Мужское бесплодие: диагностика и лечение

Мужское бесплодие: диагностика и лечение

Бесплодие у мужчин встречается лишь немного реже, чем у женщин. Поэтому при лечении бесплодной пары очень важно уделить достаточное внимание обследованию и лечению супруга.

Как диагностировать мужское бесплодие

Диагностика бесплодия у мужчин начинается с назначения спермограммы — исследования, позволяющего выявить заболевания половой сферы и определить качество спермы. Важнейшим показателем анализа являются цифры, которые показывают количество сперматозоидов, способных к оплодотворению — если они укладываются в норму, скорее всего, бесплодие у пары имеет не «мужскую» причину.

Помимо спермограммы, обследование на мужское бесплодие может включать:

• MAR-тест и определение АСАТ в крови позволяют установить диагноз иммунологического бесплодия, когда организм самопроизвольно вырабатывает антитела к своим же сперматозоидам.
• Анализ крови на гормоны (тестостерон, половой стероид связывающий глобулин, ФСГ и др.)
• Бактериологическое исследование секрета предстательной железы.
• Анализы на наличие половых инфекций (сдается кровь, мазок из уретры, сперма).
• Исследование посторгазменной мочи назначается для установления диагноза ретроградной эякуляции, при которой сперма попадает в мочевой пузырь.
• УЗИ мошонки необходимо для выявления патологий предстательной железы и яичек. Трансректальное УЗИ простаты назначают при подозрении на заболевания и опухоли предстательной железы, уретры, мочевого пузыря.
• Допплерография сосудов малого таза позволяет выявить варикоцеле (варикозное расширение вен яичка и семенных канатиков), венозный рефлюкс.

Какие проблемы с кожей помогут решить средства с гиалуроновой кислотой?

Сухость кожи, чувство стянутости — всё это и другие проблемы, которые решают средства с гиалуроновой кислотой.

Причины бесплодия у мужчин

Бесплодие у мужчин объясняется несколькими причинами:

• Травмы и врожденные аномалии органов (например, крипторхизм).
• Гормональные проблемы — частая причина эректильной дисфункции и нарушений спермообразования.
• Иммунное бесплодие означает, что организм производит антитела к сперматозоидам, а это приводит к их неподвижности.

Достаточно частой причиной бесплодия являются различные заболевания:

• ЗППП — заболевания, передающиеся половым путем. Они вызывают воспалительные заболевания органов малого таза (простатит, уретрит), ухудшают выработку и качество спермы.
• Инфекционный паротит провоцирует острое воспаление одного или двух яичек и может стать причиной бесплодия.
• Варикозное расширение вен яичка (варикоцеле) вызывает подъем температуры внутри яичка, что губительно сказывается на качестве и количестве вырабатываемой спермы.
• Эректильная дисфункция, преждевременное семяизвержение могут быть как психологической проблемой, так и являться следствием воспалительных заболеваний половой сферы.

Ухудшают качество спермы вредные привычки, постоянные стрессы, недостаток сна, тяжелая или нервная работа, проживание в экологически неблагоприятном районе. Мужчины могут долгое время не обращать внимания на подобные факторы, пренебрегая регулярным обследованием или откладывая его даже тогда, когда появляются первые симптомы заболеваний.

Как лечат бесплодие мужчины

Прежде чем лечить бесплодие у мужчин, нужно удостовериться, что его жена не имеет проблем с зачатием. Если они все же есть, лечение супруги должно проходить параллельно и координироваться с планом обследования и терапии мужа. Кроме того, необходимо исключить мешающие наступлению беременности особенности: употребление медикаментов, вредные условия труда, недостаточную половую активность.

После выявления причины мужского бесплодия, пациенту назначают лечение в зависимости от поставленного диагноза:

• Варикоцеле (варикозное расширение вен яичек) и неосложненная экскреторная азооспермия требуют проведения хирургической операции.
• Гормональные нарушения корректируются лекарствами, которые назначаются на длительный срок (2-2,5 месяца), соответствующий жизненному циклу сперматозоидов.
• Если мужское бесплодие объясняется иммунными причинами, лечение заключается в сеансах плазмафереза и назначении медикаментов для подавления выработки антиспермальных антител.
• При проблемах с эрекцией мужчине назначаются лекарственные препараты, предлагаются сеансы психотерапии.

Бесплодие вследствие половых инфекций предполагает одновременное назначение обоим супругам препаратов, к которым чувствительны выявленные микроорганизмы-возбудители заболевания. Синхронное лечение исключает повторное заражение партнеров друг от друга.

Вспомогательные репродуктивные технологии: ЭКО, ИКСИ, ПИКСИ

Когда не удается выявить определенную причину бесплодия, можно попытаться улучшить качество спермы при помощи витаминов, препаратов для улучшения метаболизма и укрепляющих средств. Если это не дало эффекта, а также, если при диагностированном заболевании не помогает консервативное и оперативное лечение, паре предлагают ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии).

Получение сперматозоидов из придатка или тканей яичка — вспомогательная процедура перед проведением ЭКО. Она проводится, если у мужчины непроходимы семявыносящие каналы.

Искусственная инсеминация — внесение спермы во влагалище и матку — показана при снижении количества активных сперматозоидов по результатам спермограммы.

ИКСИ

ИКСИ — визуальный отбор наиболее качественного сперматозоида и внесение его в яйцеклетку. Методика эффективна при тяжелом нарушении подвижности сперматозоидов.

