Новое в лечении ревматоидного артрита

Новое в лечении ревматоидного артрита

В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита – это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.

Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.

Ревматоидный артрит в цифрах

По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) – это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.

Причины ревматоидного поражения связывают в основном с генетической предрасположенностью, вирусными инфекциями и многочисленными внешними пусковыми факторами. Код серопозитивного РА по МКБ — 10 M05.0, серонегативного — 10 M06.0.

Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.

Новейшие принципы лечения РА

В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.

Принцип первый – ранее выявление

Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.

Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:

• Характерных симптомов болезни.
• Данных лабораторных исследований, подтверждающих наличие РА:
  1. низкий гемоглобин или снижение числа эритроцитов — анемия;
  2. ускоренная СОЭ, высокие показатели СРБ – признак воспаления;
  3. наличие/отсутствие ревматоидного фактора (РФ положительный или отрицательный);
  4. наличие/отсутствие антител к цитруллину (АЦЦП);
  5. наличие в крови цитокинов, поддерживающих воспаление (ФНО альфа, ИЛ-1 и др.).
• Данных инструментальных исследований, подтверждающих диагноз:
  1. рентгенография — выявляется рентгенологическая стадия суставных поражений;
  2. МРТ – самый точный метод, позволяющий выявить нарушения, еще незаметные на рентгене;
  3. УЗИ – выявляются изменения суставных и околосуставных тканей.

В диагнозе обязательно отражается активность патологического процесса, она очень важна для прогноза заболевания. Индекс активности ревматоидного артрита – DAS-28 рассчитывается позволяет оценить состояние пораженных суставов и общее состояние здоровья.

ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.

Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.

Принцип второй – раннее назначение медикаментозной терапии

Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:

• устранение болевого синдрома;
• подавление прогрессирования заболевания болезни;
• достижение состояния стойкой ремиссии;
• предупреждение двигательных нарушений;
• повышение качества жизни больного.

Современная тактика ведения ревматоидных поражений – это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.

Принцип третий – сокращение симптоматической терапии

Новое в лечении ревматоидного артрита – это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.

Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП – они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.

Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений – глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера – ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.

Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.

В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).

Любая форма артрита имеет серьезные осложнения, поэтому не стоит затягивать с лечением.

Принцип четвертый – двигательная активность

Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений – назначается щадящий комплекс лечебной физкультур – ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.

Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день – постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.

Препараты для медикаментозного лечения

Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические – это НПВП и ГКС, а базисные – синтетические и биологические.

НПВП

Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.

Первые препараты группы НПВП — Диклофенак, Кетанов, Ибупрофен и др. эффективно подавляли оба вида ЦОГ, поэтому давали много побочных эффектов со стороны ЖКТ. Но Диклофенак и сегодня считается очень эффективным лекарством, его назначают короткими курсами для снятия боли и воспалительного процесса. Для мазей с НПВП ограничений в применении нет.

НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), – это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.

Глюкокортикоидные гормоны

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты

Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой – с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.

• БПВП первого ряда – назначаются в первую очередь:
  1. Метотрексат – считается «золотым стандартом» лечения РА базисными средствами; оптимальное сочетание лечебного действия и побочных эффектов; механизм действия связан с подавлением иммунных и воспалительных процессов, а также разрастания клеток соединительной ткани в синовиальной оболочке и разрушения хрящевой ткани; назначается длительными курсами до 4 – 5 лет; хорошо сочетается с Сульфасалазином, а еще лучше с Лефлуномидом;
  2. Сульфасалазин – таблетки с противовоспалительным и противомикробным действием;
  3. Лефлуномид — лекарство нового поколения этой группы; препарат тормозит активацию иммунной системы, оказывает противовоспалительное действие, подавляет процесс разрушения суставов.
• БПВП второго ряда – назначаются, если не подходят препараты 1-го ряда или в сочетании с ними. Это препараты:
  1. Плаквенил;
  2. Тауредон (соли золота);
  3. Циклоспорин А;
  4. Азатиоприн;
  5. Циклофосфамид.

Биологические (генно-инженерные) БПВП – биологические агенты

Это новый метод лечения ревматоидного артрита. Лекарства данной группы — препараты нового поколения, оказывающие прицельное действие на провоспалительные (поддерживающие ревматоидное воспаление) цитокины (ИЛ-1, ФНО- альфа) или на рецепторы иммунных клеток лимфоцитов. Избирательность действия этих препаратов нового поколения позволяет свести к минимуму их побочные эффекты:

• Инфликсимаб (Ремикейд) – препарат содержит антитела к ФНО-альфа, оказывает противовоспалительное действие, тормозит развитие соединительной ткани и разрушение суставов; перспективным считается сочетание Инфликсимаба и Лефлуномида; аналогичным действием обладают препараты Адалимумаб и Этанерцепт;
• Анакинра – антитела к цитокинам ИЛ-1, оказывает противовоспалительное действие, предупреждает разрушение больных суставов;
• Тоцилизумаб – антитела к цитокинам ИЛ – 6 – аналогичное действие;
• Абатацепт – препарат содержит моноклональные антитела к рецепторам Т-лимфоцитов, отвечающих за клеточный иммунитет; отлично купирует аутоиммунные воспалительные процессы;
• Ритуксимаб – моноклональные антитела к рецепторам В-лимфоцитов, отвечающих за гуморальный иммунитет (образование антител).

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Ревматоидный артрит: симптомы, лечение, диагностика

Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное заболевание. В результате нарушения работы иммунной системы клетки организма начинают воспринимать собственные ткани как чужеродные. Ревматоидный артрит может поразить любые суставы. Чаще всего патология локализуется в суставах запястья, пальцев, пяток или коленей.

Ревматоидный артрит в МКБ 10

Ревматоидный артрит является хроническим системным заболеванием соединительной ткани с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу деструктивно–эрозивного полиартрита. Серонегативный ревматоидный артрит имеет код по МКБ № М05.8, ревматоидный артрит серонегативный – М06.0. Вероятный ревматоидный артрит в МКБ определён с кодом М05.9, М06.4, М06.9.

Кто страдает от заболевания

До настоящего времени не удалось установить точных причин развития ревматоидного артрита. Существуют теории, согласно которым среди этиологических факторов выделяют генетическую предрасположенность, экологическое воздействие и гормональные нарушения. Согласно статистическим данным женщины в 3 раза чаще страдают от ревматоидного артрита, чем мужчины. Средний возраст дебюта заболевания составля ет 40-60 лет.

Физические симптомы ревматоидного артрита

На начальных стадиях развития ревматоидного артрита могут поражаться суставы пальцев рук, стоп, коленные суставы, лодыжки. По мере прогрессирования патологического процесса увеличивается площадь поражения. Основными клиническими симптомами ревматоидного артрита являются:

• Болевой синдром. Его выраженность варьируется в зависимости от степени развития патологии.
• Скованность. Особенно выражена в утренние часы.
• Субфебрильная температура тела. Держится на протяжении всего периода обострения.
• Снижение веса. Происходит на фоне потери аппетита.
• Нарушение функциональных способностей суставов. Боль и скованность мешают выполнению привычных действий.
• Общая усталость. Не связана с выполняемой работой или сном.

