Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — симптомы и лечение

Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ

Категории МКБ: Острый инфаркт миокарда неуточненный (I21.9), Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций (I21.2), Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации (I21.3), Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда (I21.1), Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда (I21.0), Повторный инфаркт миокарда (I22)

Разделы медицины: Кардиология

Общая информация

• Версия для печати
• Скачать или отправить файл

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. АКАДЕМИКА М. МИРРАХИМОВА
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР

Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ

Клинический протокол

Декларация конфликта интересов
Данный протокол разработан без внешнего финансирования. Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического протокола, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики и лечения острого инфаркта миокарда с подъемом ST.

Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2020 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются.

Классы рекомендаций и уровни доказательности

Уровни доказательности:

Период протекания

Дата создания
Создано в 2016 г.

Эпидемиология

Эпидемиология:

США 1999 год 2008 год
ОКС с подъемом сегмента ST 133/100000 50/100000
Госпитальная летальность в Европе от ОКС с подъемом сегмента ST составила 4-12%.

• 30-40% — с элевацией сегмента ST
• 60-70% – без элевации сегмента ST

• Тип 1. ОИМ, обусловленный образованием тромба на поврежденной атеросклеротической бляшке в коронарной артерии
• Тип 2. Вторичный ОИМ, развившийся вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки (вазоспазм, анемия, гипертония, гипотония).
• Тип 3. Внезапная сердечная смерть, часто с регистрацией элевации сегмента ST, блокадой левой ножки пучка Гиса или выявлением тромба на коронарографии, либо аутопсии, в сроки, когда биомаркеры некроза миокарда еще не отреагировали.

• Тип 4 а. ОИМ, развившийся во время баллонной ангиопластики, стентирования (тромбоз, диссекция коронарных артерий, эмболия дистальных отделов).
• Тип 4 б. ОИМ, связанный с тромбозом стента.
• Тип 5. ОИМ после аортокоронарного шунтирования.

Локализация ОИМ устанавливается по расположению в соответствующих отведениях ЭКГ патологических зубцов Q

Диагностика

Диагностика

Вследствие того, что раннее восстановление кровотока у пациентов ОИМ улучшает прогноз заболевания, необходимо приложить все усилия, чтобы минимизировать задержку в получении медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Диагноз ОИМ на догоспитальном этапе основывается на основе клинических проявлений (ангинозный приступ длительностью более 20 мин.) и изменений на ЭКГ (элевация сегмента ST или острая полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологических зубцов Q).

• клинические симптомы ишемии миокарда
• на ЭКГ элевация сегмента ST или острая БЛНПГ
• патологический зубец Q на ЭКГ
• появление нежизнеспособного миокарда или появление зон гипо-/акинеза
• выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии или аутопсии

Динамическое повышение уровня кардиоспецифических ферментов

• Типичный ангинозный приступ характеризуется появлением интенсивных, иногда нестерпимых давящих, жгучих, сжимающих, распирающих болей за грудиной с иррадиацией в прекардиальную область, левую руку, межлопаточное пространство, нижнюю челюсть, сопровождающихся двигательным беспокойством, чувством нехватки воздуха, слабостью, холодным потом.
• Астматический вариант – ведущим симптомом является нарастающая одышка, иногда в виде сердечной астмы или отека легких, этот вид начала ОИМ характерен для больных с предшествующей хронической сердечной недостаточностью, особенно у пожилых и у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
• Абдоминальный вариант – присущ ОИМ нижней стенки ЛЖ, ведущими жалобами являются боли в верхней половине брюшной полости, тошнота, рвота, может определяться болезненность и напряжение передней брюшной стенки при пальпации.
• Аритмический вариант – при наличии клинической картины ОИМ на ЭКГ регистрируются различные виды нарушений ритма и проводимости, после восстановления синусового ритма возможно диагностировать признаки острой ишемии миокарда.
• Бессимптомный вариант характерен для пожилых лиц, пациентов, страдающих сахарным диабетом, хотя при тщательном расспросе можно выявить отдельные симптомы (слабость, потливость, небольшое чувство кома в горле и др.).

• Наличие факторов риска КБС (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, наследственность, артериальная гипертензия, курение, ожирение и др.);
• Документированную ранее стабильную стенокардию напряжения, перенесенный инфаркт миокарда, проведение коронароангиографии, ЧКВ, АКШ;
• Наличие сопутствующих заболеваний и состояний, усиливающих ишемию миокарда: тахиаритмии, брадиаритмии, неконтролируемая гипертензия, гипертиреоидизм, анемия;
• Прием препаратов: антиангинальных, антиагрегантных, гипотензивных и других препаратов до последнего обращения. Их дозировки, длительность приема, эффективность.

Объективное обследование

• Оценка общего состояния, гемодинамических параметров артериального давления на обеих руках, частоты сердечных сокращений, пульса, температуры тела, исследование всех органов и систем.
• Наличие ксантом, ксантелазм на лице, над сухожилиями, липоидной дуги роговицы, извитых, пульсирующих сосудов.
• Наличие клинических симптомов сердечной недостаточности, артериальной гипотонии или гипертонии, нарушений ритма и проводимости сердца, поражения клапанов, шума трения перикарда.

Электрокардиография (Класс I, уровень В).

• Для ОИМ характерна дискордантная элевация сегмента ST в двух и более отведениях ЭКГ выпуклостью вверх от изолинии. Для оценки степени элевации ST надо измерить расстояние между точкой J на ЭКГ (точка перехода зубца S в сегмент ST) и изолинией.
• Наличие дискордантности, то есть наличие реципрокной депрессии сегмента ST. Так, например, если на ЭКГ имеется элевация ST в передне-перегородочной области ЛЖ (V1-V4), то будет регистрироваться депрессия ST на противоположной, нижней стенке ЛЖ (II, III, avF).
• При подозрении на ОИМ правого желудочка необходимо регистрировать третье и четвертое грудные отведения ЭКГ справа от грудины (RV3, RV4), которые являются зеркальным отражением отведений V3, V4 слева.
• Если клиническая картина ОИМ сочетается с высокоамплитудными зубцами R и T и депрессией ST в отведении V1-V3 ≥0,5 mV, то необходимо заподозрить поражение задней стенки ЛЖ. При этом надо дополнительно снять ЭКГ в задних отведениях V7, V8, V9, которые регистрируются на пересечении горизонтальной прямой на уровне отведения V6 с задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиями слева. (Класс II a, уровень В).

1. Элевация сегмента ST:

• Элевация ST в 2х последовательных отведениях ≥0,1 мВ
• В V2-V3 элевация ≥0,2 мВ у мужчин ≥40 лет, ≥0,25 мВ у мужчин
• Элевация сегмента ST в V7-V9 ≥0,05 мВ, у мужчин до 40 лет ≥1 мВ (задняя стенка)
• Элевация сегмента ST ≥0,5 мВ в RV3-RV4 (правый желудочек)

1. ЭКГ при БЛНПГ

• Элевация сегмента ST ≥ 1 мм в отведении с позитивным QRS (конкордантно к смещению ST)
• Депрессия сегмента ST в V1-V3 (конкордантно к смещению сегмента ST)
• Элевация сегмента ST ≥5 мм в отведениях с негативным QRS (несоответствующая дискордантность девиации ST.

1. Ритм от ЭКС

• При стимуляции ПЖ на ЭКГ регистрируется БЛНПГ, можно использовать те же критерии

1. Окклюзия ствола ЛКА

• Депрессия ST ≥ 0,1 mV в 8 и более отведениях (нижнебоковой локализации) с элевацией сегмента ST в aVR и/или V1.

1. Депрессия ST, Т:

• Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,05 мV в двух последовательных отведениях или инверсия Т ≥0,01мV при R/S >1

1. Патологический зубец Q

• Любой зубец Q в V2-V3
• Зубец Q ≥0,03 сек и ≥0,1мВ или QS в отведениях I, II, aVL, aVF, V4-V6, в двух смежных отведениях
• Зубец R≥0,04 сек в V1-V2 и R/S ≥1 c конкордантным положительным зубцом Т при отсутствии нарушений проводимости

Визуализация

• Экстренная ЭхоКГ показана пациентам с кардиогенным шоком и/или нестабильной гемодинамикой без отсрочки КАГ. I C
• Экстренная ЭхоКГ до КАГ показана, если диагноз не ясен. IIa C
• Рутинное проведение ЭхоКГ до экстренной КАГ не рекомендовано. III C
• Коронароангиография
• Радионуклидная визуализация – таллий 201, техниций 99 м, ПЭТ изотопы – F2 флюородеоксиглюкоза, рубидит 82
• МРТ– структуры, функция миокарда, гипо-, а-, дискинезы, перфузия миокарда, фиброз миокарда (МРТ с гадолинием)
• КТ – визуализация очага миокарда, контрастирование КА

Лечение

Клинический протокол

ДОГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ЧАСТЬ I
(для врачей кардиологов, врачей скорой помощи и семейных врачей)

Догоспитальное лечение
Одним из основных направлений лечения ОИМ является максимально раннее начало терапии, с этой целью особо важным является организация эффективного лечения на догоспитальном этапе врачами скорой медицинской помощи (СМП) и в палатах интенсивной терапии стационаров. Врачи СМП должны быть обучены методам диагностики и лечения неотложных кардиологических заболеваний, включая ОИМ, тахи-брадиаритмии, острую сердечную недостаточность. В комплекс практических навыков врачей включаются базисные реанимационные мероприятия, пункция крупных вен, электрическая кардиоверсия тахиаритмий, умение применять кардиологические препараты, включая тромболитики.

• Сразу после контакта с пациентом необходимо придать больному удобное полусидячее положение, освободить одежду, до налаживания внутривенного доступа дать внутрь аспирин 150-300 мг разжевать (Класс I, уровень А) и клопидогрель 300 мг (I, А) внутрь.
• Впрыснуть под язык аэрозоль изокета или дать 1 таблетку нитроглицерина. Повторно нитраты применять через 10- 15 минут под контролем артериального давления 2-3 раза. (Класс I, уровень С).
• Как только будет налажен внутривенный доступ, в первую очередь необходимо обезболить пациента. Препаратом выбора является морфин, первая доза составляет 2-4 мг, при необходимости можно повторять по 2-4 мг каждые 5-15 минут. (Класс II a, уровень С). Оценивают показания и противопоказания в тромболитической терапии, при необходимости вводят стрептокиназу 1.5 млн ЕД за 60 минут. (Класс I, уровень А). Если тромболизис не проводится, то вводят гепарин 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД). (Класс I, уровень А).
• Одновременно начинается внутривенная инфузия нитратов – изосорбита, перлинганита или нитроглицерина под контролем АД и ЧСС.
• Начиная с догоспитального этапа и 1-2 суток в стационаре, проводят оксигенотерапию 2-4 л/минуту (при насыщении артериальной крови кислородом < 94%, застое в легких, ишемии миокарда). Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется.
• Госпитализация в отделения ургентной кардиологии, интенсивной терапии или реанимации.

Рекомендации по ведению больных при первом медицинском контакте

Догоспитальный тромболизис:

• Догоспитальное лечение позволяет сэкономить от 30 до 140 минут,
• Госпитальная летальность от всех причин уменьшается на 17%
• CAPTIM – при догоспитальном фибринолизисе в первые 2 часа от начала приступа – 5 летняя летальность достоверно меньше чем при первичной ЧКВ.

