Хронический гепатит

Хронический вирусный гепатит С

Хронический вирусный гепатит C – заболевание, вызванное вирусом HCV и протекающее дольше 6 месяцев. Оно крайне опасно с точки зрения общего состояния здоровья человека. Поражение печени часто сопровождается внепеченочными проявлениями, среди которых патологические изменения в суставах и тканях миокарда, в органах мочеполовой системы и пр.

Причины

Хронический вирусный гепатит C развивается при длительном течении острой формы этого заболевания. Основная проблема заключается в том, что острый гепатит C диагностируется сравнительно редко, так как его клинические проявления могут быть незначительными и больной не видит причин обращения к врачу. Поэтому важно пройти диагностику вирусных заболеваний печени, если наблюдается снижение аппетита или необъяснимое отвращение к определенным продуктам, слабость и повышенная утомляемость, тяжесть или дискомфорт в правом подреберье, неприятный привкус во рту. Особенно это актуально для тех, кто так или иначе входит в группу риска:

• доноры крови;
• лица, которым проводилось переливание крови;
• люди с зависимостью от инъекционных наркотиков;
• лица, проходившие стоматологические процедуры или хирургические операции;
• люди, проживающие с больным гепатитом C, или медработники, контактирующие с зараженными пациентами.

Вирус гепатита C передается преимущественно через кровь, при этом не исключена его передача от больного человека к здоровому во время незащищенных половых контактов и от матери к плоду во время беременности.

Диагностика

Наличие вируса гепатита C определяется различными методами: ИФА (иммуноферментный анализ), ПЦР (полимеразная цепная реакция), ТОА (термооптический анализ) и пр. В ходе исследования обнаруживаются генетические следы возбудителя или антитела к нему. Также необходимо УЗИ печени и желчного пузыря для оценки плотности, размеров и других характеристик органа. В ряде случаев может потребоваться биопсия печени – забор образцов клеток, которые затем подвергаются микроскопическому исследованию. Перечисленные мероприятия проводятся как на этапе выявления вируса и подтверждения диагноза, так и в процессе лечения и/или по его завершении. Это позволяет оценить эффективность проведенной терапии и при необходимости скорректировать лечение.

Фосфоглив* —

комплексный подход к лечению и восстановлению печени!

2023 ©, АО «ФАРМСТАНДАРТ»
141701, Московская область, г. Долгопрудный, Лихачевский проезд, дом 5Б

1. Настоящая информация основана на исследованиях, проводимых ООО «Ипсос Комкон», и действительна по состоянию на декабрь 2016 года

2. Распоряжение правительства РФ от 28 декабря 2016 г. № 2885-р «Об утверждении перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год»

3. Ивашкин В.Т., Бакулин И.Г., Богомолов П.О., Мациевич М.В. и др., 2017 г.

4. Бакулин И.Г., Бохан Н.А., Богомолов П.О., Гейвандова Н.И. и др., 2017 г.

5. Буеверов А.О., 2014 г.

6. Филимонкова Н.Н., Воробьева Ю.В., Топычканова Е.П., 2013 г.

7. Новикова Т.И., Новиков В.С., 2011 г.

8. Приказ МЗ РФ от 10.11.2011 г. № 1340н «Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи»

9. Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 N 772н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при других заболеваниях печени»

10. Инструкция по медицинскому применению

11. И.Г. Никитин, И.Е. Байкова, В.М. Волынкина и соавторы, 2009г.

12. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Маев И.В. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2 //РЖГГК. – 2015. — № 6. – С. 31-41

Хронический гепатит

Чаще всего хроническому гепатиту предшествуют острые вирусные гепатиты. В настоящее время идентифицировано несколько разновидностей вирусов, способных вызывать гепатит. В этой связи выделяют гепатиты A, B, C, D, E, F, и G. Последние две разновидности, F и G, пока изучены плохо. Гепатиты А и Е переходят в хроническую форму редко. Зато гепатит С практически всегда характеризуется хроническим течением.

Гепатит В, передающийся посредством инъекций, тоже часто принимает хронический характер. Иногда гепатит В сочетается с гепатитом D. Присоединение вируса D к вирусу В резко осложняет течение гепатита, и ухудшает прогноз. Многие случаи злокачественного течения гепатита с гибелью пациентов приходится именно на такие комбинированные гепатиты В и D.

