Системная красная волчанка: болезнь с тысячью лиц

Синдром красного лица: что это, почему проявляется и как лечить

Нежный румянец испокон веков был символом девичьей красоты, молодости, здоровья. Если лицо заливается краской от малейшего волнения, долго не проходит, то это уже повод для беспокойства.

Нежный румянец испокон веков был символом девичьей красоты, молодости, здоровья.

Если лицо заливается краской от малейшего волнения, долго не проходит, то это уже повод для беспокойства. Это не только эстетическая проблема. Такое поведение кровеносных сосудов зачастую играет злую шутку с пациентом. В целом в этом нет ничего необычного ли вызывающего беспокойство. Но некоторые люди сталкиваются с эффектом покраснения кожи лица чаще, чем другие, и в таком случае уже стоит задуматься, а лучше и обратиться к косметологу.

По статистике примерно 20% людей жалуются на слишком интенсивные покраснения.

Залиться румянцем внезапно и не к месту, что может быть хуже? Давайте разберем, почему краснеет лицо.

О чем говорит внезапный румянец

Если покраснение выражено значительно, затрагивает не только щеки, но и все лицо или тело, то это может свидетельствовать о:

• сильных эмоциях. В этом случае покраснение пройдет сразу, как утихнет эмоциональный всплеск.
• аллергической реакции. Она может быть на что угодно (пища, запахи, косметика, стиральный порошок и т.д.). Проходит после купирования приступа, устранения триггерного фактора.
• нарушении кровообращения. В таком случае лицо краснеет несколько раз на дню или более. Покраснение быстро охватывает лицо и достаточно долго проходит. Порой наблюдаются приливы, которые ведут за собой обширный румянец.

Если с первыми двумя причинами все понятно. То третий фактор требует особенного внимания.

Факторы, влияющие на развитие гиперемии

Синдром красного лица может возникать из-за присутствия следующих факторов:

• Большое количество гемоглобина в крови;
• Некоторые инфекции толстого и тонкого кишечника;
• Заболевания желудочно-кишечного тракта;
• Болезни носоглотки;
• Проблемы с сосудами;
• Фурункулез и другие заболевания кожи;
• Волчанка в анамнезе;
• Микроразрывы тканей лица и прочие причины.

Медицина и косметология развиваются день ото дня. Поэтому данную проблему можно решить. Для этого нужно обратиться к врачу и пройти обследование. Затем сделать назначенные процедуры и забыть о гиперемии лица.

Блашинг-синдром

Наверняка в жизни каждому из нас встречались люди, у которых лицо краснеет от любого действия: нового знакомства, косого взгляда, неудачно брошенной фразы. Про стресс мы в данном случае даже не говорим. Зачастую такие люди внезапно краснеют даже в спокойной обстановке.

Вот такое резкое покраснение кожи лица принято называть в медицине и косметологии блашинг-синдромом. Синдром красного лица — это заболевание, а точнее, комплекс физиологических изменений в организме человека при которых резко и внезапно краснеет лицо. Проблема вызвана нарушением деятельности нервной системы. Зачастую, чтобы понять, как убрать красные пятна на лице требуется консультация невропатолога или психиатра. Патологический румянец, снижает качество жизни, затрудняет общение с окружающими и доставляет неудобство. Лицо краснеет потому, что кровеносные сосуды, которые на нем находятся внезапно сильно расширяются. Кровь начинает поступать в большем количестве. Возникает усиленное кровообращения. Этот процесс регулируется нервной системой. Она патологически реагирует на любой дискомфорт, волнение извне. Отвечает на него значительным приливом крови к мелким сосудам лица, вызывая нежелательное покраснение. Синдром красного лица— неприятная косметическая проблема. Она мешает общаться, проводить выступления перед публикой, поэтому такие пациенты не могут заниматься некоторыми видами деятельности (например, для них затруднительно быть педагогов, руководителем, продавцом и так далее). Человек начинает стесняться, закрываться в себе, сводить знакомство и в целом общение к нулю. Это связано со страхом опять залиться краской. В настоящее время неожиданное покраснение лица у собеседника принято считать признаком неуверенности в себе, свидетельством некомпетентности, аналогом неискренности. По этой причине нужно знать, как быстро убрать красноту с лица, как лечить проблему, чтобы она больше не появилась. Не стоит думать, что синдром пройдет самостоятельно. По сути, данный синдром состоит из нескольких симптомов, поэтому не стоит считать, что все они вдруг исчезнут ни с того ни с сего. Со внесением у таких людей развивается повышенная застенчивость. Это еще больше осложняет жизнь современному человеку. Присоединяется страх нежелательного покраснения.

Это патология, которая носит название эритрофобии. Решением этой задачи синдрома красного лица, лечением занимаются психиатры.

Причина внезапного покраснения лица

Точных причин, от чего внезапно краснеет лицо и чем лечить в настоящее время до конца не выявлено. Принято считать, что всему виной повышение чувствительности нервной системы. Она начинает остро реагировать на все или некоторые раздражители. которая слишком сильно реагирует на разные раздражители. В результате пациент скован, всегда находится в нервном напряжении, может впасть в депрессивное состояние.

Основная причина красноты лица кроется в изменении тонуса сосудов в коже. В них наливается больше крови, и лицо краснеет. А вот само это изменение тонуса может иметь очень разные причины.

• Краткосрочные раздражители.

Кожа может реагировать резким или плавным покраснением на множество разных факторов: перепады температур, чрезмерно длительное пребывание на солнце, сильный ветер, загрязнение воздуха, слишком жёсткое полотенце и многое другое. В таком случае достаточно устранить действие фактора, и покраснение быстро пройдёт. При чересчур продолжительном действии раздражителей может понадобится уход за кожей с помощью восстанавливающих и питательных средств.

• Аллергическая реакция.

Триггером могут служить продукты питания, материал, из которого состоит одежда, пыльца или пыль в воздухе и другое. Чтобы точно понять, что именно является аллергеном, пусковым механизмом красного лица и как избавиться от этого, стоит проконсультироваться с врачом и сдать некоторые анализы.

• Чувствительность кожи.

Увы, есть тип кожи, обладатели которого намного чаще страдают от покраснений. Если вам не повезло относиться именно к этой группе, то вместе с косметологом можно разработать программу ухода за лицом, придерживаясь которой вы сможете свести покраснения к минимуму.

• Болезни кожных покровов.

Сильно краснеет лицо, синдром выражен. Перманентные покраснения кожи лица характерны при розацеа или демодекозе. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. При подозрении на кожную патологию, необходимо сразу обращаться к лечащему врачу.

• Заболевания внутренних органов.

Частые покраснения лица могут быть свидетельствами наличия каких-то других заболеваний, связанных с сердечно сосудистой, гормональной, половой, желудочно-кишечной и нервной системами. Отметим, что причины синдрома красного лица у мужчин, такие же, как и у большинства женщин. Как правило, возникает целый комплекс симптомов и помимо покраснения лица: головная боль, тошнота, зуд и другое. В таком случае в первую очередь стоит сфокусироваться на лечении основного заболевания.

Даже при наличии патологий само покраснение можно частично предотвратить или снизить его интенсивность. Как убрать красное лицо? Для успешного лечения красного лица, нужно в первую очередь выявить причину синдрома. Основываясь на полученных данных, врач назначит правильную терапию.

Обследование при Блашинг-синдроме

В настоящее время врачи могут использовать для контролирования проблемы, диагностирования современное инструментальное и лабораторное оборудование. Для полного излечения требуется длительная работа нескольких специалистов. В первую очередь необходимо выяснить, почему краснеет лицо без причины, триггеры патологически острой реакции на обычные внешние раздражители и характер покраснения лица. Для этого назначают комплексное обследование и обязательную сдачу анализа крови на гормоны.

Лечение внезапного покраснения лица в домашних условиях

Если покраснение носит временный, быстро проходящий характер, то это не является клинической патологией. Такая гиперемия лица не доставляет особых проблем, не вызывает физический дискомфорт. В этом случае можно лечить красноту лица в домашних условиях. Чтобы исключить случаи внезапных приливов, появления красных пятен, нужно выполнить определённые действия:

1. Удалить все провоцирующие факторы.
2. По возможности, отдохнуть, сменить обстановку.
3. Умыться прохладной водой.
4. Успокоиться.
5. При необходимости, выполнить дыхательную гимнастику.

Когда нервная система приходит в свое обычное состояние, краснота сразу начинает отступать. Восстановить естественный цвет кожи, снять симптомы могут помочь и народные средства. Сюда входят, например, успокаивающие травяные сборы. Перед их применением нужно убедиться, что аллергии на компоненты нет. Кроме всего прочего, рекомендуется укреплять иммунитет путем закаливания. Это предупреждает развитие провоцирующих болезнь инфекций, а также тренирует стенки сосудов.

Лечение в клинике

Лечение комплексное. Представляет собой работу с психотерапевтом, медикаментозную терапию и/или хирургическую. Методика лечения подбирается индивидуально исходя из развития степени тяжести течения болезни, общего состояния здоровья пациента.

Самым эффективным способом лечения на сегодняшний день является хирургическое вмешательство, то есть симпатэктомия. Проводится, если покраснение охватывает большую часть лица, серьёзно влияет на качество жизни пациента. Выздоровление наступает в 98% случаях.

Профилактика покраснения кожи лица

Чтобы предотвратить регулярные покраснения лица, можно соблюдать несколько правил:

• Использовать солнцезащитные средства.

Они предотвратят возможные солнечные ожоги или раздражения, которые могут появиться на лице и теле после солнечных ванн. То же касается и посещения соляриев.

• Деликатный уход за кожей.

Склонность к покраснению – знак того, что кожа чувствительная. Не стоит дополнительно раздражать её жёсткими скрабами или щелочными средствами. Вытирать лицо можно только мягкими полотенцами, во время умывания использовать только тёплую воду, разумным будет отказаться от контрастного душа.

• Здоровый образ жизни.

Количество сна, качество рациона питания, наличие физической активности – всё это скажется на состоянии кожи едва ли не раньше, чем на любой другой системе.

• Профилактика инфекций.

Нельзя самостоятельно пытаться избавиться от угревой сыпи механическими способами. Если беспокоят воспаления на лице, лучше записаться на пилинг косметологу. Самостоятельными действиями можно лишь усугубить ситуацию.

