Женское бесплодие: диагностика и лечение

Женское бесплодие

Категории МКБ: Другие формы женского бесплодия (N97.8), Женское бесплодие маточного происхождения (N97.2), Женское бесплодие неуточненное (N97.9), Женское бесплодие трубного происхождения (N97.1), Женское бесплодие цервикального происхождения (N97.3), Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами (N97.4), Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (N97.0)

Разделы медицины: Акушерство и гинекология

Общая информация

• Версия для печати
• Скачать или отправить файл

Краткое описание

ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ)

ООО «Российская ассоциация репродукции человека» (РАРЧ)

Клинические рекомендации

Женское бесплодие

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Возрастная группа: Взрослые

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Бесплодие — заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов.
Бесплодие — это заболевание, которое характеризуется наличием препятствия к реализации репродуктивной функции.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

N97. Женское бесплодие (включены: неспособность забеременеть, стерильность женская); (исключены: относительное бесплодие).

N97.0. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.

N97.1.Женское бесплодие трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью).

N97.2.Женское бесплодие маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки).

N97.3.Женское бесплодие цервикального происхождения.
N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.
N97.8.Другие формы женского бесплодия.
N97.9 Женское бесплодие неуточненное.
Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация бесплодия соответствует кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Также женское бесплодие классифицируется на первичное и вторичное бесплодие.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Женское бесплодие возникает вследствие различных патологических процессов в репродуктивной системе женщины. Этиологические и патогенетические факторы бесплодия целесообразно рассматривать в контексте его различных форм.

Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет [1].

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В России частота бесплодия колеблется от 17,2% до 24% в различных регионах [2], [3], [4], [5].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
См. раздел Диагностика.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики 1

Критерии установления диагноза:

Женское бесплодие диагностируется при жалобе пациентки на неспособность к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции, при этом у пациентки в возрасте >35 лет диагностика причин и лечение бесплодия могут быть начаты при жалобе на неспособность к зачатию в течение 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции [6], [7], [8], [9].

__________________
1 Рекомендации относятся ко всем пациенткам с бесплодием, если не указано иное.
Жалобы и анамнез

Сбор анамнеза должен включать следующие данные пациентки:
• наличие жалоб (длительность бесплодия, наличие и характер болей, и др.),
• наличие профессиональных вредностей,

• наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотические вещества),
• семейный анамнез (указание на наличие у родственников 1-й линии таких заболеваний как, сахарный диабет, тромбоэмболические осложнения (ТЭО), гипертоническая болезнь, психические заболевания, акушерские и перинатальные осложнения),

• характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность и объем менструального кровотечения, болезненность),

• характер половой жизни: в каком возрасте началась, какой брак по счету, его продолжительность, особенности сексуальной жизни (либидо, оргазм, частота половых контактов, болезненность полового акта — диспареуния), количество половых партнеров;

• предшествующие методы контрацепции;

• акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, наличие осложнений беременности, родов и/или абортов, весоростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей, способ достижения беременности — самопроизвольная беременность или беременность в результате ВРТ),

• перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза,

• перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, эндокринные заболевания, аллергические заболевания, ТЭО и др.),

• наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний крови и ее компонентов в анамнезе,
• аллергические реакции,
• принимаемые лекарственные препараты,

• возраст и состояние здоровья мужа/партнера, его группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек.

Жалобы пациентки с бесплодием

Пациентка предъявляет жалобы на отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции, при этом у пациентки в возрасте >35 лет диагностика причин и лечение бесплодия могут быть начаты при жалобе на неспособность к зачатию в течение 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.

Физикальное обследование

• Рекомендовано провести общий осмотр пациентки с целью диагностики нарушения развития [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Общий осмотр включает оценку типа телосложения, типа распределения подкожной жировой клетчатки, состояния кожных покровов и видимых слизистых, степени и типа оволосения.

• Рекомендовано провести пальпацию молочных желез пациентки с целью оценки степени развития молочных желез и раннего выявления заболеваний молочных желез [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендовано измерить массу тела, рост с целью определения индекса массы тела (ИМТ) (масса тела в кг / рост в м2) пациентки [10], [11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: Как избыточная, так и недостаточная масса тела ассоциирована с бесплодием.

• Рекомендовано провести гинекологический осмотр пациентки с целью выявления или исключения гинекологических заболеваний [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Гинекологический осмотр включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки, и придатков матки, с обращением особого внимания на зону позадишеечной области и параметрия.

Лабораторные диагностические исследования

• С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков [12], [13].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: Нарушение флоры влагалища ассоциировано с бесплодием и увеличивает риск самопроизвольного выкидыша. При выявлении нарушения флоры влагалища следует направлять пациентку на определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и молекулярнобиологическое исследование отделяемого женских половых органов на условно-патогенные генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis).

• С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудители инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium) [14], [15], [16], [17], [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: Наличие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, ассоциировано с бесплодием и увеличивает риск самопроизвольного выкидыша.

• С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку с нарушением менструального цикла на исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови, исследование уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови и исследование уровня общего эстрадиола в крови на 2-5 день менструального цикла [10], [19], [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: В структуре эндокринного бесплодия частота нормогонадотропной нормоэстрогенной ановуляции составляет примерно 85% (частота в популяции — 8-13%) [19], частота гипергонадотропной гипоэстрогенной ановуляции — 5% (распространенность в популяции — 1-2%) [10], частота гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляции — 10% (распространенность в популяции — 3-5%) [20].

• С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на исследование уровня пролактина в крови на 2-5 день менструального цикла [21], [22], [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Распространенность гиперпролактинемии у женщин составляет 90 случаев на 100 000 с пиком распространенности в возрасте 25-34 лет.

В структуре эндокринного бесплодия гиперпролактинемия может достигать 20%.

• С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови [24], [25], [26].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Определение уровня ТТГ проводится с целью раннего выявления и терапии гипо- или гипертиреоза [26]. Повышенный уровень аутоантител ассоциирован с нарушением функции щитовидной железы, бесплодием и осложнениями беременности. В случае выявления аномальных уровней тиреоидных гормонов целесообразно проведение УЗИ щитовидной железы.

• С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку с нарушением менструального цикла и/или признаками гирсутизма на исследование уровня свободного тестостерона в крови на 2-5 день менструального цикла [27,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на установление наличия овуляции путем исследования уровня прогестерона в крови через 5-7 дней после предполагаемой овуляции или за 5-7 дней до предполагаемой менструации, или путем использования мочевого теста на овуляцию, позволяющего исследовать уровень ЛГ в моче [29], [30], [31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Уровень прогестерона >10 нмоль/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции. Коммерческие тесты идентифицируют пик ЛГ за 1- 2дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням.

• С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять партнера пациентки на проведение спермограммы [32], [33], [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Обследование пары по поводу бесплодия должно быть начато у мужчин и женщин одновременно. Обследование мужчин проводит врач-уролог, руководствуясь клиническими рекомендациями, разработанными Российским обществом урологов. Фертильность женщины необходимо учитьтать при планировании диагностики и лечения мужского бесплодия [35], [36], [37], [38].

• С целью уточнения причины бесплодия не рекомендовано направлять пациентку на проведение посткоитального теста [39].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: Данный тест основан на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vivo. Убедительные данные о связи его результатов с наступлением беременности отсутствуют.

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку и ее партнера на исследование уровня антител классов М, G (IgМ, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 (далее — ВИЧ) и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV1/2 + Аgр24) в крови [40], [41,42], [43], [44].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: Согласно пункту 4.3. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р24/25 ВИЧ с помощью диагностических тестов ИФА и ИХЛА [45]. При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза.

• целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку и ее партнера на определение антител к поверхностному антигену (НВsАg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (НbsАg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови [46,47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку и ее партнера на определение суммарных антител классов М и О (аnti-НСV IgG и аnti-НСV 1gМ) к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови [48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку и ее партнера на определение антител к бледной трепонеме (Тreponema pallidum) в крови [49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза.

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса М (IgМ) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: При отсутствии или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G показана вакцинация с планированием беременности не ранее, чем через 3 месяца после вакцинации согласно инструкции к применению вакцины.

• С целью подготовки к программе ВРТ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител классов М, G (1gМ, IgG) к цитомегаловирусу (ЦМВ) (Cytomegalovirus) в крови [52, 53], [54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ЦМВ-инфекции. Этиотропная терапия и профилактика внутриутробной передачи ЦМВ-инфекции отсутствует.

• С целью подготовки к программе ВРТ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител к вирусу простого герпеса (ВПГ) (Herpes simplex virus) в крови вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ- инфекции в анамнезе [54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ВПГ-инфекции.

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: Нарушение флоры влагалища ассоциировано с бесплодием и увеличивает риск самопроизвольного выкидыша в программах ВРТ. При выявлении нарушения флоры влагалища следует направлять пациентку на определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР и молекулярно-биологическое исследование отделяемого женских половых органов на условно-патогенные генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis).

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoaea, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) [14], [15], [16], [17], [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: Наличие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, ассоциировано с бесплодием и увеличивает риск самопроизвольного выкидыша в программах ВРТ.

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на определение основных групп по системе АВО и антигена Н системы Резус (резус- фактор) [55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на проведение общего (клинического) анализа крови [57, 58], [59, 60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Раннее обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов. Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение уровня сывороточного ферритина, как наиболее точного показателя определения уровня железа [61].

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике.

Биохимический общетерапевтический анализ крови включает определение общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, прямого билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и глюкозы.

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) [63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы включает: активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время и количество тромбоцитов.

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на проведение общего (клинического) анализа мочи [64], [65,66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) [67], [68].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: Данное исследование проводится с целью скрининга рака шейки матки. Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала следует рекомендовать с кратностью согласно клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки». 2

____________

2 http://гоаg-portal.гu/recommendations_gynecology http//уаdi.sк/i/ZtssfZ3maKPZZo

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на исследование уровня ФСГ в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла [69].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: Уровень ФСГ >12 МЕ/л ассоциирован с высокой вероятностью «бедного» ответа яичников на стимуляцию и низкими шансами наступления беременности [70]. Целесообразно одновременно исследовать уровень ФСГ и антимюллерова гормона (АМГ). У женщин до 38 лет при оценке гормональных параметров овариального резерва внимание следует обращать как на уровень АМГ, так и на уровень ФСГ, у пациенток старше 38 лет более значимым показателем является базальная концентрация ФСГ [71].

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на исследование уровня АМГ в крови [72], [73].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: На этапе первичного обследования исследование уровня АМГ способствует выявлению пациенток со сниженным овариальным резервом и направление в программу ВРТ независимо от возраста. Исследование уровня АМГ у пациенток в программах ВРТ необходимо для оценки возможного ответа на овариальную стимуляцию. Уровень АМГ 3,6нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ [73].

