Список препаратов от диабета 2 типа нового поколения

Типы, симптомы, лечение и профилактика сахарного диабета: подробный гид по заболеванию

Это общее название для группы заболеваний, которые связаны с повышением уровня сахара — глюкозы в крови. При диабете возникают проблемы с выработкой и внутриклеточной передачей инсулина.

Сейчас известно, что типов диабета больше двух, объединяет их все сахар. Само название сахарный диабет появилось потому, что моча у людей с этим диагнозом сладкая — так раньше определяли диабет.

Как объясняет Всемирная организация здравоохранения, диабет развивается, когда поджелудочная железа вырабатывает недостаточное количество гормона инсулина или когда организм неспособен нормально использовать собственный выработанный гормон. А инсулин в свою очередь отвечает за регулирование уровня содержания глюкозы в крови.

Какие виды диабета существуют и чем они отличаются?

Сахарный диабет бывает двух типов, но это классическое представление, на самом деле их больше.

Диабет 1-го типа связан с разрушением бета-клеток, чему способствуют аутоиммунные заболевания и почти любая вирусная инфекция, даже такая системная, как ОРВИ или грипп. При этом, чтобы таким путем развился диабет 1-го типа, надо иметь некую генетическую предрасположенность.

Бета-клетки — это клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Только они во всем организме способны это делать. Если гибнут хотя бы 80 % бета-клеток, то человек впервые сталкивается с гипергликемией — повышением сахара. Что грозит появлением микрососудистых осложнений — проблемами с сетчаткой глаза из-за повреждения сосудов, повреждением почек. В конечном счете все это приводит к инвалидизации пациента.

по теме

Общество

«Сахар как кокаин»: что случится с организмом, если съесть тонну сладкого?

Кроме того, при повышенном уровне сахара можно получить атеросклероз (сужение просвета сосудов атеросклеротическими бляшками в стенках артерий) и нейропатию (заболевание, которое появляется из-за нарушения функции какого-либо нерва). Эти заболевания тоже могут вызвать инвалидизацию человека или даже смерть.

В отличие от 1-го типа, который появляется внезапно, 2-й — развивается очень медленно. Сначала идет стадия предиабета, когда уровень сахара натощак поднимается до 6,1 — 6,9 ммоль/л, а с 7 ммоль/л — по российским стандартам уже диабет. При этом нормой считается уровень сахара натощак ниже 6,1 ммоль/л.

Этот тип диабета тесно связан с генетикой человека, поэтому рано или поздно он появится, если есть у прямого родственника (родителей, бабушки и дедушки). Главное — вести здоровый образ жизни до предиабета, а когда он появился, отодвигать фазу диабета 2-го типа на 10—20 лет вперед с помощью терапии и специальных таблеток, например, Метформина.

Раньше диабет 2-го типа назывался инсулиннезависимым, или взрослым, потому что развивался из-за неэффективного использования гормона инсулина организмом. Этот тип самый распространенный из-за увеличения количества людей с лишним весом и недостаточной физической активностью.

В отличие от симптомов 1-го типа, у 2-го они менее выражены, поэтому надо выявлять его на скрининге, до того как начнут появляться осложнения. Еще недавно 2 тип встречался в основном у взрослых, но в последнее время врачи все чаще начали диагностировать его и у детей.

Также существует гестационный диабет — он свойственен беременным женщинам. Болезнь проявляется либо поражением плаценты, либо повышением выработки инсулина у плода за счет гипергликемии матери, таким образом развивается внутриутробное ожирение.

Как правило, он проходит после рождения ребенка, но у матери появляется риск развития сахарного диабета 2-го типа. Поэтому после обнаружения диабета гестационного типа врачи наблюдают за женщиной.

Существует и латентный аутоиммунный диабет. Он похож на 1-й тип, только развивается во взрослом возрасте. С ним переходят на инъекции инсулина примерно через пять лет, а не сразу, как с первым.

Как выглядят первые симптомы диабета?

Человек не ощущает никаких первых симптомов — все показывает анализ крови. Если появились видимые симптомы: повышенная жажда, частое мочеиспускание и желание поесть, снижение веса, ухудшение зрения, онемение или колющие боли в ногах, то вы уже опоздали — у вас точно диабет. Задача врачей как раз в том, чтобы выявлять сахарный диабет до симптомов, поэтому нужно не дожидаться их, а периодически делать анализ крови.

Необходимо проходить скрининги каждые три года при наличии показаний. Людям старше 45 лет — в любом весе. До 45 лет — с избыточным весом (с индексом массы тела 25 и более) и повышенным общим уровнем холестерина (если он выше 4,5 ммоль/л), высоким давлением или с генетической предрасположенностью к диабету, полученной от прямых родственников.

Если нет показаний, хотя их можно наскрести у многих людей, то можно не контролировать кровь до 45 лет. Остальным людям с особенностями веса, плохой наследственностью и с другими вышеописанными показаниями надо сдавать кровь каждые три года. Это можно сделать бесплатно в поликлинике.

