Процедура реваскуляризации миокарда

Процедура реваскуляризации миокарда

Сердечно-сосудистая патология занимает первое место в структуре смертности от неинфекционных заболеваний. Наибольшее распространение получила ишемическая болезнь сердца, которая связана с нарушением адекватной поставки кислорода к мышечным волокнам сердца. Во время развития острой ишемии или некроза ткани при инфаркте миокарда используют фармакологические и хирургические методы. Однако золотым стандартом лечения ишемической болезни сердца с повреждением проходимости коронарных сосудов считаются кардиохирургические методы реваскуляризации миокарда.

Что такое реваскуляризация миокарда: описание и способы

Коронарная реваскуляризация («re» – восстановить, повторить; «vas» – сосуд) – метод возобновления кровотока в пораженном участке миокарда, при котором восстанавливают проходимость венечных сосудов или обходных вариантов для кровоснабжения.

Чаще всего развитие инфаркта миокарда связано с закупоркой просвета венечной артерии атеросклеротической бляшкой, образующейся в течение нескольких лет у людей с нарушенным жировым обменом. Повреждение стенки сосуда с накоплением свободных и связанных липидов, активация воспаления и запуск свертывающей системы крови способствуют нарушению проходимости артерий.

Появление характерных симптомов (боли за грудиной, одышки) развивается при уменьшении просвета сосуда на 90%.

В современной кардиологической практике используют два основных варианта восстановления кровотока:

• фармакологический с использованием препаратов для тромболизиса («Метализе», «Актелизе»);
• хирургическая реваскуляризация миокарда.

Проведение фармакологического тромболизиса (расщепления кровяного сгустка) имеет существенные ограничения в применении: необходимость выполнения в первые два часа после регистрации нарушений на электрокардиограмме и наличие таких противопоказаний:

• применение антикоагулянтов;
• кровотечения в последние шесть месяцев;
• большие оперативные вмешательства в предыдущие полгода;
• перенесенный геморрагический инсульт;
• беременность;
• хроническая болезнь почек, печени и другие.

Хирургические методы реваскуляризации не подразумевают узкого терапевтического окна (их проводят и экстренно, и в плановом порядке), разрешены при приеме антикоагулянтов.

Кроме того, способ позволяет провести локальное воздействие на очаг поражения без развития системных нежелательных последствий. Возможно проведение повторного вмешательства через короткий промежуток, что запрещается после тромболизиса. Поэтому хирургические способы реваскуляризации считаются методом выбора при нарушении кровотока в венечных сосудах

Показания

Восстанавливающие вмешательства на сосудах сердца – сложные хирургические процедуры, которые проводят по определенным показаниям:

• стенокардия напряжения I-IV функционального класса при дефекте одной стволовой или двух и больше коронарных артерий, доказанной области ишемии более 10% массы миокарда;
• нестабильная стенокардия – острое состояние с нарушением кровообращения в одном из участков миокарда без развития некроза (инфаркта);
• ранняя фаза инфаркта миокарда (с элевацией сегмента ST – неотложное показание, без элевации – после оценки по шкале GRACE);
• выраженный стеноз единственно оставшейся коронарной артерии (более 50%);
• низкая толерантность к физической нагрузке с развитием одышки на фоне снижения просвета одной из артерий на более чем 50%.

В зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания у каждого конкретного больного необходимость проведения реваскуляризации определяет лечащий врач.

Основные техники восстановления кровообращения в сердце

Существует два варианта методик хирургической реваскуляризации миокарда. Первый подразумевает мини-инвазивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), направленное на устранение основной причины нарушенного кровотока. Второй способ нацелен на создание дополнительных сосудистых соединений (шунтов) в обход пораженной зоны.

В случае с ЧКВ выполняют доступ непосредственно к венечным сосудам через введение тонкого катетера с проводником (диаметр до 6 мм) в бедренную или лучевую артерию. Контролируют перемещение провода с помощью рентгеновского метода визуализации с контрастным веществом.

1. Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики. При попадании в область стенозированного просвета тонкий катетер проводят через толщу атеросклеротической бляшки. В этот момент на конце электрода надувается специальный баллон под давлением до 20 атмосфер. Применение высокой силы расширяет просвет сосуда, после чего с баллона выпускается воздух, а катетер выводят.
2. Стентирование подразумевает повторение предыдущей методики с одним отличием – на раздувающемся баллоне расположена цилиндрическая сетка – «стент» из специальных металлических сплавов, что препятствует тромбообразованию. После проведения баллонной ангиопластики развиваются рецидивы, частота которых снижается при использовании стентов.