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять партнера пациентки на проведение спермограммы [32], [33], [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 2).
Инструментальные диагностические исследования

• С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную фазу цикла (при регулярном ритме менструаций, либо не зависимо от дня менструального цикла при олигоаменорее) с определением количества антральных фолликулов (КАФ) [74].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: УЗИ матки и придатков рекомендовано для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий их развития, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит), толщины эндометрия, а также определения КАФ. КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла. Антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости. При наличии показаний (подозрение на наличие пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, для оценки состоятельности рубца на матке) пациентке может быть показано проведение магнитно-резонансной томографии органов малого таза.

• С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на проведение гистеросальпингографии (ГСГ) [75], [76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: С целью определения проходимости маточных труб возможно проведение контрастной эхогистеросальпингоскопии, которая для оценки состояния маточных труб имеет равноценную клинико-экономическую эффективность (94%) с ГСГ. При этом диагностика генитального туберкулеза возможна только при ГСГ. При подозрении на генитальный туберкулез по данным ГСГ необходимо направить пациентку на консультацию к врачу-фтизиатру. При наличии заболеваний органов малого таза, являющихся показанием для хирургического лечения на этапе планирования беременности, следует оценить проходимость маточных труб в процессе выполнения хирургического вмешательства.

• С целью уточнения причины бесплодия не рекомендовано рутинно направлять пациентку на проведение биопсии эндометрия [77], [78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: Данное исследование не показало свою эффективность в плане рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.

• С целью уточнения причины бесплодия и одновременного хирургического лечения при подозрении на наличие внутриматочной патологии по данным УЗИ матки и придатков рекомендовано направлять пациентку на проведение гистероскопии [79], [80].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: У пациенток с бесплодием при наличии эндометриоза и повторными неудачными попытками переноса нативных или размороженных эмбрионов (3-мя попытками — у женщин моложе 35 лет, 2-мя попытками — у женщин 35 лет и старше [81]), гистероскопия является методом исключения внутриматочных синехий, эндометрита, пороков развития гениталий с одновременным лечением этих заболеваний или коррекции порока развития матки [82].

• С целью уточнения причины бесплодия и одновременного хирургического лечения при подозрении на наличие гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения, рекомендовано направлять пациентку на проведение диагностической лапароскопии [83], [84], [85], [86], [87].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: При отсутствии эффекта лечения бесплодия консервативными методами и при неуточненном женском бесплодии лапароскопия часто способствует выявлению и устранению причины бесплодия. При отсутствии эффекта лечения бесплодия консервативными методами и мужском факторе бесплодия, и/или позднем репродуктивном возрасте пациентки, и/или сниженном овариальном резерве, целесообразно предлагать программы ВРТ, как наиболее эффективный метод достижения беременности.

• При подготовке к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную фазу цикла с определением КАФ [74].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Низкий овариальный резерв соответствует наличию от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности [74].

• При подготовке к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на флюорографию легких с целью исключения туберкулеза и других заболеваний легких [88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• При подготовке к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на регистрацию электрокардиограммы с целью исключения нарушений работы миокарда [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• При подготовке к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на УЗИ молочных желез в 1-й фазе менструального цикла (при регулярном ритме менструаций), либо не зависимо от дня менструального цикла при олиго- аменорее, с возраста 40 лет и старше — дополнительно на маммографию [90], [91].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: Данное исследование проводится с целью выявления рака молочных желез. При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу.

• С целью мониторинга овариальной стимуляции в программе ВРТ пациентке рекомендовано проведение УЗИ фолликулогенеза [10], [92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Задачами УЗ-мониторинга являются: определение условий для начала стимуляции; оценка ответа яичников (количество растущих фолликулов, их диаметр); оценка критериев назначения триггера финального созревания ооцитов; оценка толщины и структуры эндометрия. Кратность УЗИ фолликулогенеза определяется врачом акушером-гинекологом в зависимости от клинической ситуации. Проведение гормонального мониторинга в дополнение к УЗ-мониторингу не увеличивает эффективности программ ВРТ [93].

• С целью оценки состояния внутренних половых органов перед ПЭ и во время ПЭ в программе ВРТ пациентке рекомендовано проведение УЗИ матки и придатков [94],[95].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарий: При УЗИ измеряется длина цервикального канала и полости матки, толщина эндометрия, оценивается состояние яичников и наличие свободной жидкости в малом тазу.

Иные диагностические исследования

• С целью уточнения причины бесплодия и подготовки к программе ВРТ при выявлении у пациентки и/или ее партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией рекомендовано направлять пациентку на консультацию врача-генетика [96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Надежная доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует, но они приняты в отечественной практике. Факторами риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией являются: наличие у хотя бы одного из партнеров хромосомных или генных нарушений; наличие у хотя бы одного из партнеров детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью; кровнородственный брак. Также медико-генетическое консультирование может быть показано при бесплодии неясного генеза, привычном выкидыше, повторных неудачных попытках переноса нативных или размороженных эмбрионов (3-х попытках — у женщин моложе 35 лет, 2-х попытках — у женщин 35 лет и старше), тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин, донорам ооцитов, спермы и эмбрионов.

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на консультацию к врачу-терапевту и по показаниям к другим врачам-специалистам [97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Надежная доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует, но они приняты в отечественной практике. Консультации врачей-специалистов проводятся для своевременной диагностики соматических заболеваний и назначения терапии.

• С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку с ВИЧ-инфекцией у нее и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Обследование и проведение программ ВРТ или внутриматочной инсеминации (ВМИ) у пациентов с ВИЧ-инфекцией возможно только при наличии заключения из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (учреждения, в котором пациенты состоят на учете). Заключение должно содержать краткую выписку из истории болезни и диагноз, результаты анализов, указание на отсутствие противопоказаний и особые условия (например, параллельное проведение антиретровирусной терапии) к оказанию данного вида медицинской помощи и вынашиванию беременности.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 3

Немедикаментозные методы лечения бесплодия

• При установлении причины женского бесплодия лечение осуществляется согласно клиническим рекомендациям по соответствующим заболеваниям и состояниям. 4

• При установлении причины бесплодия, обусловленного мужским фактором, рекомендовано направить партнера пациентки к врачу-урологу [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Пациентке с избыточной или недостаточной массой тела должны быть даны рекомендации по ее нормализации [20], [98], [99].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Оптимальный ИМТ женщины составляет 19-25 кг/м 2 . Как избыточная, так и недостаточная масса тела ассоциирована с бесплодием, снижением частоты наступления клинической беременности (ЧНБ) и родов живым ребенком в программах ВРТ, акушерскими и перинатальными осложнениями. Индукцию овуляции у женщин с гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляцией целесообразно проводить только после достижения ИМТ>18,5 кг/м 2 ввиду повышенного риска акушерских осложнений в случае наступления беременности.

_____________________
3 Рекомендации относятся ко всем пациенткам с бесплодием, если не указано иное.

4 http://ргоf.ncagp.ru/index.php? t8=85: https/гае-огg.ru/libraгу/гесоmmendations

Медикаментозные методы лечения бесплодия

• Пациентке с эндометриозом 1-2 стадии при сохраненной проходимости маточных труб и фертильной сперме партнера не рекомендовано назначать гормональное лечение эндометриоза (гестагены, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ)) с целью увеличения вероятности наступления спонтанной беременности [82,100].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: У пациенток данной группы при отсутствии беременности в течение 6 месяцев целесообразно проведение лечебно-диагностической лапароскопии или лечение с помощью ВРТ в зависимости от возраста, анамнеза и жалоб.

• Пациентке с эндометриозом не рекомендовано назначать гормональное лечение (гестагены, аГнРГ) перед хирургическим лечением эндометриоза с целью увеличения вероятности наступления спонтанной беременности [101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Пациентке с эндометриозом 3-4 стадии рекомендовано назначать терапию аГнРГ (бусерелин’1’*, гозерелин**, трипторелин**, лейпрорелин**) в течение 3-6 месяцев перед проведением программы ВРТ с целью увеличения вероятности наступления беременности [82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Пациентке с эндометриозом не рекомендовано назначать гормональное лечение эндометриоза (гестагены, аГнРГ) после хирургического лечения при радикальном удалении очагов с целью увеличения вероятности наступления спонтанной беременности [101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Пациентке с миомой матки не рекомендовано назначать гормональное лечение (гестагены, аГнРГ) с целью увеличения вероятности наступления беременности [102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Пациентке с ановуляцией и нормальным уровнем эстрадиола и пролактина рекомендовано проведение овариальной стимуляции с использованием кломифена**, менотропинов или гонадотропинов и других стимуляторов овуляции** согласно клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям [20], [8]. 5

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Пациентке с гиперпролактинемией рекомендовано назначение агонистов допаминовых рецептров (бромокриптина**, каберголина) с целью снижения уровня пролактина и восстановления овуляции [22,23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Пациентке с неуточненной формой бесплодия не рекомендовано назначать индукцию овуляции с использованием кломифена** [97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: При наличии овуляции дополнительная индукция овуляции не увеличивает ЧНБ. При неуточненной причине бесплодии пациентке может быть предложена ВМИ, хотя эффективность данной методики при неуточненной форме бесплодия не доказана [103], или лечение бесплодия с помощью ВРТ.
_______________
5 http://ргоf.ncagp.ru/index.php? t8=85: https/гае-огg.ru/libraгу/гесоmmendations

Хирургические методы лечения бесплодия

• При наличии внутриматочной патологии рекомендовано направлять пациентку на проведение гистероскопии и/или гистерорезектоскопии [79], [75].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: Гистероскопия — ведущий метод лечения при наличии такой внутриматочной патологии, как полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития матки, миома матки. В ряде случаев для лечения внутриматочной патологии необходимо сочетание гистероскопии и

• При подозрении на наличие гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения, рекомендовано направлять пациентку на проведение лапароскопии [83], [84], [85], [8 6 ], [87].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: Лапароскопия — заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза и хирургический этап лечения, при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов и др.

• Пациентке с эндометриоидными кистами яичников рекомендовано проведение энуклеации капсулы кисты во время хирургического лечения с целью повышения вероятности наступления беременности после операции и снижения риска рецидивирования кисты [104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Пациентке с эндометриозом при его хирургическом лечении рекомендовано провести удаление видимых очагов эндометриоза в максимальном объеме, а также адгезиолизис, с целью повышения вероятности наступления беременности после операции [101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Лапароскопическое хирургическое лечение пациенток с эндометриозом и бесплодием позволяет выявить причины бесплодия, сопутствующие заболевания и провести их коррекцию.

