необходима для того, чтобы исключить развитие рака щитовидной железы. [3] [4]

Причины узлового зоба

Причины появления узлов в щитовидной железе до настоящего времени остаются загадкой и не изучены в полном объёме. По данным нескольких авторов, основной причиной их возникновения являются разного рода генетические мутации. Этим же обуславливается возникновение аденомы (доброкачественного новообразования) и медуллярного рака щитовидной железы.

Недостаточное количество йода в почве и воде может привести к возникновению коллоидного зоба. В регионах с недостатком йода часты случаи многоузлового зоба с проявлениями гипертиреоза (избыточного уровня гормонов щитовидной железы — иначе его именнуют тиреотоксикозом). В районах с высоким уровнем радиоактивного загрязнения окружающей среды часто встречающимся заболеванием является рак щитовидной железы. [7] [10] [12]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы узлового зоба

В течение долгого времени узловой зоб никак себя не проявляет. Щитовидная железа, как правило, увеличивается неравномерно и несимметрично. Чаще всего обращает на себя внимание явный косметический дефект в районе шеи, ощущение сдавления шеи, симптоматика тиреотоксикоза.

Небольшие узлы щитовидной железы (до 2 см) клинически себя не проявляют и обнаруживаются случайно. Однако, если узел достигает больших размеров, появляется косметический дефект, представленный опухолью на передней поверхности шеи, а у некоторых больных имеют место быть компрессионные симптомы, обусловленные смещением или сдавлением трахеи. Такие пациенты жалуются на возникновение неприятных ощущений при глотании и першения в горле. Осиплость голоса говорит о смещении гортанного возвратного нерва, характерное для рака щитовидной железы. Опухоль, выходящая за пределы капсулы, способна прорасти в возвратный нерв.

Самые частые жалобы, которые возникают у пациентов:

• ощущение «кома» в горле;
• постоянная осиплость голоса;
• постепенно нарастающее затруднение дыхания;
• продолжительный сухой кашель;
• частые приступы удушья.

Эти симптомы возникают из-за постоянного сдавления трахеи щитовидной железой. При сильном увеличении железы возникает смещение и сдавление пищевода, затрудняющее глотание. В редких случаях при сдавлении зобом сосудов появляется головокружение и шум в ушах. Появление неприятных ощущений и болезненности в области узла являются признаками быстрого роста узла либо возникновения воспаления или кровоизлияния.

Образование узлового зоба щитовидной железы чаще всего протекает без нарушения её функции, однако может возникнуть гипертиреоз или гипотиреоз — недостаток или избыток гормонов щитовидной железы. Гипотериоз проявляется:

• склонностью к появлению бронхита, пневмонии, ОРВИ;
• болью в районе сердца, гипотонией;
• сонливостью и депрессией;
• желудочно-кишечными расстройствами (тошнотой, снижением аппетита, метеоризмом);
• сухостью кожи, выпадением волос, снижением температуры тела;
• возможной задержкой роста и умственного развития у детей;
• возможными расстройствами менструального цикла, самопроизвольными абортами и даже бесплодием у женщин;
• вероятным снижением либидо и потенцией у мужчин.

Гипертериоз при узловом зобе характеризуется:

• незначительным повышением температуры (длительным субфебрилитетом);
• дрожью в руках;
• бессонницей;
• раздражительностью;
• постоянно испытываемым чувством голода и снижением веса;
• тахикардией, смещением глазного яблока (экзофтальмом) и другими признаками. [10][16][18][20]

Патогенез узлового зоба

Дефицит йода в организме способствует снижению синтеза тиреоидных гормонов (Т3, Т4), вырабатываемых щитовидной железой. В то же время происходит компенсаторное увеличение синтеза тиреотропных гормонов в гипоталамусе (ТТГ). Выброс этих гормонов начинает стимулировать клетки щитовидной железы. Некоторые тиреоциты приобретают повышенную чувствительность к стимулирующим воздействиям, что вызывает их неконтролируемый рост. Локально увеличенные фолликулы («мешочки») образуют так называемый узловой зоб.

Классификация и стадии развития узлового зоба

Существуют различные классификации узлового зоба: по характеру и происхождению, злокачественности и количеству узлов. Также выделяют степени тяжести узлового зоба.

Виды узлового зоба

По характеру и происхождению выделяют:

• эутиреоидный;
• коллоидный;
• пролиферирующий;
• диффузно-узловой (смешанный) зоб;
• доброкачественные и злокачественные опухолевые узлы (фолликулярная аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы).