Вирусы – это внеклеточные паразиты, и возбудители гепатитов в этом плане не исключение. Вирус внедряется в печеночную клетку, гепатоцит, и изменяет ее ДНК и РНК. Соответственно, меняется и геном, набор генов, гепатоцитов. Это нужно для репликации, размножения, вирусов внутри клетки. Последующие изменения становятся несовместимыми для дальнейшей жизни гепатоцита, и он погибает.

Размножившиеся в большом количестве вирусы ищут нового хозяина-гепатоцита. Правда, на этом этапе многие из них уничтожаются иммунитетом. Иммунная система вырабатывает антитела-иммуноглобулины, нейтрализующие вирус. Но при несостоятельном иммунном ответе антитела вырабатываются в количестве, недостаточном для полного уничтожения вируса. Часть вирусов остается, и «прячется» в гепатоцитах, где их «достать» трудно.

В итоге с одной стороны, вирус все-таки подавляется, а с другой, окончательно уничтожить его не удается, и он так и продолжает находиться в подавленном состоянии. Такое пребывание в скрытом подавленном состоянии называют персистированием, а гепатит, соответственно, персистирующим. В редких случаях гепатоциты могут повреждаться не только вирусами, но и бактериями. В качестве примера можно привести хронический гепатит при сифилисе, некоторых видах стафилококковых и стрептококковых инфекций.

Не только слабый, но и чрезмерно активный иммунитет может привести к хроническому гепатиту. В этом случае вырабатываются агрессивные антитела, которые уничтожают не только вирусы, но и функциональную ткань печени, состоящую из гепатоцитов, паренхиму. Такие гепатиты называют аутоиммунными. По аутоиммунному принципу развиваются такие болезни, как ревматизм, системная красная волчанка, и другие заболевания с диффузным поражением соединительной ткани. Многие из этих системных заболеваний протекают с хроническим гепатитом.

Гепатит В тоже может протекать по аутоиммунному типу. Хронический аутоиммунный гепатит может развиваться на фоне других вирусных и бактериальных инфекций, после вакцинации, приема лекарств, и многих других факторов.

Следующий фактор хронического гепатита – отравление токсическими веществами, поступающими извне. Такие вещества называют ксенобиотиками. Всасываясь в кишечнике, ксенобиотики по воротной или портальной вене поступают в печень, и непосредственно повреждают гепатоциты, приводят к их гибели. Самым распространенным ксенобиотиком является алкоголь. Не зря хронические алкогольные гепатиты по частоте занимают второе место после вирусных.

• Лекарственные средства. Наиболее опасными в этом плане являются нестероидные противовоспалительные средства, среди которых – Аспирин. Повреждает печень длительный прием антибиотиков, противотуберкулезных, противоопухолевых средств, некоторых гормональных препаратов.
• Наркотические средства.
• Соли тяжелых металлов. Это обширная группа. Наиболее опасными являются ртуть, свинец, мышьяк, кадмий.
• Пищевые добавки. Подсластители, загустители, усилители вкуса, транс-жиры, и другие искусственные пищевые ингредиенты.

Хронический гепатит протекает со структурными изменениями в паренхиме. Нарушается жировой обмен. Капельки жира скапливаются в гепатоцитах. Данное явление именуют жировой дистрофией печени или жировым гепатозом. Состояние это обратимое, но при дальнейшем прогрессировании процесса гепатоциты погибают. На месте погибших клеток формируется фиброзная соединительная ткань.

Гепатоциты сгруппированы в печеночные дольки, имеющие вид шестигранных призм. На вершинах этих призм находятся портальные тракты – веточки портальной вены, печеночной артерии, а также желчные протоки. Вокруг портальных трактов расположено перипортальное пространство. Фиброз может затрагивать избирательно дольки, портальные тракты, перипортальные пространства, либо все эти структуры одновременно. В последнем случае хронический гепатит протекает агрессивно (хронический агрессивный гепатит, ХАГ).

Из-за фиброза растет давление в воротной вене, развивается т.н. портальная гипертензия. Печеночная паренхима замещается соединительной тканью с исходом в цирроз и печеночную недостаточность. Нарушается синтез белков печенью. Билирубин и другие токсины не связываются, а поступают в кровь, вызывая внутреннее отравление или эндогенную интоксикацию.

