Профилактика развития сахарного диабета 2 типа у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Сахарный диабет и сердечная недостаточность лечение

С учетом высокой распространенности сахарного диабета (СД) и продолжающегося роста количества пациентов с СД в популяции, а также значительного увеличения частоты развития ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у этих пациентов проблема ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) на фоне СД является достаточно актуальной. Такие больные имеют общую, обычно комбинированную структуру факторов риска и отличаются крайне неблагоприятным прогнозом в плане развития макро- и микрососудистых осложнений, общей и сердечно-сосудистой смертности. В статье подчеркивается необходимость коррекции цифр артериального давления, медикаментозного влияния с целью предупреждения микро- и макрососудистых осложнений. Немаловажным является устранение дислипидемических нарушений. Также актуально применение препаратов метаболического ряда. Одним из современных требований к терапии больных СД 2-го типа с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы является индивидуальный подход к выбору антиишемических, липидкорригирующих, антигипертензивных и сахароснижающих средств при обязательном использовании немедикаментозных вмешательств. Успешная профилактика ССО у таких больных возможна при высоком уровне сотрудничества между пациентом и врачом, т. к. жесткий контроль гликемии, уровня липидов крови и адекватная терапия артериальной гипертензии, ИБС приведут к значительному снижению частоты ССО у данных больных и позволят повысить их выживаемость.

Ключевые слова: сахарный диабет, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, метаболическая терапия, фактор риска, микроангиопатия.

Diabetes mellitus and diseases of the cardiovascular system
Gurevich M.A.

Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy

Given the high prevalence of diabetes mellitus (DM) and the continued increase in the number of such patients in the population, as well as a significant increase in the incidence of coronary heart disease (CHD) and cardiovascular complications in these patients, the problem of managing a patient with cardiovascular disease on the background of DM is very actual. Such patients have a common, usually combined structure of risk factors and have an extremely unfavorable prognosis in terms of development of macro- and microvascular complications, general and cardiovascular mortality. The article emphasizes the necessity of correcting arterial pressure, medicamental influence on the prevention of micro- and macrovascular complications. It is also important to eliminate the dyslipidemic disorders, and to use the metabolic drugs. One of the modern requirements for the treatment of patients with type 2 diabetes with concomitant diseases of the cardiovascular system is an individual approach to the selection of anti-ischemic, lipid-controlling, antihypertensive and hypoglycemic agents, with mandatory non drug treatment. Successful prevention of cardiovascular complications in such patients is possible in case of high compliance between the patient and the doctor, because strict control of blood glucose, blood lipid levels and adequate therapy of hypertension, CHD will lead to a significant reduction in the incidence of cardiovascular complications in these patients and will improve their survival.

Key words: diabetes mellitus, dyslipidemia, cardiovascular diseases, arterial hypertension, metabolic therapy, risk factor, microangiopathy.
For citation: Gurevich M.A. Diabetes mellitus and diseases of the cardiovascular system // RMJ. 2017. № 20. P. 1490–1494.

Ключевые слова:

Для цитирования: Гуревич М.А. Сахарный диабет и заболевания сердечно-сосудистой системы. РМЖ. 2017;20:1490-1494.

Статья посвящена сахарному диабету и заболеваниям сердечно-сосудистой системы

Введение

Сахарный диабет (СД) признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. В 2010 г. СД страдало около 6,4% (285 млн) жителей планеты. К 2030 г. ожидается увеличение количества больных до 7,7% (439 млн человек) [1]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти больных СД [2], причем 90% этих больных страдает СД 2 типа (СД 2) [3].
Наличие СД сопряжено с возникновением всех форм ИБС — стенокардии, безболевой ишемии миокарда (БИМ), инфаркта миокарда (ИМ), внезапной сердечной смерти [4]. При этом макрососудистые осложнения, включая ИБС, инсульт, заболевания периферических сосудов, являются причиной смертности больных СД в 67% случаев [5]. Основываясь на имеющихся данных, можно рассматривать СД как своеобразное ССЗ [6]. В 50% случаев повышение риска развития сердечно-сосудистых поражений при СД 2 объясняется большей частотой и выраженностью традиционных факторов риска у больных СД [7]. Факторами риска у больных СД считаются: дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), курение, наследственная предрасположенность по ИБС, наличие микро- и макроальбуминурии.

Сахарный диабет и нарушения липидного обмена

Изучение особенностей распространенности, методов диагностики и лечения дислипидемии представляет особый интерес у больных СД. Сведения о распространенности дислипидемии у пациентов с СД 2 представлены в таблице 1 [8].

Следует особо отметить гипертриглицеридемию (ГТ) и уменьшение уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [10, 11]. У больных СД 2 выделяют гиперпродукцию «малых, плотных» липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [12]. При этом 69% больных СД имеют нарушения липидного обмена [13]. Атерогенное действие дислипидемии усиливается при присоединении диабетических нарушений углеводного обмена. Для больных, страдающих СД, наиболее характерна следующая липидная триада при СД: гипертриглицеридемия, увеличение процентного содержания «малых, плотных» ЛПНП, снижение концентрации ЛПВП. Данные изменения липидного спектра способствуют развитию атеросклероза независимо от повышения уровня общего ХС и общей фракции ХС ЛПНП.
Учитывая важную роль триглицеридов (ТГ) в развитии дислипидемии при СД 2, приводим классификацию уровней ТГ в сыворотке крови (табл. 2) [14].

Большое значение в развитии раннего коронарного атеросклероза имеет специфическое нарушение липидного обмена у больных СД 2 – диабетическая дислипидемия.

Сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония

Эпидемиологические данные свидетельствуют о существовании достоверной связи между уровнем гликозилированного гемоглобина и риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. При увеличении уровня гликозилированного гемоглобина на 1% риск развития ССЗ возрастает на 10% [15].
Инсулинорезистентность также играет важнейшую роль в патогенезе СД 2. Гиперинсулинемия тесно связана с метаболическим синдромом, который включает в себя инсулинорезистентность, АГ и ожирение и сопровождается высоким риском ССО.
Изменение концентрации липидов плазмы крови при СД 2 является предиктором ИБС. Установлено, что у лиц с высоким уровнем глюкозы в крови натощак и после нагрузки отмечается достоверно более высокая смертность от ССЗ [16]. Бессимптомная гипергликемия, особенно у женщин, является существенным фактором риска развития ИБС [17].
Влияние гиперинсулинемии и инсулинорезистентности на развитие атеросклероза связано с воздействием на процессы свертывания крови [18]. Отмечаются гиперкоагуляция и депрессия фибринолиза, что может способствовать внутрикоронарному тромбозу. У пациентов с СД 2 выявляется повреждение эндотелия и его дисфункция, что является дополнительным фактором повышенного риска развития ИБС.
Основная причина смертности больных СД – ССО, составляющие до 80%. Смертность от ИМ среди больных СД составляет 39% [19], от инсульта – превышает таковую у лиц без диабета [5]. При сочетании АГ и СД в 2–4 раза возрастает риск развития ИБС, что прямо коррелирует с длительностью СД [20]. АГ обнаруживается у 20–60% больных СД 2, она встречается в 1,5 раза чаще, чем у лиц без СД. Наличие АГ при СД увеличивает риск макрососудистых (ИБС, СН, инсульт) и микрососудистых (диабетическая ретинопатия, нефропатия) осложнений [21]. Важным является тот факт, что у больных АГ и СД преимущества антигипертензивной терапии более выражены, чем у больных без СД. В связи с этим строгий контроль АД у данной группы больных крайне необходим.
При СД возможно возникновение всех форм ИБС, как болевых, так и, особенно, безболевых. Наличие микроангиопатий и невропатий при СД способствует формированию безболевых вариантов ИБС (безболевые ИМ, атипичные приступы стенокардии), протекающих в форме нарушений сердечного ритма и сердечной недостаточности. У больных СД в 2 раза чаще встречается безболевой ИМ, что связывают с автономной кардиальной невропатией. При СД частой формой ИБС является БИМ. Она заключается в преходящих нарушениях метаболизма, функции, перфузии, электрической активности миокарда, которые не проявляются приступами стенокардии или их эквивалентами.
Клинические особенности ИБС у больных СД следующие:
– одинаковая частота у мужчин и женщин;
– высокая частота безболевых форм ИБС (БИМ, безболевой ИМ);
– частое развитие постинфарктных осложнений;
– смертность в остром (10 дней) и подостром (4–8 нед.) периодах ИМ в 2 раза превышает таковую у лиц без СД.
При наличии СД следует стремиться к возможной ликвидации всех эпизодов ишемии миокарда, а не только к купированию типичных приступов стенокардии (избавление от «общего ишемического бремени» — total ischemic burden). Этого можно достичь путем снижения частоты и продолжительности эпизодов депрессий сегмента ST при холтеровском мониторировании ЭКГ, которое должно шире использоваться у пациентов с СД для оценки эффективности антиишемического лечения.