Возможных причин возникновения покраснений намного больше, причём часто они действуют в комплексе, а не проявляется какая-то одна. Чтобы точно разобраться в корне возникновения покраснений, и найти ответ на вопрос, как убрать красноту с лица, нужно обратиться к косметологу, который проведет профессиональную диагностику и назначит лечение.

Системная красная волчанка: болезнь с тысячью лиц

Системной красной волчанкой (СКВ) болеют несколько миллионов человек в мире. Это люди всех возрастов, от младенцев до пожилых. Причины развития заболевания неясны, но многие факторы, способствующие его появлению, хорошо изучены. Излечить волчанку пока что нельзя, но этот диагноз уже не звучит подобно смертному приговору. Попробуем разобраться, прав ли был доктор Хаус, подозревая эту болезнь у многих своих пациентов, есть ли генетическая предрасположенность к СКВ и может ли определенный образ жизни защитить от этой болезни.

Аутоиммунные заболевания

Мы продолжаем цикл по аутоиммунным заболеваниям — болезням, при которых организм начинает бороться сам с собой, вырабатывая аутоантитела и/или аутоагрессивные клоны лимфоцитов. Мы рассказываем о том, как работает иммунитет и почему иногда он начинает «стрелять по своим». Некоторым самым распространенным заболеваниям будут посвящены отдельные публикации. Для соблюдения объективности мы пригласили стать куратором спецпроекта доктора биологических наук, чл.-корр. РАН, профессора кафедры иммунологии МГУ Дмитрия Владимировича Купраша. К тому же у каждой статьи есть свой рецензент, более детально вникающий во все нюансы.

Рецензентом этой статьи стала Ольга Анатольевна Георгинова, кандидат медицинских наук, врач-терапевт-ревматолог, ассистент кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова.

Партнеры проекта — Михаил Батин и Алексей Маракулин (Open Longevity / «Объединенные Консультанты Финправо»).

Что общего, кроме вклада в музыкальную культуру, казалось бы, может быть у обладательницы семи премий «Грэмми» Тони Брэкстон, современной певицы Селены Гомес и реальной девушки Люси, о существовании которой мир узнал из битловского хита Lucy In The Sky With Diamonds? У всех троих была диагностирована системная красная волчанка (СКВ) — одно из сложнейших аутоиммунных заболеваний, при котором в организме появляются антитела к собственной ДНК. Из-за этого болезнь затрагивает практически весь организм: могут повреждаться любые клетки и ткани, и возникает системное воспаление [1], [2]. Чаще всего страдают соединительные ткани, почки и сердечно-сосудистая система.

Век назад человек с СКВ был обречен [3]. Сейчас, благодаря множеству препаратов, выживаемость пациентов улучшилась: можно облегчить симптомы болезни, уменьшить повреждение органов, повысить качество жизни. В начале и середине 20-го века от СКВ люди умирали скоропостижно, поскольку лечения практически не получали. В 1950-х ожидаемая пятилетняя выживаемость составляла примерно 50% — иными словами, половина пациентов умирала в течение пяти лет. Сейчас же, с появлением современных терапевтических поддерживающих стратегий, выживаемость в течение 5, 10 и 15 лет составляет 96, 93 и 76%, соответственно [4]. Смертность от СКВ значительно варьирует в зависимости от гендерной принадлежности (женщины болеют в разы чаще мужчин, см. рис. 1) [5], этнической группы и страны проживания. Тяжелее всего заболевание протекает у чернокожих мужчин.

Особенности восприятия

При чтении и поиске материалов по СКВ следует быть внимательным. В англоязычной литературе термин «волчанка» хотя и употребляется чаще всего по отношению к СКВ, но всё же является сборным. В русскоязычной литературе «волчанка» по употреблению практически синонимична СКВ — самой распространенной форме заболевания. Такое восприятие термина не совсем корректно, ведь из пяти миллионов человек в мире, страдающих от разных форм волчанки в широком понимании термина, на СКВ приходится только 70% пациентов. Остальные 30% пациентов страдают другими формами волчанки: неонатальной, кожной и лекарственной [6]. Кожная форма затрагивает только кожные покровы, то есть не имеет системных проявлений. К этой форме относятся, например, дискоидная красная волчанка и подострая кожная волчанка. Лекарственная форма волчанки, вызванная приемом определенных медицинских препаратов, по характеру протекания и клиническим признакам подобна СКВ, но, в отличие от идиопатической волчанки, специфического лечения, кроме отмены препарата-агрессора, не требует.

Как проявляется СКВ?

Самое узнаваемое, хотя и не самое частое, проявление СКВ — это сыпь на щеках и переносице. Часто ее называют «бабочкой» из-за формы высыпаний (рис. 2). Однако симптомы заболевания у пациентов формируют разные комбинации и даже у одного человека на фоне лечения могут проявляться волнообразно — то затихая, то вновь вспыхивая. Многие из проявлений болезни крайне неспецифичны — именно поэтому диагностировать волчанку не так-то просто.

Чаще всего к врачу приходит человек, измученный фебрильной лихорадкой (температурой выше 38,5 °C), и именно этот симптом служит ему поводом для обращения к доктору. Суставы у него опухают и болят, всё тело «ломит», лимфатические узлы увеличиваются и доставляют дискомфорт. Пациент жалуется на быструю утомляемость и нарастающую слабость. Среди других симптомов, озвученных на приеме, встречаются язвы во рту, алопеция и нарушение работы желудочно-кишечного тракта [8]. Часто пациент страдает от мучительной головной боли, депрессии, сильной усталости. Его состояние негативно сказывается на работоспособности и социальной жизни. У некоторых пациентов могут проявиться даже аффективные расстройства, когнитивные нарушения, психозы, двигательные расстройства и миастения [9].

Не удивительно, что Йозеф Смолен (Josef Smolen) из Венской городской клинической больницы общего профиля (Wiener Allgemeine Krankenhaus, AKH) на конгрессе 2015 года, посвященном этому заболеванию, назвал системную красную волчанку «самым сложным заболеванием в мире».

Для того чтобы оценить активность болезни и успешность лечения, в клинической практике используется около 10 различных индексов. С их помощью можно отслеживать изменения в выраженности симптомов в течение какого-то отрезка времени. Каждому нарушению присваивается определенный балл, и финальная сумма баллов свидетельствует о тяжести болезни. Первые подобные методики появились в 1980-х, и сейчас их надежность уже давно подтверждена исследованиями и практикой. Самые востребованные из них — это SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), его модификация SELENA SLEDAI, использованная в исследовании Safety of Estrogens in Lupus National Assessment (SELENA), BILAG (British Isles Lupus Assessment Group Scale), индекс повреждения SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index) и ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) [10]. В России также пользуются оценкой активности СКВ по классификации В.А. Насоновой [11].

Главные мишени болезни

От атак аутореактивных антител некоторые ткани страдают больше, чем другие. При СКВ особенно часто поражаются почки и сердечно-сосудистая система.

Волчаночный нефрит — воспаление почек — встречается с частотой до 55%. Протекает он по-разному: у некоторых это бессимптомная микроскопическая гематурия и протеинурия, у других — быстро прогрессирующая почечная недостаточность. К счастью, в последнее время долгосрочный прогноз при развитии волчаночного нефрита улучшился благодаря появлению более эффективных поддерживающих препаратов и усовершенствованной диагностики. Теперь большинство пациентов с волчаночным нефритом достигает полной или частичной ремиссии [12].

Аутоиммунные процессы также нарушают работу сосудов и сердца. По самым скромным оценкам, каждая десятая смерть от СКВ вызвана нарушениями кровообращения, развившимися вследствие системного воспаления. Риск ишемического инсульта у пациентов с этой болезнью повышается в два раза, вероятность внутримозгового кровоизлияния — в три раза, а субарахноидального — почти в четыре. Выживаемость после инсульта также гораздо хуже, чем в общей популяции [13].

Совокупность проявлений системной красной волчанки необъятна. У одних пациентов болезнь может затрагивать только кожные покровы и суставы. В других же случаях пациентов выматывают непомерная усталость, нарастающая слабость во всем теле, продолжительная фебрильная температура и когнитивные нарушения. К этому могут добавляться тромбоз и тяжелейшие повреждения органов, такие как терминальная стадия почечной болезни. Из-за таких разных проявлений СКВ называют болезнью с тысячей лиц.

Планирование семьи

Один из важнейших рисков, накладываемых СКВ, — это многочисленные осложнения при беременности. Подавляющее большинство пациентов составляют молодые женщины детородного возраста, поэтому вопросам планирования семьи, ведения беременности и слежения за состоянием плода сейчас придается большое значение.

До разработки современных способов диагностики и терапии болезнь матери часто негативно влияла на ход беременности: возникали состояния, угрожающие жизни женщины, беременность часто завершалась внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами, преэклампсией. Из-за этого долгое время врачи настоятельно не рекомендовали женщинам с СКВ заводить детей. В 1960-х женщины теряли плод в 40% случаев. К 2000-м количество таких случаев снизилось более чем вдвое. Сегодня исследователи оценивают этот показатель в 10–25% [12].

Сейчас врачи советуют беременеть только во время ремиссии болезни, поскольку выживание матери, успешность беременности и родов зависит от активности заболевания за несколько месяцев до зачатия и в сам момент оплодотворения яйцеклетки. Из-за этого врачи считают консультирование пациентки до начала и во время беременности необходимым шагом [12], [14].

В редких сейчас случаях женщина узнает о том, что у нее СКВ, уже будучи беременной. Тогда, если заболевание не очень активно, беременность может протекать благоприятно при поддерживающей терапии стероидными или аминохинолиновыми препаратами. Если же беременность вкупе с СКВ начинает угрожать здоровью и даже жизни, врачи рекомендуют сделать аборт или провести экстренное кесарево сечение.

Примерно у одного из 20 000 детей развивается неонатальная волчанка — пассивно приобретенное аутоиммунное заболевание, известное уже больше 60 лет (частота случаев приведена для США). Оно опосредуется антинуклеарными аутоантителами матери к антигенам Ro/SSA, La/SSB или к U1-рибонуклеопротеину [15]. Наличие СКВ у матери вовсе не обязательно: СКВ на момент родов есть всего лишь у 4 из 10 женщин, рожающих детей с неонатальной волчанкой. Во всех остальных случаях вышеперечисленные антитела просто присутствуют в организме матерей.