Симптомы хронического гепатита

Хронический гепатит может протекать в персистирующей, малоактивной форме, или принимать характер ХАГ. Хроническому персистирующему гепатиту свойственно доброкачественное течение. В течение многих месяцев, и даже лет он ничем не заявляет о себе. Лишь при обострениях появляется ощущение тяжести в подреберье, слабость, диспепсические (пищеварительные) расстройства. Обострения связано с приемом алкоголя, пищевыми погрешностями, физическими и психическими нагрузками, другими заболеваниями.

Клиническая картина ХАГ намного ярче. Хотя поначалу в течение длительного срока, от нескольких месяцев до года и более, заболевание тоже ничем не заявляет о себе. И даже в последующем боли в правом подреберье, в проекции печени – вовсе не обязательный признак. Дело в том, что печеночная паренхима безболезненна.

В этом и заключается коварство многих печеночных заболеваний: до определенной поры они протекают безболезненно. В отличие от паренхимы печеночная капсула, состоящая из соединительной ткани, болезненна. Боль возникает, когда воспаленная и увеличенная в размерах печень растягивает капсулу.

• тошнота
• рвота
• изжога
• отсутствие аппетита
• метеоризм
• неустойчивый стул.

При выраженном нарушении развивается желтуха. Это признак повышения уровня билирубина в плазме крови. В норме желчный пигмент билирубин, продукт распада гемоглобина эритроцитов, соединяется с глюкуроновой кислотой (связанный, прямой билирубин), и выделяется с желчью. При ХАГ не связанный с глюкуроновой кислотой билирубин (свободный, непрямой), в избытке циркулирует в крови, придавая желтушный окрас коже и склерам.

При высокой активности хронического гепатита может отмечаться светлый или ахоличный кал и темноокрашенная моча, как и при остром гепатите. Темная моча – это выделение избытка желчных пигментов с мочой, а ахоличный кал – это признак нарушения желчеобразующей функции печени. Скопившийся в большом количестве билирубин раздражает кожу. При этом пациенты жалуются на кожный зуд, а их желтушная кожа порывается следами от расчесов.

Правда, желтуха с кожным зудом – не обязательный признак хронического гепатита. Все зависит от агрессивности течения, структурных изменений паренхимы, и степени нарушения желчеобразовательной функции. Желтуха и диспепсия зачастую сопровождаются умеренным повышением температуры тела до 37-38 С. Дело в том, что из-за неадекватного пищеварения в кишечнике развивается брожение.

Продукты брожения, как и непрямой билирубин, являются эндогенными токсинами, ядами, образующимися в организме. Эндогенная интоксикация сопровождается не только повышением температуры, но и энцефалопатией, расстройством мозговых функций. Выраженность энцефалопатии при хроническом гепатите может быть разной – от легкой дезориентации, недомогания, головной боли, общей слабости, до интеллектуальных расстройств и угнетения сознания.

Последний симптом свидетельствует о печеночной недостаточности, типичном осложнении ХАГ. Собственно говоря, недостаточность функции печени в той или иной степени наблюдается при всех хронических гепатитах. Но при благоприятном течении заболевания это обратимо. Необратимость возникает, если значительное количество паренхимы погибает, и она замещается соединительной тканью. Развивается цирроз, который вместе с печеночной недостаточностью следует расценивать как осложнение хронического гепатита.

Портальная гипертензия при циррозе проявляется расширением подкожных вен в виде сосудистых звездочек (телеангиэктазий) и извитых вен на животе («голова медузы»). Расширяются вены нижней трети пищевода, кардиального отдела желудка, геморроидальные вены. Формируется асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и отеки нижних конечностей.

Печень синтезирует белки. И эта ее функция при ХАГ тоже нарушена. Один из белков – протромбин, обеспечивающий свертывание крови или гемокоагуляцию. При печеночной недостаточности из-за дефицита протромбина гемокоагуляция нарушается. По этой причине кровотечения из варикозно расширенных вен могут принять угрожающий характер.