Остановка кровообращения. Рекомендации:

Рекомендации по ЧКВ при ОКСПST Рекомендации по ЧКВ при ОКСПST

Целевая продолжительность мероприятий при ОКСПST

• Время от ПМК до ЭКГ и диагноза 10 мин
• Максимальное время до первичного ЧКВ 120 мин
• Время от диагностики ОКСПST до начала фибринолизиса ≤30 мин
• КАГ после успешного фибринолизиса 2-24 ч
• Оценка наличия реперфузии 90 минут

Основными лечебными подходами терапии ОИМ являются восстановление кровотока в коронарной артерии (реперфузия), применение антикоагулянтов и антиагрегантов, бетаблокаторов, нитратов, ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 (БРА), диуретиков и антагонистов альдостерона, статинов.

Реперфузионная терапия

• Блокада ножек пучка Гиса или ритм от ЭКС
• Кардиогенный шок
• Рецидивирующая ишемия на фоне медикаментозной терапии
• Опасные тахи-, брадиаритмии
• Остановка кровообращения
• Механические осложнения ИМ
• Тяжелая сердечная недостаточность
• Рецидивирующая депрессия сегмента

Фибринолитики (I А)

Догоспитально проведенная фибринолитическая терапия снижает госпитальную летальность на 17%
(ACCF/AHA 2013 г)

Дозы фибринолитиков

Противопоказания к фибринолизису

• Предшествующий геморрагический или неизвестного генеза инсульт в любые сроки
• Ишемический инсульт – 6 месяцев
• Повреждения или опухоли ЦНС, атриовентрикулярная мальформация

• Большая травма/хирургия/ЧМТ – 3 недели
• ЖКТ кровотечение – 1 месяц
• Расслоение аорты
• Активные кровотечение или геморрагические диатезы (кроме mensis)
• Некомпрессируемая пункция (биопсия печени, спинальная пункция) – 24 ч.
• Для стрептокиназы-предшествующее введение в течение 6 месяцев

• ТИА – 6 месяцев
• Прием оральных антикоагулянтов
• Беременность, 1-ая неделя после родов
• Рефрактерная АГ (180/110 мм.рт.ст)
• Инфекционный эндокардит
• Печеночная недостаточность
• Язвенная болезнь ЖКТ в обострении
• Продолжительная или травматичная реанимация

• Стойкое купирование болевого синдрома
• Аритмии
• ЭКГ: уменьшение элевации ST на 70% от исходного – полное восстановление коронарного кровотока; снижение элевации ST на 50-70% — частичная реперфузия;

Антиагрегантная терапия после фибринолизиса

Антикоагулянтная терапия после фибринолизиса

Показания к переводу в инвазивную клинику после ФЛТ для ЧКВ

Антиагрегантная терапия после ЧКВ

Антикоагулянтная терапия после ЧКВ

АКШ при ОКСПST

Антиагреганты при ургентном АКШ

Пероральные антикоагулянты

Рекомендованные дозы антитромботических препаратов в зависимости от стадии ХБП:

• Терапия ББ показана всем больным ОИМ с учетом противопоказаний. Начинать лечение необходимо с небольших доз, постепенно увеличивая дозу каждые 2-3 дня до урежения темпа сердечных сокращений.
• Начинать терапию ББ под контролем врача кардиолога при отсутствии симптомов сердечной недостаточности, риска развития кардиогенного шока, отека легких, в других случаях терапию начинают в стационаре.
• Дозу препарата подбираем таким образом, чтобы ЧСС уредить до целевых значений- 60-65 в покое в 1 минуту, в ночное время допускается урежение пульса до 45 в 1 минуту.

Бетаблокаторы

• Карведилол 6,25 мг дважды в день, титровать до 25 мг 2 раза в день
• Метопролола сукцинат- 12,5 мг/сутки 2 раза в день, титровать до 200 мг/сутки
• При отсутствии метопролола возможно применение бисопролола 1,25 мг в сутки, до 10 мг в сутки.

• Карведилол начинают с 6,5 мг/сутки на 2 приема, затем каждые 2-4 недели ступенчато увеличиваем дозу до следующих уровней- 12,5 мг/сутки, 25 мг/ сутки, 37,5 мг/сутки, 50 мг/сутки.
• Бисопролол- 1,25 мг/сутки, 2,5 мг/сутки, 3,75 мг/сутки, 5 мг/сутки, 7,5 мг/сутки, 10 мг/сутки.
• Метопролола сукцинат- 12,5 мг/сутки, 25 мг/сутки, 50 мг/сутки, 100 мг/сутки, 150 мг/сутки, 200 мг/сутки.

• Нитраты применяются с момента первого контакта больного с медиками еще до установления внутривенного доступа.
• Начинают применение с сублингвальных форм нитроглицерина или, что эффективнее, с аэрозоля изосорбита. Каждые 5-15 назначают по 1 таблетке НТГ или 1 дозе аэрозоля изокета под контролем АД до установления внутривенного доступа, затем начинают внутривенную инфузию.
• Внутривенную инфузию проводят 24-48 часов. Более длительная инфузия может потребоваться при рецидивирующей ишемии миокарда, острой сердечной недостаточности.
• После длительной инфузии нитратов назначение таблетированных форм нитратов не обязательно, прогноз болезни не улучшается, хотя может быть благоприятное влияние на качество жизни.
• При инфузии нитратов осуществляют контроль систолического АД, желательно снизить его (САД) на 10-15% у нормотоников и на 25-30% при артериальной гипертонии, но не ниже 100 мм. рт. ст., у пожилых понижают САД до 120-140 мм рт. ст. под контролем признаков церебральной ишемии.

Кислородотерапия

Ингибиторы АПФ и БРА

• Лизиноприл 2,5-5 мг/сут до 10 мг/сут
• Каптоприл 6,25-12,5 мг 3 раза в сут до 25-50 мг 3 раза в сут
• Рамиприл 2,5 мг 2 раза в сут до 5 мг 2 раза в сут
• Трандолаприл 0,5 мг до 4 мг/сут
• Валсартан 20 мг 2 раза в сут, до 160 мг 2 раза в сут

• Дигоксин при ОИМ с первых суток заболевания применяют только при развитии мерцательной аритмии, в других случаях использование препарата не показано из-за повышенного риска побочных явлений
• В подостром периоде дигоксин назначается у больных с тяжелой СН, не стабилизирующейся на фоне ББ, ИАПФ, АРА, диуретиков, антогонистов альдостерона, нитратов, особенно при артериальной гипотонии.

• Антагонисты альдостерона рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью с ФВ ≤ 40% или диабетом, получающим ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, в том случае, если нет почечной недостаточности или гиперкалиемии. I B

Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) при ОИМ при противопоказаниях к ББ.
При бронхиальной астме или тяжелой ХОБЛ вместо ББ можно рекомендовать дилтиазем или верапамил (при отсутствии СН). (класс I, уровень В).

Если течение ОИМ осложняется брадиаритмиями, то допускается использование амлодипина или ретардного нифедипина, но при наличии сердечной недостаточности можно применять только амлодипин. (класс II а, уровень C).
Нифедипин короткого действия (10 мг) при ОИМ противопоказан из-за продуцируемой тахикардии и значительных колебаний АД. (класс III, уровень A).

Ингибиторы протонной помпы
Ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДААТ рекомендованы у пациентов с высоким риском ЖКТ кровотечений (напр. ЖКТ кровотечение в анамнезе, антикоагулянтная терапия, длительный прием НПВС/кортикостероидов, два или более из перечисленных факторов: возраст > 65 лет, диспепсия, ГЭРБ, хеликобактерная инфекция, хроническое использование алкоголя). I, B

Рекомендации по гипергликемии
Рекомендовано измерять гликемический статус при первичной оценке у всех пациентов, и выполняется частый мониторинг у пациентов с установленным диабетом или гипергликемией. I C
У пациентов, принимающих метформин, почечная функция должна быть тщательно мониторирована в течение 2-3 дней после КАГ/ЧКВ. I C
Сахаронижающая терапия должна быть назначена пациентам с ОКС и уровнем глюкозы > 10 ммоль/л (> 180 мг/дл), при этом необходимо избегать эпизодов гипогликемии. IIa C
Менее строгий контроль сахара крови проводится как в острый период, так и в последующем у пациентов с более поздней стадией КБС, у пожилых, пациентам с длительным анамнезом по диабету и сопутствующей патологией. IIa C.

Лечение (амбулатория)

Клинический протокол

ПОСТГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ЧАСТЬ III
(для кардиологов, терапевтов и семейных врачей)

На амбулаторном этапе лечение заключается в предупреждении повторных эпизодов ОКС (вторичная профилактика) и коррекцию осложнений ОИМ. Вторичная профилактика включает изменение образа жизни и медикаментозную терапию с целью влияния на факторы риска КБС.

Диета и контроль массы тела
– Больные, перенесшие ОИМ, обязательно должны изменить свои пищевые привычки, при ожирении надо стремиться к нормализации массы тела (ИМТ от 18.5 до 24.9 кг/м2 и объем талии менее 94 см у мужчин и 80 см у женщин).
– Нормализация массы тела достигается путем снижения калорийности употребляемой пищи при сохранении полноценного качественного состава и увеличения утилизации энергии с помощью дозированных физических нагрузок с учетом тяжести ОИМ. Оптимальным является медленная потеря массы тела, примерно на 10% от исходной за 6 месяцев, это в среднем 1-1.5 кг в месяц.
– Основными направлениями диетического питания являются- разнообразное питание, ограничение калорийности пищи, увеличение потребления овощей и фруктов, включая цельнозерновой хлеб, рыбу (особенно жирную), нежирные мясо и молочные продукты, замена насыщенных и транснасыщенных жиров на мононенасыщенные и полиненасыщенные за счет овощей и морепродуктов и уменьшение общего потребления жиров менее 30% от суточного калоража, ограничение употребления поваренной соли.

• Больные, перенесшие неосложненный ОИМ, после выписки из стационара на 3-4 неделе заболевания начинают пешие прогулки, постепенно увеличивая продолжительность и скорость ходьбы. Целью занятий являются ежедневные тренировки, минимум 5 раз в неделю, длительностью по 30 минут.
• Скорость ходьбы необходимо подобрать так, чтобы появлялась небольшая одышка, которая не мешала бы свободно разговаривать.
• Кроме ходьбы можно заниматься плаванием, занятиями на велотренажере, беговой дорожке или комбинировать эти виды нагрузок. Было доказано, что регулярные физические нагрузки после ОИМ позволяют снизить отдаленную смертность на 26%.
• После осложненного ОИМ физическая дозируется индивидуально в зависимости от ФК ХСН (NYHA).

• У курильщиков ОИМ развивается в 2 раза чаще, чем у некурящих. После перенесенного ОИМ отказ от курения позволяет уменьшить смертность на 1/3 в сравнении с продолжающими курить.
• В острый и подострый период ОИМ эффективны никотиновые пластыри, седативные средства. Очень важно не начать курение после выписки из стационара, для этого используют никотинзамещающие средства, антидепрессанты, варениклин, бупроприон, индивидуальную работу с пациентом.