Какой тип опаснее и какой из них лечится?

При диабете 1-го типа существует вероятность быстро умереть от острых осложнений. Может начать развиваться кетоацидоз (нарушение углеводного обмена из-за нехватки инсулина), из-за чего человек попадет в реанимацию с комой.

Вторая опасность — развитие микрососудистых осложнений при перепадах сахара, которые не всегда можно заметить, если плохо контролировать уровень глюкозы или принимать неправильные дозы инсулина.

Когда 2-й тип диабета, опасность в другом — при нем ничего не болит, поэтому люди могут долго продолжать вести нездоровый образ жизни без симптомов. Но затем незаметно появляются проблемы с работой головного мозга и атеросклероз. При сахарном диабете бляшки развиваются не там, где генетически положено, а везде, где только могут. В итоге начинаются проблемы с сердцем, что не дает заниматься спортом и вести активный образ жизни, а это необходимо для профилактики развития диабета на несколько лет вперед — ведь ни один тип нельзя излечить.

Как избежать диабета?

Это невозможно, потому что бета-клетки мы восстанавливать пока не умеем. При высоких уровнях сахара (более 10 ммоль/л) бета-клетки гибнут еще быстрее, и люди начинают переходить на инсулин, а не поддерживать свое здоровье таблетками.

При 1-м типе надо всегда колоть инсулин, если у человека нет «медового месяца» сахарного диабета (состояние, когда не все бета-клетки погибли) — он длится от месяца до полугода-года. Есть мошенники, которые спекулируют на этом, они говорят, что могут вылечить 1-й тип диабета во время этого периода.

Якобы, когда только обнаружили заболевание, есть шанс с помощью таблеток продлить жизнь оставшимся бета-клеткам. Доверчивые люди начинают думать, что они здоровы, и перестают проверять кровь. В итоге они могут попасть в реанимацию с кетоацидозом.

На самом деле, мы не можем продлить «медовый месяц», потому что антитела убивают все бета-клетки, которые остаются в организме. Единственный способ жить без уколов — саморегулирующие системы лечения. Это когда в организм человека устанавливают систему «замкнутой петли», которая состоит из сенсора непрерывного мониторинга глюкозы и инсулиновой помпы, выделяющей инсулин в нужное время. Однако у этого механизма есть проблемы с измерением, а значит, и подачей препарата.

Диабет 2-го типа развивается медленно, но, как уже говорили выше, связан с генетической предрасположенностью. Даже если человек ведет активный образ жизни, у него идеальный вес, давление, уровень холестерина, от болезни он все равно не уйдет, если есть родственники с этим типом диабета. Но вот когда именно он появится — зависит уже от человека: если вес большой, то он может развиться и в 30 лет, а при здоровом образе жизни к нему можно прийти только к 80.

Какой именно образ жизни считается здоровым?

Рациональные питание, исключающее продукты, которые ведут к увеличению веса; умеренная физическая нагрузка (например, ходить ежедневно по 10 тысяч шагов) — эти меры могут отодвинуть развитие диабета на несколько лет, а в лучшем случае — человек вообще не успеть до него дожить в старости. ВОЗ также советует помимо ходьбы уделять 150 минут в неделю атлетической нагрузке: езде на велосипеде, интенсивному плаванию и бегу.

Также надо проходить скрининг на сахарный диабет, чтобы успеть его заметить, до осложнений.

Поддерживать организм в здоровом состоянии мешают не только несоблюдение этих рекомендаций, но и предрассудки пациентов с диабетом. Некоторые люди с диабетом 1-го типа боятся низкого сахара и поддерживают глюкозу на уровне выше нормы (которая еще зависит и от индивидуальных факторов), что приводит к микрососудистым осложнениям.

Список препаратов от диабета 2 типа нового поколения

Сахарный диабет 2-го типа иначе называют инсулиннезависимым диабетом.

Это серьезное заболевание, характеризующееся хроническим увеличением содержания глюкозы в крови.

Такое состояние развивается из-за нарушения взаимодействия инсулина с клетками тканей.

Заболевание прогрессирует в результате совокупности многих факторов, как наследственных, так и связанных с неправильным образом жизни. Больше всего диабету подвержены люди, страдающие избыточной массой тела.

К лечению заболевания нужно подходить комплексно, совмещая диету, небольшие физические нагрузки и прием препаратов.

Лекарства для лечения сахарного диабета делятся на несколько основных групп:

• снижающие всасывание глюкозы в кишечнике и ее синтез в печени,
• повышающие чувствительность тканей к инсулину,
• усиливающие выработку инсулина.

Не стоит забывать и про дополнительные препараты, улучшающие работу других систем организма: мочевыделительной и сердечно-сосудистой.

Можно ли принимать препараты от диабета 2-го типа самостоятельно

Задуматься о развитии сахарного диабета можно при возникновении следующих симптомов:

• постоянная жажда,
• сухость во рту,
• усиленное мочеиспускание,
• кожный зуд,
• слабость в мышцах,
• ожирение,
• медленное заживление ран.