Точный механизм повреждения тканей ребенка пока неизвестен, и скорее всего он сложнее, чем просто проникновение антител матери через плацентарный барьер. Прогноз для здоровья новорожденного обычно положительный, и большинство симптомов быстро проходит. Однако иногда последствия болезни могут оказаться очень тяжелыми.

У некоторых детей повреждения кожи заметны уже при рождении, у других развиваются в течение нескольких недель. Болезнь может затрагивать многие системы организма: сердечно-сосудистую, гепатобилиарную, центральную нервную, а также легкие. В самом худшем случае у ребенка может развиться угрожающая жизни врожденная блокада сердца [12].

Экономический и социальный аспекты болезни

Человек, заболевший СКВ, страдает не только от биологических и медицинских проявлений болезни. Немалая часть бремени болезни приходится на социальную составляющую, причем она может создавать порочный круг усиления симптоматики.

Так, вне зависимости от пола и этнической принадлежности, бедность, низкий уровень образования, отсутствие медицинской страховки, недостаточные социальная поддержка и лечение способствуют усугублению состояния пациента. Это, в свою очередь, ведет к инвалидности, утрате работоспособности и дальнейшему снижению социального статуса. Всё это значительно ухудшает прогноз болезни.

Не стоит сбрасывать со счетов и то, что лечение СКВ крайне дорого, причем затраты напрямую зависят от тяжести болезни. К прямым расходам относят, например, затраты на стационарное лечение (время, проведенное в больницах и реабилитационных центрах, и связанные с этим процедуры), амбулаторное лечение (лечение прописанными обязательными и дополнительными лекарствами, посещение врачей, лабораторные анализы и прочие исследования, вызовы скорой помощи), хирургические операции, транспортировку в медицинские учреждения и дополнительные медицинские услуги. По оценкам 2015 года, в США больной тратит по всем вышеперечисленным статьям в среднем $ 33 тыс. в год. Если же у него развился волчаночный нефрит, то сумма вырастает больше чем в два раза — до $ 71 тыс.

Косвенные расходы могут быть даже выше прямых, поскольку в них включена потеря работоспособности и инвалидность вследствие болезни. Исследователи оценивают сумму таких потерь в $ 20 тыс. [5].

Российская ситуация: «чтобы российская ревматология существовала, развивалась, нам нужна поддержка государства»

В России десятки тысяч людей болеют СКВ — около 0,1% взрослого населения. Традиционно лечением этой болезни занимаются ревматологи. Одно из крупнейших учреждений, куда больные могут обратиться за помощью, — это НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН, основанный в 1958 году. Как вспоминает сегодняшний директор НИИ, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ Евгений Львович Насонов, в первое время его мать, Валентина Александровна Насонова, которая работала в отделении ревматологии, едва ли не каждый день приходила домой в слезах, поскольку четыре из пяти пациенток умирали на ее руках. К счастью, эту трагическую тенденцию удалось преодолеть.

Однако и сейчас болеть СКВ в России очень тяжело: доступность новейших биологических препаратов для населения оставляет желать лучшего. Стоимость подобной терапии — около 500–700 тысяч рублей в год, причем прием лекарств длительный, отнюдь не ограниченный одним годом. При этом в список жизненно необходимых препаратов (ЖНВЛП) такое лечение не попадает. Стандарт помощи пациентам с СКВ в России опубликован на сайте Минздрава РФ.

Сейчас терапия биологическими препаратами используется в НИИ ревматологии. Сначала больной получает их 2–3 недели, пока находится в стационаре, — ОМС покрывает эти затраты. После выписки ему необходимо подать заявку по месту жительства на дополнительное лекарственное обеспечение в региональное отделение Минздрава, и финальное решение принимает местный чиновник. Зачастую его ответ отрицателен: в ряде регионов больные СКВ не интересуют местное отделение здравоохранения.

Как рассказывает Евгений Насонов, он неоднократно поднимал вопрос о включении биологических препаратов в ЖНВЛП и писал запросы в Минздрав, но безрезультатно: на таких пациентов «денег не хватает». «Чтобы российская ревматология существовала, развивалась, нам нужна поддержка государства», — подытоживает крупнейший российский специалист.

Такого же мнения придерживается и Надежда Булгакова, президент Российской ревматологической ассоциации «Надежда»: «Это очень грустно, что тяжелейшее заболевание выбрасывает из жизни молодых женщин. Люди теряют работу, теряют свой социальный статус. Быть инвалидом очень тяжело, человек лишается еще здоровья. Обидно, что государство не может обеспечить современными препаратами тяжелых больных и вешает на себя тяжелое бремя инвалидов».

Патогенез: нарушения в иммунной системе

Долгое время патогенез системной красной волчанки оставался загадкой, однако за последнее десятилетие удалось прояснить несколько основополагающих механизмов. Как и следовало предполагать, здесь оказались замешаны иммунные клетки и молекулы иммунного ответа (рис. 3) [6]. Чтобы лучше понять написанное дальше, рекомендуем обратиться к первой статье этого цикла, описывающей базовые механизмы (ауто)иммунитета: «Иммунитет: борьба с чужими и. своими» [16].

По меньшей мере у 95% пациентов обнаруживаются аутоантитела, распознающие фрагменты собственных клеток организма как чужие (!) и поэтому представляющие опасность. Не удивительно, что центральной фигурой в патогенезе СКВ считают В-клетки, производящие аутоантитела. Эти клетки — важнейшая часть адаптивного иммунитета, обладающая способностью презентировать антигены Т-клеткам и секретирующая сигнальные молекулы — цитокины. Как предполагается, развитие болезни запускается гиперактивностью В-клеток и потерей ими толерантности к собственным клеткам организма. В итоге они генерируют множество аутоантител, которые направлены на ядерные, цитоплазматические и мембранные антигены, содержащиеся в плазме крови. В результате связывания аутоантител и ядерного материала образуются иммунные комплексы, которые откладываются в тканях и эффективно не удаляются. Многие клинические проявления волчанки — результат именно этого процесса и последующего повреждения органов. Воспалительная реакция усугубляется тем, что В-клетки секретируют провоспалительные цитокины и представляют Т-лимфоцитам не чужеродные антигены, а антигены собственного организма [1].

Патогенез заболевания связан и с двумя другими одновременными событиями: с повышенным уровнем апоптоза (программируемой клеточной смерти) лимфоцитов и с ухудшением переработки мусорного материала, возникающего в ходе аутофагии. Такое «замусоривание» организма ведет к разжиганию иммунного ответа по отношению к собственным клеткам.

Аутофагия — процесс утилизации внутриклеточных компонентов и восполнения запаса питательных веществ в клетке — сейчас у всех на устах. В 2016 году за открытие сложной генетической регуляции [17] аутофагии Ёсинори Осуми (Yoshinori Ohsumi) удостоился Нобелевской премии. Роль «самоедства» заключается в поддержании клеточного гомеостаза, переработке поврежденных и старых молекул и органелл, а также в поддержании выживаемости клеток в стрессовых условиях. Подробнее об этом можно почитать в статье на «биомолекуле» [18].

Недавние исследования показывают, что аутофагия важна для нормального протекания множества иммунных реакций: например, для созревания и работы клеток иммунной системы, распознавания патогена, процессинга и презентирования антигена. Сейчас появляется всё больше и больше данных о том, что аутофагические процессы связаны с возникновением, протеканием и тяжестью СКВ.

Было показано, что in vitro макрофаги пациентов с СКВ поглощают меньше клеточных остатков по сравнению с макрофагами здоровых людей из контрольной группы [19]. Таким образом, при неуспешной утилизации апоптотические отходы «привлекают внимание» иммунной системы, и происходит патологическая активация иммунных клеток (рис. 3). Оказалось, что некоторые виды лекарств, которые уже используются для терапии СКВ или находятся на стадии доклинических исследований, действуют именно на аутофагию [20].

Кроме перечисленных выше особенностей, для пациентов с СКВ характерна повышенная экспрессия генов интерферонов типа I. Продукты этих генов — очень известная группа цитокинов, играющих противовирусную и иммуномодулирующую роли в организме. Возможно, увеличение количества интерферонов I типа влияет на активность иммунных клеток, что и ведет к сбою в работе иммунной системы.

Наконец, свою лепту в развитие болезни может вносить и окислительный стресс вместе с аномальным метаболизмом кислорода в клетке и нарушениями в работе митохондрий. Из-за усиленной секреции провоспалительных цитокинов, повреждения тканей и других процессов, характеризующих течение СКВ, образуется излишнее количество активных форм кислорода (АФК) [23], которые еще сильнее повреждают окружающие ткани, способствуют постоянному притоку аутоантигенов и специфическому самоубийству нейтрофилов — нетозу (NETosis). Этот процесс завершается образованием нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs), предназначенных для улавливания патогенов. К сожалению, в случае СКВ они играют против хозяина: эти сетевидные структуры состоят преимущественно из основных волчаночных аутоантигенов [24]. Взаимодействие с последними антител затрудняет очистку организма от этих ловушек и усиливает производство аутоантител. Так образуется порочный круг: нарастающее повреждение тканей при прогрессировании болезни влечет за собой увеличение количества АФК, что разрушает ткани еще больше [25], усиливает формирование иммунных комплексов, стимулирует синтез интерферона. Детальнее патогенетические механизмы СКВ представлены на рисунках 3 и 4.

Кто виноват?

Хотя патогенез системной красной волчанки более-менее ясен, ученые затрудняются назвать ключевую ее причину и потому рассматривают совокупность различных факторов, которые повышают риск развития этой болезни.

В наш век ученые обращают свой взор в первую очередь на наследственную предрасположенность к болезни. Не избежала этого и СКВ — что не удивительно, ведь заболеваемость сильно варьирует по половому и этническому признакам. Женщины страдают от этой болезни примерно в 6–10 раз чаще, чем мужчины. Пик заболеваемости у них приходится на 15–40 лет, то есть на детородный возраст [8]. С этнической принадлежностью связаны распространенность, течение заболевания и смертность. Например, сыпь «бабочкой» типична для белых пациентов. У афроамериканцев и афрокарибцев болезнь протекает гораздо тяжелее, чем у европеоидов, рецидивы болезни и воспалительные нарушения работы почек встречаются у них чаще. Дискоидная волчанка тоже чаще бывает у темнокожих [5].