ПИКСИ

ПИКСИ — качественный отбор сперматозоидов, увеличивающий шансы на благополучный исход экстракорпорального оплодотворения. В отличие от ИКСИ, где спермий выбирается эмбриологом только по визуальным признакам, во время ПИКСИ врач руководствуется более объективными данными. Он помещает сперматозоиды в специальные чашки с гиалуроновой кислотой и по взаимодействию с гиалуроном определяет их качество. Правильно функционирующие мужские клетки чувствительны к гиалуроновой кислоте, которая содержится в яйцеклетках. Поэтому спермии, которые активно реагируют на питательную среду в чашке, можно считать наиболее перспективными для ЭКО.

ЭКО

ЭКО — процедура оплодотворения женской яйцеклетки сперматозоидами вне тела женщины. Получившийся эмбрион развивается в лабораторных условиях 3-5 дней, а затем его переносят в полость матки. Экстракорпоральное оплодотворение показано, например, тем парам, у которых бесплодие объясняется низкой подвижностью сперматозоидов.

Что такое мужское бесплодие?

Мужское бесплодие — серьезная медико-социальная проблема. Этот термин объединяет множество патологий репродуктивной системы, связанных с невозможностью зачать ребенка. Давайте разберемся с возможными причинами этого явления, а также рассмотрим основные диагностические методы, способы лечения и профилактики.

Что такое мужское бесплодие и чем оно опасно?

Это нарушение репродуктивной функции, которое выражается в невозможности иметь потомство. Чаще его провоцируют различные преобразования (по качеству и количеству) сперматозоидов в семенной жидкости под влиянием различных факторов, как внутренних, так и внешних. Согласно статистике, примерно в половине случаев семейные пары бездетны именно из-за этой проблемы.

Если вовремя не диагностировать нарушение и не начать качественное лечение, это может привести к полной импотенции. То есть мужчина утратит не только способность к сексу, но и желание им заниматься. Все чаще встречаются такие тяжелые осложнения, как простатит и рак простаты.

Причины мужского бесплодия

Врачи говорят о мужском факторе бесплодия, если у пациента наблюдаются изменения показателей спермы или проблемы с процессами ее транспортировки, которые препятствуют зачатию. Подобное явление диагностируется примерно у половины мужчин, обследуемых по поводу бесплодия в семейной паре.

Существует масса факторов, которые могут спровоцировать эту проблему. Самые распространенные — патологические (или медицинские), то есть определенные проблемы со здоровьем у мужчины. К ним относятся:

• Варикоцеле. Это варикозное расширение венозных сосудов мошонки, препятствующее нормальному кровоснабжению яичек.
• Инфекционные и воспалительные процессы, сопровождающиеся проникновением в семенную жидкость различных патогенов, что приводит к ухудшению показателей спермы.
• Нарушения эякуляции. Например, встречается такой тип патологического процесса, при котором сперма во время семяизвержения не выводится наружу через мочеиспускательный канал, а продвигается в обратном направлении.
• Расстройства иммунной системы.
• Крипторхизм. У части представителей мужского пола при рождении одно или сразу оба яичка не опускаются в мошонку.
• Гормональные нарушения. Например, к ним относятся болезни щитовидной железы.
• Опухолевые новообразования (как доброкачественные, так и злокачественные) яичек и другие структур, участвующих в сперматогенезе.
• Непроходимость семявыносящих путей.
• Врожденные хромосомные аномалии и генетические синдромы (муковисцидоз и др.).
• Эректильная дисфункция, проблемы межличностных отношений и другие психологические нарушения, касающиеся сексуальной жизни и препятствующие ее полноценному ведению.
• Прием некоторых лекарственных препаратов, особенно гормональных и противогрибковых.
• Перенесенная операция. К таким манипуляциям относится вазэктомия и т.д.

Мужское бесплодие могут спровоцировать и внешние факторы, а также неправильный образ жизни, вредные привычки и условия труда:

• длительное воздействие промышленных химикатов, тяжелых металлов, радиоактивного излучения;
• перегрев яичек из-за частого посещения бани, сауны, тесного белья;
• злоупотребление алкоголем, курение, использование наркотических веществ;
• длительный стресс;
• избыточная масса тела, ожирение.

Установить причину патологии удается только в 70% случаев. Если факторы не определены, ставится диагноз «идиопатическое бесплодие».

Разновидности

Виды мужского бесплодия по симптоматике и другим критериям:

• Первичное. Мужские половые клетки не могут оплодотворить женские, то есть женщинам никогда не удается забеременеть от такого мужчины.
• Вторичное. Ранее происходили беременности от конкретного мужчины, однако в настоящее время зачатие не происходит.
• Секреторное. В семенной жидкости нет сперматозоидов или их крайне мало.
• Экскреторное. При данном типе патологии затрудняется выход спермы из половых путей.
• Аутоиммунное. Антитела мужчины начинают распознавать сперматозоиды как чужеродные структуры.
• Сочетанное. Одновременно присутствуют гормональные нарушения и проблемы с проходимостью половых путей.
• Идиопатическое (относительное). В этом случае установить точные причины бесплодия не удается, даже если проводилась тщательная диагностика.

Симптоматика

Большинство мужчин даже не догадывается о наличии проблемы, потому что не испытывает трудностей с потенцией. При этом отсутствуют какие-либо выраженные признаки, которые могли бы указывать на патологический процесс. О возможном бесплодии свидетельствует отсутствие беременности у здоровой женщины при постоянных сексуальных контактах без контрацептивов на протяжении года и более.

Патология дает о себе знать при наличии заболеваний, которые ее провоцируют:

• при варикоцеле расширяются вены, присутствуют тянущие боли и чувство тяжести в мошонке;
• ИППП сопровождаются зудом, жжением и трудностями с мочеиспусканием;
• избыточная масса тела может указывать на гормональный дисбаланс;
• если во время полового акта не выделяется сперма, это может быть симптомом анспермии.