Менее распространенные варианты внутрисосудистого вмешательства: лазерное выжигание или срезание атеросклеротической бляшки специальными инструментами.

Второй вариант реваскуляризации подразумевает проведение открытой операции на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. В зависимости от используемого сосуда для создания «обходного» пути кровоснабжения различают такие варианты методики:

• аортокоронарное шунтирование (АКШ) – кровеносное русло пораженной венечной артерии соединяют с просветом аорты через дополнительный сосуд (чаще всего используют большую или малую подкожную вену нижней конечности);
• маммарокоронарное шунтирование – как источник кровоснабжения используют внутреннюю грудную артерию.

Выводы

Широкое распространение ишемической болезни сердца и высокий риск развития осложнений и смерти пациентов способствует применению радикальных методов лечения. Методы реваскуляризации венечных сосудов разрешают восстановить нормальное кровоснабжение миокарда. «Золотой стандарт» оказания помощи при остром коронарном синдроме с ишемией сердечной мышцы – постановка стента в просвет пораженного участка. Все вмешательства проводят исключительно кардиохирурги с учетом показаний и противопоказаний со стороны пациента.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Реваскуляризация миокарда: цель, способы – традиционные и современные, как проводится

Реваскуляризация миокарда — группа операций, позволяющих восстановить коронарное кровообращение при ишемии сердечной мышцы. Основными причинами ишемической болезни сердца в любом ее проявлении являются нарушение проходимости коронарных артерий и сужение их просвета из-за атеросклероза. К оперативному вмешательству прибегают в тех случаях, когда консервативная терапия не дает положительного эффекта и не устраняет имеющиеся нарушения.

Реваскуляризация осуществляется путем установки расширяющего сосуд стента, удаления атеросклеротической бляшки путем воздействия на неё, либо формирования шунта – пути обхода пораженного участка артерии.

Реваскуляризация миокарда бывает двух видов — прямая и непрямая.

Прямая реваскуляризация в свою очередь подразделяется на:

• Коронарное шунтирование – наиболее распространенный метод, который в официальной медицине называется прямая реваскуляризация. Аорту соединяют с венечными артериями с помощью специальных шунтов, по которым начинает циркулировать кровь. Так врачи-хирурги восстанавливают коронарное кровообращение.
• Балонная ангиопластика и коронарное стентирование — малоболезненные и практически бескровные методики. Подобные малоинвазивные процедуры показаны пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. Эти операции значительно снижают послеоперационную летальность.

Это традиционные методы реваскуляризации миокарда.

Непрямая реваскуляризация миокарда — особый хирургический метод, предназначенный для восстановления кровообращения в мелких артериях сердца, пораженных атеросклерозом. В этих случаях аортокоронарное шунтирование и ангиопластика неэффективны и не могут улучшить состояние больных. Проводится лазерная реваскуляризация – в толще миокарда создают каналы с помощью лазера, по которым кровь проникает из левого желудочка в мелкие сосуды сердца.

Аортокоронарное шунтирование

Коронарное шунтирование — сложная и дорогостоящая операция, которую выполняют высококвалифицированные специалисты для лечения ИБС. Во время операции хирурги-кардиологи накладывают обходные анастомозы между аортой и пораженной коронарной артерией, по которым осуществляется коронарное кровообращение.

К операции больного необходимо подготовить. Чтобы стабилизировать состояние больных, следует нормализовать уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, показатели сахара в крови. Это позволит улучшить прогноз и самочувствие пациента после хирургического вмешательства. Чтобы выявить противопоказания к операции, специалисты полностью обследуют больного. Лучше всего переносят коронарную реваскуляризацию лица в возрасте 30-55 лет. У них редко регистрируются осложнения.

Во время подготовки к аортокоронарному шунтированию необходимо соблюдать рекомендации врачей. Последний раз принимать пищу следует накануне вечером, желательно до 18 часов. Утром пациенту необходимо принять душ и сбрить волосы на груди.

Шунты выполняют из подкожной вены, которую берут из бедра или преплечья. Обычно за одну процедуру устанавливают не более 5-6 шунтов.

Аортокоронарное шунтирование — оперативное вмешательство на сердце, предотвращающее необратимые изменения миокарда, улучшающее его сократимость и повышающее качество и продолжительность жизни пациентов. Операцию проводит бригада специалистов, в которую входя хирурги-кардиологи, анестезиологи, реаниматологи. Длится операция три-четыре часа и проводится под аппаратом искусственного кровообращения.