Эмоциональные симптомы ревматоидного артрита

Помимо физических симптомов, пациенты с ревматоидным артритом страдают от эмоциональных переживаний. Сопутствующими признаками могут быть:

• депрессия;
• повышенная тревожность;
• нарушение сна;
• дневная сонливость;
• низкая самооценка;
• чувство собственной беспомощности.

Эмоциональное напряжение усиливается по мере прогрессирования заболевания. Данное состояния негативно сказывается как на работоспособности, так и на взаимоотношениях в семье. Важно вовремя обратиться за помощью и соблюдать врачебные рекомендации.

Причины и факторы риска РА

Среди основных предрасполагающих факторов к развитию ревматоидного артрита выделяют:

1. генетическую предрасположенность;
2. проживание в неблагоприятной экологической обстановке;
3. курение;
4. гормональный дисбаланс;
5. дисбактериоз.

Генетическая предрасположенность

HLA-DR4 — специфический антиген, который выявляется у большинства больных ревматоидным артритом. Его обнаружение не гарантирует, что у человека разовьется заболевание. Тем не менее, наличие антигена повышает риск возникновения ревматоидного артрита.

Факторы окружающей среды и образа жизни

Врачи выделяют предрасполагающие факторы риска, наличие которых повышает риск развития ревматоидного артрита. К ним относятся:

• Курение. Длительное курение может приводить к динамическому повышению показателей ревматоидного фактора.
• Нерациональное и несбалансированное питание. В настоящий момент точно не выявлено, какие продукты способствуют развитию заболевания. Тем не менее пациенты, страдающие ревматоидным артритом, злоупотребляли крепким кофе, газированными напитками и алкоголем.
• Ожирение. Лишний вес приводит к гормональным перестройкам в организме, что в свою очередь провоцирует рецидив ревматоидного артрита.

Нарушение гормонального баланса

Имеется связь между гормональным фоном и периодами обострения ревматоидного артрита. Это подтверждает тот факт, что женщины чаще мужчин страдают от данного заболевания.

Инфекции и микробиом

Существует теория о связи инфекционных заболеваний с развитием ревматоидного артрита. Кроме того, прорабатывается предположение о том, что микробиом человека может провоцировать дебют ревматоидного артрита. Микробиом — совокупность всех условно-патогенных микробов, заселяющих человеческий организм. Считается, что их деятельность может негативно сказываться на многих процессах, в том числе на иммунной системе. Несмотря на подобное предположение, точных доказательств, указывающих на связь между инфекциями и ревматоидным артритом, до сих пор не выявлено

Диагностика

Диагностика ревматоидного артрита включает в себя комплексное исследование. Оно состоит из лабораторных и инструментальных методов. Обследование направлено на выяснение локализации патологического процесса и степени его распространенности. В состав диагностических мероприятий входят:

• визуальный осмотр суставов;
• исследование крови;
• рентгенологическое обследование;
• УЗИ;
• МРТ.

Отек суставов

Синовит — воспалительное состояние, при котором наблюдается отечность сустава, покраснение кожи в области поражения. На фоне патологического процесса повышается температура тела и возникает болевой синдром, усиливающийся при движении. На фоне ревматоидного артрита синовит поражает, как правило, несколько суставов.

Анализ крови

Определить точный перечень лабораторных исследований, который позволит диагностировать ревматоидный артрит, сложно. Врачи выделяют несколько показателей, повышение которых заставляет заподозрить развитие заболевания. Среди них:

• ревматоидный фактор (РФ);
• СОЭ;
• С-реактивный белок (СРБ);
• антитела к циклическому цитруллинированному пептиду.

Данные исследования крови не являются специфичными. Поэтому для интерпретации полученных результатов необходимо обратиться к врачу.

Визуализирующие методы исследования

Инструментальные методы исследования позволяют определить стадию заболевания, если лабораторные способы диагностики дали недостаточно информации. К основным визуализирующим методам обследования при ревматоидном артрите относятся:

1. УЗИ. Используется для выявления воспалительного процесса в синовиальной оболочке. Данный симптом характерен для начальной степени развития заболевания. Поэтому УЗИ позволяет диагностировать ревматоидный артрит на ранней стадии болезни.
2. Рентгенография. Используется для выявления нарушения целостности костной структуры в результате длительного развития ревматоидного артрита. В связи с этим на ранних стадиях болезни данный метод диагностики будет менее информативен.
3. МРТ. Наиболее современный и распространенный способ исследования поражения суставов. С помощь магнитно-резонансной томографии удается установить степень распространения патологического процесса и его локализацию. Используется в тех случаях, когда 2 предыдущих метода были неинформативными.

Физический осмотр и история болезни пациента

Диагностика ревматоидного артрита не обходится без физического осмотра пациента и выяснения его истории болезни. Врач внимательно осматривает кожные покровы, изучает подвижность суставов. На консультации необходимо дать ответы на следующие вопросы:

• характер болевого синдрома (острый, ноющий, колющий, периодический, постоянный);
• наличие или отсутствие утренней скованности;
• характеристика изменения веса;
• время появления первых патологических симптомов;
• динамическое изменение характера признаков;
• какие меры применялись для купирования симптомов.

Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения уточняются сопутствующие заболевания, применяемая терапия. Важен момент выяснения наследственной отягощенности.

Лечение ревматоидного артрита

Для лечения ревматоидного артрита применяется комбинированная терапия. Для этого используются лекарственные средства, диетическое питание, физические упражнения и оперативное вмешательство. Основными задачами оказываемого лечения являются:

• облегчение клинических симптомов;
• профилактика дальнейшего распространения заболевания;
• общее укрепление организма.

Лечение РА лекарственными препаратами

Ревматоидный артрит относится к числу заболеваний, трудно поддающихся лечению. Хроническое течение патологии характеризуется периодическими рецидивами и ремиссиями. Основными задачами медикаментозной терапии являются купирование обострения, уменьшение скорости прогрессирования заболевания. При неэффективности лекарственных средств применяется оперативное вмешательство. Рассмотрим основные группы препаратов, назначаемых при ревматоидном артрите:

• Неспецифические противовоспалительные средства. Снижают выраженность воспалительного процесса. Препараты группы НПВС угнетают активность фермента, разрушающего суставной хрящ. Однако, стоит помнить, что бесконтрольный прием НПВС может привести к развитию серьезных осложнений.
• Медикаменты базисной терапии. Их комбинированный прием с глюкокортикостероидами снижает выраженность воспаления и уменьшает болевой синдром. К препаратам базисной терапии ревматоидного артрита относятся цитостатики, сульфаниламиды, антималярийные препараты, Д-пеницилламин и препараты золота. Средняя продолжительность курса лечения не более 6 месяцев.
• Глюкокортикостероиды. Назначаются с целью купирования болевого синдрома. В настоящий момент рассматривается терапия как малыми, так и большими дозами гормонов. Подбор препаратов производится на индивидуальной основе.
• Биологические препараты. Разработаны благодаря генной инженерии. Основной задачей лекарственных средств данной группы является уменьшение воспалительного процесса. Это достигается благодаря воздействию на определенные составляющие иммунной системы.
• Препараты нового поколения. Современные лекарственные средства по лечению ревматоидного артрита избирательно воздействуют на активность воспалительных веществ в организме.