Эти факты указывают на то, что генетическая предрасположенность может играть важную роль в этиологии СКВ.

Чтобы прояснить это, исследователи использовали метод полногеномного поиска ассоциаций, или GWAS [26], [27], [28], который позволяет соотнести тысячи генетических вариантов с фенотипами — в этом случае с проявлениями болезни. Благодаря этой технологии удалось определить более 60 локусов предрасположенности к системной красной волчанке. Их условно можно разделить на несколько групп. Одна из таких групп локусов связана с врожденным иммунным ответом. Это, например, пути сигналинга NF-kB, деградации ДНК, апоптоза, фагоцитоза, утилизации клеточных остатков. В нее входят и варианты, отвечающие за функцию и сигналинг нейтрофилов и моноцитов. В другую группу попадают генетические варианты, вовлеченные в работу адаптивного звена иммунной системы, то есть связанные с функцией и сигнальными сетями B- и Т-клеток. Кроме того, есть локусы, которые не попадают в эти две группы. Интересно, что многие локусы риска являются общими для СКВ и других аутоиммунных заболеваний (рис. 5).

Генетические данные можно было бы использовать для определения риска развития СКВ, ее диагностики или лечения. Это было бы крайне полезно на практике, поскольку из-за специфики болезни ее не всегда удается выявить по первым жалобам пациента и клиническим проявлениям. Подбор лечения тоже занимает некоторое время, ведь пациенты по-разному отвечают на терапию — в зависимости от особенностей своего генома. Пока, однако, генетические тесты в клинической практике не используют. Идеальная модель для оценки предрасположенности к болезни должна была бы принимать во внимание не только определенные варианты генов, но и генетические взаимодействия, уровни цитокинов, серологических маркеров и многие другие данные. Помимо этого, она должна была бы по возможности учитывать и эпигенетические особенности — ведь именно они, согласно исследованиям, вносят огромный вклад в развитие СКВ [29].

В отличие от генома, эпигеном сравнительно легко модифицируется под влиянием внешних факторов. Некоторые считают, что без них, возможно, СКВ и не развивается. Наиболее очевидный из них — это ультрафиолетовое излучение, поскольку после воздействия солнечного света у пациентов на коже зачастую проявляются покраснения и сыпь.

Развитие болезни, по-видимому, может спровоцировать и вирусная инфекция. Не исключено, что в этом случае аутоиммунные реакции возникают из-за молекулярной мимикрии вирусов — феномена сходства вирусных антигенов с собственными молекулами организма. Если эта гипотеза верна, то тогда в фокус исследований попадает вирус Эпштейна-Барр [30]. Однако в большинстве случаев ученые затрудняются назвать «имена» конкретных виновников. Предполагают, что аутоиммунные реакции провоцируются не конкретными вирусами, а посредством общих механизмов борьбы с этим видом патогенов. К примеру, путь активации интерферонов типа I — общий в ответе на вирусную инвазию и в патогенезе СКВ [6].

Исследовались и такие факторы, как курение и употребление алкоголя, однако их влияние неоднозначно. Вероятно, курение может увеличить риск развития заболевания, обострить его и усилить повреждение органов. Алкоголь же, по некоторым данным, уменьшает риск развития СКВ, однако свидетельства достаточно противоречивы, и этот способ защиты от болезни лучше не использовать [5].

Не всегда есть четкий ответ и относительно влияния профессиональных факторов риска. Если контакт с диоксидом кремния, согласно ряду работ, провоцирует развитие СКВ, то насчет воздействия металлов, промышленных химикатов, растворителей, пестицидов и красок для волос точного ответа пока нет. Наконец, как уже упоминалось выше, волчанку может спровоцировать употребление лекарств: чаще всего триггерами являются хлорпромазин, гидралазин, изониазид и прокаинамид.

Лечение: прошлое, настоящее и будущее

Как уже упоминалось, вылечить «самое сложное заболевание в мире» еще нельзя. Созданию лекарства препятствует многогранный патогенез заболевания, вовлекающий разные части иммунной системы. Однако грамотным индивидуальным подбором поддерживающей терапии можно достичь глубокой ремиссии [31], и пациент сможет жить с красной волчанкой просто как с хронической болезнью.

Лечение при различных изменениях состояния больного может корректироваться врачом, точнее, врачами. Дело в том, что в терапии волчанки крайне важна скоординированная работа мультидисциплинарной группы медицинских профессионалов [32]: семейного врача на Западе, ревматолога, клинического иммунолога, психолога, а зачастую и нефролога, гематолога, дерматолога, невролога. В России больной СКВ в первую очередь поступает к ревматологу, а в зависимости от повреждения систем и органов ему может потребоваться дополнительная консультация кардиолога, нефролога, дерматолога, невролога и психиатра.

Патогенез заболевания очень сложен и запутан, поэтому многие таргетные препараты сейчас находятся в разработке, другие же показали свою несостоятельность на стадии испытаний. Поэтому в клинической практике пока наиболее широко используют неспецифические лекарства.

Стандартное лечение включает несколько типов лекарств. Первым делом выписывают иммунодепрессанты — для того чтобы подавить чрезмерную активность иммунной системы. Самые часто используемые из них — цитостатические препараты метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетила и циклофосфамид. По сути, это те же самые препараты, которые используются для химиотерапии рака и действуют в первую очередь на активно делящиеся клетки (в случае иммунной системы — на клоны активированных лимфоцитов). Понятно, что такая терапия имеет множество опасных побочных эффектов.

В острую фазу болезни пациенты стандартно принимают кортикостероиды — неспецифические противовоспалительные препараты, помогающие унять самые яростные шквалы аутоиммунных реакций. Их используют в терапии СКВ с 1950-х. Тогда они перевели лечение этого аутоиммунного заболевания на качественно новый уровень, и до сих пор остаются основой терапии за неимением альтернативы, хотя с их использованием тоже связано множество побочных эффектов. Чаще всего врачи прописывают преднизолон и метилпреднизолон.

При обострении СКВ с 1976 года также используется и пульс-терапия: больной получает импульсно в высоких дозах метилпреднизолон и циклофосфамид [33]. Конечно, за 40 лет применения схема такой терапии сильно видоизменилась, но до сих пор считается золотым стандартом в лечении волчанки. При этом она дает множество тяжелых побочных эффектов, из-за чего ее не рекомендуют некоторым группам пациентов, например, людям с плохо контролируемой артериальной гипертонией и страдающим системными инфекциями. В частности, у пациента могут развиться метаболические нарушения и измениться поведение.

При достижении ремиссии обычно назначают антималярийные препараты, которые уже долгое время успешно используют для лечения пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. Действие гидроксихлорохина, одного из самых известных веществ этой группы, например, объясняют тем, что он ингибирует продукцию IFN-α. Его использование обеспечивает долгосрочное снижение активности болезни, уменьшает повреждение органов и тканей и улучшает исход беременности. Кроме того, лекарство снижает риск тромбоза — а это крайне важно, если учитывать осложнения, возникающие в сердечно-сосудистой системе. Так, применение антималярийных препаратов рекомендовано для всех больных СКВ [6]. Однако есть и капля дегтя в бочке меда. В редких случаях в ответ на эту терапию развивается ретинопатия, а больные с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью подвержены риску токсического эффекта, связанного с гидроксихлорохином [34].

Используются в лечении волчанки и более новые, таргетные препараты (рис. 5). Самые передовые разработки нацелены на В-клетки: это антитела ритуксимаб и белимумаб.

Ритуксимаб — это химерное моноклональное антитело, применяемое для терапии В-клеточных лимфом. Оно избирательно уничтожает зрелые В-клетки, взаимодействуя с мембранным белком CD20. В отдельных работах была продемонстрирована его эффективность в терапии волчанки, особенно у пациентов с тяжелой формой болезни, когда присутствуют почечные, гематологические и кожные симптомы. Однако в двух ключевых рандомизированных контролируемых исследованиях препарат не показал хороших результатов, поэтому такая терапия официально не рекомендована для лечения СКВ.

Второй препарат оказался гораздо успешнее. В результате исследований выяснилось, что у пациентов с СКВ сывороточные уровни цитокина BAFF/BLyS, стимулирующего B-клетки, гораздо выше, чем у здоровых людей. Сигнальный каскад, в который входит BAFF, является ключевым для развития аутореактивных В-клеток. BAFF контролирует созревание В-клеток, пролиферацию и выработку иммуноглобулина, а гуманизированное моноклональное антитело белимумаб связывает BAFF и тем самым нейтрализует его действие. Безопасность и хорошая переносимость препарата были показаны в исследовании длительностью семь лет, а самыми частыми его побочными эффектами оказались не несущие опасности для жизни инфекции легкой и средней степеней тяжести. Таким образом, белимумаб стал первым препаратом для лечения СКВ с 1956 года — более чем за 60 лет [1], [34], [35]!

Еще одна потенциальная мишень антиволчаночной терапии — это интерфероны I типа, о которых уже шла речь выше. Несколько антител к IFN-α уже показали многообещающие результаты у пациентов с СКВ. Сейчас же планируется следующая, третья, фаза их испытаний.

Также из препаратов, эффективность которых при СКВ сейчас изучают, следует упомянуть абатацепт. Он блокирует костимуляторные взаимодействия между Т- и В-клетками, восстанавливая тем самым иммунологическую толерантность.

Наконец, разрабатываются и проверяются различные антицитокиновые препараты, например, этанерцепт и инфликсимаб — специфические антитела к фактору некроза опухоли, TNF-α [34].

Заключение

Системная красная волчанка остается сложнейшим испытанием для пациента, нелегкой задачей для врача и недоисследованной областью для ученого. Однако медицинской стороной вопроса не стόит ограничиваться. Это заболевание предоставляет огромное поле для социальных инноваций, поскольку больной нуждается не только в медицинской помощи, но и в различных видах поддержки, включая психологическую. Так, улучшение методов предоставления информации, специализированные мобильные приложения, платформы с доступно изложенными сведениями значительно повышают качество жизни людей с СКВ [36].

Немало в этом деле помогают и пациентские организации — общественные объединения людей, страдающих каким-то заболеванием, и их родственников. К примеру, очень известна Lupus Foundation of America. Деятельность этой организации направлена на улучшение качества жизни людей с диагнозом СКВ посредством специальных программ, научных исследований, просветительства, поддержки и помощи. В ее первостепенные задачи входит сокращение времени на постановку диагноза, обеспечение пациентов безопасным и эффективным лечением и расширение доступа к лечению и уходу. Помимо этого, организация подчеркивает важность обучения медицинского персонала, донесения проблем до представителей власти и повышения социальной сознательности относительно системной красной волчанки.