ХАГ свойственно поражение не только печени, но и многих других органов – легких, сердца, почек, суставов, щитовидной железы. Внепеченочные проявления в большей степени характерны для аутоиммунного хронического гепатита, который чаще всего встречается у женщин старше 30 лет.

Диагностика хронического гепатита

Диагноз хронического гепатита ставится на основании клинических данных, и результатов лабораторных и инструментальных исследований. В лабораторных анализах важное место занимает биохимический анализ крови. При желтушном течении ХАГ увеличивается билирубин за счет непрямой фракции. Если гепатиту сопутствует воспаление желчевыводящих путей, повышается уровень фермента щелочной фосфатазы.

Для гепатитов характерно повышение уровня трансаминаз, АСТ и АЛТ. Это внутриклеточные ферменты, которые выходят в плазму из поврежденных гепатоцитов. Чем выше уровень трансаминаз, тем активнее гепатит. Еще один признак – диспротеинемия, снижение общего белка, и изменение соотношений фракций плазменных белков. При хроническом гепатите крупномолекулярные белки-глобулины преобладают над низкомолекулярными белками-альбуминами.

О замедленной коагуляции судят по снижению количества протромбина и других показателей коагулограммы крови. Диагностика вирусных хронических гепатитов предусматривает исследование крови на маркеры. Австралийский антиген (HBsAg) служит маркером гепатита В. Маркеры других вирусных гепатитов – это антитела-иммуноглобулины к вирусным ДНК и РНК, выявляемые в ходе иммунологических реакций.

Структурные изменения печени диагностируют с помощью УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии печени. При хроническом персистирующем гепатите они выражены слабо, и напротив, максимальны при ХАГ, осложненном циррозом.

Лечение хронического гепатита

Лечение направлено на улучшение функции печени, устранение негативных симптомов, и предотвращение осложнений. При диспепсических расстройствах хороший результат дают желчегонные средства и синтетические аналоги пищеварительных ферментов. Правда, желчегонные препараты допустимы лишь в отсутствие камней в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках.

Для снижения уровня билирубина, снятия эндогенной интоксикации, проводят инфузионную терапию – внутривенное капельное введение плазмозамещающих растворов. Обязательно назначают комплексы витаминов и минералов. На состояние паренхимы печени позитивно влияют препараты на основе аминокислот, натуральных фосфолипидов, урсодезоксихолевой кислоты, и других органических соединений.

Эти препараты именуют гепатопротекторами. Некоторые растения, в частности, расторопша, солодка, зверобой, тоже являются гепатопротекторами. Растительное сырье идет на изготовление лекарств, или же используется в натуральном виде – в отварах, настоях, экстрактах. В период обострения хронических вирусных гепатитов назначают противовирусные и иммуностимулирующие средства.

Обязательное условие успешного лечения хронического гепатита — это исключение алкоголя, лекарств, и других ксенобиотиков. Нежелательны жирные, острые, кислые блюда. Чтобы свести нагрузки на печень к минимуму, рекомендовано дробное питание маленькими порциями 4-5 раз в сутки. Пища должна быть богата белками, витаминами, ненасыщенными жирными кислотами, растительной клетчаткой.

Хронический гепатит С: клиника, диагностика, лечение

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной. От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек.

#06/02 Ключевые слова / keywords: Гастроэнтерология, Gastroenterology
2002-06-07 00:00
139125 прочтений

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной.

От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек. Последствиями перенесенного заболевания могут быть хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.

Эпидемиология

Распространенность хронической HCV-инфекции на земном шаре варьирует от 0,5 до 2%. Существуют регионы, для которых характерна более высокая распространенность этого заболевания: 6% в Заире и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях в Японии. В России наблюдается рост заболеваемости гепатитом С (3,2 на 100 тыс. населения в 1994 году и 19,3 в 1999 году). Источниками заражения вирусным гепатитом C служат больные острыми и хроническими формами HCV-инфекции, причем в основном это люди, у которых отсутствует желтуха и наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение заболевания.

В настоящее время HCV чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте около 20 лет, примерно 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Основным путем инфицирования HCV является парентеральный. Так, у 6,1% больных, которым производилось переливание крови и ее компонентов во время кардиохирургических операций, развивался острый вирусный гепатит C, у 60% из них гепатит принимал хроническую форму.