Современные подходы к терапии ревматоидного артрита

Лекарственное средство хумира выпускается в стеклянных шприцах, в которых находится одна доза раствора для подкожного введения. Один шприц содержит 40мг основного действующего вещества адалимумаб и вспомогательные ингредиенты:

• Маннитол;
• Натрия цитрат;
• Лимонной кислоты моногидрат;
• Натрия дигидрофосфата дигидрат;
• Динатрия гидрофосфата дигидрат;
• Натрия хлорид;
• Полисорбат 80;
• Воду для инъекций;
• Натрия гидроксид.

Раствор лекарственного средства хумира слегка окрашен, опалесцирующий. Препарат оказывает иммунодепрессивное действие. Адалимумаб представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична lgG1 человека. Он селективно связывается с фактором некроза опухоли, который играет важную роль в развитии патологического воспаления и разрушения суставной ткани, и нейтрализует его биологические функции.

Показания и противопоказания к применению препарата хумира

Ревматологи Юсуповской больницы назначают препарат хумира пациентам, страдающим следующими заболеваниями:

1. Среднетяжелым и тяжёлым активным ревматоидным артритом;
2. Активным псориатическим артритом;
3. Активным анкилозирующим спондилитом.

В первых двух случаях хумира применяется в режиме монотерапии или в сочетании с метотрексатом или иными базисными противовоспалительными препаратами. Отзывы при псориазе хорошие.

Противопоказанием к применению лекарственного средства хумира является повышенная чувствительность к адалимумабу или любым вспомогательным компонентам лекарственного средства, инфекционные заболевания, в том числе туберкулёз, беременность и период грудного вскармливания. Препарат не назначают детям и подросткам до 16 лет. С осторожностью препарат при демиелинизирующих заболеваниях. Врачи рекомендуют женщинам репродуктивного возраста избегать зачатия во время лечения хумирой. Если существует необходимость в лечении препаратом хумира женщин, которые кормят грудью, на время всего курса терапии малыша переводят на искусственное вскармливание.

Побочные эффекты препарата хумира

Во время проведения клинических исследований по безопасности применения препарата хумира установлено, что во время лечения лекарственным средством у пациентов очень часто возникали инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. Часто развивалась инфекция нижних дыхательных путей, включая бронхит и пневмонию, органов мочевыделительной системы, герпетическая инфекция (включая простой и опоясывающий герпес). При применении препарата хумира у пациентов повышается риск заболевания гриппом, поверхностной грибковой инфекцией, включая поражения кожи и ногтей.

Возможны следующие осложнения со стороны системы кроветворения:

• Анемия;
• Лимфопения;
• Лейкопения, лейкоцитоз;
• Нейтропения;
• Тромбоцитопения.

Иногда у пациентов увеличиваются лимфатические узлы. Редко возникают реакции повышенной чувствительности. При применении препарата хумира нечасто развиваются нежелательные реакции со стороны обмена веществ: гиперхолестеринемия, гиперурикемия, снижение аппетита, анорексия, гипергликемия, снижение или повышение массы тела.

У некоторых пациентов возникают реакции со стороны следующих систем организма:

• Центральной и периферической нервной системы (головная боль, головокружение, парестезии, депрессия, тревожные расстройства, бессонница, спутанность сознания, извращение вкуса, обморок, мигрень, сонливость, невралгия, невропатия, тремор);
• Органов чувств (конъюнктивит, блефарит, покраснение, боль, сухость глаза, отек века, глаукома, звон и заложенность в ушах);
• Сердечно-сосудистой системы: (артериальная гипертензия, приливы, увеличение частоты пульса, ощущение сердцебиения);
• Дыхательной системы (кашель, боль в горле, заложенность носа, одышка, покраснение зева, отёк верхних дыхательных путей);
• Пищеварительной системы (тошнота, боль в животе, диарея, понос, изъязвление слизистой оболочки полости рта, повышение активности печёночных ферментов).

У пациентов во время лечения препаратом хумира может возникнуть сыпь на коже, кожный зуд, выпадение волос. Редко возникают язвы на коже, ангионевротический отёк, шелушение кожи, реакции фотосенсибилизации. Пациентов может беспокоить боль в суставах, мышцах, плечевом поясе и спине. Редко возникают мышечные судороги, бурсит, синовит, тендинит. Со стороны мочеполовой системы возможны следующие нежелательные реакции:

1. Дизурия (расстройство мочеиспускания);
2. Гематурия (кровь в моче);
3. Никтурия (увеличение частоты мочеиспускания ночью).

У женщин может нарушиться менструальный цикл. Иногда у пациентов повышается утомляемость, повышается температура тела. Их беспокоит чувство жара, озноб, боль в грудной клетке. Может ухудшаться заживление ран.

Физические упражнения и поддержание здорового веса

Лечение ревматоидного артрита не обходится без нормализации веса. Для этого необходимо изменить образ жизни. Пациентам с диагностированным ревматоидным артритом требуется подобрать нагрузку, которая будет положительно воздействовать на суставы, не перегружая их. Врачебные рекомендации по изменению образа жизни заключаются в следующем:

• снижение массы тела;
• выполнение умеренной физической нагрузки;
• ограничение длительного статического положения;
• плавание в бассейне.

Диета

Врачи разработали 5 основных правил питания, которых необходимо придерживаться при диагностированном ревматоидном артрите. К ним относятся:

• Исключение из рациона высокоаллергенных продуктов. Замечено, что цитрусовые, шоколад, цельное молоко, овсянка, свинина, пасленовые и рожь повышают частоту обострений ревматоидного артрита.
• Ограничение или полное исключение мясных продуктов. Доказано, что после перехода на молочно-растительную диету более 40% пациентов отмечали улучшение состояния.
• Употребление достаточного количества овощей и фруктов. Данные продукты содержат достаточное количество фитохимических веществ, которые оказывают противовоспалительное и обезболивающее действия.
• Употребление щадящих продуктов. Лечение ревматоидного артрита связано с назначением достаточного количества лекарственных средств, влияющих на желудочно-кишечный тракт. В связи с этим рекомендуется ограничить прием жирных, острых, горячих, копченых блюд. Необходимо ограничить прием крепкого чая или кофе. Продукты должны быть приготовлены методом тушения, варки или запекания.
• Включение в ежедневное меню продуктов, богатых кальцием. Глюкокортикостероиды способствуют вымыванию элемента из организма. Поэтому в питание добавляются соевые, кунжут, кисломолочные продукты, а также листовая зелень.
• Соблюдение вышеперечисленных принципов позволит минимизировать риски обострения ревматоидного артрита и нормализовать вес.