Среди всех перечисленных типов узлового зоба злокачественные образования выявляются в 5-7% случаев. К ним относятся:

• фолликулярный рак;
• папиллярный, медуллярный рак;
• недифференцированные формы рака (анапластический рак щитовидной железы).

Помимо прочего, в щитовидной железе могут образоваться псевдоузлы — воспалительные инфильтраты и другие узлоподобные изменения. Подобная патология возникает по причине подострого и хронического аутоиммунного воспаления щитовидной железы (тиреоидита), а также из-за других заболеваний данного органа. Нередко при выявлении узлов можно обнаружить кисты щитовидной железы.

По количеству узлообразований узловой зоб подразделяется на:

• солитарный (единичный) узел щитовидной железы;
• многоузловой зоб;
• конголомератный узловой зоб, представленный в виде объёмного образования, состоящего из нескольких узлов, спаянных между собой.

Степени узлового зоба

Существует две классификации степени тяжести узлового зоба: одна из них была предложена О.В. Николаевым в 1955 году, другая принята ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) в 2001 году. [6] [13] [18]

Так, по О.В. Николаеву выделяют шесть степеней заболевания в зависимости от размера зоба:

• 0 степень — щитовидную железу не получается определить ни при визуальном осмотре, ни при пальпации;
• 1 степень — щитовидная железа не визуализируется, но её можно определить при пальпации;
• 2 степень — щитовидную железу можно визуально заметить по время глотания;
• 3 степень — зоб становится явным, контур шеи увеличивается;
• 4 степень — визуально заметный зоб деформирует шею;
• 5 степень — щитовидная железа увеличена и сдавливает соседние органы.

По классификации ВОЗ различают три степени узлового зоба:

• 0 степень — зоб не обнаруживается;
• 1 степень — зоб пальпируется, но не визуализируется, размер одной или двух долей щитовидной железы больше чем дистальная фаланга большого пальца больного;
• 2 степень — зоб пальпируется и визуально заметен.

Осложнения узлового зоба

Травма возвратного гортанного нерва является основным и непоправимым осложнением, которое встречается, по некоторым данным, примерно в 5% случаев. Оно может привести к парезу или параличу голосовых связок:

• травма одного возвратного нерва приводит к осиплости голоса или утрате его звучности (афонии). Но при этом в течение 6-12 месяцев возможно восстановление голоса после занятий с фониатром.
• травма двух возвратных нервов приводит к смещению голосовых связок в сторону средней линии, при этом восстановление голоса становится невозможным.

На рисунке возвратный гортанный нерв изображён жёлтым цветом.

Гипопаратиреоз развивается 0,5-3% случаев. Чаще всего это происходит по причине нарушения кровоснабжения или удаления околощитовидных желёз, в результате чего развивается недостаточность кальция. При этом осложнении основными жалобами пациентов являются:

• ощущение покалывания в кончиках пальцев;
• парестезии (ощущение жжения, мурашек);
• в тяжёлых случаях возможны судороги, вплоть до тетании (повышенной нервно-мышечной возбудимости).

Кровотечение развивается менее чем в 1% случаев. Риск кровотечения наиболее высок в раннем послеоперационном периоде. Главным симптомом при кровотечении является не острая кровопотеря, а дыхательная недостаточность. Это происходит из-за того, что гематома, находящаяся в замкнутом пространстве, вызывает сильное давление на возвратные гортанные нервы и трахею. При данном осложнении необходимо экстренная помощь: немедленное раскрытие раны для устранения сдавления (декомпрессии), повторная интубация трахеи и остановка кровотечения.

Трахеомаляция — самое редкое осложнение узлового зоба, которое приводит к истончению и размягчению колец трахеи. Оно возникает из-за длительного постоянного давления.

Диагностика узлового зоба

Диагноз узлового зоба устанавливается на основании результатов осмотра, пальпации щитовидной железы, а также ультразвукового исследования (УЗИ) и других лабораторных исследований.

Осмотр

На консультации врач-эндокринолог производит пальпацию щитовидной железы. Это необходимо для того, чтобы выявить наличие или отсутствие узлообразований.

Инструментальная диагностика

Проведение УЗИ при узловом зобе является следующим обязательным этапом. Данный метод диагностики — самое распространённое исследование, применимое ко всем заболеваниям щитовидной железы. Если на УЗИ выявляются какие либо образования более 1 см в диаметре, то возникает необходимость в проведении пункционной биопсии этого узла с целью уточнения характера этого образования (является ли оно доброкачественным или злокачественным). [14] При этом диагностическая пункция осуществляется под контролем ультразвука.

