Сотрясение и ушиб мозга

Содержание

Сотрясение мозга: понятие, симптомы, выявление, принципы лечения, последствия

ЧМТ из всех видов травм, пожалуй, самые распространенные, особенно в детском возрасте, когда еще не определились «взрослые» пропорции, и голова при падении тянет тело вниз и страдает первой. Любой удар по голове воспринимается как серьезная травма, даже если на первый взгляд все в порядке. Находящиеся рядом с упавшим малышом люди, сразу начинают искать признаки сотрясения мозга у ребенка, чтобы при необходимости быстрее вызвать «скорую».

Сотрясение мозга можно получить и приземлившись на ягодицы, поэтому ЧМТ очень часто сопровождают другие повреждения организма (грудь, голень, таз) и реже бывают изолированными. Здесь вопрос лишь в том, какой орган требуется спасать в первую очередь? Но голова всегда важна, поэтому:

Даже легкое сотрясение мозга требует тщательного обследования в условиях стационара с целью определения реального вреда здоровью и предупреждения вероятных последствий.

Сотрясение – одна их форм ЧМТ

Обычно люди под сотрясением головного мозга подразумевают любую черепно-мозговую травму и это, конечно, нельзя ставить в упрек, поскольку все эти ЧМТ – компетенция врачей. В медицинских кругах сотрясением головного мозга называется легкая степень черепно-мозговой травмы, для которой не характерны очаговые неврологические симптомы, отсутствуют признаки повреждения сосудов, а функциональные расстройства, наступившие вслед за травмой, обратимы. Однако, учитывая интерес читателей не только к данной форме патологии, мы постараемся остановиться и разъяснить суть тех повреждений головы, которые в народе принято считать сотрясением, поскольку каждый истолковывает этот термин по-своему и нередко путает с понятием ушиба головного мозга или образования внутричерепной гематомы от сдавления.

Как показывает опыт, каждый из нас может оказаться в ситуации, когда определить степень повреждения становится очень важным, поскольку от этого нередко зависит не только жизнь человека, то и ее качество в дальнейшем. Симптомы сотрясения мозга бывают как скудными, так и весьма разнообразными, все зависит от силы воздействия или прочности головы данного человека.

Сотрясение и ушиб мозга

Таким образом, сотрясение головного мозга представляет собой результат встряхивания мягкого вещества и его удара о твердую черепную коробку, внутри которой оно находится. В процессе движения мозга к костям черепа клетки (их отростки) растягиваются и испытывают определенный дискомфорт, что сказывается на их функциональных способностях, которые на время теряются.

Врачи до сих пор не пришли к единому мнению в том, что на самом деле происходит в голове в момент удара, поэтому существует несколько версий возможных событий, выбивающих работу ЦНС из привычной колеи:

  • Нейроны теряют связь друг с другом.
  • Нарушения в нервной ткани мозга происходят на молекулярном уровне.
  • Резкое спазмирование сосудов микроциркуляторного русла затрудняет питание мозга.
  • Разбалансировка взаимодействия между корой и другими структурами мозга.
  • Изменение химического состава цереброспинальной жидкости.
  • Кратковременное повышение внутричерепного давления по причине физико-химических расстройств и нарушения коллоидного равновесия.
  • Нарушение движения ликвора, который при ударе покидает полости желудочков мозга и направляется в межжелудочковые пространства.

Какая из этих гипотез верна, наверное, не нам судить, но важно то, что все они сходятся в одном – при СГМ происходят обратимые функциональные расстройства, но структуры мозга не страдают, морфологические изменения в них не отмечаются. О правдивости подобного утверждения свидетельствуют и данные компьютерной томографии, которую обычно назначают при ушибах головы.

Опасность может подстерегать на каждом шагу

У взрослых сотрясение головного мозга нередко происходит на фоне алкогольного опьянения: то потерял равновесие, то в драку активно ввязался, то в ДТП попал. Алкоголь в подобных случаях становится фактором, усугубляющим состояние больного и затрудняющим раннюю диагностику, поскольку затушевывает клинические признаки основной патологии. Трудно разобраться: заторможенность и другие проявления являются следствием опьянения или указывают на развитие симптомов сотрясения мозга. Правда, бывают и другие варианты, когда взрослый, вполне трезвый человек получает ЧМТ в транспорте, на дороге, на работе по независящим от него обстоятельствам.

Сотрясение и ушиб мозга

Ушибы головы часто преследуют детей в играх и подростков по причине беспечности (хлопанье книгой или портфелем по голове, другие забавы) или переоценки возможностей при проведении досуга, ведь так хочется показать взрослую удаль, оседлав «железного коня» или прыгая по крышам и заборам.

Между тем, хочется напомнить, что сотрясение мозга может быть и без удара. Резкое торможение транспортного средства или попытки удержать равновесие в зимний гололед иной раз тоже заканчиваются известным диагнозом.

Всем известно, что нередки случаи получения ЧМТ и травмирования других частей тела среди тех, у которых «спорт – это жизнь». Шахматы не вытачивают атлетическую фигуру и не добавляют физической силы, но «человек стремится к совершенству», поэтому занимается поиском новых видов спортивных упражнений, заимствуя их у заокеанских сверстников. Во что это может вылиться – далее.

Признаки сотрясения мозга у ребенка, который уже умеет говорить и знает свое «Я», практически не отличаются от таковых у взрослых. А вот распознать симптомы сотрясения мозга у грудничков бывает весьма затруднительно даже медработнику, если он не детский невролог, поэтому при подозрении на данную патологию родителям лучше не пытаться брать на себя ответственность и самостоятельно ставить диагноз. Малыша следует немедленно показать врачу, который способен отличить нормальное поведение малыша от поведения больного ребенка.

Как распознать сотрясение мозга у маленьких детей?

Вообще, сотрясение головного мозга у грудничков – явление довольно редкое, у них все настолько мягкое и эластичное, что риск получить сотрясение совсем невелик, и, как гласит поговорка: «Ребенок падает – Бог соломку стелет». Однако расслабляться излишне все же не нужно, родители должны быть постоянно начеку и знать основные признаки сотрясения мозга у ребенка:

Сотрясение и ушиб мозга

  1. Частое срыгивание, отказ от еды, что, впрочем, может быть вызвано и другими причинами (кишечная колика, изменение погоды, ОРВИ).
  2. Повышенная возбудимость, беспокойство или, наоборот, вялость и сонливость тоже не о многом говорит.
  3. Подергивание мышц конечностей.
  4. Неестественная бледность или покраснение лица.