Хирургия при РА

Показанием для выполнения оперативного вмешательства при ревматоидном артрите является неэффективность медикаментозного лечения. Современная хирургия предлагает несколько видов операций, облегчающих состояние пациентов. Вмешательства различаются в зависимости от возраста больного, локализации патологического процесса, а также степени тяжести заболевания. Основными формами операций при ревматоидном артрите являются:

• эндопротезирование;
• артродез;
• синовэктомия.

Эндопротезирование

Эндопротезирование считается наиболее эффективным методом лечения пораженных суставов. Суть операции заключается в замене суставных компонентов на имплантаты. Подобным образом оперируются плечевые, тазобедренные, коленные суставы, а также суставы пальцев рук и ног.

Артродез

Артродез — операция, заключающаяся в сращивании суставов. Подобным образом удается увеличить нагрузку, которую выдерживают пораженные суставы. Кроме того, артродез позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома.

Синовэктомия

Синовэктомия — оперативное вмешательство, чаще выполняемое на ранних стадиях развития ревматоидного артрита. Данный вид операций проводится на коленных суставах и суставах пальцев. Суть вмешательства заключается в удалении воспаленной синовиальной оболочки. Синовэктомия не способна полностью избавить от заболевания. Однако, после операции отмечается облегчение состояния.

Опытные врачи Юсуповской больницы проводят полный курс диагностики и лечения ревматоидного артрита. Для этого используются современные аппараты, отвечающие требованиям безопасности и качества. Запись на консультацию к врачу производится по телефону.

Ревматоидный артрит — симптомы и лечение

Что такое ревматоидный артрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Семизаровой Ирины Вячеславовны, ревматолога со стажем в 35 лет.

Над статьей доктора Семизаровой Ирины Вячеславовны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Ревматолог Cтаж — 35 лет Кандидат наук
Кабинет ревматолога Семизаровой
Дата публикации 21 января 2020 Обновлено 10 мая 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Ревматоидный артрит — это хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется повреждением суставов и системным поражением внутренних органов.

Краткое содержание статьи — в видео:

Чаще всего заболевание поражает именно суставы, но может также затрагивать другие системы (лёгкие, сердце и нервную систему). Повреждение суставов происходит вследствие хронического воспаления синовиальной оболочки — внутреннего слоя, выстилающего суставную сумку.

По мере прогрессирования болезни происходит эрозия кости и деформация суставов. Заболевание имеет аутоиммунный характер, это означает, что в организме образуются антитела против собственных тканей. В результате длительного воздействия этих антител происходит разрушение и воспаление тканей.

Причины развития ревматоидного артрита неизвестны.

Предрасполагающие факторы:

• Инфекции (вирус Эпштейна — Барр, парвовирус В19 и др.).
• Генетические факторы, носительство антигена гистосовместимости HLA-DR4.
• Курение, злоупотребление кофе, высокий индекс массы тела, стресс.
• Контакт с минеральными маслами (моторными или гидравлическими). В эксперименте [13] было показано, что эти масла обладают артритогенными (т. е. вызывающими воспаление суставов ) свойствами.
• Половые гормоны и факторы репродукции (беременность, роды и т. д.).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ревматоидного артрита

В течении ревматоидного артрита выделяют продромальный период, который формируется за несколько недель и/или месяцев до развития типичного симптомокомплекса, присущего ревматоидному артриту. Он проявляется общей слабостью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, снижением аппетита, субфебрильной температурой (от 37,1 до 38 °C) [1] [2] [8] .

Дебют ревматоидного артрита может клинически проявляться различными вариантами:

• неспецифическими признаками с незначительно выраженным суставным проявлением (умеренные боли в суставах);
• острым полиартритом (боль, отёчность двух или трёх суставов, ограничение объёма движений в них) с преимущественным поражением суставов кистей, стоп, выраженной утренней скованностью;
• острым полиартритом с системными проявлениями: фебрильная лихорадка (температура от 38 до 39 °C); лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов; могут увеличиться до размера грецкого ореха); гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки) [1] .

Для ранней стадии РА характерно поражение второго и третьего проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, а также положительный симптом сжатия кисти или стопы (при сжатии кисти или стопы возникает резкая боль) на уровне пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Типичным симптомом РА является веретенообразная дефигурация (изменение формы сустава, например в виде лебединой шеи или пуговичной петли) проксимальных межфланговых суставов кистей.

Одним из наиболее ранних и характерных симптомов является утренняя скованность (пациент не может согнуть и разогнуть суставы, как будто руки в тугих перчатках). Выраженность скованности чётко взаимосвязана с воспалительной активностью. При высокой активности воспалительного процесса она длится на протяжении многих часов, однако по утрам особенно выражена и всегда снижается после двигательной активности.

В развёрнутой и финальной стадиях заболевания появляются типичные для РА деструкции, деформации и анкилозы (заращение сустава, отсутствие движений в нём).

• ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов (пальцы отклоняются в локтевую сторону в виде плавников моржа), обычно через 1-5 лет от начала болезни;
• поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальном межфаланговом суставе) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальном межфаланговом суставе);
• деформация кисти по типу «лорнетки» [1][5] .

Коленные суставы: сгибательная и вальгусная (колени сводятся внутрь) деформация, киста Бейкера (подколенная или коленная киста).

Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация (отклонение большого пальца к другим пальцам стопы), деформация большого пальца.

Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, иногда осложняющиеся сдавлением спинного мозга или позвоночной артерии.

Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия (пациент не может глотать), рецидивирующий бронхит.

Связочный аппарат и синовиальные сумки: теносиновит (воспаление оболочек сухожилия) в области кисти и лучезапястного сустава; бурсит (воспаление в синовиальной сумке), чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Для РА характерны разнообразные внесуставные и системные проявления.

Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудение вплоть до истощения (вес меньше 40 кг), субфебрильная лихорадка.

В полиморфной картине ревматоидного артрита поражение сердца встречается нечасто. Кардиальная симптоматика может быть обусловлена как непосредственно воспалительным процессом в сердце, так и осложнением РА — атеросклерозом. При этом заболевании возможно вовлечение в патологический процесс миокарда (самой толстой мышцы сердца), перикарда (внешней оболочки сердца), эндокарда (внутренней оболочки сердца), аорты и венечных артерий сердца. Встречаются такие заболевания, как перикардит (воспаление внешней оболочки сердца), гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза, воспаление коронарных артерий [1] [6] .

При РА нередко встречается поражение лёгких. Оно проявляется:

• плевритом (воспалением плевральных листков);
• интерстициальными поражениями лёгких (воспалением и нарушением структуры альвеолярных стенок, лёгочных капилляров);
• облитерирующим (обструктивным) бронхиолитом (стойкой, прогрессирующей закупоркой мелких бронхов);
• ревматоидными узелками в лёгких (синдром Каплана).