• Пациентке с эндометриозом 1-2 стадии при его хирургическом лечении рекомендовано применять С02-лазерную вапоризацию очагов эндометриоза наряду с механическим иссечением и коагуляцией с целью повышения вероятности наступления беременности после операции [101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Пациентке с субмукозной миомой матки рекомендовано гистероскопическое хирургическое лечение с целью повышения вероятности наступления беременности [102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Пациентке с субсерозной миомой матки не рекомендовано хирургическое лечение с целью повышения вероятности наступления беременности при отсутствии показаний к хирургическому лечению, таких как перекрут ножки узла, нарушение кровообращения в узле, большие размеры узла (одиночный узел >4 см или размеры матки более 12 недель беременности), быстрый рост узла и др. [102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Пациентке с интрамуральной миомой матки не рекомендовано хирургическое лечение с целью повышения вероятности наступления беременности при гистероскопически подтвержденном нормальном эндометрии при отсутствии показаний к хирургическому лечению (нарушение кровообращения в узле, большие размеры узла, быстрый рост узла и др.) [102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Пациентке с интрамуральной миомой матки >4 см рекомендовано хирургическое лечение (миомэктомия) перед программой ВРТ с целью повышения вероятности наступления беременности [105,106].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

• Пациентке с миомой матки, планирующей беременность, не рекомендовано проведение эмболизации маточных артерий с целью повышения вероятности наступления беременности [102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• С целью подготовки к программе ВРТ при наличии у пациентки гидросальпинкса/сактосальпинкса рекомендовано проведение сальпингэктомии [107,108].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 3).

• С целью подготовки к программе ВРТ у пациентки с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) не рекомендовано проведение любого вида резекции яичников [109].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Вспомогательные репродуктивные технологии

• Не рекомендовано проведение овариальной стимуляции пациенткам с опухолями и опухолевидными образованиями яичников за исключением эндометриоидных кист и функциональных кист малых размеров ( < 3 см в диаметре) [101, 110], [111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Не рекомендовано проведение ВМИ или ПЭ при наличии следующей маточной патологии: полипа эндометрия, миомы матки при наличии показаний к хирургическому лечению [113], [114], [115], [116], [117], внутриматочных синехиях [79], [118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Выше указанные гинекологические заболевания являются показанием для хирургического лечения перед проведением ВМИ или ПЭ. Показаниями для оперативного вмешательства при миоме матки являются: 1) маточные кровотечения, приводящие к анемии; 2 ) хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни; 3) симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); 4) большой размер опухоли (более 12 недель беременности или одиночный узел более 4 см); 5) быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года); 6) подслизистое расположение узла миомы; 7) межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; 8) признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз).

• Пациентке с эндометриозом 3-4 стадии и нарушением проходимости маточных труб после проведенного хирургического лечения рекомендовано назначать лечение бесплодия с помощью ВРТ независимо от возраста пациентки и фертильности мужа [119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• В программах ВРТ пациентке рекомендовано индивидуально назначать протокол овариальной стимуляции с использованием аГнРГ (бусерелин**, гозерелин**, трипторелин**) или антигонадотропин-рилизинг гормоны (антГнРГ) (ганиреликс**, цетрореликс**) с учетом возраста и овариального резерва пациентки, риска развития СГЯ и особенностей предыдущих циклов овариальной стимуляции [120], [121], [122].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1 ).

Комментарии: Протоколы с аГнРГ в большей степени показаны пациенткам с низким риском СГЯ, и/или асинхронным ростом фолликулов или преждевременной овуляцией при применении антГнРГ в прошлых циклах овариальной стимуляции. Протоколы с антГнРГ в большей степени показаны пациенткам с высоким риском СГЯ, дефицитом массы тела, с нормальным овариальным резервом и первым предстоящим протоколом овариальной стимуляции. Не выявлено различий по количеству полученных ооцитов и по ЧНБ при сравнении протоколов с аГнРГ и антГнРГ у пациенток с «бедным» ответом [123]. У пациенток с эндометриозом также не выявлено различий в ЧНБ при применении протоколов с аГнРГ и антГнРГ [124-132].

• В программах ВРТ перед овариальной стимуляцией с целью синхронизации роста фолликулов пациентке рекомендовано индивидуально по показаниям назначать гормональные препараты (#эстрадиола валерат, #эстрадиол, #прогестерон**, #дидрогестерон* *, гормональные пероральные контрацептивы для системного применения, содержащие прогестагены и эстрогены [133], [134].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: Данные препараты перед овариальной стимуляцией могут быть назначены пациенткам с рецидивирующими функциональными кистами яичников для профилактики их образования, с СПКЯ, с целью планировании дня начала овариальной стимуляции (например, для синхронизации циклов донора ооцитов и реципиента или потенциальной и суррогатной матерей). Для уменьшения возможного негативного влияния предварительной гормональной терапии на овариальную стимуляция следует начинать стимуляцию не ранее, чем через 5-6 дней после окончания гормональной терапии [135]. Режимы назначения лекарственных препаратов off-label:

(1) #Эстрадиола валерат назначается перорально. Обычная доза составляет 4 мг/сутки [136]. Обычный режим назначения — с 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2 -го дня цикла овариальной стимуляции [136], но режим назначения может варьировать [137], [138], [139], [140].

(2) #Эстрадиол назначается в виде трансдермального геля. Обычная доза эстрадиола составляет 1-1,5 мг/сутки в зависимости от лекарственного препарата согласно инструкции к применению [136]. Обычный режим назначения — с 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2 -го дня цикла овариальной стимуляции [136], но режим назначения может варьировать [141], [142].

(3) #Прогестерон назначается в виде капсул перорально или вагинально. Обычная доза составляет 200 мг/сутки [143]. День менструального цикла, с которого назначается препарат, и длительность назначения — вариабельны [139], [143].

(4) #Дидрогестерон назначается перорально. Обычная доза составляет 20 мг/сутки [143]. День менструального цикла, с которого назначается препарат, и длительность назначения — вариабельны [139], [143].

• С целью овариальной стимуляции в программах ВРТ пациентке рекомендовано назначать как рекомбинантные гонадотропины (фоллитропин альфа**, корифоллитропин альфа**, фоллитропин альфа + лутропин альфа**, фоллитропин бета, урофоллитропин, фоллитропин дельта), так и менотропины (АТХ G0ЗGА02 — гонадотропины менопаузальные) [144].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Не выявлено различий в ЧНБ, осложнений и исходов беременности при использования рекомбинантных и менопаузальных гонадотропинов для стимуляции яичников в программах ВРТ. Возможно ограниченное применение кломифена** для овариальной стимуляции в программах ВРТ у пациенток, входящих в группу риска по «бедному» ответу яичников, и у пациенток с риском СГЯ [145-148]. Для овариальной стимуляции в программах ВРТ у пациенток с онкологическими заболеваниями возможно ограниченное применение #летрозола по 5 мг/сутки перорально со 2-3-го дня менструального цикла на период овариальной стимуляции гонадотропинами до введения триггера финального созревания ооцитов (с возможным продленньш назначением #летрозола при уровне эстрадиола после ТВП>250 пг/мл до достижения уровня эстрадиола

• У пациентки с избыточным овариальным резервом при риске СГЯ при овариальной стимуляции в программах ВРТ рекомендовано назначать низкие стартовые дозы гонадотропинов (фоллитропин альфа**, корифоллитропин альфа**, фоллитропин альфа + лутропин альфа**, фоллитропин бета, урофоллитропин, фоллитропин дельта, менотропины) [151], [151].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

• У пациентки со сниженным овариальным резервом при овариальной стимуляции в программах ВРТ не рекомендовано увеличивать дозу гонадотропинов (фоллитропин альфа**, корифоллитропин альфа**, фоллитропин альфа + лутропин альфа**, фоллитропин бета, урофоллитропин, фоллитропин дельта, менотропины) более 300 МЕ [10], [152,153].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: Стартовая доза гонадотропинов определяется индивидуально на основе возраста, ИМТ и показателей овариального резерва пациентки [10]. У пациенток с низким овариальным резервом увеличение стандартной дозы гонадотропинов не повышает ЧНБ и частоту родов живым ребенком.

• Повторную овариальную стимуляцию у пациентки рекомендовано проводить не ранее, чем через 1 месяц после предыдущей [154], [155], [156].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: Интервал между овариальными стимуляциями не оказывает влияния на исход программ ВРТ.

• В качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции в программах ВРТ пациентке рекомендовано назначать гонадотропин хорионический** (ХГ), или хориогонадотропин альфа, или аГнРГ (бусерелин**, гозерелин**,трипторелин**) [157,158], [159-161], [162,163].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: Критерием назначения триггера является наличие >3 фолликулов >17 мм в диаметре или 1 фолликула диаметром >17 мм при росте менее 3 фолликулов.

• У пациентки с избыточным овариальным резервом при риске СГЯ при овариальной стимуляции в программах ВРТ, а также в случае отсутствия ПЭ в данном цикле, в качестве триггера финального созревания ооцитов рекомендовано назначать аГнРГ (бусерелин**, гозерелин**, трипторелин**) [157], [158].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

• После овариальной стимуляции в программе ВРТ пациентке рекомендовано проводить трансвагинальную пункцию (ТВП) фолликулов (аспирацию ооцитов) через 34-38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов [164], [165], [166], [167].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: Целесообразно назначение триггера за 35-36 часов до планируемой пункции, что позволяет свести к минимуму риски получения незрелых ооцитов и спонтанных овуляций. Данная манипуляция выполняется в условиях дневного стационара, в асептических условиях, может проводиться без обезболивания, под местной (парацервикальная блокада) или общей анестезией с помощью трансвагинального ультразвукового датчика со специальной насадкой и пункционных игл диаметром 17-20G. Для снижения риска влагалищного кровотечения и выраженности болевых ощущений, связанных с пункцией, лучше использовать тонкие аспирационные иглы [168]. В редких случаях при невозможности выполнения ТВП (атипичное расположение яичников, выраженный спаечный процесс) ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом.

• При проведении ТВП пациентке с нормальным ответом яичников не рекомендовано промывание фолликулов[169].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарий: У пациенток с нормальным ответом яичников промывание фолликулов не повышает число полученных ооцитов.

• В случае возникновения наружного кровотечении из стенки влагалища в месте прокола при ТВП пациентке рекомендовано провести локальное давление в области раны длительностью не менее 1 минуты, или тампонаду влагалища длительностью не менее 2 -х часов, или наложение швов [170,171].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

• Пациентке и/или ее партнеру, имеющим заболевания или состояния, ассоциированные с высоким риском передачи наследственной патологии потомству (носители генных мутаций, сцепленных с Х-хромосомой и/или с У-хромосомой; носители генных мутаций, вызывающие моногенные заболевания; носители хромосомных аномалий) рекомендовано назначить проведение ПГТ-М и/или Ш Т-СП [172].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• При проведении ПЭ пациентке, его рекомендовано проводить через 48-144 часа после получения и оплодотворения ооцитов, т.е. на 2 -6 сутки развития эмбрионов [173].

