Алкогольный гепатит — симптомы и лечение

Содержание

Алкогольная болезнь печени у взрослых

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации протокол №24/2 от19.11.2021 г.

Клинические рекомендации
Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых

Возрастная категория: взрослые

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Алкогольная болезнь печени (АБП) — повреждение паренхимы печени под воздействием употребления этанола, которое может проявляться в нескольких вариантах: стеатоз, алкогольный гепатит (стеатогепатит), фиброз и цирроз печени [1].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

К00-К93 Класс XI. Болезни органов пищеварения
К70-К77 Болезни печени
К70 Алкогольная болезнь печени
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [стеатоз];
К70.1 Алкогольный гепатит;
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени;
К70.3 Алкогольный цирроз печени;
К70.4 Алкогольная печёночная недостаточность;
К70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная.
Облачная МИС «МедЭлемент»

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Выделяют три клинические формы алкогольной болезни печени: стеатоз, гепатит, цирроз печени (табл. 1).

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

Таблица 1. Классификация клинических форм алкогольной болезни печени

* степень тяжести цирроза печени по шкале Сhild-Рugh (приложение Г1)

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология
Причиной развития АБП является употребление алкогольсодержащих напитков [2].

Развитие АБП не зависит от типа и вида алкогольсодержащего напитка. Оценку количества употреблённого этанола рассчитывают в граммах (г) чистого спирта. Стандартная порция (единица) алкоголя равна 10 г чистого спирта (25 граммам 40% напитка (водки), 100 граммам 9-11% сухого вина или 200 граммам 3-5% пива) [3].

Чётко определённой дозы, при которой организму обязательно будет нанесён ущерб, не существует. Безопасной дозы алкоголя также не существует. Гепатотоксичным принято считать количество алкоголя, равное 40-80 г этилового спирта в сутки для мужчин, 20 г — для женщин [4].

Согласно рекомендациям ВОЗ, различают «опасную» и «вредную» модели употребления алкоголя, а также эпизодическое употребление алкоголя в больших количествах и алкогольную зависимость.

Опасное употребление алкоголя — это модель употребления алкоголя, включающая дозы и режим употребления, которая увеличивает риск причинения вреда при условии постоянного употребления алкоголя [3]. Более одной стандартной порции алкоголя в день увеличивает вероятность неблагоприятного прогноза для здоровья пациента.

Вредное употребление алкоголя представляет собой модель употребления алкоголя, которая приводит к причинению вреда здоровью (физическому или психическому) [3]. При этом больной может и не подозревать о наличии у себя патологии (как часто и происходит при алкогольной болезни печени ввиду отсутствия выраженных симптомов на ранних стадиях заболевания).

Эпизодическим употреблением алкоголя в больших количествах считается более 60 г чистого спирта, употреблённого за сутки [5].

При алкогольной зависимости факт наличия АБП диагностируется практически у всех пациентов.

Факторы риска развития АБП

a) Пол. Женщины более чувствительны к токсическому действию алкоголя, что в определенной степени можно объяснить врожденной меньшей активностью алкогольдегидрогеназы (АДГ), обусловливающей печёночный метаболизм этанола. Также имеются данные о роли эстроген-связанных рецепторов, как транскрипционных регуляторов печеночных СВ1 рецепторов, управляющих алкоголь-индуцированным окислительным стрессом и печеночной травмой в результате индукции микросомальной монооксигеназы СУР2Е1 [6].

b) Генетический полиморфизм метаболизирующих этанол ферментов. Риск АБП повышен у лиц с высокой активностью алкогольдегидрогеназы (АДГ) и низкой активностью ацетальдегиддегидрогеназы [7].

c) Нарушение поступления и транспорта питательных веществ. Этанол нарушает кишечную абсорбцию и депонирование питательных веществ, а также приводит к снижению аппетита за счет высокой собственной калорийности. В результате возникает хронический дефицит белка, витаминов и минералов [8]. Дефицит питания способствует прогрессированию АБП, однако полноценное питание не предотвращает алкогольное повреждение печени.

d) Инфицирование гепатотропными вирусами. Инфицирование вирусами гепатитов В и С, нередко наблюдающееся у лиц, злоупотребляющих алкоголем, ведет к прогрессированию поражения печени [9].

е) Повышение токсичности лекарственных препаратов и других ксенобиотиков. Злоупотребление алкоголем ведет к усилению гепатотоксического действия различных лекарственных препаратов: антибиотиков (например, тетрациклинового ряда), противогрибковых препаратов для системного применения, противотуберкулезных препаратов, слабительных средств, амиодарона, метотрексата, кортикостероидов, эстрогенов, тамоксифена, противосудорожных средств, психотропных, нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, ибупрофена, парацетамола), анестетиков, антидепрессантов [10,11].

Патогенез
Воздействие этанола на печень делится на два типа: прямое и косвенное.

а) Прямое гепатотоксическое действие этанола.

Этанол, как слабо поляризованный растворитель, действует на фосфолипиды мембран митохондрий и гепатоцитов в целом, разрушая их. Повреждение мембран митохондрий лежит в основе жировой дистрофии печени, т. к. последние теряют способность метабол изировать триглицериды [12]. Критическое воздействие на клеточную стенку гепатоцита ведёт к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта, функционирования клеточных рецепторов и мембраносвязанных ферментов, и, в конечном счёте, к гибели (некрозу) печёночной клетки.

b) Косвенное гепатотоксическое действие этанола.

Ацетальдегид, образующийся в печени из этанола под воздействием АДГ и микросомальной этанолокислительной системы (МЭОС), является крайне гепатотоксичным веществом [13]. Накапливаясь внутри клеток печени, он приводит к усилению перекисного окисления липидов (ПОЛ), продукты которого:

• нарушают работу электронно-транспортной цепи митохондрий, стимулируют развитие гипоксии, активируют фибробласты, которые, в свою очередь, активируют синтез коллагена, развитие фиброза печени;

• потенцируют прямое воздействие этанола на фосфолипиды мембран гепатоцитов, цитокиногенез (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), подавляют репарацию ДНК (запуская программу апоптоза), активируют компоненты комплемента, вызывая воспалительные реакции в печени;

• вызывают нарушение продукции НАДФ*Н, снижая уровень глутатиона и редокс-потенциала клетки, усиливая окислительное повреждение ткани.

Ацетальдегид образует комплексы с белками клеточных мембран гепатоцитов и цитохромами. Эти комплексы выступают в качестве неоантигенов, индуцируя аутоиммунные реакции [13].

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Использование алкоголя является ведущим фактором риска развития болезней во всем мире, с алкоголь-ассоциированными заболеваниями ассоциируется почти 10% смертей в мире среди населения в возрасте 15-49 лет [14]. Согласно прицельным статистическим исследованиям, каждый второй россиянин старше 18 лет имеет проблемы с алкоголем и высокий риск развития алкогольных висцеропатий [15]. Официальная заболеваемость алкоголизмом в 2017 году в России составила 1304,6 тыс. человек (Росстат). Считают, что количество указанных лиц составляет соответственно 5 и 20% от общего числа населения Российской Федерации, однако, точную цифру распространённости алкоголизма, а тем более злоупотребления алкоголем, рассчитать крайне трудно. АБП развивается у 60-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем и практически у каждого больного, страдающего алкоголизмом [16].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические признаки АБП варьируют от полного отсутствия каких-либо симптомов (в большинстве случаев при алкогольном стеатозе) до классической картины тяжелых форм поражения печени с симптомами печёночной недостаточности и портальной гипертензии (при алкогольном циррозе) [17].

Астенический синдром. Наиболее часты жалобы на слабость, головокружение, головные боли, анорексию, нарушение ритма сна и бодрствования, снижение либидо, толерантности к физическим нагрузкам, небольшое повышение температуры тела, потеря массы тела и т.д. [18].

Диспепсия и нарушения стула. При АБП находится на втором месте по частоте встречаемости и включает в себя тошноту, рвоту и диарею.

Боль и дискомфорт в правом подреберье. Неприятные ощущения в области правого подреберья у больных АБП объясняются растяжением капсулы печени печёночной тканью, что свидетельствует об увеличении печени и/или воспалительных изменениях паренхимы органа (гепатит) или сопутствующим холециститом.

Зуд кожных покровов также может быть симптомом выраженного застоя желчи (холестаза). Дополнительные признаки холестаза — желтушность кожных покровов, осветление кала, потемнение мочи.

При развитии тяжёлого гепатита и цирроза печени характерно появление неврологического синдрома различной степени выраженности, который может включать сонливость или нарушение/спутанность сознания, инверсию ритма сна, нарушение речи, астериксис, повышение мышечного тонуса глубоких сухожильных рефлексов, повышение аппетита (печеночная энцефалопатия — ПЭ).

Клинические проявления патологии на стадии цирроза печени могут проявляться также отеками нижних конечностей, увеличением живота в объёме (отёчно-асцитический синдром), повышенной кровоточивостью и появлением подкожных гематом без видимых причин (геморрагический синдром).

Развитие АСLF (острой печеночной недостаточности на фоне хронической) сопровождается быстрым нарастанием печеночно-клеточной недостаточности и характеризуется следующими признаками: прогрессирующая энцефалопатия, геморрагический синдром, симптомы SIRS (синдрома системного воспалительного ответа, вплоть до сепсиса), гепаторенальный синдром. При АСLF отмечается высокий риск смерти пациента в короткие сроки (от 28 дней до 3 месяцев) [19].

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления заболевания

Критерии установления диагноза

Учитывая все имеющиеся методы диагностики, целесообразно использование таблицы критериев установления диагноза алкогольной болезни печени, составленной на основе специфичности каждого используемого метода диагностики, рассчитанной с высокой степенью достоверности (табл. 2).

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

Таблица 2. Критерии установления диагноза алкогольной болезни печени

Интерпретация результатов:
5-6 баллов — высокая степень вероятности наличия АБП;
3-4 баллов — средняя степень вероятности наличия АБП;

1 -2 балла — низкая степень вероятности наличия АБП.

Чаще всего проводят дифференциальную диагностику АБП с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), а также с другими заболеваниями печени и желчевыводящих путей (табл.З). Обнаружение «второго» заболевания печени не исключает наличие АБП. В таблице предоставлен спектр возможных для назначения анализов. Выбор необходимых исследований осуществляется лечащим врачом в соответствии с жалобами, анамнезом заболевания, анамнезом жизни и данными объективного осмотра пациента.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика АБП с другими заболеваниями печени и желчевыводящих путей

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение
Алкогольный гепатит - симптомы и лечение
Алкогольный гепатит - симптомы и лечение
Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

Диагностические критерии различных клинических Фо р м АБП

При алкогольном стеатозе (АС) лабораторные показатели общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови — без существенных отклонений от нормы. В течение 2 недель после последнего эпизода злоупотребления алкоголем — повышение уровня СОТ в сыворотке крови. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявляется характерная гиперэхогенная структура паренхимы печени. В сложных случаях диагноз подтверждается гистологически.

