Лекарства для лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей

Лекарства для лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей

Атеросклероз нижних конечностей – это распространенное сосудистое заболевание, которое возникает вследствие расстройства липидного обмена и характеризуется поражением внутренней стенки артерии, обтурацией просвета и образованием бляшек, препятствующих нормальному току крови. Все это приводит к нарушению функционирования ног. Консервативное лечение подобной патологии направлено на все звенья патогенеза, а также профилактику осложнений. Для этого используют широкий спектр препаратов, которые рассматриваются в статье.

Методы лечения

Медикаментозное лечение атеросклероза нижних конечностей предполагает достижение таких целей:

• снижение болевых ощущений;
• максимальное улучшение функций нижних конечностей;
• профилактику полной закупорки сосуда;
• замедление прогрессирования заболевания;
• предотвращение негативных последствий.

С этой целью используют широкий спектр медикаментозных препаратов местного и системного уровня, а также физиотерапевтические средства и коррекцию диеты.

Местное: мази, гели, кремы

Мазь при атеросклерозе нижних конечностей, которая локализировано оказывает лечебный эффект, позволяет значительно снизить риск побочных реакций, а также точечно воздействовать на патогенетические звенья болезни. Поговорим о них подробнее:

1. Антикоагулянты необходимы для предотвращения образования тромбов в пораженных сосудах. Процесс может привести как к местным осложнениям (гангрена), так и повлиять на системный кровоток. Некоторые средства из этого класса улучшают состояние сосудистой стенки. Чаще всего используют «гепариновые мази» – «Лиотон», «Долобене Гель» и прочие.
2. Ангиопротекторы улучшают кровоснабжение и проницаемость стенок артерий, повышают сосудистый тонус, обладают защитным действием в отношении эндотелиальной оболочки.
3. Антибиотики. Одно из наиболее частых последствий этой патологии – трофические язвы, которые возникают вследствие нарушения кровоснабжения тканей. Для предотвращения инфицирования и развития некроза следует использовать антибактериальные средства широкого спектра – «Левомеколь» (содержит левомицетин и метилурацил), «Синтомицин», «Агросульфан».
4. Обезболивающие. Такие средства, как «Диклофенак», позволяют уменьшить боль, воспаление, убрать отек, что значительно улучшает гемодинамику в поврежденном сосуде.
5. Антисептические средства применяют при трофических поражениях и позволяют остановить прогрессирование некротического процесса. Назначают их совместно с антибиотиками. Наиболее распространенные представители: «Бетадин», «Вокадин», «Раностоп».

Постоянное системное употребление лекарств: список необходимых

Препараты, которые принимают внутрь, воздействуют на патогенез болезни на системном уровне. Они способствуют нормализации липидного обмена, снижают уровень холестерина, препятствуют образованию тромбов и коагуляции крови, предотвращая тем самым ишемические нарушения.

Основной класс лекарств, используемых в этом случае, – гиполипидемические средства. Это препараты, главное действие которых – снижение уровня «плохого» холестерина (липопротеидов низкой плотности) в крови. Именно подобные вещества считаются главной причиной развития атеросклероза. С этой целью используют такие фармакологические классы:

1. Статины действуют на этап синтеза холестерина. Они угнетают фермент, благодаря которому тот образуется. Помимо этого, статины улучшают реологию крови, снижая ее вязкость, что уменьшает риск тромбообразования. Выделяют четыре поколения:
   • 1-е поколение – «Ловастатин», «Симвастатин»;
   • 2-е – «Флувастатин»;
   • 3-е – «Аторвастатин»;
   • 4-е – «Розувастатин», «Питувастатин».
2. Секвестранты желчных кислот способствуют усиленной экскреции желчи. Поскольку она частично образуется из холестерина, большее ее образование и выведение приведет к уменьшению уровня ЛПНП. Секвестранты блокируют всасывание холестерола в кишечнике, снижая его поступление в кровь. Основные представители:
   • «Колестипол»;
   • «Кванталан»;
   • «Квестран»;
   • «Колесевелам».
3. Фибраты способствуют нарушению синтеза триглицеридов – липидных производных, которые также влияют на развитие атеросклероза нижних конечностей. Группа препаратов воздействует на соответствующие ферментные системы в печени и блокирует образование холестерола. К этому классу относят такие медикаменты:
   • «Клофибрат»;
   • «Гемфиброзил»;
   • «Ципрофибрат»;
   • «Этофибрат»;
   • «Клофибрид».
4. Есть сведения, что никотиновая кислота (витамин РР) эффективно понижает концентрацию холестерола и триглицеридов, нормализует артериальное давление, обладает сосудорасширяющим действием, улучшает микроциркуляцию и препятствует тромбообразованию. Помимо самого «Ниацина» используют его производные:
   • «Ницеритрол»;
   • «Алюминия никотинат»;
   • «Никотиниловый спирт».

Следующая важнейшая задача в лечении подобной патологии – профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью применяют медикаменты, которые влияют на свертываемость крови:

1. Антиагреганты воздействуют на первый этап коагуляции – образование сгустка из тромбоцитов. Они препятствуют агрегации и склеиванию этих клеток, благодаря чему тромб не образуется и процесс не достигает второй стадии. Наиболее часто используют:

• «Аспирин» (а также другие производные салициловой кислоты, например, трифлузал);
• «Клопидогрел»;
• «Дипиридамол»;
• «Тирофибан».

Антикоагулянты препятствуют второму этапу гемостаза, в результате которого происходит образование фибриновых нитей, задерживающих эритроциты, приводя к образованию красного кровяного тромба. Существует две группы этих препаратов:

• прямые антикоагулянты – гепарин и его производные, «Гирулин», «Лепирудин»;
• непрямые – «Варфарин», «Неодикумарин», «Фенилин».

Средства, улучшающие микроциркуляцию, и ангиопротекторы способствуют улучшению кровоснабжения тканей, питаемых склерозированной артерией. Возникающая ишемия (кислородное голодание) нарушает трофику органа, в результате чего могут развиться некротические изменения. Производители заявляют, что их лекарства улучшают перфузию, расширяют просвет и снижают проницаемость сосудистой стенки:

• «Пентоксифиллин»;
• «Трентал»;
• «Вазонит»;
• «Этамзилат».

Симптоматическое лечение: что можно принять и когда?

Атеросклероз ног сопровождается многими неприятными симптомами, которые нуждаются в немедленном купировании. Чаще всего больных беспокоит боль из-за накопления продуктов распада в мышечных клетках. Для ее снятия используют нестероидные противовоспалительные средства:

• «Парацетамол»;
• «Мелоксикам»;
• «Нимесулид»;
• «Ибупрофен»;
• «Диклофенак».

Обычно врачи рекомендуют для этого местные лекарства – мази и гели.

В подавляющем количестве случаев атеросклероз сопровождается повышением давления. Это не только ухудшает состояние, но и способствует прогрессированию болезни. Для восстановления нормального АД используют такие лекарства:

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента («Каптоприл», «Эналаприл»);
• бета-адреноблокаторы («Анаприлин», «Метопролол», «Бисопролол»);
• диуретики («Верошпирон», «Лазикс», «Гидрохлортиазид», «Этакриновая кислота»);
• блокаторы ангиотензиновых рецепторов («Лозартан», «Валсартан»);
• антагонисты кальциевых каналов («Нифедипин, «Верапамил»).

Медикаменты при облитерирующем атеросклерозе

Облитерирующий атеросклероз характеризуется значительной недостаточностью кровообращения нижних конечностей, что приводит к перемежающейся хромоте, нарушению чувствительности, зябкости ног. Обычно он развивается на фоне других болезней – сахарный диабет, гипотиреоз или аутоиммунные патологии соединительной ткани.

Не существует единой схемы лечения этой болезни, поскольку течение ее крайне индивидуально. Врач в каждом случае принимает решение, основываясь на состоянии и лабораторных анализах конкретного пациента. Главная цель консервативной терапии – профилактика тяжелых последствий, например, трофических язв и гангрены. Для этого используют такие группы препаратов:

1. Гиполипидемические средства из рассмотренных выше классов влияют на течение облитерирующего атеросклероза на системном уровне.
2. Обезболивающие. Их используют и как системно действующие НПВС, и как местные анестетики в виде мазей: «Дикаин», «Анестезин», «Пиромекаин».
3. Спазмолитики предназначены для расширения просвета сосудов, снижения артериального давления и улучшения микроциркуляции в капиллярах. Обычно применяют «Но-Шпу» и «Папаверина гидрохлорид».
4. Антикоагулянты и антиагреганты нужны для профилактики тромбоэмболических осложнений. Применяют «Аспирин», «Гепарин», «Варфарин» и прочие.
5. Витаминные комплексы необходимы для улучшения метаболизма в тканях, поддержки репаративных процессов, укрепления иммунитета. Рекомендованы аскорбиновая (С) и фолиевая (В9) кислоты, тиамин (В1), цианокобаламин (В12), ретинол (А), токоферол (Е).
6. Антиоксиданты снижают негативное воздействие перекисного окисления липидов, которое активизируется атеросклеротическим процессом. Назначают «Цитохром С», «Предуктал», «Неотон».
7. Антибиотики применяют для борьбы с уже развившимися инфекционными осложнениями – гнойно-некротическими язвами. Используют лекарства широкого спектра действия: фторхинолоны («Ципрофлоксацин», «Моксифлоксацин»), цефалоспорины («Цефепин», «Цефотаксим»), аминогликозиды («Стрептомицин», «Амикацин»).

