ВИЧ и гепатит: диагностика, лечение, какая болезнь страшнее

Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусных гепатитов

Категории МКБ: Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич] (B20-B24), Острый гепатит a (B15), Острый гепатит b (B16), Острый гепатит c (B17.1), Хронический вирусный гепатит b без дельта-агента (B18.1), Хронический вирусный гепатит b с дельта-агентом (B18.0)

Разделы медицины: Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

• Версия для печати
• Скачать или отправить файл

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР «СПИД»
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
к приказу МЗ КР № 903 от «10» октября 2017 г.

Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусных гепатитов.

1. Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусного гепатита С (ВГС)
Характеристика взаимодействия и течения ко-инфекции ВИЧ и ВГС 1

В некоторых регионах вирусный гепатит С все чаще становится основной причиной заболеваемости и смертности среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), в том числе среди людей, получающих АРТ.

У лиц с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС отмечается:

• более быстрое прогрессирование фиброза печени, особенно если уровень лимфоцитов CD4 меньше 200 клеток/мкл;
• повышенный риск декомпенсации заболеваний печени у ЛЖВ даже на фоне успешной АРТ (т. е. снижение ВН в крови до неопределяемого уровня).

По этой причине следует рассматривать всех лиц с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС как кандидатов на лечение ВГС. При принятии решения о начале АРТ у людей с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС следует руководствоваться теми же принципами, как и при моноинфекции ВИЧ 2 .

2. Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусного гепатита С (ВГС)
Характеристика взаимодействия и течения ко-инфекции ВИЧ и ВГВ 10

В мире из 36 миллионов людей, живущих с ВИЧ, 5-20% страдают от хронического вирусного гепатита B (ВГВ). Заболеваемость сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ является наибольшей в странах с низким и средним уровнями доходов, особенно в Юго-Восточной Азии и в странах Африки, расположенных к югу от Сахары (5).

В странах Африки и Азии с высокой распространенностью ВГВ-инфекции (>5%) заражение обычно происходит перинатально или в раннем детстве и в большинстве случаев предшествует инфицированию ВИЧ. В этих условиях распространенность ВГВ-инфекции у ВИЧ-положительных лиц близка к наблюдаемой в общей популяции.

При ко-инфекции ВИЧ и ВГВ наблюдаются:

• быстрое прогрессирование ВГВ-инфекции в стадию цирроза и ГЦК, приводя к повышению уровня смертности от болезни печени;
• снижение ответа на противовирусную терапию (ПВТ) ВГВ;
• развитие перекрестной устойчивости к препаратам для лечения ВИЧ- и ВГВ-инфекции;
• более тяжелое повреждение печени либо за счет прямой гепатотоксичности АРВП, либо из-за воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) связанного с АРТ, влияющего на повышение активности АЛТ и даже развитие фульминантного гепатита, если АРТ не включает препараты, влияющие на обе инфекции;
• высокая частота хронизации после острой ВГВ-инфекции;
• более высокий уровень репликации ВГВ и частота реактивации;
• уменьшение доли случаев спонтанного излечения;
• высокая частота латентной инфекции (когда определяется ДНК ВГВ, но отсутствует сывороточный HBsAg).

Клиническая проблема
ВИЧ-инфекция, профилактика, диагностика, лечение и уход при различных клинических ситуациях

Название документа
Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции

Этапы оказания помощи
1-3 уровни системы здравоохранения

Целевые группы

Врачи-инфекционисты, семейные врачи, эпидемиологи, гинекологи, медицинские работники станций скорой медицинской помощи, дерматовенерологи, организаторы здравоохранения, педиатры, эксперты ФОМС, преподаватели, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

Клинические протоколы применимы
К пациентам с ВИЧ-инфекцией, представителям ключевых групп населения и общему населению

__________________________________________

1 Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здравоохранения». 2-е издание. ВОЗ, 2016. Женева, 2016.

2 Руководство по скринингу, оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С, обновленная версия, ВОЗ, Женева, 2016.

Руководство по хроническому гепатиту В, профилактика, помощь и лечение, Март, 2015. Женева: ВОЗ; 2015

Диагностика

Стандартные определения случая ко-инфекции ВИЧ и ВГС 3

Большинство пациентов с хроническим вирусным гепатитом (ХВГС) не предьявляют жалоб, не имеют клинических признаков болезни и выявляются при обследовании по поводу хронического заболевания печени или скринингового исследования.

Хронический вирусный гепатит С у ЛЖВ, не активная форма
Клинические критерии:

• Отсутствие клинических проявлений как острого 4 , так и хронического гепатита.

• Обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С (HCV), Ig G;
• Не обнаруживается РНК HCV;
• Обнаруживаются антигены и/или антитела к ВИЧ;
• Показатели АЛТ в пределах нормы;

Хронический вирусный гепатит С у ЛЖВ, активная форма
Клинические критерии:

• Отсутствие клинических проявлений острого гепатита;
• Наличие у некоторых больных симптомов и признаков хронического гепатита С 5 ;
• Утомляемость (от лёгкой до изнуряющей), депрессия, эмоциональная лабильность;
• Снижение аппетита, тошнота, боли в животе, расстройство пищеварения;
• Головные боли, боли в мышцах или суставах;
• Внепеченочные проявления.

• Обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С (HCV), Ig G;
• Обнаруживаются РНК HCV;
• Обнаруживаются антигены и/или антитела к ВИЧ;
• Обнаруживаются повышенные показатели АЛТ.

Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит С
В программу скринига на ВГC входит тест на антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV), методом иммуноферментного анализа (ИФА). Если результат этого теста положителен, то определяют наличие РНК ВГC и генотип ВГС, методом полимеразноцепной реакции (ПЦР).

1. Скрининг на ВГC должен проводиться при установлении диагноза ВИЧ-инфекции. В случае принадлежности пациента к группе риска заражения ВГС (например, ЛУИН, МСМ, реципиенты крови и др.) скрининг должен повторяться ежегодно.
2. Для раннего обнаружения острой инфекции пациентам из группы риска (активное употребление наркотиков внутривенно, травмирующий слизистые оболочки секс, незащищенный анальный секс, недавно перенесенные ИППП), с необъяснимым увеличением трансаминаз (АЛТ, АСТ), несмотря на отрицательные результаты теста на антитела к ВГC (ИФА), следует провести тест на наличие РНК ВГC (ПЦР)
3. Тест на наличие РНК ВГC также рекомендован ежегодно для людей с высоким риском повторного инфицирования после успешного лечения или спонтанного самовыздоровления.

Стандартные определения случая ко-инфекции ВИЧ и ВГВ 11
Хронический вирусный гепатит В у ЛЖВ, неактивная форма
У большинства пациентов с хронической BГВ-инфекцией симптомы болезни не наблюдаются долгие годы.

• отсутствие клинических проявлений острого гепатита;
• наличие симптомов и признаков хронического гепатита В (от легкой степени до выраженной):
  • быстрая утомляемость, слабость;
  • снижение аппетита, тошнота, боль в животе, расстройство пищеварения;
  • желтуха;
  • увеличение печени и селезёнки;
  • эмоциональная лабильность.
  • обнаружение антигенов и/или антител к ВИЧ
  • обнаружение HBsAg;
  • ДНК ВГВ
  • нормальная активность АЛТ.
  • отсутствие клинических проявлений острого гепатита
  • наличие симптомов и признаков хронического гепатита В (см. выше).
  • обнаружение антигенов и/или антител к ВИЧ
  • обнаружение HBsAg;
  • ДНК ВГВ ≥ 2000 МЕ/мл;
  • повышенная активность АЛТ;
  • ДНК ВГВ

  Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит В

  • Скрининг на ВГВ должен проводиться при установлении диагноза ВИЧ-инфекции.
  • В случае принадлежности пациента к группе риска заражения ВГВ (например, ЛУИН, МСМ, реципиенты крови и др.) скрининг должен повторяться ежегодно при отсутствии вакцинации.
  • Скрининг на ВГВ проводится путем исследования на HBsAg методом ИФА.
    • При положительном результате этого теста необходимо определить наличие антител к вирусному гепатиту D (по возможности).
    • При отрицательном результате этого теста необходимо провести исследование на анти-HBs для выявления показаний к вакцинации против гепатита В.

    3. Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит А

    Лицам с вновь диагностированной ВИЧ-инфекцией, независимо от статуса по ВГВ и ВГС, рекомендуется скрининг на антитела к вирусу гепатита А (ВГА) IgM (маркер острой стадии) и IgG (наличие постинфекционного иммунитета) по возможности.

    При наличии результатов:

    • положительного IgM, отрицательного IgG на фоне высоких показателей АЛТ и АСТ

    – идентифицировать острый вирусный гепатит А и вести пациента согласно «Руководству по вирусному гепатиту А» утвержденного приказом МЗ КР №479 от 25.08.2014г.

    • положительного IgM, отрицательного IgG на фоне показателей АЛТ и АСТ в пределах нормы – перепроверить анализ на IgM, для исключения ложноположительного результата анализа.
    • отрицательного IgM, положительного IgG – идентифицировать постинфекционный иммунитет на ВГА (дальнейшие действия в отношении ВГА не требуются).
    • отрицательного IgM и IgG – вакцинировать против ВГА (согласно «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ», Приложение 11 настоящего сборника, по возможности).

    3 Технические вопросы и определения случая для повышения эффективности надзора за вирусным гепатитом, Технический отчет, ВОЗ. Женева, 2016.
    4 «Стандартное определение случая острого гепатита: клинические критерии — внезапное начало острого заболевания с признаками/ симптомами (1) острого вирусного заболевания (такими как лихорадка, недомогание, утомляемость) и (2) поражения печени, которые могут быть клиническими (такими как анорексия, тошнота, желтуха, потемнение мочи, болезненность в правом верхнем квадранте живота), и/или биохимическими (повышение уровня аланинаминотрансферазы [АЛТ] более чем в десять раз выше верхней границы нормы). Технические вопросы и определения случая для повышения эффективности надзора за вирусным гепатитом, Технический отчет, ВОЗ. Женева, 2016.
    5 Клинический протокол «Диагностика, лечение и профилактика вирусных гепатитов В, С и D», утвержденный приказом МЗ КР № 42 от 18.01.2017.
    11 Технические вопросы и определения случая для повышения эффективности надзора за вирусным гепатитом, Технический отчет, ВОЗ, Женева, 2016.

    Лечение

    Тактика ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС 6
    Решение о начале лечения гепатита С у ЛЖВ является более сложным, чем у пациентов с моноинфекцией ВГС, поскольку частота ответа на лечение ниже, риск возможных токсических действий выше, лечение осложняется высокой лекарственной нагрузкой, перекрестным действием и взаимодействием препаратов, применяемых для лечения гепатита С и ВИЧ.
    1. Всех лиц с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС рассматривать как кандидатов на лечение ВГС. Лечение ВГС (таблица 1, 2) и ВИЧ-инфекции (см. схемы АРТ для пациентов с ВИЧ и ВГ «АРТ взрослых и подростков», Приложение 5) проводится одновременно.
    2. У ЛЖВ с выраженной иммуносупрессией (уровень лимфоцитов CD4 ниже 200 клеток/мкл) и без фиброза печени рекомендуется сначала добиться клинической стабилизации ВИЧ-инфекции на фоне АРТ, а потом подключить лечение ВГС.
    3. Гепатит С у ЛЖВ необходимо лечить теми же схемами, следуя тем же правилам, что и для пациентов с моноинфекцией ХВГС.

    Новейшие схемы лечения ХВГС с помощью пероральных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) обеспечивают схожие показатели стойкого вирусологического ответа независимо от ВИЧ-статуса (таблица 1).

    Таблица 1. Схемы противовирусной терапии ХВГС у ЛЖВ
    (лица без цирроза, ранее не получавших ПППД и/или не ответившие на PegIFN и рибавирин)

    Генотип 1
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
    Ледипасвир 90 мг+ Софосбувир 400 мг, в течение 12 недель
    Генотип 2
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
    Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель
    Генотип 3
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
    Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 24 недель
    Генотип 4или 5 или 6
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
    Ледипасвир 90 мг+ Софосбувир 400 мг, в течение 12 недель

    * Рибавирин – ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:

    Для большинства пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС, в том числе имеющих цирроз печени, польза АРТ перевешивает опасения, связанные с риском развития лекарственного поражения печени (таблица 2).

    Таблица 2. Схемы противовирусной терапии при наличии компенсированного и декомпенсированного цирроза печени в исходе ХВГС у ЛЖВ
    (лица, ранее не получавшие ПППД и/или не ответившие на PegIFN и рибавирин)
    Генотип 1
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 24 недель ИЛИ
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель ИЛИ
    Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг, в течение 24 недель ИЛИ
    Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг+Рибовирин*, в течение 12 недель
    Генотип 2
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
    Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 16 недель
    Генотип 3
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 24 недель
    Генотип 4 или 5 или 6
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 24 недель ИЛИ
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель ИЛИ
    Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг, в течение 24 недель ИЛИ
    Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг+Рибовирин*, в течение 12 недель

    *Рибавирин — ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:

    Отслеживание взаимодействий лекарственных средств между препаратами для лечения ВИЧ-инфекции и ВГС

    Важно тщательное изучение лекарственных взаимодействий (ВЛС), чтобы избежать токсичности и обеспечить эффективность схем, используемых для лечения как ВИЧ- инфекции, так и гепатита С.

    Между ПППД и антиретровирусными препаратами происходит небольшое взаимодействие, а частота достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) при применении схем терапии на основе ПППД лиц с ко-инфекцией ВИЧ превышает 95% даже у пациентов с выраженным фиброзом печени или неэффективностью терапии ВГС в анамнезе. (таблица 3).

    Таблица 3. Лекарственные взаимодействия при совместном применении препаратов для лечения ВГС и ВИЧ-инфекции 7

    

    

    Риск развития побочных эффектов терапии ВГС у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ значительно выше, поэтому они нуждаются в пристальном наблюдении. Необходимо внимательно оценить ВЛС в этой группе пациентов еще до назначения терапии по поводу ВГС (таблица 4).

    Таблица 4. Противопоказания/предостережения при лечении ПППД

    Лекарственное средство	Противопоказания/предостережения
    Ледипасвир/ софосбувир	Одновременный прием амиодарона Индукторы Р–гликопротеина (P–gp) Почечная недостаточность (рСКФ
    Даклатасвир	Индукторы или ингибиторы CYP3A
    Софосбувир	Одновременный прием амиодарона (следует также соблюдать осторожность при совместном применении с бета-блокаторами) Почечная недостаточность (рСКФ

    Необходимо заменить антиретровирусный препарат до начала лечения ВГС, если вероятность возникновения ВЛС высока.

    В связи с риском развития тяжелой анемии, крайне нежелательно совмещать прием зидовудина и рибавирина.

    • Лечение ВГС у детей
    • Лечение должно быть рекомендовано для всех детей с ВИЧ и ВГС ≥ 3 лет, у которых нет противопоказаний к лечению.
    • Единственной одобренной схемой терапии ВГС у детей является пегилированный интерферон и рибавирин, который рекомендуется в течение 48 недель независимо от генотипа HCV:

    — Peg-IFN α2a:180 мкг/1,73 м², подкожно, 1 раз в неделю (макс. доза 180мкг)
    Или
    — Peg-IFN α2b: 60 мкг/м 2 , подкожно, 1 раз в неделю.

    — Рибавирин (перорально) 7,5 мг/кг массы тела два раза в день.
    Рекомендуется следующая фиксированная доза рибавирина по весу:

    • 25-35 кг: по 200 мг утром и вечером;
    • 36 — 48 кг: 200 мг утром и 400 мг вечером;
    • 49 — 60 кг: по 400 мг утром и вечером;
    • 61 — 74 кг: 400 мг утром и 600 мг вечером;
    • ≥ 75 кг: по 600 мг утром и вечером.
    • Расчет площади поверхности тела можно провести, используя формулу Мостеллера или посчитать online калькулятором на сайте juxtra.info/diagnostics/body_surface_area.php

    Примечание: Нормальные значения площади поверхности тела9:
    Новорождённый 0.25м²; Ребёнок 2 года 0.5м²; Ребёнок 9 лет 1.07м²; Ребёнок 10 лет1.14м²; Ребёнок 12-13 лет 1.33м²; Для мужчин 1.9м²; Для женщин 1.6м²

    • ИФН — противопоказан детям с декомпенсированной болезнью печени, выраженной цитопенией, почечной недостаточностью, тяжелыми сердечными расстройствами и аутоиммунными заболеваниями, не связанными с ВГС.
    • Рибавирин противопоказан детям с нестабильной сердечно-легочной болезнью, тяжелой ранее существующей анемией или гемоглобинопатией (рибавирин и зидовудин усиливают развитие анемии, комбинированное их использование противопоказано).
    • Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) у пациентов с ВИЧ и ВГС, получающих АРТ, может проявляться в резком увеличении трансаминаз, поскольку количество лимфоцитов CD4 возрастает в течение первых 6-12 недель лечения. Необходимо провести дифференциальную диагностику между ВСВИ и лекарственной гепатотоксичностью или другими причинами гепатита.

    Тактика ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС и ВГВ
    Ко-инфекция ВГВ и ВГС у ЛЖВ может привести к ускоренному течению заболевания печени, при этом ВГС считается основным фактором прогрессирования фиброза. Лечение ВГС проводится в течение 12 недель при отсутствии цирроза печени и 24 недель у пациентов с циррозом печени одновременно с АРТ. Лечение ВГВ проводится согласно «Тактике ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГВ» настоящего клинического протокола.

    Тактика ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС и ТБ
    При данном сочетании стартовая терапия направлена на ТБ. При выборе противотуберкулёзной терапии, необходимо следовать рекомендациям «Туберкулез и ВИЧ- инфекция: тактика ведения пациентов с ко-инфекцией», Приложения 6 настоящего сборника. Лечение ВГС проводится после завершения противотуберкулезной терапии.

    Мониторинг лечения у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС
    Мониторинг эффективности АРТ проводится согласно рекомендациям Приложение 5 , КП «АРТ взрослых и подростков».

    Мониторинг эффективности лечения ВГС
    Для мониторинга уровней РНК ВГС вовремя и после лечения следует использовать ПЦР с нижним порогом чувствительности

    • На фоне ПВТ: РНК ВГС следует измерять в начале терапии, на 4-й неделе, 12-й неделе и у пациентов с циррозом печени на 24-й неделе противовирусного лечения.
    • После окончания курса ПВТ: через 12 и 24 недель.

    Таблица 5. Краткое описание противовирусных препаратов, рекомендованных для лечения ВГВ у ЛЖВ
    

    Препарат	Доза	Активность против ВИЧ
    Интерферон (ИФН)-α2b	5 млн Ед/сутки или 10 млн Ед 3 раза в неделю п/к в течение 16–48 недель	Есть а
    ПЕГ-ИФН-α2a	180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 недель	Есть а
    Энтекавир	0,5 мг x 1 раз в сутки (при устойчивости к ламивудину 1,0 мг/сут)	Есть б
    Эмтрицитабин в	200 мг x 1 раз в сутки	Есть б
    Ламивудин	300 мг x 1 раз в сутки г	Есть б
    Телбивудин	600 мг x 1 раз в сутки	Нет д
    Тенофовир дизопроксилфумарат	300 мг x 1 раз в сутки	Есть б
    Тенофовир алафенамид	25 мг х 1 раз в сутки е	Есть б,

    • a ИФН и ПЕГ-ИФН могут подавлять репликацию ВИЧ-1.
    • б Указанные препараты обладают выраженной активностью и против ВГВ, и против ВИЧ, поэтому у ЛЖВ они должны применяться только в комбинации с другими препаратами, чтобы обеспечить также эффективное лечение ВИЧ-инфекции.
    • в Не одобрен FDA для лечения гепатита В.
    • г При ВГВ-моноинфекции доза ламивудина составляет 100 мг 1 раз в сутки.
    • д Есть сообщение об активности против ВИЧ, но другие данные этого не подтвердили.
    • е В случае применения Лопинавира/ритонавира, дозу TAF снизить до 10 мг/сутки.
    • При иммунодефиците, вызванном ВИЧ-инфекцией, снижается воспалительный процесс в печени у пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ.
    • Подавление репликации ВИЧ на фоне АРТ приводит к развитию ВСВИ, при котором в первые несколько недель после начала АРТ развивается клинически выраженный гепатит.
    • Этот синдром наблюдается у пациентов с очень низким исходным числом лимфоцитов CD4 и/или очень высоким уровнем РНК ВИЧ до начала АРТ.
    • Этих симптомов удается избежать, включив в схему АРТ препарат с двойной активностью.

    Прекращение лечения гепатита В (особенно при приеме ламивудина) не рекомендуется, т. к. это может привести к реактивации ВГВ, всплескам уровня АЛТ и, в редких случаях, к печеночной недостаточности.

    При необходимости замены АРВ-препарата из-за развития устойчивости ВИЧ или токсичности следует продолжать лечение тенофовиром с ламивудином или тенофовиром с эмтрицитабином вместе с другими АРВ-препаратами.

    У пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ в терминальной стадии заболевания печени требуются те же меры по лечению асцита, гепаторенального синдрома, кровотечений из варикозно расширенных вен, печеночной энцефалопатии и других проявлений печеночной декомпенсации, как у неинфицированных ВИЧ пациентов с ВГВ-инфекцией.

    Ко-инфекция ВГВ с дельта агентом (ВГD) у ЛЖВ
    В настоящее время недостаточно данных, которые бы позволили сформулировать четкие принципы ведения лиц с ВГD-инфекцией.

    Стойкая репликация ВГD является самым важным предиктором повышения риска смертельного исхода и необходимости противовирусного лечения.

    Пег-ИФН – единственный препарат, эффективный в отношении ВГD, оптимальная продолжительность лечения не менее 48 недель.

    Противовирусные нуклеоз(т)идные аналоги (энтекавир, тенофовир и др.) неэффективны или недостаточно подавляют репликацию ВГD.

    • повышенная исходная активность АЛТ, которая может быть связано с оппортунистическими инфекциями, обусловленными ВИЧ-инфекцией;
    • гепатотоксичность препаратов, использующихся для АРТ или лечения ТБ;
    • употребление алкоголя;
    • развитие лекарственной устойчивости;
    • ВСВИ.

    На поздней стадии болезни печени лечение эфавиренцем может сопровождаться повышением уровня препарата в крови, увеличивая риск токсичности для центральной нервной системы. Кроме того, лечение некоторыми АРВ-препаратами (невирапин) может сопровождаться повышением риска гепатотоксичности, и следует избегать их назначения лицам с продвинутой стадией болезни печени. (Подробная информация в КП «АРТ взрослых и подростков»)

    Рекомендации по замене лечения ВГВ
    Пациентов, получающих тенофовир (TDF), в случае развития существенной токсичности для почек или костного мозга — перевести на TAF или энтекавир. При назначении энтекавира вместо TDF, в схему АРТ необходимо включить другой препарат из группы НИОТ, чтобы обеспечить достаточное подавление ВИЧ.

    Принципы вакцинации ЛЖВ против ВГВ
    Ответ на вакцинацию против гепатита В менее выражен у ЛЖВ, особенно с низким количеством лимфоцитов CD4. В связи, с чем рекомендуется схема с четырьмя удвоенными дозами (40 мкг) вакцины: 0-1-6-12 месяцев (Приложение 11, «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ»).

    Активная иммунизация вакцинацией против ВГА
    Полный курс включает две дозы: начальную дозу и вторую – через 6-12 месяцев, который должен обеспечить максимальную выработку антител.

    Эффективность вакцины против ВГА может отсутствовать во время клинических проявлений ВИЧ-инфекции или при высокой вирусной нагрузке ВИЧ, в связи с чем желательно назначать курс вакцинации против ВГА на ранних стадиях ВИЧ-инфекции или при CD4 >300 клеток/мкл. Если у пациента число CD4

    Последующее определение уровня антител к ВГА необходимо у лиц группы высокого риска по ВГА для оценки эффективности вакцины и для отбора пациентов для повторной вакцинации.

    Пассивная иммунизация иммуноглобуном против ВГА
    Необходимо назначить иммуноглобулин (0.02 мл/кг в/м) для постконтактной профилактики ВГА неиммунным (постинфекционный иммунитет) или невакцинированным пациентам в течение 2-х недель после вероятного бытового и/или сексуального контакта с пациентом ВГА. Вакцина против ВГА не показана для постконтактной профилактики, однако, вакцина может быть использована одновременно с иммуноглобулином для длительной профилактики для лиц, имеющих наибольший риск 13 .

    ВИЧ и гепатит: диагностика, лечение, какая болезнь страшнее

    Одновременное присутствие гепатита и ВИЧ в организме человека именуется коинфекцией. ВИЧ и гепатит С возникают и развиваются параллельно более, чем у 35 % пациентов. Вирусный гепатит существенно влияет на лечение ВИЧ, поэтому больным требуется особый уход, изменение своего образа жизни и проведение качественной терапии.

    

    Гепатит С – это СПИД или нет? Если нет, то что опаснее – гепатит С или ВИЧ? Какая продолжительность жизни у пациента с коинфекцией? Что необходимо для получения результатов количественного анализа? На эти и другие вопросы вы найдете ответы в данной статье.

    Как передается инфекция

    Случаи, когда ВИЧ и гепатит С одновременно диагностируются у пациентов, распространены в России.

    Причина заключается в схожих механизмах передачи вирусов:

    • «кровь через кровь»,
    • при незащищенной половой связи.

    

    Способы передачи гепатита С включают роды – от матери к ребенку. Однако заражение происходит не во время беременности, а при контакте крови во время (либо сразу после) рождения малыша.

    В 2–3 % случаев (крайне редко) заражения вирусом гепатита происходит бытовым путем – при использовании одной бритвы (если инфицированный человек ранее при её использовании поранился), при соприкосновении порезов и др.

    Сколько живут с наличием двух инфекций

    Одновременное выявление ВИЧ и гепатита – сколько живут с этим диагнозом? Точного ответа дать невозможно, но при своевременном и правильном лечении гепатита пациент может продолжить долгое время.

    Гепатит изначально протекает бессимптомно, но через некоторое время начинает развиваться и его можно диагностировать. Пациенты проживут с гепатитом С и ВИЧ полноценную жизнь, соблюдая все указания врача и не нарушая график приема препаратов.

    Факторы, влияющие на качество жизни людей с коинфекцией:

    1. возраст пациента,
    2. наличие (отсутствие) инвалидности,
    3. состояние иммунной системы,
    4. сопутствующие заболевания.

    

    Помните, никто не даст точного прогноза жизни при одновременном гепатите С и ВИЧ в организме – он прежде всего зависит от самого пациента, его образа жизни и уровня лечения.

    Особенности течения заболеваний, когда ВИЧ и гепатит С одновременно

    ВИЧ и гепатит С образуют редкое звено синдрома иммунодефицита, провоцирующего рост сывороточной аминотрансферазы. Исследования иммунологов и гепатологов сводятся к тому, что снижение уровня сопротивления организма внешним факторам приводит к дисфункции печени.

    Другой особенностью заболеваний являются одинаковые группы риска:

    1. маргиналы (бомжи, наркоманы и др.),
    2. медработники,
    3. доноры,
    4. пациенты, которым переливали кровь,
    5. гомосексуалисты,
    6. дети инфицированных родителей.

    Существует, но не подтверждено мнение о том, что присутствие коинфекции ускоряет переход ВИЧ в стадию СПИД.

    

    При одновременном ВИЧ и гепатит людьми хуже переносятся обычные заболевания, продолжительность и качество жизни без эффективного лечения ухудшаются.

    Диагностика

    Начальные стадии ВИЧ и гепатита протекают бессимптомно – первые признаки проявляются через 6 мес.-1 год (в зависимости от состояния иммунной системы). При коинфекции симптоматика проявляется ранее, но для установления точного диагноза необходимо сдать анализы.

    Читайте также: Персистирующий гепатит: что это такое, признаки болезни

    Для диагностики гепатита врач выписывает направления на анализы:

    • крови и мочи,
    • биохимию,
    • диагностику вирусов типа В и С через ПЦР,
    • УЗИ внутренних органов.

    Диагностика ВИЧ осуществляется при сдаче венозной крови. Основные методы – ИФА (проверка биоматериала на антитела) и ПЦР (определение вирусной нагрузки, подтверждение положительного результата ИФА).

    Преимуществом ПЦР является высокая чувствительность анализа и возможность выявить сразу несколько возбудителей. Отрицательный анализ ПЦР на гепатит С означает, что следы инфекции отсутствуют.

    

    Лечение

    Одновременное выявление ВИЧ и гепатита С требует грамотно составленной терапии. Перед началом её применения врачи определяют, какое заболевание лечить первым. В 6 из 10 случаев первым лечат гепатит С.

    Медицинские манипуляции

    Наличие гепатита С и одновременно ВИЧ приводит к усложнению лечения, однако единственный способ борьбы с этими инфекциями – прием антиретровирусных препаратов. Никакие медицинские манипуляции не помогут снизить вирусную нагрузку и восстановить состояние печени.

    Однако при стремительном развитии гепатита С на фоне ВИЧ рекомендуется сделать прививку от гепатита А и В. Они абсолютно безопасны для ВИЧ-положительных пациентов, но позволяют предотвратить риск передачи вируса.

    Кроме того, при лечении важно:

    1. Соблюдать диету. Количество приемов пищи – не менее 2–3 раз в сутки, небольшие порции, сбалансированный рацион.
    2. Легкая нагрузка. Улучшить общее самочувствие позволит ходьба, занятия йогой, плавание или езда на велосипеде.
    3. Отказ от алкоголя и курения. Позволяет снизить риск прогрессирования заболеваний печени.

    

    Антиретровирусные препараты

    Интерферон и рибавирин являются основными препаратами для лечения гепатита С (в том числе в хронической форме). Только при одновременном приеме они способны уничтожить вирус и повысить защитные свойства организма.

    Интерферон – это белок, образуемый в организме для борьбы с инфекциями. Попадая в ЖКТ, он разрушается, поэтому его введение осуществляется подкожным методом. Рибавирин направлен на усиление действия интерферона.

    Среди назначаемых антиретровирусных препаратов:

    • Зидовудин. При одновременном лечении гепатита С его рекомендуется заменить другим препаратом из группы НИОТ (например, фосфазидом).
    • Диданозин. Однако при циррозе печени его назначение запрещено. Противопоказан препарат к приему со ставудином + рибавирином.
    • Эфавиренз. Способен вызвать психические расстройства, поэтому принимать с Пег-ИФН необходимо осторожно.
    • Ингибиторы протеазы.

    Особенности лечения гепатита С при СПИДе

    Даже при СПИДе лечение гепатита С осуществляется с применением препаратов интерферона (подкожно 3 раза в неделю) и рибавирина (2 раза в день в форме таблеток).

    Необходим постоянный контроль над состоянием пациента, поскольку препараты вызывают сильные побочные эффекты:

    1. общая слабость,
    2. депрессия,
    3. повышенная раздражительность,
    4. анемия.

    

    Особенности лечения острого гепатита у больных ВИЧ-инфекцией

    Лечить гепатит С в острой форме необходимо с назначением Пег-ИФН, продолжительность курса составляет 6 месяцев. Реализация комбинированной терапии при остром гепатите возможна, но на данный момент подобная тактика полностью не изучена.

    Критерии эффективности проводимой противовирусной терапии

    О высоком уровне эффективности терапии можно судить по ответу организма, выражающемуся в следующих критериях:

    • снижение вирусной нагрузки,
    • уменьшение активности АлАТ,
    • снижение репликации РНК HСV,
    • улучшенная гистологическая картина в печени.

    Оценка вирусологического ответа

    Через месяц после назначения лечения проводится качественный тест (анализ крови на ВИЧ и гепатит) на определение РНК HCV. Её отсутствие – отличный признак, свидетельствующий о достижении УВО и определяющий длительность терапии.

    Уровень РНК HCV устанавливается перед началом лечения и спустя 12 недель. Используется единый метод, порог чувствительности которого составляет не менее 50 МЕ/мл. Если через 3 месяца после начала терапии РНК HCV упала на 2log10, лечение будет продолжено.

    Оценка вирусологического ответа производится через 24, 48, 72 недели после начала терапии и 12 месяцев после его окончания. Расшифровка отрицательного и положительного результата осуществляется только врачом.

    Оценка гистологического ответа

    Повторная биопсия печени или эластография (методы диагностики) производится не ранее чем по истечении полугода после завершения терапии. Без достижения УВО их назначение показано для определения дальнейшей тактики ведения пациента.

    Читайте также: Острый гепатит: причины, лечение, профилактика

    

    Наблюдение за переносимостью лечения

    Контроль над состоянием пациента осуществляется через 1, 2 и 4 недель после назначения терапии, затем ежемесячно.

    1. активность аминотрансфераз,
    2. уровень билирубина,
    3. содержание клеток CD 4.

    Наблюдение за переносимостью лечения производится с целью своевременного выявления побочных эффектов (нейтропении, анемии и др.). Их обнаружение необходимо для коррекции терапии и изменения дозировок препаратов.

    Коррекция доз Пег-ИФН и рибавирина

    • Корректировка доз Пег-ИНФ и рибавирина зависит от уровня гемоглобина и тромбоцитов в крови пациента.

    Коррекция доз АРВ-препаратов у пациентов с циррозом печени

    • Цирроз печени приводит к ухудшению метаболизма АРВ-препаратов, что влияет на снижение эффективности их приема.

    Профилактика коинфекции

    Пациенты с диагнозом ВИЧ могут обезопасить себя от заражения гепатитом С.

    Для профилактики коинфекции людям рекомендуется:

    1. Содержать предметы личной гигиены, которые могут контактировать с кровью, в чистоте.
    2. Отказаться от алкоголя, принимать лекарства и травы только после консультации с врачом.
    3. Постоянно контролировать состояние печени, своевременно и регулярно сдавать анализы.
    4. Исключить любые возможные контакты с кровью человека, больного гепатитом С.

    Основная профилактическая мера коинфекции для пациентов, страдающих ВИЧ, – «перекрыть» основной канал инфицирования (инъекционные наркотики).

    В настоящее время проводится лечение гепатита С даже у наркоманов, поскольку наркотики не оказывают воздействия на антиретровирусные препараты.

    Осложнения при одновременном носительстве ВИЧ и гепатита С

    Опасное осложнение при коинфекции – стремительный переход ВИЧ в стадию СПИД. В настоящее время вопрос о выступлении гепатита С в качестве провоцирующего фактора изучается, но данные имеющихся исследований позволяют выдвинуть это утверждение.

    1. Высокая подверженность депрессиям, что приводит к пропуску приема антивирусных препаратов.
    2. Могут наблюдаться сильные и необратимые повреждения печени, отказ её функционирования.
    3. Пациенты с ВИЧ с большей вероятностью инфицируют других людей гепатитом С, что обусловлено их высокой вирусной нагрузкой.

    Выводы

    Итак, что страшнее – ВИЧ или гепатит С? Любые рассуждения по этому вопросы субъективны и зависят от индивидуальных особенностей организма. Однако если гепатит С можно вылечить полностью, то лечения ВИЧ на данный момент не разработано.

    Сколько может прожить пациент с ВИЧ и гепатитом С? Это полностью зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание и какое лечение назначено. При адекватной терапии удастся избавиться от воспалительного процесса в гепатоцитах и замедлить прогрессирование СПИДа.

    Одновременное диагностирование ВИЧ и гепатита С – это не приговор. Успешное лечение позволит повысить качество и увеличить продолжительность жизни, но в ближайшие месяцы потребуется изменить образ жизни и следовать всем рекомендациям специалиста.

    ВИЧ, сифилис, гепатит: профилактика и экстренная профилактика

    

    Современной медициной изучены сотни вирусов и инфекций, многие из которых способны мирно сосуществовать с человеком, не вызывая опасных заболеваний. Однако есть и другие возбудители – те, чье проникновение в организм способно вызвать тяжелейшие болезни, вплоть до смертельного исхода. Безусловно, самыми опасными и распространенными «микро-убийцами» на протяжении вот уже долгих лет остаются ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), вирус гепатита и бледная трепонема — возбудитель сифилиса.

    Вопреки сложившемуся в обществе убеждению о том, что ВИЧ-инфекция, сифилис и хронический гепатит не лечатся и неизбежно приближают пациента к смерти, современная медицина разработала ряд эффективных методик, которые позволяют полностью подавить развитие болезни или, как в случае с ВИЧ, добиться стойкой ремиссии. Сегодня вместе со специалистами медицинской клиники «Радуга» разберемся, как избежать заражения и что делать, если эти опасные вирусы и инфекции все-таки проникли в организм.

    ВИЧ, сифилис, гепатит: будьте начеку!

    Даже упоминание о половых инфекциях вызывает у любого человека страх и беспокойство, однако число зараженных с каждым днем растет. А ведь уберечь себя от ВИЧ-инфекции, гепатита и сифилиса несложно, достаточно усвоить несколько правил.

    Эти опасные возбудители передаются в первую очередь половым путем. По данным исследований, самая высокая их концентрация обнаруживается в биологических жидкостях — сперме и влагалищном секрете. Также высочайший уровень содержания вирусных и инфекционных агентов отмечается в крови носителя, а значит переливание крови больного человека или использование общего медицинского оборудования (иглы, скальпели т.д.) несет прямую угрозу заражения. Наконец, некоторые виды гепатита могут передаваться контактно-бытовым путем, однако самые опасные формы возбудителей, как и вирус иммунодефицита и бледная трепонема, не способны сохранять жизнеспособность вне организма и быстро погибают в естественной среде.

    Исходя из вышесказанного следует:

    • Всегда использовать презерватив во время сексуального контакта – это правило особенно важно при половых отношениях с малознакомым партнером. Презерватив должен использоваться не только во время традиционного вагинального секса, но и при оральных и анальных формах полового акта, и иметь отличное качество.
    • Внимательно относиться к медицинскому и косметологическому оборудованию и манипуляциям – следует использовать только одноразовые шприцы и тщательно продезинфицированные инструменты. Если в клинике нет 100%-й стерильности, рисковать не стоит. Тем более нельзя посещать подпольные косметические кабинеты и салоны тату.
    • Следить за состоянием здоровья и укреплять иммунитет – даже при условии единичного незащищённого сексуального контакта с носителем, вероятность заражения существенно повышается у людей с ослабленным иммунитетом.

    На основании статистических данных, медики сформировали группы риска – то есть категории людей, которые наиболее подвержены заражению ВИЧ, сифилисом и гепатитом. Наибольшая опасность заражения отмечается у людей, постоянно практикующих незащищённый секс, инъекционных наркоманов, гомосексуальных партнеров, работников секс-индустрии и медицинского персонала, имеющего непосредственный контакт с кровью зараженных людей.

    Внимание! Даже внимательное отношение к собственному здоровью и разборчивость в сексуальной жизни не всегда могут уберечь человека от форс-мажора. Такие непредвиденные обстоятельства в виде разрыва презерватива или недобросовестных действий медсестры, могут коснуться каждого, а значит каждый, кто заботиться о своем здоровье, должен знать, как поступать в данной ситуации и можно ли уберечься от заражения.

    Плохие новости после хороших анализов

    Итак, самое неприятное случилось и вы подозреваете, что могло произойти заражение, – какими должны быть ваши дальнейшие действия? Большинство пациентов в этой ситуации выбирают путь пассивного ожидания. Ничего не предпринимая, они надеются на везение и с ужасом ожидают появления симптомов опасных заболеваний. К сожалению, согласно статистике, даже при единичном незащищенном половом акте с носителем, вероятность заражения достаточно велика и превышает 30%. Кроме того, симптомов болезни можно не дождаться, даже в том случае, если инфицирование произошло. Коварные возбудители ВИЧ, сифилиса и гепатита могут длительное время не проявляться, при этом активно размножаясь и «захватывая» все новые части организма.

    Более разумные пациенты, на следующий день после незащищенного секса, бегут в лабораторию и сдают кровь на анализ. Спустя еще несколько дней, такие пациенты забирают из диагностического центра отрицательные результаты и с облегчением продолжают вести привычный образ жизни. На самом деле такой подход также неверен. Выявить возбудителя или антитела к нему в крови можно лишь спустя 3-6 недель после заражения, а значит любые исследования проведенные ранее этого срока неинформативны. Таким образом, получив подтверждение своего полного здоровья, пациент может являться носителем ВИЧ-инфекции, вируса гепатита или возбудителя сифилиса, не предпринимая никаких действий для лечения.

    Внимание! Самое верное решение в случае подозрения на возможное заражение – немедленное обращение к дерматовенерологу для проведения экстренной профилактики!

    ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К УРОЛОГУ

    Уролог-андролог, врач высшей категории

    

    ВИЧ, сифилис, гепатит: спасет экстренная профилактика

    Обратиться к врачу дерматовенерологу следует не позднее чем через 72 часа после предположительного заражения. Этот срок позволяет произвести экстренную профилактику ВИЧ, сифилиса и гепатита медикаментозным способом. Суть метода заключается в приеме пациентом определённой дозы противовирусного или антибактериального препарата с целью подавления любой активности возбудителя в организме. Методика обеспечивает практически стопроцентную защиту пациента от возбудителя сифилиса. Для ВИЧ этот показатель ниже, однако четырёхнедельный курс высокоактивной антиретровирусной терапии позволяет существенно снизить вероятность заражения. Максимального эффекта можно добиться путем дополнительной химиопрофилактики.

    Определить, насколько эффективна проведенная экстренная профилактика сразу невозможно. Для этого пациенту придется дождаться окончания инкубационного периода ВИЧ, гепатита и сифилиса, после чего можно будет пройти классические лабораторные исследования.

    Также пациенту обязательно следует прислушиваться к своему организму и внимательно относиться к появлению вероятных симптомов развития болезни. Первые признаки для каждого заболевания различны:

    • Сифилис. Заподозрить развитие сифилиса можно в первую очередь по появлению язв на половых органах. Далее симптомы сифилиса охватывают все тело и проявляются симметричными высыпаниями. Последняя стадия болезни сопровождается массированным поражением внутренних органов и нервной системы.
    • Гепатит. Признаки гепатита достаточно наглядны и специфичны. Заболевание определяется по желтушности кожных покровов, склер глаз и слизистых оболочек, а также по изменению цвета мочи и кала. Моча больного приобретает насыщенный темный цвет, в то время как кал обесцвечивается. Сдать анализы на гепатит.
    • ВИЧ. Симптомы ВИЧ-инфекции определить крайне сложно, так как они неспецифичны и часто полностью отсутствуют. Свидетельствовать о развитии болезни может общее ослабление организма, субфебрильная температура, увеличение лимфоузлов и склонность к вторичным заболеваниям – ангинам, пневмониям, кожным болезням и т.д. Сдать анализы на ВИЧ.

    Цены на лечение инфекций

    Вирус папилломы человека высокого онкогенного риска, генотипирование ДНК 14 типов в соскобе эпителиальных клеток урогенитального тракта

    Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B2-%D1%81-%D0%BA%D0%BE-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%B9-%D0%B2%D0%B8%D1%87-%D0%B8-%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B2-%D0%BA%D0%BF-%D0%BA%D1%80-2017/16812

    Источник https://cdc-nv.ru/articles/gastroenterologiya/16678-vich-i-gepatit-diagnostika-lechenie-kakaya.html

    Источник https://radugaclinic.ru/articles/vich-sifilis-gepatit-profilaktika-i-ekstrennaya-profilaktika/

    Похожие записи:

    1. Лечение метронидазолом: можно ли пить алкоголь?
    2. Профилактика рака, первые его признаки и проявления
    3. Борис БолотовЛечебное очищение по Болотову
    4. Александр ПушкинДубровский. Капитанская дочка (сборник)
    Читать статью  Система Ивана Неумывакина