Дополнительно выполняется рентгенография пищевода и грудной клетки с пассажем бария с целью определения повышенного сдавления трахеи извне. При должном оснащении больницы возможно проведение компьютерной томографии и сцинтиграфии.

Лабораторная диагностика

Для оценки функциональной активности данного образования и всей железы в целом необходимо определить уровень гормонов ТТГ, Т3 и Т4.

Лечение узлового зоба

Существует множество различных подходов лечения узлового зоба. Так, принято считать, что узловой коллоидный пролиферативный зоб не нуждается в специальном лечении.

В случае, если функции щитовидной железы не нарушены, риск сдавления и косметические дефекты отсутствуют, а объём узлового зоба небольшой, будет достаточно динамического наблюдения эндокринолога.

При тенденции быстрого роста узлообразования (более чем на 5 мм за 6 месяцев) требуется применения более активной тактики лечения. В таком случае терапия узлового зоба может проводиться при помощи супрессивного лечения тиреоидными препаратами, радиоактивным йодом, частичного или полного удаления щитовидной железы (гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии).

В последнее время остаётся открытым вопрос о необходимости применения какой-либо терапии при коллоидных узлах размером до 4 см без клинических проявлений.

Препараты для лечения узлового зоба

Основной задачей консервативного лечения гипо- и эутиреоидных форм является поддержание уровня ТТГ в пределах нормы с помощью препаратов группы Levоthyrоxine sоdium (левотироксин натрия). Однако результаты исследования свидетельствуют о положительной тактике данного лечения лишь в 10-15% случаев.

Операция при узловом зобе

Хирургическое лечение узлового зоба показано при:

• невозможности исключения рака щитовидной железы;
• быстром росте узла (более 6 мм за полгода);
• выявленной фолликулярной опухоли (на основании результатов биопсии щитовидной железы);
• подозрении на папиллярный рак;
• компрессии;
• косметическом дефекте.

Альтернативой оперативного лечения является терапия радиоактивным йодом (131I), проводимая согласна показаниям. Адекватно подобранная доза способна привести к небольшой редукции узлового зоба. Однако данный метод недостаточно широко распространён.

Помимо прочего существуют различные методы малоинвазивной деструкции узлов щитовидной железы (этаноловая аблация и другие), но они применяются довольно редко и требуют дальнейшего изучения.

«Золотым стандартом» лечения узлового эутиреоидного зоба является хирургическое лечение — гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия. Оперативное лечение проводится под общим наркозом. Это позволяет достичь хорошей релаксации пациента, а также избежать негативной стрессовой реакции больного, которая может помешать хирургу во время проведения операции.

Во время оперативного вмешательства производится освобождение возвратного гортанного нерва от сдавливающих факторов (микрохирургический невролиз) до места его впадения в гортань. Это позволяет избежать такого серьёзного осложнения, как повреждение этого нерва или его веточек в процессе операции. При повреждении возвратного гортанного нерва (ВГН) развивается его парез, что приводит к осиплости голоса, затруднению при дыхании и требует длительного лечения в последующем.

Во время операции в большинстве случаев используется гармонический скальпель, в значительной степени уменьшающий кровоточивость тканей щитовидной железы и количество шовного материала в ране, тем самым благоприятно влияя на её заживление. При необходимости оперативное вмешательство производится с использованием оптического увеличения операционного поля.

В условиях хирургического отделения дорожной больницы СКЖД г. Ростов-на-Дону ежегодно выполняется около 370 операций на щитовидной железе, при этом около 12-14% из них составляют пациенты с диффузно-токсическим зобом. Учитывая высокую сложность подобных вмешательств, все операции производятся с использованием операционных увеличительных оптических систем, при этом ход ВГН прослеживается на всём протяжении, а также обязательно визуализируются паращитовидные железы. Помимо прочего, применяются разработанные оригинальные технические приёмы, которые оптимизируют методику выделения ВГН при увеличении размеров основной и добавочной доли щитовидной железы. [15] Величина и размеры кожного разреза планируются до операции с учётом предполагаемого объёма хирургического вмешательства. [18] Пересечение коротких мышц шеи выполняется при значительном увеличении размеров щитовидной железы.

При значительно увеличенных размерах доли щитовидной железы и её бочкообразном строении стандартная техника удаления данной железы и выделения ВГН неприменима по причине глубокого залегания нерва в трахеопищеводной борозде. В таком случае увеличенная доля препятствует визуализации ВГН. В связи с этим стоит проводить операцию в следующей последовательности:

• пересечение срединной вены, перешейка, верхней щитовидной артерии с соблюдением приёма атравматичности наружной ветви ВГН;
• переход к стандартной технике выделения ВГН, ориентируясь на ход нижней щитовидной артерии.