Перед употреблением любых препаратов следует проконсультироваться с лечащим врачом.

Выводы

Сложность заболевания вызывает необходимость комплексного медикаментозного воздействия. С этой целью используют лекарства для лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей из множества фармакологических классов. Такое разнообразие требует качественного обследования пациента, чтобы предотвратить все возможные риски и противопоказания. Следовательно, очень опасно заниматься самолечением, поскольку правильно определить безопасные комбинации может только специалист.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Причины, симптомы, диагностика и методы лечения атеросклероза

Атеросклероз — это хроническое заболевание кровеносных сосудов, при котором на их внутренней стенке откладываются «плохой» холестерин и другие ЛПНП в форме налётов и бляшек, а сами стенки уплотняются и теряют эластичность. Сосуды постепенно становятся твёрдыми из-за оседания жиров и извести на стенках, лишаются упругости и, как следствие, сужаются, что снижет доступ крови к органам. В конце концов, сосуд может полностью закрыться. А когда этому сопутствует нарушение свёртываемости крови, то появляется склонность к тромбозам и возникают ишемические повреждения органов.

Атеросклероз считается одним из самых опасных заболеваний, которое ведёт к смерти. Распознается атеросклероз, чаще всего, когда уже появляются проблемы с кровоснабжением сердца, конечностей и мозга, т. е. заболевание диагностируют на последних стадиях. Атеросклероз является одной из основных причин развития сердечнососудистых заболеваний: ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

Процент людей с атеросклерозом повышается в зависимости от их возраста, т. е. эта болезнь характерна для пожилых людей. Поэтому врачи называют её старческой болезнью, но с каждым годом она молодеет, что связано с современным образом жизни.

[Видео] Доктор Евдокименко — истинные причины бляшек на стенках сосудов, меры профилактики:

Симптомы атеросклероза

Атеросклероз — заболевание системное, поэтому обычно затрагивает все крупные кровеносные магистрали организма. Из этого следует, что проявления также многообразны. Страдают, как правило, сердце, головной мозг, конечности (чаще всего, нижние). Симптоматика специфична, однако далеко не всегда проявляется достаточно ярко, чтобы однозначно диагностировать атеросклероз.

Симптоматика зависит от того, какой орган страдает от недостатка кровообращения в большей степени. В любой форме атеросклероза выделяют два симптоматических периода. В доклинический период процесс только начинается, поэтому какие-либо специфические проявления отсутствуют. Существенные проблемы с кровоснабжением и функционированием органов начинаются, когда просвет артерии закрывается более чем на 1/2.

Симптомы поражения сосудов сердца

Боль в сердце встречается с частотой 75%. Атеросклероз поражает коронарные сосуды и снижает приток кислорода и питательных веществ к миокарду. Сердце — один из наиболее чувствительных к изменению интенсивности питания органов. По этому показателю оно уступает разве что головному мозгу. Однако симптоматика развивается сразу же, важно верно интерпретировать ощущения пациента.

Нарушение нормального кровоснабжения сердца проявляется стенокардическим синдромом.

Сердечные симптомы возникают периодически и включают в себя:

• Боль в области грудной клетки. Давящая, тупая, ноющая или жгучая (что характерно для ишемического процесса). Болевые ощущения иррадиируют в лопатку, левое предплечье, кисть или пальцы (по всей протяженности кровеносной системы);
• Ощущение давления на грудную клетку (будто положили на грудь тяжёлый груз);
• Болевые ощущения при дыхании (и на вдохе, и на выдохе);
• Дыхательные нарушения.

Стенокардия, как характерный для атеросклероза синдром, проявляется приступообразно. Приступы сопровождаются нестабильностью уровня артериального давления.

Несколько реже при атеросклерозе коронарных сосудов проявляются следующие симптомы:

• Боль в области нижней челюсти, уха, шеи с левой стороны (иррадиация, однако в обратном направлении);
• Боль в области спины;
• Ощущение слабости в конечностях;
• Чувство холода, повышенная потливость и озноб («мурашки»);
• Тахикардия или брадикардия (нарушение ритма работы сердца);
• Рвота и тошнота;
• Спутанность сознания вплоть до полной его потери на короткий промежуток времени.

Интенсивность и частота симптомов зависит напрямую от степени напряжённости организма (стресс, переедание, злоупотребление психоактивными веществами и т.д.).

[Видео] Учебные фильмы Eureka (Эврика) — что такое атеросклеротическая бляшка и тромб, как они образуются?

Симптомы поражения сосудов верхних и нижних конечностей

• Ощущение холода (зябкости) в руках или ногах;
• Ощущение, что по рукам или ногам бегают «мурашки», как после длительного пребывания в одном и том же неудобном положении («затекания»);
• Бледность кожных покровов: кожа принимает мертвенно-бледный цвет и отчётливо виден сосудистый рисунок (кожа мраморного цвета).

На поздних стадиях атеросклероза сосудов конечностей наступают более тяжёлые проявления:

• Дегенерация тканей, получающих недостаточное количество необходимых веществ (истончение жирового слоя, безвозвратное выпадение волосяного покрова);
• Боли в области конечностей. В случае с поражением артерий ног наблюдается так называемая «перемежающаяся хромота». Боли локализуются в области бедер, ягодиц и икр и носят приступообразный характер, в результате чего больной начинает хромать;
• Образование на ногах ран (трофических язв, связанных с недостатком питания тканей);
• Покраснение пальцев на ногах или руках, развитие стойких отеков;
• Некроз тканей (гангрена).

Симптомы поражения сосудов головного мозга

К нарушениям питания он наиболее восприимчив, однако первичные симптомы характерны не только для атеросклероза. Так, проблемы с мозговым кровообращением наблюдаются при остеохондрозе, вертебробазилярной недостаточности и т.д.

Проявляются симптомы постепенно, по нарастающей:

• Цефалгия (или головная боль неуточненного характера). Охватывает всю голову без возможности определить точную локализацию. Имеет распирающий или давящий характер;
• Звон и шум в ушах;
• Проблемы со сном. Человек страдает от бессонницы, либо наоборот, его постоянно клонит ко сну. Во время сна часто возникают тяжёлые или кошмарные сновидения (что связано с активностью мозга и диффузными изменениями из-за недостатка кровообращения);
• Ухудшение характера человека (изменения в личности);
• Нервозность, высокая возбудимость, повышенная тревожность;
• Вялость и утомляемость;
• Нарушения основных функций организма: дыхания, речи, питания. Человек может говорить невнятно, часто давится пищей и т.д.;
• Нарушения координации движений, проблемы с самостоятельными передвижениями и ориентированием в пространстве (из-за поражения мозжечка).

Причины атеросклероза

Причинами развития атеросклероза являются высокое артериальное давление, курение, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина в крови. Но основная причина атеросклероза заключается в нарушении холестеринового обмена. Формирование атеросклероза – это естественный процесс, который начинается примерно с 10–15 лет. С возрастом он может замедляться, а может и ускоряться.

Выделяют следующие факторы риска развития атеросклероза:

• Пол. Мужчины более подвержены развитию атеросклероза, чем женщины. Первые признаки этой патологии могут проявляться уже с 45 лет, а то и раньше, у женщин – с 55 лет. Возможно, это связано с более активным участием эстрогенов в обмене холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности;
• Возраст. Это естественный фактор риска. С возрастом атеросклеротические проявления усугубляются;
• Наследственность. Безусловно, это одна из причин появления атеросклероза. Атеросклероз – многопричинное заболевание. Поэтому уровень гормонального фона, наследственная дислипопротеидемия (нарушение липидного профиля плазмы), активность иммунной системы играют важные роли в ускорении или замедлении развития атеросклероза;
• Вредные привычки. Курение – яд для организма. Эта привычка является ещё одной причиной развития атеросклероза. Хотите иметь здоровые сосуды – бросайте курить! Что же касается алкоголя, то здесь имеется интересная зависимость: употребление небольших доз алкоголя – около 50 г водки, 100 г вина или 0,5 л пива ежедневно являются прекрасной профилактикой атеросклероза. Правда, такая же доза способствует и развитию цирроза печени. Так что одно лечим – другое калечим. А вот большие дозы алкоголя ускоряют развитие атеросклероза;
• Лишний вес. Этот фактор повышает вероятность возникновения атеросклероза. Ожирение может привести к сахарному диабету, а эта патология является прямой дорогой к атеросклерозу;
• Неправильное питание. Жирная, вредная еда является основным фактором риска. Приём пищи – очень важный физиологический процесс в нашей жизни. От того, насколько полезны употребляемые продукты, будет зависеть наше дальнейшее здоровье. Мало кто знает, что ни одна диета, кроме лечебных и сбалансированных рационов, не одобрена всемирным советом гигиены питания. Питаться нужно рационально и адекватно своим потребностям и энергетическим затратам.