Уровень убедительности рекомендаций Л (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: Эмбрионы можно переносить в полость матки до 7-го дня после ТВП (оптимально на 5-6-й день на стадии бластоцисты). Выбор дня ПЭ определяется в зависимости от числа, качества и характера дробления эмбрионов [174]. Перед ПЭ проводится аккуратное удаление слизи из области цервикального канала стерильным тампоном, смоченным раствором натрия хлорида** или с помощью аспирации шприцем, соединённым с катетером [175], [176], [95]. Оптимальным местом помещения эмбрионов в полости матки считается верхняя или средняя треть полости матки на расстоянии не ближе 1 см от дна матки (15-20 мм от дна матки) [95]. Менее чем в 3% случаев эмбрионы остаются в катетере, поэтому после завершения процедуры необходимо проверить оставшееся в катетере содержимое на наличие эмбрионов; если эмбрионы не были перенесены, их следует поместить в новый катетер и сделать повторный перенос.

• При проведении ПЭ пациентке, его рекомендовано проводить с использованием мягкого катетера [10, 95,177].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарий: Использование мягкого катетера позволяет избежать травмы эндометрия и повышает вероятность наступления беременности. Извлечение катетера из полости матки рекомендуется производить медленно сразу после завершения манипуляции [95], [178], [179].

• При проведении ПЭ не рекомендовано рутинно назначать пациентке антибиотикопрофилактику [95], [180].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

• При проведении ПЭ не рекомендовано рутинно назначать пациентке анестезию [181].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3).

• При проведении ПЭ пациентке рекомендовано переносить не более 2-х эмбрионов [182], [183].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Селективный перенос одного эмбриона рекомендуется с целью снижения риска наступления многоплодной беременности. Кумулятивная частота родов при переносе одного эмбриона сопоставима с таковой при переносе 2 — х эмбрионов в одном лечебном цикле [184], [185]. Перенос >2-х эмбрионов ассоциирован с высоким риском многоплодной беременности. Пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность) и патологией матки (однорогая матка, рубец на матке, миома матки и др.) целесообразно переносить 1 эмбрион [10,186].

• После ПЭ пациентке рекомендовано назначить препараты прогестерона** или дидрогестерон**, в день ТВП яичников или первые 3 суток после нее для поддержания посттрансферного периода [187], [188], [189], [190], [191], [192].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: Назначение препаратов прогестерона** и дидрогестерона** обусловлено функциональной недостаточностью желтых тел при одномоментной аспирации фолликулов в ходе ТВП. При отсутствии беременности данные лекарственные препараты отменяются с началом менструально-подобного кровотечения. Длительность их назначения в случае наступления беременности определяется врачом-акушером-гинекологом в соответствие с инструкцией к назначению, особенностями течения беременности и анамнезом пациентки, но обычно продолжается до 12 недель беременности [193]. После ПЭ, если в качестве триггера финального созревания ооцитов использовались аГнРГ, пациентке возможно назначать препараты прогестерона** или дидрогестерон** совместно с препаратами #эстрадиола валерата или #эстрадиола для поддержания посттрансферного периода [157], [194]. В случаях применения аГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов для поддержания посттрансферного периода возможно введение ХГ** в день ТВП [195].

• После ПЭ пациентке не рекомендовано назначать ХГ** для поддержания посттрансферного периода, если они использовались в качестве триггера финального созревания ооцитов [189].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).
Комментарии: Назначение ХГ** после ПЭ ассоциировано с повышением риска развития СГЯ.

• После ПЭ пациентке при толщине эндометрия 8 мм и более не рекомендовано назначать препараты #эстрадиола валерата или #эстрадиола [196], [197], [198].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: У пациенток с толщиной эндометрия на этапе завершения гонадотропной стимуляции < 8 мм возможно применение препаратов #эстрадиола валерата или #эстрадиола до и после ПЭ, однако убедительные доказательства в пользу увеличения ЧНБ при данном назначении отсутствуют. Режимы назначения лекарственных препаратов off-label:

(1) #Эстрадиола валерат назначается перорально по 2-6 мг/сутки [140], [199]. Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально [199].

(2) #Эстрадиол назначается в виде трансдермального геля по 1-3 мг/сутки в зависимости от лекарственного препарата согласно инструкции к применению [140], [199]. Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально [199].

• Рекомендовано назначать препараты #эстрадиола валерата или #эстрадиола пациентке до и после ПЭ при преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) или при отсутствии яичников, а также до и после ПЭ, полученных из донорских ооцитов и переносе донорских эмбрионов [193].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Длительность назначения и режим дозирования #эстрадиола валерата или #эстрадиола определяется индивидуально [140].

• С целью подготовки к переносу размороженных эмбрионов после их криоконсервации пациентке с ПНЯ или нерегулярным менструальным циклом, или с тонким эндометрием рекомендовано назначать циклическую гормональную терапию препаратами эстрадиола валерата или эстрадиола в фолликулярную фазу и препаратами прогестерона** или дидрогестероном** перед переносом размороженных эмбрионов, с продолжением сочетанной гормональной поддержки в посттрансферном периоде [193], [200], [201], [202], [203].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Не рекомендовано назначать ВМИ пациентке при росте 3-х и более доминантных фолликулов по данным УЗИ фолликулогенеза [204], [97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендовано проводить ВМИ пациентке в периовуляторный период через 32-36 часов после пика ЛГ или введения триггера финального созревания ооцитов [205].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: При наличии овуляторных циклов и нормальной проходимости маточных труб у пациентки, нормальных показателях спермограммы у ее партнера решение о продолжительность курсов ВМИ следует принимать с учетом возраста пациентки и продолжительности бесплодия. Известно, что эффективность ВМИ существенно ниже эффективности ЭКО, и составляет 10-20%, что соответствует ЧНБ в циклах с естественным зачатием [182,206-209].

• После ВМИ пациентке рекомендовано назначить препараты прогестерона** или дидрогестерон** [2 1 0 ], [2 1 1 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
К факторам, влияющим на исход заболевания или состояния, относится мужское бесплодие.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не применимо

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Пациентки с бесплодием наблюдаются в женских консультациях 2-го и 3-го уровня (кабинеты сохранения и восстановления репродуктивной функции женских консультаций, консультативно-диагностические отделения перинатальных центров, республиканских, краевых, областных, окружных родильных домов, центров охраны материнства и детства, центров охраны здоровья семьи и репродукции).

Обязательным условием является обследование и лечение обоих партнеров. Рекомендуемая длительность обследования, включая проведение лечебно-диагностической лапароскопии, для установления причин бесплодия не должна превышать более 6 месяцев с момента обращения пациентов в медицинскую организацию по поводу бесплодия.

При неэффективности лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше показано лечение с помощью ВРТ.

Длительность ожидания проведения ВРТ при получении направления для проведения ВРТ должна составлять не более 3-х месяцев с момента получения направления.

Показаниями для госпитализации в стационар при проведении программ овариальной стимуляции и/или ВРТ являются следующие осложнения:

• СГЯ средней или тяжелой степени;
• влагалищное кровотечение;
• внутрибрюшное кровотечение;
• осложнения после анестезии;
• травма тазовых органов;
• острые аллергические реакции на прием лекарственных препаратов;
• гнойно-воспалительные осложнения после ТВП яичников;
• тромбоэмболические осложнения;
• перекрут яичника.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендации по исключению Факторов риска для профилактики осложнений беременности

• Пациентке, получающей лечение бесплодия, аналогично беременной пациентке, должны быть даны рекомендации по отказу от курения [212,213], [214].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Курение ассоциировано с различными акушерскими осложнениями [212,213], [214], [215] и более низкой ЧНБ в программах ВРТ.

• Пациентке, получающей лечение бесплодия, аналогично беременной пациентке, должны быть даны рекомендации по отказу от приема алкоголя [216], [217].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Несмотря на отсутствие высоко доказательных данных негативного влияния малых доз алкоголя на акушерские и перинатальные осложнения, накоплено достаточное количество наблюдений о негативном влиянии алкоголя на течение беременности вне зависимости от принимаемой дозы алкоголя [216],[218-220], например алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития [217].

• Пациентке, получающей лечение бесплодия, аналогично беременной пациентке, должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие как отказ от вегетарианства [221] и снижение потребления кофеина [222-225].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Вегетарианство во время беременности увеличивает риск задержка роста плода [221]. Большое количество кофеина (более 300 мг/сут) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей [222 -225].

• Пациентке, получающей лечение бесплодия, аналогично беременной пациентке, должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие как отказ от потребления рыбы, богатой метилртутью [226, 227], снижение потребления пищи, богатой витамином А (например, говяжей, куриной утиной печени и продуктов из нее) [228] и потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ [229].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Большое потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыба-меч, макрель) может вызвать нарушение развития плода [226, 227]. Здоровое питание во время беременности характеризуется достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна [229].

• Пациентке, получающей лечение бесплодия, аналогично беременной пациентке, должны быть даны рекомендации избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза [230], [231].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Самыми частыми инфекциями, передающимися с пищей, являются листериоз и сальмонеллез. Заболеваемость листериозом беременных женщин выше (12/100 000), чем в целом по популяции (0,7/100 000) [230].

Рекомендации по профилактике осложнений ВРТ

• С целью профилактики многоплодной беременности при проведении ПЭ пациентке рекомендовано переносить не более 2-х эмбрионов [182], [183].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Перенос >2-х эмбрионов ассоциирован с высоким риском многоплодной беременности. Пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность), патологией матки (однорогая матка, рубец на матке, миома матки и др.) и СПКЯ целесообразно переносить 1 эмбрион [10,186].