Образ жизни после ОКСПST

Контроль артериального давления
– После перенесенного ОИМ поддерживать АД менее 140/90 мм рт.ст. Препаратами выбора являются ББ, ИАПФ или БРА, диуретики.
– У пациентов с очень высоким риском, принимающих гипотензивные препараты из нескольких групп, целевой уровень САД – Если на фоне приема достаточных доз перечисленных лекарств АД не нормализируется, то рассматривают представителей других групп гипотензивных средств.

• ББ больные, перенесшие ОИМ, должны принимать неограниченно долго.
• При ХОБЛ можно использовать высокоселективные ББ такие как бисопролол, при сахарном диабете — бисопролол и карведилол.
• При развитии СН в первую очередь необходимо купировать тяжелые формы этого осложнения, а затем начать терапию ББ (карведилол, бисопролол, метопролол сукцинат) с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу каждые 2-4 недели до эффективной. Далее прием препарата продолжается неопределенно долго.

• Все больные с ОИМ после выписки из стационара должны принимать ИАПФ или АРА при отсутствии противопоказаний длительно под контролем артериального давления.
• Наиболее эффективны ИАПФ у больных ОИМ при наличии СН, дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%), передней локализации ИМ, при сопутствующем сахарном диабете, хронических заболеваниях почек.

• Препараты этой группы в основном применяются при наличии противопоказании к ББ. Как правило, такие ситуации возникают при сопутствующей бронхиальной астме, тогда можно применять верапамил или дилтиазем.
• Однако в случаях развития СН верапамил и дилтиазем противопоказаны, при этом допускается применение амлодипина, последний можно сочетать с ББ и при рецидивирующей постинфарктной стенокардии.

• Больным, перенесшим ОИМ определение липидного спектра и коррекцию дислипидемий надо проводить с первых дней заболевания. Целевыми значениями липидного спектра являются: липиды низкой плотности менее 1.8 ммоль/л.
• В дебюте заболевания применяют гиполипидемическую терапию высокой интенсивности, аторвастатин в дозе 80 мг/сутки. После достижения целевых значений липидного спектра дозу статинов корректируют и далее препарат принимают длительно.

• Ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДААТ рекомендованы у пациентов с высоким риском ЖКТ кровотечений (напр. ЖКТ кровотечение в анамнезе, антикоагулянтная терапия, длительный прием НПВС/кортикостероидов, два или более из перечисленных факторов: возраст > 65 лет, диспепсия, ГЭРБ, хеликобактерная инфекция, хроническое использование алкоголя).

• Коррекция гликемии проводится под контролем гликированного гемоглобина, цель терапии — поддерживать его значение ниже 7.0%.

• Все больные, перенесшие ОИМ, должны прививаться противогриппозной вакциной.

Лечение больных ОИМ после выписки из стационара

• При каждой консультации выяснять факт курения и настаивать на отказе от активного и избегании пассивного курения
• Бупропион, варениклин и никотинзамещающая терапия
• Антидепрессанты

• Аэробные физические нагрузки по крайней мере 5 раз в неделю (неосложненный ОИМ)

• Снижение массы тела при ИМТ >30 кг/м² и объеме талии > 94/80 см (муж/жен)
• Снижение потребления соли, насыщенных жиров, увеличить овощи, фрукты и рыбу

• Контроль АД – менее 140/90 мм рт.ст.

• Пероральное лечение бета-блокаторами показано пациентам с СН при ФВЛЖ ≤ 40% при отсутствии противопоказаний
• Рутинное лечение бета-блокаторами показано во время и после госпитализации всем пациентам при отсутствии проти- вопоказаний

• Рекомендовано начать высоко-интенсивную терапию статинами как можно раньше, при отсутствии противопоказаний, и поддерживать в долгосрочной перспективе
• У пациентов с ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л (≥70 мг/дл) несмотря на максимально переносимую дозу статинов, показано снижение ЛПНП эзетемибом

• Ингибиторы АПФ рекомендованы, начиная с первых 24 ч от начала ОКСПST с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией ЛЖ, диабетом или нижним инфарктом
• Блокаторы рецепторов ангиотензина, предпочтительно вальсартан, альтернатива для ингибиторов АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, в частности у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ
• Ингибиторы АПФ показаны всем пациентам при отсутствии противопоказаний

• Антагонисты альдостерона рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью с ФВ ≤ 40% или диабетом, получающим ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, в том случае, если нет почечной недостаточности или гиперкалиемии

• Антиагрегантная терапия с низкими дозами аспирина (75- 100 мг) показана пожизненно.
• Двойная антиагрегантная терапия в формате аспирин плюс тикагрелор/прасугрель (или клопидогрель, если тикагрелор или прасугрель не доступны или противопоказаны) рекомендовано в течение 12 месяцев после ЧКВ, за исключением противопоказаний, таких как очень высокий риск кровотечений
• У пациентов с высоким риском больших кровотечений показана отмена ингибиторов P2Y12 рецепторов через 6 месяцев
• Больным, не прошедшим ЧКВ (с фибринолизисом или без фибринолизиса), рекомендована ДААТ в течение 12 месяцев (минимум 1 месяц) при отсутствии противопоказаний, таких как очень высокий риск кровотечений
• У пациентов с высоким риском осложнений, получающих ДААТ, при отсутствии кровотечений, лечение по схеме тикагрелор 60 мг х 2 раза в день, на фоне приема аспирина более 12 месяцев, показано в течение 3 лет
• У пациентов, имеющих показания к применению оральных антикоагулянтов, оральные антикоагулянты должны быть назначены в дополнение к антиагрегантной терапии
• Если пациент нуждается в тройной антитромбоцитарной терапии, комбинации ДААТ и оральных антикоагулянтов (напр. расположение стента и прямые показания для оральных антикоагулянтов), рекомендовано уменьшить продолжительность ДААТ для уменьшения риска кровотечений
• При низком риске кровотечений пациента, принимающим аспирин и клопидогрель, низкие дозы ривароксабана (2,5 мг 2 раза в день) могут быть назначены.
• Пациентам, имеющим тромб в полости ЛЖ, антикоагулянты следует назначить в течение 6 месяцев под контролем повторных ос- мотров на ЭхоКГ
• Ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДААТ рекомендованы у пациентов с высоким риском ЖКТ кровотечений (напр. ЖКТ кровотечение в анамнезе, антикоагулянтная терапия, длительный прием НПВС/кортикостероидов, два или более из пере- численных факторов: возраст > 65 лет, диспепсия, ГЭРБ, хеликобактерная инфекция, хроническое использование алкоголя).

Дополнительные рекомендации по ОКСПST

• При неосложненном ОКСПST 7-10 дней
• При наличии осложнений — индивидуально

1. % использование калькуляторов GRACE, CRUSADE, расчета скорости клубочковой фильтрации для лечения и прогнозирования заболевания (цель-100%).
2. % назначения фибринолитической терапии, с учетом противопоказаний, с целью достижения реперфузии (цель-100%).
3. %назначения бета-блокаторов, с учетом противопоказаний, с достижением целевых уровней частоты сердечных сокращений (цель-100%).
4. %назначения антикоагулянтов – нефракционированного гепарина с достижением целевых значений АЧТВ, либо эноксипарина, фондапаринукса (цель-100%)
5. %назначения двойной антиагригантной терапии, с учетом противопоказаний и риска кровотечений (цель-100%).

1. %назначения интенсивной терапии статинами, с учетом противопоказаний, с достижением целевых уровней ЛПНП, ТГ (цель-100%).
2. %определения тропонина, липидного спектра (цель-100%).
3. %определения показаний для направления на коронароангиографию с целью реваскуляризации миокарда путем оценки клинического течения заболевания (рецидивирование ишемии, опасные нарушения ритма и проводимости, явления сердечной недостаточности), расчета риска по GRACE (цель- 100%).

Лечение (стационар)

Клинический протокол

ГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ЧАСТЬ II
(для врачей кардиологов, реаниматологов и терапевтов)

• Первые часы больной соблюдает постельный режим, в зависимости от осложнений (отек легких, гипотония) необходимо придавать пациенту соответствующее положение тела.
• Первые часы больной не принимает пищу, после стабилизации состояния начинаем кормить пациента. Необходимо частое, дробное кормление с ограничением животных жиров, соли и достаточным наличием клетчатки. При этом надо рекомендовать привычные для пациента блюда с учетом вышеперечисленных ограничений. Общая калорийность пищи составляет 1500 ккал/сутки, при отсутствии СН объем выпитой жидкости доходит до 1.5-2 литра в сутки в зависимости от времени года.
• Контроль жизненных показателей (АД, ЧД, ЧСС, Sa O ₂) при тяжелых осложнениях (отек легких, кардиогенный шок, тахи-, брадиаритмии) проводится постоянно каждые 1-5 минут до стабилизации состояния. В последующие 2-3 часа контроль жизненных параметров производим каждые 30 минут, затем 2-3 часа — каждые 60 минут, при стабильном состоянии до конца первых суток- раз в 2 часа, далее до перевода из интенсивной палаты – 1 раз в 4 часа, ЭКГ мониторирование желательно проводить постоянно.
• В блоке интенсивной терапии ежедневно необходимо регистрировать ЭКГ.
• В первые сутки поступления всем больным желательно проводить эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки.
• В перечень обязательных лабораторных методов исследования входят определение общего анализа крови и мочи, электролитов, кардиоспецифических ферментов, креатинина, глюкозы, липидного спектра или холестерина, свертывающей системы крови. В зависимости от осложнений и сопутствующих заболеваний назначаются другие лабораторные исследования.

Очень важно прогнозирование исходов ОКС. С этой целью проводят калькуляцию баллов по различным критериям.

Калькулятор риска летального исхода в госпитальный период (GRACE)

Сложив все баллы, оцениваем риск смерти в госпитальный период (группа риска)

Калькулятор риска летальных исходов течение
6 месяцев (GRACE)

Суммируя баллы относим больного к соответствующей группе риска

Применение в лечении ОИМ фибринолитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов увеличивает риск жизнеопасных кровотечений. Оценить риск кровотечений с целью оптимизировать антитромботическую терапию возможно с помощью нижеприведенного калькулятора.

Калькулятор риска внутригоспитальных кровотечений (CRUSADE)

После подсчета баллов определяем внутригоспитальный риск больших кровотечений.

Частота крупных кровотечений в группах риска

Нередко ОИМ развивается у лиц, длительно принимающих стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, которые увеличивают частоту развития аневризм и разрывов стенок ЛЖ. В этих случаях желательно отменить указанные препараты и перейти на прием достаточных доз ацетилсалициловой кислоты или ацетаминофена.