Существует и риск заражения гепатитом C половым путем, однако он невелик (5-8%). Возможна передача HCV от матерей с острой или хронической формой инфекции; это также редкое явление, встречается не чаще чем в 5-6% случаев. Риск заражения вышеуказанными путями уступает таковому при гепатите В.

Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV установить не удается.

Вирус гепатита С

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. Вирус гепатита С вызывает заболевание только у человека. В экспериментальных условиях воспроизвести инфекцию можно у высших обезьян.

Популяция вируса неоднородна. Идентифицированы 6 генотипов (классификация по Simmonds), более 90 субтипов и множество вариантов вируса, обозначаемых как квазивиды. Зарегистрирована территориальная неравномерность циркуляции генотипов вируса гепатита С. В России чаще всего выявляются генотипы 1b и 3а этого вируса.

Определение генотипов вируса гепатита С имеет большое значение для практической медицины. Хотя до сих пор не установлено четкой корреляции между генотипами и уровнем виремии, характеристиками пациента, тяжестью течения заболевания, большинство исследователей соглашаются с выводами о значении генотипов вируса как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии.

Вакцину против гепатита С создать пока не удалось из-за высокой изменчивости вируса гепатита С (ВГС).

Патогенез

Считают, что вирус оказывает прямое цитопатическое действие и вызывает иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Высокая степень хронизации вирусного гепатита С обусловлена некоторыми особенностями действия вируса:

• возможностью внепеченочной репликации вируса, включая иммунокомпетентные клетки (клетки, предшественники гемопоэза, лимфоциты и моноциты периферической крови, миофибробласты);
• гетерогенностью генотипов и частыми мутациями генома вируса;
• индукцией каскада иммунопатологических реакций;
• активизацией процессов перекисного окисления липидов в печени.

В течении хронической HCV-инфекции может происходить нейтрализация мажорного варианта вируса, но тогда генерируются минорные варианты. Квазивиды HCV представляют собой движущуюся мишень, которую ограничивает иммунная система хозяина. Появление нового мажорного квазивида сопровождается повышением виремии и увеличением титра Ig M антител к вирусным белкам. Постепенно и этот новый мажорный вариант заменяется. Такой процесс приводит к периодической волнообразной виремии, сопровождающейся обострением хронического гепатита С (ХГС) и повышением уровня антител.

Возможно, антивирусному Т-клеточному ответу отведена центральная роль в элиминации ВГC, так как нейтрализующие антитела, по-видимому, очень часто оказываются неэффективными. Т-хелперные (Th) лимфоциты распознают вирусные антигенные пептиды, представленные HLA-комплексом II класса на поверхностной мембране антиген-презентирующих клеток. В зависимости от типа цитокинового профиля Th-клетки делятся на две группы: Th1 и Th2. Первые продуцируют IFNg и IL2, стимулируя Т-клеточный ответ и цитотоксическую Т-лимфоцитную активность, а вторые продуцируют IL4 и IL10, стимулируя В-клеточный ответ. Таким образом, Тh-лимфоциты играют существенную роль в регуляции иммунного ответа. У пациентов, у которых болезнь перешла в хроническую стадию, в острой фазе вирус-специфический Th ответ был ниже и преобладали цитокины типа Th2.

У хронически ВГC-инфицированных пациентов значительно увеличено содержание вирусоспецифических Th2-клеток и их цитокинов. Нарушение баланса Th1/Th2 цитокиновой продукции может играть важную роль в иммунопатогенезе хронической ВГC-инфекции. Показано снижение уровня IFNg и IL12 при ХГС. Этот дефицит является следствием повышенного уровня IL10, предполагаемого отрицательного регулятора для IFNg. Повышенное содержание Th2-клеток при ХГС может снижаться при комбинированной терапии рибавирином и IFNa. Обнаружено, что у пациентов с клинико-биохимическим улучшением после лечения IFNa произошло увеличение уровня Th1-цитокинов.

Цитотоксические лимфоциты (CTL) играют, по-видимому, некоторую роль в ограничении репликации ВГС. Этот ответ недостаточен для полной элиминации вируса при хронической инфекции и, кроме того, может вызывать повреждение печени. Известно, что CTL способны быстро опознавать и направленно лизировать клетки, несущие ВГC-антигены, не провоцируя значительного воспаления, с помощью перфоринового, FasL- и TNFα-базируемых механизмов.