1. Продольный разрез по средней линии грудины.
2. Определение места установки шунта по данным ангиографии.
3. Забор шунта с руки или ноги.
4. Введение «Гепарина» для предупреждения образования тромбов.
5. Подключение аппарата искусственного кровообращения.
6. Наложение шунта.
7. Восстановление самостоятельной работы сердца.
8. Введение «Протамина».
9. Дренирование операционной раны и ее ушивание.

Результаты коронарного шунтирования не всегда долговечны. В большинстве случаев установленные шунты служат около пяти лет. Риск развития послеоперационных осложнений крайне высок. У больных развивается сердечная недостаточность, открывается кровотечение, происходит инфицирование операционной раны.

Противопоказаниями к проведению коронарного шунтирования являются:

• Тяжелое состояние больных,
• Онкологические заболевания,
• Артериальная гипертензия,
• Состояние после инсульта,
• Дистальные и диффузные стенозы.

Балонная ангиопластика

Одним из способов хирургической реваскуляризации миокарда является баллонная агниопластика. Операцию проводят с целью расширения закупоренных или суженых венечных артерий. Для ее проведения используют специальный катетер, с помощью которого пациенту вводят баллон, расширяющий просвет стенозированной артерии. Операция позволяет восстановить коронарный кровоток и улучшить кровоснабжение миокарда.

Балонная ангиоплатика – это малоинвазивный метод, предназначенный для восстановления просвета артерий. Операции с применением ангиопластики расширяют сосуды, питающие кровью сердечную мышцу. Чтобы определить место сужения сосуда, специалисты направляют больного на ангиографическое исследование. Больному внутривенно вводят контрастное вещество и делают серию рентгеновских снимков, на которых отображается патологический процесс, происходящий в артериях.

Операцию проводят под местной анестезией. Через прокол на бедре в пораженную артерию вводят длинный и тонкий катетер, на конце которого имеется баллончик. Подводят его к суженному участку артерии и надувают. Этот метод позволяет растянуть просвет артерии на 50–80%. Ангиопластика проводится под ангиографическим контролем.

Балонная ангиопластика является высокоэффективной и малотравматичной операцией, которая не оставляет на коже заметных шрамов и отличается коротким реабилитационным периодом.

Коронарное стентирование

Стентирование — оперативное вмешательство, позволяющее избежать повторного сужения артерии. Эта операция избавляет больных от стенокардии и уменьшает количество принимаемых лекарств. Спустя 3 или 4 суток после стентирования пациенты возвращаются к нормальной жизни. Коронарное стентирование назначают лицам, у которых имеется стеноз коронарных артерий.

Стент представляет собой эндопротез, имеющий сетчатый каркас из металла цилиндрической формы. Он удерживает стенки сосуда в определенном положении. Некоторые стенты покрываются лекарством, препятствующим появлению рубцов на стенках артерий, но они являются более дорогостоящими. Стент подводят в сложенном виде к сосуду с атеросклеротической бляшкой, а затем раскрывают его путем раздувания баллона изнутри. Но существуют и самораскрывающиеся конструкции без баллона. Они практически не травмируют стенки сосуда, способствуют сокращению времени операции и снижению лучевой нагрузки на организм. Весь процесс происходит под контролем рентгена.

Лазерная реваскуляризация миокарда

Это новый экспериментальный метод хирургического лечения ишемии сердца, выполняемый с помощью лазера. Через разрез на груди к сердцу подводят специальный проводник. Лазером делают отверстия в миокарде и создают каналы, через которые поступает кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами. Спустя пару-тройку месяцев эти каналы закроются, а результат операции сохранится на несколько лет. Этот метод обычно применяют для лечения пациентов, которым невозможно провести аортокоронарное шунтирование.

Лазерная реваскуляризация коронарных артерий показана пациентам, имеющим атеросклеротическое поражение мелких сосудов. Таким лицам коронарное шунтирование не подходит.

В настоящее время эта методика все еще считается экспериментальной. Но несмотря на это, лазерная технология очень популярна. Данная процедура малотравматична, проводится на бьющемся сердце, редко приводит к развитию осложнений, имеет относительно короткий восстановительный период.