В этом случае нужно незамедлительно обратиться к врачу, который проведет дополнительное обследование, поставит верный диагноз и назначит комплексную терапию.

Заниматься самолечением ни в коем случае нельзя. Только доктор способен подобрать необходимые препараты и грамотно рассчитать дозировку.

Классические препараты для лечения диабета 2-го типа

Препараты для лечения сахарного диабета 2-го типа направлены на снижение уровня сахара в крови за счет стимуляции выработки инсулина. Список этих лекарств был создан врачами еще в середине 20 века и используется по сей день.

• препараты, основанные на производных сульфонилмочевины,
• бигуанидовые,
• глинидовые.

Все эти медикаменты можно купить в аптеке по предоставлению рецепта от врача.

Производные сульфонилмочевины

Препараты этой группы обладают наиболее сильным сахаропонижающим действием. Их действие основано на стимулировании выработки инсулина. В классе производных сульфонилмочевины традиционно выделяют хлорпропамид и толбутамид.

Они содержатся в препаратах Хлорпропамид и Бутамид соответсвенно. Их используют и в качестве монолечения и в комбинации с другими препаратами. Главное, не использовать несколько препаратов этой группы одновременно.

Лекарства дают практически одинаковый эффект. Пациенты переносят терапию хорошо, побочные действия возникают редко. К ним относят:

• сильное снижение сахара в крови у пациентов пожилого возраста,
• приступы рвоты,
• анорексию,
• желтизну кожи,
• диарею,
• кожные высыпания,
• изменение общего анализа крови.

Как бы ни были хороши средства этой группы, существует ряд случаев, когда их прием противопоказан:

• беременность и кормление грудью,
• нарушения работы мочевыделительной системы,
• сахарный диабет 1-го типа.

При несоблюдении этих рекомендаций возрастает риск появления осложнений.

Бигуамиды

Препараты этой группы особенно распространены в Европе и Америке, в России же их применение не так активно. Бигуамиды не влияют на выработку инсулина, их действие заключается в усилении потребления сахара клетками мышечной и жировой ткани.

Метформин — известное и безопасное лекарство этого класса назначается оно в следующих случаях:

• высокая масса тела пациента,
• неэффективность лечения другими препаратами,
• комбинированная терапия.

Метформин используется и в монолечении, но обладает рядом противопоказаний:

• сахарный диабет 1-го типа,
• нарушения в работе печени и почек,
• пожилой возраст,
• поражение сосудов,
• сердечно-сосудистая и легочная недостаточность,
• беременность,
• алкоголизм.

Метформин также выпускается под торговыми названиями Сиофор и Глюкофаж.

Глиниды

В этом классе популярными являются два вещества. Первое – натеглинид, которое содержится в препаратах Старликс и Натеглинид. Второе – репаглинид, выпускающееся под торговыми названиями НовоНорм, Диаглинид, Инглинид и Репаглинид.

Препараты также обладают стандартными противопоказаниями:

• индивидуальная непереносимость компонентов,
• сахарный диабет 1-го типа,
• беременность и кормление грудью,
• детский и пожилой возраст,
• острые патологические состояния печени и почек.

Эти таблетки контролируют уровень сахара в крови после еды и не провоцируют резкое понижение глюкозы. Препарат не показывает эффективность – его сахаропонижающая способность невелика, зато есть риск увеличения массы тела и выработка резистентности к лечению.

Препараты от диабета 2-го типа нового поколения

Препараты старого поколения вызывают много нежелательных побочных эффектов в виде увеличения массы тела, или появлении резистентности. Они так же имеют большое количество противопоказаний, что в принципе затрудняет лечение некоторых групп пациентов.

Эти факторы натолкнули ученых на создание новых препаратов, эффективность которых будет в разы выше. Они появились в начале 21 века и пользуются популярностью среди врачей.

В первую очередь речь идет об ингибиторах дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) или глиптинах. ДПП-4 — это фермент, который разрушает в организме инкретины – гормоны, которые стимулируют выработку инсулина.

В организме диабетика этих веществ недостаточно, поэтому фермент нужно блокировать. Этим и занимаются ингибиторы ДПП-4, которые позволяют инкретинам гораздо дольше. К препаратам этой группы относят такие лекарства, как Янувия и Онглиза.

Янувия

Действующим веществом этого препарата является ситаглиптин. Прием одной дозы препарата Янувия приводит к блокированию ДПП-4 в течение суток.

Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа

Результат:

Присоединяйтесь к нашей группе Telegram и узнавай о новых тестах первым! Перейти в Telegram

Поделиться в Facebook Поделиться в VK

Как правило, Янувия используется при лечении сахарного диабета 2-го типа в комбинации с препаратами старого поколения, но может применяться и в качестве монотерапии.

Лекарство обладает следующими противопоказаниями:

• индивидуальная непереносимость,
• сахарный диабет 1-го типа,
• беременность и кормление грудью,
• детский возраст до 18 лет,
• почечная недостаточность,
• панкреатит.