Средняя продолжительность жизни японцев составляет 90 лет, а россиян – около 60. Почему такая разница? Ответ прост: посмотрите, чем питаются японцы и другие восточные народы. В их меню входят различные зерновые культуры, овощи, травы, бобы и свежая рыба. Ежедневно рынок в Токио наполняется морепродуктами, которые содержат ценные жирные кислоты. Зачем лечить заболевание, если проще его не допустить? Начинайте правильно питаться с раннего возраста, чтобы в старости самому себе сказать за это спасибо.

Видео: образование атеросклеротической бляшки

Виды атеросклероза

В зависимости от локализации холестериновых бляшек, различают следующие виды атеросклероза:

• Коронарный — поражаются сосуды сердца, и все сосуды, находящиеся поблизости.
• Церебральный — означает поражение сосудов головного мозга.
• Брахиоцефальный — означает поражение сонной, позвоночной или подключичной артерии;
• Облетирирующий — поражение артерий нижних конечностей.
• Почечный — поражение сосудов печени.
• Мезентериальный — поражение сосудов кишечника.

Формы могут проявляться самостоятельно, но чаще делают это системно.

Уровень холестерина и атеросклероз

Холестерин представляет собой особое химическое соединение, по своей природе — жирный спирт. Доказана роль холестерина в синтезе клеточных структур и органоидов (холестерин, как известно, участвует в формировании клеточных мембран). Однако повышение уровня вещества в крови напрямую повышает риск развития атеросклеротической патологии и иных заболеваний сердечнососудистой системы, поскольку свидетельствует о начавшихся нарушениях липидного и липопротеидного обмена в организме.

Предотвратить развитие этого грозного заболевания возможно лишь отказавшись от вредных привычек и поддерживая концентрацию жирного спирта в крови на одном и том же нормальном уровне постоянно. Однако холестерин атерогенен только в избытке.

Нормальное его содержание необходимо не только для исполнения структурной функции, но также:

• Для нормального пищеварения. С участием жирного спирта в печени синтезируются пищеварительные соки, необходимые для переработки жиросодержащих соединений;
• Для стабильного синтеза половых гормонов и гормонов поджелудочной железы.

В кровеносное русло холестерин поступает несколькими способами:

• Синтезируется печенью. Печень вырабатывает больше всего холестерина. Обычно более активная его выработка связана с дефицитом соединения и невозможностью восполнить его холестерином из продуктов питания. При нарушениях функции печени также возможны перебои и проблемы с регулированием уровня вещества в крови;
• Поступает с употребляемыми в пищу продуктами. Такой холестерин составляет не более 25%. Холестерин содержится в продуктах, имеющих в своём составе животные жиры. Наибольшая его концентрация отмечается в яичных желтках, субпродуктах (мозгах, печени, почках) креветках, маргарине, беконе. Содержащийся в них холестерин поступает в кровь в свободном состоянии и только затем переносится хиломикронами в печень, где в зависимости от функциональных особенностей организма и обычного рациона превращается в липопротеидные комплексы двух типов: «хорошие» (или ЛПВП) и «плохие» (ЛПНП). Первые очищают стенки сосудов от наслоений жира, а вторые их образуют.

Помимо того, что холестерин активно синтезируется и используется организмом, он также активно выводится за его пределы. Больше всего соединения выходит естественным способом через пищеварительный тракт. Чуть меньшее количество выводится посредством отмирания (слущивания) верхних слоёв кожи и кишечных слизистых.

Повышенный уровень холестерина в крови пропорционально повышает риск развития атеросклероза – такую фразу можно часто услышать, но так ли это на самом деле? Исследования из журнала «Neurology». Норма холестерина в крови — ещё далеко не гарантия и не страховка от формирования патологии по иным причинам.

[Видео] Доктора Евдокименко объясняет, почему не нужно снижать холестерин:

Атеросклероз напрямую связан с наличием сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ожирение, нейроэндокринная форма гипоталамического синдрома, сахарный диабет, зависимость от психоактивных веществ и т.д.). Они выступают равнозначными факторами риска развития болезни.

Так или иначе, но холестерин играет в развитии атеросклероза одну из ключевых ролей. Чтобы снизить риск, необходимо придерживаться гипохолестериновой диеты и поддерживать концентрацию вещества на примерно одном и том же нормальном уровне.

Атеросклероз и сахарный диабет

Холестерин активно участвует в синтезе пищеварительных соков и гормонов поджелудочной железы, и, несмотря на то, что он не является причиной диабета, всё же существенно влияет на течение заболевания.

Сахарный диабет считают фактором повышенного риска развития атеросклероза сосудов (более чем вполовину возрастает вероятность развития). Также атеросклероз сосудов увеличивает тяжесть течения диабета. При наличии сахарного диабета заболеваемость атеросклерозом устанавливается на равных границах и у мужчин, и у женщин (хотя без диабета чаще болеют мужчины).

Сахарный диабет, в свою очередь, серьёзно осложняет течение атеросклероза:

• Атеросклероз может сформироваться и в молодом возрасте, если есть сахарный диабет. Хотя обычно болезнь развивается после 45-50 лет;
• Велика вероятность возникновения аневризм;
• Сосуды не только закупориваются, но и становятся крайне хрупкими, в связи с чем растёт вероятность инсультов;
• Процесс приобретает системный характер, одинаково тяжело поражая и сердце, и мозг, и конечности.

Атеросклероз начинается и при диабете первого, и при диабете второго типа. Диабет сопряжен с нарушением пищеварения и липидного обмена, это обуславливает остановку нормального метаболизма. Стенки сосудов приобретают чрезмерно повышенную проницаемость для жирных фракций, в связи с чем в кровеносное русло проникает куда больше «плохого холестерина». Он образует на стенках крупных артерий отложения жиров, постепенно закрывающих просветы магистрали.

С течением времени наслоение жира инкапсулируется соединительной тканью и кристаллизуется под воздействием кальциевых отложений. Вся эта структура приобретает «каменистость» и просвет артерии закрывается ещё больше. Сосуд становится ломким и утрачивает свою проводящую функцию. Итогом становится нарушение кровообращения в поражённом участке, нарастающая ишемия, разрыв сосуда и некроз тканей.

Пациенты, больные сахарным диабетом, в 4 раза чаще параллельно страдают заболеваниями сердечнососудистой системы, такими, как гипертония, ишемическая болезнь сердца и стенокардия. Кроме того, при атеросклерозе у диабетиков почти в семь раз вырастает вероятность стремительного развития некроза (гангрены) нижних конечностей. Эти факторы необходимо учитывать при лечении.

Чем опасен атеросклероз? Стадии развития

Согласно данным статистики, атеросклероз — самое распространённое заболевание сердечнососудистой системы и главная причина смерти подавляющего большинства больных по всему миру. Атеросклероз вариативен, и, несмотря на то, что суть заболевания заключается в сужении или закупорке сосудов, он существенно влияет на весь организм. Недостаток кровообращения затрагивает сердце, головной мозг, органы брюшной полости, нижние и верхние (редко) конечности. Нарушения тока крови в артериях сказывается и на более мелких кровеносных сосудах, вызывая вторичную ишемию.

Атеросклероз — полиэтиологическое заболевание. До конца конкретные причины неизвестны, однако известно, что в основе механизма лежит нарушение липидного обмена. Эта дисфункция является спусковым крючком для начала опасного недуга.

В развитии патологии выделяют несколько этапов:

• Этап формирования пятен жиров (или липидных пятен). На этом этапе никаких специфических симптомов не наблюдается, и пациент не подозревает о наличии атеросклероза. Суть этапа заключается в диффузных изменениях стенок артерий (молекулы липопротеидных комплексов проникают в структуру артериальной стенки и образуют тонкий слой). Внешне эти изменения выглядят как желтовато-бурые полосы по длине поражённого участка сосуда. Поражается не вся ткань кровеносной магистрали, а лишь отдельные сегменты. Процесс развивается достаточно быстро. Ускоряют его уже существующие сердечнососудистые патологии, сахарный диабет и ожирение;
• Этап становления липидного наслоения. Ткань под полосами липидных полос воспаляется. Организм таким образом пытается бороться с мнимым нарушителем. Формируется длительный очаг хронического воспаления. Постоянное воспаление приводит к разложению липидного слоя и прорастанию ткани. В результате жировое скопление инкапсулируется и возвышается над стенкой артерии;
• Стадия развития осложнений. Это последняя стадия в формировании атеросклероза. На этом этапе развиваются осложнения, а симптомы проявляются наиболее ярко. Существует два основных варианта осложнений: разрыв инкапсулированного жирового отложения (бляшки), что влечёт за собой выброс большого количества крови, и тромбообразование. Тромбы вместе с продуктами бляшки застревают в просвете сосуда, окончательно его закупоривая. В такой ситуации возможно развитие инсульта. Если тромбы закупоривают крупные артерии, дающие необходимое питание конечностям, вероятнее всего наступит некроз тканей и гангрена.