С ещё более сложной ситуацией хирурги сталкиваются при значительном увеличении добавочной доли щитовидной железы (бугорка Zuckerkandel). При таком варианте строения железы ВГН проходит в борозде между основной и добавочной долей, а вывихивание железы не позволяет выделить ВГН на протяжении. При таком варианте строения рекомендуется начинать операцию так же, как и при бочкообразном строении доли:

• пересечение срединной вены, перешейка и верхней щитовидной артерии;
• вытяжение (тракция) основной и добавочных долей с помощью держалок под углом 90°.

Проведение такой аккуратной диссекции тканей (приём бабочки) способствует визуализации ВГН (наглядно это представлено на рисунки ниже).

На этом этапе технически безопасным становится рассечение фрагмента щитовидной железы между основной и добавочной долей, после чего уже под контролем ВГН на всём протяжении удаляются основная и добавочная доли щитовидной железы (отделение щитовидной железы представлено на. рисунке ниже).

Техника выделения ВГН очень важна не только для возможности удаления доли щитовидной железы без последствий, но и для более точной визуализации и сохранения паращитовидных желёз, находящихся вблизи нерва. Применение описанных техник помогает значительно снизить частоту возникновения осложнений в послеоперационном периоде. [18]

Диета при узловом зобе

Организм получает йод из пищи. К продуктам, содержащим йод, относятся:

• морская рыба и моллюски;
• морские водоросли;
• молочные продукты;
• соя.

При здоровом питании большинство людей получают достаточно йода. Желательно, чтобы суточная доза этого микроэлемента составляла 150 мкг. Но его избыток в рационе может нарушить работу щитовидной железы. Поэтому к составлению рациона нужно подходить осторожно, например ограничить солёную пищу, потому что только в одной чайной ложке йодированной соли уже содержится около 250 мкг йода [21] .

Прогноз. Профилактика

Говорить о прогнозе заболевания возможно только после определения характера узлового зоба (является ли он доброкачественным или злокачественным):

• если заключение исследования свидетельствует о коллоидном узле, то прогноз относительно благоприятный и риск возникновения в нём злокачественной трансформации крайне низок;
• если же данные исследований указывают на наличие злокачественного новообразования, то прогноз будет наихудшим.

Для профилактики различного рода образований щитовидной железы необходимо использовать йодированную соль во время приготовления пищи. Также стоит употреблять другие продукты, которые содержат йод. Особенно это касается районов, в которых наблюдается постоянное и массовое распространение заболеваний, связанных с дефицитом йода. Также необходим прием йодида калия детям, подросткам и беременным согласно возрастным дозировкам.

Список литературы

1. Rоsatо L, Mоndini G, Ginardi A, Clericо G, Pоzzо M, Raviоla P. Incidence оf cоmplicatiоns оf thyrоid surgery // Minerva Chirurgica, 2000. — Vоl. 55. — № 10. — P. 693-702.
2. Sassоn AR, Pingpank JF, Wetheringtоn RW, Hanlоn AL, Ridge JA. Incidental parathyrоidectоmy during thyrоid surgery dоes nоt cause transient symptоmatic hypоcalcemia // Archives оf оtоlaryngоlоgy — Head and Neck Surgery. 2001.— Vоl. 127. — № 3. — P. 304-308.
3. Алешин Б.В. Эндокринная система. // Гистология. — М.: Медицина, 1972.
4. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологоо. — М.: Медицинское информационное агенство, 2009. — 491 с.
5. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство. — М., 2002. — С. 28-32.
6. Гирун Т.В. Диагностический справочник эндокринолога. — М.: АСТ, 2007. — 608 с.
7. Гнилорыбов Т.Е. Ошибки, опасности и осложнения во время и после операций на щитовидной железе. // Заболевания щитовидной железы. — Минск: Беларусь, 1970.
8. Дедов И.И. и соавт. Диагностика заболеваний щитовидной железы: Атлас. — М.: Видар, 2001. — 128 с.
9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Учебно-методическое пособие. — М.: Гэотар-Медиа, 2007. — С. 42.
10. Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство по эндокринологии. — М.: Гэотар-Медиа, 2012. — 108 с.
11. Кеннели Л., Басу А. Диагностика и лечение в эндокринологии. Проблемный подход. — М.: Гэотар-Медиа, 2012. — 108 с.
12. Лавин Н. Эндокринология. — М.: Практика,1999. — С. 380.
13. Напалков П.Н. и соавт. Хирургические болезни. — Л.: Медицина, 1976.
14. Неймарк И.И. Вопросы диагностики и хирургического лечения зоба. — Журнал « Клиническая медицина», 1976. — № 1.
15. Пат. 2357684 РФ. Способ экстрафасциального удаления доли щитовидной железы / А.Г. Хитарьян, Е.Г. Полтавцева, В.В. Полтавцева, Р.М. Захохов // Бюл. — 2009. — № 16. — 13 с.
16. Славина Л.С. Заболевания эндокринных желез. — М.: Медицина, 1976. — 192 с.
17. Фархутдинова Л.М. Диффузный токсический зоб в терапевтической практике: учебное пособие. — Уфа: изд-во БоУ ВПо БГМУ Минздрава России, 2015. — 92 с.
18. Хитарьян А.Г. Технические аспекты экстрафасциальной тиреоидэктомии: методические рекомендации.
19. Шулутко А.М. «Рабочий диагноз» в трудных хирургических ситуациях. — М., 2003 — С. 168–191.
20. Юсупов Ю.Н. Дренирование раны после операции на щитовидной железе. Журнал « Вестник хирургии», 1872. — № 5.
21. Mayo Clinic. Goiter. — 2021.

