Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: лечение и симптомы

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

Категории МКБ: Атеросклероз артерий конечностей (I70.2), Другие уточненные изменения артерий и артериол (I77.8), Инсулинзависимый сахарный диабет (E10), Инсулиннезависимый сахарный диабет (E11), Периферическая ангиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках (I79.2*)

Разделы медицины: Ангиохирургия

Общая информация

• Версия для печати
• Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол №18

Диабетическая ангиопатия – это осложнение сахарного диабета, которое проявляется в поражении всех сосудов в организме человека. Выделяют два вида этого заболевания:
· микроангиопатия – поражение мелких сосудов (капилляров);
· макроангиопатия – поражение крупных сосудов (артерии и вены);
Обычно развивается при длительном течении сахарного диабета любого типа (10-15 лет) с частыми декомпенсациями[1,2].

Название протокола: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Е 10.5Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения
Е 11.5 Инсулинонезависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения
I70.2 Атеросклероз артерий конечностей
I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол
I79.2* Периферическаяангиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках

Сокращения, используемые в протоколе:

АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ЗПА – заболевания периферических артерий ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс МНО – международное нормализованное отношение МРА – магнито-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ПВ – протромбиновое время ПТИ – протромбиновый индекс УД – уровень доказательности УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование ХВН – хроническая венозная недостаточность ЭКГ – электрокардиография ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: ангиохирурги, эндокринологи, хирурги, врачи скорой и неотложной помощи, терапевты, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:
Классификация Фонтейна (J.Fonteine, 1968), предусматривающая 4 стадии ишемии нижних конечностей:
· I стадия – доклиническая;
· II стадия – перемежающаяся хромота;
· III стадия – боли в покое и «ночные боли»;
· IV стадия- трофические расстройства и гангрена нижних конечностей[3,4,5].
В течении макро- и микроангиопатии нижних конечностей также выделяются 4 стадии:
· доклиническая;
· функциональная (гипертонус, гипотонус, спастико-атония);
· органическая;
· язвенно-некротическая, гангренозная.

Таблица №1. Классификация поражений периферических артерийTASCII (2007г.) [6].

Класс поражения	Аорто-подвздошный сегмент	Бедренно-подколенный сегмент
А	Унилатеральный или билатеральный стеноз общей подвздошной артерии	Единичный стеноз
	Унилатеральный или билатеральный стеноза наружной подвздошной артерии	Единичная окклюзия
В	Стеноз инфраренального отдела аорты < 3 см	Множественные поражения (стеноз или окклюзия) каждое из которых < 5 см
	Унилатеральная окклюзия общей подвздошной артерии	Единичный стеноз или окклюзия < 15см, не затрагивающий подколенную артерию
	Единичный или множественный стеноз наружной подвздошной артерии от 3 до 10 см, не затрагивающий общую бедренную артерию	Единичные или множественные поражения с отсутствием дистального кровотока
	Унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии, не затрагивающая устье внутренней подвздошной или общей бедренной артерии	Единичная окклюзия < 5 см с выраженным кальцинозом
		Единичный стеноз подколенной артерии
С	Билатеральная окклюзия общей подвздошной артерии	Множественные поражения (стеноз или окклюзия) общая длина которых > 15 см с выраженным кальцинозом или без
	Билатеральный стеноз наружной подвздошной артерии без вовлечения общей бедренной артерии
	Унилатеральный стеноз наружной подвздошной артерии,с вовлечением общей бедренной артерии	Повторная реваскуляризация после чрескожнойтранслюминальнойангиопластики
	Унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии, с вовлечением внутренней подвздошной или общей бедренной артерии	Хроническая окклюзия общей или поверхностной бедренной артерии > 20 см, с вовлечением подколенной артерии
	Унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии с выраженнымкальцинозом
D	Окклюзия инфраренального отдела аорты и общей подвздошной артерии	Хроническая окклюзия общей или поверхностной бедренной артерии > 20 см, с вовлечением подколенной артерии
	Диффузное поражение, с вовлечением инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий
	Унилатеральное диффузное поражение, общей и наружной подвздошных артерий и общей бедренной артерии
	Унилатеральная окклюзия общей и наружной подвздошных артерий	Хроническая окклюзия подколенной артерии и проксимального сегмента трифуркации подколенной артерии
	Билатеральная окклюзия наружных подвздошных артерий
	Стеноз подвздошной артерии у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты, не подлежащей эндопротезированию, или с другими поражениями аорты, требующими открытого хирургического вмешательства

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [7-12]:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· биохимический анализ крови: (глюкоза крови, мочевина, креатинин);
· УЗАСаорты и артерий нижних конечностей.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· биохимический анализ крови (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета-липопротеиды, триглицериды);
· гликолизированный гемоглобин;
· МСКТ, КТА.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
• группа крови и резус фактор;
• ЭКГ;
• исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
• ИФА на гепатит В, С;
• реакция Вассермана.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
• КТА/МРА;
• ангиография;
• рентгенография грудной клетки;
• ФГДС;
· ЭХО – кардиография сердца;
· рентгенография стопы в двух проекциях при наличии язвенно-некротических поражений.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· определение уровня глюкозы;
· ЭКГ.