• С целью профилактики СГЯ у пациентки с избыточным овариальным резервом рекомендовано назначать протокол овариальной стимуляции с антГ нРГ (ганиреликс**, цетрореликс**) [120], [121], [160], [161], [232].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

• С целью профилактики СГЯ у пациентки с избыточным овариальным резервом при овариальной стимуляции в программах ВРТ рекомендовано назначать низкие стартовые дозы гонадотропинов (фоллитропин альфа**, корифоллитропин альфа**, фоллитропин альфа + лутропин альфа**, фоллитропин бета, урофоллитропин, фоллитропин дельта, менотропины) [151], [151].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

• С целью профилактики СГЯ у пациентки с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию в качестве триггера финального созревания ооцитов рекомендовано назначать аГнРГ (бусерелин**, гозерелин**, трипторелин**) [157], [158].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

• С целью профилактики СГЯ у пациентки с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию рекомендовано отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (провести сегментацию цикла) [160,161].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• С целью профилактики кровотечений у пациентки, связанных с ТВП, рекомендовано проводить минимальное количество проколов стенки влагалища и яичников [233, 234].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у пациентки при возникновении инфекционных заболеваний рекомендовано отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (провести сегментацию цикла) [97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов
   1. 2. Ф и л и п п о в О.С. Причины и факторы развития бесплодия среди населения Сибири. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002; (3):47. 3. Устинова Т.А., Артымук Н.В., Власова В.В., Пыжов А.Я. Бесплодие в Кемеровской области. Мать и дитя в Кузбассе. 2010; 1(40):37-9. 4. Фролова Н.И., Белокриницкая Т.Е., Анохова Л.И. Распространенность и характеристика бесплодия у женщин молодого фертильного возраста, проживающих в Забайкальском крае. Ас1а Вюшеб 8с1 (Бюллетень ВСНЦ СО РАМН). 2014; 4(98):54-8. 5. Даржаев З.Ю. Частота бесплодия в браке среди городского и сельского населения Республики Бурятия: результаты популяционного исследования. Фундаментальная и клиническая медицина. 2017; 2(4): 14-21. 23. Мельниченко Г.А., Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А., Воротникова С.Ю., Рожинская Л.Я., Дедов И.И. Федеральные клинические рекомендации по гиперпролактинемии: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения. Проблемы эндокринологии. 2013; (6):19-26. 33. Долгушина Н.В., Рахушняк С.С., Сокур С.А., Глинкина Ж.И., Калинина Е.А. Риск анеуплоидии эмбрионов в программах вспомогательных репродуктивных технологий у мужчин с патозооспермией (мета-анализ). Акушерство и гинекология. 2012; 7:4-13. 36. Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д., Харчилава Р.Р. Мужское бесплодие. Российские клинические рекомендации. Урология. 2016; (1):2-16. 38. Корнеев И.А., Зассеев Р.Д., Исакова Э.В., Кинунен А.А., Бичевая Н.К. Оказание медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий у мужчин: обзор клинических рекомендаций и алгоритм маршрутизации пациентов. Проблемы репродукции. 2018; 24(4):59-65. 45. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика ВИЧ-инфекции» (постановление Главного государственного врача РФ от 11 января 2011 г. №1, ред. от 21.07.2016 г.). 48. Шапошникова Е.В., Сапругько О.О. Хронические вирусные гепатиты В и С и беременность: особенности течения и перинатальные исходы. Медицинский альманах. 2014; 4(34):4С. 62. Рослый И.М., Абрамов С.В. Биохимические показатели крови при физиологической беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4(2):71-13. 63. Муратова А.Ю. Изменение показателей тромбоэластометрии и плазменного гемостаза у женщин в акушерской практике. Кубанский научный медицинский вестник. 2017; 24(5):54-8. 68. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. Клинические рекомендации М3 РФ, 2017 г. 96. Кречмар М.В. Особенности пренатального медико-генетического консультирования. Журнал акушерства и женских болезней. 2007; 56(1). 97. Краснопольская К.В., Назаренко Т.А. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 376 р. 110. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихнна И.А., Беженарь В.Ф., Геворкян М.А., Гус А.И., е1 а1. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации М3 РФ. Москва; 2013. 89 р. 115. Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология //М: ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2014.-1024С. — 2014. Москва: Проблемы репродукции; 130. Смольникова В.Ю. Изучение особенностей действия агонистов гонадотропин-рилизинг гормона — депо-декапептила и нафарелина в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки. Москва; 1995.24 р. 160. Корнеева Е.И. Федеральные клинические рекомендации. Синдром гиперстимуляции яичников: диагностика, лечение, профилактика, интенсивная терапия. Москва; 2019. 56 р. 172. Гинтер Е.К., Пузырев В.П. Наследственные болезни. Национальное руководство. Краткое издание. ГЭОТАР-Мед. Москва; 2017.464 р. 206. Корсак В.С., Смирнова А.А., Шурыгина О.В. Регистр центров ВРТ в России. Отчет за 2013г. Проблемы репродукции. 2015; 21(6):16-32. 207. Корсак В.С., Смирнова А.А., Шурыгина О.В. Регистр центров ВРТ в России. Отчет за 2014г. Проблемы репродукции. 2016; 22(5):8-21. 208. Корсак В.С., Смирнова А.А., Шурыгина О.В. Регистр центров ВРТ в России. Отчет за 2015г. Проблемы репродукции. 2017; 23(5):8-22. 229. Здоровое питание. Информационный бюллетень. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 31 августа 2018 г.

   Информация

   

   Список сокращений

   Термины и определения

   Бесплодие — заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов.

   Беременность биохимическая — беременность, диагностированная только путем определения бета-ХГ в сыворотке крови или в моче.

   Беременность клиническая — беременность, диагностированная путем визуализации при ультразвуковом исследовании (УЗИ) одного или более плодных яиц, или наличия достоверных клинических признаков беременности. Кроме маточной беременности, термин включает клинически подтвержденную эктопическую беременность.

   Бесплодие первичное — состояние, при котором у женщины не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств.

   Бесплодие вторичное — состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит.

   Внутриматочная инсеминация (ВМИ) — процедура, во время которой обработанную в лабораторных условиях сперму вводит в полость матки с целью достижения беременности.

   Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).

   Индукция овуляции — терапия у женщин с ановуляцией или олигоовуляцией с целью формирования нормальных овуляторных циклов.

   Криоконсервация — процесс замораживания для сохранения биологического материала (например, гамет, зигот, эмбрионов на стадии дробления, бластоцист или ткани гонад) при экстремально низких температурах с целью его сохранения.

   Овариальная стимуляция/стимуляция яичников (ОС) — фармакологическая терапия с целью индуцировать развитие фолликулов в яичниках.

   Перенос эмбриона(ов) (ПЭ) — введение в полость матки эмбриона(ов) на любой стадии его(их) развития с 1-го по 7-й день после ЭКО или ИКСИ, или размороженного(ых) эмбриона(ов).

   Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) — анализ ДНК ооцитов (полярных телец) или эмбрионов (на стадии дробления или бластоцисты) для определения генетических аномалий. Он включает: ПГТ на анеуплоидии (ПГТ-А); ПГТ на моногенные заболевания (ПГТ-М); и ПГТ на хромосомные структурные перестройки (ПГТ-СП).

   Синдром гиперстимуляции яичников — чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений. Может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый, в зависимости от степени напряженности асцита, увеличения яичников и дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений.

   Частота наступления клинической беременности (ЧНБ) — количество клинических беременностей на 100 начатых циклов, циклов с пункцией фолликулов или циклов с переносом эмбриона. При предоставлении данных о частоте наступления клинической беременности необходимо указывать, относительно каких циклов она рассчитана (на начатые циклы, на циклы с пункцией фолликулов или на циклы с переносом эмбриона).

   Частота родов живым ребенком — количество родов, которые закончились рождением хотя бы одного живого ребенка в расчете на 100 начатых циклов, циклов с пункцией фолликулов или циклов с переносом эмбриона. При представлении частоты родов необходимо указывать, относительно каких циклов она рассчитана (на начатые циклы, на циклы с пункцией фолликулов или на циклы с переносом эмбриона).

   Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов. Оно включает традиционную инсеминацию in vitro и ИКСИ.

   Критерии оценки качества медицинской помощи
   
   

   
   
   

   Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

   1) Корсак Владислав Станиславович — д.м.н., профессор, генеральный директор АО «Международный центр репродуктивной медицины», президент ООО «Российская ассоциация репродукции человека» (РАРЧ) (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.

   2) Долгушина Наталия Витальевна — д.м.н., профессор, заместитель директора — руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   3) Корнеева Ирина Евгеньевна — д.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник научноклинического отделения ВРТ им. Ф. Паулсена-старшего института репродуктивной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   4) Колода Юлия Алексеевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии РМАНПО (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   5) Смирнова Анна Анатольевна — к.м.н., доцент кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И. Пирогова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   6) Аншина Маргарита Бениаминовна — к.м.н., генеральный директор ООО Центр репродукции и генетики «ФертиМед» (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   7) Гзгзян Александр Мкртичевич — д.м.н., профессор, руководитель отделения вспомогательных репродуктивных технологий ФГБНУ «Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.

   8) Исакова Эльвира Валентиновна — к.м.н., заведующий отделением ВРТ АО Международный центр репродуктивной медицины» (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.

   9) Калинина Елена Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующий отделением вспомогательных технологий в лечении бесплодия института репродуктивной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   10) Коган Игорь Юрьевич — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБНУ «Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» (г. Санкт-Петербург), главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербург. Конфликт интересов отсутствует.

   11) Назаренко Татьяна Алексеевна — д.м.н., профессор, директор института репродуктивной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   12) Перминова Светлана Григорьевна — д.м.н., в.н.с. 1-го гинекологического отделения института репродуктивной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   13) Рудакова Елена Борисовна — д.м.н., профессор, зав. отделением ВРТ ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр» (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   14) Савина Валентина Андреевна — к.м.н., врач акушер-гинеколог АО «Международный центр репродуктивной медицины» (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.

   15) Сыркашева Анастасия Григорьевна — к.м.н., старший научный сотрудник отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия института репродуктивной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   16) Тапильская Наталья Игоревна — д.м.н., профессор, в.н.с. отделения вспомогательных репродуктивных технологий ФГБНУ «Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.

   17) Шахова Марина Александровна — д.м.н., руководитель образовательного центра «Бесплодный брак и вспомогательные репродуктивные технологии» имени Ф. Паулсена-старшего ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   18) Ярмолинская Мария Игоревна — д.м.н., профессор, руководитель отдела эндокринологии репродукции ФГБНУ «Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.

   19) Адамян Лейла Вагоевна — д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель директора по науке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   20) Артымук Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует.

   21) Башмакова Надежда Васильевна — д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в УФО. Конфликт интересов отсутствует.

   22) Беженарь Виталий Федорович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СЗФО (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.

   23) Белокриницкая Татьяна Евгеньевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в ДФО (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует.

   24) Калугина Алла Станиславовна — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург), главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин с СЗФО. Конфликт интересов отсутствует.

   25) Краснопольская Ксения Владиславовна — член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, руководитель отделения репродуктологии МОНИИАГ, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин Министерства здравоохранения Московской области (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   26) Крутова Виктория Александровна — д.м.н., профессор, главный врач клиники, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО Кубанский Государственный университет Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в ЮФО (г. Краснодар). Конфликт интересов отсутствует.

   27) Малышкина Анна Ивановна — д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова». заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в ЦФО (г. Иваново). Конфликт интересов отсутствует.

   28) Моисеева Ирина Валерьевна — д.м.н., заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий ГБУЗ «Самарский областной медицинский центр Династия», главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью Министерства здравоохранения Самарской области, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в ПФО (г. Самара). Конфликт интересов отсутствует.