Подробнее о структуре, работе и роли подобных организаций речь пойдет в заключительной статье этого цикла.

Литература

1. Jyoti Bakshi, Mediola Ismajli, Anisur Rahman. (2015). New therapeutic avenues in SLE. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 29, 794-809;
2. Загадочная генетика «загадочной болезни кожи» — витилиго;
3. Пасеро Г. и Марсон П. (2008). История изучения системной красной волчанки. Научно-практическая ревматология.4;
4. Fors Nieves C.E. and Izmirly P.M. (2016). Mortality in systemic lupus erythematosus: an updated review. Curr. Rheumatol. Rep.18, 21;
5. Erin E. Carter, Susan G. Barr, Ann E. Clarke. (2016). The global burden of SLE: prevalence, health disparities and socioeconomic impact. Nat Rev Rheumatol. 12, 605-620;
6. A. A. Bengtsson, L. Rönnblom. (2017). Systemic lupus erythematosus: still a challenge for physicians. J Intern Med. 281, 52-64;
7. Norman R. (2016). The history of lupus erythematosus and discoid lupus: from Hippocrates to the present. Lupus Open Access. 1, 102;
8. Lam G.K. and Petri M. (2005). Assessment of systemic lupus erythematosus. Clin. Exp. Rheumatol.23, S120—132;
9. M. Govoni, A. Bortoluzzi, M. Padovan, E. Silvagni, M. Borrelli, et. al.. (2016). The diagnosis and clinical management of the neuropsychiatric manifestations of lupus. Journal of Autoimmunity. 74, 41-72;
10. Juanita Romero-Diaz, David Isenberg, Rosalind Ramsey-Goldman. (2011). Measures of adult systemic lupus erythematosus: Updated Version of British Isles Lupus Assessment Group (BILAG 2004), European Consensus Lupus Activity Measurements (ECLAM), Systemic Lupus Activity Measure, Revised (SLAM-R), Systemic Lupus Activity Questi. Arthritis Care Res. 63, S37-S46;
11. Педиатрия. Национальное руководство. Т. 1 / Под ред. Баранова А.А. ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1024 с.;
12. Maria Grazia Lazzaroni, Francesca Dall’Ara, Micaela Fredi, Cecilia Nalli, Rossella Reggia, et. al.. (2016). A comprehensive review of the clinical approach to pregnancy and systemic lupus erythematosus. Journal of Autoimmunity. 74, 106-117;
13. Marie Holmqvist, Julia F Simard, Kjell Asplund, Elizabeth V Arkema. (2015). Stroke in systemic lupus erythematosus: a meta-analysis of population-based cohort studies. RMD Open. 1, e000168;
14. Kam Lun Hon, Alexander K. C. Leung. (2012). Neonatal Lupus Erythematosus. Autoimmune Diseases. 2012, 1-6;
15. Elaine L. Alexander, Thomas T. Provost. (1981). Ro (SSA) and La (SSB) antibodies. Springer Semin Immunopathol. 4, 253-273;
16. Иммунитет: борьба с чужими и… своими;
17. Takeshige K., Baba M., Tsuboi S., Noda T., Ohsumi Y. (1992). Autophagy in yeast demonstrated with proteinase-deficient mutants and conditions for its induction. J. Cell Biol.119 (2), 301–311;
18. Нобелевская премия по медицине и физиологии 2016: за самоедство;
19. S W Tas. (2006). Macrophages from patients with SLE and rheumatoid arthritis have defective adhesion in vitro, while only SLE macrophages have impaired uptake of apoptotic cells. Annals of the Rheumatic Diseases. 65, 216-221;
20. Xiao Liu, Haihong Qin, Jinhua Xu. (2016). The role of autophagy in the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. International Immunopharmacology. 40, 351-361;
21. Иммунологическая Нобелевская премия (2011);
22. Толл-подобные рецепторы: от революционной идеи Чарльза Джейнуэя до Нобелевской премии 2011 года;
23. Активный кислород: друг или враг, или О пользе и вреде антиоксидантов;
24. Википедия: «Нетоз»;
25. Hui-Ting Lee, Tsai-Hung Wu, Chen-Sung Lin, Chyou-Shen Lee, Yau-Huei Wei, et. al.. (2016). The pathogenesis of systemic lupus erythematosus — From the viewpoint of oxidative stress and mitochondrial dysfunction. Mitochondrion. 30, 1-7;
26. GWAS и психогенетика: консорциумы в поисках ассоциаций;
27. Генетика псориаза: иммунитет, барьерная функция кожи и GWAS;
28. Загадочная генетика «загадочной болезни кожи» — витилиго;
29. Maria Teruel, Marta E. Alarcón-Riquelme. (2016). The genetic basis of systemic lupus erythematosus: What are the risk factors and what have we learned. Journal of Autoimmunity. 74, 161-175;
30. От поцелуя до лимфомы один вирус;
31. Соловьев С.К., Асеева Е.А., Попкова Т.В., Клюквина Н.Г., Решетняк Т.М., Лисицына Т.А. и др. (2015). Стратегия лечения системной красной волчанки «До достижения цели» (teat-to-target SLE). Рекомендации международной рабочей группы и комментарии российских экспертов. Научно-практическая ревматология. 53 (1), 9–16;
32. Решетняк Т.М. Системная красная волчанка. Сайт ФГБНУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой;
33. Morton Scheinberg. (2016). The history of pulse therapy in lupus nephritis (1976–2016). Lupus Sci Med. 3, e000149;
34. Jordan N. and D’Cruz D. (2016). Current and emerging treatment options in the management of lupus. Immunotargets Ther.5, 9-20;
35. Впервые за полвека появилось новое лекарство от волчанки;
36. Tani C., Trieste L., Lorenzoni V., Cannizzo S., Turchetti G., Mosca M. (2016). Health information technologies in systemic lupus erythematosus: focus on patient assessment. Clin. Exp. Rheumatol. 34, S54—S56;
37. Andreia Vilas-Boas, Jyoti Bakshi, David A Isenberg. (2015). What can we learn from systemic lupus erythematosus pathophysiology to improve current therapy?. Expert Review of Clinical Immunology. 11, 1093-1107.

Системная красная волчанка — симптомы и лечение

Что такое системная красная волчанка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Семизаровой Ирины Вячеславовны, ревматолога со стажем в 35 лет.

Над статьей доктора Семизаровой Ирины Вячеславовны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Ревматолог Cтаж — 35 лет Кандидат наук
Кабинет ревматолога Семизаровой
Дата публикации 27 июня 2020 Обновлено 1 декабря 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое заболевание, при котором иммунная система начинает воспринимать «свои» клетки как «чужие» и атакует их. [1] . Выработка аутоантител («ауто» означает «свои») к изначально здоровым клеткам своего организма приводит к хроническому воспалению [8] . Кроме того, некоторые аутоантитела соединяются с субстанциями из собственных клеток и тканей организма и формируют иммунные комплексы, образование которых способствует повреждению тканей.

Красная волчанка получила своё название из-за сходства кожных проявлений с укусами голодного волка. «Системная» означает, что при СКВ страдают различные органы, включая сердце, мозг, суставы, почки, кожу, лёгкие и кровеносные сосуды.

СКВ в основном выявляют у женщин в возрасте от 18 до 35 лет. Мужчины болеют редко, на одного заболевшего мужчину приходится 9-11 женщин. Распространённость в популяции составляет от 1 до 241 случая на 100 000 населения [2] [8] .

Причины СКВ до конца не известны. Предположительно на развитие заболевания влияют в сочетании следующие факторы:

1. Генетические — исследования показали, что частота СКВ у монозиготных близнецов составляет 24–35 % по сравнению с 2–5 % у дизиготных [15] .

2. Воздействие окружающей среды. Вероятные провоцирующие факторы:

• микроорганизмы (гипотеза пока не получила доказательств);
• вирусы, способные внедряться в ДНК макрофагов и лимфоцитов и изменять иммунные реакции либо встраиваются в структуры других клеток (вирусы Коксаки и Эпштейна — Барра);
• лекарственные и токсические вещества — метилдопа, гидралазин, новокаинамид, дифенин, депинициламин, сульфасалазин, тетрациклин, оральные контрацептивы, нитраты, соли тяжёлых металлов, диоксид кремния, ртуть;
• ультрафиолетовое облучение — вызывает нарушение метилирования ДНК (изменение молекулы ДНК без модификации её структуры), которое приводит к апоптозу (клеточной гибели) и появлению аутоантигенов — молекул веществ в составе клеток, которые распознаются при определённых условиях как чужеродные.

3. Другие предрасполагающие факторы — периоды гормонального напряжения (половое созревание и климакс), аборты и роды. Беременность сопровождается излишней выработкой эстрогенов и пролактинa, вызывающих ответную иммунную реакцию, и недостатком андрогенов, подавляющих иммунную систему [8] [10] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы системной красной волчанки

Клиническая картина отличается у разных пациентов, а вырaженность болезни меняется со временем.

Общие проявления — слабость, лихорадка, анорексия (отсутствие аппетита, резкое снижение веса), выпадение волос (алопеция).

Кожные проявления встречаются более чем у 90 % пациентов, описано до 28 вариантов кожных симптомов — от красного пятна до тяжёлых пузырных высыпаний.

К специфическим кожным поражениям при СКВ относят крaсную сыпь преимущественно на щеках, носу и подбородке, которая по форме напоминает бабочку [2] [5] .

Симптомы поражения слизистой — безболезненные эрозии и хейлит (покраснение каймы губ с плотными сухими корочками) встречаются у 1/3 больных.

Поражение суставов и сухожилий — практически все больные страдают мигрирующими болями (возникающими поочередно в разных частях тела). Внешние проявления не всегда соответствуют силе боли. К основным проявлениям СКВ относят:

• Волчаночный артрит — симметричный (редко ассиметричный) неэрозивный полиартрит с локализацией в мелких суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах, при заболевании возможны подвывихи. В отличие от ревматоидного артрита, патология не прогрессирует.