Во время клинических испытаний препарат практически не вызывал побочных эффектов. Среди некоторых пациентов появлялись жалобы на головную боль, тошноту и боль в животе, но они возникали крайне редко.

Прием Янувии должен сопровождаться строгим контролем врача, особенно если больной страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

При передозировке назначается стандартная симптоматическая терапия. Ограничений в вождении автомобиля и занятиях другими потенциально опасными деятельностями нет.

Онглиза

Активный компонент этого лекарства – саксаглиптин, еще один ингибитор ДПП-4. Это очень мощный ферментный блокатор, действие которого также сохраняется в течение суток после приема.

Онглиза рекомендуется для лечения сахарного диабета 2-го типа в качестве дополнения к диете или другим препаратам, стимулирующим выработку инсулина.

Противопоказания к приему следующие:

• аллергическая реакция к компонентам препарата,
• сахарный диабет 1-го типа,
• непереносимость галактозы и лактазная недостаточность,
• беременность и лактация,
• детский возраст до 18 лет.

Под контролем врача препарат могут принимать пациенты с почечной недостаточностью, панкреатитом, а также люди в пожилом возрасте.

Во время монотерапии препарата Онглиза были отмечены следующие побочные действия:

• инфекции дыхательных, а также мочевыводящих путей,
• рвота,
• головная боль.

При комбинированной терапии побочные эффекты возникали реже.

При передозировке препаратом проводится гемодиализ, с целью ускорить выведение саксаглиптина из организма.

В клинической практике используются агонисты ГПП-1 – биологически-активного вещества, которое вырабатывается в тонком кишечнике и регулирует обмен глюкозы за счет выработки инсулина.

Агонисты ГПП-1 помогают снизить массу тела, регулируют артериальное давление и защищают клетки поджелудочной железы. Популярные препараты этой группы Баета и Виктоза активно используются врачами в лечении инсулиннезависимого диабета.

Баета

Этот препарат выпускается не в форме таблеток, а в виде раствора для введения под кожу с активным веществом эксенатид. Лекарство вводится в область бедра, живота или предплечья.

Как правило Баета назначается в качестве дополнительной терапии к препаратам старого поколения, если нужный терапевтический эффект не был достигнут.

Препарат противопоказан в следующих случаях:

• наличие индивидуальной непереносимости,
• сахарный диабет 1-го типа,
• почечная недостаточность,
• заболевания пищеварительной системы,
• детский возраст до 18 лет,
• беременность и лактация.

К сожалению, прием этого лекарства очень часто сопровождается неприятными побочными действиями:

• тошнота и рвота,
• потеря аппетита,
• гипогликемия,
• общая слабость и тремор конечностей.

Специалисты отмечают, что снять побочные эффекты можно, понизив дозу препарата. При употреблении дозы большей, чем максимально рекомендованная, у пациента появляется тошнота, рвота и быстро развивается гипогликемия.

Пациентам, принимающим лекарство Баета, следует постоянно находиться под наблюдением врача и не рекомендуется вводить препарат внутримышечно или внутривенно.

Виктоза

Препарат выпускается в виде шприца-ручки с раствором лираглутида. Это аналог человеческого ГПП-1. Вводят один раз в сутки.

Применяется он, как и все другие препараты, либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с другими лекарствами старого поколения.

Противопаказания и побочные действия Виктозы аналогичны препарату Баета.

Перед началом использования нужно тщательно изучить работу шприца-ручки, а также находиться под постоянным наблюдением врача.

Следующая группа препаратов, используемых при лечении диабета — ингибиторы альфа-глюкозидазы. Они замедляют всасывание сложных углеводов в тонком отеле кишечника. Одним из самых популярных препаратов этой серии являются таблетки Глюкобай.

Глюкобай

Активным веществом препарата является акарбоза, которая применяется при терапии сахарного диабета обоих типов.

Препарат противопоказан при беременности, детском возрасте, аллергии и при наличии серьезных заболеваний пищеварительной системы.

Глюкобай усиливает гипогликемический эффект других противодиабетических препаратов, поэтому используется только при комбинированной терапии.

Побочные эффекты развиваются редко, а дозировка лекарства подбирается индивидуально каждому пациенту.

Мнение врачей

Нет четкого мнения, какой препарат является лучшим при лечении сахарного диабета 2-го типа. Даже лекарства нового поколения эффективнее в комбинации с препаратами, используемыми в классической терапии.

Для качественного лечения болезни и устранения симптомов, необходима консультация специалиста, который проведет полное обследование, составит схему терапии и подберет индивидуальные дозировки препаратов, чтоб избежать возникновения побочных эффектов.

Современные методы лечения диабета эффективны, но не радикальны

Современная диабетология ставит ряд важных задач: предотвратить и отсрочить развитие осложнений сахарного диабета (CD), эффективно лечить уже имеющиеся поражения различных органов и тканей: невропатии, нефропатии, профилактика сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт.