Срок и стремительность развития атеросклероза предсказать довольно сложно. Речь может идти о годах или считанных месяцах. Всё зависит от особенностей метаболизма, скорости обмена веществ, наличия предрасположенности к атеросклерозу и заболеваний, повышающих риск его развития, и многих других факторов.

Диагностика атеросклероза

Диагностировать запущенный атеросклероз сравнительно легко. Совсем иное дело — уточнить локализацию процесса и точно определить очаг поражения. Для этого необходимо проделать немало работы. С такой сложной задачей может справиться только опытный врач.

Диагностические мероприятия включают в себя:

• Сбор анамнеза;
• Первичный осмотр больного с применением специальных функциональных проб;
• Лабораторные анализы и инструментальные исследования. Благодаря им можно установить сам факт наличия заболевания, определить этап и локализацию процесса, оценить общее состояние организма пациента.

Сбор анамнеза

Первичный анализ состояния пациента начинается с его опроса на предмет жалоб и наследственности.

Во-первых, при этой патологии в анамнезе будет как минимум три специфическим симптома, ко всему прочему с большой долей вероятности налицо будут признаки (а может и подтверждённый диагноз) заболевания-провокатора атеросклероза.

• Артериальная гипертензия;
• Перенесённый ранее инфаркт миокарда или инсульт;
• Стенокардический синдром, ИБС;
• Патологии почек.

Такая диагностика не даёт полной картины, однако позволяет в общих чертах определить состояние организма и составить план диагностических мероприятий.

Кроме того, важно установить наличие факторов риска развития атеросклероза: сахарного диабета, гипертонии, употребления психоактивных веществ, ожирения.

Первичный осмотр

Помимо функциональных проб, направленных на оценку кровоснабжения конечностей, опытный врач обращает пристальное внимание на следующие факторы:

• Исчезновение волосяного покрова на ногах или руках;
• Внезапное снижение массы тела пациента;
• Шумы в сердце, повышение давления, нарушения сердечного ритма;
• Гиперфункция потовых и сальных желёз;
• Деформация ногтей;
• Постоянное развитие отёков при отсутствии заболеваний почек.

Лабораторные и инструментальные методы

• Сдача венозной крови для оценки таких показателей, как коэффициент атерогенности, общий холестерин;
• Рентгенологическое исследование и ангиография. Рентген позволяет оценить состояние аорты, поскольку бляшки хорошо видны на снимках. Ангиография заключается во введении в кровеносное русло специального контрастного вещества и дальнейшего наблюдения за кровотоком;
• УЗИ. Позволяет оценить скорость кровотока в той или иной части артерии. Благодаря этому методу можно выявить малейшее отклонение и определить степень недостаточности кровоснабжения.

Существуют и иные способы диагностики. Конкретные методы определяет врач, исходя из клинической картины.

Лечение атеросклероза

Как правило, в 80% случаев медикаментозной терапии достаточно для устранения причины атеросклероза и его пагубных последствий. Лечение специальными препаратами комбинируется с назначением диеты и оптимального режима физической активности.

Медицинские средства (лекарства, витамины, медикаменты) упоминаются в ознакомительных целях. Мы не рекомендуем их использовать без назначений врача. Рекомендуем к прочтению: «Почему нельзя принимать медицинские препараты без назначения врача?».

Препараты для лечения атеросклероза

Среди лекарств от атеросклероза можно выделить препараты нескольких групп:

• Статины. Наиболее популярные препараты группы статинов до сих пор применяются. Их действие заключается в угнетении функции печени по выработке холестерина. Параллельно со статинами больным атеросклерозом назначаются лекарства для поддержания деятельности сердца и органов пищеварения (поскольку статины самым негативным образом влияют на них). На современном этапе развитии медицины солидные учёные и практики ставят под сомнение не только эффективность статинов, но и сам факт роли холестерина в развитии атеросклероза, считая опасность этого вещества необоснованно завышенной. Подробнее о статинах;
• ЖК-секвестранты. Существенно угнетают функцию синтеза желчных кислот печенью. В связи с этим органу приходится активнее расходовать холестерин, чтобы обеспечить нормальное и стабильное пищеварение. При длительном применении возможны нарушения со стороны пищеварительной системы. Назначаются на начальной стадии болезни или в целях профилактики патологии;
• Фибраты. Разрушают нейтральные жирные структуры — триглицериды. Достаточно эффективны в борьбе с атеросклерозом, но категорически противопоказаны лицам, имеющим проблемы с печенью. На фоне приёма фибратов уровень нейтральных жиров уменьшается на 20-55%, холестерина 10-25%, ЛПНП 10-35%, а концентрация ЛПВП увеличивается на 10-30%. Подробнее о фибратах;
• Препараты никотиновой кислоты (витамин В3). Несмотря на то что с холестерином они не борются, оказывают сосудорасширяющий и спазмолитический эффект. Ниацин на 10-15% снижет уровень холестерина, 5-25% ЛПНП, 20-35% — триглицеридов, на 15-35% повышает содержание ЛПВП. Применяются в комплексе с другими лекарственными препаратами и составляют важную часть медикаментозной терапии (по теме: продукты-рекордсмены по содержанию витамина В3). Однако, из-за частых побочных эффектов ниацин применяется в лечении атеросклероза редко. Лечебная дозировка составляет 1000-6000 мг, что в 50-300 раз больше обычной суточной нормы.
• Омега-3. Это наиболее безопасное средство из всех лекарств от атеросклероза. Она может использоваться как альтернатива фибратам или дополнение к статинам. (подробнее: польза омега-3 +ТОП-продуктов рекордсменов);
• Эзетимиб-СЗ (эзетрол) — это ингибитор абсорбции холестерина, он угнетает активность специфического белка-переносчика, без которого пищевой холестерин не может всосаться в кишечнике. Уменьшает содержание холестерина низкой плотности на 18%.
• Кумабы (эволокумаб и алирокумаб) — антитела к ферменту, который регулирует скорость поглощения холестерина, содержащегося в крови, клетками печени. Если простыми словами, то организм начинает быстрее расщеплять плохой холестерин;
• Тромболитическая терапия. При атеросклерозе риск тромбообразование возрастает, поэтому не редко выписывают антитромбические препараты. К ним относятся: Фибринолизин, Стрептокиназа, Урокиназа и другие. Подробнее о антикоагулянтах, список препаратов

Консервативная терапия включает в себя также и физиолечение. Такой способ показан лицам, имеющим атеросклероз конечностей.

Лучшие растительные средства

Инфламинат. В состав препарата входит трёхцветная фиалка, календула и чёрная бузина. Все растительные компоненты отличаются выраженными противовоспалительными свойствами. Средство оказывает выраженное антиатеросклеротическое действие. Приём инфламинта в течение двух лет сокращает атеросклеротический прогресс в сонных артериях на 45% [1] .

Наттокиназа – это энзим, который рассасывает тромбы. В исследовании 2017 года учавствовало 82 пациента. Они принимали наттокиназу в течение 26 недель, и по завершению этого времени атеросклеротические бляшки уменьшились в первой группе на 36,6%, во второй на 11,5% [2] . Хорошо сочетается с сеппептазой.

Ревайтл Чесночные Жемчужины. Это жевательные «конфеты», содержащие аллицин (экстракт чеснока). Доказано, что аллицин снижает ЛПНП и повышает ЛПВП.

Тыквенное масло. Снижает уровень холестерина, предотвращает тромбообразование, способствует выделению желчи.

Рависол. Это настойка, которая изготовлена из лекарственных растений, которые доказали свою эффективность при атеросклерозе в ходе многочисленных исследований. В её состав входит омела белая, хвощ полевой, софора японская, плоды боярышника, цветы красного клевера, плоды каштана, трава барвинка. Снижает уровень плохого холестерина, улучшает кровообращение в сердце, мозге, рассасывает тромбы.

Полезные добавки при атеросклерозе

1. Магний. Способен расслабить мускулатуру, сбалансировать количество минералов в организме. Результаты исследований установили, что снижение магния вызывает нарушение функций эндотелия, что провоцирует развитие атеросклероза [3] .
2. Бета-ситостерин — препарат, созданный на основе растительного стерола. Действующее вещество угнетает кишечное всасывание холестерина, снижает цифры «плохого» холестерина в крови. Рекордсменом по содержанию бета- ситостерина считают кунжут — в 100 г семян обнаружено 210 г активного компонента. Несмотря на высокую концентрацию кунжутные семечки не обеспечивают организм бета-ситостерином в полной мере. Бета-ситостерин подавляет усвоение бета-каротина и витамина Е. В зависимости от показаний рекомендованная доза может варьировать от 800 мг до 6 г в сутки. Объём делят на три приёма и принимать за 30 минут до еды.
3. КоэнзимQ10 (CoQ10). Множественные наблюдения показали, что Коэнзим Q10 оказывает антиоксидантное действие. Испытуемые, которым предлагали препараты CoQ10 в первые три дня после сердечного приступа, отмечали снижение болевых ощущений в груди. Постоянный приём CoQ10 значительно сокращает вероятность повторного сердечного приступа. Случаи смерти от заболеваний сердца у таких пациентов отмечались реже, чем у тех, кто не принимал добавки.
4. Селен. Медицинские исследования доказали, что люди, которым предлагают от 100 до 200 мкг селена в сутки, меньше подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям.