Причины, симптомы, степени и лечение диффузно-узлового зоба

Диффузно-узловой зоб — это эндокринное заболевание, при котором происходит разрастание тканей щитовидной железы, а также образование узловых включений в структуре органа.

Эта форма болезни носит также название смешанной, поскольку сочетает черты, характерные для диффузного (общее увеличение массы тканей) и узлового зоба (возникновение в структуре железы узлов).

При смешанной форме зоба вместе с общим разрастанием тканей щитовидки наблюдается самостоятельное неравномерное увеличение образовавшихся узлов. Эти факторы делают заболевание специфическим и относительно легко диагностируемым.

Согласно данным статистики, диффузные и диффузно-узловые патологии щитовидной железы имеют широкое распространение. Среди всех эндокринных заболеваний они занимают второе место, уступая только диабету, и составляют около 45-50% всех случаев обращения к специалисту.

В России, согласно данным Росстата, по поводу зоба у эндокринолога наблюдается порядка 0,3% населения, что составляет 500 тысяч человек. Из них примерно восьмая часть случаев приходится именно на диффузно-узловую форму заболевания.

Учитывая отношение населения к медицине и своему здоровью, есть основания предполагать, что реальная цифра заболеваемости гораздо выше официальной.

[Видео] Врач-эндокринолог к.м.н. Виноградская О. И. — Симптомы и причины появления узлов в щитовидной железе:

Симптомы диффузно-узлового зоба щитовидной железы

Как правило, на первых стадиях развития заболевания симптоматика либо полностью отсутствует, либо настолько скудна, что больной не придаёт проявлениям особого значения. По мере развития патологического процесса интенсивность симптомов возрастает.

Рост щитовидной железы и узелковых новообразований не всегда вызывает повышенную секрецию гормонов. В зависимости от степени выработки активных веществ, симптомы будут различаться.

Если выработка гормонов снижена:

• Гипотермия. В зависимости от того, насколько снижен объём выработки гормонов щитовидной железы, наблюдается ярко (вплоть до 35 °C) либо умеренно выраженное снижение температуры тела. Такой процесс возникает по причине снижения скорости обмена веществ из-за недостатка трийодтиронина и тироксина;
• Аритмия, гипотония. При диффузно-узловом зобе наблюдаются нарастающие проблемы с сердечнососудистой системой. Давление падает ниже нормальных цифр (до 90/60), наблюдается брадикардия (снижение частоты сердечного ритма) и аритмия;
• Возникновение отёков;
• Проблемы со сном. В ночные часы больной не может заснуть, в то время как днём его «клонит в сон»;
• Ожирение. По причине снижения скорости обмена веществ масса тела увеличивается;
• Депрессивные состояния из-за недостаточной стимуляции эмоциональных центров головного мозга;
• Вялость, снижение интеллектуальных способностей и памяти;
• Утрата эластичности кожи, хрупкость ногтей;
• Ослабление волосяных фолликул и, как следствие — выпадение волос;
• Снижение либидо;
• Сбои менструального цикла;
• Ухудшение моторики кишечника.