Клинические исследования показывают, что это можно сделать, активно применяя полный комплекс лечебных мероприятий: контроль гликемии и других обменных процессов, артериального давления, дислипидемии.

Медицинские исследования показали, что эти цели достигаются за счет эффективного и стабильного контроля гликемии. Однако нормальных гликемических показаний следует добиваться не агрессивно, резко, а умеренно, физиологически, мягко, чтобы избежать опасных гипогликемических состояний. Слишком агрессивно уменьшая гипергликемию, пациент испытывает гипогликемию, которая гораздо более опасна, чем сама гипергликемия. Поэтому важно помнить: при лечении данного заболевания, необходимо уменьшать гипергликемию, но делать это умеренно, постепенно.

Будущее терапии диабета заключается в крупномасштабных клинических и эпидемиологических исследованиях, которые в настоящее время проводятся во многих частях мира. Эти исследования должны способствовать лучшему пониманию природы, происхождения, механизмов патогенеза CD и предложить новые, более эффективные способы профилактики и лечения заболевания.

К каким стандартам важно стремиться?

Каких целевых показателей гликемического гликозилированного гемоглобина нам нужно достичь при лечении пациентов с СД известно. Однако эндокринологам по-прежнему нелегко добиться нормальной гликемии не только эффективно, но и максимально безопасно.

Врачи уже много лет спорят о том, является ли повреждение сосудов в результате CD осложнением или проявлением заболевания. На первый взгляд, такой вопрос может показаться нелепым, но все же он очень актуален для клинической диабетологии.

Долгое время было неясно, какими должны быть нормальные гликемические параметры при лечении СД. Всегда поднимался вопрос о том, являются ли все препараты, применяемые для лечения диабета, одинаково эффективными и безопасными, и в какой степени они снижают риск осложнений.

Осложнение и симптомы сахарного диабета

Два — три десятилетия назад было не совсем ясно, следует ли рассматривать сосудистые поражения, обнаруженные у пациентов с СД, признаком или осложнением заболевания. Считалось, что диабетическое поражение глаз, нервов и почек неотделимо от CD. Это породило еще одну пессимистическую мысль: что рано или поздно у всех пациентов с CD разовьется нефропатия, ретинопатия или невропатия.

Этот подход был основан на крупномасштабных научных клинических испытаниях с участием пациентов с CD тип 1 и типа 2. Это крупнейшее на сегодняшний день клиническое исследование CD, в котором приняли участие более 5000 пациентов, (пациенты, с впервые диагностированной СD 2-го типа). Оно убедительно продемонстрировало, что повышение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c), при CD2 типа, было связано с клинически значимым повышением риска малых и крупных сосудистых осложнений.

Исследование показало, что основные осложнения СD2 типа, особенно ретинопатия и нефропатия, являются следствием длительной неконтролируемой или плохо контролируемой гипергликемии. Она также важна для развития серьезных сосудистых осложнений.

Гипергликемия, является основным патофизиологическим фактором, способствующим возникновению и прогрессированию мелких и крупных сосудистых осложнений при СД, повышая общую смертность и летальность от сердечно-сосудистых заболеваний. Интересно, что гипергликемия увеличивает летальность даже у людей, не страдающих CD, и даже небольшое повышение уровня глюкозы в крови вредит здоровью.

Исследование, опубликованное несколько лет назад, показало, что даже небольшое повышение уровня гликозилированного гемоглобина, которое находится в верхних пределах рекомендованного диапазона, увеличивает частоту сердечно-сосудистых заболеваний. При уровне гликозилированного гемоглобина более 7% риск осложнений ИБС статистически значимо возрастает. Таким образом, понятно, что диабетическая ретинопатия, нефропатия и другие осложнения малых сосудистых CD всегда являются следствием гипергликемии. Они не являются симптомом или проявлением CD.

Лечить или не лечить сахарный диабет?

На первый взгляд этот вопрос может показаться некорректным и несерьезным. Но несколько десятилетий назад к нему очень серьезно отнеслись всемирно известные ученые. По логике вещей, если CD — это болезнь, (а это уже признано), то больных нужно обязательно лечить. Результат этого исследования для многих был неожиданным, даже шокирующими: оказалось, что лечение CD2 типа препаратами сульфонилмочевины не снижает смертность пациентов, а даже увеличивает ее!

С тех пор во всех инструкциях к пероральным препаратам, снижающим гликемию, говорится, что лечение этими препаратами увеличивает смертность пациентов.

Позднее исследование подверглось критике за некоторые методологические недостатки (недостаточно правильная рандомизация субъектов и т.д.).

Высоконадежное исследование UKPDS полностью опровергло, развеяло эти опасения. Участники исследования UKPDS были разделены на две группы: интенсивное и менее интенсивное лечение СД. Было обнаружено, что при более активном лечении CD (со средним уровнем гликозилированного гемоглобина 7%) по сравнению с менее активным (HbA 1c около 7,9%), частота незначительных сосудистых осложнений снизилась на 25%, других нежелательных явлений, связанных с СД — на 12%, а риск инфаркта миокарда — на 16%.