Наиболее серьёзным проявлением поражения лёгких является фиброзирующий альвеолит, который обусловлен как самим заболеванием, так и применением некоторых базисных противовоспалительных препаратов, а именно метотрексата, препаратов золота и Д-пеницилламина [1] [6] [7] . Фиброзирующий альвеолит проявляется непродуктивным кашлем (сухим, без мокроты), одышкой экспираторного типа (затруднён выдох), серым цианозом. Он приводит к повышению давления в лёгочной артерии и развитию лёгочного сердца (увеличению правых отделов сердца). На рентгенограмме определяется усиление лёгочного рисунка, феномен «медовых сот» (деструктивное изменение лёгких, характеризуется содержанием многочисленных кистозных воздушных пространств с толстыми стенками).

Кожный синдром имеет множество проявлений. Типичным внесуставным признаком являются ревматоидные узелки (костные образования на суставах размером с горошину или грецкий орех), которые располагаются под кожей чаще всего на разгибательной поверхности локтевых суставов, при атипичном расположении могут появляться на ахилловом сухожилии, роговице, в сухожилиях.

Кожными проявлениями ревматоидного артрита считают и развитие различных патологий:

• кожного васкулита (воспаления сосудов кожи) от язвенно-некротических изменений до утолщения и гипотрофии кожи;
• дигитального (пальцевого) артериита ( воспаления и разрушения подкожных сосудов ), редко с гангреной пальцев;
• микроинфарктов в области ногтевого ложа (нарушения кровообращения, закупорки сосуда микротромбом и появления чёрных точек на пальцах),
• сетчатого ливедо (р етикулярной асфиксии, или Livedo reticularis) — нежного рисунка синего цвета в виде кружева [8] .

Поражения периферической нервной системы объясняются сдавлением нервных стволов или их сосудистым поражением. Для ревматоидного артрита характерны компрессионные нейропатии: синдром запястного канала (длительная боль, онемение пальцев кисти), тарзального канала (боль в области голеностопного сустава, чувство ползания мурашек по руке) и т. д. Компрессия нервных стволов проявляется болями, чувством ползания мурашек, онемением, регионарной атрофией мышц. Возможно и поражение периферических нервов, которое проявляется чувствительными или чувствительно-двигательными нарушениями.

Большое значение при ревматоидном артрите имеет поражение мышц: атрофия межкостных мышц кисти, тенора (возвышения большого пальца), гипотенора (возвышения мизинца). Характерна атрофия мышц, которые расположены близко к поражённым суставам, например атрофия межкостных мышц кистей, мышц нижней трети бедра в случае выраженного артрита коленных суставов. Амиотрофия (отсутствие мышц) может быть проявлением ревматоидного васкулита, нейропатии, например при синдроме запястного или локтевого канала, длительном применении глюкокортикоидов, ограничении мышечной активности [1] [2] [8] .

Патология глаз является одним из характерных проявлений ревматоидного артрита. Часто возникает эписклерит (воспаление тканей глаза), который очень редко сопровождается тяжёлым течением или исходом в перфорирующую склеромаляцию (размягчение ткани) с образованием отверстий в роговице и энуклеацией (удалением ядра).

При склерите (воспалении склеры глаза) и склерокератите (воспалении склеры и роговицы глаза) появляется выраженная боль и покраснение склеры. Характерен для этого заболевания и синдром сухого глаза, который является следствием скопления лимфоцитов в слёзных железах и обычно рассматривается в рамках синдрома Шегрена.

Патология почек проявляется диффузным гломерулонефритом (поражением клубочкового аппарата почек), распространённым амилоидозом (скоплением белка амилоида) с преимущественным поражением почек или лекарственной нефропатией (повреждением ткани и клубочкового аппарата почек). Последняя обусловлена приёмом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), например диклофенака, или комбинированных анальгетиков с фенацетином, что приводит к развитию интерстициального нефрита (воспаления в межуточной ткани почек).

Система крови реагирует на аутоиммунный воспалительный процесс развитием анемии, тромбоцитоза (увеличения содержания в крови тромбоцитов), нейтропении (снижения количества нейтрофилов). Возможны также вторичные, лекарственно обусловленные осложнения:

• в ответ на приём цитостатиков в виде панцитопении (снижения уровня всех видов кровяных клеток);
• на фоне высоких доз глюкокортикостероидов в виде лейкемоидной реакции (увеличения общего количества лейкоцитов).

Система макрофагов часто реагирует на активный воспалительный процесс развитием лимфаденопатии (увеличения лимфатических узлов), спленомегалии (увеличения селезёнки), формированием особой формы ревматоидного артрита в виде синдрома Фелти [2] [7] .

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может быть представлено вторичным амилоидозом, аутоиммунным гепатитом, но наиболее часто выявляется эрозивное поражение вследствие приёма НПВС или глюкокортикостероидов.

У пациентов с высокой активностью ревматоидного артрита может развиваться васкулит:

• дигитальный артериит;
• пальпируемая пурпура (геморрагическая сыпь),
• ретикулярная асфиксия (пурпурный сетчатый сосудистый рисунок на коже);
• периферическая полинейропатия;
• висцеральный артериит: коронариит (воспалительное поражение стенок сосудов, питающих миокард), мезентериальный тромбоз (закупорка сосудов ткани, с помощью которой кишечник крепится к брюшной стенке), инфаркт кишечника, острый пневмонит, альвеолит);
• синдром Рейно (онемение и болевой синдром пальцев рук).

Эндокринные проявления — в связи с аутоиммунным характером заболевания одновременно могут развиваться аутоиммунный тиреоидит (хроническое заболевание щитовидной железы, при котором происходит постепенное разрушение клеток), синдром Шегрена.

Выделяют также редкие особые клинические формы течения ревматоидного артрита:

Синдром Фелти характеризуется таким симптомокомплексом: нейтропения, спленомегалия, гепатомегалия, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментация кожи нижних конечностей, высокий риск инфекционных осложнений. Этот синдром развивается у больных с длительным течением РА.

Болезнь Стилла у взрослых — рецидивирующая фебрильная лихорадка, артрит, макулопапулезная сыпь, высокая лабораторная активность. Он одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Для этого синдрома характерна истощающая лихорадка, которая нередко достигает температуры выше 41 °C. Лихорадка носит стойкий характер и парадоксально реагирует на проводимую терапию. Поражение суставов характеризуется доброкачественным течением. При синдроме Стилла наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение активности печёночных ферментов, анемия, диспротеинемия (сдвиг белкового состава плазмы крови), ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышение С-реактивного белка, который отражает острые воспалительные процессы в организме, гиперферритинемия (повышенный ферритин в крови) [1] [8] .

Патогенез ревматоидного артрита

В норме синовиальная оболочка имеет толщину всего несколько клеток, она вырабатывает синовиальную жидкость, которая смазывает и питает сустав. Механизм развития ревматоидного артрита можно представить следующим образом.