Сахарный диабет и поражение почек

Наиболее ранний маркер поражения почек при СД – микроальбуминурия, она является предвестником диабетической нефропатии и существенным фактором риска формирования сердечно-сосудистой патологии. Стойкая альбуминурия на уровне 30–299 мг / 24 ч (или микроальбуминурия) служит маркером нефропатии и одновременно маркером риска развития ССО [22].

Сахарный диабет и сердечная недостаточность

Фремингемское исследование достаточно убедительно подтвердило повышение риска развития сердечной недостаточности (СН) у больных СД – у мужчин в 4 раза, у женщин – в 8 раз чаще, чем у лиц без СД. По данным российского исследования ЭПОХА, наличие СН является существенным предиктором развития СД в дальнейшем. В общей популяции распространенность СД составляет 2,9%, а среди больных с СН III–IV ФК – 15,8%. При ХСН наличие инсулин-независимого СД заметно ухудшает прогноз пациентов, особенно женщин (на 45%).
При СД миокард поражается независимо от наличия атеросклероза коронарных артерий (диабетическая кардиомиопатия). Изменения в сосудах сердца проявляются в виде микроангиопатий, нарушается микроциркуляция, отмечаются морфофункциональные изменения миокарда. Нарушается биоэлектрическая активность миокарда, снижается его сократительная способность с тенденцией к развитию декомпенсации кровообращения. При длительном течении СД, особенно 2 типа, атеросклеротические изменения касаются не только магистральных артерий, но и артерий среднего и малого калибра. Также у больных СД 2 выражена гипертрофия миокарда, способствующая нарушению коронарного кровообращения. Прогрессирование гипертрофии и дилатации левого желудочка (ЛЖ) снижает сократительную функцию, происходит напряжение стенок во время систолы, что способствует увеличению потребности миокарда в кислороде и развитию кардиосклероза. При СД нередко развивается гиперкинетический вариант центральной гемодинамики с увеличением объема циркулирующей крови, тахикардией [23].
Диабетическая кардиомиопатия проявляется гипертрофией кардиомиоцитов, миокардиальным фиброзом. Повышенное содержание коллагена в миокарде, гипертрофия ЛЖ приводят к потере эластичности с появлением жесткости, ригидности сердечной мышцы.
Таким образом, снижение сократительной способности миокарда при СД и ИБС обусловлено кардиальными и некардиальными факторами. Диабетическая миокардиодистрофия в своей основе связана с нарушением метаболизма кардиомиоцитов, имеют значение также диабетическая вегетоневропатия и микроангиопатия [24]. Кардиальные нарушения у больных СД 2 характеризуются также нарушением диастолической функции ЛЖ. В формировании поражения сердца при СД принимает участие ряд патогенетических механизмов: макроангиопатия с атеросклерозом коронарных артерий, нарушение метаболизма миокарда, расстройства микроциркуляции в форме диабетической микроангиопатии.
Поражение сердца при СД требует профилактического и лечебного воздействия.

Лечение дислипидемии у больных сахарным диабетом

Коррекция дислипидемии при СД осуществляется по тем же принципам, что и у больных ИБС. Статины являются препаратами первого выбора. При этом не стоит забывать о том, что улучшение прогноза у пациентов с СД, ИБС и СН предполагает обязательный жесткий метаболический контроль за целевыми уровнями глюкозы и АД. Контроль за гликемией является важной основой лечения больных СД. Клинические исследования DCCT [25], UKPDS [26] показали, что улучшение гликемического контроля сопровождается устойчивым снижением риска ретинопатии, нефропатии, а также достоверным снижением риска микрососудистых осложнений на 25% и недостоверной тенденцией к уменьшению риска ИМ на 16%.
Целью гиполипидемической терапии при СД является достижение уровня общего ХС < 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л. Оптимальный уровень ХС ЛПВП – 1,02 ммоль/л у мужчин и >1,28 ммоль/л у женщин [27], концентрация ТГ < 1,7 ммоль/л. В плане снижения уровня ХС ЛПНП ведущая роль принадлежит статинам; фибраты (фенофибрат, гемфибразил, ципрофибрат и др.) особенно эффективны в уменьшении уровня ТГ и в увеличении уровня ХС ЛПВП. Пациентам со смешанной гиперлипидемией показано назначение комбинированной терапии (статины + фибраты).
По результатам нескольких метаанализов последних лет установлен диабетогенный эффект терапии статинами [28–30], который имеет дозозависимый характер и прямую связь с наличием факторов риска ССЗ. Вопрос о назначении статинов пациентам с СД имеет множество нюансов, требуя индивидуального подхода. Не оставляют сомнений положительные эффекты назначения статинов. У пациентов с СД предпочтение следует отдавать назначению статинов с наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом – розувастатину и аторвастатину. Самый крупный метаанализ по оценке влияния снижения уровня ЛПНП на риск развития сердечно-сосудистых событий был выполнен в 2010 г. и включил в себя 26 клинических исследований с участием 170 тыс. пациентов [31]. Среднее время наблюдения составило 5,1 года. Анализ показал, что снижение уровня ЛПНП на 1 ммоль/л приводит к 10-процентному снижению риска общей смерти, 20-процентному снижению риска сердечно-сосудистой смертности, 11-процентному снижению риска сердечно-сосудистых событий. В 2015 г. приняты рекомендации Американской ассоциации по лечению СД (ADA), основные положения которых во многом повторяют положения, изложенные в IAS и ACC/AHA. При назначении терапии статинами учитывают наличие уровня риска ССЗ [32].

Лечение артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом

Наиболее часто АГ и ССЗ развиваются на фоне уже существующего СД 2. Такое сочетание несет в себе риск быстрого развития и прогрессирования ССО, характерных как для АГ, так и для СД, поскольку органы-мишени для АГ и СД одни и те же: миокард, венечные артерии, сосуды мозга, почек и сетчатки. При подобном сочетании частота развития ИБС возрастает в 3,5–4 раза, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – в 3 раза, хронической почечной недостаточности (ХПН) – в 30 раз, полной потери зрения вследствие ретинопатии – в 4–5 раз по сравнению с изолированным эффектом AГ.
Развитие АГ при СД 2 связано с активацией механизмов, регулирующих уровень АД, что прежде всего касается гиперактивации симпатической нервной системы (СНС). Под влиянием активации СНС нарушается обмен норадреналина, что приводит к выраженной тканевой гиперсимпатикотонии, симпатической стимуляции сердца, сосудов, почек, способствуя повышению АД.
Контроль уровня АД, по данным Международной федерации диабета (1999), способствует снижению риска ССО у больных СД 2 на 51%.
Целевой уровень АД у больных СД ниже, чем у пациентов без СД – 130/80 мм рт. ст., а при наличии выраженной нефропатии – 125/75 мм рт. ст. При достижении такого уровня удается затормозить прогрессирование сосудистых осложнений при СД. Препаратами первого выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРАII). Могут также использоваться медленнодействующие, пролонгированные антагонисты кальция (АК) (амлодипин, нормодипин, лацидипин и др.) и кардиоселективные β-адреноблокаторы (метопролол, карведилол, небиволол, бисопролол и др.).
У пациентов с СД с повышенной активностью СНС и АГ целесообразно применять препараты, снижающие ее активацию, в частности β-адреноблокаторы, которые широко используются при СД 2, особенно при его сочетании с АГ. Следовательно, β-адреноблокаторы, так же как и иАПФ, АРАII, предотвращают развитие кардиальных осложнений при СД 2. Ряд β-адреноблокаторов, имеющих свойства селективных β-адреноблокаторов, обладающих сосудорасширяющей и протективной активностью, показаны для применения у больных СД 2 и АГ. К таким препаратам относятся: бисопролол, небиволол, карведилол и др. Целесообразно также применение у больных СД 2 и АГ комбинации АРАII и антагониста кальция амлодипина.
Важность учета при длительной антигипертензивной терапии метаболических эффектов, и в частности развития СД, подчеркивается в последних европейских рекомендациях по АГ.