Диагностические критерии постановки диагноза[13,14]:
Жалобы:
· ощущение онемения и «мурашек» в нижних конечностях;
· снижение чувствительности;
· похолодание ног;
· боль;
· судороги в ногах;
· перемежающаяся хромота;
· дистрофические изменения кожных покровов конечностей;
· трофические язвы.

Анамнез заболевания:
· наличие сахарного диабета в анамнезе;
· инсулинорезистентность;
· вредные привычки (курение, алкоголь);
· наследственная гиперлипидемия;
· вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
· артериальная гипертония;
· сведения о сосудистых травмах;
· избыточный вес.

Физикальное обследование
Общий осмотр:
· понижение местной температуры (диагностическую ценность имеет наличие признака с одной стороны);
· выпадение волос на коже конечности;
· сухость кожи и ее истончение;
· синюшность или покраснение стопы;
· в критических случаях возникновение ишемического отека
· появления трещин, мозолей и трофических язв
· гангрена одного или нескольких пальцев (сухая, влажная);
· отсутствие пульса при пальпации ниже уровня поражения артерий.

Лабораторные исследования[15]:
· биохимический анализ крови:повышение уровня глюкозы крови; повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижение липопротеидов высокой плотности, повышение уровня фибриногена.

Инструментальные исследования[16]:
УЗАС артерий нижних конечностей (УД – В):
· увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда);
· утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
· оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/нестабильность);
· утолщение комплекса интима-медиа;
· отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия);
· при микроангиопатии на УЗАС может не быть изменений.

Перкутанное измерение насыщения тканей кислородом(УД – В):
· критический уровень < 30 мм рт.ст.

ЛПИ(УД-В):
· ≤ 1,0 — признаки артериальной недостаточности;
· ≤ 0,4 – признаки критической ишемии.

Ангиография сосудов(УД – В):
· изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· обезызвествление средней стенки артерий (артериосклероз — синдром Менкеберга);
· присутствие коллатералей;
· при микроангиопатии при проведении ангиографии может не быть изменений.

КТА (или МСКТА)(УД – В):
· изменение диаметра внутренней стенки артерий вследствие атеросклеротического процесса;
· состояние стенки пораженного сегмента артерии;
· обезызвествление средней стенки артерий (артериосклероз Менкеберга);
· при микроангиопатии при проведении ангиографии может не быть изменений.
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);

Показания для консультации узких специалистов:
• консультация узких специалистов при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика поражения артерий у пациентов с сахарным диабетом и у лиц без диабета

Клиническая картина	При диабете	Без диабета
развитие заболевания	быстрое	медленное
возраст, годы	< 50	> 50
пол (м/ж)	2/1	30/1
окклюзия	мультисегментарная	моносегментарная
сосуды, расположенные рядом с местом окклюзии	вовлекаются	не вовлекаются
симметричность поражения	двухстороннее	чаще одностороннее
вовлекаемые сосуды	берцовые, артерии стопы, артериолы	аорта, подвздошные, бедренные артерии
гангрена	отдельных участков стопы и пальцев	обширных участков

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика трофических язв

Этиология	Причина	Локализация	Боль	Формы
Артериальные	Тяжелое ЗПА, болезнь Бюргера	Пальцы, стопа,голеностопный сустав	Выраженная	Различной формы, с бледным основанием сухие
Венозные	ХВН	Область лодыжек, особенно медиальных	Умеренная	Неровные, с розовым основанием, с отделяемым
Смешанныеартериовенозные	ХВН+ЗПА	Обычно в областилодыжек	Умеренная	Неровные,с розовым основанием
Инфаркт кожи	Системное заболевание, эмболия	Нижняя треть конечности, область лодыжек	Выраженная	Небольшого размера, часто множественные
Нейропатические	Диабетическаянейропатия, нейропатия, связанная с витаминной недостаточностью	Стопа/подошвенная поверхность (несущая нагрузку), связаны с деформацией стопы	Отсутствует	Омозолелые края, часто глубокая, инфицированная
Нейроишемические	Диабетическая нейропатия+ишемия	Локализация как при ишемических язвах и нейропатических язвах. Как при артериальных язвах	В связи с нейропатиейуменьшена	Как артериальные

Лечение

Цели лечения:
· восстановление кровотока в пораженной конечности;
· профилактика высокой ампутации конечности;
· улучшение качества жизни.

Тактика лечения[20,21]:
Лечение направлено на снижение ишемии пораженной конечности, восстановление магистрального кровотока.
При развитии необратимой ишемии конечности, наличии гнойно-некротического процесса (невозможность выполнения реваскуляризации конечности) – лечение в условиях гнойной хирургии.