• Рутинная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам для оценки функции ЛЖ и ПЖ, выявления ранних постинфарктных механических осложнений и для исключения тромбов в ЛЖ. I B

Неинвазивный стресс тест перед выпиской

Информация

Источники и литература

1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
   1. 1. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Mann D., Zipes D., Libby P., Bonow R. 2015. 2. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax JJ, Borger MA, 2291 Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, 2292 Mukherjee D, Storey RF, Windecker S, Baumgartner H, Gaemperli O, Achenbach S, Agewall S, 2293 Badimon L, Baigent C, Bueno H, Bugiardini R, Carerj S, Casselman F, Cuisset T, Erol C, Fitzsimons 2294 D, Halle M, Hamm C, Hildick-Smith D, Huber K, Iliodromitis E, James S, Lewis BS, Lip GY, Piepoli 2295 MF, Richter D, Rosemann T, Sechtem U, Steg PG, Vrints C, Luis Zamorano J. 2015 ESC Guidelines 2296 for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-2297 segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients 2298 Present- ing without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). 2299 Eur Heart J 2016;37:267-315. 3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, 2315 Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FD, Lochen ML, Lollgen H, Marques-Vidal P, Perk J, 2316 Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, 2317 Verschuren WM. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: 2318 The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on 2319 Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by rep- resentatives of 10 societies 2320 and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for 2321 Cardiovascular Prevention & Reha- bilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-2381.

   Информация

   Клинический протокол «Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ»
   для всех уровней здравоохранения, принят Экспертным советом по оценке
   качества клинических руководств/протоколов и утвержден
   Приказом МЗ КР № 927 от 23.12.2016 года (приложение №3).

   Состав рабочей группы по разработке клинических протоколов:
   Руководитель:
   Бейшенкулов М.Т. д.м.н., профессор, заведующий отделением ургентной кардиологии НЦКиТ;

   Исполнители:
   Токтосунова А. К. м.н.с. отделения ургентной кардиологии НЦКиТ
   Бартон Смит семейный врач, специалист по улучшению качества медицинской помощи и систем здравоохранения, США
   Камбаралиева Б.А координатор программ ПМСП МЗКР, клинический фармаколог

   Методологическая экспертная поддержка: Барыктабасова Б.К. консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, к.м.н.

   Клинический протокол предназначен врачам службы скорой медицинской помощи, семейным врачам, врачам ургентных и плановых кардиологических и терапевтических отделений стационаров, организаторам здравоохранения, экспертам ФОМС.

   Адрес для переписки с рабочей группой:
   Кыргызская Республика, г. Бишкек ул. Тоголок Молдо, 3, 720040
   Тел: 996 312 62 56 82
   E-mail: urgcard@gmail.ru

   Список сокращений
   АГ – артериальная гипертензия
   АД – артериальное давление
   АКШ – аорто-коронарное шунтирование
   ББ – бета-блокатор
   БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса
   БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса
   БРА – блокатор рецепторов ангиотензина
   ВЭМ – велоэргометрия
   ДААТ – двойная антиагрегантная терапия
   АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
   ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
   ИМ – инфаркт миокарда
   ИМТ – индекс массы тела
   КА – коронарная артерия
   КАГ – коронароангиография
   КБС – коронарная болезнь сердца
   КТ – компьютерная томография
   ЛЖ – левый желудочек
   ЛКА – левая коронарная артерия
   ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
   МЖП – межжелудочковая перегородка
   МРТ – магнитно-резонансная томография
   НС – нестабильная стенокардия
   НТГ – нитроглицерин
   ОКС – острый коронарный синдром
   ОКСПST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
   ОСН – острая сердечная недостаточность
   ПЖ – правый желудочек
   ПКА – правая коронарная артерия
   ПМК – первый медицинский контакт
   СКФ – скорость клубочковой фильтрации
   СМП – скорая медицинская помощь
   СН – сердечная недостаточность
   ТИА – транзиторная ишемическая атака
   ФЛТ – фибринолитическая терапия
   ФВ – фракция выброса
   ФК – функциональный класс
   ФП – фибрилляция предсердий
   ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
   ХСН – хроническая сердечная недостаточность
   ЦНС – центральная нервная система
   ЧКВ – чрезкожное вмешательство
   ЧМТ – черепно-мозговая травма
   ЧСС – частота сердечных сокращений
   ЭКГ – электрокардиография
   ЭхоКГ – эхокардиография

   Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — симптомы и лечение

   Что такое ишемическая болезнь сердца (ИБС)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Колесниченко Ирины Вячеславовны, кардиолога со стажем в 26 лет.

   Над статьей доктора Колесниченко Ирины Вячеславовны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Елена Карченова и шеф-редактор Лада Родчанина

   

   Кардиолог Cтаж — 26 лет Кандидат наук
   Городская больница №3
   Клиника «Александрия» на Гагарина
   Дата публикации 19 июля 2020 Обновлено 27 января 2023

   Определение болезни. Причины заболевания

   Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это острое или хроническое заболевание, связанное с уменьшением или полной остановкой кровоснабжения мышечной ткани сердца. Оно возникает из-за сужения просвета артерий сердца при появлении в них атеросклеротических бляшек. Приток крови к сердцу и его питание уменьшается или прекращается совсем, что приводит к развитию ишемии.

   Чаще всего болезнь проявляется приступом боли в области сердца (стенокардией) на фоне физической или эмоциональной нагрузки. Если нагрузка чрезмерна, может развиться инфаркт (омертвение) миокарда [5] .

   Краткое содержание статьи — в видео:

   Распространённость ИБС

   В экономически развитых странах ИБС очень распространена. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от заболеваний сердца и сосудов составляет 31 % и является самой частой причиной летальных исходов в мире. В Российской Федерации смертность от заболеваний сердца и сосудов составляет 57 %, из которых на долю ИБС выпадает 29 %.

   Ишемической болезнью сердца страдают не только пожилые, но и люди более молодого возраста, например мужчины в возрасте 40 лет. Однако частота ишемической болезни сердца значительно увеличивается с возрастом [3] .

   Причины ИБС

   Причиной возникновения и развития ИБС является атеросклероз сердечных (коронарных) артерий, которые снабжают кровью миокард. Различают модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска развития ИБС.

   Изменяемые факторы, устранение или коррекция которых значимо уменьшают риск возникновения и развития ИБС:

   1. Курение. Доказано, что курение увеличивает смертность от заболеваний сердца и сосудов (включая ИБС) на 50 %. Нужно отметить, что риск растёт с возрастом и количеством выкуренных сигарет. Бензол, никотин, аммиак, угарный газ, содержащиеся в табачном дыме, вызывают повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардию). Курение усиливает свёртывание крови и развитие атеросклероза, способствует развитию спазма сердечных артерий.

   2. Высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия). Благодаря многочисленным исследованиям, проведённым в разных странах мира, установлено, что увеличение в крови уровня общего холестерина является независимым фактором риска развития ИБС как у мужчин, так и у женщин. У лиц с умеренным повышением уровня холестерина (5,2-6,7 ммоль/л) ИБС встречается в два раза чаще, чем у людей с нормальным уровнем холестерина крови (меньше 5,2 ммоль/л). При выраженном повышении холестерина (больше 6,7 ммоль/л) заболеваемость ИБС возрастает в 4-5 раз. На риск возникновения и развития ИБС наиболее влияет так называемый «плохой» холестерин липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП).

   3. Артериальная гипертония. Риск развития ИБС при стойком увеличении артериального давления повышается в три раза, особенно при наличии патологических изменений в органах-мишенях (например, в сердце и почках).

   4. Сахарный диабет. Атеросклероз и ИБС развиваются на 10 лет раньше у больных сахарным диабетом по сравнению с людьми, не имеющими этого заболевания.

   5. Снижение уровня «хорошего» холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) и повышение содержания триглицеридов (ТГ) в крови.

   6. Низкая физическая активность (гиподинамия).

   7. Питание с излишней калорийностью и высоким содержанием животных жиров.

   8. Стрессовые факторы и тип личности А (стресс-коронарный профиль). Для людей с так называемым стресс-коронарным профилем (тип личности А) характерны следующие черты: гнев, депрессия, ощущение постоянной тревоги, агрессивность. Психоэмоциональный стресс в сочетании с указанными особенностями личности сопровождается высоким выбросом в кровь катехоламинов. Это увеличивает частоту сокращений сердца, вызывает повышение артериального давления и усиливает потребность сердечной мышцы в кислороде.

   Факторы, которые не могут быть изменены:

   2. Пожилой возраст.

   3. Раннее развитие ИБС (в частности инфаркта миокарда) у близких родственников пациента.

   4. Менопауза и постменопаузальный период. Гормональная функция яичников защищает женский организм от развития ИБС. Риск развития заболевания у женщин возрастает после наступления менопаузы.

   Следует подчеркнуть, что риск ИБС увеличивается при сочетании нескольких факторов.

   При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

   Симптомы ишемической болезни сердца

   Симптомы ИБС зависят от клинической формы заболевания. Основные формы:

   • внезапная сердечная (коронарная) смерть;
   • стенокардия («грудная жаба», боли в сердце);
   • инфаркт (омертвение) миокарда;
   • кардиосклероз (замещение мышечной ткани соединительной);
   • недостаточность кровообращения;
   • нарушения ритма сердца;
   • безболевая ишемия миокарда.

   Симптомы внезапной сердечной смерти

   При внезапной сердечной (коронарной) смерти приблизительно через три минуты после остановки кровообращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, поэтому необходима незамедлительная диагностика и оказание неотложной помощи. Причина этого состояния заключается во внезапной фибрилляции желудочков — сбое сердечного ритма, который характеризуется хаотичным сокращением мышцы сердца с высокой частотой.

   Через 3-4 секунды после наступления фибрилляции появляются головокружение и слабость. Через 15-20 секунд человек теряет сознание. Через 40 секунд развиваются характерные судороги — однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время, то есть через 40-45 секунд, начинают расширяться зрачки и достигают максимального размера через 1,5 минуты. Максимально расширенные зрачки указывают на то, что прошла половина времени, в течение которого клетки головного мозга ещё возможно восстановить. Дыхание сначала шумное и частое, затем постепенно урежается. На второй минуте внезапной сердечной смерти дыхание прекращается [5] .

   Симптомы стенокардии

   При стенокардии, которая является одной из наиболее частых клинических форм ИБС, возникают приступообразные боли или ощущение дискомфорта в области сердца. Это происходит из-за недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы (ишемии), которая связана с уменьшением притока крови, но без развития некроза (омертвения) сердечной мышцы.

   Чаще всего боли носят сжимающий и давящий характер и возникают приступообразно. Наиболее типична локализация боли за грудиной. В большинстве случаев боль появляется внутри грудной клетки, в области верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца.

   Реже боль начинается слева, около грудины, возможна её локализация в области эпигастрия. Боли часто сопровождаются тягостными ощущениями, чувством приближающейся смерти, «сердечной тоски», иногда тошнотой и даже рвотой.

   Для стенокардии характерна иррадиация (распространение) боли в левое плечо или левую руку (кисть, левый мизинец), левую лопатку, в шейную область, нижнюю челюсть и зубы, редко — в правое плечо, правую лопатку и даже в поясничную область.

   Нужно отметить, что в некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а в нетипичном месте, например только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки.

   Боль при стенокардии достаточно интенсивна, но у каждого пациента её сила различна, что объясняется порогом болевой чувствительности. Существуют также безболевые формы ИБС.

   Факторы, вызывающие приступ стенокардии. Основными факторами, вызывающими болевые приступы, являются физическая и эмоциональная нагрузка, повышение артериального давления и тахикардия (независимо от причины её возникновения).