ТNF, как предполагается, индуцируют апоптоз клеток, опосредуя высвобождение свободных радикалов из митохондриальных электронно-транспортных путей и модуляцию синтеза некоторых белков. Взаимодействие нуклеокапсидного белка ВГC с внутрицитоплазматической частью рецептора TNFb, вероятно, представляет собой эволюционно-отобранный механизм, с помощью которого вирус препятствует преждевременному апоптозу клетки-хозяина. В отсутствие доступных модельных клеточных культур прямая цитопатичность вируса гепатита С не может быть исследована в полном объеме.

В подавляющем большинстве случаев острого гепатита С иммунной системе не удается элиминировать вирус. До сих пор нет ясного представления о том, почему это происходит. Очевидно, ВГС обладает эволюционно-закрепленными способностями, обеспечивающими ему персистенцию.

Однако иммунная система может оказывать существенное влияние на ВГC-инфекцию. В 15% случаев острого гепатита С она эффективно уничтожает вирус, а у хронически ВГC-инфицированных обеспечивает умеренное ограничение инфекции в течение почти 20 лет. Возможно, ослабление какого-либо звена антивирусных иммунных механизмов позволяет вирусу активно воздействовать на иммунную систему. Длительная ВГC-персистенция может привести к развитию В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, таких, как смешанная криоглобулинемия, злокачественная не-Ходжкинская лимфома и появление органоспецифических и неспецифических аутоантител. Таким образом, хроническую ВГC-инфекцию следует рассматривать как мультисистемное заболевание.

Диагностика

Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и должна проводиться разрешенными МЗ РФ к применению диагностическими препаратами отечественного или зарубежного производства в лабораториях, имеющих лицензию на проведение данного вида лабораторных исследований.

HCV RNA — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% больных анти-ВГС определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-ВГС не определяются.

Болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее распространенным симптомом является слабость. Целенаправленный опрос больных часто помогает выявить такие факторы риска, как переливание крови, внутривенное введение наркотиков, хронический гемодиализ и др. Кроме слабости больной может жаловаться на быструю утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в правом верхнем квадранте живота, диспепсические явления.

Критериями постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев.

Гепатоспленомегалия выявляется не более чем у 50% обратившихся за помощью больных, активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 раз. Следует обратить внимание на то, что активность сывороточных трасаминаз не отражает степени изменений в печени: она может быть нормальной, несмотря на значительные морфологические изменения. Концентрация РНК ВГС в сыворотке имеет существенное значение для определения контагиозности и для мониторинга результатов лечения. При наличии в крови HCV-РНК биопсия печени, как правило, выявляет ряд изменений. Концентрация HCV-РНК в сыворотке, превышающая 105 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз.

Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный).

Для раннего выявления ГЦК у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 месяцев определяют уровень сывороточного α-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.

Естественное течение и прогноз

Инфицирование ВГС приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) формах, которые развиваются в соотношении 1:6. Около 17-25% больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у остальных 75-83% развивается хронический гепатит С. Большинство больных с биохимическими и иммунологическими признаками хронического гепатита имеют слабовыраженную или умеренную степень воспалительно-некротического поражения печени и минимально выраженный фиброз. Примерно у 26-35% больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени и может наступить смерть от цирроза печени и его осложнений. У 30-40% больных с циррозом печени высок риск заболевания раком печени.

Считается, что не более чем у 30% больных ВГС с минимальной морфологической активностью через 20 лет возможно развитие цирроза печени. Таким образом, больные, у которых при гистологическом исследовании биоптата печени выявляется наличие минимального воспаления и минимального фиброза, нуждаются в динамическом наблюдении.

Если персистенция РНК ВГС сохраняется более 6 месяцев, то спонтанное разрешение хронической HCV-инфекции маловероятно.

Клиническая картина

У большинства больных с хроническим гепатитом С заболевание протекает бессимптомно. Если жалобы существуют, то это чаще всего слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Физикальный осмотр пациента помогает установить диагноз зачастую только на стадии цирроза печени.