Особенно следует обратить внимание на появление необычных признаков, если ребенок ударился головой накануне. Чаще подобное случается с детьми, которые научились переворачиваться, сидеть и ползать, но чувство опасности еще не приобрели. За такой егозой глаз да глаз нужен, но симптомов сотрясения у него уже больше, чем у совсем маленьких, например:

  • Ребенок ударился, помолчал, а потом стал горько плакать (возможно, он на несколько секунд потерял сознание).
  • У таких «больших» детей легче отличить рвоту от срыгивания и заметить нарушение сна, поскольку удлинилось время игр и бодрствования.

Словом, с детьми, вышедшими из новорожденного состояния уже как-то можно «договориться» и понять причину беспокойства.

Сотрясение и ушиб мозга

К сожалению, нередки случаи, когда обращение к врачу откладывается или вовсе отменяется, время проходит и все как будто нормализуется, однако вред здоровью, причиненный, казалось бы, незначительным ударом, может быть существенным, а последствия малоутешительными:

  1. Интенсивные головные боли после сотрясения мозга, произошедшего многие годы назад, могут мучить всю жизнь.
  2. Вегето-сосудистые нарушения.
  3. Расстройство процессов мышления, плохое усвоение школьной программы.
  4. Судорожный синдром.

Клиническая картина легкой степени черепно-мозговой травмы

Признаки ЧМТ не всегда присутствуют все вместе и дают яркую клиническую картину. В целом, симптомы сотрясения мозга зависят от степени тяжести состояния и проявляются:

Сотрясение и ушиб мозга

  • Заторможенностью, спутанностью сознания, оглушенностью, отсутствием концентрации внимания.
  • Возможной (но не обязательной) потерей сознания длительностью от нескольких секунд до часов и суток. Причем, по мнению западных специалистов, продолжительность коматозного состояния не должна превышать 6 часов, только тогда можно рассчитывать на благоприятный прогноз. В противном случае становится очевидным, что без повреждения мозговой ткани не обошлось, а это уже другой диагноз и другие последствия.
  • Тошнотой, которой нередко сопутствует рвота.
  • Головокружением, головными болями, шумом в ушах, нарушением координации движений.
  • Бледностью кожных покровов лица, сменяемой гиперемией («игра вазомоторов»).
  • Бради- или тахикардией.
  • Болью в глазах, особенно при движении глазных яблок, неприятными ощущениями в височных областях.
  • Амнезией (потеря памяти), когда человек не может вспомнить события, предшествующие удару, от силы которого зависит продолжительность периода, выпавшего из памяти. Этот признак не очень частый, к тому же, иногда требующий длительного восстановления.

Сотрясение и ушиб мозга

Учитывая, что такой диагноз, как сотрясение головного мозга, уже сам по себе является первой и самой легкой степенью серьезной патологии, объединенной общим названием «черепно-мозговая травма», то в современной классификации не предусмотрено деление этой формы по степеням тяжести отдельно. Однако можно согласиться, что не все удары и ушибы протекают одинаково, поэтому существуют некие разновидности, позволяющие определить и передать (скорее, в устной форме) степень повреждения, чем иной раз пользуются врачи и довольно часто пациенты:

  1. Легкое сотрясение мозга обходится без потери сознания и амнезии, признаки неблагополучия в голове (заторможенность, тошнота, сильная головная боль) обычно проходят за четверть часа.
  2. При 2 степени потеря сознания, как правило, отсутствует, но оглушенность, выпадение памяти и другие симптомы имеют место.
  3. Для тяжелой степени сотрясения может быть характерна и потеря памяти, и потеря сознания в сочетании со всем набором объективных клинических проявлений патологии, ибо жалобы больной может предъявлять только по возвращению к реальной жизни (восстановление сознания).

Сотрясение и ушиб мозга

Вред здоровью, нанесенный ЧМТ, может быть значительным и зависит это от того, какую травму получил человек: легкое сотрясение мозга у взрослого при своевременно оказанной первой помощи и адекватном дальнейшем лечении может пройти и забыться. Однако это только кажется. Приступы головных болей после сотрясения мозга – явление распространенное и объяснимое, но сам пациент эти события редко связывает между собой, считая, что прошло слишком много времени. Что касается ушиба головного мозга, то, в зависимости от степени тяжести, он может оставлять самые серьезные последствия.

Каких последствий можно ожидать от ЧМТ?

Почему при сборе анамнеза для установления любого диагноза, не имеющего отношения к головному мозгу, врач никогда не забывает поинтересоваться наличием в прошлом черепно-мозговых травм? А все потому, что ЧМТ в любой форме и степени тяжести нередко дает далеко идущие последствия:

Читать статью  Ишемическая миелопатия с нижним парапарезом лечение

Сотрясение и ушиб мозга

  • Повышенная чувствительность к алкогольным напиткам или возбудителям инфекционных заболеваний, которая, в свою очередь, может приводить к расстройствам психики, например, развитию психоза на фоне гриппа или алкогольного опьянения.
  • Выраженные вегето-сосудистые расстройства, проявляющиеся скачками артериального давления, головокружением и головной болью, приливами, потливостью и быстрой утомляемостью.
  • Раздражительность, психоэмоциональная неустойчивость, повышенная возбудимость, агрессия, но быстрая отходчивость (человек понимает, но ничего сделать не может, поэтому сам просит прощения за свои поступки, а потом совершает их вновь).
  • Судорожный синдром, внешне напоминающий эпилепсию, лишающий права управления автомобилем и допуска к определенным профессиям (на высоте, у воды, у огня и т. д.).
  • Депрессивные состояния, неврозы, страхи и фобии, нарушение сна.
  • Наиболее распространенным и тяжелым последствием сотрясения мозга считают посткоммоционный синдром, который развивается через какой-то промежуток времени (дни, недели, месяцы) после ЧМТ и мучает человека всю жизнь постоянными приступами интенсивной головной боли, головокружений, нервозности, бессоницы. Нередко пациенты теряют способность к выполнению даже несложной работы и получают группу инвалидности. Однако самое страшное заключается в том, что обычные анальгетики, психотерапия, физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение в таком случае оказываются неэффективными, а назначение наркотических медикаментов грозит формированием зависимости.