Диагностика

Для постановки точного диагноза мужчине следует обратиться к урологу. Врач должен провести осмотр и пальпацию, изучить анамнез, выслушать жалобы и подробно опросить пациента о заболеваниях, травмах и других явлениях, которые могли привести к бесплодию. Затем назначаются дополнительные исследования, которые позволят оценить клиническую картину и разработать схему лечения мужского бесплодия:

• Спермограмма. В лаборатории рассчитывается численный показатель сперматозоидов (общий, здоровых и патологических клеточных структур), скорость и особенности их движения.
• УЗИ мошонки.
• Допплер сосудов для оценки кровотока в яичках.
• Трансректальное УЗИ.
• Мазок из уретры для выявления урогенитальных инфекций.
• Бактериологическое исследование семенной жидкости.
• Лабораторные анализы на гормональные показатели.
• Генетические тесты.
• Биохимическое исследование спермы.
• Биопсия яичек.
• Оценка генетического материала, содержащегося в сперматозоидах.
• HBA-тестирование. Помогает оценить функциональную зрелость мужских половых клеток.

Лечение мужского бесплодия

Терапия подразумевает применение консервативных (медикаментозное лечение) и хирургических методов. Однако в первую очередь пациент должен скорректировать свой образ жизни. Основные рекомендации:

• соблюдать режим труда, отдыха и сна;
• сбалансированно питаться, исключить из рациона жареное, большое количество кофеина;
• отказаться от алкоголя, курения;
• повысить физическую активность;
• отказаться от бани и исключить другие факторы, способствующие нагреванию мошонки.

Когда ни одна из консервативных и хирургических манипуляций не поможет (например, при азооспермии), показано применение вспомогательных репродуктивных методик. К ним относится искусственная инсеминация спермой мужчины, ЭКО, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов.

Рекомендованные лекарства

Существует несколько схем медикаментозной терапии мужского бесплодия. Действие лекарств должно быть направлено на коррекцию выявленных нарушений и провоцирующих факторов. Группы препаратов, которые показывают максимальную эффективность:

• Антибиотики. Назначаются при наличии инфекционных процессов только по рецепту лечащего врача.
• Гормональные средства. Используются, когда причиной бесплодия является дисбаланс гормонов. Такая терапия должна проводиться под постоянным контролем медиков. Гормоносодержащие препараты можно купить только по рецепту.
• Иммуностимуляторы (например, Пирогенал в форме суппозиториев).
• Средства для устранения сексуальной дисфункции (Импаза, Простенал, Сперотон, Трибестан, Ювена).
• Антиоксиданты. Чаще всего назначаются L-Карнитин, коэнзим Q10, витамин E, витамин C, селен, цинк.
• Биогенные препараты ( L-Карнитин). Это средства, влияющие на обмен веществ в предстательной железе, и корректоры уродинамики.

Мужское бесплодие — симптомы и лечение

Что такое мужское бесплодие? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рыжкова Алексея Игоревича, уролога со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Рыжкова Алексея Игоревича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Уролог Cтаж — 16 лет Кандидат наук
Клиника «Мать и дитя»
«Клиника Современной Медицины»
Дата публикации 1 декабря 2017 Обновлено 3 августа 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Под бесплодием понимают отсутствие зачатия в паре, живущей регулярной половой жизнью без использования контрацепции на протяжении более одного года. [1] С бесплодием ежегодно сталкиваются примерно 15% пар, планирующих зачатие. [2]

Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной функции у одного из партнёров (мужчины или женщины) или у обоих партнёров. Последнее наблюдается наиболее часто, так как нарушенная фертильность (способность иметь детей) одного из партнёров может компенсироваться сохранной фертильностью другого. [1]

О мужском факторе, или мужском бесплодии (Male infertility), говорят при наличии у мужчины изменений параметров спермы или механизма её доставки, препятствующих зачатию. Такая ситуация наблюдается у половины мужчин, обследованных по поводу бесплодия в браке. Причины мужского бесплодия достаточно многообразны и включают в себя медицинские факторы:

1. Варикоцеле — это варикозное расширение вен мошонки, нарушающее кровоснабжение яичка. Самая распространенная обратимая причина мужского бесплодия. Точная причина, по которой варикоцеле вызывает бесплодие, неизвестна, вероятно, это связано с повышением температуры мошонки, приводящим к нарушению сперматогенеза и снижению качества спермы. Лечение варикоцеле позволяет улучшить параметры спермы, повысить шансы на естественное зачатие и зачатие в результате применения вспомогательных репродуктивных методов (ЭКО/ИКСИ).
2. Инфекции репродуктивной системы, которые сопровождаются попаданием в сперму различных продуктов воспаления, нарушающих функционирование сперматозоидов, что приводит к ухудшению параметров спермы. К ним относятся: воспаление придатка яичка (эпидидимит) или самого яичка (орхит), предстательной железы (простатит) и некоторые инфекции, передающиеся половым путём, включая хламидийную инфекцию, гонорею, трихомониаз.
3. Нарушения эякуляции. Чаще всего к бесплодию приводит ретроградная эякуляция — состояние, когда сперма во время оргазма не выходит через мочеиспускательный канал наружу, а движется в противоположную сторону и попадает в мочевой пузырь. К ретроградной эякуляции может приводить сахарный диабет, травмы позвоночника, приём некоторых лекарственных препаратов, а также операции на предстательной железе или мочевом пузыре. Гораздо реже встречается задержка эякуляции, когда мужчина во время полового акта не может достичь оргазма или достигает, но не во всех половых актах, и ему на это требуется значительное количество времени (иногда более часа).
4. Иммунные факторы. Сперматозоиды, в отличие от остальных клеток организма, содержат половинный набор хромосом, поэтому иммунная система воспринимает их как чужеродные клетки. При контакте со сперматозоидами иммунная система вырабатывает специальные белки — антитела, которые фиксируются к сперматозоидам и нарушают их функционирование. В норме этого не происходит, так как яички устроены особым образом, и сперматозоиды в процессе созревания ограждены от взаимодействия с клетками иммунной системы специальной структурой — гематотестикулярным барьером. Но любое нарушение структуры яичка (травма, варикоцеле, нарушение проходимости семявыносящих путей) может приводить к повреждению гематотестикулярного барьера и образованию антиспермальных антител.
5. Неопущенне яичек (крипторхизм). У некоторых мужчин одно или оба яичка при рождении не опущены в мошонку, а находятся в паховой области или брюшной полости. Вне мошонки яички не могут полноценно функционировать, так как для сперматогенеза необходима температура ниже температуры тела. Это приводит к необратимому нарушению сперматогенеза, которое сохраняется даже после хирургического опущения яичек в мошонку. Вероятность бесплодия значительно выше у мужчин с двусторонним крипторхизмом, чем с односторонним.
6. Гормональные расстройства. Заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), заболевания надпочечников, низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм) негативно влияют на сперматогенез. Самые тяжёлые нарушения сперматогенеза наблюдаются при дефиците основного гормона, стимулирующего сперматогенез — ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), но такие состояния наблюдаются редко.
7. Опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли самого яичка и структур, регулирующих сперматогенез, например, гипофиза или гипоталамуса, часто сопровождаются тяжелыми нарушениями выработки сперматозоидов. Негативным образом на качестве спермы сказываются и методы, применяемые для лечения опухолей: химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое вмешательство.
8. Непроходимость семявыносящих путей. Семявыносящие пути, по которым движутся сперматозоиды, могут быть заблокированы на разном уровне: внутри яичка, в придатке яичка, семявыносящем протоке, на уровне предстательной железы или в уретре. Причины включают в себя повреждение во время операции (например, по поводу паховой грыжи), перенесённые инфекции, травмы или неправильное развитие в результате наследственных заболеваний.
9. Хромосомные дефекты. Врожденные заболевания, например, синдром Клайнфелтера, при котором мужчины рождаются с двумя Х-хромосомами и одной Y-хромосомой (вместо одной Х и одной Y), приводят к неправильному развитию мужских репродуктивных органов. Другие генетические синдромы, связанные с бесплодием, включают муковисцидоз, синдром Кальмана и синдром Картагенера.
10. Сексуальные проблемы. Они могут включать в себя проблемы с сохранением или поддержанием эрекции, достаточной для проведения полового акта (эректильная дисфункция), преждевременной эякуляцией, болезненным половым актом, анатомическими аномалиями (расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена (гипоспадия), или психологические проблемы и проблемы межличностных отношений, препятствующие полноценной регулярной половой жизни.
11. Приём лекарственных препаратов. Заместительная терапия тестостероном, длительное использование анаболических стероидов, лекарственные препараты для лечения рака (химиотерапия), противогрибковые препараты, препараты, используемые для лечения язвенной болезни, и некоторые другие лекарства могут снижать качество спермы.
12. Перенесённые операции. Некоторые операции могут препятствовать попаданию сперматозоидов в эякулят. Это вазэктомия (пересечение семявыносящих протоков с целью контрацепции), операции по поводу паховой грыжи, операции на мошонке или яичках, операции на простате и большие операции на брюшной полости, проводимые при раке яичка и прямой кишки.

Причиной мужского бесплодия могут стать факторы внешней среды, такие как:

1. Промышленные химикаты. Длительное воздействие бензола, толуола, ксилола, пестицидов, гербицидов, органических растворителей, малярных материалов и свинца негативно сказывается на качестве и количестве спермы.
2. Тяжёлые металлы. Воздействие свинца или других тяжёлых металлов также может угнетать сперматогенез.
3. Радиация или рентгеновское излучение. Воздействие радиации может значительно снизить количество сперматозоидов в сперме. Как правило, эффект обратимый, и через некоторое время параметры спермы восстанавливаются до нормальных значений. При высоких дозах облучения производство спермы может быть нарушено необратимо.
4. Перегрев яичек. Повышение температуры мошонки негативно сказывается на сперматогенезе. Частое использование саун, бань может ухудшить качество спермы. Длительное пребывание в сидячем положении, тесное белье и одежда, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, также может повысить температуру мошонки и негативно повлиять на производство спермы.

Образ жизни, вредные привычки и условия профессиональной деятельности также влияют на мужскую фертильность:

1. Употребление наркотиков. Кокаин и марихуана обладают обратимым негативным эффектом на количественные и качественные параметры спермы.
2. Чрезмерное употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может снизить уровень тестостерона, вызвать эректильную дисфункцию и уменьшить производство спермы. Заболевания печени, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя, также приводят к проблемам с фертильностью.
3. Курение табака. У мужчин, которые курят, качество спермы существенно хуже, чем у некурящих мужчин. Пассивное курение тоже может влиять на мужскую фертильность.
4. Эмоциональный стресс. Вырабатываемые во время стресса гормоны подавляют секрецию веществ, стимулирующих сперматогенез. Длительный и сильный стресс может приводить к существенным изменениям параметров спермы.
5. Избыточный вес.Ожирение вносит дисбаланс в нормальный мужской гормональный статус, что приводит к снижению мужской фертильности.
6. Профессиональная вредность. Мужчины некоторых профессий, например, водители или сварщики, имеют больший риск бесплодия по отношению к остальным мужчинам. [3]

У 30% мужчин с нарушением параметров спермы установить причину не удаётся, такую форму мужского бесплодия называют идиопатической (беспричинной).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Патогенез мужского бесплодия

Процесс создания сперматозоидов (сперматогенез) происходит в яичке. 90-95% объёма яичек представлено специальными трубочками — семенными канальцами, в которых происходит процесс создания сперматозоидов — сперматогенез. Процесс создания одного сперматозоида занимает около 70 дней.