По результатам исследования UKPDS были сделаны очень важные выводы:

• лечение CD2-го типа клинически полезно и необходимо;
• лечение CD2 типа значительно снижает риск мелких сосудистых осложнений (примерно на 25%);
• снижает риск инфаркта миокарда.

Другой важный вывод исследования, заключался в том, что интенсивное лечение CD не увеличивало смертность пациентов и значительно снижало частоту мелких сосудистых осложнений.

Именно результаты UKPDS помогли исследователям установить целевой уровень HbA1c на уровне 7,0%. Этот уровень гликозилированного гемоглобина был самым низким в исследовании UKPDS и был выбран в качестве цели для лечения CD. UKPDS убедительно продемонстрировал, что лечение CD 2 типа клинически рационально, полезно и даже необходимо.

Каковы гликемические параметры и, как их достичь при лечении СД

Эта проблема часто возникает при лечении пациентов с СД. Следует ли проводить нормальную терапию гликемии у пациентов с CD1 типа или должны быть возможны определенные компромиссы при лечении CD 2 типа, то есть полной нормогликемии, и если да, то какой?

Чтобы ответить на вопрос, можно ли снизить частоту мелких и крупных сосудистых осложнений за счет улучшения гликемического контроля у пациентов с СД, было проведено три научных клинических испытания: ACCORD, исследование Американской администрации ветеранов, и ADVANCE.

На ежегодной конференции Американской диабетической ассоциации (ADA). Были представлены результаты последнего анализа данных этих трех исследований. Первая опубликованная информация вызвала тревогу: одна группа исследования ACCORD была преждевременно остановлена ​​после попытки активно нормализовать гликемию (смертность от CD 2-го типа). Оснований сомневаться в этом решении нет, поскольку исследование ACCORD очень надежно и насчитывает более 10 000 пациентов с CD2 типа.

Пациенты были разделены на две группы:

• Пациенты группы 1 получали интенсивное лечение по достижению и поддержанию нормальной гликемии;
• Пациенты группы 2 лечились менее интенсивно, чтобы поддерживать HbA 1c между 7,0 и 7,9%.

Участники этого исследования были типичным контингентом пациентов с CD 2 типа: у 1/3 в анамнезе был инфаркт миокарда, средняя продолжительность СД — 10 лет и индекс массы тела — 32.

Противодиабетическое лечение пациентов:

• Интенсивный вариант — метформин, сульфонилмочевины, глитазоны, инсулин — нормальный гликемический индекс «любой ценой». Лечение было очень активным, даже агрессивным. HbA1c, равный примерно 6,4%, быстро достигался и поддерживался;
• Менее интенсивный — достигнутый и поддерживаемый HbA1c составлял около 7,5%.

Таким образом, в первой группе пациентов был достигнут очень хороший гликемический индекс, но цена этой победы оказалась слишком высокой и болезненной — пациенты этой группы не избежали гипогликемии. Частота гипогликемических состояний, требующихся для лечения, была в 3 раза выше в первой группе, чем во второй группе стандартного лечения.

Хуже всего, то, что хорошо нормализованный индекс гликозилированного гемоглобина увеличивал не только частоту опасных гипогликемий, но и смертность: летальность у интенсивно леченных пациентов увеличилась на 22%, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на целых 35%. В такой ситуации комитет по этике потребовал преждевременного прекращения отделения интенсивной терапии исследования ACCORD.

Результаты клинического испытания: очень интенсивное лечение CD2-го типа не только, не приносит клинической пользы, но даже увеличивает смертность пациентов.

Исследование, проведенное Управлением ветеранов, также подняло аналогичный вопрос: можно ли снизить частоту осложнений CD за счет интенсивного снижения гипергликемии? Администрация ветеранов — это созданная в США сеть профессионалов, оказывающих помощь ветеранам армии США. Принадлежит к этой сети ряд государственных больниц, поэтому удобно проводить централизованное исследование.

В исследовании Управления ветеранов приняло участие около 1,8 тысячи человек, пациенты с CD 2-го типа. Их также разделили на 2 группы: интенсивная терапия и стандартная помощь. Пациенты первой группы получали пероральные гликемические препараты и дополнительный инсулин (около 95% инсулина). Срок наблюдения — 6 лет. Активное лечение снизило гликозилированный гемоглобин до 6,9% в первой группе и 8,4% в группе стандартного лечения.

Результаты исследования Управления по делам ветеранов были аналогичными: частота опасных гипогликемий увеличилась в группе интенсивной терапии. Но, к сожалению, не было достигнуто никаких полезных результатов: ни общая смертность, ни летальность от сердечно-сосудистых заболеваний не снизились, т.е. показатели смертности были такими же, как в группе стандартного неинтенсивного лечения. Таким образом, это исследование также ясно показало, что очень интенсивное, активное снижение гипергликемии не снижает риск и смертность от мелких и крупных сосудистых осложнений.