Разновидностью АС печени является синдром Циве, для которого характерно выраженное нарушение липидного спектра (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия), гемолиз крови (в результате снижения резистентности эритроцитов в связи с дефицитом витамина Е) и повышение уровня билирубина [17].

Алкогольный гепатит характеризуется нерезко выраженным цитолитическим и иммуновоспалительным синдромом, а также гистологическими признаками гепатита при отсутствии признаков цирротической трансформации [18]. Алкогольный гепатит имеет первично хроническое течение. Острый алкогольный гепатит (ОАГ) рассматривается как обострение хронического процесса [20]. Диагностируется по повышению печёночных трансаминаз у пациента, злоупотребляющего алкоголем. Возможен нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20*109/л, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч, повышение IgА. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.

  • Для определения тяжести алкогольного гепатита и краткосрочного прогноза для жизни пациента рекомендуется использовать следующие шкалы (применимо для всех популяций пациентов): коэффициент Маддрея (mDF, ДМФ), система МЕLD (Мdel for Еnd-Stagе Liver Disease) [21, 22]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии:

• 1) Коэффициент Маддрея — дискриминантная функция, вычисляемая как: DF — 4,6 * (ПВ пациента — ПВконтроля) + СБ, где: ПВ — протромбиновое время (с); СБ — уровень сывороточного билирубина (мг/дл). У пациентов со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода в ближайший месяц составляет от 35-50% (при отсутствии адекватной терапии) [22].

• 2) Система МЕLD — модель терминальной стадии болезни печени для определения риска летального исхода в 90-дневный срок, ранее разработанная для пациентов, нуждающихся в трансплантации печени. МЕLD (в баллах) вычисляется по формуле: МЕLD = 11,2 х ln (МHO) + 9,57 * ln (креатинин, мг/дл) + 3,78 х ln (билирубин, мг/дл) + 6,43, где: ln — натуральный логарифм. Нижняя граница нормы для каждого показателя — 1, максимальное значение для уровня креатинина — 4. В случае, если пациент находится на гемодиализе, уровень креатинина считают равным 4.

Неблагоприятный прогноз на ближайшие 90 дней даётся при результате от 18 баллов [23].

  • Двукратно: в 1 и в промежуток с 6 по 9 дни госпитализации с целью краткосрочного прогноза для жизни пациента также рекомендуется оценивать показатели по шкале Гпазго алкогольного гепатита (GАНS) всем пациентам с АБП) (приложение Г2) [24,25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: более 8 полученных баллов говорит об увеличенном риске летального исхода в ближайшее время, при 9 и более баллах выживаемость пациентов к 28-му дню составляет 52% для нелеченых пациентов и 78% для больных, получающих кортикостероиды. 84-дневная выживаемость тех же категорий пациентов равна 38% и 59% соответственно [22,24,25].

  • Рекомендуется использовать значения индекса Маддрея >32, МЕLD >18, GАНS >8 баллов для определения тяжёлого алкогольного гепатита всем пациентам с АБП [24,27-29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Алкогольный цирроз печени. При циррозе печени регистрируется наличие всех характерных клинических и биохимических симптомов печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Формирование цирроза у пациентов с АБП может происходить без стадии выраженного воспаления, и нередко диагноз устанавливается только при появлении симптомов декомпенсации [18].

С целью определения степени фиброза печени при АБП используются отдельные (самостоятельные) показатели и комбинированные сывороточные тесты — маркёры фиброза печени. Чувствительность современных маркёров для выявления тяжёлых фибротических изменений печени приближается к 100%, для выраженных изменений — не менее 80%, что позволяет считать параметры весьма точными индикаторами степени фиброза.

В клинической практике для неинвазивной оценки наличия и степени выраженности фиброза печени, обусловленного хронической алкогольной интоксикацией, могут использоваться высокоэффективные комбинированные диагностические индексы (как альтернативные и/или дополняющие высокоточные инструментальные тесты) [30]:

  • В качестве предпочтительного диагностического индекса для определения степени фиброза печени при АБП у всех пациентов рекомендуется использовать FibroTest [30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: FibroTest рассчитывается по результатам шестипараметрического анализа крови, включает оценку следующих показателей:

— альфа-2-макроглобулин,
— гаптоглобин,
— общий билирубин,

  • В условиях невозможности использования FibroTest, при оценке прогрессирующего фиброза и цирроза печени, ассоциированных с приёмом алкоголя, а также в неоднозначных ситуациях, требующих уточняющих действий, у всех пациентов рекомендуется использование одного или нескольких индексов из числа:

— ЕLF (оцениваемые биомаркеры — гиалуроновая кислота, ТIМР-1, аминоконцевого пропептид проколлагена типа III (РЗNР) в крови) [32],

— Нераsсоге (свободный билирубин, ГГТП, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин в крови, возраст, пол) [33],

— Fibrometer (количество тромбоцитов, протромбиновое (тромбопластиновое) время ((ПИ), АСТ, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин, мочевина в крови, возраст) [33],

— AshTest (ГГТП, АЛТ, АСТ, общий билирубин, альфа-2-макроглобулин, АроА1, гаптоглобин в крови, возраст, пол) [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

  • Целесообразно и рекомендуется использование индекса РGАА (оцениваемые биомаркеры — ПИ, ГГТП, АроА1 и альфа-2-макроглобулин) (Приложение ГЗ) как потенциального маркёра раннего цирроза печени среди пациентов с длительно существующей интенсивной алкогольной интоксикацией [35,36].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • У всех пациентов с циррозом печени рекомендовано оценивать тяжесть цирроза по шкале Сhild-Рugh (приложение Г1) [3 7 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Жалобы и анамнез

Сбор анамнеза у пациентов с АБП следует осуществлять с учётом склонности пациентов к неадекватной оценке своего состояния и частому стремлению к сокрытию злоупотребления спиртными напитками.

  • В целях оценки употребления спиртных напитков в качестве опросника первой линии рекомендовано использование анкеты «САGЕ» (аббревиатура составлена по «ключевым словам» вопросов на английском языке — Сut, Аnnoyed, Guiltу, Еуе-ореner) (приложение Г4). Каждому положительному ответу на вопрос присваивается 1 балл, 2 набранных балла и более указывают на скрытое или явное пристрастие к алкоголю (чувствительность теста — 66%, специфичность — 91,4%) [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

  • При выявлении положительного результата опросника СAGЕ рекомендуется проведение международного стандартизованного теста «AUDIT» (приложение Г5) [40].

Уровень убедительности рекоменданнй С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Продолжительность проведения и оценка АШ 1Т обычно не превышает 5 минут. ВОЗ интерпретирует результаты опросника следующим образом:

число баллов 8 или более (у женщин — 7 баллов)-, высокая вероятность опасного или вредного употребления алкоголя (чувствительность (ЧВ) — 77%, специфичность (СП) — 76% для мужчин; ЧВ — 86%, С П — 74% для женщин);

— 20 баллов и выше-. признак наличия или высокого риска развития алкогольной зависимости и требует проведения дальнейшей прицельной диагностики алкогольной болезни печени (ЧВ — 84%, СП — 76% для мужчин; ЧВ — 88%, СП — 76% для женщин) [40]

Физикальное обследование

  • Проведение физикального обследования пациента рекомендуется, но дифференцировать АБП отдругик форм паренхиматозного повреждения печени только по данным физикального осмотра затруднительно [1,5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Патотномоничных исключительно для АБП физикальных признаков не отмечается. При объективном исследовании следует обращать внимание на так называемые «алкогольные стигмы» к которым относятся одутловатость лица расширение сосудов носа и склер, увеличение околоушных слюнных желез, ринофима атрофия мышц плечевого пояса, яркие сосудистые звездочки, тинекомастия, контрактура Дюпюитрена, тремор пальцев рук, атрофия яичек, гепатомегалия, «мраморность» кожных покровов, повышенная потливость, раздражительность [18].

Помимо алкогольных стигм, существуют и другие, менее специфичные физикальные признаки хронического злоупотребления алкоголем (ХАИ). Все они объединены и представлены в модифицированной сетке LеGо (Р.М.LеGо, 1976) — тест состоящий из объективных физических признаков хронической ’ алкогольной интоксикации [16] (Приложение Гб).

Лабораторные диагностические исследования
Выделяют прямые методы диагностики употребления алкоголя и непрямые лабораторные маркёры АБП.

При проведении лабораторных исследований следует учесть, что ни один непрямой лабораторный показатель не может быть достоверным маркером алкогольной этиологии заболевания печени. Основные непрямые лабораторные признаки АБП приведены в табл 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности основных непрямых лабораторных методов диагностики АБП*

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

*Примечание. Здесь и далее: — предложены средние значения чувствительности и специфичности
Рассматривается изолированное отклонение каждого показателя от нормы.

  • Рекомендовано использовать прямые методы диагностики употребления алкоголя в случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы „а установление острой алкогольной интоксикации [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии:

Прямые лабораторные маркёры регистрируют качественное и количественное содержание этанола и продуктов его метаболизма в исследуемом организме и рекомендованы к применению только в случае необходимости проведения судебно- медииинской экспертизы на установление острой алкогольной интоксикщии [46]. Пригодны для данной цели следующие соединения (один и,и несколько — на выбор): фосфатидилзтанол (PEth) [44.46] в цельной крови, зтилглюкуроиид (ЕtG) в сыворотке крови и моче [49], этилсульфат (ЕtS) в сыворотке крови и моче, ЕtG и этиловые эфиры жирных кислот (FАЕЕ) в волосах [45] (табл. 5). Период их детещии (обнаружения) в различных биологических жидкостях может варьировать от 8-12 часов до 5-7 дней.

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

Таблица 5. Характеристика основных прямых лабораторных методов диагностики употребления алкоголя* [45]

*Примечание. Здесь и далее: предложены средние значения чувствительности и специфичности
Рассматриваегся изолированное отклонение каждого показателя от нормы.

Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в целях определения среднего объёма эритроцита, уровня гемоглобина для выявления анемии и уточнения её характеристик, а также наличия маркёров воспалительного процесса в печени пациента [42,45,50,51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии. При выраженном воспалительном процессе в печени на фоне чрезмерного употребления алкоголя нередки лейкемоидные реакции, нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 109/л, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч [18]. Также при АБП нередко наблюдается развитие макроцитарной анемии вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты [42].

Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови [51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при АБП активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) обычно превышает 2 [1].

Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови − провести исследование уровней общего билирубина в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в сыворотке крови [51].

Читать статью  Лечение цирроза печени

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при АБП уровень билирубина увеличивается преимущественно за счёт прямой фракции, нередко достигая высоких показателей. Уровень общего билирубина также используется в составе комплексных диагностических тестов [53].

Всем пациентам с АБП рекомендуется провести определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови в целях выявления признаков внутриклеточного холестаза, связанного с развитием алкогольного гепатита [51, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. При развитии алкогольного гепатита многократно повышается активность ГГТП, иногда вместе со щелочной фосфатазой (синдром холестаза, синтез щелочной фосфатазы не стимулируется этанолом). Диагностически значимым является повышение концентрации ГГТП с её последующим снижением на фоне воздержания от приёма алкоголя [18, 54,55].

В качестве маркёра алкогольной интоксикации рекомендуется использовать безуглеводистый (десиализированный, карбогидратдефицитный) трансферрин (CDT), повышение концентрации которого в крови происходит при ежедневном приёме 50-80 г и более этанола в сутки на протяжении 1-2 недель (давностью не более 2-3недель) [43,44] Качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза рекомендовано проводить независимо от популяции пациента при подозрении на ХАИ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Из инструментальных методов диагностики АБП в клинической практике наиболее распространено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) (табл.6).

Ультразвуковые критерии АБП различных стадий [56,57]

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение
Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

Сравнительная оценка показателей информативности инструментальных методов диагностики представлена в табл. 7.

Сравнительная оценка уровней чувствительности и специфичности инструментальных методов диагностики АБП*

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

*Примечание. Здесь и далее: — предложены средние значения чувствительности и специфичности. Рассматривается изолированное отклонение каждого показателя от нормы.

УЗИ органов брюшной полости (комплексное) рекомендуется всем пациентам с подозрением на АБП для качественного определения наличия стеатоза и/или цирроза печени.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: необходимо отметить, что УЗИ при этом не позволяет определить этиологию и стадию поражения печени [5,56,58,59].

Эластометрия печени (эластография печени сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией, транзиентной эластографии (ТЭ)) рекомендуются пациентам с подозрением на прогрессирующий фиброз печени для оценки степени фиброза печени по шкале Metavir [41, 60-66] (приложение Г7).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии. ТЭ может давать погрешности вследствие точечного определения упругости печёночной ткани без оценки состояния паренхимы в целом. Кроме того, получение достоверных результатов невозможно при асците или ожирении [60-62].

В качестве дополнительных методов при технической невозможности использования эластографических методов диагностики и/или с целью послойного изучения тканей печени и окружающих тканей, а также для уточняющей оценки степени фиброза печени, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (на выбор) [50,60,65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Всем пациентам с установленной АБП рекомендовано исследование эзофагогастродуоденальной зоны методом эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: алкоголь вызывает прямые и косвенные повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (в том числе, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), для регистрации которых используется ЭГДС [68]. В случае наличия портальной гипертензии, проведение ЭГДС является необходимым способом установления степени варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также оценки опасности развития кровотечений из указанных сосудов [68].

2.5 Иные диагностические исследования
2.5.1 Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала ткани печени

В целях оценки степени и стадии поражения печени, установления диагноза рекомендуется проведение биопсии печени и патолого-анатомического исследования биопсийного материала ткани печени при наличии у пациента установленных чётких показаний и отсутствии противопоказаний (см. ниже) [41, 64, 66].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Биопсия печени подтверждает наличие поражения печени, устанавливает его степень и стадию гистологической активности [69,70] (приложение Г8-10). Перед биопсией необходимо оценить результаты общего (клинического) анализа крови и коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза). У лиц с уменьшенным количеством тромбоцитов в циркулирующей крови и увеличенным протромбиновым временем (ПВ) предпочтительно использовать трансъюгулярный, а не привычный чрескожный доступ [71]. При назначении биопсии следует учесть, что процедура субъективно неприятна, требует специальных условий проведения, сопряжена с риском осложнений во время и после проведения манипуляции, захватывает только 0,2% печёночной паренхимы и не предоставляет никакой информации о том, является ли распределение инфильтратов однородным или гетерогенным [72].

Определены чёткие показания и противопоказания к проведению биопсии печени (табл.8).

Основные показания и противопоказания к проведению биопсии печени

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение
Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

Наиболее характерные для АБП морфологические признаки представлены в таблице 9 и на рисунке 1.

Морфологические признаки АБП

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

Рисунок 1. Гистологическое строение печени при АБП (окраска гематоксилин-эозином, увеличение ×40-200):

1а – макро- и микровезикулярный стеатоз;
1б − баллонная дистрофия (обозначена указателем) гепатоцитов;
1в − перивенулярный (перипортальный) фиброз (отмечен указателем);
1г – цирроз печени.

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Ведение пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, целесообразно осуществлять совместными усилиями специалистов соматического и наркологического звена .

3.1 Коррекция нутритивного статуса

Нарушение статуса питания и нутритивная недостаточность являются важной проблемой пациентов с АБП. Недостаточность поступления и усвоения микро-, макроэлементов и питательных веществ отмечается у большинства больных, злоупотребляющих алкоголем [73]. Выделяют три степени нутритивной недостаточности при АБП (табл. 10).

Таблица 10. Стратификация критериев нутритивной недостаточности по степеням тяжести

Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

Примечания: ТКЖС, мм – толщина кожной жировой складки.

Пациентам с установленной нутритивной недостаточностью рекомендуется дополнение комплексной терапии сбалансированным энтеральным питанием с целью адекватной коррекции поступления питательных веществ в количестве, соответствующем степени выявленного дефицита [73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Кроме исключения тугоплавких жиров и легкоусваиваемых углеводов, необходимо обеспечить достаточное содержание белка в дозе не менее 1–1,5 грамма на килограмм идеальной массы тела [4]. Рекомендуются липотропные продукты, способствующие оттоку желчи (овсяная и гречневая крупы, изделия из творога, нежирные сорта рыбы). При анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание. При легких и среднетяжелых формах АБП определенный эффект могут дать анаболические стероиды [18].

3.2 Медикаментозное лечение

Ниже представлена тактика медикаментозного лечения тяжёлой формы алкогольного гепатита (индекс Маддрея ≥32, MELD ≥18 GAHS ≥8):

Глюкокортикостероиды (ГКС)

Назначение глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендовано в острый период коротким курсом при тяжелом течении АБП в стадии алкогольного гепатита [75].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Применение ГКС при АГ обусловлено их блокирующим действием на цитотоксические и воспалительные механизмы развития заболевания. ГКС уменьшают уровень циркулирующих воспалительных цитокинов (ФНОa), и приводят к гистологическому улучшению за короткий период [76,77].
Преднизолон** (40 мг / день), принимаемый перорально, следует рассматривать для снижения 28-дневной смертности у пациентов с тяжелой АГ (MDF ≥32) без противопоказаний к применению кортикостероидов [75].

Рекомендованы следующие режимы дозирования ГКС при тяжелой форме АБП:
— #преднизолон** (40 мг/сутки), курс лечения 30 дней [78]
— #метилпреднизолон** (32 мг/сутки), курс лечения 28 дней [79]
— #будесонид (9 мг/сутки), курс лечения 28 дней [5,80].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

В процессе лечения ГКС рекомендуется использовать индекс Лилль для оценки ответа на лечение: вероятность 6-месячного выживания пациентов с R ≥0,45 составляет в среднем 25%, пациентов с R
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: расчёт индекса Лилля проводят по формуле:

R = 3,19–0,101 × возраст + 0,147 × А0 + 0,0165 × (СБ1 – СБ7) – 0,206 × ПН – 0,0065 × СБ0 – 0,0096 × МНО, где: А0 — альбумин в день 0 (г/л); СБ0, СБ1, СБ7 — сывороточный билирубин в 0, 1-й и 7-й дни соответственно; ПН — коэффициент, связанный с наличием или отсутствием почечной недостаточности: при уровне сывороточного креатинина ниже 115 мкмоль/л (1,3 мг/дл) или клиренсе креатинина менее 40 мл/мин ПН=0 (нет почечной недостаточности); при превышении указанных выше величин диагностируют почечную недостаточность (коэффициент ПН=1). Интерпретация результатов: R≤0,16 — полный ответ; R=0,16–0,56 — частичный ответ на терапию; R≥0,56 — отсутствие ответа [81]. Если на 7 день лечения у больного индекс Лилль≥0,45, рекомендуется прекратить прием ГКС.

Назначение ГКС не рекомендуется пациентам с желудочно-кишечным кровотечением, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, активными инфекционными процессами различной локализации, тяжёлой почечной недостаточностью в связи с опасностью развития тяжёлых побочных эффектов препаратов [82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
#Пентоксифиллин**

Ингибитор фосфодиэстеразы, угнетает синтез цитокинов, увеличивает внутриклеточное содержание цАМФ, снижает активность нейтрофилов, подавляет пролиферацию моноцитов и лимфоцитов [5].

#Пентоксифиллин рекомендуется пациентам в остром периоде при тяжёлом алкогольном гепатите с наличием противопоказаний к назначению ГКС [83].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: #пентоксифиллин назначается в дозировке 400 мг в 3 приема перорально длительно в течение 28 дней и способен лишь оказать некоторое влияние на субъективное самочувствие пациента, не влияет на выживаемость пациентов с АБП [84, 85].

# Ацетилцистеин

#Ацетилцистеин в дозе 300 мг на 1 кг массы тела пациента в сутки курсом на 14 дней рекомендован как препарат выбора в комбинированной терапии тяжелого течения АБП [86].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: • в составе комбинаций (в частности, с ГКС или с пентоксифиллином) ацетилцистеин способен улучшать краткосрочную выживаемость пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения [86, 87].