1. Ревматоидный артрит приводит к тому, что иммунные клетки атакуют здоровую синовиальную оболочку. Развивается субсиновиальный отёк, в синовиальной оболочке скапливаются лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты и плазматические клетки.
2. При этом иммунные клетки выделяют защитные белки — цитокины, которые провоцируют разрастание кровеносных сосудов синовиальной оболочки.
3. Повышенный кровоток приводит к избыточному росту ткани. Синовиальные клетки быстро размножаются, что приводит к утолщению синовиальной ткани. Такая патологически утолщённая ткань называется «паннус».
4. Клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, которые разрушают хрящ.
5. Одновременно под воздействием гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа и др.) происходит активация остеокластов (клеток костной ткани, которые уничтожают старую структуру), что ведёт к повреждению костей. В дальнейшем происходит разрушение костной ткани с образованием эрозий.
6. Костные эрозивные изменения происходят ещё и в результате активации фибробластов (главных клеток рыхлой соединительной ткани), которые начинают вырабатывать ферменты, способные разрушать суставной хрящ [1][2] .
7. Прогрессирование заболевания приводит к тому, что паннус превращается в зрелую фиброзную ткань, что ведёт к сращению суставных поверхностей.

Классификация и стадии развития ревматоидного артрита

Международная классификация болезней 10-го пересмотрм (МКБ-10):

• М05 — Серопозитивный ревматоидный артрит.
• М06 — Другие ревматоидные артриты.
• М05.0 — Синдром Фелти.
• М06.1 — Болезнь Стилла у взрослых.
• М06.9 — Ревматоидный артрит неуточнённый.

Рабочая классификация ревматоидного артрита (проект 2002):

Серопозитивный ревматоидный артрит (М 05).

• Полиартрит (М05).
• Ревматоидный васкулит (М 05.2) (дигитальный артериит, хронические язвы кожи, синдром Рейно и др.).
• Ревматоидные узлы (М 05.3).
• Полинейропатия (М 05.3).
• Ревматоидная болезнь лёгких (М 05.1) (альвеолит, ревматоидные лёгкие).
• Синдром Фелти (М 05.1).

Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0).

• Полиартрит (М 06.0).
• Синдром Стилла взрослых (М 06.1) [14] .

В течение длительного времени для установления достоверного диагноза РА использовались критерии 1987 года.

Пересмотренные диагностические критерии РА (ARA 1987):

• Утренняя скованность (не менее 1 часа).
• Артрит трёх или более суставных зон.
• Артрит суставов кистей.
• Симметричный артрит.
• Ревматоидные узелки.
• Ревматоидный фактор.
• Рентгенологические изменения.

Достоверный диагноз РА устанавливают при наличии четырёх из семи вышеперечисленных критериев, причём первые четыре должны существовать не менее шести недель.

В настоящее время доказана возможность изменения отрицательного прогноза РА в случае раннего начала патогенетической базисной терапии. Поэтому длительное время разрабатывались методы ранней диагностики РА. В 2010 году ассоциацией американских и европейских ревматологов были приняты критерии ранней диагностики РА, в которых клинические и лабораторные показатели выражены в баллах. При суммарной величине более 6 баллов может быть установлен достоверный диагноз ранней стадии РА, что предполагает возможность начала патогенетической терапии базисными препаратами [1] [2] [6] .

А. Поражение суставов	Баллы
1 большой сустав	0
2-10 больших суставов	1
1-3 малых суставов	2
4-10 малых суставов	3
Больше 10 суставов	4
В. Серологический тест
Отрицательные РФ АЦП	0
Слабо + тесты на РФ и АЦП	1
Высоко + тесты на РФ и АЦП	2
С. Маркеры острой фазы воспаления
Нормальный СРБ и СОЭ	0
Аномальные СОЭ и СРБ	1
D. Длительность симптомов
Меньше 6 недель	0
Больше 6 недель	1

Наличие 6 из 10 баллов указывает на определённый РА.

В 2007 году Ассоциации ревматологов России приняла новую классификацию РА, включающую несколько разделов.

Основной диагноз:

1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).
2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).
3. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
4. синдром Фелти (М05.0);
5. болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).
6. Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:

1. Очень ранняя стадия: длится меньше 6 месяцев.
2. Ранняя стадия: длится от 6 месяцев до года.
3. Развёрнутая стадия: длится больше года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита.
4. Поздняя стадия: длится 2 года и более, протекает с выраженным повреждением мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Активность болезни:

• 0 = ремиссия: DAS28 < 2,6 (DAS28 — индекс активности болезни).
• 1 = низкая: 2,6 < DAS28
• 2 = средняя: DAS28 = 3,2-5,1.
• 3 = высокая (DAS28 > 5,1).

Внесуставные (системные) проявления:

1. Ревматоидные узелки.
2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).
3. Васкулит других органов.
4. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).
5. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).
6. Синдром Шегрена.
7. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная характеристика:

1. Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):
2. неэрозивный;
3. эрозивный.
4. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):
5. I — околосуставной остеопороз.
6. II — остеопороз + сужение суставной щели, возможны единичные эрозии.
7. III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах.
8. IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП). Цитруллинированный пептид — это белок, который вырабатывается в результате обменных процессов в организме. В норме цитруллин полностью выводится из организма. При развитии РА концентрация ЦЦП повышается, иммунная система воспринимает его как чужеродный и начинает вырабатывать к нему антитела.

• АЦЦП — присутствуют (+);
• АЦЦП — отсутствуют (-).

Функциональный класс:

• I — пациент выполняет все три жизненно-важные функции: самообслуживание, профессиональные и непрофессиональные обязанности.
• II — пациент ограничен только в непрофессиональной деятельности (все элементы досуга, отдых, развлечения, занятия спортом).
• III — ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность (работа и учёба, ведение домашнего хозяйства), но сохранена возможность самообслуживания.
• V — утрачены все три жизненно-важные функции, даже возможность самообслуживания [14] .

Осложнения ревматоидного артрита

• Амилоидоз почек возможен при длительном течении ревматоидного артрита. Проявляется отёками, повышением артериального давления, большим количеством белка в анализах мочи. Т. е. за сутки теряется 3-20 г белка. Диагноз может быть подтверждён биопсией почки.
• Остеонекроз — омертвение участка кости, вызванное нарушением кровоснабжения. Появляется сильная боль в поражённом суставе, ограничение объёма движений в нём. Для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенографию, компьютерную томографию сустава.

• Вторичный остеоартроз — появление болей в суставе, хруст при движении в нём, может быть отёчность. Для подтверждения диагноза надо сделать рентген сустава.
• Туннельные синдромы — неврологическое заболевание, проявляющиеся длительной болью и онемением пальцев кисти. Причиной заболевания является сдавление срединного нерва между костями, поперечной кистевой связкой и сухожилиями мышц запястья.
• Кардиоваскулярные проявления — для пациентов с ревматоидным артритом характерно раннее развитие атеросклероза. Поэтому возможно возникновения инсульта и инфаркта [12] .
• Медикаментозные ятрогении (токсические и аллергические) — это патологические состояния, вызванные медицинским вмешательством. Т. е. под влиянием медицинских воздействий могут возникнуть новые заболевания у пациента, либо осложнение, либо ухудшение уже имеющегося заболевания.

Также к осложнениям относятся рак желудочно-кишечного тракта, остеопороз, синдром Сикки, синдром Фелти, лимфома и др. [12] .