Процесс создания сперматозоидов стимулируется фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), который вырабатывается в участке головного мозга — гипофизе. При отсутствии ФСГ сперматогенез не протекает, и сперматозоиды не образуются.

Сперматогенез — процесс достаточно деликатный. Множество факторов могут нарушать его нормальное течение (повышение температуры мошонки, приём лекарственных препаратов, рентгеновское излучение) и привести к созданию сперматозоидов с неправильной структурой (морфологией), слабой подвижностью и дефектным генетическим материалом, не способных к оплодотворению.

После выхода из яичка сперматозоиды попадают в длинную извилистую трубку, которая называется придаток яичка. В результате прохождения придатка яичка, которое занимает около недели, сперматозоиды улучшают свою подвижность, а также происходит изменение молекул на поверхности сперматозоида, необходимое для взаимодействия с яйцеклеткой.

На фоне воспалительных процессов в придатке яичка процесс созревания сперматозоидов может нарушаться, и они не смогут оплодотворить яйцеклетку. В отдельных случаях, в результате воспалительного процесса или после операций на придатке формируется препятствие прохождению сперматозоидов, в результате чего они не попадают в сперму.

После прохождения придатка яичка сперматозоиды могут храниться в теле мужчины на протяжении нескольких недель, сохраняя способность к оплодотворению. Но если сперма хранится слишком долго, сперматозоиды начинают деградировать и погибать.

Разрушающаяся сперма может повредить новые сперматозоиды, не давая им возможности покинуть придаток яичка. Мужчинам рекомендуется эякулировать каждые два или три дня, чтобы поддерживать качество спермы в оптимальном состоянии.

Во время эякуляции около 250 миллионов сперматозоидов начинают движение через семявыносящий проток и мочеиспускательный канал (уретру) наружу. Движение сперматозоидов обеспечивается сокращением мышц семявыносящего протока и уретры, которые сопровождаются приятными оргастическими ощущениями. Как правило, выброс спермы происходит в несколько порций. Большинство сперматозоидов содержатся в первой порции, во второй и третьей содержится преимущественно секрет дополнительных мужских половых желез — предстательной железы и семенных пузырьков.

Секрет добавочных половых желез (простаты и семенных пузырьков) необходим для обеспечения жизнедеятельности сперматозоидов после эякуляции. При воспалительном или ином патологическом процессе в простате или семенных пузырьках состав их секрета может изменяться, что нарушает функционирование сперматозоидов и снижает вероятность зачатия.

После попадания во влагалище сперматозоиды должны в течение нескольких минут его покинуть и переместиться в шейку матки. Дело в том, что среда влагалища является кислой, что необходимо для защиты женского организма от попадания бактерий и вирусов. Однако кислая среда быстро разрушает сперматозоиды, если сперматозоид находится в ней больше двух минут, он погибает. По статистике, лишь одному из 100 сперматозоидов удается покинуть влагалище и переместиться в шейку матки.

В связи с этим очень важно, чтобы сперматозоиды во время эякуляции попадали максимально близко к шейке матки, что невозможно при таких аномалиях, как гипоспадия (наружное отверстие уретры находится на нижней поверхности полового члена).

Шейка матки содержит специальную слизь, которая, с одной стороны, защищает сперматозоиды от агрессивной среды влагалища, с другой — может препятствовать их дальнейшему движению. Консистенция слизи зависит от гормонального статуса женщины, и большую часть времени она не проницаема даже для самых здоровых и подвижных сперматозоидов. За несколько дней до овуляции консистенция слизи меняется таким образом, что она становится способной пропустить сперматозоиды.

В отдельных случаях в слизи шейки матки могут содержаться антитела (белки, вырабатываемые иммунной системой для борьбы с чужеродными субстанциями, попавшими в организм) к сперматозоидам, которые не позволяют сперматозоидам пройти цервикальную слизь даже во время овуляции.

После прохождения шейки матки сперматозоид попадает в матку, и перед ним возникает дилемма — в какую маточную трубу двигаться дальше: правую или левую. Женщины имеют две маточные трубы (по одной с каждой стороны), но только в одну из них каждый месяц из яичника выходит яйцеклетка. В этой ситуации организм женщины приходит на помощь сперматозоиду. В период, близкий к овуляции, за счет гормональных воздействий мышцы матки на стороне овуляции начинают ритмично сокращаться, указывая сперматозоиду на правильное отверстие маточной трубы.

Следующий для сперматозоида этап — прохождение отверстия маточной трубы. Оно очень маленькое, диаметром лишь несколько головок сперматозоида, поэтому сперматозоиды, которые движутся хаотично, не смогут в него войти. Этот этап преодолевают только сперматозоиды с быстрым и прямолинейным движением.

Попав в маточную трубу, сперматозоиды оказываются в достаточно благоприятной среде, прикрепляются к стенкам трубы и ждут выхода яйцеклетки. В таком состоянии они могут находиться достаточно долго — около 48 часов.