Хирургическое лечение

В современной медицинской практике получили развитие три основных метода хирургического лечения атеросклероза.

• Шунтирование. Суть шунтирования заключается в подшивании поражённого сосуда к здоровому, благодаря чему формируется новая кровеносная магистраль, и кровоснабжение тканей постепенно восстанавливается;
• Эндартерэктомия. Используется для удаления налёта в сонных артериях (шее) или периферических артериях;
• Сосудистое протезирование. Современные материалы позволяют полностью заменить поражённый сосуд и восстановить функции кровоснабжения.

• Ангиопластика. Суть метода заключается во введение через бедренную артерию специализированного катетера, который под контролем камеры продвигается по кровеносному руслу врачом-эндоскопистом до поражённого участка. После этого производятся необходимые манипуляции по очистке или расширению сосуда.
• Атерэктомия. Процедура по удалению налёта из артерий. Для этого использут лазерный катетер или хирургическую вращающуюся бритву.

Лучшая диета

Самой лучшей диетой при атеросклерозе является средиземноморская диета, которая сосредоточена на цельнозерновых, свежих фруктах и овощах, рыбе, оливковом масле и умеренном ежедневном потреблении вина. Средиземноморская диета не с низким содержанием жиров. Вместо этого в нём мало насыщенных жиров, но много мононенасыщенных жиров. Это полезно для сердца. В долгосрочном исследовании с участием 423 человек, перенёсших сердечный приступ, у тех, кто придерживался средиземноморской диеты, риск повторных сердечных заболеваний был на 50-70% ниже, чем у людей, которые не получали специальных диетических рекомендаций.

Подробнее: Средиземноморская диета: плюсы и минусы

ТОП-8 самых полезных продуктов при атеросклерозе

Чтобы сохранить здоровое состояние артерий, следует ввести в рацион лучшие продукты, обладающие лечебным действием:

1. Спаржа. Прекрасный растительный продукт, который способствует очищению артерий. Активные вещества растительной клетчатки обладают гипотензивным действием, подавляют тромбообразование, которое вызывает тяжёлые последствия. Действие спаржи распространяется на вены и артерии, где подавляет признаки воспаления. Продукт стимулирует продуцирование собственного антиоксиданта — глутатиона, который способен уменьшить воспалительные проявления, предотвратить окислительные реакции, вызывающие стеноз и закупоривание просвета артерий. Альфа-линолевая и фолиевая кислоты, которые обнаружены в спарже, предупреждают развитие атеросклеротических признаков.
2. Авокадо. Плоды авокадо в большом количестве содержат витамин Е, способный подавлять окислительные процессы с участием холестерина. Калий — обладает гипотензивными свойствами. В целом употребление авокадо способствует росту «хорошего» холестерина и выведению «плохого», что помогает очистить артерии от липидных отложений.
3. Цельнозерновые. В цельном зерне много растворимых растительных волокон, которые способны связывать ЛПНП и естественным путём выводить их из организма.
4. Брокколи. Капуста брокколи насыщена витамином К, который защищает артерии от кальцификации и закупорки. Продукт угнетает окислительные процессы. Растительная клетчатка, которая содержится в брокколи, снижает артериальное давление, нормализует тонус сосудистых стенок. Выраженный тонус приводит к разрыву артериальной стенки. В составе брокколи присутствует сульфорафан, стимулирующий метаболизм белка в организме. Совокупное действие активных веществ способствует предупреждению формирования атеросклеротических бляшек в артериальных просветах.
5. Гранат. Плоды граната содержат эллаговую кислоту, которая оказывает противовоспалительное действие, облегчает выведение холестерина. Есть даже очень интересное исследование, когда люди в течение года каждый день принимали гранатовый сок или плацебо. В группе плацебо толщина интима (внутренний слой сосудов) выросла на 9%, в то время, как в контрольной группе она уменьшилась на 30% [4] .
6. Оливковое масло. Одно из самых ценных растительных масел. Продукт богат незаменимыми кислотами, которые регулируют баланс «хорошего» и «плохого» холестерина. Идеально для заправки салатов и приготовления блюд.
7. Кофе. Один из наиболее любимых утренних напитков. Длительный медицинский эксперимент показал, что всего три чашки кофе в день способны снизить вероятность появления атеросклероза и тромбоза артерий [5] .
8. Чай с бергамотом. Бергамот обладает теми же свойствами, что и статины. Напиток понижает уровень холестерина, сохраняя здоровье артерий [6] .

Профилактика атеросклероза

Прежде всего, это отказ от курения, регуляция веса, определённые ограничения в еде, повышение физической активности:

• Для поддержания организма и профилактики атеросклероза следует есть продукты с пониженным содержанием соли и холестерина. Употреблять в пищу злаки, овощи, например: морковь, баклажаны, лук порей, чеснок, варёную рыбу, йогурты, подсолнечное масло и, конечно же, любые ягоды и фрукты. В большом количестве ешьте растения красно-рыжих цветов – например, боярышник, рябину, землянику, калину, пижму и т. д.;
• Регулирование массы тела при атеросклерозе является необходимой мерой, так как ожирение вызывает сосудистые осложнения и характеризуется нарушением липидного обмена. Для снижения веса рекомендуются низкокалорийные диеты с оптимальным содержанием жира и физическая активность;
• Физическую активность следует повышать с учётом общего состояния здоровья и возраста. Начать её можно с наиболее безопасного и доступного вида физической активности – ходьбы. Занятия должны быть не менее трёх-четырёх раз в неделю по 35–40 минут.

[Видео] Кардиохирург БОКЕРИЯ, директор научно-практического центра им. А.Н. Бакулева, д.м.н., академик РАН и РАМН, рассказывает, что такое атеросклероз и кому он грозит?

Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не может использоваться для самодиагностики и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!

Атеросклероз сосудов нижних конечностей — симптомы и лечение

Что такое атеросклероз сосудов нижних конечностей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мурасова Тимура Мансафовича, сосудистого хирурга со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Мурасова Тимура Мансафовича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Елена Карченова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Сосудистый хирург Cтаж — 9 лет
Клиника «Стоп Варикоз»
Дата публикации 29 декабря 2021 Обновлено 7 апреля 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Атеросклероз артерий нижних конечностей (peripheral arterial disease) — это заболевание, при котором в артериях таза и ног образуются атеросклеротические бляшки. Чаще всего поражаются стенки артерий крупного и среднего размера. Это самая распространённая болезнь среди заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК).

При атеросклерозе ног просвет артерий постепенно перекрывается бляшками и возникает синдром хронической ишемии нижних конечностей, при которой тканям ног не хватает кислорода и питательных веществ. В финальной стадии ишемии развивается гангрена конечности [1] .

Основным симптомом атеросклероза артерий ног является перемежающаяся хромота: из-за недостатка кровоснабжения тканей у пациента при ходьбе возникает сильная мышечная боль в ногах, которая не даёт идти дальше.

Атеросклероз впервые был описан в 1904 году немецким патологом Маршаном Феликсом. Термин был сложен из двух греческих слов: «атеро» — кашица и «склерозис» — затвердевание.

В 1948 году началось самое известное исследование в области атеросклероза и сосудов, которое назвали Фрамингемским. В исследовании участвовали почти все жители города Фрамингем в штате Массачусетс. Организаторы изучали и записывали, какие у жителей были вредные привычки, диета, какие лекарства они принимали, отслеживали результаты анализов крови и других исследований. Наблюдение продолжается и сейчас, только уже на четвёртом поколении населения города.