Последствия любых форм ЧМТ, даже самых легких, могут быть очень серьезными, поэтому знать, что делать при сотрясении мозга, уметь оказать первую помощь нелишним будет каждому человеку.

Уложить, наблюдать и ждать

Маловероятно, что пострадавший в состояния заторможенности может быстро сориентироваться и самостоятельно оценить обстановку. Следует заметить, что первые симптомы ЧМТ и в случае сотрясения, и в случае ушиба головного мозга или кровоизлияния могут быть идентичными, поэтому первая помощь в возникшей ситуации заключается в наблюдении за поведением больного, которого нужно уложить, поскольку излишняя активность может принести дополнительный вред здоровью.

Сотрясение и ушиб мозга

Что делать при сотрясении мозга? Для этого нужно иметь уверенность, что это все-таки сотрясение, а не другая, более тяжелая, форма ЧМТ, поэтому при малейших признаках черепно-мозговой травмы (клиника описана выше) человека следует показать врачу. Если несчастный случай имел место в домашних условиях, больной сознание не терял, состояние в течение получаса к худшему не менялось и оценивается как вполне удовлетворительное, то следует обратиться к врачу-неврологу по месту жительства. К сожалению, часто пациенты все спускают «на тормозах» и никуда не обращаются, а потом удивляются, откуда берутся беспричинные головные боли? После сотрясения мозга, конечно, которое вовремя не было диагностировано.
Потеря сознания или его отсутствие, тошнота и рвота, ухудшение состояния, которое первоначально особой обеспокоенности не вызывало – настораживающие симптомы, требующие немедленного вмешательства медицины. Такие пациенты нуждаются в госпитализации, но не нужно пытаться транспортировать больного самостоятельно, если в этом нет острой необходимости (отсутствие средств связи, отдаленная местность). Между тем, решившись на самостоятельную перевозку, если нет другого выхода, нужно иметь в виду, что у пострадавшего, помимо головы, могут быть повреждены другие органы (позвоночник, например), поэтому все действия должны быть максимально щадящими, но быстрыми.

Не следует предлагать человеку лекарства на свое или (еще хуже) его усмотрение, если он в сознании. Необходимо просто уложить больного, оказать первую помощь, вызвать «неотложку» и дождаться ее приезда.

Действия оказавшегося рядом случайного свидетеля происшествия и пытающегося как-то помочь, должны выглядеть следующим образом:

  1. Аккуратно уложить в горизонтальное положение, но если человек пребывает в бессознательном состоянии, то при травме головы нельзя исключать рвоту, поэтому пациента лучше перевернуть на правый бочок, согнув руку и ногу на левой стороне.
  2. Расстегнуть воротничок, ослабить галстук, в общем, убрать ненужные аксессуары и дать пострадавшему свободно дышать.
  3. Положить холод на ушибленное место, обработать раны, сделать перевязки, остановить кровь.
  4. Следить за пульсом (частота, наполнение, напряжение) и артериальным давлением, если есть такая возможность.
  5. В случае остановки дыхания приступить к осуществлению сердечно-легочной реанимации (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца).

Сотрясение и ушиб мозга

К сожалению, жизнь полна сюрпризов, порой, весьма неприятных, а ситуации, при которых иногда случаются сотрясения мозга могут быть такими разными….

Диагноз и лечение – задача стационара

Как правило, врач-невролог заподозрит ЧМТ легкой степени, то есть, сотрясение головного мозга, даже по 2-3 признакам.

Сотрясение и ушиб мозга

Однако чтобы правильно лечить больного, необходимо установить точный диагноз, проведя ряд исследований:

  • Краниографию (обзорную R-графию черепа) для исключения переломов костей черепа;
  • Исследование кровеносных сосудов глазного дна (консультация офтальмолога);
  • Люмбальную (спинномозговую) пункцию для изучения состава цереброспинальной жидкости;
  • Магнитно-резонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ);
  • Электроэнцефалографию (ЭЭГ);
  • Допплерографию сосудов головы (УЗДГ, УЗИ).

В стационаре больной находится, в основном, с целью наблюдения за ним, где ему проводится профилактическое и симптоматическое лечение:

Сотрясение и ушиб мозга

  1. Анальгетики (баралгин, седалгин, кеторол).
  2. Успокаивающие средства (настойки валерианы и пустырника, транквилизаторы – реланиум, феназепам и др.).
  3. При головокружениях назначаются белласпон, беллатаминал, циннаризин.
  4. Для снятия общего напряжения хорошо помогает сернокислая магнезия, а для профилактики отека мозга – диуретики.
  5. Целесообразно применение сосудистых препаратов (трентал, кавинтон), ноотропов (ноотропил, пирацетам) и витаминов группы В.

В больнице пострадавший, если все будет благополучно и обойдется лишь сотрясением мозга, проведет около недели, однако это не значит, что все вопросы закрываются, и он может считать себя полностью здоровым. Еще целый год он будет наблюдаться у невролога, посещая поликлинику каждый квартал и получая лечение, которое назначит врач.

Таким образом, лечить сотрясение мозга самостоятельно, принимать какие-то лекарства не рекомендуется, тем более, что нередко больные, реагируя на все внешние воздействия (голоса людей, свет и др.), еще больше раздражаются, теряют способность правильно оценить свое состояние. Они негативно относятся к госпитализации и считают, что сами знают, как лучше справиться с неожиданной проблемой. Это должны учитывать родственники или люди по воле случая оказавшиеся рядом.

Сотрясение и ушиб мозга

Ушиб головного мозга и другие ЧМТ

Сотрясение и ушиб мозга

В начале статьи было отмечено, что не все ЧМТ – сотрясение мозга, но все сотрясения – черепно-мозговая травма. Как это понимать? Люди зачастую причисляют к понятию «сотрясение головного мозга» все травмы, включая ушибы, сдавление мозга, внутричерепную гематому. Черепно-мозговая травма – это собирательный термин. При ЧМТ, кроме сотрясения, могут повреждаться структуры мозга, черепно-мозговые нервы, пути, по которым движется цереброспинальная жидкость, а также сосуды, доставляющие с кровью питательные вещества и кислород.