Лечение ХСН у больных сахарным диабетом

Патогенез и лечение ХСН у пациентов с СД имеют определенные особенности, которые следует учитывать при проведении рациональной терапии. Лечение СН у больных с СД в основном соответствует общепринятым принципам терапии ХСН. Однако непременной особенностью лечения подобных пациентов является тщательный динамический контроль за основными метаболическими показателями.
Основными средствами лечения СН при СД являются иАПФ и АРАII, эффективность которых превосходит, по данным российского исследования ФАСОН [33, 35], терапию декомпенсации кровообращения у пациентов бeз СД.
В метаанализе (исследование САРРР), посвященном сравнению эффективности иАПФ, β-адреноблокаторов, АК и диуретиков при лечении больных АГ и СД, было показано, что назначение иАПФ и АРАII достоверно снижает риск острого ИМ на 48%, ССО – на 32%.
Приоритетными являются современные кардиоселективные и неселективные β-адреноблокаторы со свойствами непрямых вазадилататоров (метопролол, небиволол, бисопролол, карведилол и др.). Гемодинамические эффекты карведилола заключаются в снижении общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и преднагрузки, увеличении сердечного выброса без рефлекторной тахикардии. Кроме того, препарат обладает антиоксидантной и антиаритмической активностью, вазопротекторным эффектом. Перечисленные свойства делают карведилол весьма ценным при лечении больных с сочетанием СД и ХСН.
АК снижают частоту и продолжительность БИМ. Предпочтительнее использование вазоселективных и долгодействующих АК (амлодипин, фелодипин и др.), не вызывающих рефлекторную тахикардию, увеличение уровня катехоламинов и проишемический эффект. Кроме того, АК обладают антиатерогенным действием.
Среди диуретиков используются калийсберегающие средства (альдактон, верошпирон), индапамид; осторожно следует назначать петлевые и тиазидные диуретики – под контролем показателей углеводного обмена и уровня калия в крови.
Целесообразно применение метаболических средств – триметазидина и др.

Профилактика развития сахарного диабета 2 типа у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Статья представляет собой аналитический обзор клинических исследований, посвященных проблемам развития, распространенности, прогноза и лечения сахарного диабета при хронической сердечной недостаточности. Особое внимание в работе уделяется противоречивым исследованиям о влиянии метформина на ремоделирование сердца у пациентов без сахарного диабета.

Метки статьи

Впоследнее десятилетие внимание специалистов привлекает проблема диагностики и лечения пациентов с сочетанием сахарного диабета 2 типа (СД2) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). В первую очередь это связано с большим количеством механизмов взаимного влияния двух состояний друг на друга, хотя физиологические основы инициации одного заболевания другим до сих пор остаются неясными и вызывают множество споров. Тем не менее, результаты эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что риск развития ХСН у пациентов с СД2 примерно в 2,5 раза выше, чем у здоровых людей, а частота развития СД2 у пациентов с ХСН достоверно выше, чем у пациентов без ХСН [1]. Так, в проспективном исследовании приводятся данные наблюдения пациентов, не страдавших СД2 или ХСН [2]. В течение 11 лет у 447 (5,6%) из 7953 пациентов был диагностирован СД2, а у 321 (4,0%) – ХСН. При этом СД2 был выявлен у 11,8% пациентов, у которых развилась ХСН, и 5,4% пациентов безХСН (p<0,001). К концу периода наблюдения у всех пациентов с ХСН без СД2 диагностировали инсулинорезистентность (ИР). Таким образом, вероятность развития нарушений метаболизма глюкозы при наличии ХСН крайне высока.

Несмотря на большое количество данных о взаимном влиянии заболеваний друг на друга, в литературе чаще освещается вопрос о предотвращении ХСН у пациентов с имеющимся СД2. В то же время ХСН сама по себе может способствовать развитию нарушений обмена глюкозы за счет гиперактивации нейрогуморальных систем, ИР и ряда других механизмов (рис. 1) [3]. В статье рассматриваются методы профилактики развития СД2 у пациентов с ХСН.

Известно, что взаимосвязь между прогнозом ХСН и состоянием гликемии носит нелинейный характер. Неоднократно продемонстрирована «U-образная» зависимость между содержанием гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и смертностью больных с ХСН [4]. По данным С. Lawson и соавт. (2018), наличие СД2 у пациента с ХСН ассоциировано с повышением количества госпитализаций и общей смертности. К категории высокого риска относились пациенты с содержанием HbA1c>9,5% (госпитализации: отношение шансов [ОШ] 1,75; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,52–2,02; смертность: ОШ 1,30; 95% ДИ: 1,24–1,47) и

Особенности немедикаментозных методов профилактики развития СД2 у пациентов с ХС

Согласно рекомендациям Американской ассоциации по диабету и Алгоритмам оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом [7] основными немедикаментозными методами профилактики СД2 являются соблюдение диеты, физическая активность и меры, направленные на предотвращение развития сердечнососудистых заболеваний (в том числе запрет курения, ограничение употребления алкоголя).

Диета подразумевает ограничение потребления животных жиров и сахаров, умеренное потребление продуктов, содержащих сложные углеводы. Употреб ление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1-2 условных единиц в сутки (но не ежедневно) в зависимости от пола. Пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется снижение массы тела.

Данные рекомендации применимы и для пациентов с ХСН, однако следует учитывать особенности контроля массы тела и окружности талии у таких больных, так как при нарастании ХСН и лечении диуретиками возможна неадекватная оценка динамики массы тела. В настоящее время отсутствуют методы контроля массы тела, которые позволяли бы исключить вклад застоя по большому кругу кровообращения у пациентов с ХСН, однако ряд индексов находится в разработке [8].

В плане физической активности пациентам с СД2 рекомендуются аэробные упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Для пациентов с разными функциональными классами (ФК) ХСН возможности физической активности могут быть значительно ограничены вплоть до невыполнимости. Это необходимо учитывать врачу, который рекомендует еженедельную ходьбу по 4-5 ч в неделю для профилактики СД2. Кроме того, известно, что физическую активность можно оценивать как по достижению максимальных показателей (расстояний с помощью теста с 6-минутной ходьбой, достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений [ЧСС] и т.п.), так и по уровню выносливости (максимальное потребление кислорода [VO2] и POC) [9]. Пациенты с ХСН отмечают ухудшение качества жизни именно за счет снижения выносливости в виде уменьшения толерантности к ранее привычным физическим нагрузкам. В этой связи логично проведение сравнительных исследований для выявления метода, который бы наиболее полно и объективно отражал клиническую тяжесть ХСН и коррелировал с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и прогностическими биологическими маркерами (NTproBNP и др.).

Действительно, физические нагрузки, направленные на увеличение выносливости пациентов с СД2, главным образом, интервальные тренировки, оказывали более выраженное положительное действие на показатели сердечного выброса и систолической функции [10]. Кроме того, по данным проспективного экспериментального исследования, изменение образа жизни пациентов с ХСН с сохранной фракцией выброса за счет диеты и физической активности в течение 3 мес (снижение массы тела на 2% и более от исходной считали успешным) приводило к улучшению диастолической функции ЛЖ (p<0,01), снижению ФК по NYHA (p=0,03) и уменьшению числа госпитализаций (p=0,04) [11]. В настоящее время проводится исследование Exercise training in Diastolic Heart Failure (Ex-DHF) trial, цель которого уточнить влияние регулярных физических тренировок на показатели диастолической дисфункции ЛЖ и качество жизни пациентов с ХСН за год наблюдения [12]. Возможно, что ориентация на другие типы нагрузок в сочетании с новыми методами оценки эффективности позволят защитить пациентов с ХСН от развития нарушений обмена глюкозы.

Необходимо отметить важность регулярного контроля гликемии у пациентов с ХСН для своевременной диагностики нарушений углеводного обмена. Неод но кратно показан положительный эффект интенсивного контроля гликемии на развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХСН и СД2, однако границы оптимального содержания HbA1c, частота контроля и безопасная скорость его изменения для пациентов с ХСН без СД2 остаются до конца неясными [13]. В российском проекте РЭМБОСД ХСН [14] в группе интенсивного контроля гликемии за 12 месяцев при отсутствии достоверного снижения содержания HbA1c наблюдалось небольшое улучшение систолической функции ЛЖ, толерантности к физической нагрузке и качества жизни, что можно рассматривать как косвенное свидетельство эффективности данного метода, однако его влияние на течение ХСН требует дальнейшего изучения.

Медикаментозные методы профилактики развития СД2 у пациентов с ХСН

В настоящее время заболеваемость СД2 достигла уровня эпидемии и связана с огромными экономическими затратами. Как было показано ранее, пациенты с ХСН находятся в группе риска возникновения нарушений обмена глюкозы и требуют проведения профилактических мероприятий с целью предупреждения развития СД2. При этом профилактика целесообразна как у пациентов с ХСН и уже имеющимся преддиабетом, так и без него.