   Основным клиническим симптомом спастической стенокрадии является внезапно возникающий в состоянии покоя, вне связи с физической нагрузкой или подъёмом артериального давления, приступ интенсивной боли в области сердца. Эта боль имеет, как правило, типичную загрудинную локализацию и распространение и продолжается 10-20 минут. Характерной особенностью является появление приступов болей в промежутке времени от полуночи до 8 часов утра, нередко в 3-4 часа ночи. Приступы стенокардии иногда становятся цикличными, в виде серий атак из 2-5 приступов, следующих один за другим с интервалами от 2-15 до 30-60 минут. Приступы стенокардии бывают одиночными, но могут возникать регулярно: один раз в сутки, один раз в неделю или месяц.

   Симптомы инфаркта миокарда

   Самый характерный симптом инфаркта миокарда — боль. У большинства пациентов боли в области сердца являются чрезвычайно интенсивными. Больные характеризуют их как сильные, давящие, сжимающие. Многие больные отмечают интенсивные жгучие или острые «кинжальные» боли. В типичных случаях у большинства больных боль локализуется в загрудинной области, однако довольно часто захватывает зону слева от грудины или даже всю поверхность грудной клетки. Боль всегда продолжается несколько десятков минут. Во время болевого приступа пациенты испытывают чувство страха смерти, обречённости, тоски, бывают беспокойны и возбуждены [5] .

   Патогенез ишемической болезни сердца

   В основе развития ИБС лежит сужение или полная закупорка сердечных артерий атеросклеротическими бляшками, а также тромботическими массами (при инфаркте миокарда). При заболевании потребность миокарда в кислороде и обеспечение его кровью не соответствуют друг другу. Сердечной мышце не хватает крови, которая доставляет кислород и питательные вещества к её клеткам.

   Одной из наиболее распространённых форм ИБС является стенокардия («грудная жаба»). Различают несколько патогенетических видов стенокардии:

   1. Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде. Повышенную потребность миокарда в кислороде у больных стенокардией могут вызывать:

   • избыточное выделение адреналина и возбуждение симпатической нервной системы под влиянием психоэмоционального и физического напряжения, при этом возникает учащённое сердцебиение (тахикардия);
   • приём пищи, особенно переедание и употребление продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике;
   • половой акт, сопровождающийся эмоциональной и физической перегрузкой, активацией сердечно-сосудистой системы;
   • тахикардия любого происхождения — при повышении температуры тела, избыточной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе), волнениях и переживаниях, физических нагрузках и др.;
   • гипокалиемия (снижение концентрации калия в крови);
   • воздействие холода, а также вдыхание морозного воздуха.

   2. Стенокардия, возникающая в результате временного недостатка обеспечения сердечной мышцы кислородом. В этом случае сужение, вызванное бляшкой в сердечной артерии, усиливается «наслоением» дополнительного спазма и, вследствие этого, динамическим ухудшением коронарного кровотока. Спазм артерий сердца часто провоцируется холодом, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями и внезапным повышением артериального давления.

   3.Смешанная стенокардия (встречается наиболее часто). В происхождении смешанной стенокардии играют роль как увеличение потребности миокарда в кислороде, так и снижение кровотока по сердечным артериям, в результате чего уменьшается обеспечение миокарда кислородом.

   При стенокардии вне зависимости от её патогенетического типа в сердечной мышце происходят однотипные нарушения обменных процессов. Нарушение энергетического метаболизма в миокарде сопровождается снижением его сократительной функции. Сначала страдает расслабление сердца во время диастолы (периода расслабления сердечной мышцы), далее нарушается сокращение сердца во время систолы (периода сокращения сердечной мышцы). Нарушение энергетического метаболизма приводит к изменению течения электрических процессов на мембранах мышечных волокон, что вызывает характерные для ишемии (недостаточного кровоснабжения) миокарда изменения на ЭКГ.

   Основной причиной инфаркта (омертвения) миокарда является атеросклероз сердечных артерий (возникновение бляшек в артериальной стенке), разрыв атеросклеротической бляшки и развивающийся тромбоз (закупорка тромбом) артерии, снабжающей кровью миокард. Важное значение также имеет спазм коронарных артерий.

   В основе внезапной сердечной смерти лежат следующие патологии:

   • фибрилляция желудочков — несогласованные и очень быстрые сокращения желудочков;
   • трепетание желудочков — сокращения желудочков скоординированы, но их частота слишком велика и выброс крови во время систолы из сердца в аорту не происходит;
   • асистолия — полное прекращение деятельности сердца;
   • электромеханическая диссоциация сердца — прекращение насосной функции левого желудочка при сохранении электрической активности сердца [8] .

   Классификация и стадии развития ишемической болезни сердца

   В Международной классификации болезней (МКБ-10) ишемическая болезнь сердца кодируется как I25.

   ИБС включает в себя девять заболеваний:

   1. Инфаркт миокарда (первичный, повторный):
   2. с зубцом Q — крупноочаговый, сквозь всю стенку миокарда;
   3. без зубца Q — мелкоочаговый, не настолько обширный.
   4. Внезапная коронарная смерть, или первичная остановка сердца. Смерть наступает мгновенно или в пределах 1–6 часов, чаще всего вызвана фибрилляцией желудочков и не связана с признаками, позволяющими поставить какой-либо другой диагноз, кроме ИБС.
   5. Острый тромбоз коронарных артерий без развития инфаркта миокарда. Развивается на фоне тромболитической терапии и/или чрескожного коронарного вмешательства.
   6. Стенокардия.
   7. Инфаркт миокарда, перенесённый ранее.
   8. Ишемическая кардиомиопатия (недостаточность кровообращения).
   9. Безболевая или «немая» ишемия миокарда — клиническая форма ИБС, при которой преходящее нарушение снабжения сердечной мышцы кровью не сопровождается болевым приступом и выявляется только с помощью инструментальных методов обследования.
   10. Нарушение сердечного ритма и проводимости.
   11. Гемодинамически значимый атеросклероз коронарных артерий[11] .

   Но на практике при стабильной (не острой) ишемической болезни сердца врачи чаще пользуются более удобной, клинической классификацией. Она включает в себя четыре формы:

   1. Стенокардия:
   2. стабильная стенокардия напряжения — существует более одного месяца, характеризуется стереотипными (одинаковыми) приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку;
   3. вазоспастическая стенокардия — возникает из-за спонтанного спазма коронарной артерии на фоне покоя или нагрузки, обычно не приводит к инфаркту миокарда;
   4. микрососудистая стенокардия — связана со спазмом микрососудов, развивается редко.
   5. Постинфарктный очаговый кардиосклероз.
   6. Безболевая ишемия миокарда.
   7. Ишемическая кардиомиопатия[12] .

   Согласно функциональной классификации стенокардии, разработанной Канадским сердечно-сосудистым обществом, различают следующие классы стенокардии:

   • I класс. Повседневная, обычная физическая нагрузка (ходьба или подъём по лестнице) не вызывает болевого приступа. Боль появляется в результате интенсивной, быстрой или длительной нагрузки.
   • II класс. Наблюдается небольшое ограничение повседневной деятельности и привычной физической активности. Приступы боли возникают при ходьбе по ровному месту в среднем темпе (от 80 до 100 шагов в минуту) на расстояние более 500 метров, при подъёме по лестнице более, чем на один этаж. Риск возникновения приступа стенокардии повышается при эмоциональном возбуждении, после еды, в холодную и ветреную погоду, утром после пробуждения.
   • III класс. Выраженное ограничение повседневной физической активности. Приступы боли возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 метров и при подъёме на один этаж.
   • IV класс. Минимальная бытовая и эмоциональная нагрузка вызывают боль, пациенты не способны выполнить какую-либо физическую нагрузку без приступа стенокардии. Приступ боли возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 метров. Характерна боль в покое, во время сна и при переходе в горизонтальное положение [2] .

   Осложнения ишемической болезни сердца

   К осложнениям ИБС относятся аритмии сердца и нарушения проводимости. Они связаны с ишемией (недостаточным кровоснабжением) в области синусового узла, атриовентрикулярного соединения и других отделов проводящей системы сердца.

   Нарушения ритма и проводимости часто осложняют течение инфаркта (омертвения) сердечной мышцы. Хроническая ишемия (недостаточное кровоснабжение) миокарда при ИБС вызывает:

   • диффузный кардиосклероз (замещение очага омертвения сердечной мышцы соединительной тканью);
   • изменение сердечной мышцы;
   • ишемическую кардиомиопатию (снижение сократительной способности миокарда);
   • хроническую сердечную недостаточность.

   Сердечная недостаточность может осложнять течение различных форм ИБС, но может быть и её единственным проявлением.

   Постинфарктный кардиосклероз диагностируется через два месяца от момента возникновения инфаркта миокарда. Диагностика основывается на выявлении зоны отсутствия сокращения миокарда при ультразвуковом исследовании сердца, а также на основании наличия различных аритмий сердца и нарушений проводимости. Постинфарктный кардиосклероз способствует развитию недостаточности кровообращения [2] .

   Летальные случаи могут быть как формой ИБС (внезапная сердечная смерть), так и осложнением её течения при нарушениях ритма.

   Диагностика ишемической болезни сердца

   Ранняя и своевременная диагностика ИБС имеет большое значение. Стенокардию напряжения с чёткой клинической картиной (то есть со всеми классическими типичными характеристиками стенокардитической боли) выявить сравнительно легко. Однако вероятный диагноз стенокардии необходимо подтвердить лабораторными и инструментальными методиками.

   Лабораторная диагностика

   Основным диагностическим показателем является липидный спектр. Его исследование показано всем пациентам с ИБС. Все остальные лабораторные анализы крови и мочи проводятся, чтобы исключить сопутствующие заболевания, ухудшающие прогноз и течение ИБС: тромбоцитоз, тромбоцитопению, эритремию, анемию, сахарный диабет и дисфункцию щитовидной железы.

   В целом при подозрении на ИБС необходимо выполнить:

   • развёрнутый общий анализ крови;
   • анализ крови на гликированный гемоглобин;
   • глюкозотолерантный тест (натощак);
   • анализ крови на креатинин, чтобы вычислить скорость клубочковой фильтрации;
   • биохимический анализ крови;
   • исследование липидного спектра, в частности общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности («хорошего» холестерина), низкой и очень низкой плотности.

   Инструментальная диагностика

   Запись ЭКГ во время приступа боли важна, но не всегда удается зафиксировать её во время болевого приступа, так как он продолжается недолго, пациент прекращает нагрузку, останавливается и принимает нитроглицерин.

   Важно отметить, что изменения ЭКГ во время болевого приступа, а также в межприступный период могут отсутствовать.

   Очень важно обращать внимание на изменения ЭКГ во время болевого приступа. Если изменений нет, то вероятность нестабильной ИБС меньше, чем при наличии изменений, но полностью исключить ИБС нельзя. В межприступный период изменения ЭКГ чаще всего отсутствуют.