Кроме этого, следует иметь в виду, что опасным для пострадавшего может быть не только сам удар, когда головной мозг повреждается в месте приложения, но и противоудар, идущий от колебания ликвора или от воздействия на отростки твердой мозговой оболочки. Таким образом, могут пострадать не только большие полушария, но и ствол, в котором локализуются центры, отвечающие за деятельность многих важнейших органов и систем, и нарушится процессы обмена. Чтобы помочь читателю правильно оценить ситуацию и ориентироваться в таких диагнозах при необходимости, попытаемся кратко остановиться на других ЧМТ:

  • Ушиб головного мозга, который в отличие от сотрясения, помимо общемозговой симптоматики, дает местные и очаговые симптомы, зависящие от места расположения ушиба. Ушиб мозга имеет 3 степени тяжести, пострадавшие с легкой и средней степенью направляются в отделения нейрохирургического профиля, а с 3 степенью подлежат госпитализации в стационары, имеющие отделения интенсивной терапии, реанимации и нейрохирургии.
  • Сдавление головного мозга, как правило, возникает на фоне тяжелой степени ушиба ГМ и обычно является следствием формирования внутричерепной гематомы. Проявляется психомоторным возбуждением, нарастанием общемозговых симптомов, развитием судорожного синдрома.
  • Внутричерепная гематома требует срочно оперативного вмешательства в отделении нейрохирургии. Она может проявить себя спустя некоторое время после травмы, почему кажущееся на первый взгляд благополучие после ЧМТ на самом деле не дает оснований для спокойствия. Именно этот симптом, называемый светлым промежутком, относят к важным и коварным признакам гематомы, а его недооценка чревата развитием опасных для жизни пострадавшего последствий.

Разумеется, терапевтический подход к состояниям подобного рода заметно отличается от лечения сотрясения головного мозга:

Пострадавший требует не только экстренной госпитализации, но и немедленного начала всех мероприятий, включая хирургическое вмешательство, если диагностирована внутричерепная гематома, которая способна «обмануть» и окружающих, и врача прибывшей бригады скорой помощи.

Зачастую в заблуждение вводит светлый промежуток, наступивший сразу после травмы (человек пришел в себя и утверждает, что самочувствие у него нормальное). Все дело в том, что посттравматическая внутричерепная гематома может на начальном этапе протекать без особых страданий головного мозга, особенно, если источник кровотечения – венозный ( при кровотечении из артериального сосуда светлый промежуток длится минуты). Интенсивное нарастание симптомов нарушений дыхательной и сосудистой деятельности, развитие психических расстройств, снижение частоты сердечных сокращений на фоне повышения артериального давления усиливают подозрения в пользу внутричерепной гематомы, поэтому больного ни в коем случае нельзя оставлять без госпитализации.

Сотрясение и ушиб мозга

типичные зоны кровоизлияний и образования гематом из-за травм головы, либо геморрагических инсультов

Черепно-мозговая травма – явление в нашей жизни частое, ведь вокруг столько опасностей. Нередко она ограничивается легкой степенью – сотрясением головного мозга, которое, впрочем, не позволяет расслабляться. Всегда нужно иметь в виду возможность наличия скрытых повреждений и развития серьезных осложнений. Незнание и недооценка всего коварства ЧМТ может стать трагической ошибкой, прервавшей чью-то жизнь, поэтому во всех случаях травм головы больной не должен быть оставлен без внимания и помощи, даже если он уверенно утверждает, что у него все в порядке.

Сотрясение и ушиб мозга

Сотрясение и ушиб мозга

Сотрясение мозга — это лёгкая черепно-мозговая травма, суть которой понятна из названия. Структурных изменений в мозге после сотрясения нет, то есть ткани остаются неповреждёнными. Однако есть функциональные изменения: временные нарушения работы мозга на химическом уровне. В результате сотрясения мозга сознание человека становится спутанным, через несколько часов или минут он может забыть то, что предшествовало травме, сам момент удара и некоторое время после. Он может задавать вопросы, на которые только что получил ответы, у него будет болеть голова, возникнет головокружение. Также сотрясение мозга может вызвать тошноту, рвоту, сонливость и необычное поведение. В дальнейшем (через часы или даже дни) могут появиться проблемы с речью, равновесием, памятью, концентрацией внимания, реакцией, сном, зрением, изменения в настроении и поведении, возникнет повышенная чувствительность к свету и шуму. В редких случаях человек может потерять сознание. Записаться на консультацию

Как определяют сотрясение мозга?

  • если на компьютерной томографии есть какие-то изменения (отёк мозга, внутричерепное кровотечение);
  • наблюдались судороги;
  • анализами подтверждено нарушение свёртываемости крови при приёме антикоагулянтов.

Лечение сотрясения мозга

Если диагностировано сотрясение мозга, то обычно особого лечения не требуется. Однако сразу же идти на работу, тренировку или куда угодно ещё, кроме постели, нельзя. Во-первых, установлено: если не соблюдать постельный режим, повышается риск повторной травмы или развития осложнений. Другими словами, нужно отдыхать, чтобы скорее выздороветь. В дальнейшем нужно постепенно входить в привычный режим работы. Во-вторых, в первые сутки-двое могут проявиться признаки серьёзных осложнений травмы (внутричерепное кровоизлияние), потому первое время с пациентом должен кто-то находиться, чтобы вызвать помощь.

Читать статью  Плексит - симптомы и лечение

Основные правила поведения после сотрясения мозга до исчезновения симптомов:

  • отдыхайте;
  • больше спите;
  • ограничьте физические нагрузки;
  • меньше занимайтесь тем, что требует концентрации внимания (не работайте на компьютере, не играйте в видеоигры и т. д.);
  • не употребляйте алкоголь и лёгкие наркотики;
  • избегайте стрессовых ситуаций;
  • не принимайте снотворные, успокоительные или транквилизаторы (если только доктор не назначил);
  • не садитесь за руль.
  • вас рвало больше трёх раз;
  • возникла сильная головная боль или она стала постепенно усиливаться;
  • появились проблемы с речью и пониманием речи;
  • изменилась походка;
  • ухудшилось зрение;
  • были судороги;
  • какая-то часть тела стала слабой или онемела;
  • возникло недержание мочи или кала;
  • симптомы не проходят в течение двух недель.