Модернизация оборудования и дополнительные исследования в области лечения пациентов с коронарной недостаточностью способствуют тому, что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда в ближайшем будущем может стать основным методом оперативного лечения ИБС.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, мед. анимация

Ударно-волновая терапия

Этот метод хирургического вмешательства является также экспериментальным. Так называемая «акустическая волна», направленная на сердце, стимулирует в миокарде рост новых артерий и капилляров в плохо кровоснабженной зоне миокарда.

Ударно-волновая терапия является абсолютно безболезненной и бескровной. В настоящее время данная методика практически не применяется. Это связано с отсутствием конкретной информации о результатах лечения и отзывов пациентов.

Коронарная реваскуляризация миокарда устраняет лишь последствия болезни, но не ее причину. Если пренебречь правильным питанием и продолжать употреблять в пищу жирные и сладкие блюда, разовьются новые осложнения атеросклероза, еще более тяжелые и опасные для жизни.

Видео: лекция по реваскуляризации миокарда

Выбор метода реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением на основе данных доказательной медицины (обзор литературы)

В статье проведен обзор литературы по выбору метода реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением, а также приводятся данные о роли результатов рандомизированных исследований в клинических рекомендациях по данной проблеме.

2019-03-06 10:57
8420 прочтений

The choice of revascularization method in patients with multivessel disease based on evidence-based medicine (literature review) T. V. Ogir, E. P. Smuglov

The article reviews literature on the choice of myocardial revascularization method in patients with multivessel coronary disease and also data on the role of randomized research results in clinical guidelines on thi2s problem are presented.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из наиболее распространенных заболеваний в развитых странах. Каждый год от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и в первую очередь от осложнений ИБС умирают 17,5 млн человек, что составляет 31% всех случаев смерти в мире [1, 2]. В настоящее время в Российской Федерации наблюдается рост численности больных с II–III функциональным классом (ФК) стабильной стенокардии напряжения. Это не только повышает риск смерти от инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), но и значительно ограничивает трудоспособность пациентов и качество их жизни, что увеличивает экономические расходы. В настоящее время многососудистое поражение, которое является сложным и морфологически неблагоприятным, встречается гораздо чаще, чем изолированное поражение коронарных артерий (КА). Около 40–60% всех эндоваскулярных вмешательств выполняется именно в таких ситуациях [3]. Такое поражение часто сопровождает коморбидную патологию, которая влияет на выбор тактики лечения. Наибольший интерес представляет сахарный диабет (СД), который является независимым фактором риска развития атеросклероза и значительно повышает риски развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Это заболевание определяет тяжесть течения ИБС, выбор стратегии ведения и прогноз пациента [4]. Учитывая быстрое прогрессирование атеросклероза, потребность в реваскуляризации миокарда в условиях коморбидности значительно повышается: 20–30% всех вмешательств приходится именно на эту группу [5]. Стоит отметить, что такое поражение ассоциировано с высокой вероятностью дестабилизации состояния с последующим развитием острого коронарного синдрома [6]. Основные методы инвазивной стратегии в настоящее время представлены аортокоронарным шунтированием (АКШ) и чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ). При определении тактики реваскуляризации пациентов с многососудистым поражением КА важную роль играют результаты рандомизированных исследований в рамках доказательной медицины, на которые ссылаются клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of cardiology, ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (European Association for Cardio Thoracic Surgery, EACTS) по реваскуляризации миокарда 2014 г.

Материалы и методы исследования

Были проанализированы основные клинические рандомизированные исследования и метаанализы, а также группы нерандомизированных исследований.

Результаты и обсуждение

Транслюминальная баллонная коро­нарная ангио­пластика (ТБКА) впервые была проведена в 1977 г. A. Gruentzig. Неудовлетворительные результаты при осложненных типах атеросклеротического поражения были отмечены сразу. В итоге в 80-х гг. показанием для ТБКА было однососудистое поражение типа А по классификации Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC)/Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) 1988 г.: концентрические стенозы менее 10 мм по протяженности, с ровными контурами бляшки [7]. В дальнейшем показания к этой процедуре расширялись, что требовало проведения рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность АКШ и эндоваскулярного метода для пациентов с многососудистым поражением. В 90-х годах XX века ряд таких исследований был проведен. В исследованиях CABRI (Coronary Angioplasty versus bypass Revascularization Investigation), EAST (Emory Angioplasty versus Surgery Trial) и BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) проводился анализ летальности, ИМ и частоты повторной реваскуляризации (ПР). Наиболее достоверно различимы результаты ПР, что позволило сделать вывод о преимуществе АКШ у данной группы пациентов (табл.) [8–12].