Факторы риска атеросклероза артерий нижних конечностей

• Пол. Атеросклероз артерий ног, как с перемежающейся хромотой, так и бессимптомный, у мужчин встречается чаще, чем у женщин. Соотношение примерно 2:1. На поздних стадиях атеросклероза, в том числе при критической ишемии ног, это соотношение может увеличиться до 3:1 и более [1][4] . Это связано с тем, что у мужчин больше факторов риска: они чаще курят и употребляют алкоголь, меньше следят за диетой и др.
• Возраст. Чем старше человек, тем выше риск развития атеросклероза артерий ног. В ходе Фрамингемского исследования выяснилось, что распространённость перемежающейся хромоты среди людей около 40 лет она составляла примерно 3 %, в возрасте 60 лет — 6 % [1][4]
• Курение табака. Курение повышает риск развития атеросклероза артерий нижних конечностей в 2–6 раз, вероятность перемежающейся хромоты увеличивается в 3–10 раз по сравнению с некурящими людьми [1][4][21] . Табачный дым повреждает сосуды, увеличивает вязкость крови и вероятность тромбоза. При длительном употреблении табака увеличивается артериальное давление и снижается уровень «хорошего холестерина» — ЛПВП. Среди пациентов, попадающих в отделение сосудистой хирургии с атеросклерозом артерий ног, от 40 до 80 % курильщиков.
• Сахарный диабет. По данным Фрамингемского исследования, сахарный диабет увеличивает риск перемежающейся хромоты у мужчин в 3,5 раза, у женщин — в 8,6 раз. При сахарном диабете ранний и поздний послеоперационный период протекает сложнее, а отдалённые результаты реконструктивных операций на артериях ног при атеросклерозе хуже [3] .
• Нарушение липидного обмена. Подразумевается повышения общего холестерина и его составляющих, в частности снижение «хорошего холестерина» (ЛПВП), повышение «плохого холестерина» (ЛПНП) и триглицеридов . Например, при увеличении общего холестерина в крови на 10 мг/дл вероятность развития атеросклероза периферических артерий увеличивается на 5–10 % [2][7] .
• Артериальная гипертензия (повышение артериального давления). Увеличивает риск появления перемежающейся хромоты в 2,5 раза у мужчин и в 4 раза у женщин [4] . Согласно исследованиям, чем выше уровень систолического артериального давления, тем больше случаев ампутации нижних конечностей и летальных исходов, связанных с атеросклерозом артерий ног [14][15] .
• Повышенный уровень гомоцистеина в крови. При высоком уровне гомоцистеин повреждает внутреннюю оболочку артерий. Если его концентрация натощак превышает 12,1 мкмоль/л, риск развития атеросклероза артерий ног повышается в два раза, независимо от наличия других факторов риска. Известно, что у 30–40 % пациентов с атеросклерозом артерий ног гомоцистеин повышен [4][16] . Чаще всего это связано с дефицитом витаминов группы В.
• Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). Он повышается при любом воспалении или повреждении тканей как ответная реакция. В исследовании Physicians’ HealthStudy было доказано, что уровень СРБ был выше у пациентов, которым в последующем ставили диагноз «атеросклероз артерий нижний конечностей» [22] .
• Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния. Было замечено, что у пациентов с атеросклерозом артерий ног был повышен уровень фибриногена, что увеличивает риск развития тромбоза в сосудах. Уровень гематокрита, фибриногена и вязкость крови могут повышаться от любых воспалений, обострений хронических заболеваний, кровопотерь, несбалансированного питания, приёма некоторых препаратов и др.
• Повышение маркеров воспаления. Повышенные показатели маркеров воспаления, включая интерлейкин-6, ICAM-1, асимметричный диметиларгинин, b-2 макроглобулин и цистатин C являются новыми факторами риска. Их влияние на развитие атеросклероза артерий ног активно изучается [4] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей

Бессимптомное течение

Атеросклероз может протекать без симптомов в течение всей жизни. Такие пациенты, как правило, не страдают от перемежающейся хромоты и других клинических признаков артериальной недостаточности конечностей. Однако отсутствие симптомов может быть связано с тем, что некоторые пациенты мало ходят пешком. В этом случае могут появиться жалобы не на ограничение ходьбы, а на различные неприятные ощущения в ногах: тяжесть, чувство сдавливания, ноющие и тянущие боли, покалывания и др.

Симптомное течение

Основным симптомом атеоросклероза артерий ног является перемежающаяся хромота. При этом синдроме появляется боль в мышцах ног, чаще всего в области икр, но иногда и в ягодичной области, бёдрах и стопах. Атеросклероз на уровне аорты и подвздошных артерий проявляется болевыми ощущениями в ягодицах, бёдрах и икрах. Для атеросклероза бедренных и подколенных артерии характерна боль в икрах. При поражении берцовых артерий болят икроножные мышцы и стопы, в стопах нарушается чувствительность [7] [9] .

К дополнительным симптомам можно отнести посинение или побледнение стоп, зябкость и похолодание в ногах, длительно незаживающие раны, гангрены (омертвение) пальцев и участков стоп. Если поражена аорта и подвздошные артерии, дополнительным симптомом у мужчин может быть снижение потенции .

При декомпенсации ишемии нижних конечностей, когда организм уже не может поддерживать нормальное кровоснабжение ног, боль в ногах возникает даже в покое. Если мышечная боль возникает ночью, пациенты часто опускают ноги с кровати. Это помогает ненадолго облегчить боль, но из-за сниженного кровоснабжения в ногах нарушается венозный отток и возникает отёк и гиперемия (покраснение) стопы. Если ноги не свешивать, то отёка не будет.

Патогенез атеросклероза сосудов нижних конечностей

Пусковым моментом в развитии атеросклероза является повреждение стенки артерии каким-либо фактором: табачным дымом, гомоцистеином, кусочками ЛПНП и др. Повреждённый участок сосуда воспаляется, и в этом месте возникают благоприятные условия для роста атеросклеротической бляшки.

Даже при атеросклерозе сосудов кровоснабжение ног до определённого момента остаётся нормальным, так как кровь поступает в конечности в обход поражённых артерий по коллатеральным (боковым) сосудам. Но со временем возникает декомпенсация, крови поступает всё меньше и тканям не хватает кислорода и питательных веществ для нормальной работы.

В воспалённой атеросклеротической бляшке находится тканевой тромбопластин (фактор свёртывания крови III). При разрыве бляшки большое количество тромбопластина попадает в кровоток, что провоцирует свёртывание крови в повреждённом сосуде. Итогом этого процесса становится образование тромба (сгустка крови) [9] .

Тромб закрывает просвет сосуда, из-за этого нарушается кровоснабжение тканей, которые питал сосуд. К тканям поступает меньше кислорода и питательных веществ, что нарушает их работу. В зависимости от размеров поражённой артерии появляются признаки артериальной недостаточности различной стадии.

Классификация и стадии развития атеросклероза сосудов нижних конечностей

При диагностике и лечении атеросклероза российские врачи чаще всего пользуются классификацией Фонтейна — Покровского.

Стадия	Симптомы
I	Чувство зябкости в пальцах стоп, самих стопах, ломкость ногтей, обеднение волосяного покрова на ногах, слабость, быстрая утомляемость, перемежающаяся хромота появляется после прохождения менее 1000 м.
II а	Перемежающаяся хромота появляется при прохождении от 200 до 500 м. Трофические проявления: уменьшается мышечная и жировая масса, утолщаются ногти и кожа стоп.
II б	Перемежающаяся хромота появляется при прохождении менее 200 м.
III	Боль в ногах появляется в покое. Чтобы уменьшить боль, пациенты опускают поражённую ногу, но вскоре она становится багрово-синюшной. Прогрессирующая атрофия мышц.
IV	Трофические нарушения: язвы, некрозы, гангрена.

Осложнения атеросклероза сосудов нижних конечностей

Каких-либо специфичных осложнений нет. Основным осложнением можно назвать то, что ишемия нижних конечностей, как правило, постоянно прогрессирует. Скорость прогрессирования зависит от образа жизни, количества факторов риска, соблюдения рекомендаций. Ишемия может в течение нескольких лет дойти до гангрены, а может всю жизнь оставаться примерно на одном уровне.

При III и IV стадии заболевания часто используется термин «критическая ишемия нижних конечностей» (КИНК). При КИНК из-за снижения локального кровоснабжения тканей возникают боли в ногах в покое и/или появляются трофические расстройства (язвы или некроз). Если в течение 6 месяцев не лечить эти состояния или лечить неправильно, есть риск развития гангрены. Если не лечить гангрену, продукты распада тканей конечности будут всасываться в организм, что может привести к развитию хронической болезни почек и летальному исходу [6] [7] [17] .

Диагностика атеросклероза сосудов нижних конечностей

Сбор жалоб и анамнеза

На приёме врач (сосудистый или общий хирург) подробно расспрашивает пациента: что и как беспокоит, как давно, какие новые симптомы появлялись и через какое время , были ли подобные случаи у бабушки, дедушки или родителей.

Не все пациенты с атеросклерозом артерий ног ощущают именно боли в конечностях, характер жалоб может немного отличаться. Чтобы не забыть рассказать врачу обо всех жалобах и правильно их сформулировать, можно заранее записать их на бумаге или в смартфоне.

Осмотр

При осмотре врач в первую очередь определяет пульсацию артерий ног. При атеросклерозе артерий нижних конечностей пульс в паху, подколенной ямке или на берцовых артериях слабый или его нет совсем.

Также врач обращает внимание на состояние кожи, наличие язв, участков некроза, волосяной покров конечностей, состояние ногтей, чувствительность и температуру поверхности кожи, состояние мышц. Чтобы уточнить диагноз, иногда проводится аускультация — врач «слушает» пульсацию над областью артерий при помощи фонендоскопа.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования проводятся, чтобы оценить общее состояние организма:

• Общий анализ крови и анализ на ультрачувствительный С-реактивный белок (СРБ) — позволяют выявить воспаление в организме. На воспалительный процесс указывает повышенный уровень лейкоцитов и СРБ.
• Анализ на липидный спектр, гомоцистеин и глюкозу крови — помогает оценить риск прогрессирования болезни. Высокие показатели ухудшают прогноз.
• Анализ на гликированный ( гликозилированный ) гемоглобин — показывает средний уровень глюкозы за предыдущие три месяца, что облегчает диагностику начальных проявлений сахарного диабета.
• Анализ на креатинин — позволяет оценить степень нагрузки на почки при некрозе конечности. При распаде тканей креатинин повышается, что может нарушить работу почек.