Если выработка гормонов щитовидной железы превышает норму:

• Гипертермия. Вне зависимости от наличия воспалительных процессов, у больного наблюдается периодическое повышение температуры тела (до 37.0 – 37.7, субфебрилитет);
• Стойкая тахикардия. При повышенной секреции йодсодержащих гормонов наблюдается учащение сердцебиения (около 100-120 ударов в минуту). Это происходит приступообразно и практически не зависит от физической активности;
• Усиление психомоторной активности. Больной становится перевозбужденным и нервозным. Наблюдается повышенная раздражительность и агрессивность;
• Неуемный аппетит. Однако независимо от количества потребляемой пищи масса тела неуклонно падает;
• Влажность кожи. Активность потовых и сальных желёз возрастает. Выделяется больше секрета. Кожа становится влажной и горячей;
• Тремор конечностей и головы;
• Глазные яблоки выдаются вперёд, возникает экзофтальм;
• Частые поносы, боль в животе и общее расстройство пищеварения.

Если выработка гормонов не нарушена:

• Длительный приступообразный кашель, сухой, без выделения мокроты. Он обусловлен раздражением трахеи увеличенными тканями щитовидной железы;
• Чувство распирания и тяжести в области шеи длительное время;
• Одышка и удушье при изменении положения головы;
• Ощущение кома при глотании;
• Першение в горле;
• Если зоб доходит до поздних стадий, он становится заметен невооружённым глазом;
• Изменения голоса, вплоть до полной его потери.

В данном случае симптомы, вызванные гормональными сбоями, отсутствуют даже на поздних стадиях развития болезни. Проявления имеют механическую природу и обусловлены разрастанием щитовидной железы и компрессией прилегающих органов.

Причины диффузно-узлового зоба

Эндокринологи на данный момент точно не установили, по какой причине возникает смешанная форма зоба щитовидной железы.

Предполагается, что в механизме формирования и развития патологии роль играет целый комплекс факторов, среди которых:

• Наличие определённых заболеваний, вызывающих изменения в щитовидке;
• Неблагоприятные факторы внешней среды;
• Генетические факторы;
• Иные эндогенные факторы.

Заболевания и патологии, вызывающие развитие патологического процесса:

• Избыток коллоида. Узелковые изменения, которые помимо роста размеров органа характерны для смешенной формы зоба, могут быть обусловлены скоплением специфической гелеобразной жидкости – коллоида – в фолликулах щитовидной железы. Возникновение узлов по этой причине наблюдается в подавляющем большинстве клинических случаев — 92-95%;
• Доброкачественные опухоли щитовидной железы. Встречаются значительно реже. Наиболее распространённым типом является аденома щитовидки. В результате сбоя в работе клеток начинается их усиленное деление, которое быстро оказывается под контролем иммунитета. Аденома инкапсулируется и принимает вид узелкового новообразования на поверхности щитовидной железы;
• Злокачественные образования щитовидной железы (обычно карциномы). Проявляются крайне редко. Процесс их возникновения схож с механизмом развития доброкачественных опухолей, с той лишь разницей, что деление клеток происходит бесконтрольно и сами клетки – незрелые. В результате развития раковой опухоли в структуре щитовидки разрастаются узлы. Злокачественная ткань раздвигает окружающие ткани железы, в результате чего эндокринный орган может увеличиваться в размерах;
• Опухоли гипофиза. В результате стимуляции клеток гипофиза происходит чрезмерно активная выработка специфического гормона, который воздействует на щитовидку. В ответ на «сигналы» железа выделяет больше гормонов и, не справляясь, разрастается. Происходят диффузные и узелковые изменения;
• Тиреоидит, или зоб Хашимото. Возникает в единичных случаях и представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором в кровяном русле циркулируют йодсодержащие белки. Механизм дальнейшего развития схож с аллергической реакцией. Организм воспринимает белок как «нарушителя» и вырабатывает антитела. В результате иммунной реакции страдают клетки-тиреоциты. Для выработки большего объёма специфических гормонов щитовидная железа увеличивается в размере, наращивая ткань. На месте погибших тиреоцитов развивается замещающая рубцовая ткань;
• Кроме того, ряд изменений может не иметь прямых биохимических причин. Так, узелковые образования в щитовидной железе могут быть кистами либо туберкулёзными кальцинатами, которые ошибочно принимаются за эндокринные нарушения.

Факторы внешней среды:

1. Йододефицит. Для нормальной секреции йодсодержащих гормонов необходимо потреблять продукты, богатые этим элементом. Йод в организм поступает также из питьевой воды. Неблагоприятным фактором, влекущим развитие диффузно-узлового и иных форм зоба, является недостаток йода в рационе. Причины могут быть в специфике региона проживания либо в неправильном питании. Нормы потребления йода согласно всемирным стандартам составляют:
   • Дети до 5 лет: от 90 до 100 мкг в сутки;
   • Дети от 5 до 12 лет: 100-130 мкг в сутки;
   • Взрослые: от 130 до 160 мкг;
   • Женщины в период беременности и кормления – от 160 до 200 мкг в сутки.