Диагностика ревматоидного артрита

Лабораторные исследования, рекомендуемые для обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит [2] :

1. Общий анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, глобулиновые фракции, общий билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, кальций, холестерин, липидный спектр крови, С-реактивный белок, ревматоидный фактор).
3. Исследование уровня антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).
4. Общий анализ мочи, определение белка в моче.
5. Исследование сывороточных иммуноглобулинов

Ранняя диагностика подразумевает исследование уровня АЦЦП:

• АЦЦП — обязательно выполняется для ранней диагностики ревматоидного артрита, т. к. является более чувствительным и специфичным серологическим маркером раннего ревматоидного артрита, чем ревматоидный фактор (РФ). (РФ — белки, которые вырабатываются иммунной системой человека и атакуют собственные клетки, ошибочно воспринимая их как чужеродные.)
• АЦЦП выявляются у 40-50 % больных ревматоидным артритом с отрицательным РФ.
• АЦЦП «+» является показанием к началу антиревматической терапии на ранней стадии (менее шести месяцев), что позволяет эффективно затормозить прогрессирующее поражение суставов.
• АЦЦП «+» значимо для дифференциальной диагностики и прогнозирования течения ревматоидного артрита.

Инструментальные методы диагностики, рекомендуемые для обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит:

• рентгенография суставов;
• УЗИ суставов;
• МРТ суставов;
• артроскопия;
• диагностическая пункция сустава: иммунологическое, цитологическое исследование, бактериальный посев синовиальной жидкости.

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: остеоартроз, системная красная волчанка, подагра, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, бактериальный эндокардит, септический артрит, вирусные артриты, системная склеродермия, идиопатические воспалительные миопатии, смешанное заболевание соединительной ткани, болезнь Лайма, амилоидоз, саркоидоз, рецидивирующий полихондрит, фибромиалгия.

Лечение ревматоидного артрита

Цели: уменьшение или устранение симптомов артрита и внесуставных проявлений, контроль над воспалительной активностью, предотвращение прогрессирования костно-суставной деструкции, сохранение и существенное улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни до среднего уровня в популяции [3] [5] [10] .

Treat to Target (T2T) — лечение до достижения цели (рекомендации EULAR)

Общие рекомендации:

1. Исключение стрессов.
2. Исключение чрезмерного облучения солнечной радиацией. Интенсивное солнце тоже провоцирует развитие ревматических заболеваний.
3. Активное лечение сопутствующих инфекций, при необходимости вакцинация.
4. Профилактика атеросклероза: употребление пищи с малым содержанием жира, холестерина и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, отказ от курения, контроль массы тела, физические упражнения, приём фолиевой кислоты.
5. Профилактика остеопороза: пища с высоким содержанием кальция, приём витамина Д, возможно назначение бисфосфонатов.

Медикаментозное лечение

Базисная терапия ревматоидного артрита

БПВП — базисные противовоспалительные препараты (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) — главный компонент лечения РА, при отсутствии противопоказаний они должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом. Особенно важно назначение БПВП сразу после установления диагноза на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев) для достижения наилучших отдалённых результатов — так называемое «терапевтическое окно» [9] [10] .

Метотрексат — один из основных препаратов терапии РА. Цитотоксический препарат из группы антиметаболитов. По структуре аналог фолиевой кислоты. Каждому пациенту с РА при отсутствии явных противопоказаний должна быть назначена терапия метотрексатом.

Метотрексат является препаратом выбора при активном ревматоидном артрите, как на ранней, так и в развёрнутой и поздней стадиях. Этот препарат обладает значительной терапевтической широтой и возможностью индивидуального подбора дозировок, эффективные дозы находятся в диапазоне 15-30 мг/нед, в среднем — 20 мг/нед.

Метотрексат достаточно безопасен, требует минимального лабораторного контроля (общий анализ крови и трансаминазы), целесообразно назначение фолиевой кислоты 3-5 мг/сут в дни без введения препарата [5] [11] . Применяют внутрь, подкожно и внутримышечно.

Основные нежелательные явления: М-эрозивный стоматит, эрозивный гастрит, диспепсия, геморрагический энтероколит, гепатоцеллюлярный синдром, нефротоксичность, обструктивная мочекислая нефропатия.

Лефлуномид («Арава») — антивоспалительное, иммуномодулирующее, антипролиферативное действие. Специально был разработан для лечения РА.

Нежелательные явления: желудочно-кишечная токсичность, печёночная токсичность, кожная сыпь, алопеция, цитопении, фиброзирующий альвеолит, снижение веса, лихорадка, почечная токсичность — при их развитии необходим приём холестирамина по 8 г три раза в день в течение 11 дней [5] [10] [11] .

Биологическая терапия РА

Введение ГИБП (генно-инженерных биологических препаратов) стало главным прорывом в лечении ревматических заболеваний. ГИПБ представляют собой искусственные антитела (белки из группы иммуноглобулинов). С появлением биологических препаратов появилась возможность достичь длительной и стойкой ремиссии у больных с ревматоидным артритом. В настоящее время ГИБП разделены на группы по их механизму действия:

• препараты, направленные на подавление продукции ФНО-альфа (фактора некроза опухоли): инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаб пегол, голимумаб [1][5][8] .
• ингибиторы иммуноглобулинов: ИЛ-1, ИЛ-6.
• абатацепт — растворимый белок, направленный на подавление ко-стимуляции Т-клеток,
• препараты, блокирующие действие В-клеток (ритуксимаб и белимумаб), применяются при ревматоидном артрите и системной красной волчанке.

В последнее время в лечении серонегативных спондилоартритов, включая псориатический артрит, широко используются устекинумаб (блокатор ИЛ-1223) и секукинумаб (ингибитор ИЛ-17) [8] [9] .

Побочные эффекты. Биологические препараты помимо положительных свойств обладают и отрицательными:

• Снижение противоинфекционного и (потенциально) противоопухолевого иммунитета. Общими для всех антагонистов ФНО-альфа нежелательными побочными реакциями (НПР) является повышение восприимчивости к инфекциям, включая возможность обострения гистоплазмоза (грибкового заболевания) и гепатита В. Появляется риск развития демиенилизирующих заболеваний, волчаночноподобного синдрома (лекарственной волчанки, которая возникает в результате приёма медикаментозных препаратов), злокачественных новообразований, тромбоэмболии (закупорки кровеносного сосуда тромбом), реакции гиперчувствительности. Среди наиболее частых НПР фигурируют назофарингит (воспаление слизистой оболочки носоглотки), инфекции мочевых и верхних дыхательных путей, боль в животе, диарея, появление АНФ (антинуклеарного фактора, который показывает наличие или отсутствие аутоиммунного заболевания) и антител к двуспиральной ДНК. Особенно возрастает восприимчивость организма к туберкулёзу. При применении антагонистов ФНО-альфа туберкулёз может давать атипичную клиническую картину. Учитывая это, до начала терапии ГИБП все пациенты должны быть обследованы на предмет как активной так и латентной туберкулёзной инфекции: проба Манту, Диаскин-тест [3][6] .
• Риск развития аллергических реакций и иммуногенность, т. е. реакция собственной иммунной системы на ГИБП, которые содержат чужеродный мышиный белок. Вырабатываемые при этом нейтрализующие антитела к ГИБП снижают эффективность проводимой терапии и способствуют развитию инфузионныхпостинъекционных реакций. Чаще всего эти антитела образуются к инфликсимабу, содержащему больше мышиного компонента, чем гуманизированные анти-ФНО-альфа препараты. Частота их появления при РА составляет от 7 до 53 % в зависимости от дозы. Назначение инфликсимаба в комбинации с метотрексатом снижает вероятность образования антител. При лечении этанерцептом и адалимумабоб антитела выявляются реже (5-17 %). При применении адалимумаба в комбинациии с метотрексатом частота возникновения антител минимальна и составляет около 1 % [1][4][6] .