Инструментальная диагностика

При подозрении на патологию артерий ног, чтобы подтвердить диагноз, проводятся инструментальные исследования.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). При подозрении на атеросклероз артерий ног УЗДС выполняется в первую очередь. Этот метод позволяет обследовать артерии, выявить стенозы (сужения) и окклюзии (закупорки) артерий. Также с помощью УЗДС можно оценить работоспособность шунтов после операции.

Исследование проводит врач ультразвуковой диагностики, интерпретацией обычно занимаются общие или сосудистые хирурги.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Это доступный метод исследования, его проводят и в амбулаторных условиях, и в стационаре. В течение 10 минут пациент лежит на кушетке, обычной манжетой ему измеряют систолическое артериальное давление на обеих плечевых артериях, обеих артериях тыла стопы и на задней большеберцовой артерии [18] .

Тест с нагрузочной ходьбой (тредмил-тест). Один из самых доступных и недорогих методов инструментальной диагностики, который помогает оценить функции нижних конечностей. Однако в практике он применяется нечасто.

С помощью тредмил-теста определяют максимальную дистанцию безболевой ходьбы. Если лодыжечно-плечевой индекс падает после упражнения более чем на 20 %, это указывает на атеросклероз артерий ног.

КТ-ангиография. Информативный, современный метод диагностики. Часто выполняется в амбулаторных условиях. Пациенту внутривенно вводят контрастное вещество, чаще всего йодсодержащее. Томограф делает снимки, на которых чётко видно артерии и места сужения. Исследование в среднем длится от 15 минут до часа. После окончания рекомендуется пить больше жидкости.

Нужно учитывать, что при КТ-ангиографии пациент получает радиоактивное облучение, которое соответствует примерно пятилетнему естественному фоновому облучению.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод основан на излучении радиоволн и магнита, радиоактивного облучения пациент не получает. Может проводиться амбулаторно. Исследование длится от получаса до часа. Методика проведения такая же, как при КТ-ангиографии: пациенту внутривенно вводится препарат (для контраста используются вещества, не содержащие йод) и делаются снимки. Противопоказанием к процедуре является наличие металлоконструкций в организме. Все съёмные металлические предметы перед исследованием нужно оставить за пределами кабинета.

Ангиография. Через прокол в артерии в области запястья или в паховой области вводится катетер — тонкая полая трубочка, через которую вводят контрастное вещество. При помощи проволочного направителя катетер внутри артерии доводится до интересующей области. Манипуляция проводится под местной анестезией, длится от 20 минут до нескольких часов. Обычно в области прокола артерии делается давящая повязка на 24 часа.

Ангиография сосудов выполняется с той же целью, что и КТ-ангиография артерий нижних конечностей. Основным преимуществом является возможность в ходе исследования сразу выполнить операцию — балонную ангиопластику сосуда. Ангиография выполняется только в стационаре.

Дифференциальная диагностика

Атеросклероз артерий нижних конечностей нужно отличать от таких заболеваний:

• нейропатий: остеохондроза, нейропатий отдельных нервов и др.;
• неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу);
• облитерирующего эндартериита/тромбангиита (болезни Бюргера);
• болезни Рейно;
• синдрома «мёртвого пальца» (болезни Рейля);
• эритромелалгии (болезни Митчелла);
• рожистого воспаления кожи, флегмоны, синдрома диабетической стопы, артритов;
• различных посттравматических окклюзий и спазмов артерий нижних конечностей;
• болезни Барре — Массона;
• тромбированных аневризм артерий нижних конечностей;
• в случаях язв атеросклероз артерий ног дифференцируют с варикозной болезнью, нейротрофическими поражениями конечности и др. [19]

Исключить или подтвердить диагноз помогают названные лабораторные и инструментальные исследования. Также могут использоваться дополнительные методы: электронейромиография, посев с язвы на микрофлору, холодовые пробы, анализы крови и др.

Лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей

Лечение атеросклероза артерий нижних конечностей может быть консервативным (терапевтическим) и хирургическим (оперативным).

Консервативное лечение

Цели консервативного лечения — устранить симптомы атеросклероза и снизить риск прогрессирования заболевания. Лечение должно включать лекарственную терапию, немедикаментозные средства лечения и профилактики патологии сосудов [10] .

1. Немедикаментозное лечение

При атеросклерозе артерий ног пациентам нужно изменить свой образ жизни, чтобы не допустить осложнений и прогрессирования болезни:

• Бережно обращаться с кожей ног: ежедневно мыть ноги, избегать царапин, порезов и других повреждений кожи. При атеросклерозе, особенно на фоне сахарного диабета, малейшая царапина может привести к трофической язве.
• Ходить пешком не менее трёх раз в неделю, а лучше ежедневно. При правильных нагрузках тренировочная ходьба улучшает эффективность лечения. Рекомендованная продолжительность тренировочной ходьбы — от получаса до 45 минут, но можно увеличивать нагрузку.
• Отказаться от курения.
• Избегать длительного переохлаждения ног и др.

2. Медикаментозное лечение

Липидоснижающая терапия. У всех пациентов с заболеваниями артерий ног уровень «плохого холестерина» не должен превышать 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) [11] [12] . Чтобы снизить холестерин, назначаются статины (Розувастатин, Аторвастатин и др.) и фибраты [4] [20] .

Антигипертензивная терапия. По данным действующих европейских рекомендаций, в ходе лечения нужно добиться, чтобы артериальное давление не превышало 140/90 мм рт. ст. Снизить давление помогают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретики, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) II поколения.

Антиагреганты и антикоагулянты. Эти препараты предназначены для профилактики тромбоза, но они различаются по механизму действия. Антикоагулянты подавляют активность белков, участвующих в свёртывании крови. Антиагреганты не дают тромбоцитам собираться в сгустки.

Если нет противопоказаний, антиагреганты нужно принимать всем пациентам с симптомным атеросклерозом артерий ног и всем пациентам после операции по реваскуляризации конечности. Чаще всего используется Ацетилсалициловая кислота, иногда Клопидогрел.

Если есть дополнительные факторы (сопутствующий венозный тромбоз, нарушения ритма сердца, аллергия на антиагреганты и др.), врач может назначить антикоагулянты.

В случае недавно перенесённой операции по реваскуляризации конечности антикоагулянты и антиагрегантны могут применяться вместе.

Терапия перемежающейся хромоты. При перемежающейся хромоте применяются препараты, способные расширить мелкие артерии, наиболее эффективные из них:

• Для парентерального введения (инъекции/капельницы/уколы): Пентоксифиллин, Актовегин (депротеинизированный гемодериват крови телят), Вессел Дуэ Ф (Сулодексид), крайне редко назначается никотиновая кислота и простагландины ( Алпростадил или Илопрост ).
• Для перорального применения (в форме таблеток): Цилостазол, Сулодексид, Пентоксифиллин и др.

Терапия гипергомоцистеинемии. Назначаются препараты фолиевой кислоты и кобаламин (B12). В исследованиях была доказана эффективность приёма фолиевой кислоты в дозах от 0,5 до 5,0 мг и кобаламина в дозировке 0,5 мг в сутки [1] [4] . Перед назначением этих препаратов нужно проверить их уровень в крови и исключить противопоказания, так как эти вещества оказывают значительный биостимулирующий (и даже онкогенный) эффект.

Терапия болевого синдрома. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС): Кетопрофен, Анальгин и др. Для лечения и очищения язв могут использовать антимикробные мази и порошки.

Препараты стимуляторы репарации тканей. Эти препараты стимулируют рост мелких сосудов, но по поводу такого лечения нет единого мнения среди врачей. Кто-то категорически против из-за побочных эффектов, кто-то использует. В Национальных рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей этот метод не указан. Эффективность и результаты лечения сильно различаются в зависимости от клиники и врача, который проводит лечение.

3. Физиолечение

При атеросклерозе артерий ног может применяться электрофорез с Новокаином, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация и др. [5] Физиотерапия всегда используется как дополнительный метод лечения. Она упоминается в книгах и применяется на практике, но научных исследований по эффективности именно этих методов в сосудистой хирургии нет.

Осложнения, ассоциированные с терапией симптомного атеросклероза артерий нижних конечностей:

• Болезни желудка, связанные с приёмом НПВС, вплоть до язв.
• Психические нарушения на фоне постоянного болевого синдрома: депрессивные состояния, неврозы и др.
• Обострение болезней печени и почек (гепатитов, цирроза, нефрита, сморщенной почки и др.), связанные с неправильным применением лекарственных препаратов. Нужно учитывать, что лекарства всасываются в организме не полностью и выходят через печень или почки. Из-за чрезмерной нагрузки на эти болезни могут обостриться [1][4] .

Хирургическое лечение

Так как причиной ишемии является сужение или закупорка просвета артерий атеросклеротическими бляшками, оптимальнее всего провести хирургическое лечение.

У большинства пациентов с заболеваниями артерий ног возможно провести реконструктивные операции артерий. Такие операции направлены на восстановление анатомии или функции нижних конечностей.