Последствия сотрясения мозга

После сотрясения мозга у человека могут начаться головные боли, схожие по симптомам с головной болью напряжения (ГБН) или мигренью. При ГБН не очень сильная боль ощущается с обеих сторон, усиливается к вечеру. При мигрени боль достаточно сильная, с одной стороны, пульсирующая, может сопровождаться тошнотой, непереносимостью света и звука. Если приступы бывают нечасто, то вполне подойдут такие обезболивающие, как ибупрофен, парацетамол и др. Если боль хроническая, то врач назначит препараты для её профилактики (например, трициклические антидепрессанты в малых дозах).

В некоторых случаях удар приводит не только к сотрясению мозга, но и к травме вестибулярного аппарата. Это, в свою очередь, провоцирует посттравматические головокружения. Точную причину такого состояния определит врач и назначит подходящее лечение: от простой гимнастики до операции.

Также после лёгкой ЧМТ в два раза повышается риск развития эпилепсии в течение первых пяти лет после травмы.

В редких случаях небольшая черепно-мозговая травма может привести к повреждению черепных нервов. Это состояние будет проявляться ухудшением или отсутствием обоняния (гипосмией или аносмией), двоением в глазах (диплопией), лицевой болью, болью в затылке. Эти повреждения могут быть постоянными, временными (уйдут сами) или требовать операции.

Если сотрясения мозга происходят снова и снова (так часто бывает в боксе, футболе и других видах спорта), то это может привести к хронической травматической энцефалопатии. Другими словами, у человека могут ухудшиться умственные способности, изменится личность, поведение, возникнет депрессия, суицидальные настроения, нарушения речи и походки, паркинсонизм (скованность движений, дрожание конечностей). Также в этом случае повышается риск развития болезни Альцгеймера в будущем. Поэтому спортсменам так важно соблюдать меры предосторожности и давать себе отдых. Даже если после удара головы нет никаких симптомов, сразу же возвращаться в игру крайне не рекомендуется: это можно сделать как минимум на следующий день.

Ушиб мозга

Ушиб мозга — это повреждение области головного мозга из-за удара. Такая травма — более серьёзная, чем сотрясение: может возникнуть кровотечение или отёк. Обычно при ушибе мозга человек теряет сознание. Последствия могут варьироваться от незначительных до очень тяжёлых. Причём сделать прогноз сразу бывает сложно.

При ушибе мозга действуют все те же правила диагностики и лечения, что и в общем при черепно-мозговых травмах средней тяжести и тяжёлых.

Важно помнить, что, если Вы ударились головой и Вам потребовалось какое-то время (даже непродолжительное), чтобы прийти в себя, необходимо обратиться к врачу. Доктор выяснит, идёт ли речь только о сотрясении мозга или о чём-то более серьёзном.

В Юсуповской больнице Вы можете получить помощь при сотрясении мозга и пройти курс реабилитации при более тяжёлых черепно-мозговых травмах. Наши врачи не только могут провести грамотную диагностику состояния, но и помочь даже в самых тяжёлых случаях.

Восстановление после сотрясения и ушиба головного мозга

Сотрясение головного мозга является одной из форм черепно-мозговой травмы, которая характеризуется отсутствием структурных изменений. Сотрясение мозга ежедневно диагностируется более чем у 1000 человек. Реабилитация после сотрясения мозга направлена на устранение временных функциональных изменений.

Специалисты центра реабилитации, входящего в состав Юсуповской больницы, разрабатывают для пациентов комплексные программы, при реализации которых устраняются неврологические патологии, последствия черепно-мозговой травмы, улучшается работоспособность и умственная активность. Реабилитация после ушиба головного мозга и сотрясения проводится врачами-реабилитологами Юсуповской больницы после высокоточной диагностики.

Сотрясение и ушиб мозга

Восстановление после сотрясения мозга

Сотрясение головного мозга возникает в результате травм и ушибов. При контакте головного мозга с черепом у человека происходит временное изменение химических свойств нейронов, а также разобщение передачи сигналов между синапсами, в результате чего развиваются нарушения, устранить которые помогает эффективная реабилитация после сотрясения мозга.

При сотрясении головного мозга у человека отмечаются следующие симптомы:

  • спутанность сознания;
  • тошнота и рвота;
  • повышенная утомляемость, сонливость;
  • головные боли, головокружение;
  • повышение артериального давления;
  • нарушение памяти;
  • учащение дыхания;
  • бледность кожи, которая быстро сменяется покраснением.

Для многих пациентов актуален вопрос, восстановление после сотрясения головного мозга сколько времени занимает при комплексном подходе. Перед началом реабилитационных мероприятий проводится обследование пациента.

В Юсуповской больнице имеется современное диагностическое оборудование, позволяющее выявить последствия сотрясения головного мозга и начать лечение и восстановление после сотрясения мозга. Высокая квалификация специалистов позволяет оценивать состояние пациента по специальным шкалам. При постановке диагноза в некоторых случаях проводится магнитно-резонансная или компьютерная томография.

Реабилитация после сотрясения мозга проводится для устранения последствий травмы, стабилизации состояния пациента, адаптации к физическим нагрузкам и улучшению работы вестибулярного аппарата. В центре реабилитации Юсуповской больницы с пациентами взаимодействуют опытные ЛФК инструкторы, нейропсихологи, физиотерапевты и другие специалисты.

Сотрясение и ушиб мозга

Реабилитация после ушиба головного мозга

Ушиб головного мозга также является разновидностью черепно-мозговой травмы, однако его отличие от сотрясения мозга заключается в поражении тканей. Людям необходима реабилитация после ушиба головного мозга, так как могут появиться последствия различной тяжести.

Комплексная диагностика с использованием КТ и МРТ позволяет выявить деструктуризацию тканей мозга и начать своевременное лечение. Для пациентов, обратившихся в Юсуповскую больницу с ушибом мозга, врачами-неврологами и нейрохирургами разрабатывается программа лечения, включающая консервативные и мини-инвазивные методы. Реабилитация после ушиба головного мозга проводится высококвалифицированными специалистами Юсуповской больницы.