Немедикаментозное лечение:
Режим –I или II (в зависимости от тяжести состояния);
Диета– стол №9.

Медикаментозное лечение:
При хронической ишемии I—ІІ стадий (поФонтане) и противопоказаниях к реконструктивным операциям при других стадиях показано консервативное лечение. Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются:
Сахароснижающие препараты и инсулинотерапия(УД–А) [22,23] применяются с целью коррекции гипергликемии(согласно утвержденным клиническим протоколам «Сахарный диабет 1 типа» или «Сахарный диабет 2 типа»).

Гиполипидемическая терапия с целью коррекции дислипидемии(УД – А) [22,23]
· статины(симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке,перорально, длительно;

Антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромботических осложнений (УД – В) [22,23]:
гепарин или его фракционированные аналоги (эноксапарин, надропарин кальция и т.д.);
Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ
Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно
Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут

Антибактериальная терапия, направленная на эрадикацию возбудителя (УД – А) [22-24].
Назначение антибактериальных препаратов показано только при наличии клинико-лабораторных признаков инфицирования с учетом результатов чувствительности возбудителей. Схема эмпирической терапии представлена с учетом клинической стадии, после получения результатов антибиотикограммы обязательна коррекция антибиотикотерапии.

Режим эмпирической антибиотикотерапии, основанные на клинических стадиях СДС [24]:
Таблица – 4. Схема эмпирической антибактериальной терапии

Степень тяжести	Вероятный возбудитель	Препарат	Дозировка
Умеренная (применяются пероральные формы антибактериальных средств)	Staphylococcus aureus (MSSA); Streptococcus spp	Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбакта Цефуроксим	625 мг 3р/сут 1000мг 2р/сут 500мг2/сут
Средней степени тяжести (ступенчатая терапия или только парентеральная терапия)	MSSA; Streptococcus spp; Enterobacteriaceae; obligate anaerobes	Цефтриаксон Цефтазидим Левофлоксацин Моксифлоксацин Эртапенем Ванкомицин Цефалоспорины 2-3 поколения + метронидазол	1-2 г 1р/сут 3-6 г/сут 500 мг 2р/сут 400мг 1 р/сут 1г 1р/сут 2г/сут

Продолжительность антибактериальной терапии -7-14 дней.
Антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови: (УД – А) [22,23,25,26].
· ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут перорально;
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
· дипиридамол50-600 мг/сут перорально
Антиагрегантная терапия назначается на длительный срок (при отсутствии противопоказаний применение препаратов пожизненное) режим дозирования индивидуальный, с учетом мониторинга лабораторных показателей.
Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции (УД – В)[27]
· алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки;
· пентоксифиллин 100-300 мг/сут парентерально; или 400 мг перорально 2-3 раза в сутки

Купирование болевого синдрома:
· НПВС в стандартной дозировкепри наличии показаний.
· опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.
Другие виды лечения [27]:
· физиотерапия.

Хирургическое вмешательство (УД –В):
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях[28,29]:
Виды операции:
«Открытая» хирургия:
· эндартерэктомия;
· восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
· восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
· бедренно-подколенное шунтирование;
· другой периферический шунт или анастомоз;
· некрэктомия;
· ампутация.
Эндоваскулярная хирургия:
· баллонная ангиопластика;
· эндоваскулярноестентирование;
· механическая тромбинтимэктомия.
Непрямые методы реваскуляризации
· Операции на периферической нервной системе
· Реваскуляризующая остеотрепанация
· Стимуляция неоангиогенеза
Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции [12,13]:
· хроническая ишемия II-III-IVст. показано оперативное лечение.

Таблица №5. Выбор способа оперативного лечения по TASC 2 (УД –С).

Класс поражения	Способ оперативного лечения
А	Эндоваскулярные вмешательства являются операцией выбора
В	Эндоваскулярные вмешательства предпочтительнее, однако возможна реконструктивная операция
С	Реконструктивная операция предпочтительнее, однако возможна эндоваскулярное вмешательство
D	Реконструктивная операция является операцией выбора

Противопоказания к операции:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 мес.);
· ОНМК (менее 3 мес);
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у эндокринолога;
· наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год (УД-С)
· УЗАС сосудов 1 раз в год
· поддержание нормального уровня глюкозы крови;
· нормализация липидного спектра.