В настоящее время приоритетными средствами гипогликемической терапии у пациентов с ХСН и СД2 считают ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2), аналоги глюкагоноподобного пептида1 (ГПП-1) и ингибиторы дипептилпептидазы-4 (ДПП4), которые не только улучшали контроль уровня сахара крови, но и вызывали снижение сердечно-сосудистых осложнений и смертности у пациентов с СД2 [15]. В то же время, согласно отечественным рекомендациям [7] препаратами выбора у пациентов с преддиабетом являются метформин, тиазолидиндионы (противопоказаны пациентам с ХСН) и акарбоза. Перспективными с точки зрения замедления развития нарушений обмена глюкозы следует считать ингибиторы ДПП-4 и иНГЛТ2.

Метформин. С 2006 г. диагноз ХСН больше не явля ется абсолютным противопоказанием к назначению метформина. В настоящее время Американское Управ ление по контролю за продуктами питания и лекарственными препаратами (FDA) предписывает не назначать метформин пациентам с низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), нестабильной ХСН и печеночной недостаточностью из-за возможного развития лактацидоза [16], в остальном с метформина сняты все подозрения. Согласно клиническим рекомендациям диабетических ассоциаций США и Канады и Евро пей ского кардиологического общества [17], для пациентов со стабильной ХСН и пациентов с СКФ>30 мл/мин/ 1,73 м 2 метформин вновь считают препаратом первой линии для лечения и профилактики СД2 [18].

В связи с запретом использования метформина у пациентов с ХСН долгое время все имеющиеся данные о его применении у этой группы больных получали либо из небольших обсервационных исследований, либо из мета-анализов. Полученные результаты при этом были достаточно противоречивы, и вопрос о возможности снижения риска прогрессирования сердечнососудистых заболеваний на фоне приема метформина у пациентов без диабета так и оставался без ответа [19].

Одновременно с этим достаточно обнадеживающие данные по кардиопротективному эффекту метформина получены в опытах на животных. Так, у мышей без СД на фоне приема метформина наблюдалось уменьшение зоны ишемического повреждения миокарда, а также процессов ремоделирования сердца. Авторы объясняют это активацией фосфорилирования eNO-синтазы и сверхэкспрессией рецепторов, активируемых пероксисомными пролифераторами (PGC)-1α. Эффект метформина на ремоделирование, вероятнее всего, обусловлен воздействием на энергетический обмен кардиомиоцита через 5’АМФ-активируемую протеинкиназу, а уменьшение зоны инфаркта и улучшение сократительной способности левого желудочка могут быть связаны со снижением экспрессии трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1), фактора некроза опухоли-α и фактора роста фибробластов (FGF) [20].

В клинической практике имеются данные о благоприятном эффекте метформина на ХСН, но только на самых ранних этапах ее развития. Этот эффект объясняют улучшением эндотелиальной функции, а также снижением артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью, что в комбинации с влиянием на дислипидемию и снижением индекса массы тела (ИМТ) следует скорее рассматривать как вторичную профилактику развития ХСН [21,22].

Однако, имеет ли смысл назначать метформин пациентам без диабета, но с уже имеющейся стабильной ХСН и можно ли ожидать замедления прогрессирования СД2 у данной группы пациентов было неясно.

Снижение зоны ишемии миокарда под действием метформина у пациентов с СД2 и нарушением толерантности к глюкозе доказано в многоцентровых клинических исследованиях [20] и в настоящее время не оспаривается. Однако метформин не давал кардиопротективного эффекта у пациентов, у которых отсутствовали нарушения метаболизма глюкозы на момент острого коронарного события. В 2013 г. опубликованы результаты резонансного британского исследования CAMERA, в котором изучалась эффективность метформина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не страдавших СД на момент включения в исследование [23]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании приняли участие 173 пациента без СД, но с гипертонической болезнью (41% и 44% в группах метформина и плацебо, соответственно), инфарктом миокарда (53% и 44%), чрескожным вмешательством на коронарных артериях (34% и 33%) и аорто-коронарным шунтированием (27% и 30%) в анамнезе, ХСН 1-2 ФК по NYHA (10% и 8%). Все больные принимали статины и имели высокую окружность талии. Они были рандомизированы на две группы: метформин в дозе 850 мг два раза в сутки или плацебо. Конечными точками были изменения индекса интимамедиа сонной артерии в течение 18 мес, показатели гликемии (HbA1c, глюкоза натощак, инсулин крови, индекс инсулинорезистентности HOMA-IR), липидного обмена, С-реактивного белка, тканевого активатора плазминогена. На основании полученных данных авторы сделали вывод об отсутствии влияния метформина на выбранные маркеры у пациентов с высоким сердечнососудистым риском, принимавших статины, но не страдавших СД.

В 2014 г. были опубликованы результаты исследования проспективного, моноцентрового, рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования GIPS-III, в котором изучался эффект метформина на сократительную функцию миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, потребовавшим экстренного чрескожного вмешательства на коронарных артериях, но не страдавших СД [24]. Критериями исключения были инфаркт миокарда в анамнезе, необходимость проведения аортокоронарного шунтирования, тяжелая почечная недостаточность и стандартные противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ). Пациенты были рандомизированы на группы метформина 500 мг два раза в день (первую дозу назначали через 3 ч после чрескожного вмешательства на коронарных артериях) и плацебо. Через 4 мес после инфаркта миокарда определяли изменения ФВ ЛЖ с помощью МРТ, а также оценивали число сердечно-сосудистых событий за время наблюдения, частоту развития СД и других нарушений обмена глюкозы, показатели диастолической дисфункции по эхокардиографии. Метфор мин не имел преимуществ перед плацебо в данной группе пациентов. Снижение ФВ ЛЖ (первичная конечная точка) выявили 135 из 191 пациента группы метформина и 136 из 189 больных группы плацебо (p=0,1). Уровни NT-proBNP (p=0,66), креатинина (p=0,61) и HbA1c (p=0,15) также не отличались между группами. Случаев лактатацидоза не зарегистрировали. Впервые выявленный СД2 по данным глюкозо-толерантного теста диагностировали у 32 и 27 больных групп метформина и плацебо, соответственно. Таким образом, несмотря на обнадеживающие результаты исследований на животных, метформин не оказывал влияния на ремоделирование сердца человека.

Высказано предположение, что неэффективность метформина в данном исследовании можно объяснить недостаточной длительностью приема препарата, а также влиянием сопутствующей терапии по поводу острого инфаркта миокарда, однако о более продолжительных исследованиях в этой области пока не заявлено. Следует также обратить внимание, что в исследование включали пациентов с сохранной ФВ на начальном этапе (первичный инфаркт миокарда). Также нет данных о распределении пациентов с ХСН по ФК в разных группах (невозможно оценить, достигали ли пациенты данной выборки высокого ФК). Известно только о двух госпитализациях по поводу ХСН в группе метформина и отсутствии госпитализаций пациентов с данным диагнозом в группе плацебо.

В то же время основной вывод авторов исследования MET-REMODEL, в котором оценивали влияние метформина на ремоделирование сердца у пациентов без СД, крайне многообещающий, поскольку были продемонстрированы значимые эффекты терапии бигуанидами. При этом первичной конечной точкой был индекс массы ЛЖ, вторичными – ИР (индекс FIRI), ожирение, параметры эндотелиальной дисфункции [25]. Метфор мин оказывал достоверное благоприятное действие на все параметры, что подтверждало его кардиопротективное действие (p<0,02). Однако в исследование не включали пациентов с уже имеющимися дилатацией или гипертрофией камер сердца.

Действие метформина на систолическую и диастолическую функции миокарда человека на сегодня изучено меньше всего (табл. 1). Выраженное влияние препарата на сократительные свойства кардиомиоцитов человека и диастолическую функцию у животных не являются гарантией хороших результатов лечения у человека. Хотя выявлены отрицательные корреляции между развитием диастолической дисфункции у человека и терапией метформином [26,27], изменений систолической функции отмечено не было [28].

ТАБЛИЦА 1. Эффекты метформина на сердце у животных и человека

Электрическая активность	Метаболизм	Ишемия	Ремоделирование	Систолическая/ диастолическая функция
Животные	Изменения QT	Отсутствие эффекта	Уменьшение зоны инфаркта	Уменьшение гипертрофии, фиброза, апоптоза, улучшение геомет рии ЛЖ	Улучшение систолической и диастолической функции
Человек	Отсутствие эффекта	Противоречивые данные	Уменьшение зоны инфаркта у пациентов с нарушенной толерентностью к глюкозе/ СД2, снижение смертности	?	?

Тем не менее, мета-анализы показали положительное влияние метформина на прогноз у пациентов с ХСН и уже имеющимся СД2 [29]. В обсервационном иссле довании у пациентов с ХСН и СД2 при лечении метформином продемонстрировано снижение общей смертности (23% против 37% в группе плацебо, р<0,001) и числа госпитализаций (35% и 64%, соответственно, р=0,01) [30]. В ретроспективном исследовании также выявлено снижение общей смертности и заболеваемости амбулаторных пациентов с СД2 и ХСН за двухлетний период наблюдения [31].