Возникает вопрос о том, действительно ли нужно лечить CD 2-го типа. В конце концов, два очень серьезных исследования ясно показали, что интенсивное лечение даже увеличивает смертность без каких-либо преимуществ. Так зачем же активно лечить CD и добиваться нормальной гликемии? Зачем тратить время и огромные деньги?

На этот вопрос отвечает исследование ADVANCE. Метаанализ, имеющихся результатов и последние данные исследования ACCORD развеяли опасения и сомнения относительно целесообразности лечения СД. Последние результаты ACCORD были представлены на конференции ADA и убедительно продемонстрировали, что повышенная смертность пациентов, обнаруженная в предыдущих исследованиях, не была связана с активным снижением гликемии.

При формулировании предварительных результатов этих исследований предполагалось, что активно, леченные пациенты с большей вероятностью умрут от внезапного снижения гликемии. Более подробный анализ показал, что повышенная летальность не связана с нормализацией гликемии. Если гликемия быстро нормализовалась, частота смертей не увеличилась.

Таким образом, возникает вопрос, кто, как не снижение гликемии, виновато в повышенной смертности. К сожалению, однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Было выдвинуто несколько версий теорий, пытающихся объяснить это явление: возможно, смертность увеличилась из-за неправильной комбинации прописанных лекарств или, возможно, спровоцирована тиазолидиндионами?

Но что более важно, было показано, что нормализованная гликемия не способствует смерти от CD 2 типа. Исследование ADVANCE также подняло вопрос: может ли эффективный гликемический контроль при лечении CD2 типа снизить частоту мелких и крупных сосудистых осложнений?

Участники исследования были разделены на две группы:

• В первой группе пациентов интенсивная терапия гликозилированного гемоглобина проводилась у 6,5% пациентов. и менее. В отличие от исследования ACCORD, ADVANCE отличался тем, что нормальный гликемический контроль достигался постепенно. Первоначально пациенты получали гликлазид и, при необходимости, добавляли другие лекарства для снижения гликемии;
• Вторая группа больных получала стандартное лечение, принятое в этой стране.

Уровень гликозилированного гемоглобина в первой группе составлял в среднем 6,5%, а при стандартной терапии — 7,3%. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина был достигнут в течение 3 лет и затем поддерживался, так что снижение гликемии достигалось постепенно.

В группе интенсивной терапии более 90% пациентов принимали пероральные антигипергликемические препараты, и 40% больных лечились инсулином, поэтому лечение было не таким агрессивным, как в исследованиях ACCORD и Veterans Administration, но целевая гликемия была такой же. Результаты исследования ADVANCE, показывают, что менее агрессивный гликемический контроль был эффективен у пациентов с CD2 типа независимо от возраста, пола, исходного веса и продолжительности заболевания.

Тактика такого лечения (менее агрессивная, но интенсивная) была более эффективной, при наличии, более высокой гипергликемии на исходном уровне. Чем выше исходная гликемия (гипергликемия), тем эффективнее она оказывается.

Интенсивное лечение

Одинаковые уровни гликозилированного гемоглобина были достигнуты независимо от предыдущего лечения с помощью диеты и количества используемых пероральных гликемических агентов. Данные двух метаанализов дали возможность проанализировать три исследования — ACCORD, Управление ветеранов и ADVANCE — результаты. Комплексное исследование показало, что наименее опасные гипогликемические состояния наблюдались в исследовании ADVANCE, то есть при наименее агрессивном лечении.

В отличие от исследований ACCORD и Управления ветеранов, ADVANCE, убедительно показало, что снижение уровня гликозилированного гемоглобина примерно до 6,5% снижает частоту мелких и крупных сосудистых осложнений на 10%. Много или мало? Если мы экстраполируем эти десять процентов на пару сотен миллионов (или даже больше), людей по всему миру, цифры не покажутся маленькими.

Цифры будут впечатляющими, десятки миллионов! В последние годы в сравнительных исследованиях, вводятся новые схемы лечения, которые используются реже, чем сравнительные, поскольку пациенты в контрольных группах также лечатся очень эффективно. Пациенты контрольной группы ADVANCE также получали высокоэффективное лечение, что привело к снижению количества осложнений — значительное клиническое достижение.

Почему увеличилось число умерших пациентов

Согласно исследованию ACCORD, высокоинтенсивное лечение СD 2-го типа, увеличивало смертность пациентов на 22%. Между тем, исследование ADVANCE не показало увеличение показателей смертности, но через 4 года кривые смертности стали другими: в группе стандартного лечения кривая смертности начала расти.

Таким образом, можно утверждать, что исследование было слишком коротким, чтобы продемонстрировать положительное влияние интенсивной терапии на смертность пациентов, (данные UKPDS после 20 контрольных наблюдений). В конце исследования наблюдалось снижение смертности пациентов. Через 13 лет наблюдалось снижение летальности, которого не было через 8 лет после исследования.