Внепеченочные проявления HCV-инфекции

Ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями — хорошо известный врачам факт. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:

• моно- или поликлональную пролиферацию лимфоцитов;
• образование аутоантител;
• отложение иммунных комплексов;
• секрецию цитокинов.

Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23%. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциируется с внепеченочными проявлениями при аутоиммунном гепатите. Этот факт подтверждает гипотезу о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума.

Заболевания, ассоциированные с HCV-инфекцией

Ассоциированные с продукцией или отложением иммуноглобулинов:

• Криоглобулинемия
• Лейкоцитокластерный васкулит
• Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
• В-клеточная лимфома
• Плазмоцитома
• MALTома

• Тиреоидит
• Синдром Шегрена
• Гемолитическая анемия
• Тромбоцитопения
• Красный плоский лишай

Ассоциированные с неизвестным механизмом:

• Поздняя кожная порфирия

Выявление сывороточных аутоантител отражает наиболее частый феномен аутоиммунизации при HCV-инфекции, который диагностируют у 40-65% больных. Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA (до 28%), SMA (до 11%), анти-LKM-1 (до 7%), антифосфолипидные (до 25%), антитиреоидные (до 12,5%), ревматоидный фактор, анти-ASGP-R и др. Чаще всего титры этих антител не достигают диагностических значений, показательных для той или иной аутоиммунной патологии.

Анти-GOR являются антителами, специфичными для HCV-инфекции, и их выявляют не менее чем у 80% больных. Эпитоп, распознаваемый анти-GOR, локализуется на пока неидентифицированном ядерном белке, гиперэкспрессию которого наблюдают при гепатоцеллюлярной карциноме. Выработка анти-GOR ассоциирована только с HCV-инфекцией, но не с АИГ.

Аутоиммунные расстройства наблюдаются в среднем у 23% больных хроническим гепатитом С. Наиболее часто встречаются патология щитовидной железы.

Гистологическое исследование печени

Гистологическая картина не является патогномоничной, при этом достаточно часто выявляются характерные изменения. Отличительная особенность ее — лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах, которые могут быть как изолированными, так и частью воспалительных изменений портальных трактов. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоидные фолликулы в лимфатических узлах. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев. Кроме того, выявляются следующие характерные изменения: негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков; лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальной зоны; слабовыраженные ступенчатые некрозы; мостовидные некрозы (обнаруживаются редко), пролиферация и активация сателлитных клеток печени, пролиферация эпителия желчных канальцев.

Отмечено, что индекс гистологической активности (ИГА) и индекс фиброза (ИФ) у больных хроническим гепатитом С с наличием жировой дистрофии достоверно выше, чем у пациентов без сопутствующей жировой дистрофии. У 93% больных с жировой дистрофией в гепатоцитах обнаруживался Core-протеин ВГС, при отсутствии жировой дистрофии — лишь у 39%. Этим фактом подчеркивается роль Core-протеина в развитии жировой дистрофии гепатоцитов.

Биопсия печени играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания.

РНК ВГС можно определить в ткани печени методом ПЦР.

Лечение

Основная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания.

Режим отдыха, диета и прием витаминов не оказывают лечебного действия.

Отбор пациентов для лечения. Показанием к назначению терапии интерфероном служит умеренное (но не минимальное) либо тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Больные, у которых гистологическая активность минимальна, должны находиться под динамическим наблюдением, так как они имеют хороший жизненный прогноз без лечения и очень низкий риск развития цирроза печени через 10-20 лет.

Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции:

• Возраст моложе 45 лет
• Женский пол
• Отсутствие ожирения
• Срок инфицирования менее 5 лет
• Отсутствие коинфекции HBV
• Отсутствие иммунодепрессии
• Отсутствие алкоголизма
• Умеренное повышение АЛТ
• Отсутствие цирроза
• Низкое содержание железа в печени
• Низкий уровень HCV RNA в сыворотке
• Генотип 2 или 3
• Однородность популяции вируса

Больным с нормальным уровнем АЛТ и положительным тестом на HCV RNA без результатов гистологического исследования противовирусное лечение проводить не рекомендуется.

Основной препарат, эффективность которого в лечении гепатита С доказана, — это интерферон альфа (ИФα).