Выход яйцелетки из яичника сопровождается повышением температуры в маточной трубе на 1-2 градуса, что служит сигналом для гиперактивации сперматозоидов. Они начинают интенсивные движения хвостом, открепляются от стенки и быстро движутся навстречу яйцеклетке. На этом этапе остаётся 6-8 сперматозоидов, и у них есть несколько часов, чтобы оплодотворить яйцеклетку, так как срок её жизни очень короток.

По сравнению со сперматозоидом, яйцеклетка — довольно большая клетка, самая крупная в человеческом теле. После выхода из яичника она окружена облаком клеток, называемых фолликулярными, через которые сперматозоиды должны проникнуть прежде, чем вступить в контакт с поверхностью яйцеклетки. Чтобы пройти через фолликулярные клетки, сперматозоиды должны использовать интенсивный стиль движения (гиперактивация), который они использовали, чтобы отделиться от стенок маточной трубы.

После прохождения фолликулярных клеток до яйцеклетки добирается 1–2 сперматозоида, которым необходимо попасть внутрь. Для этого у сперматозоида есть мешочек ферментов на самом верху головки, который лопается, как только сперматозоид вступает в контакт с внешней поверхностью яйцеклетки. Эти ферменты помогают растворить внешнюю мембрану яйцеклетки и в сочетании с мощными движениями хвоста помогают сперматозоиду проникнуть внутрь яйцеклетки. Как только сперматозоид попадает внутрь, мембрана яйцеклетки меняет свои химические свойства и становится полностью непроницаемой для остальных сперматозоидов. После слияния сперматозоида с яйцеклеткой образуется эмбрион, и начинается развитие беременности.

Если сперматозоид функционально незрелый и не содержит на своей поверхности необходимые сигнальные молекулы, он не сможет вступить в контакт с яйцеклеткой, и оплодотворение не произойдёт. Существует редкая аномалия — глобулозооспермия, когда сперматозоиды имеют не коническую, а круглую головку. Причиной этого является отсутствие мешочка с ферментами (акросомы), что также исключает проникновение сперматозоида внутрь яйцеклетки.

Классификация и стадии развития мужского бесплодия

1. Первичное — женщине/женщинам ни разу не удавалось забеременеть от данного мужчины.
2. Вторичное — ранее были беременности, но на настоящий момент после года регулярной половой жизни без контрацепции зачатие не происходит.

Диагностика мужского бесплодия

Диагностика мужского бесплодия включает в себя следующие обязательные методы:

• Осмотр и с сбор анамнеза (истории заболевания). Врач проводит осмотр и пальпацию (прощупывание) органов репродуктивной системы, что позволяет диагностировать такие состояния, как варикоцеле, крипторхизм, аномалии развития мужских половых органов. С помощью опроса выявляют наличие у пациента наследственных состояний, хронических заболеваний, перенесённых травм и операций, особенности сексуальной жизни, которые могут повлиять на вероятность зачатия.
• Анализ спермы (спермограмма). Сперму для исследования мужчина сдаёт посредством мастурбации. Исследование требует от мужчины определенных ограничений — исключить тяжёлые физические нагрузки, употребление алкоголя, а также половое воздержание на протяжении 3-4 дней до исследования.

После сдачи образца сперма исследуется в лаборатории, оценивается общее количество сперматозоидов, количество сперматозоидов с неправильной формой (морфологией), а также скорость и характер движения сперматозоидов. Анализ спермы достаточно сложен, выполняется вручную и зависит от квалификации выполняющего его специалиста. Рекомендуется выполнять анализ спермы в специализированных лабораториях, расположенных при центрах лечения бесплодия.

Если анализ спермы не выявляет отклонений от нормы, то перед дальнейшим углубленным обследованием мужчины следует провести тщательное обследование женщины для исключения у неё факторов, препятствующих наступлению беременности.

При выявлении отклонений от нормы дальнейший план обследования составляется индивидуально в зависимости от результатов предыдущих исследований и может включать в себя следующие методы:

• Ультразвуковое исследование мошонки. Этот тест позволяет выявить варикоцеле, изменения структуры придатка и яичка, указывающие на наличие воспалительного процесса или нарушение проходимости семявыносящих путей.
• Допплерография сосудов мошонки — метод оценки кровотока по сосудам яичка, наиболее точный метод диагностики варикоцеле.
• Трансректальное ультразвуковое исследование — позволяет оценить структуру предстательной железы, что важно при диагностике инфекций добавочных мужских желез и обструкции семявыносящих путей.
• Мазки из уретры на урогенитальную инфекцию. Некоторые урогенитальные инфекции, например, хламидии, могут протекать скрыто, но при этом оказывать негативное влияние на параметры спермы.
• Бактериологическое исследование спермы. Исследование позволяет выявить наличие в сперме бактериальной инфекции. Обязательный метод исследования при подозрении на инфекцию добавочных мужских половых желез.
• Определение уровня гормонов крови. Используется при низком количестве сперматозоидов. Оценивают гормоны, влияющие на сперматогенез: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тестостерон, эстрадиол. По особым показаниям определяют гормоны щитовидной железы и надпочечников.
• Генетические тесты. Обязательное исследование при отсутствии сперматозоидов в сперме или их крайне низкой концентрации. Исследование может включать анализ на делеции в Y-хромосоме (отсутствие определённых участков в Y-хромосоме), оценку кариотипа (количества хромосом), оценку мутаций в гене, ответственном за муковисцидоз (CFTR).
• Биохимическое исследование спермы. Позволяет оценить концентрацию в сперме веществ, секретируемых той или иной железой. Для придатка яичка это альфа-гликозидаза, для семенных пузырьков — фруктоза, для простаты — цинк и лимонная кислота. Отсутствие одного или нескольких этих веществ позволяет подтвердить диагноз обструкции семявыносящих путей и заподозрить её уровень.
• Биопсия яичек. Используется для оценки сохранности сперматогенеза в яичке при отсутствии сперматозоидов в сперме. В случае получения сперматозоидов в результате биопсии они должны быть подвергнуты криоконсервации, чтобы избежать повторных операций. Методики биопсии рассмотрены ниже.
• Оценка ДНК-фрагментации сперматозоидов. Метод позволяет оценить количество сперматозоидов, содержащих повреждённый генетический материал (ДНК с разрывами). Использование данного метода показано при потере беременности (выкидыш, замершая беременность) на ранних сроках, а также при отсутствии зачатия на фоне нормальных показателей спермограммы.
• HBA-тест. Тест позволяет оценить функциональную зрелость сперматозоидов по возможности связываться с гиалуроновой кислотой. Гиалуроновая кислота имитирует поверхность яйцеклетки, если сперматозоид не связывается с гиалуроновой кислотой, то он не сможет взаимодействовать с яйцеклеткой.