   29) Нередько Сергей Александрович — д.м.н., заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий ГБУЗ Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью Министерства здравоохранения Ставропольского края, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин СКФО (г. Ставрополь). Конфликт интересов отсутствует.

   30) Серов Владимир Николаевич — академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, президент Российского общества акушеров-гинекологов, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   31) Сутурина Лариса Викторовна — д.м.н., профессор, г.н.с., руководитель отдела охраны репродуктивного здоровья ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ (г. Иркутск). Конфликт интересов отсутствует.

   32) Филиппов Олег Семенович — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

   Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
   
   Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
   1. врачи акушеры-гинекологи
   2. ординаторы акушеры-гинекологи

   Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

   

   Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

   

   Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

   

   Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственны х препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

   Связанные документы. 6

   1. Синдром гиперстимуляции яичников: диагностика, лечение, профилактика, интенсивная терапия. Клинические рекомендации М3 РФ; 2019

   2. Синдром поликистозных яичников. Клинические рекомендации М3 РФ; 2016
   3. Гиперпролакгинемия. Клинические рекомендации М3 РФ; 2016
   4. Аменорея и олигоменорея. Клинические рекомендации М3 РФ; 2020
   5. Мужское бесплодие. Клинические рекомендации М3 РФ, 2019
   6. Эндометриоз. Клинические рекомендации М3 РФ; 2020
   7. Миома матки. Клинические реком ендации М3 РФ; 2020

   8. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки. Клинические рекомендации М3 РФ; 2020

   9. Применение эстрогенов в программах ВРТ. Научно-практические рекомендации. РАРЧ. 2015

   10. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика ВИЧ-инфекции» (постановление Главного государственного врача РФ от 11 января 2011 г. №1, ред. от 21.07.2016 г.)

   11. Здоровое питание. Информационный бюллетень. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 31 августа 2018 г.
   _____________

   6 Российские клинические рекомендации размещены на сайтах ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ) (http>://ргоf.ncagp.ru/index.php? t8=85) ООО «Российская ассоциация эндокринологов» (https://гае-огg.гu/library/recommendatios). ООО «Российское общество урологов» (http://www.ооогоu.ru/ru/page/rcr.html

   Приложение Б. Алгоритмы действия врача

   

   Приложение В. Информация для пациента

   Вероятность зачатия самая высокая в первые месяцы незащищенного полового акта и постепенно снижается. Примерно у 80% супружеских пар беременность наступает в течение первых 6 месяцев.

   Время зачатия увеличивается с возрастом. Способность к зачатию у женщин значительно снижается после 35 лет. У мужчины параметры спермы также снижаются после 35 лет, но способность к оплодотворению яйцеклетки может не изменяться до 50 лет.

   Вероятность зачатия возрастает с частотой полового акта каждые 2 дня. У мужчин с нормальным качеством спермы, ее концентрация и подвижность остаются нормальными даже при ежедневной эякуляции.

   Вероятный интервал зачатия определяют, как 6-дневный интервал, заканчивающийся в день овуляции. Но, наиболее оптимальное время для зачатия, это последние 2-3 дня перед овуляцией, определяемой по мочевому тесту. Определение оптимального интервала зачатия наиболее актуально у супружеских пар с редкими половыми актами.

   Использование вагинальных смазок на водной и силиконовой основе, а также оливковое масло, могут ухудшать выживаемость сперматозоидов и снижать вероятность зачатия.

   Нет никаких доказательств, что положение тела во время полового акта и после него может влиять на вероятность зачатия.

   Здоровый образ жизни, правильное питание, нормальная масса тела могут увеличить вероятность зачатия у женщин с овуляторной дисфункцией. Время зачатия увеличивается в 2 раза при ожирении.

   Женщина, планирующая беременность, должна до зачатия и до 12 недель беременности принимать фолиевую кислоту в дозе 400 мкг/сутки для снижения риска аномалий нервной трубки у плода.

   Потребление алкоголя и кофеина (более 5 чашек в день) может отрицательно влиять на возможность наступления беременности.

   Во время беременности потребление кофеина более 200-300мг (2-3 чашки) увеличивает риск самопроизвольных выкидышей, но не влияет на риск врожденных аномалий плода.

   Курение ускоряет возрастное снижение запаса фолликулов в яичниках. У курящих женщин менопауза наступает на 1-4 года раньше, чем у некурящих.

   Посещение сауны не снижает шансы на зачатие у женщины и безопасно при неосложненной беременности. У мужчин образ жизни целесообразно направить на уменьшение тепловых воздействий на яички.

   Мужчина или женщина, планирующие беременность и имеющие хронические вирусные инфекции, такие как гепатит В, гепатит С или ВИЧ, должны быть направлены в специализированные центры, имеющие соответствующий опыт и возможности для обеспечения адекватного наблюдения с оценкой всех рисков в отношении рождения здорового потомства.

   Для женщин моложе 35 лет консультации акушера-гинеколога для обследования и лечения следует начинать после 12 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия. Для женщин старше 35 лет — через 6 месяцев.

   Для обследования в связи с отсутствием беременности супружеской паре необходимо обратиться к врачу-акушеру-гинекологу и врачу-урологу для первичной консультации.

   Обследование супружеской пары начинают одновременно: женщина — у гинеколога, мужчина — у уролога. Обследование проводят в поликлинике.

   Обследование для выявления причины бесплодия у женщины включает:

   • беседу с врачом для оценки жалоб и данных о характере менструаций, ранее перенесенных заболеваниях, предшествующем лечении;

   • исследование на наличие инфекций;

   • оценку овуляции (по данным мочевого теста на овуляцию и уровню прогестерона в крови, определяемому за 6-7 дней до предполагаемой менструации);

   • оценку проходимости маточных труб по данным рентгенологического исследования (гистеросальпингографии или эхогистеросальпингоскопия);

   • оценку матки и ее придатков по данным ультразвукового обследования (размеры матки, яичников, количество фолликулов в яичниках);

   • оценку уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы.

   По уровню антимюллерова гормона (АМГ) врач оценивает запас фолликулов в яичниках. Это важно для определения дальнейшего лечения.

   Обследование мужчины начинают с анализа спермы. Это самый важный показатель. Дальнейший перечень обследования определяет врач-уролог.

   Обследование занимает 1-2 месяца. По результатам обследования врач назначает лечение. В 10-15% случаев у супружеской пары не удается установить причину бесплодия. У таких пар самым эффективным методом лечения является ЭКО.

   В настоящее время ЭКО — самый эффективный метод достижения беременности не только у супружеских пар с неустановленной причиной бесплодия, но и при всех остальных причинах отсутствия беременности как у женщин, так и у мужчин.

   Программа ЭКО включает:

   • стимуляцию яичников, для того чтобы вызвать рост не одного, а нескольких фолликулов и получить несколько яйцеклеток для оплодотворения;

   • пункцию фолликулов и забор яйцеклеток,
   • оплодотворение яйцеклеток спермой;
   • культивирование эмбрионов;
   • перенос эмбрионов в полость матки.

   Результат программы ЭКО оценивают через 14 дней по мочевому тесту на беременность или по уровню ХГЧ в крови.

   Ожидаемая частота наступления беременности у женщин до 35 лет составляет около 30%. После 35 лет этот показатель снижается в 2 раза, а после 40 лет достигает минимальных значений. С возрастом организм женщины стареет, и, хотя запас фолликулов в яичниках еще есть, начинают созревать яйцеклетки, неспособные дать нормальный генетический потенциал эмбриону. При переносе таких эмбрионов в полость матки беременность не наступает или прерывается на раннем сроке.

   Необходимость подготовки к программе ЭКО и перечень лечебных мероприятий определяет врач по результатам амбулаторного обследования.

   Женщинам с ожирением (ИМТ>30 кг/м 2 ) рекомендовано снижение массы тела и коррекция метаболических нарушений. Нормальный вес — залог большего успеха ЭКО.

   При выявлении патологии в полости матки (полипы, подслизистые миомы, синехии) необходимо проведение хирургической гистероскопии, при подозрении на эндометриоз, опухоли яичников — хирургической лапароскопии.

   Приложение Г. Ш калы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

   Женское бесплодие: диагностика и лечение

   Разбираемся, каким бывает бесплодие. Методы его диагностики и способы лечения.

   

   Дата публикации: 22 апреля 2021

   Время на чтение: 7 минут

   

   • Репродуктолог, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики
   • Стаж с 2005 года. В системе GMS c 2017 года

   Дата проверки 9 августа 2021
   Автор: Клименко Мария Петровна Записаться

   

   До четверти российских браков оказываются бесплодными. Проблемы женской фертильности начинаются при отсутствие беременности в течение года регулярной половой жизни без предохранения. После 35 лет шансы на зачатие снижаются, и этот срок сокращается до полугода. Разбираемся, каким бывает бесплодие, как его диагностируют и лечат.

   Проблемы с гормонами

   Самая частая причина эндокринного бесплодия — синдром поликистозных яичников. Это состояние, при котором у женщины повышен уровень андрогенов — мужских половых гормонов, нарушен менструальный цикл, а овуляция происходит редко или ее нет вообще.

   Еще одна причина — гормональные нарушения. Это проблемы в работе желез внутренней секреции — гипофиза, гипоталамуса, щитовидной, поджелудочной железы и яичников. Они взаимосвязаны: например, организм повышает выработку тиреотропного гормона гипофиза при низком уровне гормонов щитовидной железы, чтобы вернуть их в норму. Но происходит другое: вместе с тиреотропным гормоном повышается уровень гормона пролактина. Когда его много, овуляция подавляется.

   В норме в каждом цикле должен созревать хотя бы один доминантный фолликул. Из него в маточную трубу выходит яйцеклетка. При СПКЯ фолликулы в яичниках не созревают, а замирают на незрелой стадии. Со временем они накапливаются в яичниках в виде мелких кист. Инсулина и андрогенов, становится больше. Результат — лишний вес на животе и бедрах, повышенное оволосение и акне. Беременность не наступает.

   Если врач подозревает, что с гормонами не все в порядке, он назначает анализы крови и УЗИ малого таза. Например, при синдроме поликистозных яичников часто повышен уровень андрогенов, а на УЗИ видно множество мелких кист в одном или обоих яичниках.

   Эндокринное бесплодие лечат гормональными препаратами. Например, при СПКЯ врач назначает комбинированные оральные контрацептивы. Они снижают уровень мужских половых гормонов в крови, нормализуют менструальный цикл и облегчают симптомы. Эти препараты подавляют овуляцию, так что с планированием ребенка придется подождать. Есть и положительные моменты: после курса лечения может возникнуть «ребаунд-эффект» — беременность в первые циклы после отмены препарата.