Ниже представлена тактика медикаментозного лечения нетяжёлого алкогольного гепатита (индекс Маддрея

# Орнитин

#Орнитин рекомендуется для лечения пациентов с АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с явлениями выраженного эндотоксикоза и при любой степени печеночной энцефалопатии за счет выраженного гипоаммониемического эффекта [88-90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: участвуя в орнитиновом цикле, утилизирует аммонийные группы в синтезе мочевины, снижая концентрацию аммиака в плазме крови. Способствует нормализации КЩС организма и выработке инсулина и СТГ [88-90]. Способы введения препарата: внутрь перорально или внутривенно. Пероральная доза: от 9 до 18 г/день в виде гранулята, предварительно растворенного в 200 мл жидкости; внутривенная доза − от 20 до 30 г/день в течение 3-8 дней препарата, предварительно разведённого в 500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость инфузии — 5 г/ч [88]. Рекомендуемая суточная доза варьирует в зависимости от тяжести АБП. Возможный режим дозирования 5 г 3 раза в день в течение 60 дней не оказывает влияния на когнитивный дефицит, но статистически предотвращает будущие эпизоды явной печеночной энцефалопатии через 6 месяцев (при циррозе печени) [88].

Адеметионин**

Адеметионин** рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами в составе комбинированной терапии АБП [991-93].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: адеметионин оказывает антиоксидантный и детоксицирующий эффекты, ускоряет регенерацию ткани печени и замедляет развитие фиброза. Исследования показали, что адеметионин при АБП купирует абстинентный синдром, улучшает общее самочувствие, уменьшает кожный зуд, снижает уровень 0общего билирубина, АЛТ, АСТ. Важным аспектом использования этого препарата является его антидепрессивное действие, так как эмоциональные проблемы возникают практически у каждого злоупотребляющего алкоголем пациента [91-93]. Рекомендуется внутривенное введение адеметионина в течение двух недель (500-800 мг ежедневно) с продолжением его перорального введения в дозе 1500 мг ежедневно в течение следующих шести недель. Препарат не следует назначать при азотемии.

Препараты на основе янтарной кислоты

Рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами назначение в составе комбинированной терапии АБП (но не в комбинации с адеметионином) препаратов для лечения заболеваний печени, содержащих янтарную кислоту [94].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: янтарная кислота – универсальный энергетический субстрат, входящий в цикл Кребса: участвует в энергообеспечении и восстанавливает НАД-зависимое клеточное дыхание, обеспечивая утилизацию кислорода тканями и повышая устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению [95]. Преимущества сукцината (аниона янтарной кислоты) наиболее выражены в условиях гипоксии, когда НАД-зависимое клеточное дыхание угнетено. В практической деятельности широко применяются инфузии комбинированного лекарственного препарата Инозин+Меглюмин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота**.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)**

Рекомендуется использование препаратов УДХК в составе комбинированной терапии у пациентов с холестатическим и цитолитическим синдромами при АБП [96,97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: УДХК оказывает многофункциональное действие на основные печеночные синдромы, наблюдающиеся у пациентов с АБП: цитопротективный эффект способствует супрессии синдрома цитолиза, холеретический, гипохолестеринемический и холелитический эффекты приводят к регрессии синдрома холестаза, а иммуномодулирующее действие направлено на разрешение мезенхимально-воспалительного синдрома [96,97]. Оптимальная доза УДХК при АБП составляет 13–15 мг/кг в сутки в 2–3 приема. Курс лечения обычно продолжается от 3 до 6 месяцев, но при необходимости может быть пролонгирован на более длительный срок [8].

Фосфолипиды

Рекомендуется применение фосфолипидов при АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с болевым и диспепсическим, а также цитолитическим синдромами с целью снижения клинико-биохимической активности воспалительного процесса [1, 97,98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: механизмы действия фосфолипидов разнообразны и включают, помимо восстановления структуры клеточных мембран, улучшение молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляцию активности различных ферментных систем, антиоксидантные и антифибротические эффекты.

#Метадоксин
Метадоксин рекомендуется в составе комбинированной терапии всем пациентам с АБП [98,99].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: метадоксин активирует ферменты печени, участвующие в метаболизме этанола (алкогольдегидрогеназу и ацетальдегиддегидрогеназу), ускоряет процесс выведения этанола и ацетальдегида из организма, и, соответственно, снижает их токсическое воздействие. Метадоксин активирует холинергическую и ГАМК-ергическую нейротрансмиттерные системы, улучшает функции мышления и короткой памяти, препятствует возникновению двигательного возбуждения, оказывает неспецифическое антидепрессивное и анксиолитическое действие, снижает влечение к алкоголю, снижает психические и соматические проявления похмельного синдрома, уменьшает время купирования абстинентного синдрома. Гепатопротекторное действие метадоксина обусловлено мембраностабилизирующим эффектом и основано на способности восстанавливать соотношение насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот и повышать устойчивость гепатоцитов в условиях окислительного стресса [98].

Симптоматическая терапия цирроза печени проводится в соответствии с рекомендациями по лечению имеющихся симптомов у конкретного пациента.

3.3 Трансплантация печени

Трансплантация печени рекомендуется как вариант лечения у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, не реагирующим на медикаментозную терапию и на терминальных стадиях цирроза печени [100,101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: большинство пациентов выживают в течение 1 года (94%) и 3 лет (84%), аналогично пациентам, получающим трансплантацию печени по другим показаниям [100].

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние:

— Другие заболевания печени, в том числе, генетически обусловленные (гепатоцеллюлярная карцинома, билиарная обструкция, синдром Бадда-Киари, аутоиммунные гепатиты, лекарственно-индуцированные гепатиты, ишемические гепатиты, первичный гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова и т.д.);

— Острая хирургическая патология и их системные осложнения (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфорация полого органа, острая ишемия кишечника, мезентеральный тромбоз, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис и другие);

— Фульминантная форма течения заболевания;
— Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и другим препаратам крови;

— Поливалентная аллергия (в том числе аллергическая реакция в анамнезе на введение лошадиной сыворотки (противодифтерийной, противостолбнячной и др.);

— Инфекционные и паразитарные заболевания и/или подозрение на них (пищевая токсикоинфекция, дизентерия, вирусные гепатиты, грипп, малярия, бруцеллез, псевдотуберкулез, иерсиниоз и другие);

— Наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит B, C D, сифилис;

— Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтра, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие);

— Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала;

— Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трехпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II — III степени, синдром Фредерика);

— Хроническая сердечная недостаточность III — IV степени по NYHA;
— Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;
— Бронхиальная астма;
— Тромбоэмболия легочной артерии;
— Острый инфаркт миокарда;
— Острое нарушение мозгового кровообращения;
— Транзиторная ишемическая атака;
— Острая пневмония, плеврит;

— Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза — системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие;

— Сахарный диабет I и II типа;
— Ожирение с индексом массы тела более 40;
— Острая почечная недостаточность;
— Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.;
— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, цирроз печени;
— Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания;
— Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза;
— Гематологические заболевания по данным анамнеза;
— Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза;
— Беременность/период лактации.

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В качестве комплекса реабилитационных мер при АБП, всем пациентам рекомендована диетотерапия и контролируемая физическая активность на фоне отказа от употребления алкоголя [102,103].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: диетотерапия помогает предотвратить саркопению, потерю веса, дефицит витаминов и микроэлементов, связанный с АЛД. Было показано, что для восстановления мышц контролируемая физическая активность приводит к увеличению мышечной массы и улучшению функциональной активности [102,103].

Госпитализация

6. Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи больным АБП проводится на основании: Приказа от 12 ноября 2012 г. №906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664).

Медицинская помощь оказывается поэтапно:

Амбулаторный этап: диагностика, лечение, наблюдение (в том числе диспансерное), профилактика обострений, реабилитация.

Стационарный этап: госпитализация пациентов АБП рекомендована для проведения диагностики в неясных случаях для уточнения причины поражения печени (если необходимые исследования не могут быть проведены амбулаторно), для интенсивной терапии при выраженном цитолитическом синдроме (достижении уровня печёночных трансаминаз >10 норм), прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии, для решения вопроса о трансплантации печени.

Показания к выписке пациента:
1. Улучшение клинической симптоматики на фоне проводимой фармакотерапии.

2. Положительная динамика ранее выявленных изменений общего и биохимического анализов крови, нормализация уровня сывороточного билирубина (общего) и снижение печёночных трансаминаз до 3 норм и менее.

3. Нормальные или субнормальные размеры печени (с положительной динамикой в процессе проведённой терапии).

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендован отказ от употребления алкоголя в целях профилактики развития и прогрессирования АБП [103].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии:воздержание – краеугольный камень терапии АБП. В случае продолжения употребления алкоголя следует предложить лечение пациента с помощью междисциплинарной команды, включающей врача-психотерапевта. Психотерапия, включающая 12-ступенчатую фасилитирующую терапию, когнитивно-поведенческую терапию и терапию повышения мотивации, помогает поддерживать воздержание [103].

Диспансерное наблюдение.

Всем пациентам с АБП рекомендовано диспансерное наблюдение с целью мониторинга состояния пациента, а также профилактики рецидивов и развития осложнений заболевания. Диспансерное наблюдение включает в себя сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные методы обследования (общий (клинический) и биохимический общетерапевтический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС) [104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Впервые выявленные пациенты с АБП в первый год наблюдаются каждые 3 месяца, во 2-й год – каждые 6 месяцев, в последующие годы в случае стабилизации процесса – 1 раз в год. При наличии рецидивов рекомендуемый режим наблюдения каждые 3 месяца в течение 2-х лет, в последующие годы при стабилизации 1 раз в год. В случае прогрессирующего течения рекомендуется наблюдение каждые 3 месяца в течение 2-х лет, затем, при стабилизации процесса каждые 6 месяцев в течение 2-х лет, затем 1 раз в год. Диспансерное наблюдение не исключает активных визитов пациента при ухудшении состояния или развитии нежелательных явлений при проведении лечения [104].