Если говорить об эффекте метформина у пациентов с имеющимися нарушениями обмена глюкозы, в 2019 г. ожидаются результаты проспективного рандомизи рованного открытого исследования MEТ-DIME, в котором оцениваются эффекты метформина на диастолическую дисфункцию ЛЖ у пациентов с метаболическим синдромом (нарушение обмена глюкозы, но без диагностированного СД). За первичную конечную точку приняты параметры эхокардиографии, в частности изменение скорости движения фиброзного кольца в раннюю диастолу [32]. В проспективном исследовании TAYSIDE изучается возможность уменьшения ИР на фоне приема метформина у пациентов с ХСН [33]. Результаты этого исследования также будут опубликованы в ближайшее время.

Таким образом, целесообразность использования метформина у пациентов с ХСН оставляет большое количество вопросов и требует новых обсервационных и экспериментальных исследований. Так, с точки зрения профилактики развития СД важно оценить наличие эффекта метформина у пациентов с умеренным и высоким ФК ХСН, сохранной и сниженной ФВ, а также определить его действие на развитие ИР кардиомиоцитов. Кроме того, необходимо дальнейшее изучение влияния метформина на сократительную способность миокарда.

Тиазолидиндионы. Несмотря на положительный эф фект тиазолидиндионов у пациентов с преддиабетом и СД2 [34], назначать эти препараты пациентам с ХСН не рекомендуется в связи со значимым ростом числа госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН [35]. В исследовании IRIS у пациентов с ИР и острым нарушением мозгового кровообращения/транзиторной ишемической атакой за последние 6 мес при применении пиоглитазона выявлено значительное увеличение частоты развития отеков, в связи с чем исследование было приостановлено [36]. Таким образом, в настоящее время в клинических рекомендациях назначение тиазолидиндионов для профилактики и лечения нарушений углеводного обмена у пациентов с ХСН относят к классу IIIА [15].

Агонисты глюкагоноподобного пептида 1-го типа (ГПП-1). Эффективность и безопасность использования агонистов ГПП-1 для профилактики СД2 не подтверждена и вызывает вопросы. Ряд исследователей предлагают рассматривать эту группу препаратов как наиболее перспективную для предупреждения развития СД2 у пациентов с ХСН прежде всего в связи с участием эндогенного ГПП-1 в метаболизме глюкозы и инсулина, а также в связи с наличием рецепторов к ГПП-1 в сердце. Неоднократно показано снижение частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов, получавших агонисты ГПП-1. Так, в исследовании LEADER, в котором сравнивали эффективность лираглутида и плацебо у пациентов с СД2 и высоким сердечно-сосудистым риском, было продемонстрировано значимое снижение смертности от сердечно-сосудистых причин [37]. Аналогичные результаты получены в плацебоконтролируемом исследовании семаглутида в отношении сердечно-сосудистой смертности, частоты развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения [38].

В то же время противоположные данные получены в двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании FIGHT, в котором оценивалось влияние агониста ГПП-1 на прогрессирование ХСН. У пациентов с ХСН со сниженной ФВ лираглутид не улучшал клинического состояния в амбулаторном периоде [39]. Таким образом, требуются дополнительные исследования агонистов ГПП-1 для изучения их влияния на состояние сердца.

Ингибиторы дипептилпептидазы-4 (ДПП-4). В исследовании SAVOR-TIMI 53 применение саксаглиптина у пациентов с ХСН привело к увеличению числа госпитализаций на 27% (95% ДИ 1,07-1,51, р=0,007) [40]. Сходные результаты были получены при назначении саксаглиптина и в других менее крупных исследованиях [41]. В исследовании EXAMINE применение аллоглиптина также привело к увеличению частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, хотя частота острого инфаркта миокарда и инсульта не изменилась [42].

Однако результаты мета-анализов и ретроспективных исследований ингибитороы ДПП-4 показывают безопасность препаратов этой группы у пациентов с ХСН [43]. В частности, при лечении ингибиторами ДПП-4 не было отмечено увеличения частоты госпитализаций по сравнению с таковой при лечении пиоглитазоном, препаратами сульфонилмочевины или инсулином [44]. Тем не менее, в настоящее время применение ингибиторов ДПП-4 при ХСН относится к классу рекомендаций IIb с уровнем доказанности В [15].

Акарбоза. Этот препарат относится к инсулиновым сенситайзерам, снижающим ИР, и рекомендуется для лечения нарушений толерантности к глюкозе и профилактики развития СД2 типа. С учетом известных особенностей патофизиологии СД2 у пациентов с ХСН акарбозу следует считать перспективным лекарственным средством. В ряде исследований назначение акарбозы пациентам с ИБС и нарушением толерантности к глюкозе не влияло на риск развития сердечно-сосудистых событий, однако значимо уменьшало заболеваемость СД2 [45]. В других работах показано снижение риска развития сердечно-сосудистых событий, в том числе застойной ХСН и артериальной гипертонии, при лечении акарбозой у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе [46]. При этом не было отмечено увеличения числа госпитализаций по поводу ХСН при лечении акарбозой у больных СД2.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2). иНГЛТ-2, которые назначают только пациентам с установленным СД2, имеют значимые преимущества у пациентов с ХСН [45]. В исследовании EMPA-REG OUTCOME лечение эмпаглифлозином у пациентов с СД2 и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний привело к снижению частоты острого инфаркта миокарда, инсульта и общей смертности, несмотря на довольно скромное улучшение контроля гликемии в виде снижения содержания HbA1c на 0,4% в течение 94 дней [47]. В исследовании CANVAS у пациентов с СД2 и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний при лечении канаглифлозином выявлено значительное снижение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также частоты инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с плацебо [48]. Тем не менее, применение иНГЛТ-2 у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и для профилактики развития СД2 пока не представляется возможным.

В исследованиях на животных применение эмпаглифлозина в течение 10 недель у крыс с преддиабетом привело к значительному снижению массы тела за счет уменьшения массы подкожной жировой клетчатки, а также вызывало уменьшение числа адипоцитов и их размеров и увеличение массы ЛЖ. При этом на фоне приема препарата не изменялись АД, сердечный ритм или симпатическая активность. иНГЛТ-2 являются многообещающими средствами для коррекции нарушенного метаболизма глюкозы [49], однако их влияние на уже имеющееся ремоделирование миокарда у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе или без нарушений обмена глюкозы пока мало изучено.

Активно обсуждаются механизмы и возможности кардиопротективного эффекта иНГЛТ-2 у пациентов с ХСН [50]. Так, показано, что применение этих препаратов приводит к снижению общего объема плазмы. При этом увеличение гематокрита на 5% при лечении эмпаглифлозином ассоциировалось со снижением относительного риска госпитализаций по поводу ХСН на 35% [51]. Улучшение метаболизма миокарда под действием иНГЛТ-2 может опосредоваться изменением уровня глюкозы и инсулина в крови, влиянием на микроциркуляцию и активность NO-синтазы, улучшением эндотелиальной функции [52]. Кроме того, наличие кетоацидоза легкой степени способствует улучшению метаболизма миокарда, поскольку окисление кетоновых тел дает больше АТФ на потребление кислорода, чем другие субстраты [53].

Препараты сульфонилмочевины. Согласно последним данным, препараты сульфонилмочевины повышают риск развития сердечно-сосудистых событий и ХСН. Возможным объяснением этому факту считают способность сульфонилмочевины вызывать закрытие АТФчувствительных калиевыех каналов. Именно благодаря этому эффекту в бета-клетках поджелудочной железы происходит выделение инсулина, однако в миокарде это приводит к отрицательным результатам со снижением уровня АТФ в кардиомиоцитах [54]. В клинических исследованиях при сравнении препаратов сульфонилмочевины с метформином риск госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН был значимо выше при лечении производными сульфонилмочевины и соответствовал таковому на фоне приема тиазолидиндионов [55].

Инсулин. В 1975 г. был впервые показан антинатрий уретический эффект инсулина: в результате внутривенного введения препарата пациентам без СД2 экскреция натрия с мочой снизилась на 50%, при этом АД и почечная функция не изменились [56]. В дальнейшем было доказано, что инсулин стимулирует чувствительные к амилориду натриевые каналы в дистальных канальцах, чем и объясняли описанный эффект [57]. В ретроспективных и обсервационных исследованиях показано, что у пациентов с ХСН и СД2, получавших инсулинотерапию, прогноз был хуже, чем у больных, которым назначали другие гипогликемические препараты [58]. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях данный эффект не подтвердился [59]. Тем не менее, учитывая механизмы действия инсулина, в том числе антинатрийуретический эффект, нельзя полностью исключить возможность усугубления ХСН на фоне инсулинотерапии.