   Трубно-перитонеальный фактор

   Частая причина бесплодия — спайки в малом тазу или внутри маточных труб. Это результат инфекции, оперативного вмешательства или травмы. Из-за спаек сперматозоид не может достигнуть яйцеклетки — оплодотворения не происходит. Даже если яйцеклетке и сперматозоиду чудом удается найти друг друга, эмбрион может не добраться до матки и прикрепиться к стенке трубы — образуется внематочная беременность.

   Диагностика трубно-перитонеального бесплодия проходит в три этапа. Первый — осмотр у гинеколога на кресле.

   «Спайки нельзя диагностировать без инвазивных исследований. Можно только заподозрить» — рассказывает к.м.н., врач акушер-гинеколог, репродуктолог GMS Clinic Мария Клименко.

   Если врач предполагает спайки, он переходит ко второму этапу и назначает одно из исследований проходимости маточных труб:

   • ЭХО-гистеросальпингография — введение раствора в полость труб под контролем УЗИ.
   • Гистеросальпингография — введение контрастного вещества в полость труб под рентген-контролем в операционной.

   Третий этап — лапароскопия. Ее назначают только при показаниях, но Если пациентка перенесла острое воспаление придатков матки, гонорею или хламидиоз — у врача достаточно оснований подозревать наличие спаек. В этом случае он может сразу направить на лапароскопию. Врач делает три небольших отверстия в брюшной стенке и с помощью камеры осматривает полость малого таза. Лапароскопия позволяет увидеть спайки снаружи маточных труб.

   «Гистеросальпингография предпочтительнее УЗИ-методики, особенно при хирургических вмешательствах в анамнезе и подозрении на спаечный процесс. Когда есть показания к хирургическому лечению, проводится лапароскопия с проверкой проходимости маточных труб. Например, при миоме матки или кисте яичника. Есть противопоказание — острые воспалительные заболевания. Перед исследованием проходимости маточных труб нужно сдать мазок на флору» — рассказывает к.м.н., врач гинеколог-репродуктолог Клиники Фомина Елена Харламова.

   От спаек можно избавиться только хирургически — во время лапароскопии. Если рассечь спайки невозможно, то женщине предлагают сделать ЭКО. Свечи и уколы с гиалуронидазой при спайках бесполезны — это лишняя трата денег.

   «Решение проблемы зависит от возраста пациентки и от того, было ли хирургическое лечение в анамнезе. Это может быть лечебно-диагностическая лапароскопия или проведение ЭКО» — поясняет Елена Харламова.

   Аномалии матки

   Ее состояние — один из факторов, влияющих на зачатие. В некоторых случаях она отсутствует или размер не позволяет выносить плод. Иногда причина бесплодия — хроническое воспаление, полипы, синехии — внутриматочные спайки. Также причиной снижения шансов забеременеть может быть миома — доброкачественная опухоль, если она расположена возле маточной трубы.

   В план обследования входит осмотр на кресле, гинекологическое УЗИ и, если необходимо, гистероскопия. Это процедура, при которой полость матки осматривают с помощью камеры. Во время гистероскопии можно взять образец ткани на исследование.

   Некоторые аномалии вылечить нельзя, другие — можно, но хирургически. Синехии и некоторые виды миоматозных узлов удаляют, а при отсутствии матки и сохранных яичниках женщине предлагают воспользоваться услугами суррогатной мамы.

   Бесплодие по неизвестной причине

   Иногда врачи не могут найти причину бесплодия. У женщины регулярный менструальный цикл, гормоны в норме, со стороны матки и придатков проблем нет, а она все равно не может забеременеть больше года. В таком случае можно обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям.

   «Если были диагностические лапароскопия и гистероскопия и это действительно бесплодие неясного генеза, то можно провести внутриматочное введение спермы после стимуляции овуляции или сразу ЭКО», — говорит Мария Клименко.

   Иногда проблема бесплодия по неясной причине решается сама. Это бывает, когда пара уже смирилась с диагнозом и начала подготовку к ЭКО. Елена Харламова рассказала случай из практики:

   «После длительного бесплодия одна супружеская пара уже прошла обследование для проведения программы ЭКО, но до стимуляции не дошло: наступила долгожданная беременность».

   Психологическое бесплодие

   Такого диагноза нет. Но известно, что зацикленность на проблеме бесплодия может ухудшить психологическое состояние будущих родителей и отношения в браке. Постоянные мысли о бесплодии и нахождение в стрессе могут отсрочить желаемую беременность. Этому есть научное объяснение:

   «Если девушка долго не может забеременеть, она тревожится. В организме повышается уровень гормона кортизола, а он сигнализирует телу, что ситуация неблагоприятная. С возрастом его влияние на организм растет. Девушка живет в режиме „надо“, пытаясь контролировать даже то, что ей неподвластно. И правда: от ее желания и усилий мало что зависит — они не влияют на процесс зачатия. Секс превращается в миссию. Для организма нет разницы, откуда стресс: из-за отсутствия воды, еды или из-за желания получить беременность. Плохо и все. А в плохих условиях беременность лучше отложить. Выход — отпустить ситуацию, передать ответственность своему организму и лечащему врачу, отдохнуть и набраться сил для предстоящего материнства», — поясняет клинический психолог Европейского медицинского центра Валерия Замятина.

   Женское бесплодие — это отсутствие беременности в течение года при условии регулярной половой жизни без контрацепции. Причин бесплодия много, а обнаружить их и назначить лечение может только врач:

   • при эндокринном делают УЗИ и анализ крови, а лечат гормональными таблетками;
   • при трубно-перитонеальном делают гистеросонографию, гистеросальпингографию или лапароскопию, а лечат хирургически;
   • при аномалиях матки делают гистероскопию, а лечат операцией или отправляют на ЭКО;
   • при бесплодии неясного происхождения можно обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям или просто отдохнуть и ждать чуда.

   Лечение бесплодия у женщин

   

   11.10.2018

   • Можно ли вылечить нарушения фертильности
   • Причины бесплодия
   • Диагностика и лечение бесплодия
   • Лечение женского бесплодия
   • Медикаментозные препараты
   • Хирургическое лечение (видео)
   • Психотерапия
   • Вспомогательные методики
   • ЭКО
   • Внутриматочная инсеминация
   • Цены

   

   Рождение ребенка – великое чудо и самое большое счастье. Но, к сожалению не всем удается стать родителями по причине болезней репродуктивной системы.

   У некоторых представительниц прекрасного пола диагностируются врожденные или приобретенные отклонения, которые отрицательно воздействуют на детородную функцию.

   На современном этапе развития медицины есть огромное количество способов иметь здорового ребеночка.

   Можно ли вылечить нарушения фертильности

   Бесплодие можно определить, как неспособность достичь беременности в течение 1 года после регулярного незащищенного полового акта. Это самый страшный диагноз для девушки, которая мечтает стать матерью.

   После 35 лет консультация репродуктолога и лечение бесплодия рекомендуются уже после полугода безуспешных попыток.

   Проблема с зачатием связана с широким спектром психологических факторов, таких как хронический стресс, постоянное беспокойство, депрессия, низкая самооценка, чувство неполноценности.

   Выделяют два основных типа: абсолютное и относительное. При абсолютном – организм не способен зачать из-за грубых анатомических дефектов. Относительное – в настоящее время излечимо.

   

   Проблемы, связанные с плодовитостью человека обусловлены генетическими аномалиями, инфекционными или экологическими агентами и определенным образом жизни. Естественные процессы старения также ограничивают рождаемость.

   Нарушение фертильности бывает первичным, у пациенток, которые никогда не беременели или вторичным – когда не наступает повторное зачатие.

   Беременность является результатом процесса, который имеет много шагов:

   1. В яичниках созревает ооцит (овуляция);
   2. Мужская сперма сливается с яйцеклеткой (оплодотворение);
   3. Оплодотворенная яйцеклетка проходит через фаллопиеву трубу к матке;
   4. Оплодотворенное яйцо прикрепляется к внутренней части матки (имплантация).

   По статистике, в России 10-15% супружеских пар лишены возможности иметь детей. В 40% случаев эта проблема обусловлена состоянием здоровья мужчины (некачественная сперма, импотенция), а 60% — вина лежит на женском организме. Лучший вариант – не обвинять друг друга, а пройти полное обследование каждому из партнеров.

   Если точно определить причину и вид нарушения фертильности, то можно выбрать оптимальное лечение.

   Причины бесплодия

   Возраст

   В современную эпоху рождение детей откладывается до 30-40 лет. Молодые люди не спешат заводить деток, для них более важными аспектами жизни являются получение образования и профессиональная карьера. С каждым годом количество яйцеклеток уменьшается быстрыми темпами. И по мере того, как происходит старение организма, качество ооцитов также снижается;

   Нарушения овуляции

   Овуляцию часто можно обнаружить, соблюдая менструальный календарь или используя специальные тесты. Наиболее распространенными нарушениями, влияющими на овуляцию, являются синдром поликистозных яичников, гипогонадотропный гипогонадизм (от проблем сигнализации в головном мозге) и овариальная недостаточность;

   Непроходимость маточных труб

   Перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, включая хламидиоз, гонорею или воспалительные заболевания таза способны привести к спаечному процессу. В этом случае яйцеклетка не способна оплодотворяться спермой или достигать полости эндометрия. При лечении трубного бесплодия используется экстракорпоральное оплодотворение;

   Доброкачественные и злокачественные новообразования

   Фибромы и миомы очень распространены, а простое присутствие доброкачественного образования не обязательно вызывает проблемы с зачатием. Все зависит от локализации опухоли;

   Полипы эндометрия

   Они выглядят как пальцевидные ростки в полости матки. Эти аномалии редко связаны с раком, но они снижают вероятность забеременеть. Удаление полипов во время минимально инвазивной гистероскопии связано с удвоением частоты беременности;

   Эндометриоз

   Это патологическое состояние, при котором клетки, очень похожие на эндометрий матки, находятся вне ее полости. Он встречается у приблизительно 10-50% пациенток репродуктивного возраста и связан с неудачными попытками забеременеть, а также с болью во время полового акта и / или менструального периода;

   Иммунологические причины

   В вязкой цервикальной слизи формируются агрессивные антитела, уничтожающие активные сперматозоиды.

   А так же причиной могут быть необъяснимые факторы.

   Диагностика и лечение бесплодия

   При обращении женщины к врачу-репродуктологу собирается тщательный анамнез. Он включает в себя следующие сведения: начало менструального цикла, сроки и частоту полового акта, предыдущее использование контрацепции, предыдущие беременности и исходы, тазовые инфекции, использование лекарств, профессиональное облучение, злоупотребление психоактивными веществами, употребление алкоголя, употребление табака и перенесенные операции на репродуктивных органах. Необходимо провести физическое обследование эндокринной и гинекологической систем: оценку состояния овуляции, фаллопиевых труб и полости матки.