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
    1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации — Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. с соавт. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. №27(6). С. 20-40. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-6-20-40. Rehm J., Taylor B., Mohapatra S., Irving H., Baliunas D., Patra J., Roerecke M. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis // Drug Alcohol Rev. 2010. №29(4). Р. 437-445. doi: 10.1111/j.1465-3362.2009.00153.x. Niamh Fitzgerald. Краткое профилактическое консультирование в отношении употребления алкоголя: учебное пособие ВОЗ для первичного звена медико-санитарной помощи (русскоязычная версия) / ВОЗ. 2017 [электронный ресурс] http://www.euro.who.int/ru/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/publications/2017/who-alcohol-brief-intervention-training-manual-for-primary-care-2017. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С. с соавт. Алгоритмы диагностики и лечения в гепатологии: Справочные материалы. М.: МЕДпресс-информ; 2016. С. 43-54. EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease // J. Hepatol. 2018; 69:154-181. Kim D.K., Kim Y.H., Jang H.H. Estrogen-related receptor γ controls hepatic CB1 receptor-mediated CYP2E1 expression and oxidative liver injury by alcohol // Gut. 2013. №62(7). Р. 1044-1054. doi: 10.1136/gutjnl-2012-303347. Кибитов А.О., Анохина И.П. Этиология и патогенез наркологических заболеваний: критическая роль генетических факторов // Вопросы наркологии. 2017. №2-3. С. 42-85. Яковлева Л.М., Леженина С.В., Маслова Ж.В. Изучение всасывательной функции кишечника на экспериментальной модели хронической алкогольной интоксикации // Казанский медицинский журнал. 2012. Том: 93. Номер: 3. С. 499-502. Joshi, K., Kohli, A., Manch, R.; Gish, R. Alcoholic liver disease: High risk or low risk for developing hepatocellular carcinoma? // Clin. Liver Dis. 2016. №20. Р. 563–580. Chan L.N., Anderson G.D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic drug interactions with ethanol (alcohol) // Clin Pharmacokinet. 2014. №53(12). Р. 1115-36. doi: 10.1007/s40262-014-0190-x. Ковтун А.В и др. Лекарственно–индуцированные поражения печени. Диагностика и лечение // Лечащий врач. Гастроэнтерология. 2011.№ 2. С. 2–7. Костюкевич О.И. Алкогольный гепатит: современные алгоритмы диагностики и лечения // РМЖ. 2016. № 3. С. 177–182. Грищенко Е.Б. Рациональная терапия алкогольной болезни печени // Медицинский совет. 2012. №1. С. 61-65. Max G Griswold, Nancy Fullman, Caitlin Hawley et al. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 // Lancet. 2018. №392. Р. 1015–1035. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31310-2. Лазебник Л.Б., Радченко В.Г., Голованова Е.В. с соавт. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение (рекомендации для терапевтов, 2-я версия) // Терапия. 2017. №3. С. 6-23. Маев И. В., Абдурахманов Д. Т., Андреев Д. Н., Дичева Д. Т. Алкогольная болезнь печени: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2014. № 4. С. 108-116. Еремина Е.Ю. Алкогольная болезнь печени. Часть 1 // Архивъ внутренней медицины. 2012. №6 (8). С. 50-54. Тарасова Л.В. Алкогольная болезнь печени – наиболее актуальная проблема современной гепатологии // Ремедиум Приволжье. 2016. №9. С. 15-20. R. Jalan et al. EASL-CLIF Consortium // Gastroenterology. 2014. №147. Р. 4-10. European Association for the Study of Liver. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease // J. Hepatol. 2012. Vol. 57. N 2. P. 399–420. Dunn W. et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis //Hepatology. – 2005. – Т. 41. – №. 2. – С. 353-358. Kadian M, Kakkar R, Dhar M, Kaushik RM. Model for end-stage liver disease score versus Maddrey discriminant function score in assessing short-term outcome in alcoholic hepatitis // J. Gastroenterol. Hepatol. 2014. №29. P. 581-588. DOI: 10.1111/jgh.12400. Sacleux SC, Samuel D. A Critical Review of MELD as a Reliable Tool for Transplant Prioritization. Semin Liver Dis. 2019;39(4):403-413. doi: 10.1055/s-0039-1688750. Dunne PDJ, Forrest EH. Review article: recent insights into clinical decision-making in severe alcoholic hepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2017;46(3):274-281. doi: 10.1111/apt.14144. Gholam PM. Prognosis and Prognostic Scoring Models for Alcoholic Liver Disease and Acute Alcoholic Hepatitis. Clin Liver Dis. 2016;20(3):491-7. doi: 10.1016/j.cld.2016.02.007. Forrest E. H. et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score //Gut. – 2005. – Т. 54. – №. 8. – С. 1174-1179. Testino G, Leone S. Acute alcoholic hepatitis: a literature review and proposal of treatment. Minerva Med. 2018;109(4):290-299. doi: 10.23736/S0026-4806.17.05431-3. Rana R, Wang SL, Li J, Xia L, Song MY, Yang CQ. A prognostic evaluation and management of alcoholic hepatitis. Minerva Med. 2017 Dec;108(6):554-567. doi: 10.23736/S0026-4806.17.05136-9. Epub 2017 Jun 9. PMID: 28602070. Mathurin P, Thursz M. Endpoints and patient stratification in clinical trials for alcoholic hepatitis.J Hepatol. 2019 Feb;70(2):314-318. doi: 10.1016/j.jhep.2018.11.005. Chrostek L, Panasiuk A. Liver fibrosis markers in alcoholic liver disease. World J Gastroenterol. 2014;20(25):8018-23. doi: 10.3748/wjg.v20.i25.8018. Poynard T, Morra R, Halfon P, Castera L, Ratziu V, Imbert-Bismut F, Naveau S, Thabut D, Lebrec D, Zoulim F, Bourliere M, Cacoub P, Messous D, Munteanu M, de Ledinghen V. Meta-analyses of FibroTest diagnostic value in chronic liver disease. BMC Gastroenterol. 2007;7:40. doi: 10.1186/1471-230X-7-40. Thiele M, Madsen BS, Hansen JF, Detlefsen S, Antonsen S, Krag A. Accuracy of the Enhanced Liver Fibrosis Test vs FibroTest, Elastography, and Indirect Markers in Detection of Advanced Fibrosis in Patients With Alcoholic Liver Disease. Gastroenterology. 2018;154(5):1369-1379. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.005. Naveau S, Gaudé G, Asnacios A, Agostini H, Abella A, Barri-Ova N, Dauvois B, Prévot S, Ngo Y, Munteanu M, Balian A, Njiké-Nakseu M, Perlemuter G, Poynard T. Diagnostic and prognostic values of noninvasive bioma 1rkers of fibrosis in patients with alcoholic liver disease. Hepatology. 2009;49(1):97-105. doi: 10.1002/hep.22576. Rudler M., Mouri S., Charlotte F., Cluzel Ph., Ngo Y., Munteanu M., Lebray P., Ratziu V., Thabut D., Poynard Th. Validation of AshTest as a Non-Invasive Alternative to Transjugular Liver Biopsy in Patients with Suspected Severe Acute Alcoholic Hepatitis. PLoS One 2015; 10(8): e0134302, doi: 10.1371/journal.pone.0134302. Broussier T, Lannes A, Zuberbuhler F, Oberti F, Fouchard I, Hunault G, Cales P, Boursier J. Simple blood fibrosis tests reduce unnecessary referrals for specialized evaluations of liver fibrosis in NAFLD and ALD patients. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2020;44(3):349-355. doi: 10.1016/j.clinre.2019.07.010. Naveau S. et al. Comparison of Fibrotest and PGAA for the diagnosis of fibrosis stage in patients with alcoholic liver disease //European journal of gastroenterology & hepatology. – 2014. – Т. 26. – №. 4. – С. 404-411. Nagaraja B. S. et al. ALBI and Child-Pugh score in predicting mortality in chronic liver disease patients secondary to alcohol-A retrospective comparative study //Asian Journal of Medical Sciences. – 2019. – Т. 10. – №. 5. – С. 33-36. Маевская М.В., Бакулин И.Г., Чирков А.А., Люсина Е.О, Луньков В.Д. Злоупотребление алкоголем среди пациентов гастроэнтерологического профиля // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. №26(4). С. 24-35. Dhalla S., Kopec J. A. The CAGE questionnaire for alcohol misuse: a review of reliability and validity studies //Clinical and Investigative Medicine. – 2007. – С. 33-41. Katharina Staufer, Michel Yegles. Biomarkers for detection of alcohol consumption in liver transplantation // World J Gastroenterol. 2016. №22(14). Р. 3725–3734. doi: 10.3748/wjg.v22.i14.3725. Cara Torruellas, Samuel W. French, Valentina Medici. Diagnosis of alcoholic liver disease // World J Gastroenterol. 2014. №20(33). Р. 11684–11699. doi: 10.3748/wjg.v20.i33.11684. Rangaswamy M, Prabhu, Nandini NM, Manjunath GV. Bone marrow examination in pancytopenia. J Indian Med Assoc. 2012 Aug;110(8):560-2, 566. Fagan KJ, Irvine KM, McWhinney BC,et al. Diagnostic sensitivity of carbohydrate deficient transferrin in heavydrinkers. BMC Gastroenterol 2014; 14: 97. Jong-Han Lee, Gil sung Yoo, Seong Hee Kang, Young Uh, Is carbohydrate deficient transferrin (CDT) a useful biomarker to identify alcohol abuse in advanced liver fibrosis? Alcohol and Alcoholism. 2016; 52(6):749–750. https://doi.org/10.1093/alcalc/agx056. Andresen-Streichert H., Müller A., Glahn A. et al. Alcohol biomarkers in clinical and forensic contexts // Deutsches Ärzteblatt International. 2018. №115. P. 309-315. doi:10.3238/arztebl.2018.0309. Waszkiewicz N., Chojnowska S., Zalewska A. et al. Salivary exoglycosidases as markers of alcohol dependence // Alcohol Alcohol. 2014. №49(4). Р. 409-416. doi: 10.1093/alcalc/agu005. Петухов А.Е., Надеждин А.В., Богстранд С.Т. с соавт. Фосфатидилэтанол как биомаркер злоупотребления алкоголем // Наркология. 2017. Т. 16. № 2 (182). С. 42-47. Lindenger C., Castedal M., Schult A., Åberg F. Long-term survival and predictors of relapse and survival after liver transplantation for alcoholic liver disease // Scand. J. Gastroenterol. 2018. №53(12). Р. 1553-1561. doi: 10.1080/00365521.2018.1536226. Andresen-Streichert H., von Rothkirch G., Vettorazzi E., Mueller A., Lohse A.W., Frederking D., Seegers B., Nashan B., Sterneck M. Determination of Ethyl Glucuronide in Hair for Detection of Alcohol Consumption in Patients After Liver Transplantation // Ther. Drug. Monit. 2015. №37(4). Р. 539-545. doi: 10.1097/FTD.0000000000000160. Ashwani K. Singal, Ramon Bataller, Joseph Ahn et al. ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease // The American Journal of Gastroenterology. 2018. №113(2). Р. 175–194. doi:10.1038/ajg.2017.469. Crabb DW, Bataller R, Chalasani NP, Kamath PS, Lucey M, Mathurin P, et al. Standard definitions and common data elements for clinical trials in patients with alcoholic hepatitis: recommendation From the NIAAA alcoholic hepatitis consortia. Gastroenterology 2016;150:785–790. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.042. Комова А.Г., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципы эффективной диагностики диффузных заболеваний печени на амбулаторном этапе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014. Т. 24. № 6. С. 36-41. Sonika U., Jadaun S., Ranjan G. et al. Alcohol-related acute-on-chronic liver failure-Comparison of various prognostic scores in predicting outcome. Indian J. Gastroenterol. 2018. №37(1). Р.50-57. doi: 10.1007/s12664-018-0827-z. Cacciola I., Scoglio R., Alibrandi A., Squadrito G., Raimondo G.; SIMG-Messina Hypertransaminasemia Study Group. Evaluation of liver enzyme levels and identification of asymptomatic liver disease patients in primary care // Intern. Emerg. Med. 2017. №12(2). Р. 181-186. doi: 10.1007/s11739-016-1535-2. Goodson C.M., Clark B.J., Douglas I.S. Predictors of severe alcohol withdrawal syndrome: a systematic review and meta-analysis // Alcohol Clin. Exp. Res. 2014. №38(10). Р. 2664-2677. doi: 10.1111/acer.12529. Диомидова В.Н., Агафонкина Т.В., Валеева О.В., Спиридонова Т.К. Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости: учебное пособие / Чебоксары: Изд-во Чувашского государственного университета; 2015. 104 с. Тарасова Л.В., Цыганова Ю.В., Опалинская И.В., Иванова А.Л. Обзор методов лабораторной диагностики, применяемых при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и алкогольной болезни печени (АБП) на современном этапе // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019. № 4 (164). С. 72-77. Tatsuo Inamine, Bernd Schnabl. Immunoglobulin A and liver diseases // J Gastroenterol. 2018; 53(6): 691–700. doi: 10.1007/s00535-017-1400-8.Petroff D, Blank V, Newsome PN, Shalimar, Voican CS, Thiele M, de Lédinghen V, Baumeler S, Chan WK, Perlemuter G, Cardoso AC, Aggarwal S, Sasso M, Eddowes PJ, Allison M, Tsochatzis E, Anstee QM, Sheridan D, Cobbold JF, Naveau S, Lupsor-Platon M, Mueller S, Krag A, Irles-Depe M, Semela D, Wong GL, Wong VW, Villela-Nogueira CA, Garg H, Chazouillères O, Wiegand J, Karlas T. Assessment of hepatic steatosis by controlled attenuation parameter using the M and XL probes: an individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021 Mar;6(3):185-198. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30357-5. Морозова Т.Г. Клинические перспективы транзиторной эластометрии печени и селезенки у больных алкогольной болезнью печени // Медицинская визуализация. 2013. № 3. С. 74-85. Van Beers B.E., Daire J.L., Garteiser P. New imaging techniques for liver diseases // J. Hepatol. 2015. №62(3). Р. 690-700. doi: 10.1016/j.jhep.2014.10.014. Rosa M.S. Sigrist, Joy Liau, Ahmed El Kaffas, Maria Cristina Chammas, Juergen K. Willmann. Ultrasound Elastography: Review of Techniques and Clinical Applications // Theranostics. 2017. №7(5). Р. 1303–1329. doi: 10.7150/thno.18650. Nguyen-Khac E, Thiele M, Voican C, Nahon P, Moreno C, Boursier J, Mueller S, de Ledinghen V, Stärkel P, Gyune Kim S, Fernandez M, Madsen B, Naveau S, Krag A, Perlemuter G, Ziol M, Chatelain D, Diouf M. Non-invasive diagnosis of liver fibrosis in patients with alcohol-related liver disease by transient elastography: an individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Sep;3(9):614-625. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30124-9. Grace Lai-Hung Wong. Update of liver fibrosis and steatosis with transient elastography (Fibroscan) // Gastroenterol Rep (Oxf). 2013. №1(1). Р. 19–26. doi: 10.1093/gastro/got007. Pavlov C.S., Casazza G., Nikolova D., Tsochatzis E., Burroughs A.K., Ivashkin V.T., Gluud C. Transient elastography for diagnosis of stages of hepatic fibrosis and cirrhosis in people with alcoholic liver disease // Cochrane Database Syst Rev. 2015. №22. Р. 1: CD010542. doi: 10.1002 / 14651858. Fernandez M., Trépo E., Degré D., Gustot T., Verset L., Demetter P., Devière J., Adler M., Moreno C. Transient elastography using Fibroscan is the most reliable noninvasive method for the diagnosis of advanced fibrosis and cirrhosis in alcoholic liver disease // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2015. №27(9). Р. 1074-1079. Altamirano J, Miquel R, Katoonizadeh A, Abraldes JG, Duarte-Rojo A, Louvet A, et al. A histologic scoring system for prognosis of patients with alcoholic hepatitis. Gastroenterology 2014;146:1231–1239. doi: 10.1053/j.gastro.2014.01.018. Сущенко М.А., Козлова И.В. Состояние эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с алкогольной болезнью печени // 2010. №1 (8). С. 107-112.68. Frieri G, Galletti B, Serva D, Viscido A. The Role on Endoscopy in Alcohol-Related Diseases // Rev Recent Clin Trials. 2016;11(3):196-200. doi: 10.2174/1574887111666160810095606. Kadian M., Kakkar R., Dhar M., Kaushik R.M. Model for end-stage liver disease score versus Maddrey discriminant function score in assessing short-term outcome in alcoholic hepatitis // J. Gastroenterol. Hepatol. 2014. №29. P. 581-588. DOI: 10.1111/jgh.12400. Stickel F., Datz C., Hampe J., Bataller R. Pathophysiology and Management of Alcoholic Liver Disease: Update 2016 // Gut Liver. 2017. №11(2). Р. 173-188. doi: 10.5009/gnl16477.