Действие антагонистов ФНО альфа вызывает небольшое, но длительно сохраняющееся увеличение содержания холестерина ЛПВП (так называемый «хороший» холестерин). Которое, в свою очередь, может оказать благоприятный эффект на сердечно-сосудистые риски у пациентов с хроническим артритом. Доказано снижение частоты сердечно-сосудистой патологии и летальности в группе больных РА, получавших лечение анти-ФНО-альфа препаратами, по сравнению с пациентами, в комплексной терапии которых данная группа препаратов не использовалась. С другой стороны, следует иметь в виду, что у больных РА с застойной сердечной недостаточностью антагонисты ФНО-альфа должны применяться с особой осторожностью. Поскольку они способны приводить к декомпенсации кровообращения и увеличению летальности. Выраженная хроническая сердечная недостаточность является противопоказанием для назначения ГИБП [4] [9] .

Класс малых молекул

Тофацитиниб («Яквинус») — препарат нового класса для терапии РА. Он может использоваться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом или другими БПВП вне зависимости от приёма пищи [4] [6] .

Симптоматическая терапия

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты. Их особенность — быстрое наступление терапевтического эффекта, активное подавление боли и воспаления (диклофенак, «Нимесил», «Найз», «Аркоксия» и др.)

ГКС — глюкокортикостероиды. Применяются в следующих случаях:

• при максимальной активности воспалительного процесса;
• при интенсивных болях, не купирующихся НПВП;
• при генерализованном артрите с экссудативными проявлениями;
• при системных проявлениях РА;
• как компонент bridge-терапии («Метипред», преднизолон, «Полькортолон»)

Локальная терапия ГКС — внутрисуставно и периартикулярно: бетаметазона дипропионат-дипроспан; триамцинолона ацетонид («Кеналог»); гидрокортизон ацетат.

Немедикаментозное лечение

Несмотря на то, что медикаментозная терапия является главным компонентом лечения РА, немедикаментозные методы играют важную роль в достижении полноценного лечебного эффекта. Цель реабилитационных мероприятий — восстановление нарушенных или утраченных способностей пациента, его адаптация к хроническому заболеванию [3] .

Лечебная физкультура и трудотерапия (специальные упражнения, имитирующие движения в процессе самообслуживания, направленные на восстановление моторики) полезны больным РА.

Физиотерапия и бальнеотерапия полезны пациентам с низкой активностью воспаления, они могут заметно уменьшить симптоматику и улучшить подвижность [3] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз

Показатели смертности у больных РА увеличиваются: средняя продолжительность жизни снижается на 8-15 лет. Около 40 % пациентов в течение трёх лет становятся нетрудоспособными. Примерно у 80 % в течение 20 лет развивается нетрудоспособность средней и тяжёлой степени и в 25 % случаев требуется обширное протезирование суставов.

Факторы неблагоприятного прогноза: женский пол, положительный РФ, поражение плюснефаланговых суставов в начале заболевания.

РА является дорогостоящим заболеванием. Это связано как со стоимостью медицинских расходов, так и со снижением работоспособности больного вплоть до её полной потери. Особенно высоки прямые и непрямые затраты при неэффективности лечения [5] [7] . Однако современные методы лечения, особенно комбинированная терапия активными синтетическими и биологическими противовоспалительными препаратами, могут снизить краткосрочные и долгосрочные затраты на лечение тяжёлого РА. Эти данные следует учитывать при рассмотрении плана лечения конкретного больного.

Профилактика

Этиология РА неизвестна, первичная профилактика не проводится [1] . Скрининг не проводится.

Ревматоидный артрит — тяжёлое заболевание, которое меняет жизнь человека. Многие пациенты впадают в отчаяние и думают, что так тяжело будет всегда. Но это не так. Важно лечиться, выполнять назначения врача, не бояться информации о своей болезни. Нужно уметь расслабляться, соблюдать режим, не стесняться делиться своими эмоциями, страхами, переживаниями, наблюдениями. Нужно всегда помнить, что душевное равновесие, внутреннее спокойствие и позитивный настрой — лучшие союзники в борьбе с болезнью [3] .

Важно иметь в виду, что предварительные результаты свидетельствуют о выявлении иммунологических нарушений (увеличение титров РФ, анти-ЦБ, и СРБ) за несколько месяцев или лет до появления клинических симптомов РА [1] .

Список литературы

1. Бадокин В.В., Алекберова Е.С, Гусева Н.Г. Ревматология. Клинические лекции: руководство для врачей. — М.: Литтерра, 2014. — 586 с.
2. Зборовская И.А., Ханов А.Г., Капустина Е.А. Учебник практической ревматологии: руководство для врачей. — Ростов-на- Дону, 2016.
3. Каратеев Д.Е. Ревматоидный артрит. — М., 2014.
4. Мазуров В.И., Лесняк О.М.. Ревматология. Фармакотерапия без ошибок. — М.: Е-нотто, 2017.
5. Насонов Е.Л. Метотрексат. Перспективы применения в ревматологии. —М., 2009. — 196 с.
6. Насонов Е.Л. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. — ИМА-ПРЕСС,2013. — 549 с.
7. Насонов Е.Л. Ревматология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2019.
8. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 714 с.
9. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Биологическая терапия в ревматологии. — М.: Практическая медицина, 2009. — 302 с.
10. Eular Compendium on Reumatic Diseases Ed.J.W.Bijlsma. — 2009. — 825 p.
11. Smolen J.S. EULAR recomenmtdation for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirevmatik-drugs \Ann.Rheum.Dis. — 2010. — Vol. 69, № 6.— P.964-975.ссылка
12. Chauhan K., Jandu J.S., Al-Dhahir M.A. Rheumatoid Arthritis // StatPearls — 2019. ссылка
13. Sverdrup B., Källberg H., Bengtsson C., Lundberg I., Association between occupational exposure to mineral oil and rheumatoid arthritis: results from the Swedish EIRA case-control study // Arthritis Res Ther. —2005; 7(6): R1296-303.ссылка
14. Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А. О классификации ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. — 2008,1: 5-16.

Источник https://clinica-paramita.ru/info/novoe-v-lechenii-revmatoidnogo-artrita/

Источник https://yusupovs.com/articles/terapia/revmatoidnyy-artrit-simptomy-lechenie-diagnostika/

Источник https://probolezny.ru/artrit-revmatoidnyy/