   

   Внутренние половые органы более подробно визуализируются с использованием различных инструментальных методов, включая гистероскопию, гистеросальпингографию, трансвагинальную ультрасонографию, сонагистерографию с введением солевого раствора, магнитно-резонансную томографию или лапароскопию.

   Трансвагинальное УЗИ — важный инструмент для оценки структуры репродуктивной системы. Ультразвук может обнаруживать аномалии, такие как фибромы и полипы, закупорку дистальной части фаллопиевой трубы и патологии яичников, в том числе кисты. Кроме того, трансвагинальное ультразвуковое исследование дает возможность специалисту оценить относительное количество созревающих яйцеклеток. Биопсия эндометрия проводится только при подозрении на хронический эндометрит или неоплазию.

   Лечение женского бесплодия

   Справиться с проблемами зачатия помогает консервативная терапия и хирургическое вмешательство.

   Медикаментозные препараты

   Если диагностированы эндокринные дисфункции и отсутствуют спаечные процессы, то назначаются гормоны.

   Наиболее часто используемые вещества:

   • Цитрат кломифена (кломид) – этот препарат вызывает естественную овуляцию, увеличивая выработку гипофизарными клетками фолликулостимулирующих гормонов. Он назначается в случае проблем с яичниками (поликистоз) с целью повышения количества созревающих фолликулов и яйцеклеток. Это недорогое, хорошо переносимое, безопасное и эффективное лекарство. Противопоказания к его назначению включают заболевания печени, карциному эндометрия, кисты яичников, маточные кровотечения. Перепады настроения — очень распространенный побочный эффект;
   • Мочевые гонадотропины — относятся к гормонам передней доли гипофиза (ФСГ и лютеинизирующий гормон). Они получаются путем лабораторной очистки женской мочи в климактерическом периоде. Данный препарат достаточно часто применяются в ЭКО для стимуляции функции яичников и увеличения количества созревающих яйцеклеток. Реакция на стимуляцию гонадотропином зависит, прежде всего, от овариального резерва и считается главным фактором успеха искусственного оплодотворения;
   • Рекомбинантные гонадотропины – получены путем технологии генной инженерии, содержат только чистые ФСГ или ЛГ. Они воздействуют на ткани яичников, стимулируя рост фолликулов и яйцеклеток.

   Если при обследовании выявлено, что основной причиной нарушения фертильности являются воспалительные заболевания, то назначаются антибиотики: метронидазол, цефамандол, метрогил, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин. Для назначения оптимальной терапевтической схемы нужно проводить идентификацию микроорганизмов путем соответствующего микробиологического исследования и антибиограммы.

   При иммунологическом отторжении спермы или плода показаны кортикостероиды и антигистаминные препараты. Терапевтическая схема рассчитана на 2-3 месяца. Обязательно определяются антиспермные антитела, антитела против трофобласта (плаценты) и против эмбриональной оболочки.

   Хирургическое лечение

   Малоинвазивные технологии — лапароскопия и гистероскопия предназначены для проведения лечебно — диагностических манипуляций и решают многие проблемы женской репродуктивной системы.

   Лапароскопия – это малотравматическое оперативное вмешательство. Оно предназначено для установления и последующего устранения патологических состояний, способных привести к бесплодному браку. При помощи этой методики определяется морфология маточной трубы и обоих яичников, трубная проходимость и врожденные аномалии полости матки.

   Во время операции удаляются спайки в области труб, миомы, кисты, эндометриоз.

   Суть процедуры состоит в том, что хирург делается несколько небольших разрезов брюшной полости в районе пупка. С помощью лапароскопа и других вспомогательных инструментов совершает вмешательство. Основным преимуществом методики считается то, что реабилитационный период достаточно короткий и составляет всего 3-5 дней.

   Гистероскопия — это осмотр полости матки через шейку гистероскопом, с прикрепленной видеокамерой, которая проецирует изображение на экран. Благодаря этой методике специалист диагностирует аномалии, такие как фибромы или полипы, и через узкие инструменты способен удалить или исправить патологию. Эта процедура выполняется в амбулаторных условиях. Восстановление обычно не более одного дня. Перед проведением необходимо сдать анализы — мазок на влагалищную флору, общий анализ крови, кровь на RW, ВИЧ, гепатиты В и С.

   Психотерапия

   На фертильность оказывают влияние и психологические факторы: депрессии, проблемы в личной жизни, конфликты дома и на работе. Все это формирует хроническую стрессовую ситуацию. Иногда девушка бессознательно не хочет детей. Например, она боится боли, тяжелых родов, даже смерти.

   Вылечить психологическое бесплодие можно, если обратиться к психотерапевту.

   Вспомогательные методики

   Если были использованы все известные методы лечения бесплодия, но они не дали положительных результатов, то применяют вспомогательные репродуктивные технологии. Они преодолевают естественные барьеры на пути к зачатию.

   ЭКО

   Основная суть экстракорпорального оплодотворения состоит в том, что слияние активного сперматозоида и зрелой яйцеклетки происходит в пробирке.

   

   Процедура состоит из 3 этапов: индукция овуляции, оплодотворение ооцита и развитие эмбрионов, которые переносятся в матку.

   Сперматозоид может быть получен из эякулированной спермы или может быть хирургически извлечен из эпидидимиса или яичка в случаях азооспермии.

   Оплодотворенная в лабораторных условиях яйцеклетка подсаживается в матку. Имплантация эмбриона возможна, если эндометрий находится в восприимчивом состоянии. У женщин этот период индивидуален, называется «окном имплантации», составляет 2-4 дня во время середины лютеиновой фазы.

   Эта процедура проводится ультразвуковым контролем, хирург использует узкую иглу для извлечения ооцита из яичника через стенку влагалища. Эта стерильная игла прикрепляется к стерильной всасывающей трубе и сборному флакону. Как только жидкость, содержащая ооцит, удаляется из фолликулов во флакон, они передаются эмбриологу, который находит яйцеклетку, помещает ее в крошечные капли на чашку Петри, а затем оплодотворяет ооцит, используя сперму мужа или донора.

   Оплодотворенные яйцеклетки, теперь эмбрионы, могут расти и развиваться в культуральных средах, как правило, от 3 до 5 дней. Затем, как правило, один или два эмбриона без признаков патологии осторожно переносятся в полость матки. Передача эмбрионов выполняется в кабинете под ультразвуковым контролем брюшной полости с использованием небольшого, мягкого, стерильного и гибкого катетера. Вопрос о том, какие эмбрионы переносить и когда переносить – решается совместно эмбриологом и репродуктивным эндокринологом.

   Репродуктология не стоит на месте, она постоянно развивается, и сегодня появились новые схемы:

   1. Производится не перенос «свежих» эмбрионов, а их криоконсервация («замораживание») и последующее оттаивание;
   2. Проведение генетического скрининга перед «подсадкой»;
   3. «Отбраковка» некачественных единиц;
   4. Одиночный перенос бластоцисты вместо двойного;
   5. Минимальные протоколы стимуляции.

   

   Пероральные или инъекционные фармакологические агенты могут использоваться для стимулирования овуляции одного зрелого ооцита у ановуляторных или олиго-овуляторных женщин или для содействия развитию и овуляции множественных зрелых ооцитов у женщин с нормальными овуляторными менструальными циклами.

   

   Риски ЭКО связаны с многоплодной беременностью, недоношенностью, низким весом при рождении, врожденными дефектами и нарушениями импринтинга.

   Усовершенствования в лабораторных технологиях и клинической практике позволили ЭКО стать медицинской процедурой, которая является эффективной, безопасной и относительно доступной.

   Внутриматочная инсеминация
   

   Манипуляция заключается в том, что при помощи зонда в полость матки вводится сперма мужа или донора. Само слияние клеток возникает как обычно в природе.

   

   Однако эта техника не подходит при спаечных процессах. Она показана при нарушениях фертильности неясной этиологии или если был диагностирован цервикальный фактор. Он заключается в том, что во влагалищной среде происходит полное обездвиживание сперматозоидов. Кроме этого, данная методика применяется, если вагинальное сношение невозможно из-за физической инвалидности или психосексуальной проблемы.

   Использование донорских ооцитов (яйцеклеток)

   

   Донорство ооцитов необходимо при отсутствии яичников или неспособности производить полноценные яйцеклетки.

   Суррогатное материнство

   Практика рождения мальчика или девочки «по контракту» заключается в том, что одна женщина вынашивает беременность для другой. В этом случае эмбрион от биологических родителей помешают в эндометрий суррогатной матери.

   Данный способ разрешен на законодательном уровне, но включает в себя множество противоречивых аспектов и затрагивает этнические, моральные, психологические и социальные вопросы.

   Лечение бесплодия в Москве

   В какую денежную сумму обойдется медикаментозная терапия в медицинском центре лечения бесплодия – ответить очень трудно. Часто зависит от цены на лекарства, которые будет назначать репродуктолог.

   Не стоит забывать о том, что посещение гинеколога в клинике бесплодия в Москве обходится около пяти тысяч рублей. Таких амбулаторных приемов будет несколько, некоторые супружеские пары «годами» ходят к врачу. Поэтому очень важно выбрать сразу высококвалифицированного и опытного гинеколога, который поможет решить поставленные задачи.

   Цена на лапароскопическую операцию в Центре лечения бесплодия начинается от 25 тысяч рублей, а гистероскопия обойдется примерно 30 тысяч рублей.

   

   В нашем медицинском центре применяются инновационные технологии и сосредоточен весь спектр услуг по репродукции.

   Специалисты клиники имени Фёдорова сделают все возможное, чтобы каждая бездетная пара услышала заветные слова: «У вас будет ребенок».

   Цены

   №	Название услуги	Цена в рублях	Запись на прием
   400033	Прием гинеколога первичный и повторный (к.м.н. Калинина В.С.)	2500	Записаться
   400032	Консультация гинеколога по результатам обследования	500	Записаться
   400038	Первичный прием врача-гинеколога	1500	Записаться
   400039	Повторный прием врача-гинеколога	1000	Записаться
   400002	Повторный прием врача-гинеколога, профессора, д.м.н.,к.м.н.	2000	Записаться
   400001	Первичный прием врача-гинеколога, д.м.н., к.м.н.	2500	Записаться
   400053	Первичный прием врача-гинеколога, профессора Геворкян М.А.	3000	Записаться

   Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5-%D0%B1%D0%B5%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%B5-%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D1%84-2021/16969

   Источник https://www.gmseco.ru/blog/zhenskoe-besplodie-diagnostika-i-lechenie/

   Источник https://gynecology.fedorovmedcenter.ru/stati/besplodie/lechenie-besplodiya-u-zhenshchin/

   Похожие записи:

   1. Причины и лечение женского бесплодия
   2. Трубное бесплодие
   3. Профилактика мужского бесплодия с раннего детства мальчика: что важно знать
   4. Дуа чтобы забеременеть