На данный момент ТБКА имеет очень ограниченные показания, а именно калибр сосудов менее 2 мм, некоторые типы поражения, при котором вовлекаются ветви коронарной артерии и рубцовая ткань в месте старого стента, а также в ситуациях, когда пациент не может принимать противосвертывающие препараты.

В поисках путей для повышения эффективности процедуры ТБКА были созданы стенты — эндопротезы, которые вводятся в просвет стенозированного участка для предотвращения окклюзии просвета. Они должны были дать возможность снизить риск развития ранней окклюзии, констриктивного ремоделирования и чрезмерной гиперплазии интимы. Эффективность ТБКА и ЧКВ с имплантацией непокрытых металлических стентов (НМС) можно оценить по результатам группы нерандомизированных исследований Moussa и соавт., Laham и соавт., Mathew и соавт., de Servi и соавт., Kornowsky и соавт. Оцениваемыми критериями были необходимость в экстренном АКШ и в повторной реваскуляризации. Экстренное коронарное шунтирование было необходимо в 6–10% (ТБКА) и в 0–2% (ЧКВ) случаев. Различия между потребностью в ПР были более значимы: 35–55% vs 10,8–30% соответственно [13]. Тот факт, что стенты повышают эффективность баллонного вмешательства, послужил началом для группы исследований, сравнивающих ЧКВ с НМС и АКШ.

В исследовании ARTS I (Arterial Revascularization Therapy Study) принимали участие 67 европейских клиник 19 стран. Общее количество пациентов составляло 1205 человек. Наиболее различимы через 5 лет наблюдения были частота повторной реваскуляризации (30,3% ЧКВ и 8,8% АКШ, p < 0,001) и уровень выживаемости (58,3% ЧКВ и 78,2% АКШ, p < 0,0001). В группе с СД смертность и потребность в ПР были также выше в группе ЧКВ (13,4% и 8,3%, p = 0,27; 30,3% и 8,8%, p < 0,001 соответственно) [14].

Эти данные позволили сделать вывод, что АКШ остается более предпочтительным методом реваскуляризации, в частности по влиянию на потребность в ПР, однако применение стентов сократило эту потребность по сравнению с результатами ТБКА. Стентирование имело и слабые стороны, а именно развитие рестеноза, который связан с реакцией сосудистой стенки на протез как на инородное тело и на травматизацию при имплантации стента. Рестеноз развивался у 10–50% пациентов [16]. Для решения этой проблемы в 90-х годах XX века были предложены лекарственные покрытия — цитостатики, которые уменьшали интенсивность клеточного деления. Полимерные покрытия в свою очередь обеспечивали дозированное, локальное выделение лекарственного препарата в зону стентированной сосудистой стенки. Первые стенты с лекарственным покрытием (СЛП) выделяли рапамицин (сиролимус, Cypher) и паклитаксел (Taxus). Эффективность СЛП у пациентов с многососудистым поражением изучалась в многоцентровых рандомизированных исследованиях EPACI III, ARTS II, SYNTAX в сравнении с АКШ и без него после доказанной эффективности у пациентов с однососудистым поражением в исследованиях RAVEL, SIRIUS и TAXUS и рекомендации этих стентов Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных лекарств США (Food and Drug Administration, FDA). EPACI III проводилось на основе EPACI II, где сравнивалась эффективность АКШ и ЧКВ с использованием НМС. Эти данные сравнивали с результатами пациентов, у которых использовались СЛП. В EPACI II срок наблюдения составлял 5 лет. 450 пациентов исключительно с многососудистым поражением были разделены на группы АКШ (n = 225) и ЧКВ (n = 225). Данные по отдаленной летальности и ИМ были сопоставимы. Свобода от ПР была значительно ниже в группе ЧКВ (71,5% vs 92,4%, p = 0,0002). Также неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MAСCE) встречались чаще в группе ЧКВ (34,7% vs 23,6%, p = 0,013) [17].