    Алкогольный гепатит — симптомы и лечение

    Что такое алкогольный гепатит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бабинцевой Марины Юрьевны, эндокринолога со стажем в 29 лет.

    Над статьей доктора Бабинцевой Марины Юрьевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Павел Александров и шеф-редактор Маргарита Тихонова

    Бабинцева Марина Юрьевна, эндокринолог, детский эндокринолог, терапевт, ревматолог - Екатеринбург

    Эндокринолог Cтаж — 29 лет
    Клиника «Династия» на Академика Шварца
    Клиника «Династия» на Мамина-Сибиряка
    Дата публикации 28 апреля 2023 Обновлено 28 апреля 2023

    Определение болезни. Причины заболевания

    Алкогольный гепатит (Alcoholic hepatitis) — это прогрессирующее воспаление печени, которое возникает при длительном и/или обильном употреблении алкоголя. Заболевание считают формой или стадией алкогольной болезни печени.

    Алкогольный гепатит

    Распространённость

    Согласно статистическим данным, каждый второй россиянин старше 18 лет имеет проблемы с алкоголем и риск алкогольного поражения внутренних органов. При этом считается, что алкоголизмом страдает 5 % населения России, а злоупотребляют алкоголем 20 % [3] . Но истинное количество людей, чрезмерно употребляющих алкоголь, подсчитать очень трудно. Это связано с социальными особенностями заболевания, в том числе со стигматизацией — негативным отношением со стороны общества к людям, злоупотребляющим алкоголем.

    Алкогольная болезнь печени в той или иной форме возникает практически у всех (60–100 %) пациентов, злоупотребляющих алкоголем, и почти у каждого страдающего алкоголизмом [3] [4] . Алкогольный гепатит и цирроз печени развиваются у 15–20 % людей, хронически злоупотребляющих алкоголем [5] . В среднем алкогольный гепатит развивается через 5–7 лет регулярного употребления алкоголя [12] . Женщины более склонны к его развитию, чем мужчины.

    Причины алкогольного гепатита

    Причина развития заболевания только одна — чрезмерное употребление алкоголя. При этом не имеет значения вид алкоголя, важно только количество чистого этанола. Выраженное патогенное влияние на печень у мужчин возникает при употреблении 40–80 мл чистого этанола в сутки, что эквивалентно 0,5–1 бутылке вина, 1,8–3,6 л пива и 0,125–0,25 мл водки. У женщин такая доза этанола составляет 20–30 мл [4] [7] .

    При этом более вредно длительное, систематическое (ежедневно или несколько раз в неделю) употребление алкоголя, чем эпизодическое, даже в больших дозах.

    Факторы, предрасполагающие к развитию алкогольного гепатита:

    1. Наличие алкогольного гепатита у близких родственников. Риск развития печёночной недостаточности связан с полиморфизмом (изменением) генов, кодирующих алкогольдегидрогеназу 2-го типа, альдегиддегидрогеназу 2-го типа и цитохром 2Е1, а также с полиморфизмом генов, которые отвечают за повышенный иммунный ответ организма на алкоголь (CD4, интерлейкин-10, фактор некроза опухоли-α и др.).
    2. Женский пол. У женщин ниже уровень печёночной алкогольдегидрогеназы (фермента, участвующего в утилизации алкоголя) и более активен механизм перекисного окисления липидов, которое вызывает повреждение тканей и формирование фиброза.
    3. Пренатальная интоксикация. Употребление алкоголя матерью во время беременности ведёт к оксидативному стрессу плода и истощению антиокислительной системы печени.
    4. Применение лекарств, которые преобразуются в печени (например, Рифампицина, Парацетамола, Тетрациклина, противосудорожных препаратов и барбитуратов).
    5. Вирусныйи аутоиммунный гепатит.
    6. Ожирениеили дефицит веса. Избыточная масса тела является независимым фактором развития стеатоза и стеатогепатита. Дефицит массы тела также связан с высоким риском развития алкогольной болезни печени. Недостаточность питания у пациентов с дефицитом массы тела и алкогольной болезнью печени увеличивает риск смерти в шесть раз [7] .
    7. Токсико-экологическое влияние. Воздействие на организм промышленных, сельскохозяйственных и бытовых веществ, повреждающих печень (бензолов, тяжёлых металлов, сельскохозяйственных и бытовых инсектицидов и др.) [7][9] .

    При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

    Симптомы алкогольного гепатита

    Клинические проявления алкогольного гепатита весьма разнообразны. Он может протекать как почти бессимптомно при латентном течении, так и с выраженными, острыми признаками холестаза (застоя жёлчи), желтухи и портальной гипертензии, которая проявляется слабостью, чувством тяжести в верхних отделах живота, увеличением печени, селезёнки и может осложняться кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Также при тяжёлых формах алкогольный гепатит может сопровождаться отёками и повышением температуры.