   Для постановки диагноза «ИБС» и «стенокардия» применяется холтеровское ЭКГ-мониторирование — регистрация ЭКГ проводится в условиях привычной для пациента активности в течение суток или дольше. Во время суточного мониторирования обследуемый ведёт дневник суточной активности, в котором отмечает время сна, режим питания, вид и время физической активности, возникающие в течение суток симптомы (боли в области сердца, головокружения, обморочные состояния и др.) и время их появления. Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет не только диагностировать ИБС, но и выявить нарушения ритма, а также признаки высокого риска коронарных осложнений.

   Для выявления ИБС, скрытой недостаточности кровоснабжения сердца и оценки резервов сердечного кровотока используются нагрузочные ЭКГ-тесты, которые провоцируют ишемию (недостаточное кровоснабжение) миокарда путём повышения потребности сердечной мышцы в кислороде.

   Чаще всего применяются ЭКГ-пробы с физическими нагрузками:

   • велоэргометрия (ВЭМ);
   • тредмил-тест – проба с бегущей дорожкой.

   Противопоказания для проведения нагрузочных тестов:

   • острый инфаркт миокарда;
   • тяжёлая степень недостаточности кровообращения;
   • быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия;
   • высокое артериальное давление;
   • аневризмы (выпячивания стенок) сосудов;
   • выраженный аортальный стеноз (сужение аортального клапана);
   • острый тромбофлебит (закупорка вен нижних конечностей сгустком крови);
   • выраженные нарушения сердечного ритма;
   • тяжёлая дыхательная недостаточность;
   • острые инфекционные заболевания [8] .

   Критериями положительной пробы с нагрузкой, свидетельствующими о наличии ИБС являются:

   • развитие во время пробы типичного приступа стенокардии;
   • изменение интервала ST по «ишемическому» типу (косонисходящее или горизонтальное снижение ST со значимой амплитудой и длительностью);
   • возникновение различных желудочковых нарушений ритма при умеренной нагрузке (менее 70 % от максимальной частоты сердечных сокращений);
   • приступ удушья;
   • падение артериального давления на 25-30 % от исходного уровня.

   Сцинтиграфия миокарда — радиоизотопное исследование сердца с нагрузкой и в покое. Этот неинвазивный и не опасный для жизни метод исследования помогает диагностировать ИБС за несколько лет до появления первых приступов стенокардии. Благодаря накоплению изотопа в жизнеспособной ткани миокарда можно оценить полноценность кровоснабжения сердца и отличить ИБС от болей в груди.

   К первичным неинвазивным методам диагностики также относится МРТ коронарных артерий и мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ), которую можно дополнить контрастированием.

   Селективная коронарная ангиография — исследование коронарных артерий с помощью рентгена после введения в них контрастного вещества через специальные катетеры по плечевой или бедренной артерии. В плановом порядке она проводится при очень низкой толерантности к нагрузкам, отсутствии эффекта медикаментозной терапии, потери трудоспособности пациента из-за частых болевых приступов. С помощью ангиографии нельзя поставить диагноз, но она обязательно проводится после постановки диагноза, чтобы подобрать метод оперативного лечения ИБС: аорто-коронарное шунтирование или стентирование артерий сердца.

   Стабильную стенокардию нужно отличать от других форм стенокардии и инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда отличается от стенокардии значительно большей интенсивностью и продолжительностью болей в области сердца, неэффективностью приёма нитроглицерина, характерными инфарктными признаками на ЭКГ. При инфаркте миокарда наблюдаются увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), повышенное содержание в крови кардиоспецифических ферментов: КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина Т и I.

   При диагностике вазоспастической стенокардии во время селективной коронарографии не обнаруживается явных признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий. Однако коронарный спазм (сужение сердечных артерий) развивается в участках с минимальными атеросклеротическими изменениями, не влияющими на кровоток в артериях сердца ни в покое, ни под влиянием физической нагрузки.

   Одним из важных факторов риска развития вазоспастической стенокардии является курение. Предрасполагающим фактором может служить снижение магния в крови (гипомагниемия). Провоцировать приступ боли могут гипервентиляция (учащение дыхания), локальное или общее охлаждение. На ЭКГ во время приступа появляются характерные изменения.

   «Немая» (безболевая) форма ИБС может быть выявлена при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру. Безболевая ишемия может быть самостоятельной формой ИБС или сочетаться с другими её формами (аритмиями и стенокардией).

   Диагноз инфаркта миокарда основан на типичной клинической картине, данных ЭКГ, определении в крови биомаркеров некроза сердечной мышцы.

   Важное значение в диагностике инфаркта миокарда имеют результаты лабораторных исследований:

   • общий анализ крови отражает резорбционно-некротический синдром (обусловлен всасыванием продуктов распада сердечной мышцы), характерны изменения в биохимическом анализе сыворотки крови;
   • маркерами гибели клеток сердечной мышцы (миоцитов) являются изменения концентрации в крови креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСАТ), содержание в крови миоглобина, кардиотропонинов Т и I (TnT и TnI) [2] .

   При УЗИ сердца выявляется важнейший признак инфаркта миокарда — нарушение локальной сократимости миокарда. Эхокардиография позволяет оценить состояние сократительной функции миокарда путём оценки фракции выброса. А также выявить такие осложнения острого инфаркта, как образование пристеночных тромбов (сгустков крови) в полостях сердца, появление аневризмы сердца, разрыва межжелудочковой перегородки или отрыва сосочковых мышц. В стационаре больному проводится экстренная селективная коронарная ангиография. Во время этого исследования можно выявить закупоренную артерию и восстановить её проходимость.

   Диагноз внезапной смерти должен быть поставлен незамедлительно в течение 10-15 секунд, при этом нельзя тратить драгоценное время на определение артериального давления, выслушивание тонов сердца, поиски пульса на лучевой артерии и запись ЭКГ. Пульс следует определять только на сонной артерии.

   Диагноз клинической смерти ставится на основании следующих основных диагностических критериев:

   • отсутствие сознания;
   • отсутствие дыхания или внезапное появление шумного и частого дыхания;
   • отсутствие пульса на сонных артериях;
   • расширение зрачков;
   • изменение цвета кожи, появление бледно-серой окраски кожи лица.

   Лечение ишемической болезни сердца

   Лечение ИБС при стабильной стенокардии включает антиангинальные средства, антиагреганты, разжижающие кровь, коррекцию уровня холестерина, психофармакологические воздействия, хирургическое лечение, санаторно-курортное лечение, устранение факторов риска, физические тренировки, изменение образа жизни.

   Медикаментозное лечение ИБС

   Применение антиангинальных препаратов является основой лечения стабильной стенокардии, так как они уменьшают действие основного механизма ИБС — несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и доставкой его к ней.

   Различают следующие группы антиангинальных средств:

   1. Нитраты (короткие и пролонгированные формы) — устраняют спазм, расширяют сердечные артерии, улучшают коронарный коллатеральный (обходной) кровоток (нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат).
   2. Блокаторы бета-адренергических рецепторов — уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде за счёт снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления, увеличивают доставку кислорода к миокарду с помощью увеличения коллатерального (обходного) кровотока, обладают антиаритмической активностью и повышают порог возникновения фибрилляции желудочков (бисопролол, метопролол, небиволол).
   3. Антагонисты кальция — тормозят вход ионов кальция внутрь клеток сердца и тем самым предупреждают их повреждение, расширяют коронарные артерии, уменьшают потребление кислорода сердечной мышцей за счёт снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем, амлодипин).
   4. Активаторы калиевых каналов — активируют калиевые каналы, благодаря чему блокируется поступление кальция в гладкомышечные клетки и расширяются коронарные артерии (никорандил).
   5. Антиагреганты (препараты снижающие функциональную активность тромбоцитов) обязательно должны включаться в программу лечения ИБС. Наиболее часто используются ацетилсалициловая кислота («Кардиомагнил», «Тромбо-асс», «Аспирин-кардио») и клопидогрель.

   Нормализация липидного профиля оказывает благоприятное влияние на состояние коронарного кровотока и уменьшает клинические проявления ИБС. Коррекция липидных нарушений проводится с помощью диеты, средств, снижающих холестерин (статинов) и физической активности. Статины (аторвастатин, розувастатин) назначаются индивидуально в дозировках, способствующих снижению «плохого» холестерина до целевого уровня [5] .

   Пациента с острым инфарктом миокарда (ИМ) необходимо оперативно доставить в стационар для профилактики осложнений и увеличения шансов на выживание. Лечение определяется стадией инфаркта миокарда:

   • в остром и острейшем периоде цель лечения заключается в том, чтобы предотвратить увеличения очага омертвения сердечной мышцы, устранить боль и другие симптомы;
   • при переходе болезни в подострую стадию и в постинфарктном периоде цель лечебного воздействия — снизить риска рецидива и возможных осложнений.

   Одной из главных задач терапии острого инфаркта является восстановление тока крови по сердечным артериям. Обязательно необходимо купировать боль. Интенсивность боли в этом периоде так велика, что пациент может погибнуть из-за остановки сердца от неё. Необходимо провести профилактику тяжёлых осложнений [9] .

   Для лечения острого ИМ применяют лекарственные препараты из различных фармакологических групп:

   1. Обезболивающие препараты. Используются анальгетики из группы наркотических обезболивающих препаратов (морфин, «Омнопон», «Промедол») в сочетании с анальгином, антигистаминными препаратами («Димедрол»).
   2. Тромболитическая терапия. Цель этой терапии — растворить тромб в сердечной артерии и восстановить магистральный кровоток в артериях сердца, а также предупредить дальнейшее тромбообразования. Восстановление тока крови направлено на предотвращение распространения зоны омертвения сердечной мышцы. Чем меньше зона некроза (омертвения), тем больше шансы больного на успешную реабилитацию, ниже риск возникновения осложнений, многие из которых являются опасными для жизни. Для растворения тромба внутривенно вводятся тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза).
   3. Атиагреганты. Препараты из этой группы влияют на клетки крови (тромбоциты и эритроциты). Действие антиагрегантов препятствует склеиванию тромбоцитов, при этом улучшается кровоток. Основным применяемым препаратом является «Аспирин» (ацетилсалициловая кислота), также используются ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов (тикагрелор, прасугрел и клопидогрель).

   Хирургическое лечение ИБС

   Восстановление кровотока по сердечным артериям возможно также с помощью хирургического лечения (стентирование или аорто-коронарное шунтирование). В основе процедуры коронарного стентирования лежит проведение баллонного катетера в узкий участок коронарной артерии под контролем рентгена. При этом атеросклеротическая бляшка «раздавливается», а просвет артерии сердца расширяется. После этого в сосуд может быть установлен стент — прочная сетчатая трубочка, напоминающая пружинку, которая повторяет рельеф сосуда и поддерживает его каркас.

   Для ограничения зоны ишемии и некроза (омертвения) сердечной мышцы необходимо кроме восстановления кровотока в артериях сердца уменьшить нагрузку на сердце. С этой целью используются бета-блокаторы, которые снижают частоту сердечных сокращений [10] .

   Прогноз. Профилактика

   На прогноз при ишемической болезни влияет:

   • наличие факторов риска и возраст;
   • выраженность симптомов стенокардии и её функциональный класс;
   • результаты инструментальных исследований, в частности проб с нагрузкой;
   • перенесённый инфаркт миокарда;
   • характер лечения ИБС, в том числе использование методов реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование, стентирование).