Сотрясение головного мозга: период восстановления

Пациенты, проходящие восстановление после сотрясения головного мозга, интересуются, сколько времени необходимо для того, чтобы устранить последствия травмы. Реабилитация в Юсуповской больнице включает в себя комплекс мероприятий, индивидуально подобранный для каждого пациента, поэтому ее продолжительность определяет специалист.

После сотрясения головного мозга до устранения симптоматики пациенту необходимо выполнять рекомендации специалиста:

  • соблюдать режим сна и отдыха;
  • рационально питаться;
  • ограничить физическую активность и исключить работу, требующую концентрации внимания;
  • избегать стрессов и эмоционального напряжения;
  • не употреблять алкоголь.

Сотрясение и ушиб мозга

Реабилитация после ушиба головного мозга в Юсуповской больнице: преимущества

Восстановление после ушиба головного мозга и сотрясения является одним из приоритетных направлений работы центра реабилитации Юсуповской больницы. Опытные специалисты предоставляют пациентам качественные медицинские услуги и создают комфортную психологическую обстановку.

Восстановление после сотрясения головного мозга, проводимое специалистами Юсуповской больницы, имеет ряд преимуществ:

  • быстрая и высокоточная диагностика, позволяющая выявить последствия перенесенной травмы. Центр реабилитации имеет современную материально-техническую базу, которая регулярно обновляется;
  • при выборе методов лечения и восстановления специалисты отдают предпочтение наиболее безопасным и эффективным средствам;
  • разработка индивидуального плана восстановления, включающего лечебно-оздоровительные процедуры и прием медикаментов;
  • у пациентов, имеющих сотрясение головного мозга, реабилитация проходит в комфортном стационаре для закрепления полученных результатов и комплексного устранения последствий;
  • профессиональный уход и круглосуточное наблюдение медицинского персонала.

Ушиб и сотрясение головного мозга, реабилитация при которых является обязательной, наиболее часто выявляются у современных людей, ведущих активный образ жизни. Основной задачей специалистов Юсуповской больницы при обращении пациентов с черепно-мозговыми травмами является оказание экстренной помощи и последующее восстановление.

Пациенты, испытывающие интенсивные симптомы после падения или различного рода травм, могут незамедлительно обратиться в клинику реабилитации, которая работает ежедневно. Предварительная запись на прием осуществляется сотрудниками по телефону Юсуповской больницы.

Сотрясение головного мозга — симптомы и лечение

Что такое сотрясение головного мозга? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Попович Анны Мироновны, невролога со стажем в 35 лет.

Над статьей доктора Попович Анны Мироновны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Роман Люкманов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Попович Анна Мироновна, гирудотерапевт, невролог - Волоколамск

Невролог Cтаж — 35 лет
«Семейная клиника»
«Семейная клиника» в Лотошино
«Семейная клиника» в Шаховской
«Семейная клиника»
«Семейная клиника»
«Семейная клиника»
«Семейная клиника» на Революционной
Дата публикации 12 сентября 2022 Обновлено 8 июня 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Сотрясение головного мозга (Brain concussion) — это закрытая травма головы, которая проявляется головными болями, головокружением, тошнотой и рвотой.

Сотрясение головного мозга

Мозг — это главный орган нервной системы, контролирующий работу всего организма. Его защищает оболочка черепа, а также твёрдая и мягкая оболочки, между которыми находится цереброспинальная жидкость (ликвор). Она смягчает повреждение мозга при ударе головы [6] .

Несмотря на такую защиту, процент травм головного мозга остаётся достаточно высоким. Лидирующую позицию среди них занимает сотрясение [6] .

Сотрясение головного мозга не очень опасно по сравнению с другими травмами черепа, так как через 2–3 недели симптомы проходят.

Причины сотрясения мозга

Причиной такой травмы может стать падение, уличная драка, дорожно-транспортное происшествие, занятие определёнными видами спорта (боксом, хоккеем, футболом, фигурным катанием и т. д.).

Также к факторам риска можно отнести пренебрежение правилами безопасности, пожилой и детский возраст.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы сотрясения головного мозга

Ведущим симптомом сотрясения головного мозга является потеря сознания. Причём чем дольше пациент находится без сознания, тем тяжелее сотрясение. Обычно человек приходит в себя в течение 10 минут [1] .

Ещё один важный признак, который помогает определить тяжесть полученной травмы, — потеря памяти. Выделяют три вида так называемой амнезии:

  • ретроградная — пострадавший не помнит, что произошло за несколько минут или месяцев до травмы;
  • конградная — пострадавший не помнит часть или все события, которые происходили во время острого периода болезни;
  • антероградная — после травмы пациент теряет способность запоминать события.

После лечения память восстанавливается. Сначала возвращаются самые яркие эмоциональные впечатления, со временем восстанавливаются и более мелкие детали. Время и объём восстановления памяти зависит от тяжести травмы, а также от некоторых других факторов, например от состояния памяти до травмы [3] .

После того как пациент приходит в себя, появляются следующие симптомы:

  • давящие боли в голове;
  • головокружение, которое усиливается при смене положения тела;
  • спутанность сознания, снижение внимания, растерянность, быстрая смена настроения (может возникнуть позже), иногда дезориентация во времени и пространстве;
  • затуманивание зрения, расплывчатость, диплопия (раздвоение предметов);
  • нистагм (ритмичные движения глаз);
  • звон в ушах;
  • невнятная речь;
  • заторможенность действий;
  • тошнота, рвота;
  • фото- и фонофобия (повышенная свето- и звукочувствительность);
  • быстрая смена цвета кожи от ярко-красного до бледного, слабость, потливость;
  • колебание частоты пульса и артериального давления;
  • подъём температуры до 37,5 °С [2] .
Читать статью  Эффективность стволовых клеток при рассеянном склерозе

Нистагм

Через несколько дней после травмы или раньше возникают отложенные симптомы:

  • сонливость, повышенная утомляемость;
  • раздражительность, тревожность с возможным развитием эпизода депрессии (постоянная усталость, апатия и тоска) [2] ;
  • плохой сон.

Симптомы могут проявляться вместе и по отдельности.

Часто клиническая картина сотрясения головного мозга зависит от возраста пострадавшего. Например, младенцы с черепно-мозговой травмой обычно не теряют сознание. В таких случаях следует обращать внимание на бледность кожи лица, заторможенность, беспокойный сон, рвоту и/или срыгивание после еды. Состояние улучшается через 2–3 дня. У детей дошкольного возраста, а также у пожилых людей симптомы смазаны, поэтому иногда потеря сознания может пройти незаметно.