В EPACI III применялись СЛП-1 (DES-1 — first-generation drug-eluting stents) у 225 пациентов. Через 30 дней частота ССО у групп НМС и СЛП были сопоставимы, а именно 3,6% и 4,4% соответственно, p = 0,81. Через 1 год наблюдения показатели MACCE были ниже у пациентов со СЛП (12%, p = 0,038) по сравнению с другими группами (22,2% — ГМС, 19,6% — АКШ), что связано с более низкой частотой ПР по сравнению с группой ГМС (8,9% и 16,9%, p = 0,02) и более низкой летальностью (3,1% и 7,6%, p > 0,05), ИМ (2,7% и 6,2%, p > 0,05) по сравнению с группой АКШ. Через 3 года результаты по летальности, частоте ИМ были сопоставимы, однако все еще наблюдалась эффективность СЛП в предупреждении развития ССО (22,7% и 29,8%, p = 0,016), что связано с меньшей необходимостью в ПР (14,2% и 24,4%, p = 0,008) относительно пациентов с НМС. По сравнению с группой АКШ преимущество через 3 года наблюдения не отмечалось (22,7%), что объяснялось меньшей потребностью в ПР в группе АКШ (0,9%). В этом исследовании была выделена группа пациентов с СД, в которой основные ССО развивались чаще в группе СД, чем в группе без него: 36,2% и 19,1%, p = 0,018 [18].

В исследовании ARTIS II со сроком наблюдения 5 лет оценивались результаты применения сиролимусных стентов у пациентов, которым в исследовании ARTIS I было проведено АКШ или стентирование с использованием НМС. Через 1 год в группе ЧКВ результаты были лучше относительно летальности (1% vs 2,7%, p > 0,05), ИМ (1,2% vs 3,5%, p > 0,05), ОНМК (0,8% vs 1,8%, p > 0,05), чем в группе АКШ, однако потребность в ПР тем не менее была выше (7,4% vs 3,7%, p > 0,05). Результаты MACCE были сопоставимы. Через 3 года наблюдения частота развития MACCE была значительно выше в группе НМС (34%, p < 0,001) по сравнению с группами СЛП и АКШ (19,3% и 16,1%, p >0,05) [19].

Наиболее крупным исследованием по сравнению эффективности АКШ и ЧКВ у пациентов с многососудистым поражением и СД является FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal Management of multivessel disease). Основной вопрос: является ли теперь АКШ наиболее предпочтительным методом оперативной стратегии на фоне достижений в ЧКВ? 82% пациентов из 1900 включенных в исследование имели трехсосудистое поражение. Для ЧКВ использовались как стенты, выделяющие сиролимус, так и стенты, выделяющие паклитаксел. Через 5 лет развитие основных сердечно-сосудистых событий наблюдалось чаще в группе ЧКВ (26,6% vs 18,7%, p = 0,005). Через 1 год наблюдения необходимость в ПР составила 12,6% в группе ЧКВ и 4,8% в группе АКШ, p < 0,005. Однако считается, что разница в результатах могла бы быть гораздо меньше, если бы были использованы современные стенты и другая антитромбоцитарная терапия, в частности тикагрелор и прасугрел, которые снижает риск развития тромбоза стента [20]. Учитывая результаты исследований, АКШ остается методом выбора у пациентов с многососудистым поражением и с СД в частности [21].

Стенты первого поколения были эффективны, однако ни один из них не считался «идеальным» стентом, который должен был соответствовать всем предъявляемым требованиям: биосовместимость, резистентность к тромбообразованию на поверхности, рентгеноконтрастность, мягкость и упругость [22]. Идея создания биодеградируемых стентов появилась в 1980-х годах, когда были отмечены высокие риски развития рестенозов и тромбозов в стентах первого поколения. Рестеноз является ответом на механическую травму стенки артерии при имплантации стента, а тромбоз — результат неполной эндотелизации стента неоинтимой, что приводит к длительному контакту металлических балок стента с форменными элементами крови [23]. Стенты второго поколения в свою очередь должны были обеспечить возможность восстановления поврежденной интимы, снизить риск развития рестеноза в стенте и раствориться, предотвратив тромбоз стента. Одним из крупных исследований, сравнивающих эффективность СЛП первого и второго поколения (DES-1 и DES-2), является исследование из группы EPACI — EPACI IV. Оно проводилось в Аргентине в 2013–2014 гг. Для сравнения была взята группа из EPACI III. За срок наблюдения 34,7 месяца основные ССО были ниже в группе DES-2 (4,9% vs 13,7%, p < 0,001), а также частота ПР (5,3% vs 14,2%, p < 0,001) и MACCE (9,3% vs 22,7%, p < 0,001), что свидетельствует о более высокой эффективности DES-2. Тромбоз стента: 0,9% в EPACI IV у DES-2 против 3,1% в EPACI III у DES-1, p = 0,13. Нужно отметить, что применение СЛП второго поколения снизило частоту развития MACCE у пациентов с СД: результаты по сравнению с группой без СД сопоставимы (5,8% и 7,0% соответственно) [24].