    Чаще всего пациент жалуется на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна (бессонницу или сонливость днём и плохой сон ночью), снижение либидо, плохую переносимость физических нагрузок, головные боли и снижение аппетита. Эти симптомы формируют так называемый астенический синдром, который может развиться при любой форме алкогольного гепатита.

    При тяжёлом гепатите нарастает неврологическая симптоматика: может нарушаться речь, возникает сонливость, нарушение или спутанность сознания, т. е. развивается печёночная энцефалопатия (поражение головного мозга).

    На втором месте по частоте встречаемости находятся симптомы диспепсии: тошнота, рвота и жидкий стул [4] . У многих пациентов наблюдаются боли и дискомфорт в правом подреберье. Это объясняется увеличением печени из-за воспаления с растяжением её капсулы или сопутствующим холециститом.

    Больного также может беспокоить зуд, иногда мучительный, из-за выраженного холестаза. Кожа и слизистые оболочки (ротовая полость, склеры глаз и др.) при застое жёлчи становятся желтушными, моча окрашивается в тёмный цвет, а кал осветляется. Из-за слияния подкожных и внутрикожных сосудов также могут появляться телеангиоэктазии («сосудистые звёздочки») [10] .

    При желтушной и холестатической формах алкогольного гепатита повышается температура — до субфебрильных (до 37–38 °С), а иногда и фебрильных значений (до 38–39 °С). При фульминантной форме (крайне тяжёлом состоянии, при котором развивается острая печёночная недостаточность) лихорадка бывает выше 39 °С [5] .

    Патогенез алкогольного гепатита

    Алкогольный гепатит развивается из-за повреждения печёночных клеток этанолом и ацетальдегидом — промежуточным продуктом расщепления этанола. Влияние скорости, с которой всасывается этанол, на поражение печени относительное и зависит от возможностей её обезвреживающей системы. Если доза этанола, даже небольшая, всасывается быстро и превышает обезвреживающие возможности алкогольдегидрогеназы и ацетальдегидрогеназы, может возникнуть повреждение печени.

    Этанол растворяет фосфолипиды, из которых состоят мембраны печёночных клеток, что в итоге вызывает гибель гепатоцитов — печёночных клеток. Это прямое гепатотоксическое действие алкоголя.

    Мембрана печёночных клеток

    Ацетальдегид образуется из этанола под влиянием фермента алкогольдегидрогеназы и микросомальной этанолокислительной системы. Ацетальдегид крайне токсичен для печёночных клеток. Он разрушает мембраны гепатоцитов и вызывает их некроз, а также усиливает перекисное окисление липидов в печени. Продукты этого окисления активируют фибробласты — клетки, вырабатывающие коллаген. Эти процессы стимулируют возникновение фиброза печени — состояния, при котором здоровые клетки замещаются соединительной тканью. При этом также нарушаются электронно-транспортные цепи митохондрий, что способствует развитию гипоксии и усиливает фиброз [4] [11] .

    Кроме того, продукты перекисного окисления липидов увеличивают выработку воспалительных цитокинов (интерлейкинов-1 и -6, фактора некроза опухоли-α). Это подавляет восстановление ДНК и приводит к разрушению клетки, а также активирует компоненты комплемента — белки, участвующие в гуморальном иммунитете. В результате в печени развиваются и прогрессируют воспалительные реакции [4] . Ацетальдегид обусловливает косвенное гепатотоксическое действие алкоголя.

    В ответ на повреждение гепатоцитов и образования в них антигенов запускается процесс воспаления с помощью гуморальных (комплемент, интерфероны) и клеточных (нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, клетки Купфера) иммунных механизмов. Клетки Купфера — это специализированные макрофаги, которые выделяют медиаторы воспаления. Эти клетки активируются эндотоксинами, которые вырабатывают бактерии, поступающие в печень из кишечника, а также прямым воздействием системы комплемента (преимущественно его С3 и С5 компонентами). В результате увеличивается выработка провоспалительных цитокинов, хемокинов и интерлейкинов. Именно иммунными механизмами объясняется прогрессирование алкогольного гепатита, когда пациент перестал употреблять алкоголь [3] [9] .

    Классификация и стадии развития алкогольного гепатита

    Алкогольный гепатит разделяют на две формы:

    • Острый алкогольный гепатит — протекает с выраженными, яркими симптомами и часто приводит к гибели пациентов [5][10] . Термин «острый алкогольный гепатит» отражает не временные характеристики, а тяжесть и активность заболевания. В ряде случаев рассматривается как обострение хронического алкогольного гепатита. В зарубежных источниках, в том числе в руководстве Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2012), эту форму называют алкогольным стеатогепатитом тяжёлого течения [2] .
    • Хронический алкогольный гепатит — протекает длительно с минимальными симптомами, может быть слабость, небольшие боли или тяжесть в правом подреберье. При длительном течении может приводить к алкогольному циррозу печени.

    Клинические формы:

    • Латентная — клиническая картина не выражена, жалоб практически нет, или они скудные и неспецифичные. Может беспокоить повышенная утомляемость, неустойчивый стул и тяжесть в правом подреберье. В анализах крови умеренно повышены трансаминазы: АЛТ и АСТ.
    • Желтушная — встречается чаще других форм. Обязательным симптомом, кроме тупой боли в животе, слабости, тошноты и жидкого стула, является желтуха. У половины больных повышается температура.
    • Холестатическая форма — сопровождается мучительным кожным зудом, из-за портальной гипертензии в брюшной полости уже на стадии гепатита может скапливаться жидкость, т. е. развивается асцит.
    • Фульминантная форма — это тяжёлый острый гепатит с выраженной желтухой, нарастающей энцефалопатией (поражением мозга с потерей памяти, нарушением мышления и т. д.), отёками, асцитом и геморрагическим синдромом (нарушением свёртывания крови с повышенной кровоточивостью и риском массивных кровотечений).

    По степени тяжести выделяют:

    1. Нетяжёлый алкогольный гепатит — печень увеличена, её плотность диффузно повышена (т. е. поражена не конкретная область, а весь орган), капсула печени уплотнена, развивается фиброз вокруг сосудов, коэффициент Маддрея меньше 32. Коэффициент Маддрея = 4,6 × (протромбиновое время больного – время в контроле + величина сывороточного билирубина, измеренная в ммоль/л) [4][9] .
    2. Тяжёлый алкогольный гепатит — печень увеличена, её плотность снижена, структура неоднородна, печёночные жёлчные протоки расширены, коэффициент Маддрея больше 32 [4] .
    3. ACLF (острая печёночная недостаточность на фоне хронической) — тяжёлое состояние, при котором пациент может погибнуть в короткие сроки (от 28 дней до трёх месяцев) [3][7] . При ACLF очень быстро нарастает печёночно-клеточная недостаточность. При этом развивается прогрессирующая энцефалопатия, геморрагический синдром, синдром системного воспалительного ответа различной выраженности — от лихорадки до сепсиса.

    Чтобы определить степень тяжести, используются расчётные шкалы (коэффициент Маддрея, система MELD и др.). В расчётах может учитываться международное нормализованное отношение (МНО — показатель, с помощью которого определяют состояние свёртывающей системы крови), протромбиновое время, уровень билирубина и креатинина в крови и другие показатели (в зависимости от расчётной шкалы).

    Осложнения алкогольного гепатита

    Алкогольный гепатит может осложняться циррозом, гепатокарциномой, печёночной недостаточностью и гепаторенальным синдромом. Также может присоединиться вторичная инфекция.

    Стадии повреждения печени

    Алкогольный цирроз печени — это финальная стадия алкогольной болезни печени. Он развивается из-за гибели печёночных клеток и формирования на их месте очагов фиброза. Алкогольный гепатит переходит в цирроз у 38 % больных в течение пяти лет [1] . Риск его развития возрастает пропорционально увеличению дозы, частоте и длительности употребления алкоголя. Формирование цирротических узлов происходит относительно медленно из-за того, что этанол подавляет регенерацию печени, т. е. образование очагов фиброза на месте погибших клеток [15] [16] .

    На ранних стадиях алкогольный цирроз печени протекает бессимптомно. Затем появляются признаки асцита: неспецифические боли в животе и увеличение его объёма из-за накопления в брюшной полости жидкости. Эти симптомы часто становятся причиной первичного обращения к врачу. Асцит в развёрнутых стадиях при алкогольном циррозе печени развивается у 77 % больных [1] . Причиной асцита становится портальная гипертензия — повышение давления в портальной вене, через которую в печень поступает ¾ всей крови. При алкогольном циррозе печени нарушается строение печёночных долек и ухудшается проходимость ветвей портальной вены, в результате чего снижается отток крови из её русла и в ней повышается давление.

    Самым грозным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

    Симптомы цирроза

    Терминальные стадии алкогольного цирроза обычно сопровождаются крайним истощением, печёночно-клеточной недостаточностью и желтухой, геморрагическим синдромом и лихорадкой. Также может присоединяться гепаторенальный синдром (нарушение работы почек из-за снижения почечного кровотока на фоне декомпенсированной патологии печени) и/или инфекционные заболевания (пневмония и перитонит).

    На поздних стадиях алкогольный цирроз печени становится макронодулярным (с крупными узлами), что связано с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Рак печени на фоне алкогольного цирроза развивается у 5–15 % пациентов [1] [16] .

    Диагностика алкогольного гепатита

    При болях или дискомфорте в правом подреберье, желтушности и/или зуде кожи, потемнении мочи, осветлении кала, астении и/или подъёме температуры необходимо обратиться к терапевту или гастроэнтерологу.

    Диагноз «алкогольный гепатит» может быть поставлен при наличии следующих факторов:

    • патология печени (собственно, гепатит);
    • злоупотребление алкоголем [9] .

    Инструментальная диагностика

    При подозрении на алкогольный гепатит или другое алкогольное поражение печени необходимо пройти УЗИ. При обследовании может быть выявлено увеличение размеров и изменение структуры печени (неоднородность, фиброз и др.).

    При возникновении острой портальной недостаточности может наблюдаться свободная жидкость в брюшной полости (асцит) и/или увеличение селезёнки (спленомегалия). Однако УЗИ не позволяет определить стадию процесса, а также причину его развития.

    Чтобы выявить фиброз и установить его степень, проводится эластометрия — неинвазивное определение эластичности печени. Метод основан на различной скорости, с которой ультразвук проходит через ткани разной плотности.

    Если необходимо послойно изучить ткани печени, например для исключения гепатокарциномы или других объёмных образований, проводится КТ или МРТ [4] .