• Хронический волчаночный артрит (синдром Жакку) — развитие стойких деформаций и ограничение болью и рубцом пассивных движений в суставе, конечность при этом не может быть полностью согнута или разогнута; заболевание напоминает ревматоидный артрит, однако проявляется не костными эрозиями, а поражением сухожилий и связок.

• Асептический некроз (омертвение участка органа или ткани) чаще плечевой или бедренной кости [10][14] .

Поражение мышц — пациенты быстро утомляются и чувствуют слабость в области проксимальных (расположенных ближе к центру тела) отделов конечностей.

Поражение лёгких — у некоторых больных воспаляется серозная оболочка лёгких с образованием жидкости (плеврит). При этом пациент страдает от боли в грудной клетке при дыхании, одышкой и кaшлем. Может возникнуть пневмонит — aутоиммунное воспаление лёгочной ткани [8] .

Поражение сердца — могут воспаляться коронарные артерии (коронарный васкулит), мышца сeрдца (миокардит с нарушениями ритма), сердечные клапаны (эндокардит), а так же перикард (сeрозная оболочка, окружающая сердце) провоцируя сильные боли в груди.

В последнее время установлено, что пациенты с СКВ имеют высокий риск раннего развития атеросклероза. Его проявления, такие как стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт и внезапная смерть, являются ведущими причинами смерти у больных волчанкой.

Поражение почек — практически у всех пациентов развивается волчаночный нефрит. Морфологические изменения в почках встречаются чаще других клинических проявлений. Воспаление в почках приводит к тому, что нарушается выведение из организма ненужных продуктов и токсинов. Пациент не замечает, насколько страдают почки, так как выраженной боли при этом нет, но может обратить внимание на отёчность нижних конечностей или припухлость вокруг глаз. О том, насколько сильно поражены почки, можно судить по высокому уровню артериального давления, результатам анализа мочи и уменьшению её количества [1] [6] [8] .

Классическая диагностическая триада при СКВ — дерматит, артрит, полисерозит. Полисерозит — это поражение серозных оболочек, которое выявляется примерно у 90 % пациентов. Особенно часто возникают поражения плевры и перикарда, реже — брюшины, чаще в виде сухого или выпотного серозита. Выпоты (скопления жидкости) обычно невелики.

Поражения нервной системы очень разнообразны и включают широкий спектр неврологических и психических симптомов: от мигренеподобных головных болей, судорожных припадков, хореи, поражения черепно-мозговых нервов (чаще зрительных), полинейропатии до ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения) и органического поражения центральной нервной системы, приводящим к психозам и слабоумию. Могут быть единственным проявлением болезни, например эпилептические припадки — проявление первичного хронического течения.

Кровеносные сосуды — для СКВ характерно воспаление сосудов (васкулиты) с язвами на коже или капилляритами (покраснение кончиков пальцев, ладоней и стоп) [2] [4] .

Патогенез системной красной волчанки

Патогенез заболевания сложен и недостаточно изучен. Согласно исследованиям, при воздействии вирусов (или противовирусных антител) на иммунную систему на фоне наследственной предрасположенности нарушается регуляция иммунного ответа, что приводит к повышенной активности гуморального иммунитета.

Гуморальный иммунитет — это защита организма от инфекций путём выработки антител, которые нацелены на инородные потенциально опасные вещества в кровотоке. В организме пациента с СКВ происходит неконтролируемая выработка антител к тканям, клеткам и белкам собственного организма. В последующем образуются иммунные комплексы, которые откладываются в органах и тканях (преимущественно в капиллярах и артериолах). Нарушается иммунорегуляция, что характеризуется гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10). Цитокины участвуют в неспецифических защитных реакциях организма, оказывают влияние на воспалительные процессы, свёртывание крови и кровяное давление.

Далее иммунные комплексы высвобождаются, что приводит к повреждению органов и тканей и развитию воспаления. В процессе воспаления и разрушения соединительной ткани высвобождаются новые антигены. В ответ на их появление вновь формируются антитела и образуются новые иммунные комплексы. Таким образом, создаётся порочный круг хронического течения заболевания. Циркулирующие иммунные комплексы могут откладываться в сосудах различных органов, например в почках, приводя к их повреждению [4] [5] .

Классификация и стадии развития системной красной волчанки

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют следующие формы системной красной волчанки:

• М 32.0 — лекарственная;
• М 32.1 — с поражением сердца, почек, лёгких;
• М 32.8 — другие формы СКВ;
• М 32.9 — неуточнённая СКВ.

Клинико-иммунологические варианты:

• СКВ, возникшая в пожилом возрасте (старше 50 лет). В клинической картине преобладают общие симптомы (слабость, лихорадка, анорексия, выпадение волос), поражения суставов и лёгких (пневмонит и фиброз), синдром Шегрена (отсутствие слюны и слёз), периферическая нейропатия (расстройство чувствительности).
• Неонатальная СКВ — чаще развивается у младенцев, рождённых у женщин, больных СКВ, но может развиться и у детей здоровых женщин. Может проявиться через недели и даже месяцы с момента рождения в виде эритематозной сыпи (покраснения) и иногда полной АВ-блокады. АВ-блокада — состояние, когда электрический импульс не проводится из предсердий в желудочки, то есть предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки — реже. При этом возможна неожиданная полная остановка сердца (внезапная сердечная смерть).
• Подострая кожная красная волчанка проявляется в виде множественных чешуйчатых бляшек, чувствительных к солнечному свету.
• Антифосфолипидный синдром развивается у 20-30 % больных. Характеризуется венозными и/или артериальными тромбозами (закупорка сосудов тромбами) и акушерской патологией (выкидыши в I и II триместрах беременности, преждевременные роды). Реже диагностируется тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов) и другие неврологические, сердечно-сосудистые, кожные и другие проявления, связанные с продукцией антител к фосфолипидам (основным компонентам клеточных мембран).
• Лекарственная волчанка развивается при приёме медикаментов. При этом возникают признаки, схожие с проявлениями СКВ, такие как воспаление суставов, болезненность в мышцах, слабость, высыпания, боль в груди, повышение температуры тела. Почки и нервная система в патологический процесс зачастую не вовлекаются. Состояние улучшается после отмены препаратов. Лекарственную волчанку могут вызвать гидралазин, прокаинамид, метилдопа, изониазид и некоторые противосудорожные препараты [5][8] .

Варианты течения:

• Острое — внезапное начало и быстрое развитие мультиорганных (множественных) проявлений. Больной может назвать день, когда поднялась температура, появились острый полиартрит, серозит и покраснение на лице в виде «бабочки». В ближайшие 3-6 месяцев отмечаются выраженная полисиндромность, развивается волчаночный нефрит (люпус-нефрит) или поражение ЦНС. Если при остром течении СКВ не лечить, то пациент погибает через 1-2 года. Однако при раннем распознавании и активном лечении прогноз значительно лучше, а в ряде случаев удаётся добиться полной клинико-лабораторной ремиссии. Заболевание выявляется преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин, но сейчас значительно реже, чем 20-30 лет назад.
• Подострое (наиболее частое) — изначально клиническая картина не яркая, появляются общие симптомы, боли в суставах, рецидивирующие артриты, разнообразные и обычно неспецифического характера поражения кожи. Заболевание носит волнообразный характер — обострения возникают периодически и протекают не так стремительно, как при остром варианте. В течение первого года поражаются почки, а при каждом обострении и другие органы. В течение 2-3 лет заболевание становится полисиндромным, часто развиваются волчаночный нефрит и энцефалит. При подостром течении чрезвычайно важно своевременно распознать болезнь и сразу же начать лечить пациента большими дозами кортикостероидов и цитостатиков. В дальнейшем потребуется поддерживающее лечение.
• Хроническое — выражен один или несколько симптомов: кожные проявления, полиартрит, полисерозит, синдромы Рейно, Верльгофа, Шегрена. Но на 5-10-м году болезни присоединяются другие органные проявления (нефрит и пневмонит), определяющие характерную для СКВ полисиндромность. Хроническое течение СКВ самое доброкачественное, но в редких случаях может развиться тяжёлый люпус-нефрит и поражение ЦНС [4][10] .

Осложнения системной красной волчанки

Осложнения затрагивают различные органы и системы организма. К ним относятся:

• Сердечно-сосудистая система — возможны воспаления оболочек сердца: перикардит (воспаление перикарда, до 50 % случаев), миокардит (воспаление миокарда, 40-60 % пациентов) и эндокардит (воспаление эндокарда, до 60 % пациентов) [16] . Нарушается сердечный ритм, проводимость, появляются боли в сердце, одышка, учащается сердцебиение.
• Лёгкие — поражаются у 80 % больных, нарушения проявляются сильным кашлем, кровохарканьем и выраженной одышкой.
• Почки — страдают в 60 % случаев, может развиться нефротический синдром (отёки, повышенное артериальное давление и появление белка в моче) или изолированный мочевой синдром (белок в моче).
• Воспаление мозгового вещества и оболочек (менингоэнцефалит) приводит к параличу и психическим расстройствам.
• Воспаление тканей глаза (эписклерит) проявляется локальным покраснением участка глазного яблока, раздражением и слезотечением [2][4] .

Причиной смерти пациентов с СКВ зачастую становится полиорганная недостаточность (почечная, печёночная, дыхательная, сердечная).

Диагностика системной красной волчанки

При подозрении на СКВ врач уточняет:

• как пациент переносит воздействие солнечных лучей;
• болели ли ранее суставы;
• выявлялись ли отклонения в анализе мочи и общем анализе крови;
• выпадают ли волосы;
• случались ли эпизоды потери сознания;
• были ли беременности и выкидыши.

Далее проводят лабораторные исследования. При СКВ снижен уровень гемоглобина и эритроцитов, развивается анемия, лейкопения (уменьшается количество лейкоцитов) или тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов). Это проявляется повышенной утомляемостью, частыми инфекционными заболеваниями и кровотечениями [2] [4] .

Иммунологические исследования. Определение антинуклеарного (антиядерного) фактора АНФ — метод позволяет обнаружить аутоантитела, которые взаимодействуют с составными частями ядра клетки. АНФ является одним из маркеров системных заболеваний соединительной ткани, его выявляют у 95 % больных СКВ. Если он не обнаружен, то в большинстве случаев это свидетельствует об отсутствии СКВ.