Индикаторы эффективности лечения:
· сохранение функции конечности;
· заживление язвенно-некротического дефекта;
· снижение уровня ампутации.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алпростадил (Alprostadil)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Аторвастатин (Atorvastatin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Метронидазол (Metronidazole)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Морфин (Morphine)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Симвастатин (Simvastatin)

Сульбактам (Sulbactam)

Фентанил (Fentanyl)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эртапенем (Ertapenem)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(B01AB) Гепарин и его производные

(C10AA) Ингибиторы ГМГ-КoA-редуктазы

(A10A) Инсулины и их аналоги

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: лечение и симптомы

Диабетической ангиопатией называют поражения сосудов крупного (макроангиопатия) и мелкого (микроангиопатия) калибра, возникающие у больных на фоне сахарного диабета. Чаще в процесс вовлекается головной мозг, зрительный анализатор, мочевыделительная система, сердце, сосуды нижних конечностей.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей (код по МКБ-10 – I79.2*) – одно из наиболее частых проявлений патологического процесса. Она появляется у 70-80% больных и становится причиной образования язв, гангрены и вынужденных ампутаций ног. В статье рассмотрены симптомы и лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей.

Особенности заболевания

Развитие поражения системы кровоснабжения на фоне сахарного диабета сопровождается:

• уплотнением сосудистых стенок;
• липидными и холестериновыми отложениями на эндотелии;
• тромбообразованием;
• уменьшением сосудистого просвета;
• образованием отечности и усилением экссудации;
• нарушением трофики клеток и тканей вплоть до их отмирания.

Так как капилляры имеют наименьший просвет среди всех сосудов артериального типа, они страдают в первую очередь. Это значит, что процесс поражения начинается с пальцев ног, ступней, далее переходит на голени и доходит до бедер.

Клиническая картина

Симптомы диабетической ангиопатии нижних конечностей зависят от течения патологического процесса:

• I стадия – визуальные изменения отсутствуют, пациент жалоб не имеет, инструментальные и лабораторные обследования показывают развитие атеросклеротического процесса в сосудах;
• II стадия – появление так называемой перемежающейся хромоты – специфического симптома, который характеризуется необходимостью останавливаться во время ходьбы из-за сильной боли в ногах, исчезающей во время отдыха;
• III стадия – болевой синдром появляется и при отсутствии нагрузки на ноги, требуя постоянной смены положения в кровати;
• IV стадия – образование безболезненных язв и омертвевших участков на коже из-за серьезных нарушений трофики тканей и клеток.

Атеросклероз – одно из проявлений диабетической ангиопатии ног

Сопровождающие симптомы, характерные для поражения сосудов ног при сахарном диабете:

• чувство жжения, покалывания, «мурашек»;
• образование сосудистых звездочек;
• бледность кожных покровов;
• сухость кожи, шелушение, выпадение волосяного покрова;
• ломкость ногтей на ногах;
• развитие отечности.

Диабетическая стопа

Одно из наиболее тяжелых осложнений ангиопатии сосудов ног. Может развиваться при инсулинозависимом и инсулиннезависимом типах болезни. Проявляется гнойно-некротическими процессами, образованием язв, поражением костных и сухожильных структур. В процесс вовлекается система иннервации, мышечный аппарат, глубокие ткани.

Часто возникает на фоне присоединения инфекционной микрофлоры, травматизации, грибковых поражений. Неверно подобранная обувь и вредные привычки – распространенные факторы-провокаторы патологии.

Симптомы диабетической стопы:

• раны, изъязвления на ногах на фоне сахарного диабета;
• утолщение ногтевых пластин;
• грибковая инфекция на ступнях;
• зуд;
• болевой синдром;
• хромота или другие трудности, возникающие в процессе ходьбы;
• изменение цвета кожи;
• отечность;
• появление онемения;
• гипертермия.

Диабетическая стопа – глубокое поражение костно-сухожильных структур на фоне диабета

Диагностика

С подобными проблемами можно обратиться к ангиохирургу или эндокринологу. После осмотра и сбора жалоб врач назначает лабораторную, инструментальную и аппаратную оценку следующих показателей:

• биохимический скрининг – уровень глюкозы, креатинина, мочевины, состояние свертываемости крови;
• ЭКГ, Эхо КГ в состоянии покоя и с нагрузкой;
• рентгенологическое исследование;
• артериография нижних конечностей – оценка проходимости при помощи контрастного вещества;
• допплерография – исследование состояния сосудов ультразвуком;
• при наличии гнойного отделяемого из язвы – бактериологическое исследование с антибиотикограммой;
• определение транскутанного напряжения – оценка уровня кислорода в тканях конечностей;
• компьютерная капилляроскопия.

Диагностические процедуры проводятся не только для постановки диагноза, но и в ходе лечения для оценки состояния сосудов в динамике.

Особенности лечения

Основа терапии – поддержка уровня сахара в крови в допустимых пределах. Инсулинозависимый тип сахарного диабета требует введения инъекций гормона поджелудочной железы (инсулина) в соответствии со схемой, разработанной эндокринологом. Необходимо соблюдать время инъекций, дозировку, проводить самоконтроль при помощи глюкометра.