Влияние лечения самой ХСН на течение уже имеющегося СД в настоящее время также активно обсуждается. Показано, что использование β-адреноблокаторов не ухудшает контроль гликемии у пациентов с СД [60] и приводит к снижению смертности вне зависимости от пола и ФВ ЛЖ [61]. Использование комбинации ингибитора рецепторов ангиотензина II и неприлизина приводит к выраженному снижению содержания HbA_1c и снижает вероятность необходимости начала лечения инсулином [62].

Заключение

Для пациентов с ХСН крайне важно выработать четкий алгоритм контроля развития СД2 и любых нарушений обмена глюкозы. Врач должен понимать, какие методы он может и должен использовать для предотвращения развития СД2 у этой группы больных, уметь оценивать динамику развития этого заболевания. Необходимо обеспечить доступность школы диабета для пациентов с ХСН, учитывая повышенный риск развития СД2 у таких больных. Огромные надежды возлагаются на будущие исследования, посвященные изучению взаимного влияния СД2 и ХСН и эффектов использующихся сегодня гипогликемических препаратов, для решения вопроса о предупреждении прогрессирования коморбидной патологии.

Используемые источники

1. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP. Role of diabetes in congestive heart fail-ure: The Framingham study. Amer J Cardiol 1974;34(1):29–34.
2. Suthahar N, Meijers WC, Brouwers FP, et al. Heart failure and inflammation-related biomarkers as predictors of new-onset diabetes in the general population.Intern J Cardiol. 2018;250:188–94.
3. Maack C, Lehrke M, Backs J, et al. Heart failure and diabetes: metabolic alter-ations and therapeutic interventions: a state-of-the-art review from theTranslational Research Committee of the Heart Failure Association–EuropeanSociety of Cardiology. Eur Heart J 2018;39(48):4243-54.
4. Стронгин Л.Г., Починка И.Г., Алейник Д.Я., Чарыкова И.Н. Предикторывыживаемости больных хронической сердечной недостаточностью,страдающих сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет 2004;4:14-8[Strongin LG. Predictors of survival of patients with chronic heart failure sufferingfrom type 2 diabetes. Diabetes mellitus 2004;6(4):31–9 (In Russ.)].
5. Lawson CA, Jones PW, Teece L, et al. Association between type 2 diabetes andall-cause hospitalization and mortality in the UK general heart failure population:stratification by diabetic glycemic control and medication intensification. JACCHeart Fail 2018;6(1):18-26.
6. Aguilar D, Bozkurt B, Ramasubbu K, Deswal A. Relationship of hemoglobinA1C and mortality in heart failure patients with diabetes. J Am Coll Cardiol.2009;54(5):422-8.
7. Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.). Алгоритмы специализированнойпомощи больным сахарным диабетом. 7-й выпуск (дополненный). М.;2017. [Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov I.I., ShestakovaM.V. (7th edition). Diabetes mellitus 2017 (In Russ.)].
8. Brinkley TE, Leng X, Chughtai HL, et al. Periaortic fat and cardiovascular risk: Acomparison of high-risk older adults and age-matched healthy controls. Int J Obes(Lond) 2014;38(11):1397-402.
9. Wong AK, Symon R, AlZadjali MA, et al. The effect of metformin on insulinresistance and exercise parameters in patients with heart failure. Eur J Heart Fail2012;14(11):1303-10.
10. Baldi JC, Wilson GA, Wilson LC, et al. The type 2 diabetic heart: its role in exer-cise intolerance and the challenge to find effective exercise interventions. SportsMed 2016;46(11):1605–17.
11. Ritzel A, Otto F, Bell M, et al. Impact of lifestyle modification on left ventricularfunction and cardiopulmonary exercise capacity in patients with heart failure withnormal ejection fraction and cardiometabolic syndrome: a prospective interven-tional study. Acta Cardiol 2015;70(1):43-50.
12. Edelmann F, Bobenko A, Gelbrich G, et al. Exercise training in Diastolic HeartFailure (Ex-DHF): rationale and design of a multicentre, prospective, random-ized, controlled, parallel group trial. Europ J Heart Fail 2017;19(8):1067–74.
13. Конышева М.С., Стронгин Л.Г., Починка И.Г. и др. Влияние снижениягликированного гемоглобина на течение хронической сердечнойнедостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа. Медицинскийальманах. 2010;2:75-9 [Konysheva MS, Strongin LG, Pochinka IG, et al. Theeffect of reducing glycated hemoglobin on chronic heart failure patients with type2 diabetes. Medical Almanac 2010;2:75-9 (In Russ.)].
14. Лапина Ю.В., Филатов Д.Н. Влияние строго гликемического контроля наклиническое состояние и течение заболевания у пациентов с хроническойсердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа. Результатыисследования “Рациональная эффективная многокомпонентная терапия вборьбе с сахарным диабетом у больных ХСН” (РЭМБО-СД ХСН).Кардиология 2008;48(9):17–27 [Lapina YV, Filatov DN. The effect of strictglycemic control on the clinical condition and course of the disease in patientswith chronic heart failure and type 2 diabetes. Research results “Rational effectivemulticomponent therapy against diabetes in patients with heart failure”. Cardio -logy 2008;48(9):17–27 (In Russ.)].
15. SeferovićPM, Petrie MC, Filippatos GS, et al. Type 2 diabetes mellitus and heartfailure: a position statement from the Heart Failure Association of the EuropeanSociety of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018;20(5):853-72.
16. Crowley MJ, Diamantidis CJ, McDuffie JR, et al. Clinical outcomes of met-formin use in populations with chronic kidney disease, congestive heart failure, orchronic liver disease: A systematic review. Ann Intern Med 2017;166(3):191-200.
17. Professional Practice Committee: Standards of Medical Care in Diabetes—2019.Diabetes Care 2019;42 (Supple 1):S3.
18. Connelly KA, Gilbert RE, Liu P. Treatment of diabetes in people with heart fail-ure. Canad J Diab 2018;42:S196–200.
19. Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease:a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes.Diabetologia 2017;60(9):1620-9.
20. Varjabedian L, Bourji M, Pourafkari L, Nader ND. Cardioprotection by met-formin: beneficial effects beyond glucose reduction. Am J Cardiovasc Drugs2018;18(3):181-93.
21. Sobel BE, Hardison RM, Genuth S, et al. Profibrinolytic, antithrombotic, andantiinflammatory effects of an insulin-sensitizing strategy in patients in the BypassAngioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial. Circu -lation 2011;124(6):695-703.
22. Anabtawi A, Miles JM. Metformin: nonglycemic effects and potential novel indi-cations. Endocr Pract 2016;22(8):999-1007.
23. Preiss D, Lloyd SM, Ford I, et al. Metformin for non-diabetic patients withcoronary heart disease (the CAMERA study): a randomised controlled trial.Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2(2):116-24.
24. Lexis CP, van der Horst IC, Lipsic E, et al. Metformin in non-diabetic patientspresenting with st elevation myocardial infarction: Rationale and design of the gly-cometabolic intervention as adjunct to primary percutaneous intervention in stelevation myocardial infarction (GIPS)-III trial. Cardiovasc Drugs Ther 2012;26(5):417-26.
25. Mohan M, McSwiggan S, Baig F, et al. Metformin and its effects on myocardialdimension and left ventricular hypertrophy in normotensive patients with coronaryheart disease (the MET-REMODEL study): rationale and design of the MET-REMODEL study. Cardiovasc Ther 2015;33(1):1-8.
26. Fang ZY, Schull-Meade R, Downey M, et al. Determinants of subclinical diabet-ic heart disease. Diabetologia 2005;48(2):394-402.
27. Giorda CB, Cioffi G, de Simone G, et al. Predictors of early-stage left ventriculardysfunction in type 2 diabetes: results of DYDA study. Eur J Cardiovasc PrevRehabil 2011;18(3):415-23.
28. van der Meer RW, Rijzewijk LJ, de Jong HW, et al. Pioglitazone improves cardiacfunction and alters myocardial substrate metabolism without affecting cardiactriglyceride accumulation and high-energy phosphate metabolism in patients withwell-controlled type 2 diabetes mellitus. Circulation 2009;119(15):2069-77.
29. Sharma DC, Asirvatham A, Singh P. Dose modification of antidiabetic agents inpatients with type 2 diabetes mellitus and heart failure. Indian J EndocrinolMetab 2017;21(4):618–29.
30. Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR, et al. Comparative safety and effectivenessof metformin in patients with diabetes mellitus and heart failure: systematic reviewof observational studies involving 34,000 patients. Circ Heart Fail 2013;6(3):395-402.
31. Aguilar D, Chan W, Bozkurt B, et al. Metformin use and mortality in ambulatorypatients with diabetes and heart failure. Circ Heart Fail 2011;4(1):53-8.
32. Ladeiras-Lopes R, Fontes-Carvalho R, Bettencourt N, et al. METformin inDIastolic Dysfunction of MEtabolic syndrome (MET-DIME) trial: rationale andstudy design : MET-DIME trial. Cardiovasc Drugs Ther 2014;28(2):191-6.
33. Wong AK, AlZadjali MA, Choy AM, Lang CC. Insulin resistance: a potential newtarget for therapy in patients with heart failure. Cardiovasc Ther 2008;26(3):203-13.
34. Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE. Pioglitazone and risk of cardio-vascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of ran-domized trials. JAMA 2007;298(10):1180-8.
35. Hernandez AV, Usmani A, Rajamanickam A, Moheet A. Thiazolidinediones andrisk of heart failure in patients with or at high risk of type 2 diabetes mellitus: ameta-analysis and meta-regression analysis of placebo-controlled randomizedclinical trials. Am J Cardiovasc Drugs 2011;11(2):115-28.
36. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al. Pioglitazone after ischemic stroke ortransient ischemic attack. N Engl J Med 2016;374(14):1321-31.
37. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascularoutcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375(4):311-22.
38. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomesin patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375(19):1834-44.
39. Margulies KB, Anstrom KJ, Hernandez AF, et al. GLP-1 agonist therapy foradvanced heart failure with reduced ejection fraction: design and rationale for theFunctional Impact of GLP-1 for Heart Failure Treatment (FIGHT) Study. CircHeart Fail 2014;7(4):673-9.
40. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Saxagliptin and cardiovascular out-comes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317-26.
41. dos Santos L, Salles TA, Arruda-Junior DF, et al. Circulating dipeptidyl peptidaseIV activity correlates with cardiac dysfunction in human and experimental heartfailure. Circ Heart Fail 2013;6(5):1029–38.
42. Zannad F, Cannon CP, Cushman WC, et al. Heart failure and mortality out-comes in patients with type 2 diabetes taking alogliptin versus placebo in EXAM-INE: a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2015;385:2067–6.
43. Chang CH, Chang YC, Lin JW, et al. No increased risk of hospitalization forheart failure for patients treated with dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in Taiwan.Int J Cardiol 2016;220:14-20.
44. Toh S, Hampp C, Reichman ME, et al. Risk for hospitalized heart failure amongnew users of saxagliptin, sitagliptin, and other antihyperglycemic drugs: A retro-spective cohort study. Ann Intern Med 2016 ;164(11):705–14.
45. Nassif M, Kosiborod M. Effect of glucose-lowering therapies on heart failure. NatRev Cardiol 2018;15(5):282–91.
46. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R. Acarbose treatment and the risk of cardiovas-cular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance. The STOP-NIDDM Trial. JAMA 2003;290(4):486-94.
47. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes,and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373(22):2117-28.
48. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular andrenal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(7):644-57.
49. Kusaka H, Koibuchi N, Hasegawa Y, et al. Empagliflozin lessened cardiac injuryand reduced visceral adipocyte hypertrophy in prediabetic rats with metabolic syn-drome. Cardiovasc Diabetol 2016;15(1):157.
50. Bell DSH, Goncalves E. Heart Failure in the diabetic patient – epidemiology, eti-ology, prognosis, therapy and the effect of glucose lowering medications. DiabObes Metab 2019;21(6):1277–90.
51. Muskiet MHA, van Raalte DH, van Bommel EJ, et al. Understanding EMPA-REG OUTCOME. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3(12):928-9.
52. Low Wang CC, Hess CN, Hiatt WR, Goldfine AB. Atherosclerotic cardiovasculardisease and heart failure in type 2 diabetes – mechanisms, management, and clin-ical considerations. Circulation 2016;133(24):2459-502.
53. Ferrannini E, Baldi S, Frascerra S, et al. Shift to fatty substrate utilization inresponse to sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in subjects without diabetesand patients with type 2 diabetes. Diabetes 2016;65(5):1190–5.
54. Bell DSH. Do sulfonylurea drugs increase the risk of cardiac events? CMAJ2006;174(2):185–6.
55. Pantalone KM, Kattan MW, Yu C, et al. The risk of developing coronary arterydisease or congestive heart failure, and overall mortality, in type 2 diabetic patientsreceiving rosiglitazone, pioglitazone, metformin, or sulfonylureas: a retrospectiveanalysis. Acta Diabetol 2009;46(2):145–54.
56. DeFronzo RA, Cooke CR, Andres R, et al. The effect of insulin on renal handlingof sodium, potassium, calcium, and phosphate in man. J Clin Invest 1975;55(4):845–55.
57. Horita S, Seki G, Yamada H, et al. Insulin resistance, obesity, hypertension, andrenal sodium transport. Int J Hypertens 2011;2011:391762.
58. Smooke S, Horwich TB, Fonarow GC. Insulin-treated diabetes is associated witha marked increase in mortality in patients with advanced heart failure. Am HeartJ 2005;149(1):168–74.
59. Gerstein HC, Jung H, Rydn L, et al. Effect of basal insulin glargine on first andrecurrent episodes of heart failure hospitalization: The ORIGIN Trial (OutcomeReduction With Initial Glargine Intervention). Circulation 2018;137(1):88–90.
60. Wai B, Kearney LG, Hare DL, et al. Beta blocker use in subjects with type 2 dia-betes mellitus and systolic heart failure does not worsen glycaemic control.Cardiovasc Diabetol 2012;11:14.
61. Garcia-Egido A, Andrey JL, Puerto JL, et al. Beta-blocker therapy and prognosisof heart failure patients with new-onset diabetes mellitus. Int J Clin Pract2015;69(5):550–9. 62.McMurray JJV, Packer M, Desai AS, Get al. Angiotensin-neprilysin inhibitionversus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371(11):993–1004.