Любая черепно-мозговая травма нуждается в лечении, поэтому после сотрясения, независимо от тяжести симптомов, необходимо проконсультироваться с травматологом.

Патогенез сотрясения головного мозга

В механизме развития черепно-мозговой травмы играют роль сразу несколько теорий. Например, есть теория, в которой основное значение придаётся расстройству обмена веществ, из-за чего нарушается деятельность нейрональных мембран. Это приводит к повреждению нервных волокон и в конечном итоге нарушает работу центральной нервной системы, после чего развиваются симптомы сотрясения.

Эту теорию подтвердило экспериментальное моделирование черепно-мозговой травмы у лабораторных животных.

Однако самыми распространёнными можно считать следующие: теория градиента давления и ротационная теория.

Теория градиента давления

При ударе или ушибе головы развивается деформация черепа, после чего повышается внутричерепное давление, мозг смещается и движение внутри черепа ускоряется. При этом давление повышается на стороне удара, а на противоположной, наоборот, понижается. Это приводит к тому, что в ткани мозга образуются полости и небольшие газовые пузыри.

Отрицательное давление длится тысячную долю секунды, пузыри также быстро регрессируют. Нарушенное равновесие между давлением в сосудах и в окружающей их мозговой ткани повреждает капилляры и мозговые структуры. Происходит так называемый процесс кавитации, который обуславливает появление симптомов при сотрясении головного мозга.

Эта теория является наиболее распространённой.

Ротационная теория

Получила подтверждение в эксперименте. Было установлено, что при ударе или ушибе головы одновременно в 2–3 плоскостях подвижные отделы мозга начинают вращаться, а зафиксированные стволовые отделы — перекручиваются. При этом некоторые участки мозга смещаются относительно друг друга. Всё это повреждает синапсы, нервные волокна и сосуды головного мозга, что приводит к развитию симптомов сотрясения, в том числе отложенных [8] [11] .

Вращательные движения разных отделов мозга

Классификация и стадии развития сотрясения головного мозга

Лёгкая черепно-мозговая травма делится на несколько степеней:

  • лёгкая степень — протекает без потери сознания и памяти, с незначительной тошнотой, симптомы проходят в течение получаса;
  • средняя степень — проявляется умеренной тошнотой, периодическими головными болями, головокружением, пошатыванием при ходьбе и фотофобией (неприятным ощущением при взгляде на яркий свет);
  • тяжёлая степень — характерна утрата сознания до 10 минут, ярко выраженная потеря памяти, сильные головные боли, головокружение, фотофобия, шаткость походки, тошнота, многократная рвота и заторможенность [5] .

Осложнения сотрясения головного мозга

Все последствия черепно-мозговой травмы можно разделить на преходящие (краткосрочные) и отдалённые расстройства.

К преходящим можно отнести все симптомы, которые не прошли через месяц после получения травмы головы. Это головные боли, головокружение, пошатывание при ходьбе, слабость, утомляемость, повышенная потливость, снижение настроения или его перепады, плаксивость, раздражительность, плохой сон [10] .

К отдалённым последствиям, которые могу развиться через несколько месяцев и даже лет после перенесённой черепно-мозговой травмы, можно отнести:

  • Посттравматическую эпилепсию — проявляется потерей сознания, судорогами, прикусом языка, пеной изо рта и упусканием мочи. Риск развития посттравматической эпилепсии зависит от тяжести перенесённой черепно-мозговой травмы и наличия повторных сотрясений головного мозга [13] .
  • Посткоммоционный синдром — сопровождается утомляемостью, раздражительностью, головокружением, головной болью и апатией. Симптомы усиливаются на фоне психоэмоционального перенапряжения и неправильного режима дня.
  • Синдром второго удара — отёк головного мозга. Появляется после повторной черепно-мозговой травмы, когда явления первой ещё не прошли. Проявляется головными болями, головокружением, нарушением речи, тошнотой и рвотой, не приносящими облегчения, снижением остроты зрения, судорогами и потерей сознания разной степени, вплоть до глубокой комы. Отёк головного мозга является неотложным состоянием и требует экстренной госпитализации.
  • Синдром внутричерепной гипертензии — проявляется давящими головными болями, тошнотой и рвотой. Эти симптомы возникают ежедневно, могут по несколько раз в день. Иногда усиливаются из-за смены погоды и переутомления.
  • Изменения личности — плаксивость, раздражительность, быстрая смена настроения. Обычно такие изменения замечают окружающие, но в тяжёлых случаях пациент также может обратить на это внимание.

Обычно память восстанавливается в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от травмы. Однако в некоторых случаях проблемы с памятью остаются. Такие пациенты нуждаются в повторном лечении. В конечном счёте 80 % из них в течение полугода выходят на свой прежний уровень, остальным приходится менять вид деятельности или уменьшить количество рабочих часов [12] .

Диагностика сотрясения головного мозга

Сотрясение головного мозга диагностируют на основе жалоб и данных неврологического осмотра.

При обращении к врачу следует подробно объяснить обстоятельства травмы, механизм её получения, а также описать жалобы. Это поможет врачу быстрее поставить верный диагноз и раньше начать лечение.

В первые часы после сотрясения зрачки сильно сужаются или расширяются, также ухудшается реакция на свет. Полное отсутствие реакции говорит о тяжёлом повреждении мозга.

При осмотре зрачков обращают внимание на анизокорию (разницу в диаметре), которая также может указать на сторону поражения. Например, если повреждён левый зрачок, то нарушена работа правого полушария, и наоборот.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика основывается на жалобах пациента, истории болезни, данных осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

При сотрясении головного мозга важно исключить другие, более тяжёлые травмы черепа:

  • посттравматическую субдуральную гематому;
  • кровоизлияние в подпаутинное (субарахноидальное) пространство;
  • переломы костей черепа.

Субдуральная гематома

При подозрении на сотрясение головного мозга необходимо провести следующие исследования:

  • общий анализ крови и мочи — проводят, если поднялась температура, чтобы исключить другие причины её возникновения;
  • краниографию (рентгенографию черепа) в двух проекциях — исключает костно-травматические изменения.