При недостатке йода щитовидка увеличивается в размерах, чтобы поглотить и преобразовать больший объём йода. Помимо диффузных изменений, при которых железа увеличивается равномерно, могут возникать очаги узелковых разрастаний.

Генетические факторы

Доказательств прямой зависимости возникновения диффузно-узлового и иных форм зоба от генетической составляющей нет.

Однако на генетическом уровне передаются особенности, вызывающие повышенную активность щитовидной железы. Это и скорость обменных процессов, и восприимчивость к йодсодержащим гормонам и т.д. Тем самым, само заболевание не передаётся, но передаётся предрасположенность к нему.

Иные эндогенные факторы

Среди множества факторов в механизме развития патологии можно выделить и так называемые триггеры. Их роль — запуск процесса.

1. Высокие психологические нагрузки, травмы в психологической сфере, стрессы. Вызывают ухудшение работы нервной системы, способствуют пониженной, либо наоборот, повышенной выработке гормонов.
2. Иммунные проблемы. На снижение иммунитета, а также хронические воспалительные процессы в области шеи, организм может среагировать запуском защитного механизма. Начнётся активный рост клеток щитовидки.
3. Гормональные сбои и перестройки. Нарушение гормонального фона вызывает нестабильность в работе эндокринной системы.

Группы риска

В группу риска формирования диффузно-узлового зоба входят:

• Население Восточной Европы и Азии. В этих регионах естественное содержание солей йода в почве и воде минимально, потому риск развития смешанной формы заболевания в разы выше;
• Люди, проживающие в индустриально развитых регионах. Неблагоприятная экологическая обстановка, как было сказано выше, повышает вероятность развития эндокринных нарушений;
• Подростки в период полового созревания. В пубертатный период организм претерпевает кардинальную гормональную перестройку. Щитовидная железа работает на пределе, в связи с чем могут проявиться нарушения в её работе. Девочки подвержены развитию патологии больше, чем мальчики;
• Беременные и кормящие женщины. Особую роль в процессе беременности играет именно щитовидная железа. Для восполнения нехватки гормонов орган будет увеличиваться;
• Женщины старше 50-и лет. В период менопаузы происходит новый гормональный всплеск, в результате которого могут возникнуть проблемы со щитовидкой;
• Наследственность. Непосредственно зоб в диффузно-узловой форме потомству не передаётся. Форма заболевания зависит от наличия запускающих факторов и особенностей организма. Передаётся предрасположенность к зобу. Если один из родителей страдал от подобной патологии, риск возникновения зоба у ребёнка – около 25%, если у обоих – вплоть до 75%. Отсутствие заболевания в роду не исключает возможности его развития у потомства. При грамотной профилактике начала патологического процесса удастся избежать, независимо от наличия или отсутствия предрасположенности.

Согласно данным статистики, в большинстве своём зоб проявляется у женщин (почти 3/4 зафиксированных случаев).

Степени диффузно-узлового зоба щитовидной железы

Заболевание проходит в своём развитии 3 стадии (по классификации Всемирной Организации Здравоохранения). В отечественной медицинской практике классификация проводится более подробно и включает в себя 5 стадий.

В основу подразделения патологии на степени (стадии) положены три критерия:

• Наличие специфической симптоматики;
• Обнаружение при пальпации;
• Возможность рассмотреть визуально.

1 степень диффузно-узлового зоба

По практической классификации включает в себя 0-ю и 1-ю степени.

Течение заболевания начинается незаметно. Диффузно-узловой зоб нулевой степени никак не проявляет себя: ни симптомами, ни при проведении первичных диагностических процедур.

Процесс обычно вялотекущий и может длиться от полугода до нескольких лет. При пальпации не обнаруживается. Часто сам факт наличия болезни открывается случайно, при обследовании отдельных органов и систем.

Диагностировать начало патологии можно с помощью ультразвукового исследования или гормональных анализов.

Зоб 1-й степени лучше диагностируется. Визуально обнаружить его невозможно, однако при пальпации ощущается увеличение щитовидной железы, а также существование узлов. Узелковые образования могут быть как единичными, так и множественными.

Если имеет место гипотиреоз, уже на первом этапе налицо характерная симптоматика, но с поправкой на сравнительно лёгкое течение:

• Незначительное увеличение массы тела;
• Необъяснимое понижение температуры;
• Хроническая усталость;
• Снижение артериального давления.

2 степень диффузно-узлового зоба

Охватывает 2-ю и 3-ю степени в практической квалификации.

Диффузно-узловой зоб 2-й степени обладает следующими признаками:

• Обнаруживается даже при поверхностной пальпации;
• При глотании становится виден невооружённым глазом;
• Наблюдается компрессия пищевода, из-за чего у больного могут возникать проблемы с глотанием;
• При наклонах головы и туловища возникают болевые ощущения в области шеи и головы.

Из-за диффузных нарушений секреция активных вещество резко возрастает, проявляются симптомы гипертиреоза:

• Экзофтальм (выдающиеся вперёд глазные яблоки);
• Психомоторные нарушения (возбудимость, агрессивность, нервозность);
• Тремор конечностей и головы;
• Появление отёков;
• Одышка (поскольку сдавливается трахея);
• Артериальная гипертензия.

3-я практическая степень заболевания характеризуется выраженными функциональными нарушениями со стороны сердечнососудистой, эндокринной и нервной систем. Зоб имеет ярко выраженную форму и структуру. Выпуклое образование изменяет форму шеи, визуально делая её похожей на птичью. Из-за переизбытка йодсодержащих гормонов кожа может приобретать красноватый оттенок. Для дермальных покровов характерна чрезмерная сухость или наоборот, повышенная влажность.

Возникают Нарушения моторики кишечника, чередование запоров и поносов. Наблюдается сильный тремор. Регистрируется стойкое снижение артериального давления на фоне отсутствия иных провоцирующих заболеваний. Имеются нарушения работы сердца (сердечный ритм — либо брадикардия, 40-60 ударов в минуту, либо тахикардия – свыше 100 ударов). Сильная одышка. При перемене положения головы — резкое удушье. Изменение веса на фоне повышенного аппетита, как правило, в меньшую сторону.

3 степень диффузно-узлового зоба

Охватывает 4-ю и 5-ю стадии дополнительной классификации.

Критерием для отнесения заболевания к четвёртой стадии является форма и размер диффузно-узлового зоба. При 4-й степени зоб разрастается настолько, что полностью изменяет форму шеи. Симптоматика, в целом, остаётся такой же, как при 3-й степени.

5-я стадия диагностируется при крайне тяжёлом течении. Болезнь поражает многие системы: нервную, эндокринную, сердечнососудистую, пищеварительную. На финальном этапе возможны случаи летального исхода.

Зоб принимает огромные размеры и существенно изменяет облик больного. Наблюдается серьёзная компрессия соседних органов. Голос становится сиплым или отсутствует. Помимо уже существующих симптомов, возникает снижение интеллекта, памяти, репродуктивных функций. На практике применяются обе классификации, однако вторая позволяет более детально описать процесс течения эндокринной патологии.

Диагностика диффузно-узлового зоба

Среди способов диагностики диффузно-узлового зоба выделяют следующие:

• Пальпация. Пальпация щитовидной железы позволяет выявить заболевание уже на первой стадии. Этот способ не является абсолютно точным, однако позволяет оценить состояние органа в общих чертах. При пальпации следует обращать внимание на уплотнения свыше 1-го сантиметра в диаметре. На первой же стадии болезни при глубокой пальпации ощущается перешеек щитовидки. На второй стадии гиперплазия диагностируется при поверхностной пальпации, а на более поздних этапах для установления наличия заболевания пальпация уже не требуется;
• Контрастная рентгенография. Проводится с целью оценки функций и состояния щитовидки. Пациенту внутривенно вводится радиоактивный изотоп йода (йод-123 или йод-131). Через интервалы времени (2 часа, 4 и 24 часа) с помощью специализированного аппарата производится сканирование органа. В зависимости от распределения, скорости выведения, количества радиоизотопа врач-диагност делает вывод о функциях органа. Этот способ позволяет надёжно выявить гипо- и гипертиреоз;
• Гормональные анализы. Для анализа содержания гормонов щитовидной железы производится забор венозной крови. При исследовании учитываются следующие активные вещества: трийодтиронин (Т3) общий и свободный, тироксин (Т4) общий и свободный, ТТГ, также исследуется объём выработанного кальцитонина. Для верной оценки результатов необходимо учитывать такие факторы, как:
  1. Число «живых» функционирующих клеток в железе.
  2. Избыток/дефицит йода в рационе накануне момента забора образца.
  3. Пол.
  4. Возраст.

В таблице представлены нормальные значения гормонов:

Наименование гормона

Источник https://akonit-med.ru/articles/endokrinologiya/13071-diagnoz-netoksicheskiy-diffuznyy-zob-chto-vazhno-znat.html

Источник https://probolezny.ru/zob-uzlovoy/

Источник https://www.ayzdorov.ru/lechenie_zob_difyznii_yzlovoii.php