   Неблагоприятно влияют на прогноз следующие факторы:

   • недавний (до 1 года) инфаркт миокарда;
   • перенесённая внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией;
   • впервые возникшая стенокардия (после её стабилизации прогноз улучшается);
   • III и IV функциональный класс стенокардии;
   • усиление и увеличение продолжительности или появление приступов стенокардии в покое у больных со стабильной стенокардией напряжения;
   • кардиомегалия (увеличение сердца), нарушения ритма, сердечная недостаточность;
   • пожилой возраст;
   • изменения ЭКГ в покое;
   • артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка;
   • положительные результаты нагрузочной пробы (чем ниже толерантность к физической нагрузке и чем более выражены изменения ЭКГ, тем хуже прогноз);
   • снижение фракции выброса, определяемой при проведении по УЗИ сердца;
   • многососудистое поражение коронарного русла по данным селективной коронарной ангиографии.

   Профилактика ИБС

   Профилактика ишемической болезни бывает первичная или вторичная [3] . Первичная профилактика направлена на предотвращение развития атеросклероза и ИБС и заключается в устранении или уменьшении действия обратимых факторов риска. Основными обратимыми факторами риска являются курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия (повышение холестерина).

   Важнейшими мероприятиями в рамках первичной профилактики является нормализация образа жизни, что предполагает:

   • ограничить соль и жиры в пище;
   • контролировать артериальное давление;
   • быть физически активным — рекомендуются утренняя гимнастика, дозированная ходьба, бег, занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьба на лыжах и т. д.;
   • прекратить курить и отказаться от злоупотребления алкоголем: у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, риск развития ИБС значительно выше, чем у некурящих; курение значительно повышает риск внезапной смерти; атеросклероз сердечных артерий у курящих выражен сильнее, чем у некурящих;
   • устранить отрицательные психоэмоциональные стрессовые ситуации, создать состояние психического комфорта как на работе, так и дома, использовать психотерапию.

   Меры профилактики прогрессирования ИБС (вторичная профилактика):

   1. Контролировать уровень артериального давления. При повышении АД нужно принимать гипотензивные (снижающие артериальное давление) медикаментозные препараты, которые подбирает врач в зависимости от уровня давления и наличия сопутствующих заболеваний. Цель лечения — снизить артериальное давление до 130/80 мм рт. ст. Идти к этому целевому уровню нужно постепенно и только под контролем лечащего врача.

   2. Контролировать уровень холестерина. У больных ИБС уровень общего холестерина должен быть ниже 4,5 ммоль/л (желательно менее 4,0 ммоль/л), а уровень холестерина ЛПНП — менее 1,5 ммоль/л. Необходимо придерживаться здорового питания и принимать препараты, снижающие уровень холестерина в крови.

   3. Прекратить курить. Курение и здоровье несовместимы! Отказ от этой вредной привычки значительно уменьшает риск инфаркта и инсульта независимо от возраста и стажа курения.

   4. Увеличить физическую активность. Рекомендуются ходьба, езда на велосипеде, плавание. Нагрузка должна быть разумной и хорошо переносимой, не вызывать приступы стенокардии или появление одышки. Перед тем, как приступить к физическим упражнениям, необходимо посоветоваться с врачом.

   5. Принимать лекарства. Обязательно следует постоянно принимать назначенные лечащим врачом медикаментозные препараты для улучшения самочувствия, повышения переносимости физических нагрузок и улучшения прогноза — увеличения продолжительности жизни.

   Список литературы

   1. Гиляревский С. Р. Роль противоишемических препаратов в эпоху реваскуляризации мокарда. — М., 2010. — С. 29.
   2. Внутренние болезни: Учебник / Под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. С. Галявича. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — Т.1. — 600 с.
   3. Кардиоваскулярная профилактика: Национальные рекомендации. — М. 2011. — 96 с.
   4. Кук-Суп Со Клиническая интерпретация ЭКГ. Введение в электрокардиографию. — М.: МЕДпресс-информ, 2015. — С. 124.
   5. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т 6. Диагностика болезней сердца и сосудов. — М.: Мед.лит., 2002. — С. 449.
   6. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов: Т 3. Лечение болезней сердца и сосудов. — М.: Мед.лит., 2000. — С. 464.
   7. Суворов А.В. Клиническая электрокардиография. — Нижний Новгород: Изд-во НМИ, 1993. — С. 67-81.
   8. Фомина И.Г. Нарушения сердечного ритма. — М.: Издательский дом «Русский врач», 2003. — 192 с.
   9. Alter D. A. Socioeconomic status and mortality after acute myocardial infarction // Ann. Intern. Med, 2006; 144 (2): 55-61.
   10. Kanamsa K., Natio N., Morii H. et ak. Ecctentric dosing of nitrates does not increase cardiac events in patients with healed myocardial infarction // Hypertens Res, 2004; 27:563-572.
   11. Бойцов С. А., Барбараш О. Л., Вайсман Д. Ш., Галявич А. С. и др. Клиническая, морфологическая и статистическая классификация ишемической болезни сердца: консенсус Российского кардиологического общества, Российского общества патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике. — 2020. —24 с.
   12. Российское кардиологическое общество. Стабильная ишемическая болезнь сердца: клинические рекомендации. — М., 2020. — 114 с.

   ЭКГ: описание, норма и признаки патологий

   

   Метод фиксации и изучения электрических полей, появляющихся в процессе работы сердца. Эти электрические поля дают точное представление о том, как функционирует сердечно-сосудистая система. ЭКГ — это недорогой и эффективный метод диагностики в кардиологии.

   1. Принцип ЭКГ
      • Регистрация ЭКГ в 3 стандартных отведениях
      • Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
   2. Что показывает ЭКГ
   3. Нормальная ЭКГ
   4. Патологии в ЭКГ
      • Аритмия
      • Гипертрофия предсердий
      • Блокада
      • Ишемическая болезнь
      • Перикардит
      • Миокардит
      • Тромбоэмболия
      • Гипокалиемия
      • Тахикардия
      • Инфаркт миокарда
   5. Как проходит диагностика ЭКГ
   6. Методы ЭКГ
   7. Расшифровка ЭКГ
   8. Когда нужно делать ЭКГ
   9. Стоимость ЭКГ в нашей клинике

   Электрокардиография — это метод фиксации и изучения электрических полей, появляющихся в процессе работы сердца. Эти электрические поля дают точное представление о том как функционирует сердечно-сосудистая система. ЭКГ — это недорогой и эффективный метод диагностики в кардиологии.

   Принцип ЭКГ

   Работа аппарата ЭКГ заключается в том, что датчики, размещенные на теле пациента фиксируют вектор и силу электрического заряда, который создает сердце в процессе работы. Изменения вектора электрического заряда записывается на бумажной ленте в виде графика. Анализ этого графика позволяют сделать вывод о правильности работы сердца и возможных заболеваниях.

   Регистрация электрокардиограммы осуществляется в:

   • трех стандартных отведениях;
   • в 12 отведениях.

   Регистрация ЭКГ в 3 стандартных отведениях

   Регистрация электрокардиограммы в 3 стандартных отведениях называется одноканальной ЭКГ. Она позволяет получить общую картину состояния сердца и используется при кардиологическом обследовании пациента при отсутствии специфических жалоб.

   Определяется разность потенциалов между:

   1. левой рукой и правой рукой — это показатель работы передней стенки сердца;
   2. между левой ногой и правой рукой — это суммарное отражение 1 и 3 отведений;
   3. между левой ногой и левой рукой — это показатель работы задней стенки сердца.

   Эти отведения образуют равносторонний треугольник Эйнтховена, вершины которого расположены на электродах, размещенных на конечностях. В середине треугольника находится электрический центр сердца. Электрод на правой не используется для отведений, а предназначен для заземления.

   Линия, соединяющая два электрода одного отведения, называется осью отведения. Когда вектор электрического заряда сердца находится в отрицательной части оси отведения, то записывается отрицательное отклонение — зубцы Q, S, если вектор находится в положительной части оси отведения, то записывается положительное отклонение — зубцы P, R, T.

   Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

   Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях используется при специфических жалобах пациентов для получения дополнительной информации о работе сердечно-сосудистой системы, небольших изменениях, выявления очага ишемии или некроза, причин нарушения проводимости и ритма.

   Помимо 3 стандартных отведений определяется разность потенциалов между:

   • между левой ногой и объединенными руками (aVF) — это показатель работы задне-нижней сердечной стенки;
   • между левой рукой и объединенными левой ногой и правой рукой (aVL) — это показатель работы левой передне-боковой стенки;
   • между правой рукой и объединенными левой ногой и левой рукой (aVR) — это показатель работы правой боковой стенки.

   Кроме этого используются шесть однополюсных грудных отведений, когда 6 электродов устанавливаются непосредственно на грудную клетку:

   • V1 и V2 — это показатель работы правого желудочка;
   • VЗ — это показатель работы межжелудочковой перегородки;
   • V4 — это показатель работы верхушки;
   • V5 — это показатель работы левого желудочка и передне-боковой стенки;
   • V6 — это показатель работы боковой стенки левого желудочка.

   Регистрация данных с однополюсных грудных отведений позволяет судить о положении сердца в грудной клетке, величине желудочков, определить гипертрофию правых отделов, оценить состояние предсердий и выявить различные патологии.

   Регистрация ЭКГ в 12 отведениях позволяет определить даже небольшие изменения в работе сердца, которые не покажет регистрация ЭКГ в 3 стандартных отведениях.

   

   Что показывает ЭКГ

   • частоту сердечных сокращений;
   • ритм сердечных сокращений;
   • положение электрической оси сердца;
   • размеры и расположение сердца;
   • состояние сердца.

   При наличии патологий электрокардиография может выявить:

   • аритмию;
   • блокаду;
   • инфаркт миокарда;
   • ишемические изменения;
   • дистрофические процессы;
   • электролитные нарушения;
   • синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта;
   • гипертрофию желудочков;
   • другие патологические процессы в сердце.

   

   Нормальная ЭКГ

   На нормальной электрокардиограмме последовательно отображаются:

   1. нулевая линия;
   2. маленький зубец Р — в норме продолжительностью 0,7 — 0,12 секунд и амплитудой 0,5 — 2,5 мм;
   3. небольшой ровный сегмент PQ;
   4. отрицательный зубец Q (может отсутствовать) — в норме продолжительностью 0,03 секунд и амплитудой 0,3 — 0,5 мм;
   5. высокий положительный зубец R, в норме амплитудой 10-19 мм, и отрицательный зубец S, в норме амплитудой 0,2-0,5 мм;
   6. ровный сегмент ST;
   7. округлый положительный зубец Т — в норме продолжительностью 0,12-0,28 секунд и амплитудой не более четверти зубца R;
   8. очень низкий округлый положительный зубец U.

   Норма интервалов составляет:

   1. P-Q — продолжительность 0,2 — 0,8 секунд;
   2. P-R — продолжительность 0,18 — 0,2 секунд;
   3. QRST — продолжительность 0,38 — 0,55 секунд;
   4. QRS — продолжительность 0,06 — 0,1 секунд;
   5. S-T — продолжительность 0,35 — 0,44 секунд.