Дополнительно может потребоваться:

  • эхоэнцефалоскопия — позволяет заподозрить внутримозговую гематому;
  • компьютерная томография (КТ) головного мозга — проводят по показаниям при тяжёлой степени сотрясения головного мозга, по её результатам исключают перелом костей черепа, внутримозговые гематомы и посттравматические кровоизлияния в головной мозг [4][9] ;
  • консультация окулиста — проводит осмотр глазного дна.

При необходимости пациента консультируют другие специалисты: терапевт осматривает пострадавшего с гипертонией или ишемической болезнью сердца, хирург или травматолог — при подозрении на травму внутренних органов и переломы [5] [10] .

Лечение сотрясения головного мозга

Даже при лёгком сотрясении головного мозга необходима госпитализация в травматологическое отделение. Это позволяет повысить эффективность лечения и улучшить прогноз. Стационарное лечение длится пять суток, после чего пациент проходит амбулаторное лечение у невролога.

Немедикаментозное лечение

В стационаре пациент соблюдает постельный режим. Пострадавший может переворачиваться в постели, сидеть на кровати со свешенными ногами, совершать утренний и вечерний туалет, принимать пищу в постели, однако ему нельзя читать книги, пользоваться мобильным телефоном и компьютером, слушать громкую музыку и смотреть телевизор. Если пациент не соблюдает запрет, симптомы усиливаются и период выздоровления затягивается.

На время лечения пациенту необходимо отказаться от употребления алкоголя, кофе, крепкого чая и энергетиков. При этом в рационе обязательно должны быть гречка, фасоль, яйца, печень, т. е. продукты, содержащие витамины группы В. Также желательно заменить хлеб из муки высшего сорта на хлеб из цельнозерновой муки. Необходимо соблюдать строгий баланс между углеводами, жирами и белками. Усреднённая формула соотношения белков, жиров, углеводов выглядит так:

  • белки — 15–20 %;
  • жиры — 30 %;
  • углеводы — 55–60 %.

Медикаментозное лечение

Лекарства, которые назначают при лечении сотрясения головного мозга, делятся на основные и дополнительные.

К основным относятся:

  • обезболивающие — нестероидные противовоспалительные препараты, другие ненаркотические анальгетики;
  • препараты, стимулирующие микроциркуляцию и проницаемость капилляров внутреннего уха, а также препараты, которые стабилизируют давление эндолимфы в улитке и лабиринте уха — назначают при головокружении;
  • дегидратирующие препараты — против отёков, применяют в течение трёх дней.

Дополнительные:

  • сосудистые и метаболические препараты — способ введения зависит от тяжести состояния пострадавшего;
  • противорвотные [3][5] .

Прогноз. Профилактика

Если соблюдать все рекомендации лечащего врача, вероятность благоприятного прогноза составляет 90 % [10] . В остальных случаях сохраняются проблемы с памятью и резкая смена настроения, которые со временем также сходят на нет [10] .

Прогноз также зависит от тяжести травмы и других факторов, в том числе от длительности потери сознания.

При черепно-мозговой травме важно сразу обратиться к врачу, пройти назначенный курс лечения и в течение года наблюдаться у невролога, чтобы снизить риск возможных осложнений.

Профилактика сотрясения мозга

Чтобы предупредить сотрясение головного мозга, необходимо соблюдать следующие правила:

  • надевать защитное снаряжение при занятиях экстремальными видами спорта и катании верхом на лошадях;
  • соблюдать правила безопасности во время вождения автомобиля — не садиться за руль после приёма алкоголя и седативных препаратов, которые замедляют скорость реакции, использовать ремень безопасности, перевозить детей в специальных детских креслах;
  • быть осторожным дома — купить нескользкую домашнюю обувь, вовремя вытирать пролитую на пол жидкость;
  • соблюдать осторожность во время ходьбы, особенно зимой — использовать противоскользящие устройства для обуви (различные накладки и наклейки) [10] .

Список литературы

  1. Greenberg M. S. Nandbook of Neurosurgery. — 3 еd. — Florida: Greenberg Graphics, 2016. — 526 р.
  2. Willer B., Lebby J. J. Management of concussion and post-concussion syndrome // Curr. Treat. Options. Neurol. — 2006. — Vol. 8, № 4. — P. 415–426.ссылка
  3. Vos P. E., Alekseenko Y., Battistin L. et al. Mild traumatic brain injury // European Journal of Neurology. — 2012. — № 2. — Р. 191–198.ссылка
  4. Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы // под общ. ред. В. В. Крылова, А. Э. Талыпова, О. В. Левченко. — М.: АБВ-пресс, 2019. — 859 с.
  5. Алексеенко Ю. В., Протас Р. М. Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы: учебное пособие. — Витебск, 1995. — С. 14–64.
  6. Блум Ф., Лейзерсон Α., Хофстедтер Л. Мозг, разум и поведение / пер. с англ. — М.: Мир, 1988. — 248 с.
  7. Руководство по нейротравматологии. Часть 2 / под ред. А. И. Арутюнова. — М.: Медицина, 1978. — 584 с.
  8. Narayan R. K., Wilberger J. E., Povlishock J. T. Neurotrauma. — USA, 1996. — P. 1325–1336.
  9. Корниенко В. Н., Васин Н. Я., Кузьменко В. А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. — М.: Медицина, 1987. — 287 с.
  10. Лихтерман Л. Б., Кравчук А. Д., Филатова М. М. Сотрясение головного мозга: тактика лечения и исходы // Анализы клинической и экспериментальной неврологии. — 2008. — Т. 2., № 1. — С. 12–21.
  11. Путилина М. В. Современные представления о болезни мелких сосудов головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2019. — № 11. — С. 65–73.
  12. Geheugenverlies na traumatisch hersenletsel // Hersen Magazine. — 2008. — № 2. — Р. 3–4.
  13. Котов А. С. Посттравматическая эпилепсия: основные сведения // Клиническая геронтология. — 2019.

Источник https://clinic-a-plus.ru/articles/nevrologiya/2607-sotryasenie-golovnogo-mozga-opredelenie-priznaki-i-techenie.html

Источник https://yusupovs.com/articles/rehab/sotryasenie-i-ushib-mozga/

Источник https://probolezny.ru/sotryasenie-golovnogo-mozga/

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *