Язвенный энтероколит симптомы и лечение у взрослых

Язвенный энтероколит: причины, лечение и диета

Язвенный энтероколит – патологический неспецифический процесс воспалительного характера, чаще возникающий внутриутробно на фоне ишемических изменений в кишечнике и проявляющийся возникновением множественных язв и участков некроза.

Этиология

Точная причина заболевания до сих пор остается не установленной. Известно то, что примерно 75-80% случаев заболевания приходится на новорождённых детей, в первую очередь недоношенных.

Факторы риска развития язвенного энтероколита

• длительно существующая гипоксия плода или асфиксия околоплодными водами, возникшие на фоне разрыва плодного пузыря;
• недостаточность фетоплацентарного кровотока у плода;
• внезапно случившийся тромбоз сосудов тонкого кишечника с появлением участков ишемии и некроза;
• разная степень нарушения нормального развития плода;
• наличие тяжелой внутриутробной инфекции, при которой происходит массивное размножение бактериальной флоры;
• врожденные пороки органов ЖКТ и сердца.

Внеутробные причины:

• преждевременное рождение младенца с недостаточной или критической массой тела (меньше 1500 г);
• нарушение процессов дыхания, в том числе незрелость легочного компонента, требующие перевод новорождённого на искусственную вентиляцию;
• энтеральный способ кормления новорождённого гипертоническими смесями;
• переливание крови или ее компонентов через сосуды пуповины;
• травматическое воздействие на головной или спинной мозг во время акта родоразрешения;
• септические состояния младенца другой этиологии.

Патогенез

Важным патогенетическим звеном развития язвенного энтероколита является тромбоз кишечных сосудов и присоединение инфекционных агентов. Возникший в слизистой оболочке воспалительно-некротический процесс очень быстро распространяется на всю толщу кишечных петель.

Патологическое истончение стенки приводит к перфорации и выходу содержимого кишечникам в брюшную полость. Свободный газ током крови направляется в систему воротной вены. Начинается развитие перитонита и возникает тяжелое септическое состояние с летальным исходом в 30% случаев.

Клинические проявления, симптомы язвенного энтероколита

Проявления поражения ЖКТ:

• частые приступы срыгивания или обильной рвоты желчью, кровью или остатками смеси;
• вздутый и резко болезненный кишечник;
• увеличение размеров живота с ригидной брюшной стенкой;
• отек брюшной стенки, врачом хорошо пальпируются плотные массы, что свидетельствует о начале перитонита;
• кровянистый жидкий стул или возникновение полной кишечной непроходимости на разных этапах.

Системные проявления заболевания возникают в результате резкого угнетения функций ЦНС:

• внезапная остановка дыхания, требующая немедленного перевода новорождённого на ИВЛ;
• снижение нормальных цифр АД, вплоть до тяжелой гипотонии и шокового состояния;
• нарушение периферического кровотока и развитие необратимых последствий;
• отсутствие аппетита, младенец отказывается от питания естественным путем;
• снижается выделение мочи, возникает тяжелая степень олигурии;
• нарушаются все обменные процессы в организме, возникает ацидоз;
• свершившееся кровотечение из разных отделов кишечника.

По длительности и характеру протекания язвенного энтероколита выделяют:

• молниеносное течение, как правило, характерно для доношенного младенца, который по тем или иным причинам перенес асфиксию в процессе родоразрешения, травму ЦНС, переливание крови или имеет тяжелые пороки развития;
• подострое течение – характерно для недоношенных младенцев с очень низким весом при рождении, возникает постепенно и проявляется с 3-й недели появления его на свет;
• острое течение — возникает у младенцев с массой меньше 1500 г и проявляется уже на 2-й неделе жизни ребенка.

Стадии

Клиницистами принято выделять несколько стадий заболевания, в зависимости от выраженности симптомов и характерных изменений на рентгенограмме:

1. I стадия — выставляется у младенцев, у которых существует подозрение на язвенный энтероколит. Такие дети отказываются от еды, может быть незначительное вздутие петель кишечника, которое быстро проходит. По данным рентгенограммы органов брюшной полости визуализируются расширенные петли или же патологии не выявляется.
2. II А стадия – выставляется на основании умеренной выраженности клиники заболевания, подтвержденной наличием пневматического компонента на рентгенограмме.
3. II В стадия — характеризуется ухудшением состояния младенца и усилением болей при пальпации отделов кишечника.
4. III А стадия — характеризуется нарушением и угнетением всех жизненно важных функций органов и систем организма, кишечник становится полностью инактным.
5. III В стадия — сопровождается процессом перфорации с выходом в брюшную полость и систему воротной вены газа и содержимого, при аускультации полностью отсутствуют кишечные шумы.

Диагностика

При неясной этиологии проводится ряд биохимических и инструментальных исследований. Очень важно определить причину хронического энтероколита и устранить ее, а не заниматься симптоматическим лечением. Самые информативные исследования:

1. Копрограмма. Лабораторное исследование кала, которое выявляет воспаление кишечника, оценивает ферментативную активность и переваривающую способность, состояние микрофлоры кишечника.
2. Бактериологическое исследование кала. В питательной среде производится посев испражнений, а затем оценивается количество патогенных, условно-патогенных и нормальных микроорганизмов. Анализ помогает определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.
3. Колоноскопия. Эндоскопическое исследование, направленное на оценку внутренней поверхности толстой кишки. Выполняется с помощью специального зонда, который вводят в кишечник. Исследование выявляет воспаленные участки слизистой, изъязвления, эрозии, деструкцию стенок.
4. Биопсия. Визуальный осмотр живых тканей с места повреждения кишечника помогает оценить масштабность воспаления.
5. Паразитологическое исследование кала.
6. Диагностика гельминтозов, протозоозов.
7. Рентгенологическое исследование. Выявляет изменение просвета кишечника, дефекты стенки, характер складчатой структуры.
8. Общий клинический и биохимический анализы крови. Указывают на воспалительный процесс, анемию, диспротеинемию, дислепидемию, нарушение ионного баланса и т. д.

Первые признаки заболевания неспецифичны и характерны для многих нозологий, в частности, болезни Гиршпрунга и других аномалий развития кишечника. Кроме того, сама по себе недоношенность часто проявляется трудностями с энтеральным питанием вследствие недоразвития секреторной и моторной функции отделов ЖКТ. Заподозрить язвенно-некротический энтероколит на начальных стадиях педиатр может в случае, если ребенок родился недоношенным, либо на этапе внутриутробного развития или в родах имела место гипоксия. Также проводится анализ кала на скрытую кровь, поскольку визуально прожилки алой крови еще не обнаруживаются, но клеточные элементы уже присутствуют из-за микроповреждений стенки кишечника.

После развития признаков кишечной непроходимости диагноз становится более очевидным. На рентгенограмме органов брюшной полости заметны расширенные петли кишечника и пневматоз кишечной стенки. Рентгенография подтверждает развитие перитонита, заподозрить который можно по сильному вздутию живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель. В кале обнаруживается кровь, хотя стул может отсутствовать вследствие пареза кишечника и непроходимости.

Также проводится УЗИ, на котором можно выявить газ или жидкость в брюшной полости, обнаружить эхогенные точки (участки некроза кишечной стенки). Этот признак является одним из первых, позволяющих диагностировать язвенно-некротический энтероколит на ранних стадиях.

Дифференциальная диагностика

Проводить дифференциальную диагностику энтероколита приходится со многими заболеваниями. Дискинезия толстой кишки клинически во многом схожа с энтероколитом. В то же время при дискинезии отсутствует отчетливая болезненность при пальпации живота, расстройства стула чаще проявляются запорами, которые лишь иногда чередуются с поносами. Кал — без патологических примесей и остатков непереваренной пищи. Окончательный диагноз ставится при эндоскопии с биопсией толстой кишки. Признаки воспаления при этом отсутствуют.

Неспецифический язвенный колит — болезнь неясной этиологии, характеризуется развитием язв, эрозий, кровоизлияний в кишечной стенке. Проявляется болями в животе, поносом с тенезмами, кишечными кровотечениями. Нередко единственным симптомом в начале заболевания может быть выделение крови со слизью и гноем во время дефекации («геморрое подобное» начало). Возможно ректальное кровотечение вне связи с дефекацией. Эта патология наблюдается у лиц в возрасте от 20 до 40 лет.

Боли в животе локализуются в основном в левой паховой области, при пальпации определяется спазмированная сигмовидная кишка. В начале заболевания патологический процесс захватывает только прямую кишку. Для неспецифического язвенного колита характерна большая выраженность общих симптомов заболевания: резкая потеря веса, слабость, анемия, лейкоцитоз нередко со сдвигом влево, в тяжелых случаях — токсическая зернистость лейкоцитов. При ирригоскопии и эндоскопии отмечаются множественные язвы, рубцовые сужения просвета Кишки.

Необходимо дифференцировать энтероколит и с болезнью Крона. Для этой болезни, этиология которой неясна, характерны ограниченное воспаление преимущественно конечной части подвздошной кишки с гранулематозными изменениями всей кишечной стенки, изъязвление слизистой оболочки и сужение просвета кишки вплоть до полной обтураций. Патологический процесс при болезни Крона может поражать любой отдел пищеварительного тракта — от пищевода до прямой кишки.

Наиболее постоянные симптомы ее — понос и длительные, неинтенсивные боли в животе. При поражении двенадцатиперстной кишки они локализуются в правом верхнем квадранте живота, при поражении тощей кишки — в околопупочной области, подвздошной — в правом нижнем квадранте живота, стимулируя хронический аппендицит. Стул обычно без примеси гноя и слизи, имеет серо-глинистый цвет. Из общих симптомов заболевания отмечают похудание, слабость, стойкую субфебрильную температуру, признаки полигиповитаминоза. Нередко в правой подвздошной области удается пальпировать болезненный инфильтрат, чего не обнаруживают при энтероколите.

Большое диагностическое значение имеет осмотр анальной области: при болезни Крона отмечается отек слизистой и перианальных тканей, вследствие чего кожа промежности приобретает багрово-синюшный оттенок. Характерно образование малоболезненных широких трещин и язв анальной области. Эти изменения могут быть первыми проявлениями заболевания. Для диагностики имеет значение эндоскопическое исследование с биопсией участка слизистой.

Опухоли толстой кишки могут протекать по типу энтероколита. Отличительными признаками служат упорство запоров, отсутствие закономерности в смене запоров поносами, появление после длительного запора обильного зловонного жидкого стула. Нередко симптомы относительной кишечной непроходимости. О раке следует думать, если у больного среднего или пожилого возраста отмечаются немотивированная слабость, снижение веса, ухудшается аппетит, появляются симптомы «кишечного дискомфорта». Больным проводят ирригоскопию, ректороманоскопию и колонофиброскопию с прицельной биопсией участка толстой кишки.

Лечение хронического неспецифического энтероколита

Главная цель терапии язвенного энтероколита – это предотвращение перитонита. К сожалению, язвенные процессы с большим трудом поддаются устранению и в последующем нередко требуют длительного лечения.

Все лечение проводится в условиях стационара. Обязательно применение медикаментов. Длительность терапии определяется симптоматикой колита, общим состоянием ребенка, качеством восстановления поврежденных участков кишечника. Обязательно проводят рентгенологические обследования, берут анализы. Как только наблюдается улучшение, терапию делают менее интенсивной.

Медикаментозная терапия включает:

Коррекцию кишечного дисбактериоза:

• подавление роста условно-патогенной флоры:
• оксихинолиновые препараты (интетрикс, энтероседив, хлорхинальдол);
• «насаждение» нормальной флоры (бифиформ, лактобактерин, линекс, тревис, нутролин-В, примадофилус и т. д.).

Улучшение процесса пищеварения в кишечнике (дигестал, фестал, энзистал, мезим, комбицим, эльцим, ораза, креон, панцитрат).

Улучшение обменных процессов в слизистой оболочке (комплексные препараты поливитаминов с микроэлементами — компливит, олиговит, центрум, супрадин, юникап и т. д.).

Нормализацию моторной функции кишечника. Назначают:

• вяжущие средства — тансал, танальбин, каолин, смекта, холестирамин, полифепан, а также отвары коры дуба, ольховых шишек, гранатовых корок, сухих плодов черники и черемухи;
• препараты, уменьшающие метеоризм, — адсорбенты (смекта, полифепан), метеоспазмил, эспумизан, укроп (фенхель), тмин, зорю лекарственную;
• препараты, воздействующие на энкефалиновые рецепторы: альверин и детям старше 2 лет — имодиум (лоперамид), дицетел.

Коррекцию общих нарушений обмена веществ (препараты железа, кальция и т. д.).

Белки, жиры и углеводы при лечении

Для поддержания всех процессов врачи подбирают особый способ введения жиров, белков и углеводов:

• аминокислоты — назначают до 3 г на 1 кг веса малыша, каждые 3 дня берут анализы для контроля мочевины, альбумина и общего белка в крови, а также каждые 3-5 дней берут на анализ мочу;
• жировые кислоты – потребность составляет от 1 до 3 г на 1 кг веса ребенка. Обязательно контролируют уровень показателей крови;
• углеводы – назначают 6 мл раствора глюкозы на 1 кг, к 6 дню терапии увеличивают дозировку до 10-12 мл. Каждый день нужно отслеживать содержание сахара в крови.

Параллельно проводят лечение антибактериальными препаратами.

Антибиотики при колите

В лечении язвенного энтероколита применение антибиотиков требуется для предотвращения развития инфекции и грибков, которым очень подвержен новорожденный организм с описанным заболеванием.

С 3-го дня жизни возможно назначение флуконазола, который предотвращает грибковое поражение. Его ставят в виде капельниц.

Тактику лечения другими антибиотиками разрабатывает доктор. Возможно применение нескольких схем при отсутствии эффективности.

Другие методы лечения

Если у ребенка наблюдается недостаточность дыхания, то проводят вентиляцию легких. При нарушении водно-солевого баланса обязательно назначают терапию электролитами, которые вводятся внутривенно – натрием и кальцием. При резком снижении артериального давления назначают допамин до стабилизации показателей.

Если в час выводится менее 1 мл мочи, ставят фуросемид. Также постоянно отслеживают показатели давления, ЧСС, ЧД, массу тела и качество стула. При ухудшении показателей крови назначают переливание плазмы, введение витаминов внутримышечно. При болевом синдроме ситуацию решают по алгоритму:

• ставят морфин каждые 4 часа по 5 минут;
• используют фентанил каждые 2-4 часа.

Терапия неспецифического язвенного колита у новорожденных требует предельного внимания со стороны медицинского персонала. Это серьезная патология, устранить которую можно только в стационарных условиях. Так как в большинстве случаев болезнь обнаруживается у недоношенных детей, которые еще находятся в больнице, то среагировать можно быстро, предотвратив тяжелые последствия.

Важным аспектом лечения хронического неспецифического энтероколита является диета. В рационе (стол № 4) ограничивают грубую клетчатку, тугоплавкие жиры, жареное, острое, молоко. Пищу принимают в теплом виде малыми порциями 5-6 раз в день.

При хроническом колите, кроме того, применяют местное лечение (лекарственные микроклизмы с отваром противовоспалительных трав: ромашки, календулы, зверобоя; с облепиховым маслом, маслом шиповника).

В период стихания острых явлений показаны ЛФК, водные процедуры: циркулярный душ, подводный массаж, бассейн. При поносах назначают минеральные воды низкой минерализации (Ессентуки № 4, Славяновская, Смирновская) в теплом виде, при запорах — высокоминерализованные охлажденные минеральные воды (Ессентуки № 17, Баталинская).

Санаторно-курортное лечение проводят в период ремиссии

Диспансерное наблюдение больных с хроническим неспецифическим энтероколитом осуществляют в течение 5 лет от момента последнего обострения:

• на первом году осмотр с оценкой копрограммы, анализа кала на дисбактериоз проводят каждые 3 месяца;
• в последующем — 1 раз в 6 месяцев. Противорецидивное лечение включает курсы эубиотиков, минеральных вод, витамины, фитотерапию.

Хирургическое лечение

Показано в случаях клинического ухудшения самочувствия ребенка и начавшегося перитонита по результатам объективного и инструментального обследования.

Таким больным проводится полостная операция с удалением некротизированных тканей кишечника. Кроме того, иссекаются стриктуры в просвете кишечных петель. Обязательно проводится дренирование брюшной полости с промыванием антисептическими растворами и антибиотиками.

Хирургическое вмешательство также показано при обострении болезни, проводят в следующем виде: дренирование брюшной полости и резекция поврежденного участка кишки.

Чаще всего к хирургии прибегают в следующих случаях:

• резкое и устойчивое ухудшение состояние;
• появление опухолевых процессов в брюшной полости;
• воспаление брюшной стенки;
• острое ухудшение лабораторных показателей;
• появление на рентгене признаков статичной петли кишки, газа в портальной вене и асцита.

Диетическое питание

После того как установлен диагноз энтероколит, важным этапом в его лечение, является лечебное питание. Назначается стол номер 2, а при обострении выбирается стол 3 или 4. Необходимо руководствоваться следующими правилами:

Необходимо осуществлять дробный прием пищи в малом количестве по 5-6 раз в день. Осуществлять дробный прием пищи в малом количестве (пять или шесть раз в день). В течение первых двух дней используются только мясные бульоны из постного мяса индейки или курицы. На третий день можно употреблять перетертые каши, редкие супы, компоты.

По температуре пища должна быть нейтральной, не являться сильно холодной или горячей.

Следить за тем, чтобы ежедневный прием не превышал 2000 килокалорий.

Отдавать предпочтение варёной пищи, в измельченном состоянии, приготовленной на пару.

В течение каждой следующей недели, дополнять в ежедневный рацион один новый продукт питания.

На первом этапе диетического питания содержание белков в пище не должно превышать 200 грамм, жиров 60 грамм, углеводов 80 грамм. После затухания острого процесса, рацион питания необходимо разнообразить введением следующих блюд: Включать в ежедневный рацион постную говядину, мясо курицы или индейки (отделить кожу). Желательно использовать отварную морскую рыбу хек, тунец.

Готовить каши на воде. Употреблять только подсушенный белый хлеб. Кисели компоты и соки разбавлять водой. Можно употреблять в пищу вареные овощи и фрукты из компота. Перед сном выпивать 200 грамм нежирного кефира или йогурта. В течение дня вместо чая или кофе выпивать отвар шиповника.

Во время обострения и в последующий период лечение не употреблять:

• Жирного жареного мяса.
• Любые виды макаронных изделий.
• Полностью исключить бобовые культуры.
• Кулинарные сладости и сдобу.
• Блюда, в которых содержится много специй и приправ.
• Молоко в любом виде.
• Каши из пшеничной крупы.

Недельное меню при энтероколите может выглядеть следующим образом:

Первые 2 дня соблюдается голодная диета. Разрешено употребление некрепкого мясного бульона.

Третий и четвертый день допускает употребление:

• Во время завтрака немного рисовой каши, с нежирным мясным паштетом. В качестве питья можно употреблять некрепкий чай.
• Второй завтрак может разнообразить 100 грамм нежирного творога с печеным яблоком.
• На обед можно приготовить негустой суп с фрикадельками, на второе паровые котлеты с картофелем. На десерт можно выпить фруктовый компот.
• В полдник выпивать стакан отвара шиповника.
• Ужинать можно манной кашей, приготовленной на воде, после чего выпить несладкий кисель.

На пятый и шестой день:

• На завтрак можно съесть творожную сырковую массу, манную кашу, выпить небольшую кружку чая.
• Второй завтрак творог, и запеченное яблоко.
• Обед. Разваристый рисовый суп, с перемолотыми кусочками курицы или индейки. Геркулесовая каша. Десерт фруктовое желе или кисель.
• Полдник съесть отварное яйцо и запить отварам шиповника.
• Ужин. Заливное из нежирных сортов рыбы, некрепкий чай.
• Перед отхождением ко сну кисель, разбавленный с водой.

• Во время завтрака можно употребить паштет из отварного языка, протертую гречневую крупу, сладкий чай.
• Второй завтрак. Прием в пищу протертого творога и печеных яблок.
• На обед можно съесть картофельный суп с кусочками постной говядины.
• На второе картофельное пюре с нежирным мясным паштетом. Это можно запить желе.
• Полдник, отварное яйцо и отвар шиповника.
• Ужин морская рыба с геркулесовой кашей.
• Перед отхождением ко сну фруктовый кисель.

Такой диеты должен придерживаться больной в период обострения, или на начальном этапе развития энтероколита.

Народные средства

Лечение энтероколита народными средствами можно проводить в виде местных процедур: микроклизм, промывания кишечника. Для этого используются теплые отвары трав с противовоспалительным действием.

Отвары нужно готовить как чай, заваривать лучше в термосе на ночь. Микроклизма ставится небольшой резиновой спринцовкой в положении на боку. После чего нужно обязательно полежать 30–40 минут.

При поносе показаны отвары черемухи, коры дуба, зверобоя. При запорах — ромашка, облепиховое масло, календула. Ромашковый чай хорошо снимает метеоризм.

Прогноз

Своевременное выявление болезни, неотложное начало ее лечения и отсутствие сопутствующих ей осложнений делает прогнозы на выздоровление максимально благоприятными.

Частые обострения хронического энтероколита могут привести к развитию белковой недостаточности. Нередко на фоне неконтролируемых рецидивов патологии у пациентов наблюдаются нарушения электролитного баланса крови. Такие патологические изменения опасны для больного, поскольку они нарушают процесс питания внутренних органов, что может привести к истощению организма.

Подобное отклонение, в свою очередь, способно приводить к целому ряду серьезных осложнений. Они могут проявиться в виде нарушений функционирования нервной системы, а также посредством развития воспалительных процессов соседних отделов ЖКТ.

Энтероколит

Энтероколиты – это острые и хронические заболевания пищеварительного тракта, характеризующиеся воспалением слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника. Симптомокомплекс при энтероколите включает в себя боли в животе, признаки нарушения пищеварения (тошноту, метеоризм, урчание в животе, поносы или запоры, примесь слизи и крови в стуле). Энтероколиты диагностируются на основании данных лабораторных (копрограммы, бактериологического посева кала) и инструментальных (колоноскопии, рентгенографии) исследований. Лечение заключается в соблюдении диеты, приеме медикаментов (антибиотиков, ферментов, пробиотиков), проведении физиотерапии.

МКБ-10

A04 K50-K52 A04.7

• Классификация
• Симптомы энтероколита
  • Острый энтероколит
  • Хронический энтероколит
  • Острый энтероколит
  • Хронический энтероколит
  • Реабилитационные мероприятия

  Общие сведения

  Энтероколит – синдром нарушения пищеварения, обусловленный инфекционным или неинфекционным воспалением тонкого и толстого кишечника. По течению энтероколит бывает острым и хроническим. Острый энтероколит чаще всего сочетается с острым гастритом (гастроэнтероколит) и различается по своему происхождению на инфекционный и неинфекционный энтероколиты. Иногда воспаление кишечника может иметь аллергическую этиологию, а кроме этого, отравление ядами и лекарственными средствами может послужить причиной к развитию острого энтероколита.

  В случае острого энтероколита (в отличие от хронического) воспалительный процесс ограничивается слизистой и не затрагивает более глубоких слоев. Хронический энтероколит зачастую становится результатом плохо леченного острого воспаления кишечника. Это заболевание протекает длительно, с периодами обострений и ремиссий, со временем развиваются деструктивные изменения слизистой и захватываются подслизистые слои стенки кишки. Продолжительный хронический энтероколит ведет к стойким нарушениям функциональных характеристик кишечника, расстройству пищеварения.

  

  Энтероколит

  Классификация

  Энтероколиты классифицируются по причине возникновения:

  • бактериальные (специфические – заражение бактериями, вызывающими кишечные инфекции, как то: сальмонеллез, шигеллез, дизентерия; неспецифические – возникающие после подавления бактериальной инфекции);
  • паразитарные (как следствие заселения кишечника небактериальными паразитами – гельминтами, амебами, трихомонадами);
  • токсические (слизистая повреждается токсическими агентами различной природы – лекарства, яды, едкие химикаты);
  • алиментарные (энтероколиты вследствие неправильного питания);
  • механические (становятся следствием частых и продолжительных запоров);
  • вторичные (развиваются как осложнение других заболеваний органов пищеварения).

  Симптомы энтероколита

  Острый энтероколит

  Острый энтероколит начинается внезапно, с выраженными острыми клиническими симптомами: боль, урчание в животе, вздутие, тошнота, может быть рвота. Язык обложен налетом, при пальпации выявляется болезненность живота. Как правило, заболевание сопровождается диареей. В случаях инфекционной природы энтероколита в кале выявляют слизь, иногда кровь. Кроме того для инфекционных энтероколитов характерно повышение температуры тела и симптомы острой интоксикации (слабость, головная боль, мышечная ломота).

  Хронический энтероколит

  Протекает как с маловыраженными клиническими симптомами на ранних стадиях заболевания, так и тяжело, с развитием опасных для жизни осложнений. Наиболее характерны для обострения хронического энтероколита следующие признаки:

  1. Боль в животе, чаще всего в районе пупка, но может быть и разлитой. Выраженность боли зависит от тяжести процесса. Более характерно возникновения боли во второй половине дня, но вероятны и более ранние боли. При преимущественной локализации воспаления в тонком кишечнике боли скорее тупые, умеренные. Воспаление толстого кишечника проявляется интенсивной болью. Усиление боли происходит спустя пару часов после приема пищи, перед дефекацией, при физической нагрузке, быстрой ходьбе, беге, прыжках.
  2. Расстройства дефекации – запоры или поносы, их чередование.
  3. Метеоризм– вздутие живота. Возникает в результате избыточного газообразования вследствие расстройства пищеварения.
  4. Диспепсический синдром. Нарушение переваривания пищи в кишечнике по бродильному, гнилостному или смешанному типу.
  5. Астено-вегетативный синдром. Возникает при длительном течении энтероколита как следствие нарушения тканевого обмена (слабость, вялость, повышенная утомляемость, склонность к апатии и нарушениям внимания).
  6. Снижение массы тела. Характерно для больных, у которых преимущественно поражает тонкий кишечник. У лиц, страдающих преимущественно колитами, снижение массы тела возможно при отказе от еды в результате страха перед возникновением боли и прогрессированием заболевания.

  Диагностика

  Острый энтероколит диагностируется достаточно просто на основании эпидемиологического анамнеза, яркой характерной симптоматики и данных копрограммы, бактериологического исследования кала. При необходимости возможно проведение ректоскопии.

  Хронический энтероколит диагностируется на основании анамнестических данных, опроса, физикального обследования, лабораторно и по результатам инструментальной диагностики. Наиболее информативным методом диагностики энтероколита с преимущественным поражением толстого кишечника является:

  • Колоноскопия. При проведении этого исследования выявляют наличие пораженных воспалением участков слизистой, эрозии, изъязвления, деструкцию слизистой, при необходимости можно осуществить забор биоптатической пробы.
  • Рентгенологическое исследование. Рентгенография пассажа бария выявляет изменение просвета кишечника, характер складчатой структуры, дефекты стенки.
  • Лабораторные исследования. В крови выявляют характерную для нарушения пищеварения картину: анемия, диспротеинемия, дислепидемия, нарушение ионного баланса. Кал с повышенным содержанием слизи, лейкоцитов, возможна стеаторея, амилорея, креаторея.

  Дифференциальный диагноз хронического энтероколита проводят с затянувшейся дизентерией, врожденными ферментопатиями.

  

  КТ ОБП и таза. Избыточное количество жидкости в прямой кишке (красная стрелка), в подвздошной кишке (синяя стрелка) у пациента с энтероколитом.

  Лечение энтероколита

  Острый энтероколит

  Больным острым энтероколитом назначают водно-чаевую диету. Если необходимо – промывают желудок. При сильных поносах и рвоте – контролируют объем поступающей жидкости (гидратационная терапия). Можно употреблять рисовый отвар и кашу на воде. Болевой симптом снимают спазмолитиками, при необходимости проводят дезинтоксикационную терапию инфузионно. При инфекционном энтероколите в терапию включают антибиотики и сульфаниламидные препараты. В качестве профилактики дисбактериоза назначаются препараты, восстанавливающие нормальную кишечную флору.

  Хронический энтероколит

  В лечении хронического энтероколита первостепенную важность имеет устранение этиологической причины его развития. Для этого применяют следующие меры:

  • нормализация режима и характера питания;
  • отмена медикаментов, способствующих нарушению работы кишечника;
  • лечение бактериальной или паразитарной инфекции;
  • лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастритов, дуоденитов и т. п.).

  После искоренения непосредственной причины развития энтероколита осуществляют меры по лечению нарушений пищеварения, моторики, дисбактериоза. Всем больным хроническим энтероколитом показана диета. Вне обострения назначают стол № 2, для энтероколита с преимущественными запорами – стол №3, при превалировании поносов – стол № 4.

  При выраженной диспепсии ограничивают употребление продуктов: при гнилостной диспепсии – кисломолочные продукты, сложные белки и грубую клетчатку, при бродильной диспепсии – цельное молоко, ржаной хлеб, капусту, продукты, содержащие сахара. В случае преимущественной локализации воспаления в тонком кишечнике рекомендована богатая белком, витаминами и микроэлементами диета с большим содержанием кальция, исключаются из рациона раздражающие слизистую компоненты (острое, соленой, кислое, жареное).

  • антибактериальные средства для подавления патологической флоры (фуразолидон, нифуроксазид);
  • ферментосодержащие средства для восстановления нормального переваривания пищи (липаза, амилаза, протеаза, панкреатин);
  • про-, пребиотики (бифидо-, лакто-, энтербактерии, питательные среды для из развития);
  • средства, нормализующие перистальтику кишечника (тримебутин, лоперамид, мебеверин).

  Для местного лечения воспаления можно применять микроклизмы с лекарственными травами. При поносах вводить настои коры дуба, зверобоя, черемухи; при склонности к запорам – облепиховое масло, при метеоризме – ромашковый отвар. Для заживления эрозий и изъязвлений, остановки кровотечения применяют винилин.

  Реабилитационные мероприятия

  Больным хроническим энтероколитом в угнетенном состоянии психики может быть рекомендовано лечение у психотерапевта. При хроническом энтероколите рекомендована консультация физиотерапевта для подбора комплексного физиотерапевтического лечения, которое может включать: СМТ, процедуры по очищению кишечника, различные виды рефлексотерапии, магнитотерапию и др. Санаторное лечение на бальнеологических курортах в период ремиссии дает хороший результат в плане улучшения общего состояния, закрепления ремиссий и улучшения качества жизни.

  Физическую активность в период обострения необходимо уменьшить. Но в периоды стухания клинических симптомов рекомендованы регулярные занятия лечебной физкультурой, прогулки, аэробика. Активный образ жизни способствует нормализации пищеварения и всех функций организма, улучшению психологического статуса. Стоит избегать видов спорта, в которых высока вероятность травмировать живот. Специальные упражнения для мышц живота не только укрепляют брюшную стенку, но и регулируют давление в брюшной полости, способствуя нормализации работы кишечника.

  Профилактика и прогноз

  Профилактика заболеваний кишечника заключается в избегании факторов, способствующих развитию энтероколитов: своевременное лечение инфекций и паразитарных заболеваний, соблюдение норм здорового сбалансированного питания, прием препаратов строго по показаниям, без злоупотребления, адекватные меры лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта.

  Вовремя и адекватно пролеченный острый энтероколит полностью излечивается и не оставляет последствий для организма. Через 3-6 недель после перенесенного инфекционного энтероколита кишечник полностью восстанавливает свою работу. Течение хронического энтероколита зависит от своевременности выявления, устранения причины его возникновения и соблюдения мер по нормализации питания и образа жизни.

  Энтероколит

  

  

  • Лечащие врачи: Гастроэнтеролог, Терапевт, Семейный врач, Педиатр
  • Диеты при болезни: Диета стол №4, Диета №4б, Диета №4в

  Общие сведения

  Энтероколит – общее название воспалительных заболеваний тонкого и толстого кишечника. Одновременное поражение тонкого и толстого кишечника проявляется болью в животе, частым неустойчивым стулом (от кашицеобразного до жидкого, чередующегося с запорами), в котором присутствуют признаки воспаления в виде обильной слизи, а при некоторых заболеваниях определяется наличие прожилок крови. В связи с нарушением пищеварения и всасывания (чаще при хроническом заболевании) при исследовании кала отмечается непереваренная целлюлоза, зерна крахмала, жир, йодофильная флора.

  Причин, вызывающих воспаление кишечника, много. В связи с этим энтероколиты делятся на две группы — инфекционные и неинфекционные. Первая группа вызывается инфекционными агентами и протекает в виде острого энтероколита. Энтероколиты неинфекционной природы имеют хроническое течение. Это самая обширная группа заболеваний, которая имеет код по МКБ-10 с K-50 по K-52. Сюда включены болезнь Крона тонкой и толстой кишки, язвенный колит всех отделов кишечника, радиационный гастроэнтерит, токсический, аллергический.

  Патогенез

  Острые инфекционные энтероколиты имеют практически одинаковый механизм развития воспаления слизистой — действие эндотоксина, выделяющегося при разрушении части возбудителей, размножение оставшихся возбудителей в эпителиоцитах слизистой и нарушение иннервации кишечника. Все эти факторы вызывают воспаление, спастические сокращения кишечника и болезненные позывы к дефекации. Под действием энтеротоксинов происходит гиперсекреция жидкости и электролитов в кишечнике и развивается диарейный синдром.

  Псевдомембранозный колит развивается под воздействием токсинов, которые продуцирует клостридия Clostridium difficile. Бурное размножение Clostridium difficile и продукция ими токсинов — это результат дисбактериоза, который возникает при приеме антибиотиков и подавления ими нормальной микрофлоры кишечника. Бактерия выделяет 2 вида токсинов — энтеротоксин А (вызывает секрецию жидкости и кровоизлияния в кишечнике) и цитотоксин В (оказывает цитопатическое действие на клетки эпителия слизистой). В патогенезе заболевания имеют значение оба токсина, но в начальный период наибольшее значение имеет первый.

  

  Если рассматривать хронический воспалительный процесс на примере язвенного колита, то патогенеза воспаления связан с внедрением антигена в слизистую оболочку. Однако, природа антигена в настоящий момент не уточнена. Антиген может быть бактериальным, вирусным или другим экзогенным фактором среды. Изучаются генетические аспекты язвенного колита — определенная предрасположенность к этому заболеванию у отдельных лиц. Для развития заболевания необходимо сочетание двух факторов предрасположенность к воспалению и контакт с экзогенными факторами.

  В любом случае под воздействием антигена вырабатываются цитокины — факторы воспаления. Также имеет значение нарушение баланса между противовоспалительными и воспалительными цитокинами. Изменение иммунных реакций в организме приводит к повышенной активации воспалительных цитокинов. При язвенном колите отмечается избыточная продолжительная активация иммунной системы.

  В процессе лучевой терапии опухолей брюшной полости и гениталий облучаются участки тонкой или толстой кишки и у больных развиваются лучевые повреждения (ранние или поздние). Раннее лучевые поражения обусловлены непосредственным действием лучей на слизистую. Это приводит к развитию неспецифического воспаления, проявляющегося отеком, покраснением, кровоизлияниями, нарушением пристеночного пищеварения и всасывания, расстройствами моторики кишечника.

  Поздние поражения связаны с повреждением мелких артериол, в которых развивается тромбоз с последующей хронической ишемией слизистой подслизистого слоя. Из-за нарушенного кровоснабжения развиваются: атрофия слизистой, эрозии и язвы, которые становятся причиной кровотечений и фиброзные изменения в слизистой (разрастается рубцовая ткань).

  Прогрессирование процесса приводит к образованию некроза и перфорации кишечника, формированию свищей и абсцессов. Чрезмерное развитие рубцовой ткани вызывает рубцовые стенозы тонкого и толстого кишечника.

  Классификация

  По течению заболевания воспаление кишечника бывает:

  По этиологическому фактору (по причинам):

  • Инфекционное.
  • Неинфекционное.

  Инфекционное воспаление кишечника бывает:

  Неинфекционные энтероколиты — самая большая группа заболеваний, являющиеся самыми распространенными среди которых являются:

  • Болезнь Крона, язвенный энтероколит и язвенный колит.
  • Псевдомембранозный колит или антибиотико-ассоциированный.
  • Некротизирующий энтероколит. Рассматривается как заболевание новорожденных и крайне редко этот тяжелый вид воспаления с встречается у взрослых.
  • Токсический. Провоцируется лекарственными препаратами и ядовитыми веществами.
  • Аллергический. Связан с непереносимостью компонентов пищи. Например, непереносимость глютена, молочного белка и прочее.

  Кратко рассмотрим особенности отдельных форм энтероколитов.

  Острый энтероколит

  Под диагнозом «острый энтероколит» подразумеваются различные кишечные инфекции бактериальные, вирусные и вызванные простейшими. В связи с этим, острый энтероколит код по МКБ-10 включает несколько подрубрик — от A00 до A09. Сюда включены энтероколиты, развившиеся на фоне холеры, тифы, паратифы, сальмонеллезной инфекции, шигеллеза, пищевых отравлений, амебиаза, вирусных кишечных инфекций, протозойных кишечных болезней, а также неуточненные инфекционные гастроэнтериты.

  Симптомы при остром энтероколите возникают внезапно: появляются боли в животе и понос, характер которого зависит от возбудителя — с примесью крови, водянистый, воздушный, со зловонным запахом, со слизью или вида «болотной тины». При поражении тонкого кишечника отмечается рвота. Если бактериальные и вирусные энтероколиты протекают остро, то паразитарные носят хронический характер.

  Для некоторых кишечных инфекций характерны мышечные боли, боли в суставах, выраженная интоксикация и высокая температура. Лечение заключается в устранении возбудителя (антибиотикотерапия), снятии интоксикации (энтеросорбенты) и восстановлении кишечной микробиоты (пробиотики и пребиотики).

  Хронический энтероколит

  Понятия «хронический энтероколит» в международной классификации болезней нет, поскольку хронический воспалительный процесс требует уточнения его природы (аллергия, токсическое воздействие, воздействие радиации и прочее). Как видно из классификации сюда относятся различные заболевания тонкого и толстого кишечника неинфекционной природы. Самыми часто встречающимися являются болезнь Крона и язвенный колит.

  При болезни Крона поражается чаще всего конечный отдел подвздошной кишки и начальный отдел толстого кишечника, характерно также поражение лимфатических узлов. Вследствие хронического воспаления в стенке кишечника развивается рубцовая ткань, которая сужает просвет кишки.

  

  Язвенный колит — некротизирующее воспаление слизистой всего толстого кишечника или ее части (прямой кишки и сигмовидной). Начинается заболевание именно с этих отделов кишечника (эта форма встречается у 54% больных) и распространяется в направлении вверх.

  Основные симптомы хронического воспаления тонкой кишки — хронический понос (три и более раз в сутки) и вздутие. Испражнения обильные, кашицеобразные, в них обнаруживаются непереваренные остатки пищи, капли жира, непереваренные мышечные волокна и крахмал в большом количестве. По форме кал напоминает пюре. Перед дефекацией у больного появляются ноющие боли в околопупочной области, урчание в животе и вздутие. Больные характеризуют свое ощущение как «переливание чего-то» в животе. После дефекации состояние значительно улучшается.

  Часто имеется зависимость нарушений стула от вида принимаемой пищи (преимущественно углеводная, жирная или молочные продукты, грибы, грубая клетчатка). Длительное течение заболевания сопровождается дисбактериозом, ускоренной перистальтикой и повышенным тонусом кишечника. Все это приводит к нарушениям переваривания и всасывания. При длительном течении воспаления кишечника больные теряют вес, у них развивается анемия и трофические изменения кожи, волос, слизистых. Остальные симптомы зависят от заболевания, которое проявляется воспалением кишечника. Лечение будет рассмотрено в соответствующем разделе.

  Псевдомембранозный энтероколит

  Псевдомембранозный колит (синоним «антибиотикоассоциированный колит», «колит, ассоциированный с Clostridium difficile») — достаточно опасное заболевание, которое вызывается анаэробной бактерией Clostridium difficile (условно-патогенные энтеробактерии). Активация бактерий с развитием энтероколита возникает при применении антибиотиков широкого спектра действия.

  Клинические проявления этой формы колита отличаются у разных больных, чаще всего — это длительная диарея, боль в животе, интоксикация и повышенный лейкоцитоз на фоне приема антибиотиков. Развитие «клостридийного» дисбиоза встречается не у всех больных, а только с различными предрасполагающими факторами. К факторам риска относят:

  • Частое применение очистительных клизм.
  • Длительное использование желудочного зонда.
  • Оперативные вмешательства на органах ЖКТ
  • Возраст старше 65 лет.
  • Продолжительное пребывание больного в стационаре.
  • Переводы из одного стационара в другой.
  • Наличие почечной недостаточности, злокачественного новообразования, обструктивной болезни легких.
  • Применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

  Псевдомембранозный колит имеет характерные эндоскопические изменения — фибринозные пленки (их называют псевдомембраны), которые образовываются на участках некроза эпителия слизистой кишечника. Выглядят они как серовато-желтые бляшки размером 0,5-2,0 см и образуются в конечной стадии воспалительного процесса в кишечнике.

  

  Выделяют три эндоскопические стадии:

  • Катаральное воспаление, которое характеризуется отеком и покраснением слизистой.
  • Эрозивно-геморрагические поражения — наличие поверхностных эрозий и кровоизлияний.
  • Псевдомембранозное поражение — на фоне выраженного воспалительно-геморрагического изменения слизистой образуются характерные псевдомембраны.

  При компьютерной томографии выявляют утолщение стенки кишечника и воспалительный выпот в брюшной полости.

  Инфекционный энтероколит

  Если рассматривать инфекционный энтероколит, большее значение имеют вирусы — рота- и норовирусы. Среди бактериальных возбудителей лидирующую позицию занимают сальмонеллы, эшерихии, шигеллы и условно патогенная микрофлора кишечника. Эти возбудители вызывают острые кишечные инфекции, протекающие с поражением тонкого и толстого кишечника. А при туберкулезе и сифилисе отмечается хроническое воспаление кишечника.

  Заболевания имеют особенности клинического течения, длительность и тяжесть, но всех их объединяет наличие жидкого стула с примесью слизи (иногда прожилок крови), схваткообразных болей в животе, интоксикационного синдрома и нередко — рвоты. Рвота и срыгивания – постоянный симптом характерный для эшерихиозов. Рвота появляется с первого дня заболевания и носит упорный характер. Характер стула также отличается: при эшерихиозах — «брызжущий», обильный, желтого цвета, при шигеллезе (дизентерии) — жидкий, скудный, с примесью прожилок крови, при сальмонеллезе — жидкий со слизью, кровью, зеленого цвета («болотная тина»).

  Ротавирусная инфекция вызывается ротавирусами протекает с поражением ЖКТ (гастроэнтерит — рвота и диарея). Катаральные явления часто предшествуют дисфункции кишечника. И проявляются заложенностью носа, умеренной гиперемией зева, покашливанием. Стул жидкий, пенистый, с небольшой примесью слизи. У детей младшего возраста частота стула достигает 15-20 раз в сутки, а длительность диареи — 10-14 дней. Одновременно с диареей возникает рвота и продолжается 1-2 дня.

  Актуальность инфекционных энтероколитов у детей заключается в том, что они протекают тяжелее, чем у взрослых и вызывают быстрое развитие обезвоживания за счет потери жидкости с калом и рвотными массами. Особенно это характерно для эшерихиозов.

  Практически у всех детей при инфекционной диарее изменяется состав кишечной флоры, что очень влияет на тяжесть заболевания, длительность выведения возбудителей и сроки выздоровления. Нерациональное использование антибиотиков усугубляет дисбиоз, способствует затяжному течению и возникновению рецидивов. Развитие кишечных инфекций проявляется угнетением всех трех значимых представителей микробиоты — лакто-, бифидобактерий и молочнокислых стрептококков.

  Некротизирующий энтероколит

  Он относится к заболеваниям кишечника периода новорожденности. Представляет собой воспаление кишечной стенки с развитием некроза. Наблюдается у недоношенных новорожденных (менее 32 недель) с весом при рождении от 500 до 1500 г. Чаще всего развивается в группе риска, к которым кроме недоношенности и низкого, очень низкого и экстремально низкого веса относятся: задержка внутриутробного развития, врожденные пороки сердца, проводимая катетеризация пупочной вены, гемолитическая болезнь, заменное переливание крови, тяжелая асфиксия, респираторный дистресс синдром, бактериальная инфекция плода.

  Некротизирующий энтероколит манифестирует в разные сроки: от рождения до 3 месяцев. У глубоконедоношенных новорожденных имеет место позднее начало заболевания — со второй-третьей недели жизни, медленное течение и превалирование системных проявлений. Манифестация в течение 4-7 дней от рождения с бурным течением и выраженным местным воспалительным процессом в кишечнике характерна для более зрелых новорожденных. Заподозрить заболевание можно при сочетании одного системного признака и одного признака со стороны ЖКТ, о которых будет сказано ниже.

  Причины

  Среди разнообразных причин воспаления кишечника следует выделить наиболее частые:

  • Инфекционный фактор (бактериальный и вирусный). Большая часть вирусных энтеритов вызывается ротавирусом. Синегнойная палочка становится причиной гастроэнтероколита и острого энтероколита. Среди протозойных инвазий стоит отметить амебиаз, лямблиоз и трихомоноз. На фоне гельминтозов (аскаридоз, энтеробиоз, трихинеллез, туберкулеза и сифилиса также развивается энтероколит.
  • Синдром чрезмерного бактериального роста. Этот синдром связан с повышением количества или с нарушением качественного состава бактериальной флоры тонкой кишки. В норме в начальном отделе тощей кишки обитают энтерококки, лактобациллы и грамположительные аэробы (из ротоглотки). Это не самостоятельная нозологическая форма, а вторичный синдром, осложняющий течение основного заболевания. Развивается при снижении кислотности желудочного сока, недостаточности поджелудочной железы, стеатогепатите, циррозе печени, болезни Крона, дивертикулах, после хирургических вмешательств на тонкой кишке, а у пожилых лиц возникает без патологии тонкой кишки. СИБР проявляется дискомфортом в животе, вздутием, диареей и болью. В тяжелых случаях — потеря веса и стеаторея (повышенное содержание жира в кале).
  • Неспецифические воспалительные заболевания (болезнь Крона, дивертикулит, НЯК).
  • Прием нестероидных противовоспалительных препаратов, на фоне которого развиваются энтеропатии.
  • Дисбактериоз (микозы, гнилостная и бродильная диспепсия).
  • Пищевая аллергия.
  • Глистные инвазии.
  • Прием антибиотиков и связанный с ним Clostridium difficile-ассоциированный энтероколит.
  • Химиоиндуцированная нейтропения и воспаление тонкого кишечника (называется нейтропенический энтероколит). Проявляется заболевание температурой, болью в животе, тошнотой и поносом. Имеется риск перфорации стенки кишечника.
  • Токсические воздействия (алкоголизм, медикаментозная интоксикация, отравление солями тяжелых металлов, уремия). Изменения со стороны кишечника при почечной недостаточности зависят от стадии почечной недостаточности. На начальных стадиях у больных снижается активность кишечных ферментов, выявляется воспаление и атрофия слизистой, возникают дисбиотические изменения, в кале — стеаторея. В терминальной же стадии развивается язвенный энтероколит, кровотечения, уремический псевдоперитонит.
  • Кишечные энзимопатии — нарушение переваривания и всасывания дисахаридов, лактазная недостаточность.
  • Новообразования кишечника.
  • Оперативные вмешательства на кишечнике (резекция кишки, тонкотолстокишечные фистулы).
  • Симптомы энтероколита кишечнике

  Симптомы энтероколита у взрослых

  Среди острых форм энтероколитов у взрослых встречается:

  • Алиментарный, возникающий при переедании, злоупотреблении острой, слишком жирной или грубой пищей, употреблении блюд, раздражающих слизистую оболочку.
  • Вирусный (ротавирусная инфекция) и бактериальный (при сальмонеллёзе, дизентерии, брюшном тифе, пищевой токсикоинфекции).

  Первый вид развивается через несколько часов после употребления пищи, сопровождается рвотой, тошнотой и многократным жидким стулом. Симптомы интоксикации обычно отсутствуют и при соблюдении голодной диеты и последующем умеренном питании диетическими продуктами симптомы исчезают за 1-2 дня. Вирусный и бактериальный энтероколит более длительные по времени.

  Сопровождаются интоксикацией (температура, сладость, ломота в теле), резкими болями в животе, неоднократной рвотой и частым стулом в течение нескольких дней. Если вирусный через несколько дней самостоятельно разрешается, то бактериальный без лечения антибиотиками может длиться до 10 дней в зависимости от тяжести и местного иммунитете кишечника.

  Наиболее тяжелое и длительное течение имеет псевдомембранозный колит, поэтому рассмотрим его симптомы. Типичные проявления его — боль в животе, жидкий стул и повышение температуры. Степень выраженности этих симптомов может варьировать — от самокупирующейся диареи до тяжелых форм.

  Заболевание проявляется на фоне антибиотикотерапии или через 10 дней после ее завершения. В клинической картине доминирует диарея — наиболее постоянный признак заболевания, а в отдельных случаях — единственный. Частота испражнений достигает от 5 до 20 раз. Стул водянистый и небольшой по объему, содержит примесь слизи, а наличие крови нехарактерно. Понос носит упорный характер и длительно сохраняется (иногда 8-10 недель). В некоторых случаях стул носит перемежающийся характер — диарея на один-два дня сменяется оформленным стулом.

  Заболевание может манифестировать лихорадкой. Температура у большинства не очень высокая, но бывают случаи заболевания с гектической лихорадкой (выше 40°С). При длительной и упорной диарее у взрослых выявляют тяжелые электролитные расстройства, снижение уровня альбуминов, развитие отеков, артериальную гипотензию. У 35% больных воспалительные изменения обнаруживают в толстом кишечнике, а в остальных случаях вовлекается тонкий кишечник. В случае молниеносного течения заболевания диарейный синдром может отсутствовать, а на первый план выступает бактериемия с выраженной интоксикацией.

  Хронический энтероколит: симптомы

  Аллергический энтероколит у взрослых развивается как реакция на белки с высокой молекулярной массой — чем выше вес пептидов, тем выше аллергенность продукта. На первом месте стоит белок коровьего молока, вторым по значимости пищевым аллергеном является горох, морепродукты и томаты.

  Протекает заболевание в хронической форме и на первый план выходит симптоматика нарушения пищеварения и всасывания. Отмечаются приступы схваткообразных болей в животе, с тошнотой, рвотой и жидким стулом. В кишечнике образуются утолщения (инфильтраты), с высоким содержанием эозинофилов и формированием сужений. В крови также периодически выявляется эозинофилия. Больным назначается элиминационная диета, исключающая продукты, к которым имеется непереносимость, антигистаминные препараты и преднизолон.

  Болезнь Крона протекает с воспалением и поражением разных отделов кишечника, но преимущественно тонкой и толстой кишки. В клинической картине отмечают кишечный синдром, внекишечные проявления, эндотоксемии и синдром нарушения всасывания. Кишечные симптомы при обострении проявляются диареей и болью в животе. Понос — типичный симптом, который встречается у 70-80% больных. Выделение крови с калом необязательно, тем не менее характерна нарастающая железодефицитная анемия.

  Боль в животе носит постоянный или приступообразный характер и соответствует месту поражения. У части больных она разлитая и не локализованная. Острые приступы боли у некоторых больных на протяжении многих лет являются единственным симптомом. Приступы боли сопровождаются повышением температуры и больных оперируют, подозревая острый аппендицит. При операции обнаруживается воспаление подвздошной кишки или слепой. Возможно периодическое повышение температуры без боли на протяжении многих лет, а потом появляются первые кишечные симптомы. Упорная диарея, постоянный воспалительный, при котором выпотевает белок в просвет кишки, повышенный распад белков приводят к потере веса, обезвоживанию, гипокалиемии и нарушению переваривания и всасывания пищи.

  Язвенный колит — хроническое идиопатическое воспаление слизистой толстой кишки и прямой, с которой и начинается процесс. Основные признаки: боли в животе, диарея до 6-8 раз в сутки (в тяжелых случаях до 20 раз) с кровью, слизью и гноем, частые ложные позывы, слабость, потеря веса. При позывах выделяется кровянистая слизь. Поносы характерны для поражения правой половины толстого кишечника (здесь происходит всасывание воды). При длительном течении заболевания появляются боли в суставах, изъязвления слизистой рта, изменения кожи. В начале заболевания, когда отмечается поражение только прямой и сигмовидной кишки, у больного могут быть запоры, что связано со спазмом сигмовидной кишки. Боли в животе ноющего характера и локализуются в области сигмы, ободочной и прямой кишки. Характерно усиление болей перед дефекацией, а после нее боли уменьшаются. Для этого заболевания характерно чередование обострений и периодов ремиссий. В период ремиссии поносы прекращаются и отсутствуют эндоскопические признаки заболевания (гиперемия, отек, язвы и эрозии).

  Энтероколит: симптомы у детей

  У детей чаще встречается инфекционный острый энтероколит, симптомы которого зависят от возбудителя заболевания. Главное отличие в течении острых энтероколитов у детей и взрослых – тяжесть заболевания у первых. Дети до года очень быстро обезвоживаются, что обусловливает тяжесть заболевания.

  При инфекционных диареях выделяют водянистую и кровянистую диарею. Секреторные (водянистые) диареи вызываются вирусами или бактериями, которые выделяют энтеротоксин и поражают тонкий кишечник (энтерит). Водянистую диарею вызывают энтеровирусы, ротавирусы, астровирусы, а из бактерий – энтеротоксигенная эшерихия коли. Синдром кровянистой диареи (инвазивная диарея) вызывают возбудители, которые поражают стенку кишечника Shigella spp., Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica и энтероинвазивная E. Coli. Инвазивные диареи обусловлены поражением толстого кишечника (колит).

  При секреторной диарее появляется разлитая боль по всему животу с концентрацией в околопупочной области, стул обильный и водянистый, без примесей крови. При инвазивной диарее боль возникает приступообразно при позывах. Стул выделяется небольшими порциями, содержит примесь слизи и/или крови. К клиническим симптомам, которые свидетельствуют об инвазивной диарее, относят внезапное начало без рвоты, лихорадку и примесь крови в кале.

  Аллергический энтероколит – это тяжелая форма пищевой аллергии у детей, которая возникает чаще всего на введение прикорма или при переходе на вскармливание смесями. Заболевание проявляется срыгиванием, рвотой, вялостью, сонливостью, вздутием живота, поносом с наличием крови в кале и слизи. Аллергический энтероколит имеет хроническое течение, если не установлен диагноз и не устранен пищевой аллерген. Симптомы купируются после устранения из питания причинного аллергена.

  Псевдомембранозный колит развивается у детей остро и сопровождается отказом от еды. У половины детей отмечается повышение температуры, интоксикация, понос, срыгивание и вздутие живота. Стул частый, до 6 раз в сутки, иногда и больше. В каловых массах имеется примесь слизи, кровь — редко. Бoльшая часть испражнений может быть представлена белесоватой слизью и частичками фибринозных наложений — калом выводится пленчатый материал (псевдомембраны). При частом стуле развивается эксикоз (обезвоживание) и нарушения кровообращения.

  Анализы и диагностика

  Основные методы исследования включают:

  • Копрограмму. Выявляет наличие скрытой крови, степень перевариваемости пищи.
  • Определение фекальной эластазы. Определение копрологической дает возможность оценить функцию поджелудочной железы. У больных с хроническим панкреатитом отмечается снижение ее активности.
  • Общий анализ крови.
  • Исследование кала на наличие возбудителей Yersinia, Salmonella, Campylobacter, Shigella, цист, яиц глистов и паразитов.
  • Бактериологическое исследование аспирата тонкой кишки с целью определения возбудителя заболевания, поскольку по бактериальному исследованию кала невозможно судить о микрофлоре тонкого кишечника.
  • Эндоскопическое исследование слизистой кишечника на разных уровнях (фиброгастродуоденоскопия двенадцатиперстной кишки и тонкой, колоноскопия, сигмоидоскопия). Ректороманоскопия и колоноскопия не всегда позволяет отличить язвенный колит от болезни Крона, поскольку последняя, ограниченная прямой и сигмовидной кишкой, очень напоминает язвенный колит. В связи с чем проводится биопсия.
  • Биопсия кишечника – отбор образца ткани для изучения.
  • МРТ и КТ брюшной полости.
  • При аллергическом энтероколите при иммуногистохимическом исследовании в слизистой кишечника обнаруживают IgE, при этом его уровень в крови нормальный.
  • При псевдомембранозной форме определяется в кале энтеротоксин А клостиридий. Ждя этого проводится тест латекс-агглютинации.

  Лечение энтероколита кишечника

  Лечение и симптомы энтероколита у взрослых и детей схожи. Общие принципы лечения:

  • Устранение проявлений воспаления.
  • Коррекция нарушений биоценоза.
  • Коррекция процессов пищеварения, поскольку хронический энтероколит у взрослых протекает с нарушением пищеварения.
  • Коррекция пищевого рациона.

  Диета имеет значение при любой форме заболевания, особенно при хронической, когда больной постоянно вынужден соблюдать диету, поскольку малейшие отступления от нее вызывают обострение. Больные должны придерживаться принципов Диеты №4 (о ней будет подробно сказано ниже).

  Острый энтероколит

  В зависимости от того, каким возбудителем вызван энтероколит, лечение у взрослых будет отличаться. Вирусные заболевания не требуют лечения. Достаточно дать разгрузку желудочно-кишечному тракту (голод), пить достаточное жидкости и за 2-3 суток наступает выздоровление. Бактериальные энтероколиты лечатся антибиотиками, но только в случае тяжелых форм и при установлении возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. На это исследование уходит много времени и обычно к получению результата симптомы заболевания у взрослых проходят. Поэтому, достаточно использовать голодную диету, для того чтобы дать покой пищеварительному тракту, пить много жидкости (отвары трав, зеленый несладкий чай, минеральная вода без газа, специальные растворы для пероральной регидратации — Орасан, Орсоль, Регидраре, Регидрин, Регидрон).

  

  Обязательно подключаются сорбенты (Энтеросгель, Смекта, Атоксил, Энтеродез, Витасмект), а также можно принимать противодиарейные препараты (Имодиум, Лоперамид, Стоперан, Лофлатил, Диаремикс, Гидрасек), действие которых основано на устранении повышенной перистальтики кишечника. Некоторые из них в своем составе имеют кремния диоксид, выполняющий роль сорбента. При затяжной диарее необходимо сделать посев кала на флору. Обычно до этого дело не доходит и в домашних условиях чаще всего принимают антибиотики нитрофуранового ряда: Энтерофурил, Стопдиар, Нифуроксазид, которые не всасываются в кишечнике и создают там высокую концентрацию активного вещества. Больные широко пользуются народными средствами, которые включают отвары противовоспалительных трав и плодов с вяжущим и дубящим действием: ромашка, календула, корочки граната, кора дуба, сушеные плоды айвы, кизила, черемухи.

  Пробиотики являются следующим одним этапом лечения. Они привносят полезную флору в кишечник, которая нарушается при воспалении и диарее. При диарее отмечается значительное уменьшение количества бифидобактерий, поэтому пробиотические препараты должны обязательно их содержать (Лактиум, Бификол, Бифидумбактерин, Биолакт, Бифистим, Пробифор). Тем не менее, для кишечника одинаково важны лакто- и бифидобактерии, поскольку они дополняют друг друга в спектре кишечника (комплексные препараты Линекс, Неофлорум, Лактофлорене Плюс). Интерес представляет пробиотик рода сахаромицет Энтерол, который восстанавливает функции кишечника, оказывая трофическое, метаболическое, противомикробное действие и уменьшает проницаемость слизистой кишечника.

  После полного восстановления функции кишечника полезно применить курс препаратов, содержащих комплекс пробиотических микробных штаммов и пребиотики — так называемые синбиотики: Нормоспектрум, Нормофлорин, Бифилиз, Максилак, Лактиале, Лактофильтрум, Бифидобак, Бифидум Мульти-1 для детей и Бифидум-Мульти-3 для взрослых.

  Лечение псевдомембранозного колита

  При псевдомембранозной форме антибактериальная терапия — важная часть лечения. Применение антибиотиков подавляет колонизацию кишечника клостридиями и купирует воспалительные процессы. Клостридии имеют различную чувствительность к антибиотикам, но стабильная чувствительность отмечается к ванкомицину и метронидазолу. Антибиотики должны применяться только внутрь, поскольку такой способ применения создает необходимую концентрацию в кишечнике. Для подавления возбудителя достаточно 10-дневного курса их приема. По окончании курса лечения могут в течение нескольких дней сохраняться невысокая температура и диарея, что свидетельствует о незакончившемся воспалительном процессе.

  У 20% больных после проведения курса лечения антибиотиками отмечается рецидив, поскольку клостиридии образуют споры, которые сохраняются в кишечнике и становятся источником реинфекции. При многократных рецидивах, которые встречаются не так часто, применяют длительный курс ванкомицином (4-6 недель подряд) или несколько курсов по 7 дней с перерывами.

  Второе направление лечения заключается в применении энтеросорбентов, которые назначают на 10 дней. Сорбенты обладают вяжущим и противовоспалительным действием. При метеоризме показан симетикон (препараты Эспумизан, Саб Симплекс) по 80 мг трижды в день. По окончании этих этапов назначаются препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника. Пробиотики должны иметь в своем составе представителей основной микрофлоры.

  Хронический энтероколит

  Представителями хронического воспаления кишечника являются язвенный колит и болезнь Крона. Основные принципы лечения при этих заболеваниях схожи. Цель лечения состоит в облегчении симптомов и предотвращении рецидивов.

  Обострение в тяжелой форме (частый кровавый понос, лихорадка, анемия, СОЭ более 30 мм/ч) является показанием к госпитализации больного, назначению постельного режима и внутривенному применению кортикостероидов. В остальных случаях лечение проводится амбулаторно и назначается по ступенчатой схеме. Применяется консервативные методы терапии, которые больные принимают годами. При их неэффективности решается вопрос о хирургическом лечении. Выбор тактики лечения при активных формах зависит от и характера осложнений. В зависимости от тяжести заболевания и локализации воспаления выбираются препараты с разной зоной действия — таблетки, клизмы, свечи. Учитываются результаты предыдущего лечения и, если проводилась гормональная терапия, ее эффективность.

  Схема лечения включает:

  • Противовоспалительные препараты. При слабой и умеренной активности назначаются Сульфасалазин, Салазопирин, Месакол, Месалазин, Пентаса, Асакол. Однако чаще всего они применяются для поддержания ремиссии. Сульфасалазин и Месалазин проявляют низкую активность при болезни Крона, но эффективны при язвенном колите, поэтому аминосалицилаты в Европе считаются препаратами выбора при этом заболевании. Эффект от Сульфасалазина получен у больных болезнью Крона с поражением толстой кишки и при легком течении. Сульфасалазин в дозе 2-4 г используют для введения в прямую кишку (клизмы или свечи). Клизмы и препараты внутрь при левостороннем язвенном колите используются для продления ремиссии.
  • Глюкокортикостероиды. С них начинается лечение тяжелых форм болезни в период обострения. Доза Преднизолона, который употребляется внутрь, составлять 40-60 мг в сутки, но правильнее рассчитывать дозу по весу человека — 1 мг/кг веса в сутки, а в некоторых тяжелых случаях доза увеличивается до 1,52 мг на кг веса. При тонкокишечной локализации назначаются системные кортикостероиды, а при локализации в области прямой кишки и сигмы — лечение проводится местно (клизмы, свечи, капельницы в прямую кишку). Практикуется применение гидрокортизона и преднизолона в клизмах: микроклизмы с гидрокортизоном 125 мг или преднизолоном 30 мг на ночь в течение 1,5 месяцев с последующим переходом на введение 2 раза в неделю.

  Эффективным топическим новым синтетическимй стероидом является будесонид. Клизмы с дозой 2 г будесонида сопоставимы с метилпреднизолоном. В сравнении с клизмами месалазина 1 г будесонид имеет преимущества, а комбинация местных стероидов и месалазина наиболее эффективна. Выпускается будесонид и в форме капсул для приема внутрь — препарат Буденофальк. Он эффективен при локализации процесса только в илеоцекальной зоне (как при болезни Крона), где отмечается его всасывание. Оптимальная доза 9 мг в сутки, принимают препарат 12-16 недель. Особая форма мультиматричный будесонид ММХ в таблетках доставляет действующее вещество в толстую кишку. При язвенном колите поддерживающая терапия будесонидом ММХ 6 мг назначается в течение 12 месяцев.

  Также к схеме лечения прибавляют иммуносупрессоры. Они назначаются при отсутствии эффекта от лечения гормонами (называется стероидорезистентность) и являются препаратами резерва. Применяют Азатиоприн, Имуран, Меркаптопурин, Метотрексат, Циклоспорин А. Раннее назначение иммуносупрессоров в комбинации с кортикостероидами показано при среднетяжелой болезни Крона.

  Действие Азатиоприна и Метотрексата происходит медленно, поэтому улучшение состояния заметно только через 3-4 недели, а для максимального эффекта нужно принимать эти препараты 4-6 месяцев. В связи с этим иммуносупрессоры применяются только для лечения хронических активных форм болезни Крона. Кроме того, Азатиоприн используется для поддержания ремиссии.

  Главной целью лечения других форм хронического энтероколита также является устранение воспаления (применяются Сульфасалазин, Месалазин), вздутия и дискомфорта (препараты на основе симетикона) и улучшение переваривания и всасывания пищи. С этой целью применяются препараты панкреатина.

  Таблетированные препараты имеют защитную оболочку, а это обеспечивает поступление в неизмененном виде в тонкую кишку. Для лечебного эффекта оптимальным является содержание липазы в препарате не менее 20 000 ЕД в один прием (например, препарат Креон 25000, Мезим Форте 20000, Панзинорм Форте Н, Эрмиталь 25000, Евробиол 25000, Креазим 20000, Панцитрат 20000), а для поддерживающего лечения 10 000 ЕД на каждый прием пищи (препарат Креон 10000, Эрмиталь 10000).

  При хронических воспалительных заболеваниях кишечника изменяется состав кишечной флоры. Состав микробиоты различен при различных хронических заболеваниях. При болезни Крона снижается количество бактероидов и повышается количество лактобацилл. При некротизирующем энтероколите — значительное снижение всей микробиоты и преобладание патогенной флоры. При язвенном колите снижаются бифидобактерии и возрастает Escherichia coli. При синдроме раздраженного кишечника — уменьшаются лактобациллы и бифидобактерии, одновременно увеличивается количество клостридий, стрептококков и эшерихии коли. Учитывая количественные или качественные изменения микробиоты показан прием пробиотиков. В некоторых случаях назначают одновременно несколько препаратов этого класса. Важным является соблюдение принципов Диеты №4, а при обострении — Диет № 4А и 4Б.

  Лечение и симптомы энтероколита у детей

  Энтероколит у детей чаще имеет инфекционную природу, поэтому лечение в зависимости от тяжести включает:

  • энтеросорбенты;
  • восстановление водного баланса;
  • пробиотики-антагонисты;
  • бактериофаги;
  • иммуноглобулины;
  • антибиотики;
  • пробиотики;
  • ферментные препараты.

  

  Энтеросорбенты. Это большая группа препаратов, которые способны сорбировать микроорганизмы и токсины с последующим выведением из кишечника. У детей используются Фильтрум, Смекта, Энтеродез, Полисорб, Энтеросгель, Энтегнин. Данные препараты с успехом применяются при острых энтеритах, вызванных ротавирусом, стафилококком, шигеллой, холерным вибрионом, сальмонеллой. Энтеродез оказывает полифункциональное действие: дезинтоксикационное, восстанавливает биоценоз и слизистую, купирует метеоризм.

  Для восстановления водного баланса детям назначаются препараты для пероральной регидратации (принимают внутрь): Глюкосолан, Маратоник, Халику, Нормогидрон, Орасан, Орсоль, Регидраре, Регидрин, Регидрон, Хумана Электролит.

  Пробиотики-антагонисты — это препараты конкурентного действия, которые вытесняют патогенные микроорганизмы. Применяются препараты, содержащие бактерии Bacillus subtilis — Биоспорин, Бактисубтил, Споробактерин и содержащие дрожжи Saccharomyces boulardii — препарат Энтерол. Сапрофиты рода Bacillus действуют антагонистично в отношении большого спектра возбудителей: кампилобактеров, шигелл, протея, сальмонелл золотистого стафилококка и грибов Candida. Также препараты на основе Bacillus subtilis подавляют активность антибиотикорезистентных штаммов.

  Сахаромицеты Буларди — это дрожжи, которые в пищеварительном тракте защищают естественную микрофлору, повышают местную иммунную защиту, уменьшают интенсивность диареи, вызванной Clostridium difficile и приемом антибиотиков.

  Бактериофаги. Это вирусы, которые избирательно поражают бактерии. Они размножаются внутри бактерий, вызывая их лизис. Бактерии высокочувствительны к бактериофагам, при приеме их отсутствует токсическое воздействие на организм, и они не влияют на нормальную флору. При лечении бактериофаги сочетаются с другими препаратами (кроме пробиотиков). Для лечения кишечных инфекций, протекающих с энтероколитом, и коррекции дисбактериоза применяются дизентерийный, колипротейный, стафилококковый, интести-бактериофаг, сальмонеллезный, клебсиеллезный бактериофаги. Эффективным является назначение бактериофагов только после определения к ним чувствительности микроорганизмов, выделенных у больного. Поликомпонентные препараты быстро купируют признаки расстройства ЖКТ.

  Иммуноглобулины. При энтеритах бактериальной природы эффективен КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат), который содержит иммуноглобулины человека трех классов и антитела к шигеллам, эшерихиям, сальмонеллам и ротавирусу. Препарат предназначен для приема внутрь (порошок для приготовления суспензии). Он прекращает проявления кишечных инфекций, особенно, если принимать его в первые дни заболевания. Иммуноглобулины препарата оказывают бактерицидное действие, IgG связывает токсины. Существуют модификации препарата — Кипферон (КИП + человеческий интерферон-a2) и Кипацид (КИП + лактобактерии).

  Антибиотики. Антибактериальная терапия назначается не во всех случаях энтероколитов, а только при наличии показаний. Назначение их при легких и среднетяжелых формах нерационально, поскольку они не влияют на продолжительность заболевания, не оказывают достаточного и часто удлиняют сроки диареи за счет появления дисбактериоза.

  Показания к назначению антибиотиков:

  • кампилобактериозная, иерсиниозная, эшерихиозная этиология энтероколита;
  • шигиллезы с геморрагическим колитом независимо от возраста;
  • тяжелые формы заболевания;
  • холера и брюшной тиф независимо от возраста;
  • среднетяжелые формы у детей до 2 лет;
  • легкие формы у детей до года с факторами риска.

  Антибиотики не стоит применять у детей с сальмонеллезным гастроэнтеритом, поскольку имеется возможность развития носительства. Антибактериальные препараты, которые применяются при энтероколитах у детей можно разделить на несколько порядков:

  • Первый ряд препаратов — Нифуроксазид, Азитромицин, Котримоксазол. Они применяются в амбулаторных условиях внутрь. Чаще всего используется Нифуроксазид, который создает повышенные концентрации в кишечнике. Препарат не изменяет состав нормальной флоры. Его можно назначать детям с возраста 1 месяц в суспензии. При выявлении грибковой флоры назначается антимикотик Натамицин.
  • Второй ряд препаратов — Цефиксим, Ампициллин, Азитромицин.
  • Третий ряд препаратов — Цефтриаксон, Ципрофлоксацин. Применяются только в отделении при тяжелых формах энтероколитов.

  Пробиотики. Большая группа препаратов, которая постоянно пополняется новыми. Препарат Бифиформ Кидс показан детям с 3 лет при кишечных инфекциях, энтероколитах вирусной этиологии, при пищевой аллергии и для профилактики дисбактериозов. Существуют пробиотические комплексы, включающие семь штаммов пробиотических бактерий (Бак-Сет Беби) и 14 видов (Бак-Сет Форте). Первый препарат применяется у детей с рождения и кроме микроорганизмов содержит пребиотик в виде фруктоолигосахаридов, который усиливает действие пробиотических бактерий.

  

  Ферментотерапия направлена на коррекцию нарушений пищеварения, которые возникают при острых энтероколитах. Ферментные препараты дают курсами по 10 дней, курсы повторяют, меняя препараты. Вид препарата подбирают по данным копрологического исследования. Если выявляется стеаторея, свидетельствующая о недостаточности поджелудочной железы, назначают препараты панкреатина — Креон, Панцитрат. При снижении желудочной секреции (стойкое отсутствие аппетита) назначают препараты на основе ферментов слизистой желудка — Абомин или Пепсин. При нарушении переваривания растительной клетчатки используются комбинированные ферменты, которые кроме ферментов поджелудочной железы содержат гемицеллюлозу и компоненты желчи — Дигестал, Фестал, Энзистал, Панзинорм-форте. Гемицеллюлаза способствует расщеплению растительной клетчатки.

  Если острый энтероколит, обусловлен пищевыми токсикоинфекциями, в первый день заболевания промывают желудок. Объем жидкости для детей до года — 50-100 мл на кг веса. При упорной рвоте назначают противорвотные препараты: Церукал, Мотилиум. При метеоризме назначают симетикон (Эспумизан).

  Источник https://karpov-clinic.ru/articles/gastroenterologiya/12440-yazvennyj-enterokolit-prichiny-lechenie-i-dieta.html

  Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/enterocolitis

  Источник https://medside.ru/enterokolit

  Похожие записи:

  1. Лечение геморроя пиявками в Москве
  2. Что такое энтероколит кишечника симптомы и лечение
  3. Запор во время беременности
  4. Запор у кошек и котов 🐈 что делать