При 2 типе диабета используют сахароснижающие препараты:

• Метформин – способствует улучшению чувствительности клеток организма к инсулину, повышению усвоения сахара тканями. Аналоги – Гликон, Сиофор.
• Миглитол – подавляет способность кишечных ферментов расщеплять углеводы до моносахаридов. Результатом становится отсутствие повышения количества сахара. Аналог – Диастабол.
• Глибенкламид (Манинил) – способствует активации синтеза инсулина.
• Амарил – стимулирует выработку гормонально активного вещества, что способствует снижению количества сахара.
• Диабетон – средство усиливает выработку инсулина, улучшает реологические свойства крови.

Параллельно необходимо придерживаться низкоуглеводной диеты, скорректировав свой рацион питания.

Средства для снижения уровня холестерина

Препараты могут использоваться как в качестве звена терапии, так и для профилактики развития диабетической ангиопатии нижних конечностей. Медикаменты должны приниматься с проведением лабораторных исследований биохимических показателей крови в динамике.

Название препарата	Активное вещество	Особенности действия
Атеростат	Симвастатин	Снижает уровень холестерина и липопротеидов, противопоказан при почечной недостаточности, детям, беременным
Зокор	Симвастатин	Нормализует количество триглицеридов, уровень общего холестерина. С осторожностью принимать при патологии печени, почек, повышенном количестве трансаминаз в сыворотке крови, при алкоголизме
Кардиостатин	Ловастатин	Снижает возможность печени к образованию холестерина, контролируя таким образом его уровень в крови
Ловастерол	Ловастатин	Аналог Кардиостатина. Не используется при беременности, в период кормления грудью, при тяжелой почечной недостаточности
Липтонорм	Аторвастатин	Повышает защитные механизмы стенки сосудов, инактивирует процесс образования холестерина

Гипотензивные препараты

На фоне снижения артериального давления происходит расширение сосудов, антиаритмический эффект. Кровообращение немного улучшается. Используют средства:

• Нифедипин,
• Коринфар,
• Кордипин,
• Экватор,
• Бинелол,
• Небилет.

Коринфар – представитель группы медикаментов, снижающих артериальное давление

Механизм расширения сосудов основывается на том, что происходит блокировка рецепторов, располагающихся в стенках артерий и сердца. Некоторые из препаратов способны восстанавливать сердечный ритм.

Ангиопротекторы

Действие этой группы медикаментов направлено на улучшение кровоснабжения тканей и клеток организма, а также повышение сопротивляемости стенок сосудов.

• Пентоксифиллин (Трентал) – препарат способствует расширению сосудов, улучшению кровоснабжения, повышению действия защитных механизмов эндотелия.
• Троксевазин – предотвращает окисление липидов, обладает антиэкссудативным действием, купирует развитие воспалительных процессов.
• Ниацин – расширяя сосуды, средство способствует и снижению уровня общего холестерина.
• Билобил – нормализует проницаемость сосудистых стенок, участвует в восстановлении процессов метаболизма.

Антиагреганты

Препараты блокируют биохимические процессы тромбообразования, предупреждая закупорку сосудистого просвета. Эффективность показали следующие представители:

• Аспирин,
• РеоПро,
• Тирофибан,
• Курантил,
• Дипиридамол,
• Плавикс.

Читайте также: список препаратов антиагрегантов

Ферменты и витамины

Препараты восстанавливают обменные процессы, участвуют в нормализации проницаемости сосудистых стенок, оказывают антиоксидантное действие, повышают уровень использования глюкозы клетками и тканями, способствуя этим процессу ее снижения в крови. Применяют Солкосерил, АТФ, витамины В-ряда, Аскорбиновую кислоту, Пиридоксин.

Хирургическое лечение

Для восстановления проходимости артерии или определенного ее сегмента проводятся операции по реваскуляризации.

Выбор метода хирургического вмешательства полностью лежит на ангиохирурге. Все операции проводятся с использованием спинальной (иногда местной) анестезии. Эндотрахеальный наркоз обсуждается индивидуально.

Шунтирование – вшивание сосудистого имплантата в виде обходного пути для восстановления кровообращения при невозможности расширить просвет сосуда. Различают аорто-бедренное, бедренно-подколенное и подвздошно-бедренное шунтирование в зависимости от того, с какого на какой участок вшивается шунт.

Профундопластика – операция по замене закрытого атеросклерозом участка артерии заплатой из синтетического материала. Сочетается с проведением эндартерэктомии.

Поясничная симпатэктомия – удаление поясничных ганглиев, которые вызывают спазм сосудов. С их иссечением сосуды расширяются, улучшая кровоток на пораженном участке артерий. Часто комбинируют с профундопластикой или шунтированием.

Реваскуляризирующая остеотрепанация – в костной ткани делают перфорационные отверстия для активизации коллатерального кровотока.

Баллонная ангиопластика – введение специальных приспособлений (баллонов) в просвет пораженной артерии для его увеличения посредством раздувания.

Баллонная пластика сосудов с установкой стента – эффективное васкуляризационное вмешательство

Стентирование проводится аналогично баллонной ангиопластике, только в просвете сосуда остается стент. Такое приспособление не позволяет артерии сузиться и улавливает тромботические массы.

В запущенных стадиях заболевания, чтобы спасти жизнь пациенту, может понадобиться проведение ампутации. Высоту вмешательства врач определяет по уровню наличия «живых» тканей. Своевременное начало терапии позволит уменьшить риск развития осложнений и вернуть оптимальный уровень здоровья пациенту.

Что такое диабетическая ангиопатия ног и как ее вылечить?

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей представляет собой патологию кровеносной системы. Развивается заболевание у людей, болеющих любым видом сахарного диабета (СД). Лечение диабетической ангиопатии производится разными способами, о которых нужно знать каждому пациенту.

Суть патологии

Если в организме присутствует лишнее количество глюкозы, то она начинает проникать в стенки сосудов. В результате этого они подвергаются разрушению. Продукты распада глюкозы накапливаются и собирают возле себя жидкость. Это приводит к отечности и уплотнению сосудистых стенок.

Из-за повреждения стенки возникает формирование тромбов, не происходит расширения просвета, кровообращение замедляется. Постепенно клетки перестают получать достаточно кислорода и погибают. Активизируется деятельность фибробластов, которые способствуют склеиванию сосудов.

Классификация и формы болезни

Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей подразделяется на следующие формы:

1. Микроангиопатия артерии почек и капилляров сетчатки.
2. Макроангиопатия артерий суставов и внутренних органов.

Также заболевание делится на несколько стадий:

• Первая. Патология не тревожит человека никакими проявлениями, поэтому диагностируется случайно при инструментальном осмотре врача.
• Вторая. У пациента наблюдается хромота, боль в мышечных тканях конечностей в процессе передвижения. После отдыха эти признаки исчезают.
• Третья. Больного уже беспокоят регулярные боли, когда он находится в горизонтальном положении. При вставании симптомы отступают, но совсем не пропадают.
• Четвертая. На этом этапе характерным признаком является образование трофических язв и гангрены.

Ангиопатия чаще поражает артерии, расположенные под коленом, и их ветви. Если начинается прогрессирование болезни, то вскоре у человека появляется гангрена, из-за которой пациенты нередко становятся инвалидами.

Этиология

Главный фактор развития данной патологии – это диабет. Поэтому если не снижать уровень глюкозы в крови, то заболевание прогрессирует. Стенки сосудов становятся все тоньше из-за большого количества глюкозы, что вызывает скопление жидкости в них, понижение скорости кровообращения, формирование тромбов.

С течением времени происходит склероз мелких сосудов, а в крупных наблюдается образование аневризматических расслоений. Нарушение структуры сосудистой стенки приводит к тому, что возникают атеросклеротические бляшки, которые в дальнейшем блокируют просвет сосудов.

Факторы риска

К факторам риска появления ангиопатии относятся:

• Наследственная предрасположенность.
• Гипертония.
• Сбой метаболизма липидов в организме.
• Вредные привычки.
• Возрастная категория пациентов от 55 лет.
• Аритмия сердца.
• Продолжительное течение СД.

Люди, входящие в группу риска, должны обязательно следить за уровнем сахара в крови и регулярно посещать доктора в целях профилактики.

Клинические признаки

Симптомы диабетической ангиопатии нижних конечностей могут быть разными в зависимости от места поражения сосудов. Но есть несколько признаков, при появлении которых нужна срочная консультация врача. К ним относятся:

1. Болевые ощущения в голени и стопах после долгой ходьбы, исчезающие после отдыха.
2. Возникновение петехий на кожных покровах.
3. Кровяные примеси при кашле.
4. Сухость и шелушение кожи ступней.
5. Зуд и жжение в конечностях.
6. Кровотечение из носа.
7. Кровь в моче.
8. Невозможность определения пульса в зоне артерий стоп.
9. Снижение температуры пораженной области.
10. Ишемический отек, возникающий только в запущенных случаях.

При наличии подобных признаков ангиопатии сосудов нужно немедленно посетить врача и пройти обследование.

Выявление патологии

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей при сахарном диабете выявляется с помощью комплексной диагностики. В нее входят лабораторные и инструментальные типы обследования.

Азотистые соединения в крови

Сведения о состоянии почек дает определение уровня следующих азотистых соединений:

• Мочевина. В норме она находится в крови в переделах 2,5-8,3 ммоль/л. При ангиопатии наблюдается повышенный уровень. Чем дальше продвинулась болезнь, тем выше показатель этого элемента.
• Креатинин. Данный компонент должен быть равен 55-100 мкмоль/л у женщин и 62-115 мкмоль/л у мужчин. При ангиопатии сосудов уровень увеличивается.

Лабораторное исследование мочи

С помощью этого исследования определяется в первую очередь содержание белка в моче. Оно должно быть не более 300 мг. При ангиопатии у больного в моче обнаруживается глюкоза. Это указывает на то, что сосуды повреждены. На последних этапах развитии патологии в моче возникают кетоновые тела, которые вообще должны отсутствовать.

Читайте также: Лечение стеноза сосудов нижних конечностей

Скорости клубочковой фильтрации

Этот показатель помогает проверить степень развития диабетической ангиопатии. На первых этапах скорость становится выше 140 мл в минуту.

В тяжелой степени болезни наблюдается, наоборот, понижение показателя – 30-50 мл в минуту.

b2-микроглобулин

Данный элемент является антигеном и находится на поверхности клеток. Если он появляется в моче, то это указывает на повреждение сосудов, потому что именно проницаемость фильтра почек приводит к тому, что микроглобулин выводится с мочой.

Липиды в крови

Диабетическая макроангиопатии вызывает повышение холестерина в крови. Увеличение количества ЛПНП свидетельствует о возможном развитии ангиопатии, а снижение ЛПВП – об атеросклерозе сосудов. Норма холестерина у здорового человека должна быть не выше 5,5 ммоль/л. При повышении этого показателя возможно возникновение ангиопатии.

Эхокардиография

Так как ангиопатия сопровождается нарушением работы сердца, то ЭХО КГ является обязательным элементом обследования. Данный способ диагностики помогает определить ритм, объем, массу и прочие показатели сердца.

При ангиопатии он используется для того, чтобы оценить повреждение миокарды из-за склероза сосудов сердца.

Коронароангиография

Этот метод позволяет проверить коронарные артерии с помощью контрастного вещества и рентгена или компьютерного томографа. Благодаря ей определяют место поражения, его объем, степень сужения сосудов.

Допплерография

Это обследование помогает оценить кровоток в сосудах конечностей, его скорость, место его замедления, а также состояние вен, их проходимость, деятельность клапанов. С помощью методики врач определяется с дальнейшей терапией.

Артериография

При проведении данного исследования также применяется контрастное вещество, с помощью которого окрашивается просвет сосуда. После введения проводится рентген или компьютерная томография. Диагностика показывает, где имеется поражение сосудов, его площадь.

Лечебные мероприятия

Консервативный метод лечения

Медикаментозный тип терапии назначается исходя из тяжести развития заболевания и наличия инфекций, которые представляют опасность для жизни пациента.

При лечении ангиопатии часто применяют следующие медицинские препараты:

1. Антибактериальные средства, борющиеся с патогенными микроорганизмами.
2. Статины, нормализующие уровень холестерина в крови.
3. Препараты для улучшения обмена веществ.
4. Средства, разжижающие кровь.
5. Ангиопротекторы, устраняющие отечность сосудов, нормализующие метаболизм.
6. Медикаменты, обладающие мочегонным свойством.
7. Витаминные комплексы.

Все лекарства назначаются только лечащим врачом. Нельзя применять лечебные средства по собственной инициативе.

Физиотерапия

Физиопроцедуры являются дополнительным способом лечения, который усиливает эффект медикаментов. В качестве такой терапии при ангиопатии сосудов доктора назначают магнитотерапию, грязевые ванны, массаж и ванночки для ног.

ЛФК

Физические упражнения всегда являются отличным вспомогательным элементом основной терапии. С их помощью улучшается общее состояние пациента, снимается нервное напряжение, устраняются признаки диабетической стопы, нормализуется кровообращение, укрепляется иммунитет, стабилизируется работа сердца, органов дыхания.

Начинать тренировки лучше всего с ходьбы, затем переключиться на бег, занятия на велотренажере, а также выполнять комплекс упражнений, разработанных специалистом.

Хирургическое вмешательство

Операция предполагает нормализацию кровообращения в ногах и удаление некротизированных участков. Для восстановления сосудов рекомендуют следующие методики:

• Малоинвазивная, применяемая при блокировке магистральных сосудов.
• Эндоваскулярная, используемая при частичном поражении.
• Шунтирование, назначаемое при сильной закупорке сосудов, когда требуется установка искусственных элементов.

Самое радикальное хирургическое вмешательство при ангиопатии – это ампутация. Ее применяют в крайних случаях, когда конечности подверглись необратимым изменениям, появилась гангрена и отмирание тканей.

Возможности народной медицины

Чаи

Рекомендуется при ангиопатии пить чай с ромашкой. Приобрести цветки можно в любой аптеке в форме пакетиков. Для одного раза нужно использовать 2 пакета: опустить их в стакан кипятка, настоять в течение 60 минут. Употреблять желательно в прохладном виде раз в день.

Также можно пить чай с шалфеем. 2 маленькие ложки растения заварить стаканом кипятка, оставить настаиваться на час и пить трижды в сутки.

Не стоит использовать данную траву женщинам, вынашивающим или кормящим ребенка, а также гипотоникам.

Настои

Хорошо зарекомендовал себя в терапии диабетической микроангиопатии нижних конечностей настой из корней одуванчика: данное растение содержит в себе инулин, который является аналогом инсулина. Настой готовится следующим образом: 2 столовые ложки сухих корней заварить 1 л кипятка, дать настояться всю ночь. Употребить полученный напиток необходимо в течение дня перед едой.

Читайте также: Патологии перфорантных вен нижних конечностей и их лечение

Лекарственные сборы

Хорошо помогает диабетикам сбор из арники, боярышника, крапивы, черники и девясила. Нужно взять по чайной ложке каждой травы и заварить стаканом кипятка, дать настояться в течение 60 минут.

Принимать народное средство нужно трижды в сутки по трети стакана до еды.

Ножные ванночки

Для ванн используют следующие рецепты:

• 100 г корней пырея заливают 2 л воды, доводят о кипения, а затем добавляют в ванночки для ног. Данное растение благоприятно воздействует на состояние кровеносных сосудов.
• 2 столовые ложки меда добавляют в литр воды и опускают ноги. Это хорошо помогает для заживления ранок.

Компрессы

Для компрессов часто используют следующие травы: календулу, липу и крапиву. Все эти растения нужно смешать и наложить сверху на пораженное место, перебинтовав его. Подождать 20 минут и снять компресс. Проводить такое лечение нужно 3 раза в сутки.

Если у пациента появились трофические язвы, то можно применить следующий рецепт. Взять 200 г растительного масла, вскипятить его и растворить в нем 50 г сосновой смолы и 25 г пчелиного воска. Массу следует остудить и приложить к ноге, затем перебинтовать ее, подождать полчаса и снять.

Гомеопатическое лечение

Применяется в лечении диабетической болезни и гомеопатия. Она помогает нормализовать уровень сахара в крови, улучшить общее состояние больного, поддерживать работу внутренних органов. Врачи обычно назначают такие препараты как Аконит, Алюмин, Бриония, Этуза и многие другие.

Возможные последствия

Диабетическая ангиопатия конечностей способна вызвать крайне неблагоприятные осложнения. К ним относятся:

• Прогрессивное развитие заболевания, сопровождающееся стойкими болями, отечностями, деформацией стоп, а также появлением гнойных процессов и трофических язв.
• Отмирание тканей пальцев, голени, стоп.
• Интоксикация организма вследствие гангрены, гнойного процесса и отмирания клеток.

Профилактические меры

Соблюдать меры профилактики необходимо всем людям, а особенно тем, кто находится в группе риска.

К таким правилам относятся следующие.

Контроль уровня глюкозы

Пациенты, находящиеся в группе риска, должны регулярно проверять концентрацию сахара в крови. Для этого применяют специальное устройство, определяющее количество глюкозы.

Посещение врачей

Необходимо не реже раза в год ходить на прием к эндокринологу и проходить обследование, особенно если есть подозрение на проблемы со здоровьем. Это самая лучшая мера профилактики, ведь заболевание начинает проявлять себя не сразу, что мешает выявить патологию своевременно.

Рацион питания

Нужно обязательно скорректировать рацион питания. Кушать надо несколько раз в день маленькими порциями. Употребление углеводов нужно ограничить до минимума. Вместо сахара лучше использовать заменители.

Гигиена тела

Не стоит забывать о гигиене тела. Это позволит избежать развития инфекций и плохой регенерации тканей, вызывающих негативные последствия для здоровья. При ранках необходимо сразу же проводить антисептическую обработку.

Уход за ногами

Ноги должны быть всегда чистыми.

При наличии сухости кожи следует применять увлажняющие кремы, включающие в себя мочевину.

Обувь должна быть удобной, изготовленной из натуральных материалов. Нельзя допускать переохлаждения, перегрева, повреждений конечностей.

Физические нагрузки

Нужно регулярно заниматься спортом. Отдавать предпочтение стоит ходьбе, бегу, плаванию, езде на велосипеде. Нахождение на свежем воздухе способствует улучшению метаболизма веществ в организме, нормализации работы кровеносной системы.

При диабете пациенты часто набирают лишний вес. С помощью физических нагрузок можно избавиться от этой проблемы. Вид спорта нужно выбирать вместе с лечащим врачом.

Вредные привычки

Отказ от курения и употребления спиртных напитков – мера профилактики не только диабетической ангиопатии ног при сахарном диабете, но и многих других патологий: вредные привычки оказывают негативное воздействие на весь организм.

Таким образом, диабетическая ангиопатия кровеносных сосудов является тяжелым заболеванием, способным привести к необратимым последствиям. Чем раньше пациент посетит врача, тем выше шанс избежать серьезных проблем со здоровьем.

Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%8F-%D0%BD%D0%B8%D0%B6%D0%BD%D0%B8%D1%85-%D0%BA%D0%BE%D0%BD%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%B9/14290

Источник https://clinic-a-plus.ru/articles/endokrinologiya/2285-diabeticheskaya-angiopatiya-nizhnikh-konechnostey-lechenie-i-simptomy.html

Источник https://akonit-med.ru/articles/sosudi-veni/5813-chto-takoe-diabeticheskaya-angiopatiya-nog-i-kak.html