   Частота сердечных сокращений рассчитывается как:

   ЧСС = 60/(расстояние между зубцами R * K).
   K — коэффициент, зависящий от того с какой скоростью снята электрокардиограмма: при скорости 25 мм/c коэффициент — 0,04, а при 50 мм/c коэффициент равен 0,08.

   Нормой считается 50-90 ударов в минуту.

   Например, если расстояние R составило 20 мм, а кардиограмма снята при скорости 25 мм/c:

   ЧСС = 60/(20*0,04) = 75 ударов в минуту (в норме).

   Сердечный ритм оценивается по степени ритмичности кардиограммы. В норме она должны быть повторяющейся с возможными отклонениями до 10%. Для оценки отклонений сравниваются расстояние между зубцами R-R.

   При этом сердечный ритм в норме имеет синусовую природу, на что указывает зубец P, который положителен в 1 и 2 отведении и отрицателен в отведении aVR.

   В основном такие показатель говорят о том, что сердце здорово. Но стоит помнить, что расшифровку ЭКГ должен делать врач, только он может поставить правильный диагноз, поэтому не стоит расшифровывать электрокардиограмму самостоятельно.

   Патологии в ЭКГ

   Электрокардиограмма отличная от нормальной может указывать на различные заболевания и нарушения в работе сердца.

   Среди заболеваний могут быть:

   • аритмия;
   • гипертрофия предсердий;
   • блокада;
   • ишемическая болезнь;
   • перикардит;
   • миокардит;
   • тромбоэмболия;
   • гипокалиемия;
   • тахикардия;
   • нарушения ритма сердца;
   • инфаркт миокарда.

   Аритмия

   Аритмия характеризуется тем, что среди нормальных сокращений сердца есть и сокращения с отклонениями от нормы, сердце бьется реже или чаще, чем нужно, размер зубцов кардиограммы не одинаковый в каждом сердцебиении.

   Такие особенности ЭКГ могут говорить об аритмии.

   Аритмия может быть опасна и приводить к тромбоэмболии, сердечной недостаточности и даже остановке сердца при отсутствии своевременного лечения и помощи.

   Гипертрофия предсердий

   При гипертрофии левого предсердия на ЭКГ зубец P в 1 и 2 отведении является двугорбым, а в V1 отрицательным и продолжительными.

   Гипертрофия миокарда предсердий — это увеличение толщины миокардиальной стенки сердца, в условиях хронической перегрузки работы сердца объемом и давлением. Гипертрофия может привести к аритмии сердца.

   Блокада

   При блокаде ножек пучка Гиса на ЭКГ наблюдается уширением интервала QRS, а при полной блокаде сегмент ST и зубец Т становятся отрицательными.

   Блокада — это замедление проведения электрического сигнала по проводящей системе сердца. Приводит к замедление частоты сердечных сокращений до менее 50 ударов в минуту.

   Ишемическая болезнь

   При ишемической болезни сердца на ЭКГ сегмент ST слегка опущен, а зубец T имеет неглубокое отрицательное значение.

   Ишемическая болезнь представляет собой стеноз коронарных артерий в результате атеросклероза. В результате закупорки артерии может развиться инфаркт миокарда.

   Перикардит

   При перикардите на ЭКГ наблюдается незначительный подъем сегмента ST от восходящего колена зубца S, обращенный вогнутостью вниз, а зубец Т — положительный. При хроническом перикардите сегмент ST не приподнятый, а зубец Т — отрицательный и острый.

   Перикардит — это воспалительное поражение серозной оболочки сердца, проявляющееся в появлении жидкости в области перекарда и фиброзам, что приводит к затруднению работы сердца.

   При своевременной диагностике и лечении пациент полностью выздоравливает.

   Миокардит

   При миокардите на ЭКГ чаще наблюдается депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Но не всегда, бывают и другие особенности ЭКГ, которые указывают на миокардит, такие как изменение продолжительности интервала PQ, признаки, указывающие на блокады левой или правой ножки ПГ и нарушение ритма сердца.

   Миокардит — это поражение мышечной оболочки сердца в результате воспалительных процессов. Приводит к сердечной недостаточности, одышке, нарушению ритма сердца, дискомфорт, боли в области сердца и другие симптомы.

   При обнаружении миокардита положена госпитализация и лечение.

   Тромбоэмболия

   При тромбоэмболии легочных артерий на ЭКГ сегмент RS — Т смещен вверх и наблюдается отрицательный зубец T в отведениях V1-V4.

   Тромбоэмболия представляет собой закупорку сосуда тромбом и нарушение кровотока.

   При обнаружении тромбоэмболии необходима срочная госпитализация и лечение.

   Гипокалиемия

   При гипокалиемии на ЭКГ при начальной форме заболевания наблюдается большая волна U, а при тяжелой форме — депрессия сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т.

   Гипокалиемия — сниженная концентрация ионов калия в крови. Может вызывать утомляемость, слабость, нарушение дыхания, кишечную непроходимость и другие нарушения.

   Лечение направлено на восполнения уровня калия в организме.

   Тахикардия

   Тахикардия характеризуется увеличением частоты сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту в покое. При тахикардии на ЭКГ может наблюдаться увеличенный сегмент QRS.

   Тахикардия это симптом, который указывает на наличие ряда заболеваний чаще эндокринной и нервной систем.

   При выявлении тахикардии требуется дальнейшая диагностика для выявления причины и ее устранения.

   Инфаркт миокарда

   При инфаркте миокарда на ЭКГ в одном случае может наблюдаться как отсутствие подъема сегмента ST и зубца Q, так и подъем и деформация сегмента ST, большой зубец Q и остроконечный отрицательный зубец T.

   Инфаркт миокарда — острое, угрожающее жизни заболевания при котором нужна быстрая госпитализация и оперативное лечение.

   Инфаркт миокарда возникает из-за тромбоза коронарной артерии, в результате чего возникает закупорка артерии, частичное или полное прекращение кровоснабжения и начало процесса отмирания тканей.

   

   Как проходит диагностика ЭКГ

   Процедура электрокардиографии происходит безболезненно и быстро:

   1. Пациент заходит в диагностический кабинет ЭКГ.
   2. Снимает одежду по пояс и закатывает штаны, оголяя голени ног.
   3. Врач смазывает датчики гелем и прикрепляет к телу пациента, фиксируя их.
   4. Доктор просит пациента принять нужное положение тела на кушетке, стоя или на велоэргометре.
   5. Диагност включает аппарат ЭКГ и начинает записывать диаграмму.
   6. Врач снимает датчики с тела пациента, просит протереть тело салфетками от геля и одется.
   7. Доктор анализирует электрокардиограмму, ставит диагноз, дает рекомендации и дальнейшие указания.

   При суточном холтеровском мониторировании врач размещает датчики на теле пациента, которые подключены к небольшому портативному устройству, собирающими данные электрокардиографии непрерывно в течение суток. Датчики и устройство ЭКГ прячутся под одежду и пациент носит их 24 часа. Затем возвращается к врачу, снимает устройство и датчики. Доктор анализирует ЭКГ, делает выводы и ставит диагноз пациенту.

   Методы ЭКГ

   1. Классический метод. Регистрация электрокардиограммы в 3 стандартных и 12 отведениях. Электроды крепятся на тело пациента, который лежит на кушетке. Кардиограмма снимается в состоянии покоя.
   2. Векторкардиография. Электрический вектор работы сердца регистрируется и отображается в виде проекции объемной фигуры на плоскости отведений.
   3. Нагрузочные пробы. Регистрация ЭКГ, когда пациент находится на велоэргометре при возрастающей ступенчатой физической нагрузке. Чаще применяется для диагностики ишемической болезни сердца.
   4. Холтеровское мониторирование. Запись электрокардиографии непрерывно в течение суток с помощью специального портативного аппарата.
   5. Прекардиальное картирование. Электроды матрицей 6х6 фиксируются на грудной клетке пациента, сигналы с которых обрабатываются компьютером. Используется для определения повреждений миокарда при остром инфаркте миокарда.
   6. Внутрипищеводная электрокардиография. ЭКГ записывается с помощью электрода, введенного в пищевод пациента. Применяется для диагностики блокад и определения состояния предсердий и атриовентрикулярного соединения.
   7. Гастрокардиомониторирование. Одновременная запись гастрограммы и электрокардиограммы в течение суток. Используется для диагностики гастро- и кардиозаболеваний.
   8. Электрокардиография высокого разрешения. Регистрация низкоамплитудных и высокочастотных потенциалов, с амплитудой порядка 1—10 мкВ и с применением многоразрядных АЦП (16—24 бита).

   

   Расшифровка ЭКГ

   Расшифровкой электрокардиограммы занимается врач, только он может выявить заболевания, поставить правильный диагноз и дать дальнейшие направления. Человеку без медицинского образования заниматься расшифровкой ЭКГ не следует.

   При расшифровке электрокардиограммы диагност обращает внимание на продолжительность, амплитуду, форму, частоту, повторяемость и прочие параметры следующих элементов кардиограммы:

   • зубец Р;
   • сегмент PQ;
   • зубец Q;
   • зубец R;
   • зубец S;
   • сегмент ST;
   • зубец Т.

   Когда нужно делать ЭКГ

   Электрокардиографию следует делать в следующих случаях:

   • Направления терапевта или другого врача;
   • В профилактических целях 1 раз в год после 40 лет;
   • Боли в грудной клетке или под лопаткой;
   • Затрудненное дыхание;
   • Отек конечностей и лица;
   • Отдышка в состояния покоя;
   • Повышенное артериальное давление;
   • Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата.

   

   Стоимость ЭКГ в нашей клинике

   Мы оказываем следующие услуги в области кардиологии и ЭКГ диагностики:

   • Прием кардиолога первичный — 1500 рублей;
   • Прием кардиолога повторный — 1400 рублей;
   • ЭКГ с расшифровкой — 500 рублей;
   • ЭКГ без расшифровки — 250 рублей;
   • Расшифровка ЭКГ, сделанной в другой клинике — 300 рублей;
   • Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру — 2200 рублей;
   • Комплексное суточное мониторирование АД + ЭКГ по Холтеру — 3500 рублей;
   • Велоэргометрия (нагрузочные пробы) — 1800 рублей;
   • Программа «здоровое сердце» — 6500 рублей;
   • Суточное мониторирование АД — 1700 рублей;
   • Тропаниновый тест — 400 рублей.

   Записаться на ЭКГ к врачу можно через онлайн форму на сайте или по телефонам 8 (800) 350-94-58 и +7 (4872) 49-57-57.

   Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D1%81-%D1%8D%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%B9-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st-%D0%BD%D0%B0-%D1%8D%D0%BA%D0%B3-%D0%BA%D0%BF-%D0%BA%D1%80-2017/16666

   Источник https://probolezny.ru/ishemicheskaya-bolezn-serdca/

   Источник https://www.l-med.ru/articles/mnogoprofilnaya-klinika/ekg/

   Похожие записи:

   1. Ночные панические атаки
   2. Особенности неврозов в школьном возрасте
   3. Невроз желудка: симптомы и лечение
   4. ВСД и невроз
   Читать статью  Как вылечить невроз навязчивых состояний