Опасное сочетание — диабет и стенокардия: на что обратить внимание больному

Риск появления стенокардии у диабетиков чрезвычайно высокий. После 45 лет такое сочетание приводит к инфаркту, тяжелому нарушению ритма, сердечной недостаточности в 11 раз чаще, чем у пациентов с нормальным углеводным обменом. О взаимосвязи диабета и стенокардии, симптомах проблем с сердце, опасности, которую они несут для больных, а также лечении и профилактике читайте далее в нашей статье.

Диабет и стенокардия: взаимосвязь заболеваний

При 1 типе заболевания ведущая роль в развитии болезни отведена распространенному сужению мелких и крупных коронарных сосудов (микроангиопатии и макроангиопатии). Также из-за нехватки инсулина и недоступности глюкозы клетки миокарда переходят на получение энергии из жирных кислот. Такой процесс требует гораздо больше кислорода, а значит, при нагрузках его нехватка будет сильнее.

При втором типе диабета к этим нарушениям добавляются многочисленные атеросклеротические бляшки в артериях. Избыток жиров в крови способствует отложениям холестерина в сосудистой стенке. Их особенностью при повышении глюкозы является способность к разрыву.

Поэтому образно диабет назвали болезнью с «взрывоопасными» бляшками. Именно они являются причиной закупорки сосуда тромбом при инфаркте и нестабильной стенокардии (предынфарктном состоянии).

Дополнительными факторами, ухудшающими кровообращение в миокарде, являются:

• чрезмерно густая кровь;
• увеличение размера мышечных волокон в стенке артерий;
• утолщенные, плотные, трудно растяжимые сосуды;
• связывание белков с глюкозой и нарушение их функций (например, недостаточная активность гемоглобина, переносящего кислород);
• отложение солей кальция в миокарде и стенках сосудов;
• склонность к спазму артерий, повышенная реакция на стрессовые гормоны и сосудосуживающие вещества;
• повышенное образование свободных радикалов, разрушающих ткани.

Рекомендуем прочитать статью о типах сахарного диабета. Из нее вы узнаете о том, какие бывают типы сахарного диабета, лабораторной диагностике, а также о том, какой тип сахарного диабета опаснее.

А здесь подробнее о профилактике осложнений сахарного диабета.

Симптомы патологии миокарда

Пациенту без сахарного диабета врач уже в ходе опроса может ориентировочно поставить диагноз стенокардии и ее варианта, степени тяжести. Для диабетиков это чаще всего невозможно. Проявления недостаточности питания мышцы сердца могут полностью отсутствовать, либо они нетипичные:

• приступы одышки, кашля;
• перебои ритма;
• внезапная слабость, головокружение;
• резкие изменения частоты пульса и артериального давления;
• тошнота, спазм в животе;
• прилив жара, потливость.