В настоящее время принята оптимальная схема монотерапии ИФ: разовая доза составляет 3 млн МЕ, ее вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать РНК ВГС. Если результаты ПЦР положительные схему лечения меняют. Если же РНК не выявляется, лечение продолжают до 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этом случае регистрируется у 15-20% больных.

Оптимальная схема лечения хронического гепатита С в настоящее время — это комбинация ИФa и рибавирина.

Согласно рекомендации согласительной конференции Европейской ассоциации по изучению печени (1999), больным с впервые установленным диагнозом «хронический гепатит С» и показаниями к лечению необходимо назначать ИФa в комбинации с рибавирином следующими курсами:

• в течение 6 месяцев — при генотипах 2 и 3;
• в течение 6 месяцев — при генотипе 1 и низком уровне виремии;
• в течение 12 месяцев — при генотипе 1 и высоком уровне виремии.

Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФa с рибавирином наблюдается в 40-60% случаев.

Суточная масса рибавирина составляет 1000-1200 мг в зависимости от массы тела.

В последние годы для повышения эффективности интерферона применяют пегилирование, которое заключается в присоединении к молекуле интерферона полиэтиленгликоля. В итоге образуется ПЭГ-интерферон, имеющий более длительный период полураспада. Предварительные данные свидетельствуют о большей эффективности такого лечения по сравнению с терапией интерфероном альфа.

Одним из наиболее перспективных пегилированных интерферонов является пегасис — ПЭГ-интерферон альфа-2а, соединенный с разветвленной молекулой полиэтиленгликоля, молекулярная масса которого составляет 40 kDa, общий вес молекулы — около 60 kDa. Особенности химической структуры данного препарата определяют его фармакокинетические свойства и клиническую эффективность. Молекула полиэтиленгликоля присоединена к альфа-интерферону посредством самой стабильной амидной связи, это делает молекулу пегасиса чрезвычайно устойчивой к действию петидаз и позволяет выпускать препарат в виде растворенной и готовой к употреблению лекарственной формы. Особенностью молекулы полиэтиленгликоля является способность активно связывать несколько молекул воды, что создает вокруг химически структурной единицы пегасиса эффект «водного облака», делая ее устойчивой во внутренней среде и сообщая препарату относительно небольшой объем распределения. Это, в свою очередь, способствует тому, что отпадает необходимость в коррекции дозы препарата в зависимости от массы тела пациента: пегасис вводится один раз в неделю в дозе 180 мкг. Существенными преимуществами препарата пегасис являются значительно лучшая переносимость и меньшая частота побочных реакций, ассоциированных с системным действием альфа-интерферона, что значительно улучшает качество жизни пациентов, получающих лечение по поводу хронического гепатита С. Кроме того, в отличие от других пегилированных интерферонов пегасис не требует существенной коррекции дозы в зависимости от функционального состояния почек, что делает препарат незаменимым у пациентов с сопутствующей хронической почечной недостаточностью.

Клиническая эффективность пегасиса оценена солидными широкомасштабными многоцентровыми рандомизированными исследованиями. Было показано, что частота доказанного ответа на лечение значительно превышает таковую по сравнению с «короткими» интерферонами как в схемах монотерапии, так и в сочетании с рибавирином. Особенно впечатляющими в этой связи являются результаты этиопатогенетической терапии с использованием пегасиса в сочетании с рибавирином у так называемой «трудной» категории пациентов, имеющих морфологические проявления цирроза печени, 1b-генотип вируса, высокую виремию: частота доказанного ответа на лечение у данной категории пациентов при использовании пегасиса в сочетании с рибавирином может составлять около 40%, у иных категорий пациентов этот показатель может превышать 75%, что ранее было практически немыслимым результатом.

Другие противовирусные препараты в лечении хронического гепатита С

Имеются данные, свидетельствующие о положительном действии таких препаратов, как ремантадин, урсодеоксихолевая кислота, пегилированные интерфероны, препараты глициризиновой кислоты, однако эта информация нуждается в дальнейшей проверке.

По вопросам литературы обращаться в редакцию

Источник https://www.phosphogliv.ru/spravochnik-zabolevanij/hronicheskij-virusnyj-gepatit-c.html

Источник https://medcentr-sochi.ru/gastroehnterologiya/hronicheskij-gepatit.html

Источник https://www.lvrach.ru/2002/06/4529489