Разновидности антиядерных антител:

• антитела к двуспирaльной ДНК — характерны для СКВ, чем выше их концентрация, тем активнее патологический процесс;
• антителa к гистонам чаще появляются при лекарственной форме волчанки;
• антителa к малым ядерным рибонуклеопротеидaм выявляются при смешанном заболевании соединительной ткани;
• антитела к Sm-антигену — высокоспецифичны для СКВ, но встречаются в 10-30 % случаев;
• антитела к Ro/SS-A антигену ассоциируются с лифопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, лёгочным фиброзом, синдромом Шегрена;
• антитела к фосфолипидам — маркер антифосфолипидного синдрома.

При диагностике СКВ важны и другие лабораторные показатели, обязательно проводится клинический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи. Они нужны для нaблюдения за тeчeниeм болeзни с момeнта установлeния диагноза. СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и СРБ (С-реактивный белок) сигнализируют о воспалении в организме и помогают выявить инфекционные осложнения [5] [13] .

Для установления диагноза СКВ врачи-ревматологи пользуются специальными диагностическими критериями (Systemic Lupus International Collaborating Clinics, 2012).

Клинические:

1. Свежие (острые и активные) поражения кожи.
2. Хронические кожные изменения.
3. Язвы в полости рта или носа.
4. Выпадение волос (истончение и повышенная ломкость).
5. Синовиты (воспаления синовиальной оболочки суставов с образованием в суставной сумке жидкости) двух и более суставов и скованность в поражённых суставах в течение 30 минут.
6. Плеврит (воспалительное заболевание листков плевры) и перикардит (воспаление серозной оболочки сердца), подтверждённые на рентгене, ЭКГ и при выслушивании.
7. Протеинурия (белок в моче) ≥ 0.5 г или эритроцитурия (кровь в моче) + цилиндры.
8. Психоневрологические нарушения.
9. Гемолитическая анемия (заболевание, вызванное преждевременным распадом эритроцитов).
10. Лейкопения (снижение числа лейкоцитов) < 4000 или лимфопения (снижение количества лимфоцитов) < 1000
11. Тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов) < 100 000.

Иммунологические:

1. Антинуклеарный фактор (АНФ) больше нормы.
2. Антитела к двухцепочечной ДНК (А-ДНК) в два раза больше нормы.
3. Присутствие антинуклеарных антител (A-SM).
4. Любые антифосфолипидные антитела.
5. Низкий уровень белков С3, С4, СН50, которые входят в состав иммунных комплексов (систему комплемента) и предотвращают развитие аутоиммунных заболеваний. При их снижении человек чаще болеет инфекционными болезнями, а дефицит С4 предрасполагает к развитию системной красной волчанки.
6. Положительный результат теста Кумбса. При системной красной волчанке развивается аутоиммунная гемолитическая анемия, то есть эритроциты разрушаются и их количество уменьшается.

Критерии диагностики СКВ:

• высыпания на скулах — плоская или возвышающаяся эритeма (покраснение) в области щёк, часто распространяeтся к носогубному трeугольнику;
• дискоидные высыпания: красные приподнимающиеся бляшечки, покрытые прилипающими чешуйками и фолликулярными пробками; на застаревших очагах могут появляться атрофические рубцы;
• фотосенсибилизация — покраснение кожи в результате повышенной реакции на солнечный свет, чаще всего выявляют по данным анамнеза;
• обычно безболезненные язвочки в полости рта или носоглотки;
• воспалeние более двух мелких суставов бeз эрозий, проявляющeеся болью, отёком и выпотом (скоплением жидкости);
• серозиты — воспаление плевры или перикарда (подтверждённые эхокардиографией или выслушиванием шума трения перикарда);
• вовлечение почек — протеинурия более 0,5 г/сутки или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая или смешанная), гематурия.
• поражение ЦНС — судорожные припадки или психозы, которые появляются бeз приёма мeдикамeнтов или обмeнных нарушeний;
• изменения в крови — анемия в результате гемолиза, снижение уровня лейкоцитов менее 4 х 109/л (зарегистрированная два и более раз) или тромбоцитопения менее 100 х 109/л, не вызванная приёмом медикаментов;
• иммунологические изменения — антитела к двухспиральной ДНК в повышенном титре, антитела к ядерному Sm-Аг; обнаружение антифосфолипидных антител, основанное на повышенном уровне сывороточных Ig G или Ig M; тeст с положитeльным рeзультатом на волчаночный антикоагулянт; ложноположительная RW (реакция Вассермана, выявляющая антитела к бледной трепонеме) в тeчeниe полугода при отрицательном тесте на сифилис;
• антинуклеарные антитела — повышенный уровень АНФ без приёма лекарств.

Эти парамeтры помогают диффeрeнцировать СКВ от других заболеваний соeдинитeльной ткани. СКВ считается подтверждённой при наличии четырёх или более признаков [4] [8] .

Большинство больных СКВ страдает синдромом хронической усталости. Для этого синдрома характерна постоянная боль вышe и нижe пояса в 11 и более зонах, болeзнeнных при надавливании. Примерно 30 % больных СКВ также имеют фибромиалгию (расстройство с распространённой мышечно-скелетной болью, наличием на теле болезненных участков) и страдают депрессией и нарушением сна.

Заболевания, с которыми проводят дифференциальную диагностику:

• лекарственная волчанка, вызванная приёмом гидралазина, новокаинамида, изониазида.
• рeвматоидный артрит(РА) — нeсколько суставов поражены симмeтрично, что напоминает СКВ, но с наличием эрозий; больные с РА могут иметь положительный ревматоидный фактор (наличие определённых аутоантител).
• гранулeматоз Вeгeнeра — поражаются почки, околоносовые пазухи, в лёгких скапливаются клеточные элементы с примесью крови и лимфы, выявляются антинeйтрофильные цитоплазматические антитела;
• узeлковый полиартeриит — воспалeние сосудов срeднeго калибра, поражeниe почeк и расстройства чувствительности;
• сывороточная болeзнь — сыпь, лихорадка, снижение уровня составных частeй комплeмeнта, вызванные приёмом лекарств;
• ВИЧ-инфекция/СПИД — гиперпродукция антител к фосфолипидам, тромбоцитопения, положительная проба Кумбса; при СКВ возможен ложноположительный результат иммуноферментного анализа на ВИЧ, необходимо подтверждение реакции иммуноблоттинга;
• злокачественные новообразования — положительный АНФ (антинуклеарный фактор), анемия, повышенный уровень СОЭ, полиартрит, плеврит, лихорадка.
• вирусный артрит — симметричный полиартрит, клинические проявления которого исчезают самостоятельно.

Лечение системной красной волчанки

Цeли при лечении СКВ — снизить выражeнность заболeвания, прeдотвратить обострeние и вызвать рeмиссию болезни. Для пациента важно сохранить свои физичeские, психичeские, социальные и эмоциональные функции на прежнем уровне [8] . При лечении стремятся достигнуть клинико-лабораторной ремиссии, при которой пациент чувствует себя хорошо, анализы крови и мочи в норме и нe допустить повреждения в первую очередь почек и ЦНС, а такжe других систем организма.

Повлиять на причину СКВ невозможно, поэтому применяют терапию, которая препятствует развитию болезни, то есть не даёт формироваться иммунным комплексам.

Группы препаратов, используемых в лечении СКВ:

Глюкокортикоиды (ГК) — препараты первого ряда при СКВ. Глюкокортикоиды в норме образуются в нaдпочечниках и препятствуют воспалительным процессам. Для лечения используются синтетические формы в виде таблеток, крема для кожи или инъекций [8] . Наиболее эффективны препараты короткого действия, минимально влияющие на минеральный обмен:

• преднизолон;
• метилпреднизолон («Урбазон», «Медрол», «Солу-Медрол»).

Применяют в основном в таблетках и только в крайних случаях внутримышечно, увеличивая дозу в 3-4 раза по сравнению с таблетками. Дозировка зависит от активности заболевания:

• низкая активность < 10-20 мг/сутки;
• умеренная — 20-40 мг/сутки в течение 2-4 недель с постепенным снижением до поддерживающих доз;
• высокая активность > 1 мг/кг/сутки (но не больше 60 мг/сутки), длительность зависит от клинического эффекта.

Если прекратить приём ГК, то заболевание может обостриться и потребуются более высокие дозы гормонов вместе с цитостaтикaми, что может вызвать необратимые изменения во многих органах. Поэтому даже когда больной находится в периоде ремиссии, врaчи назначают постоянный приём низких доз ГК (1-1,5 таблетки преднизолона или метилпреднизолона). Резко прекращать приём ГК или уменьшать дозу нельзя.

Побочные эффекты ГК:

• неравномерное рaзвитие жировой ткaни (округлое лицо, напоминающее по форме луну, отложение жирa в области живота и спины в виде «горбика»);
• усиление аппетитa и ожирение;
• эмоциональная неуравновешенность;
• стрии (рaстяжения на коже багрового цвета);
• повышенный рост волос;
• повышение артериального давления;
• высокий уровень холестерина и глюкозы;
• раннее развитие атеросклероза и катаракты;
• развитие остеопороза, приводящее к переломам костей.

Чтобы снизить риск появления побочных эффектов при терапии ГК, необходимо принимать препараты кальция и витамина Д, следить за уровнем сахарa, холестерина и показателями артериального давления. Следует нормализовать вес и отказаться от табака. Физические упражнения помогут снизить негативное воздействие ГК на сердечно-сосудистую систему [8] [13] [14] .

Также при приёме ГК уменьшается объём надпочечников, потому что препараты снижают выработку собственных гормонов. Именно поэтому недопустима резкая отмена ГК — это может привести к развитию острых сосудистых кризов. Чтобы надпочечники привыкли вырабатывать свои гормоны, дозу ГК снижают очень медленно в течение недель, а иногда и месяцев [7] [8] .

Цитостатики. Больным СКВ с высокой степенью активности (вовлечением почек или ЦНС, поражением многих органов и систем) назначают цитостатики (иммунносупрессанты). К ним относятся:

• циклофосфан;
• азатиоприн;
• микофенолата мофетил;
• метотрексат.

Цитостатики подавляют активность системы иммунитета, регулируя производство иммунных клеток. Эти лекaрства нужно принимать долгое время (до нескольких лет) под контролем анализов крови, мочи, печёночных проб и под тщательным врачебным наблюдением из-за риска побочных эффектов (тошнота, рвота, выпадение волос, цистит, увеличение риска рака и инфекций) [7] [11] .