Таким образом, можно сделать вывод, что рост смертности может наблюдаться уже через 3 года после начала интенсивного лечения, а снижение — через гораздо более длительный период времени.

В последние годы, обсуждается феномен так называемой «метаболической памяти». Если пациентов из разных групп лечить по-разному во время исследования, а в конце лечить одинаково, метаболический контроль, интенсивно леченных пациентов остается лучшим.

Согласно одной из гипотез, интенсивно леченные пациенты «накапливают» в организме биогенетические факторы, которые продолжают более активно влиять на обмен веществ. Исследование ADVANCE также обнаружило более благоприятные эффекты интенсивной терапии:

• 14% снижение частоты мелких сосудистых осложнений;
• 21% снижение прогрессирования нефропатии;
• 30% снижение макро протеинурии;
• 12% снижение частоты осложнений ССЗ.

Статистически, значимого влияния на течение ретинопатии не наблюдалось. Главный вывод ADVANCE, заключается в том, что эффект снижения гликемии при лечении CD2 типа очень полезен. Это утверждение подтверждается многими другими исследованиями. Метаанализ пяти клинических испытаний (33000 пациентов)показал, что снижение гликозилированного гемоглобина на 0,9% значительно снижает риск:

• ишемической болезни сердца (15%);
• инфаркта миокарда (17%);
• всех основных сосудистых осложнений (9%).

Таким образом, хороший гликемический контроль надежно снижает риск как небольших, так и крупных сосудистых поражений. Эти результаты очень важны, для понимания того, что миллионы людей во всем мире имеют CD 2-го типа, и большинство из них, умирают от осложнений.

Может возникнуть естественный вопрос, почему исследование ADVANCE, показало лучшие результаты по сравнению с другими экспериментами. Ответ заключается в том, что менее тяжелые состояния, возникают реже, при менее агрессивном лечении. Таким образом, лечение CD 2-го типа требует последовательного и неагрессивного подхода к нормальной гликемии, чтобы избежать гипогликемии.

Все ли гликемические препараты одинаково эффективны и безопасны

В соглашениях между Американской и Европейской диабетическими ассоциациями, указывается, что метформин является препаратом первой линии для лечения CD2-го типа. Эта рекомендация экспертов основана на результатах и ​​выводах исследования UKPDS, которое показало, что ни пероральные препараты, (кроме метформина), ни инсулины, статистически значимо не снижали частоту осложнений ИБС с CD 2-го типа. Метформин, снижал риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению со стандартным лечением.

В исследовании UKPDS, приняло участие более 5000 человек, метформином лечили только 342 пациента с избыточной массой тела. Фактически, положительные эффекты этого препарата при CD 2-го типа были показаны, но 342 пациента — это не 10000. Таким образом, данные об экскреции метформина достаточно верны. Не было показано, что метформин, оказывает, положительное влияние на частоту небольших сосудистых осложнений при CD 2- го типа.

Точно так же, десять лет назад, большие надежды диабетологии связывали с тиазолидиндионами. Однако, научные клинические испытания, не подтвердили ожиданий, связанных с этим классом лекарств. Исследования не показали,статистически значимого, снижения частоты, серьезных сосудистых осложнений при приеме тиазолидиндионов. На сегодняшний день, нет доказательств того, что лечение тиазолидиндионами (розоглитазоном) снижает риск инфаркта миокарда или инсульта.

Следовательно, особого преимущества, тиазолидиндионов при лечении CD не наблюдалось, но есть ряд надежных данных о побочных эффектах этих веществ, а именно, что они способствуют сердечной недостаточности, задержке жидкости, увеличению веса, переломам костей.

В настоящее время эксперты считают, что лучшая тактика лечения CD 2- го типа — постепенная: гликемический контроль следует снижать постепенно, а не резко, чтобы избежать опасной гипогликемии.

Выводы

• CD — болезнь, которую нужно лечить;
• гликемию следует снижать активно, но не резко;
• гликемический контроль должен быть менее 7,0% HbA 1c, потому что, тогда есть надежное снижение риска мелких и крупных сосудистых осложнений.

Следует предпринять усилия для снижения HbA1c, до уровня менее 6,5%, так как это еще больше снизит риск небольшого повреждения сосудов, но рекомендуется учитывать два обстоятельства:

1. осложнения, необходимость выбора компромисса — чтобы достичь 7,0% HbA 1c (вместо 6,5%);
2. у молодых пациентов с CD без признаков ИБС, целевой уровень HbA1c, может составлять 6,5% или даже ниже.

Добавить комментарий Отменить ответ

Вы должны быть авторизованы, чтобы оставить комментарий.

Источник https://spid.center/ru/articles/2558

Источник https://medcentrls.ru/articles/lekarstva/5072-spisok-preparatov-ot-diabeta-2-tipa-novogo-pokoleniya.html

Источник https://medcentr-diana-spb.ru/endokrinologiya/sovremennye-metody-lechenija-diabeta-jeffektivny-no-ne-radikalny/