В 2014 г. были опубликованы результаты пятилетнего наблюдения в рамках исследования SYNTAX (The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery), в котором сравнивалась эффективность применения ЧКВ с использованием стентов TAXUS Express — стент первого поколения, выделяющий паклитаксел, и АКШ. Целью исследования был поиск наиболее оптимального метода реваскуляризации для пациентов с многососудистым поражением и/или поражением ствола левой коронарной артерии > 50%. В исследование были включены 1800 пациентов. Через 1 год наблюдения развитие кардиальных и цереброваскулярных событий чаще наблюдалось в группе ЧКВ (12,4% и 17,8%, p = 0,002). В ходе исследования степень анатомического поражения коронарного русла оценивалась по специально разработанной шкале SYNTAX. В качестве промежуточного вывода было решено, что ЧКВ является более предпочтительным для пациентов с несложными анатомическими вариантами поражения, т. е. при оценке SyntaxSCORE < 22. Однако требовалось провести анализ долгосрочных результатов. Был выбран срок наблюдения — 5 лет. Через 5 лет частота развития MACCE (37,5% и 24,2%, p < 0,001), летальности (14,6% и 9,2%, p = 0,006), ИМ (9,2% и 4,0%, p = 0,001) и ПР (25,4% и 12,6%, p < 0,001) была достоверно выше в группе ЧКВ.

Выводы

Обобщая результаты представленных исследований, можно сделать вывод о высокой эффективности стентов с лекарственным покрытием, в частности «олимусной» группы, у пациентов с многососудистым поражением, однако АКШ остается методом выбора хирургического лечения, так как доказана большая эффективность в снижении рисков развития нежелательных кардиальных и цереброваскулярных событий, ИМ, потребности в ПР, несмотря на более высокий риск развития ОНМК. У пациентов с СД выбор метода реваскуляризации определяют степень поражения коронарного русла и хирургический риск. Результаты доказательной медицины являются основой рекомендаций Европейского общества кардиологов ESC)/EACTS по реваскуляризации миокарда. Одним из основных этапов является оценка степени сложности анатомического поражения коронарных артерий по шкале SyntaxSCORE. Таким образом, АКШ — метод выбора у пациентов с многососудистым поражением, СД, низким хирургическим риском SyntaxSCORE > 22 (класс доказательности IA); ЧКВ может рассматриваться как альтернативный метод у пациентов с SyntaxSCORE < 22, что указывает на низкую анатомическую сложность поражения коронарного русла (класс доказательности IIa B).