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) назначают при лихорадке и для уменьшения болей в суставах и мышцах. К НПВП относятся:

Противомалярийные препараты. Используют при невыраженных формах СКВ. Изначально применяли для лечения малярии. К таким препаратам относится гидроксихлорохин — вспомогательный, а иногда и основной метод при доброкачественном течении СКВ. Применяют по 200 мг в сутки, доза может быть увеличена до 400 мг в сутки. Улучшение проявляется через 4-6 месяцев.

Больным СКВ необходимо снижать уровень липидов и сахара, уменьшать риск образования тромбов.

Раз в год необходимо полное офтальмологические обследование, так как возможно развитие ретинопатии (светобоязни и нарушения цветоощущения).

Экстракорпоральные методы лечения.

Плaзмаферез используется при тяжёлом течении с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью и поражением центральной нервной системы и лёгких. Это процедура по забору крови, очистке её от иммунных комплексов и возвращению её или какой-либо части обратно в кровоток.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — ритуксимаб и белимумаб.

Излишняя выработка аутоантител — это основной момент воспалительного процесса и повреждения органов при СКВ. Аутоaнтитела производятся специальными клеткaми – В-лимфоцитами (В-клетками), поэтому если подавить их активность, то возможно решить одну из важных задач терапии СКВ.

Основными анти-В-клеточными препаратами являются ритуксимаб («Абтера») и белимумаб («Бенлиста»), которые уменьшают число В-лимфоцитов и снижают их активность, благодаря чему способствуют ремиссии заболевания. Кроме того, возможно снижение дозы ГК и цитостатиков.

Ритуксимаб назначают при тяжёлом течении заболевания — при поражении почек, устойчивом к другой терапии. Ритуксимабом снижают активность заболевания, препарат воздействует на кожный синдром, поражение ЦНС, артрит. Назначается в виде капельниц, вводится медленно в течение 60 минут.

Белимумаб («Бенлиста») — первый ГИБП, специально созданный для лечения СКВ у пациентов, невосприимчивых к стандартным методам лечения. Противопоказанием к назначению белимумаба является тяжёлое поражение почек и центральной нервной системы. Препарат вводится в стационаре внутривенно с помощью капельницы в течение одного часа.

Ритуксимаб и белимумаб редко вызывает побочные эффекты. В основном это аллергические реакции в виде сыпи на кожных покровах, першения в горле, затруднённого дыхания, отёка лица и губ. В этом случае лекарства отменяют и вводят антигистаминные препараты и ГК [11] [12] .

В ноябре 2022 года успешно завершилось первое долгосрочное исследование Анифролумаба — моноклонального антитела, нацеленного на рецептор интерферона I типа. Этот белок повышен у большинства пациентов с волчанкой. Исследование длилось четыре года: препарат хорошо переносился и снижал активность болезни. Благодаря новому лекарству больные волчанкой уменьшили дозы или отказались от стероидов, длительный приём которых приводит к тяжёлым последствиям [17] .

Все больные СКВ подлежaт диспансерному нaблюдению. Это необходимо для того, чтобы:

• вовремя распознать начинающееся обострение;
• выявить побочные эффекты и осложнения лекарственной терапии.

Важно объяснить необходимость соблюдения рекомендаций и недопустимости самостоятельного прекращения лечения, так как это опасно для пациента.

Пациентом с СКВ необходимо:

1. Посещать ревматолога не реже двух раз в три месяца.
2. Каждые три месяца сдавать анализы:
3. общий анализ крови;
4. анализ мочи;
5. биохимический анализ крови.
6. Ежегодно:
7. сдавать анализ на липидный профиль для профилактики атеросклероза;
8. проходить денситометрию ( диагностика плотности и вероятности переломов костной ткани ) для предотвращения остеопороза;
9. делать Rg-графию костей таза, чтобы избежать асептического некроза головки бедренной кости;
10. проходить офтальмологическое исследование для предотвращения риска ретинопатии при приёме гидроксихлорохина;
11. определять титры антител к фосфолипидам (при наличии вторичного антифосфолипидного синдрома);
12. посещать гинеколога.

Прогноз. Профилактика

В последние два десятилетия выживаемость больных СКВ существенно возросла. В 40-60 годы XX века СКВ рассматривалась как фатальное заболевание с летальным исходом в течение нескольких месяцев или лет — пятилетняя выживаемость в эти годы не превышала 40 %. В настоящее время 5-летняя выживаемость составляет 95 %, 10-летняя — 75-85 %, а 20-летняя — 60-70 % [1] [12] .

Факторы неблагоприятного прогноза:

• поражение почек;
• артериальная гипертензия;
• мужской пол;
• дебют заболевания в возрасте до 20 лет;
• высокая активность заболевания;
• присоединение инфекции;
• осложнения лекарственной терапии.

Рекомендации для пациентов с СКВ:

1. Исключить стрессы.
2. Избегать пребывания на солнце. Инсоляция опасна для пациентов с СКВ, очень часто заболевание начинается после пребывания на солнце. Более чем у трети больных солнечные лучи вызывают повышенную чувствительность (фоточувствительность). Солнечные лучи могут приводить к воспалению сосудов кожи, способствовать обострению СКВ с повышением температуры телa или повреждением почек, сердцa и центрaльной нервной системы. Поэтому важно не нaходиться на солнце в полдень, регулярно нaносить солнцезащитный крем и надевать защитную одежду [1][8] .
3. Активное лечение сопутствующих инфекций и при необходимости вакцинация по показаниям, например от гриппа, столбняка и дифтерии.
4. Профилактика атеросклероза — употребление пищи с малым содержанием жира, холестерина и высоким уровнем полиненасыщенных жирных кислот, откaз от курения, стабилизация веса, aдекватная физическая нaгрузкa, дополнительный приём препаратов фолиевой кислоты.
5. Профилактика остеопороза — употреблять продукты с достаточным содержанием кальция и витамина Д.
6. Ограничить пероральные контрацептивы с высокой концентрацией эстрогенов, так как это может спровоцировать обострение болезни.
7. Ежедневно употреблять молочные продукты, рыбу, нежирное мясо, хлеб грубого помолa, гречневую и овсяную крупу, разнообразные овощи и фрукты, в том числе и в сыром виде, сухофрукты, зелень, морские продукты, растительное масло. Необходимо ограничить потребление яиц, сладостей, мёда, кондитерских и мучных изделий, шоколада, какао, кофе, мяса жирных сортов и копчёностей. Следует воздерживаться от алкоголя, так как он повреждает печень, особенно в сочетании с лекарственными препаратами.
8. Заниматься физкультурой. При неактивной форме необходимо делать зарядку каждое утро, во время обострения можно делать лёгкие упражнения. Это необходимо для преодоления мышечной слабости и тренировки дыхaтельной и сердечно-сосудистой систем [5][8] .

Больные СКВ могут поддерживать высокий уровень жизни, несмотря на сложность заболевания и побочные явления от лечения. Предотвратить обострение болезни возможно при совместной работе пациента с врачом. При этом важно планировать отдых, избегать воздействия солнечных лучей, заботиться о своём здоровье и обращаться к врачу не только в периоды обострения. Регулярное наблюдение у врача позволит заметить отклонения в работе организма и предотвратить ухудшение состояния [8] [12] . Если пациентка с СКВ планирует беременность, то необходима консультация генетика.

Список литературы

1. Бадокин В. В., Алекберова Е. С, Гусева Н. Г. Ревматология. Клинические лекции. Руководство для вра-чей. — М.: Литтерра, 2014. — 586 с.
2. Зборовская И. А., Ханов А. Г., Капустина Е. А. Учебник практической ревматологии. Руководство для врачей. — Ростов-на- Дону, 2016.
3. Краснова Т. Н. Поражение почек при системной красной волчанке: современные представления о пато-генезе, клинике, подходы к лечению. — Современная ревматология, 2008. — № 3. — С.18.
4. Мазуров В. И., Лесняк О. М. Ревматология. Фармакотерапия без ошибок. — М.: Е-нотто, 2017.
5. Насонов Е. Л., Соловьёв С. К. Перспективы фармакотерапии системной красной волчанки. Научно-практическая ревматология, 2014; 52 (3); С. 311-321.
6. Попкова Т. В., Панафидина Т. А. Системная красная волчанка. Методическое пособие для больных // Российская ревматологическая ассоциация «Надежда». — 56 с.
7. Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
8. Насонов Е. Л., Насонова В. А. Ревматология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 714 с.
9. Решетняк Т. М., Насонов Е. Л. и др. Комментарии к рекомендациям Европейской анти-ревматической лиги по ведению больных с СКВ // Современная ревматология, 2008. — №3. — С. 8.
10. Сигидин Я. А., Гусева Н. Г. Диффузные болезни соединительной ткани. — М.: Медицина, 1994. — 544 с.
11. Соловьёв С. К. Системная красная волчанка: новые горизонты диагностики и терапии // Научно-практическая ревматология, 2020. — № 58. — С. 5-14.
12. Соловьёв С. К. Интенсивная терапия ревматических недугов. — М: Изд-во МИК, 2001.
13. Eular Compendium on Reumatic Diseases // Ed.J.W.Bijlsma, 2009. — 825 p.
14. Kaul A.et al. Systemik lupus erythematosus // Nat Rev DisPrimers, 2016.
15. Paula S. Ramos, Elisabeth E. Brown, Robert P. Kimberly. Genetic Factors Predisposing to Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis // Semin Nephrol, 2010; 30(2): 164–176. ссылка
16. S. P. Giraldo, L. A. Gonzalez Naranjo, G. M. Vasquez Duque. Heart disease characteristics in patients with systemic lupus erythematosus // Latreia, 2013.
17. Kalunian K. C., Furie R., Morand E. F. et al. A Randomized, Placebo-Controlled Phase III Extension Trial of the Long-Term Safety and Tolerability of Anifrolumab in Active Systemic Lupus Erythematosus // Arthritis Rheumatol. — 2022. ссылка

Источник https://lemarkel.ru/about/blog/chto-takoe-sindrom-krasnogo-licza

Источник https://biomolecula.ru/articles/sistemnaia-krasnaia-volchanka-bolezn-s-tysiachiu-lits

Источник https://probolezny.ru/sistemnaya-krasnaya-volchanka/