Возможные реконструктивные операции:

1. Открытые операции:

• Тромбэндартерэктомия — удаление тромбов и бляшек из просвета сосудов.
• Протезирование артерии — замена сосуда искусственным протезом либо собственной веной пациента.
• Профундопластика — п ластика глубокой бедренной артерии, при которой из неё удаляют бляшки, после чего диаметр просвета артерии расширяют при помощи заплат .
• Артериализация венозного русла — операция, при которой кровоток из артерии пускают в вену.
• Шунтирующие операции — наложение мостика между здоровыми участками сосуда в обход закрытого участка артерии. Например, при перекрёстном бедренно-бедренном (подвздошно-бедренном) шунтировании соединяют артерии двух нижних конечностей и нога кровоснабжается за счёт другой ноги. Также бывает аорто-бедренное шунтирование, бедренно-подколенное, бедренно-берцовое, подмышечно-бедренное и др.

2. Эндоваскулярные процедуры — восстановление сосудов без разрезов:

• Транслюминальная баллонная ангиопластика — в артерию вводят тонкую трубку с маленьким баллоном, который позволит расширить русло сосуда.
• Стентирование — в просвет сосуда помещают упругий металлический каркас, расширяющий просвет артерии.

3. Гибридные операции — сочетание открытых и эндоваскулярных методов лечения. Проводятся при сложном, многоуровневом поражении артерий.

Неклассические методы восстановления и улучшения кровотока

• Симпатэктомия — удаление симпатических нервных узлов.
• Операция Рота — выполнение дырочек на кости, чтобы мелкие сосуды прорастали из костного мозга в окружающие ткани.
• Аутодермопластика — пластика трофических язв, чтобы ускорить их заживление при неэффективности консервативного лечения.
• Ампутация — отсечение участка ноги при его необратимом поражении. Какую часть придётся удалить, зависит от уровня поражения.

Эти методы используются редко.

Реабилитация после операции

Стандартный послеоперационный период длится от 4 до 10 суток. После этого периода пациента отпускают на амбулаторное наблюдение и лечение у хирурга по месту жительства.

В зависимости от характера операции рекомендации по реабилитации могут отличаться: например, при протезировании или шунтировании врач может рекомендовать не передавливать область протеза или шунта другой ногой. Также даются рекомендации по ходьбе (какие нагрузки возможны), образу жизни, питанию и другим факторам. При стандартном течении заболевания через 10 дней после операции можно включать обычные физические нагрузки и постепенно снижать ограничения. Каких-то специфических реабилитационных мероприятий не требуется.

Прогноз. Профилактика

По мнению большинства сосудистых хирургов, эффективность лечения в основном зависит от приверженности пациента к терапии. Если пациент осознаёт своё заболевание и его последствия, соблюдает рекомендации и периодически наблюдается у сосудистого хирурга, прогноз более оптимистичный.

Прогноз также напрямую зависит от степени поражения артерий ног на момент лечения и сопутствующих патологий [11] [17] .

Профилактика атеросклероза артерий нижних конечностей

Чтобы предотвратить развитие атеросклероза артерий ног, нужно избегать факторов риска:

1. Отказаться от курения. Когда человек бросает курить, организм постепенно восстанавливается: уже через год риск развития ишемической болезни сердца у бывших курильщиков снижается в два раза, а через 15 лет становится таким же, как у некурящих [9] .
2. Контролировать сахарный диабет:
3. строго соблюдать диету, назначенную врачом-эндокринологом;
4. быть физически активным, если каждый день выполнять физические упражнения, возможно уменьшить дозировку лекарственных препаратов;
5. контролировать вес;
6. контролировать уровень глюкозы в крови, натощак он должен составлять от 70 до 130 мг/дл, после употребления еды не должен превышать 180 мг/дл [1][4] .
7. Соблюдать гипохолестериновую диету. Рекомендуется употреблять:
8. нежирное мясо кролика, индейки, курицы и телёнка, желательно варёное или приготовленное на пару;
9. овощи и фрукты, любая съедобная зелень;
10. любая рыба, желательно запечёная;
11. любые супы на овощном бульоне;
12. любые морепродукты;
13. любые крупы, не рекомендуется часто употреблять кукурузную крупу;
14. натуральные соки и компоты из сухофруктов, любые травяные чаи;
15. оливковое масло, но можно и подсолнечное;
16. отварные яйца (в небольших количествах);
17. обезжиренные молочные продукты.
18. Бороться с лишним весом. При ожирении увеличивается объём тканей, которые нужно кровоснабжать, из-за этого повышается нагрузка на сердце и может развиваться гипертония. Снижение веса на пять килограммов в среднем может уменьшить верхнюю границу артериального давления на 3–8 мм рт. ст.
19. Бороться с повышенным артериальным давлением с помощью лекарств[2][15].
20. Регулярно заниматься спортом. При малоподвижном образе жизни повышается риск появления и прогрессирования гипертонии. Умеренные физические нагрузки помогают его снизить. Нужно учитывать, что умеренные ежедневные нагрузки эффективнее, чем интенсивные занятия 2–3 раза в неделю или реже. Достаточно просто ходьбы в быстром темпе в течение получаса ежедневно.
21. Не злоупотреблять алкогольными напитками. При частом приёме алкоголя повышается артериальное давление. Также из-за спиртных напитков организм может не реагировать на препараты, снижающие давление. Отказ от алкоголя позволяет долгосрочно снизить артериальное давление.

Для профилактики осложнений необходимо выполнять рекомендации врача.

Список литературы

1. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов. Всероссийское научное общество кардиологов. Ассоциация флебологов России. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. — М., 2013. — 70 с.
2. Сергиенко И. В., Аншелес А. А., Кухарчук В. В. Дислипидемии, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца. Генетика, патогенез, фенотипы, диагностика, терапия, коморбидность. — М., 2020. — 295 с.
3. Покровский А. В. и др. Отдалённые результаты аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — Т. 16, № 1. — С. 48–53.
4. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Российское общество хирургов. Российское кардиологическое общество. Российская ассоциация эндокринологов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. — М., 2019. — 89 с.
5. Агафонов В. Ф., Андрияшкин В. В., Богачев В. Ю. и др. Амбулаторная ангиология: руководство для врачей. — М.: Литтерра, 2010. — 327 с.
6. Савельев В. С. и др. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1996. — № 3. — С. 84–90.
7. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2015. Болезни и врождённые аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2016. — 208 с.
8. Бокерия Л. А., Покровский А. В., Сокуренко Г. Ю. и др. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий // Российский согласительный документ. — 2013. — 72 с.
9. Дебейки М. Э., Готто А. М. Здоровое сердце. Издание XXI века. — Минск: Попурри, 2014. — 352 с.
10. Rydеn L., Grant Р. J., Anker S. D. et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur. Heart J. — 2013. — Vol. 34, № 39. — P. 3035–3087.
11. Aboyans V. et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal // Eur. HeartJ. England. — 2018. — Vol. 39, № 9. — P. 763–816.
12. Piepoli M. F. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur Heart J. — 2016. — Vol. 37, № 29. — P. 2315–2381.ссылка
13. Grundy S. M. et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines // Circulation. — 2004. — Vol. 110, № 2. — Р. 227–239.ссылка
14. Adler A. I. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study // BMJ. — 2000. — Vol. 321, № 7258. — P. 412–419.ссылка
15. 2018 ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией: клинические рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2018. — Т. 12, № 23. — С. 143–228.
16. Warren C. Emergent cardiovascular risk factor: Homocysteine // Prog Cardio-rei.se Nuts. — 2002. — Vol. 17, № 1. — Р. 35–41. ссылка
17. Покровский А. В. Консервативное лечение пациентов с перемежающейся хромотой // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2014. — № 1. — С. 173–180.
18. Norgren L. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // J. Vasc. Surg. Elsevier BV. — 2007. — Vol. 45, № 1. — P. 5–67.
19. Teraa M. et al. Critical Limb Ischemia: Current Trends and Future Directions // J. Am. Heart Assoc. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). — 2016. — Vol. 5, № 2.ссылка
20. Сергиенко И. В. Атеросклероз и дислипидемии: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения. — М.: ПатиСС, 2017. — 140 с.
21. Pujades-Rodriguez M. et al. Heterogeneous associations between smoking and a wide range of initial presentations of cardiovascular disease in 1937 360 people in England: lifetime risks and implications for risk prediction // Int. J. Epidemiol. — 2015. — Vol. 44, № 1. — P. 129–141. ссылка
22. Ridker P. M., Glynn R. J., Hennekens C. H. C-reactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction // Circulation. — 1998. — Vol. 97, № 20. — Р. 2007–2011.ссылка

Источник https://cardiograf.com/terapiya/medikamentoznoe/lechenie-ateroskleroza-sosudov-nizhnih-konechnostej-lekarstva.html

Источник https://www.ayzdorov.ru/lechenie_ateroskleroz_chto.php

Источник https://probolezny.ru/ateroskleroz-sosudov-nizhnih-konechnostej/