Литература

1. Литвинова М. А. Анализ информативности различных методов диагностики ишемической болезни сердца // Здоровье и образование в XXI веке. 2016. № 1. С. 241–245.
2. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the Management of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2013. 34. P. 2949–3003.
3. Хайрутдинов Е. Р., Шугушев З. Х, Максимкин Д. А., Араблинский А. В., Таричко Ю. В. Особенности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла // Клиническая медицина. 2012. № 7. С. 20–25.
4. Репинская И. Н., Огир Т. В., Доля Е. М., Кошукова Г. Н., Примышева Е. Н., Шадуро Д. В., Чолах Б. Г. Изучение приверженности больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией к достижению целевых уровней артериального давления и пути ее повышения // Лечащий Врач. 2018. № 3. С. 22–24.
5. Голухова Е. З., Кузнецова Е. В. Реваскуляризация миокарда у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа: обзор современных технологий // Сахарный диабет. 2016. 19 (5). С. 406–413.
6. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST. Разработаны рабочей группой Европейского общества кардиологов (ESC) // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012, Приложение № 2. С. 1–64.
7. Савченко А. П. Черкавская О. В., Руденко Б. А., Болотов П. А. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 448 с.
8. CABRI Trial Participants. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation) // Lancet. 1995. Nov. 4; 346 (8984). P. 1179–1184.
9. Kurbaan A. S., Bowker T. J., Iisley C. D., Rickards A. F. Impact of postangioplasty restenosis on comparisons of outcome between angioplasty and bypass grafting. Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation (CABRI) Investigators // Am J Cardiol. 1998, Aug 1; 82 (3): p. 272–276.
10. Коваленко В. Н. Руководство по кардиологии. К.: МОРИОН, 2008. 1424 с.
11. King S. B., Lembo N. J., Weintraub W. S., Kosinski A. S., Barnhart H. X., Kutner M. H., Alazraki N. P., Guyton R. A., Zhao X. Q. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST) // N Engl J Med. 1994, Oct 20; 331 (16): p. 1044–1050.
12. BARI Investigators. The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial // J Am Coll Cardiol. 2007, Apr 17; 49 (15): p. 1600–1606.
13. Hamm C. W., Reimers J., IschingerT. et al. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patience with symptomatic multivessel coronary disease. German Angioplasty Bypass Surgery Investigation (GABI) // N. Engl. J. Med. 1994, 331, p. 1037–1043.
14. Serruys P. W., Ong A. T., van Herwerden L. A., Sousa J. E., Jatene A., Bonnier J. J. et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) randomized trial // J Am Coll Cardiol. 2001, Jul; 38 (1): p. 143–149.
15. Morrison D. A., Sethi G., Sacks J., Henderson W., Grover F., Sedlis S. et al. Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation (AWESOME). Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia and risk factors for adverse outcomes with bypass: a multicenter, randomized trial // J Am Coll Cardiol. 2005, Aug 16; 46 (4): p. 582–588.
16. Зейналов Р. В., Ковальчук И. А., Громов Д. Г., Колединский А. Г., Матини М. Б. Стенты с биодеградирующим полимерным покрытием: общее состояние вопроса и перспективы // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011. № 25. С. 42–46.
17. Rodriguez A. E., Baldi J., Fernández Pereira C., Navia J. et al. ERACI II Investigators. Five-year follow-up of the Argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease (ERACI II) // Eur Heart J. 2007, Sep; 28 (17): p. 2118–2125.
18. Rodriguez A. E., Maree A. O., Mieres J., Berrocal D., Grinfeld L. et al. Late loss of early benefit from drug-eluting stents when compared with bare-metal stents and coronary artery bypass surgery: 3 years follow-up of the ERACI III registry // Minerva Cardioangiol. 2017, Feb; 65 (1): p. 81–90.
19. Serruys P. W., Ong A. T. L., Morice M. C. et al. Arterial Revascularisation Therapies Study Part II: sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel de novocoronary artery lesions // EuroIntervention. 2005: p. 147–156.
20. Pankaj J., Sarat C. FREEDOM trial: Have the interventional cardiologists lost their freedom? // Indian Heart J. 2013, Jan; 65 (1): p. 114–116.
21. Безнадежных Н. А., Сумин А. Н., Барбараш О. Л. Пациент с сахарным диабетом и реваскуляризация миокарда с позиций доказательной медицины: взгляд кардиолога. Часть 1 // Российский кардиологический журнал. 2017. № 4 (144): с. 105–113.
22. Седов В. М., Сергеев А. Б. Коронарные стенты // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. Т. 1. 2002. Декабрь. С. 13–16.
23. Чи Хэнг Ли, Пэтрик У. Серруйз. Стенты с лекарственным покрытием // Международный журнал интервенционной кардиологии. 2003. № 1. С. 9–18.
24. Rodriguez A. E., Santaera O., Larribau M., Sarmiento R. et al. ERACI IV Investigators. Second vs. first-generation drug-eluting stents in complex lesions subsets: 3 years’ follow-up of ERACI IV study // Indian Heart J. 2013, Jan; 65 (1): p. 114–116.
25. Milojevic M., Head S. J., Mack M. J., Mohr F. W., Morice M. C. et al. Influence of practice patterns on outcome among countries enrolled in the SYNTAX trial: 5-year results between percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting // Eur J Cardiothorac Surg. 2017, Sep 1; 52 (3): p. 445–453.
26. Ибрагимов Р. У. Современный взгляд на проблемы чрескожного коронарного вмешательства при поражениях ствола левой коронарной артерии с использованием стентов с лекарственным покрытием // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017. № 2. С. 23–31.

Т. В. Огир 1
Е. П. Смуглов, кандидат медицинских наук

ФГАОУ ВО КФУ им. В. И. Вернадского МА им. С. И. Георгиевского, Симферополь

Выбор метода реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением на основе данных доказательной медицины (обзор литературы)/ Т. В. Огир, Е. П. Смуглов
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2019; Номера страниц в выпуске: 76-79
Теги: сердечно-сосудистые заболевания, осложнения, качество жизни.

Источник https://cardiograf.com/terapiya/operatsii/revaskulyarizaciya-miokarda-chto-ehto-takoe.html

Источник https://sosudinfo.ru/serdce/revaskulyarizaciya-miokarda/

Источник https://www.lvrach.ru/2019/03/15437245