При этом важно, что в такой форме может протекать не только приступ стенокардии, но и инфаркт. Из-за поздней диагностики нарушения коронарного кровотока нередко сопровождаются осложнениями, смертельным исходом.

Почему слабо болит сердце при диабете

Повышенное содержание сахара в крови приводит к поражению кровеносного русла. Мелкие сосуды, которые снабжают кровью нервные волокна, также теряют свою проходимость. Из-за недостаточного питания разрушается внешняя оболочка нерва.

Помимо этого, высокий уровень сахара способствует накоплению внутри клеток сорбитола, удерживающего воду, отечности тканей. Ускоренно и в больших количествах образуются свободные радикалы, разрушающих нервные клетки. В результате таких изменений окончания нервов в миокарде оказываются погибшими.

При физической, психологической нагрузке у больных стенокардией без диабета появляется боль. Она возникает из-за того, что по суженным сосудам не может поступить достаточное количество крови. Пациент при ощущении давления и боли за грудиной останавливается, садится, старается расслабиться, принимает Нитроглицерин.

Диабетики такой угрозы для сердца не чувствуют, продолжают обычную деятельность. Недостаток кислорода и нарушения питания миокарда при этом возрастают.

«Тихая», «безмолвная» ишемия гораздо опаснее, риск внезапной остановки сердца в 3 раза выше, чем при обычной стенокардии. Пациенты со скрытым течением болезни обращаются к кардиологу только при обширном инфаркте, когда полное восстановление практически невозможно.

Опасность 2 типа сахарного диабета

При этом варианте болезни увеличенное содержание глюкозы сочетается с особым состоянием – инсулинорезистентностью. Это означает, что поджелудочная железа вырабатывает инсулин, но клетки на него не реагируют. Такая нечувствительность к гормону считается самостоятельным фактором риска тяжелых последствий инфаркта миокарда:

• нарушения ритма, проведения сердечного импульса;
• возобновление стенокардии в постинфарктном периоде;
• присоединение сердечной недостаточности (отеки, тахикардия, одышка, увеличение печени);
• отдаленные осложнения через год после инфаркта (застой крови в легких, печени, аритмия), рецидив со смертельным исходом.

Эти состояния у больных диабетом 2 типа, принимающих таблетки для снижения сахара, обнаруживают в 7 раз чаще, чем у остального населения.

Причиной такого тяжелого течения ишемии миокарда являются:

• повышение уровня холестерина и триглицеридов, свободных жирных кислот;
• множественные нестабильные (разрушающиеся) атеросклеротические бляшки, закупорка артерий образующимися тромбами;
• высокая активность воспалительного процесса;
• недостаточность образования дополнительных путей кровотока, обходящих участок сужения артерии.

Ишемия миокарда

Особенности течения нарушения ритма сердца

При диабете 2 типа на фоне стенокардии, инфаркта часто возникает аритмия. Ее провоцируют:

• недостаток питания сердечной мышцы;
• накопление токсичных соединений из-за неправильного обмена углеводов;
• высокая потребность в кислороде;
• резкие изменения концентрации глюкозы в крови;
• нарушения баланса между кальцием, калием, натрием внутри и вне клетки.

При содержании сахара ниже 4 и выше 12 ммоль/л, недостаточном питании миокарда нарушается восстановление полярности клеток сердца, увеличивается интервал QT на кардиограмме. Он считается предвестником приступообразной формы желудочковой тахикардии, переходящей в беспорядочные, неэффективные сокращения (фибрилляцию) и остановку сердца.

Диагностика состояния

Если большинству пациентов для выявления ишемии достаточно провести ЭКГ, даже при безболевой форме, то для больного диабетом требуется более глубокая диагностика. Обычная кардиограмма бывает в норме. Поэтому назначается суточное мониторирование по Холтеру (регистрация на протяжении длительного времени), а также нагрузочные пробы.

Функциональные тесты у диабетиков имеют свои особенности проведения. В стандартных условиях критерием достаточной нагрузки является появление приступа или изменений на ЭКГ.

Спирометрия

При сахарном диабете рекомендуется вначале при помощи спирометрии (исследования дыхания) определить максимально переносимый уровень нагрузки и при ее достижении снять ЭКГ. Аналогично проводится стрессовая эхокардиография (УЗИ сердца).

Для уточнения распространенности поражения сердца показаны такие методы:

• коронарография – помогает найти участки сужения артерий, возможности обходных путей кровотока, обычно применяется при определении показаний к операции;
• однофотонная эмиссионная КТ – показывает степень валяния нехватки питания на функции сердца;
• ПЭТ-КТ сердца – отражает участки, потенциально опасные для инфаркта.

Проведение ПЭТ КТ сердца

Пациентам с диабетом и стенокардией показано регулярное лабораторное исследование крови – общий анализ, липидограмма, коагулограмма, содержание глюкозы, гликированного гемоглобина.

Лечение стенокардии, осложненной диабетом

Достижение компенсации сахарного диабета является важнейшим направлением терапии. При первом типе болезни может быть рекомендовано изменение дозы, кратности введения инсулина, добавление препаратов продленного действия.

При втором типе диабета в случае высокого риска инфаркта больным назначают комбинацию инсулина длинного действия и таблеток для снижения сахара в крови. Реже меняют группу сахароснижающих препаратов. Защитным эффектом на сердечную мышцу обладает Диабетон, Актос и Авандия.

Для улучшения обмена и кровообращения в миокарде применяют:

• бета-блокаторы (только избирательного действия) – Небиволол, Небилет;
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – Пренеса, Амприл;
• снижающие содержание холестерина – Вазилип, Крестор;
• кардиопротекторы (защищают клетки сердца от повреждений) – Предуктал, Тиотриазолин;
• разжижающие кровь – Аспирин кардио, Плавикс;
• соли калия и магния – Панангин, Калипоз пролонгатум.

Целью терапии является нормализация уровня сахара, холестерина, триглицеридов, липопротеиновых комплексов. Больным рекомендуется поддерживать показатели давления крови не больше 130/80 мм рт. ст., не реже одного раза в месяц посещать кардиолога, проходить инструментальную и лабораторную диагностику.

Меры профилактики

Чтобы замедлить прогрессирование атеросклероза, стенокардии, диабета, необходимо строго соблюдать правила питания:

• из рациона исключают сахар, продукты с высоким индексом гликемии (быстро повышают глюкозу крови), жирное мясо, субпродукты, полуфабрикаты, маргарин, покупные соусы, сливочное масло, творог, сливки выше 10% жирности;
• ежедневно в меню должны быть салаты из овощей, заправленные растительным маслом, свежие фрукты, ягоды (несладкие);
• разрешены каши из цельных зерен, нежирный творог, кисломолочные напитки, отварные и запеченные овощи, зелень.

Неблагоприятное воздействие на течение ишемической болезни оказывает алкоголь и курение, стрессы и нехватка физической активности.

Поэтому пациентам жизненно важно пересмотреть свой образ жизни для того, чтобы своевременно остановить поражение сердца и сосудов. В день следует минимум 30 минут отвести для лечебной физкультуры, ходьбы, плавания. Для предупреждения закупорки коронарных артерий назначается на длительный период времени аспирин по 100 мг самостоятельно или в сочетании с клопидогрелом.

Рекомендуем прочитать статью о диабетической коме. Из нее вы узнаете о типах диабетической комы, признаках и симптомах, а также о том, какой будет сахар и дыхание больного, первой помощи и диагностике диабетических ком.

А здесь подробнее о диабетической нефропатии.

Стенокардия возникает при диабете на фоне поражения сосудов и нервных волокон миокарда. Ее течение нередко скрытое, симптомы отсутствуют или нетипичные, ЭКГ в состоянии покоя также не показывает нарушений. Высокий уровень глюкозы вызывает нарушения ритма, сократимости сердечной мышцы, быстрое прогрессирование ишемии, появление инфаркта с осложнениями.

Для выявления болезни нужны тесты с нагрузкой, коронарография, КТ. Лечение направлено на компенсацию диабета, снижение нагрузки на сердце, нормализацию жирового состава крови, свертывающей системы. Для профилактики важно придерживаться диетического питания, дозированной физической активности, отказаться от вредных привычек.

Полезное видео

Смотрите на видео о сахарном диабете:

Источник https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Saharnyy_diabet_i_zabolevaniya_serdechno-sosudistoy_sistemy/

Источник https://clinpharm-journal.ru/articles/2020-1/profilaktika-razvitiya-saharnogo-diabeta-2-tipa-u-patsientov-s-hronicheskoj-serdechnoj-nedostatochnostyu/

Источник https://medcentr-pobeda.ru/articles/endokrinologiya/15214-opasnoe-sochetanie-diabet-i-stenokardiya-na-chto-obratit-vnimanie-bolnomu.html