Лечение мужского бесплодия

Тактика лечения мужского бесплодия зависит от причины, его вызвавшей.

Хирургическое лечение

• Варикоцеле — устранение этой причины мужского бесплодия возможно только посредством оперативного лечения. Наилучшие результаты в отношении частоты наступления беременности и уровня послеоперационных осложнений показывает микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия. [4]
• Обструкция семявыносящих путей — в ряде случаев нарушенную проходимость семявыносящих путей можно восстановить хирургическим путем. Наилучшие результаты имеют операции: вазовазоаностомоз (соединяют между собой концы пересечённого семявыносящего протока).

При обструкции на уровне придатка яичка используют вазоэпидидимоанастомоз (соединение семявыносящего протока с протоком придатка яичка). Эффективность данного подхода составляет 60-87% и во многом зависит от опыта хирурга и времени, прошедшего с момента формирования обструкции. [5]

• Биопсия яичка — хирургическое извлечение сперматозоидов из яичка и придатка. Данный подход преимущественно используется при обструктивной и необструктивной азооспермии для получения сперматозоидов с целью их последующего использования в процедуре ЭКО/ИКСИ. Применяют следующие методы биопсии яичка:

Тонкоигольная биопсия яичка (TESA)

Через кожу в ткань яичка проводят тонкую иглу и выполняют аспирацию (всасывание) тестикулярной ткани, из которой в последующем извлекают сперматозоиды. Преимущество данной методики — в малой травматичности для пациента. Недостаток — низкая вероятность обнаружения сперматозоидов при необструктивной азооспермии (20-30%), что делает данную методику оправданной только при доказанной обструктивной азооспермии, когда вероятность наличия сперматозоидов приближается к 100%. [6]

Открытая биопсия яичка (TESE)

Производится небольшой разрез кожи мошонки — 1,5-2 см, выделяется яичко, рассекается его оболочка на небольшом протяжении. Из полученного отверстия забирается небольшой фрагмент ткани, разрезы зашивают, а полученный материал исследуют на наличие сперматозоидов. Средняя вероятность обнаружения сперматозоидов при необструктивной азооспермии для TESE составляет 40-50%. [6]

Микрохирургическая биопсия яичек (microTESE)

Методика отличается от TESE использованием операционного микроскопа с 15-20-кратным увеличением, что требует большего разреза на яичке, но позволят детально исследовать его ткань для обнаружения и извлечения расширенных семенных канальцев, которые наиболее вероятно содержат сперматозоиды. Представленный подход значительно повышает шансы на обнаружение сперматозоидов по сравнению с методиками случайной биопсии (TESA, TESE). Средняя вероятность получения сперматозоидов при необcтруктивной азооспермии для microTESE составляет 60-70%. [4]

Лекарственная терапия имеет несколько направлений:

• Антибактериальные препараты применяются у пациентов с инфекцией добавочных мужских половых желез.
• Препараты для коррекции сексуальной дисфункции используются при наличии у пациента эректильный дисфункции или преждевременной эякуляции.
• Гормональная терапия применяется, если причиной бесплодия являются нарушения уровня половых гормонов: низкий уровень ФСГ, тестостерона или высокий уровень пролактина.
• Антиоксидантная терапия используется в том числе при идиопатическом мужском бесплодии, так как оксидативый — наиболее частый фактор, приводящий к нарушению качества спермы.

Коррекция образа жизни — основной подход в коррекции идиопатического мужского бесплодия и важное дополнение в лечении установленной причины нарушения фертильности. Пациент получает индивидуальные рекомендации, исходя из особенностей его жизни:

• нормализация режима труда и отдыха (8 часов сна), избегать стрессовых ситуаций;
• увеличить количество в рационе продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, морепродукты);
• минимизировать потребление жареной пищи;
• потребление кофеина не более 100 мг/сутки (1 чашка кофе); [7]
• исключить потребление колы;
• минимизировать потребление алкоголя, [8] не более 5 единиц (1 единица — 10 грамм чистого спирта) в неделю;
• исключить курение/снизить количество сигарет, потребляемых в сутки; [9]
• повысить физическую активность (пробежки, умеренные физические нагрузки);
• исключить факторы, нагревающие мошонку (горячие ванны, сауны, бани, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, не носить облегающее нижнее белье);
• регулярная половая жизнь — через 1-2 дня (3 раза в неделю), не использовать лубриканты (смазки), содержащие спермициды.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Применение данных методик показано, если наступление беременности без применения ВРТ невозможно (азооспермия, нарушения эякуляции), или бесплодие не поддаётся лечению на протяжении 12 месяцев с момента установления диагноза. Вспомогательные репродуктивные методы включают в себя следующие методики:

• Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) — применяется при нарушении эякуляции (задержка эякуляции), нарушении проникновения сперматозоидов через цервикальную слизь и как первый этап вспомогательных репродуктивных технологий, предшествующий проведению ЭКО. Во время данной процедуры сперму мужа посредством катетера вводят непосредственно в матку женщины в период овуляции.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — процедура, во время которой взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида осуществляется не в организме женщины, а в специальном сосуде. При этом, если для мужчины это требует лишь сдачи спермы, процедура подготовки женщины к ЭКО значительно сложнее — проводится гормональная стимуляция, в результате которой в яичнике созревают несколько фолликулов, содержащих яйцеклетки. Для получения яйцеклеток фолликулы пунктируют иглой под ультразвуковым наведением. Взаимодействие сперматозоидов и яйцеклеток может привести к образованию эмбрионов. Эмбрионы некоторое время выдерживают в специальных условиях, отбирают 1-2 лучших и переносят в матку женщины. Оставшиеся эмбрионы можно подвергнуть криоконсервации и повторно перенести в матку при безуспешности первой процедуры. Беременность в результате одной процедуры ЭКО развивается примерно у 30% женщин. [10]
• Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) — во время данной процедуры отбирают один сперматозоид и посредством иглы переносят его внутрь яйцеклетки. В остальном процедура аналогична ЭКО. Основные показания к использованию данного метода — низкое качество спермы (малое количество, низкая подвижность и большое количество сперматозоидов с ненормальной морфологией. Эффективность ИКСИ выше ЭКО — частота развития беременности 45%, но безопасность этого метода для потомства вызывает вопросы и окончательно не определена. [10]

Прогноз. Профилактика

Прогноз в отношении мужского бесплодия преимущественно благоприятный. Использование современных методов лечения, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий, в большинстве случаев позволяет преодолеть мужской фактор и добиться наступления беременности. Неблагоприятный прогноз для мужчины в отношении возможности иметь детей, как правило, связан с полным отсутствием сперматозоидов не только в эякуляте, но и в яичке (по результатам биопсии или при наличии генетических факторов, исключающих сохранность сперматогенеза).

Далеко не все формы мужского бесплодия можно предотвратить посредством профилактики. Но соблюдение этих простых рекомендаций позволяет значительно снизить вероятность возникновения данного состояния:

1. не курить, не употреблять наркотики;
2. употреблять алкоголь в умеренных количествах, не систематически;
3. активный, подвижный образ жизни (умеренные физические нагрузки)/поддержание нормальной массы тела; избегать факторов способствующих нагреву яичек (тесное белье, ноутбук на коленях);
4. избегать сильных и продолжительных стрессов;
5. минимизировать/исключить контакт с вредными веществами: пестициды, тяжёлые металлы и другие токсины.

Список литературы

1. WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile male. / Rowe P. J., Comhaire F. H.: Cambridge University Press, 2000
2. Greenhall E., Vessey M. The prevalence of subfertility: a review of the current confusion and a report of two new studies // Fertil Steril. ‒ 1990. ‒ T. 54, № 6. ‒ C. 978-983
3. Thonneau P., Bujan L., Multigner L., Mieusset R. Occupational heat exposure and male fertility: a review // Human Reproduction (Oxford, England). ‒ 1998. ‒ T. 13, № 8. ‒ C. 2122-2125
4. Ding H., Tian J., Du W., Zhang L., Wang H., Wang Z. Open non‐microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta‐analysis of randomized controlled trials // BJU Int. ‒ 2012. ‒ T. 110, № 10. ‒ C. 1536-1542
5. Mangoli V., Dandekar S., Desai S., Mangoli R. The outcome of ART in males with impaired spermatogenesis // Journal of human reproductive sciences. ‒ 2008. ‒ T. 1, № 2. ‒ C. 73
6. Friedler S., Raziel A., Strassburger D., Soffer Y., Komarovsky D., Ron-El R. Testicular sperm retrieval by percutaneous fine needle sperm aspiration compared with testicular sperm extraction by open biopsy in men with non-obstructive azoospermia // Human Reproduction (Oxford, England). ‒ 1997. ‒ T. 12, № 7. ‒ C. 1488-1493
7. Ricci E., Viganò P., Cipriani S., Somigliana E., Chiaffarino F., Bulfoni A., Parazzini F. Coffee and caffeine intake and male infertility: a systematic review // Nutrition journal. ‒ 2017. ‒ T. 16, № 1. ‒ C. 37
8. La Vignera S., Condorelli R. A., Balercia G., Vicari E., Calogero A. E. Does alcohol have any effect on male reproductive function? A review of literature // Asian journal of andrology. ‒ 2013. ‒ T. 15, № 2. ‒ C. 221
9. Pacey A., Povey A., Clyma J.-A., McNamee R., Moore H., Baillie H., Cherry N., Chaps-UK P. C. o. Modifiable and non-modifiable risk factors for poor sperm morphology // Human Reproduction. ‒ 2014. ‒ T. 29, № 8. ‒ C. 1629-1636
10. Campbell-Walsh Urology 10th Edition Review E-Book. / McDougal W. S., Wein A. J., Kavoussi L. R., Novick A. C., Partin A. W., Peters C. A., Ramchandani P.: Elsevier Health Sciences, 2011

Источник https://medaboutme.ru/articles/muzhskoe_besplodie_diagnostika_i_lechenie/

Источник https://uteka.ru/articles/bolezni/chto-takoe-muzhskoe-besplodie/

Источник https://probolezny.ru/muzhskoe-besplodie/