    Лабораторная диагностика

    В лабораторных тестах очень важен уровень сывороточных трансаминаз — аланинаминотрансферазы и аспарататаминотрансферазы (АЛТ и АСТ), которые повышаются при разрушении клеток печени. При этом АЛТ может быть повышена умеренно, а АСТ повышается значительно [10] .

    Также могут повышаться γ-глютамилтранспептидаза (ГТТП), щелочная фосфатаза и билирубин. ГТТП повышается значительно, в пять и более раз. При воздержании от алкоголя её уровень снижается, что позволяет с учётом других признаков поставить диагноз алкогольного гепатита [4] . Альбумин при гепатите может быть как снижен, так и повышен. Также вариативны показатели протромбинового времени и протромбинового индекса.

    В общем анализе крови может быть макроцитоз (увеличение размеров эритроцитов), иногда присутствует макроцитарная анемия (низкий уровень гемоглобина в увеличенных эритроцитах). Также в ряде случаев повышается СОЭ и наблюдается лейкоцитоз — повышение количества лейкоцитов.

    Опросники

    При осмотре выявляются признаки, которые свидетельствуют о хронической алкогольной интоксикации. Но эти признаки неспецифические и могут наблюдаться при других заболеваниях. Поэтому для определения хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) используются различные опросники (например, опросник GAGE), позволяющие выявить хроническое злоупотребление алкоголем. Ещё в 1976 году был предложен перечень симптомов (сетка LeGo), при сочетании которых следует подозревать наличие ХАИ. К таким симптомам относятся ожирение или снижение массы тела, тремор пальцев рук, покраснение лица с расширением сосудов [6] .

    Биопсия

    Раньше для диагностики алкогольного гепатита оптимальным методом считалась биопсия, но сейчас она используется крайне редко — только при сомнительном диагнозе или для определения степени фиброза, если другими методами это сделать не удаётся. При алкогольном гепатите наблюдается некроз гепатоцитов, воспалительная инфильтрация, жировая и баллонная дистрофия (при жировой дистрофии в клетках печени чрезмерно накапливаются липиды, при баллонной — клетки разрушаются с образованием в цитоплазме крупных вакуолей, или баллонов), алкогольный гиалин (тельца Мэллори), поражение области в центре печёночной дольки вокруг центральных печёночных вен [9] .

    Дифференциальная диагностика

    Алкогольный гепатит нужно отличать от вирусного, аутоиммунного и лекарственного гепатита, неалкогольной жировой болезни печени, гемохроматоза (нарушения обмена железа с накоплением его в тканях и органах). Основным отличительным признаком будет доказанное злоупотребление алкоголем, но наличие этого факта не может полностью исключить другие заболевания печени. Чтобы точно поставить диагноз, проводятся лабораторные тесты (на выявление вирусного гепатита, определение уровня железа и ферритина, генетические исследования и др.). Также учитывается история болезни (например, приём гепатотоксичных лекарств) и данные, полученные при осмотре (ожирение, увеличение объёма талии и др.) [4] .

    Лечение алкогольного гепатита

    Лечением алкогольного гепатита занимаются врачи-гастроэнтерологи, гепатологи или терапевты. Также в комплексном лечении участвуют врачи-наркологи, так как при этом заболевании необходимо, чтобы пациент прекратил употреблять спиртные напитки. В некоторых случаях достаточно отказаться от алкоголя и симптомы исчезнут, а лабораторные показатели нормализуются. Даже при алкогольном циррозе печени длительное воздержание от употребления алкоголя улучшает работу печени, уменьшает симптомы портальной гипертензии и даже улучшает состояние на клеточном уровне [8] [10] [11] .

    Питание

    Большинство пациентов с алкогольной болезнью печени имеют ту или иную степень недостаточности питания. Она связана как с нехваткой питательных веществ, витаминов и микроэлементов в рационе, так и с нарушением их усвоения. Диета у больных с нутритивной (питательной) недостаточностью должна быть калорийной (2–3 тыс. ккал/сут.) и содержать не меньше 1 г белка на кг массы тела в сутки. При тяжёлом алкогольном гепатите уровень суточного белка увеличивается до 1,2–1,5 г/кг массы тела. Снижать количество белка и использовать аминокислоты с разветвлёнными цепями (лейцин, изолейцин и валин) необходимо только при развитии печёночной энцефалопатии [9] .

    Также нужно потреблять достаточно витаминов, особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот, микроэлементов (цинка, селена и др.). В рацион необходимо включить нежирные сорта мяса, птицы, рыбу, крупы, цельнозерновой хлеб, овощи, фрукты, орехи и кисломолочные продукты.

    Медикаментозная терапия

    Для лечения алкогольного гепатита используются глюкокортикоиды (Преднизолон), Пентоксифиллин, гепатопротекторы и витамины.

    Препаратами первой линии при лечении тяжёлого острого алкогольного гепатита (индекс Маддрея больше 32) являются глюкокортикоиды. Они прерывают цитотоксический (т. е. повреждающий клетки) и воспалительный механизм развития алкогольного гепатита. При приёме этих препаратов билирубин должен снизиться до наступления 7-х суток, если этого не происходит, глюкокортикоиды необходимо отменить [4] [9] .

    Если у пациентов с тяжёлым острым алкогольным гепатитом есть противопоказания для применения глюкокортикоидов (активный вирусный гепатит, активный туберкулёз и др.), назначается Пентоксифиллин. Препарат снижает активность нейтрофилов и подавляет пролиферацию (размножение клеток) моноцитов и лимфоцитов, блокирует фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), в результате чего уменьшается воспаление. В комплексном лечении вместе с глюкокортикоидами или Пентоксифиллином рекомендовано применять Ацетилцистеин [4] .

    Данные по применению ингибиторов ФНО-α (Инфликсимаба и Этанерцепта) при алкогольном гепатите противоречивы. С одной стороны, эти препараты достоверно уменьшают симптомы и улучшают лабораторные показатели лучше, чем Преднизолон [10] . Но при их применении возрастает риск инфекционных осложнений — пневмонии и сепсиса [7] .

    Для лечения нетяжёлого алкогольного гепатита применяются гепатопротекторы, оказывающие защитное действие на клетки печени. Проведено несколько исследований, подтверждающих их благоприятное действие при алкогольном гепатите, в том числе повышение выживаемости при острой форме болезни [9] [16] . К гепатопротекторам относят эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале, Силимарин), Адеметионин, препараты Янтарной кислоты, Орнитин, растительные препараты. Конкретный препарат подбирает врач в зависимости от состояния пациента.

    Действие эссенциальных фосфолипидов основано на их способности подавлять перекисное окисление липидов и встраиваться в мембраны гепатоцитов (замещать фосфолипидные дефекты мембран).

    Фосфолипиды назначаются пациентам с болевым, диспепсическим и цитолитическим синдромом:

    • при диспепсическом синдроме нарушается пищеварение, из-за чего возникает дискомфорт в верхней части живота;
    • при цитолитическом синдроме повреждаются гепатоциты, в связи с чем повышаются печёночные ферменты АЛТ и АСТ

    Если у больного наряду с цитолитическим развивается холестатический синдром, в составе комбинированной терапии используется Адеметионин и препараты на основе Янтарной кислоты, а также Урсодезоксихолевая кислота [4] . Клинические рекомендации по лечению алкогольной болезни печени (2021) не рекомендуют одновременно лечиться Адеметионином и Янтарной кислотой [4] , но по данным ряда авторов применение янтарной кислоты и Метионина (предшественника Адеметионина) в одном препарате даёт хороший терапевтический эффект [14] [19] [20] . Адеметионин восстанавливает запасы внутриклеточного глутатиона и клеточные мембраны, участвует в регенерации печёночной ткани, а также подавляет избыточную выработку воспалительных цитокинов и оксида азота. Янтарная кислота — это энергетический субстрат, при окислении которого в митохондриях образуется большое количество энергии. Янтарная кислота мобилизует энергообмен, усиливает клеточное дыхание, уменьшает гипоксию и подавляет перекисное окисление липидов в клеточных мембранах. Таким образом, эти препараты воздействуют на разные звенья патогенеза алкогольного гепатита.

    При выраженной интоксикации или печёночной энцефалопатии используют Орнитин, возможно в сочетании с Аспартатом. Эти препараты стимулируют обезвреживание аммиака в печени и мышечной ткани (аммиак оказывает токсическое действие на головной мозг, негативно влияет на клетки печени и способствует развитию печёночного фиброза).

    Трансплантация печени

    Пересадка печени показана при отсутствии ответа на консервативную терапию при тяжёлом алкогольном гепатите, а также при терминальных стадиях алкогольного цирроза печени. Пациенты с алкогольным циррозом включаются в лист ожидания на пересадку печени после не менее чем шестимесячного осознанного отказа от употребления алкоголя. Осознанность отказа и вероятность полного воздержания подтверждает психиатр-нарколог [18] .

    Прогноз. Профилактика

    Прогноз при остром алкогольном гепатите очень серьёзный и зависит от активности процесса и наличия фонового цирроза печени.

    От острого алкогольного гепатита погибает 10–50 % пациентов [1] [9] . К признакам плохого прогноза относят печёночную энцефалопатию, асцит и почечную недостаточность. Наихудший прогноз при остром алкогольном гепатите, развившемся на фоне цирроза. Среди госпитализированных пациентов в среднем погибает 50 % [17] .

    При хроническом алкогольном гепатите на прогноз влияет скорость формирования цирроза. Также процент неблагоприятных исходов существенно увеличивается при сопутствующем гепатите В и С, в том числе из-за повышенного риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

    Профилактика алкогольного гепатита

    Так как единственной причиной этого заболевания является чрезмерное употребление алкоголя, для профилактики нужно отказаться от спиртных напитков. Эта рекомендация относится как к первичной, так и к вторичной профилактике, т. е. отказ от употребления алкоголя предотвратит как развитие гепатита, так и рецидивы и осложнения этой болезни. Кроме того, длительный отказ от употребления алкоголя способствует восстановлению печени, что связано с уникальными свойствами гепатоцитов — после повреждения печени запускается последовательный механизм роста, деления и дифференцировки этих клеток. Также происходит реструктуризация стромы и образование новых сосудов, в результате формируются печёночные дольки [4] [10] .

    Пациенты с алкогольным гепатитом должны находиться под диспансерным наблюдением, сроки которого зависят от формы и тяжести заболевания. Больные с впервые выявленным, рецидивирующим или прогрессирующим алкогольным гепатитом наблюдаются один раз в три месяца. Когда состояние стабилизировалось, можно посещать доктора раз в 6–12 месяцев. В рамках диспансерного наблюдения проводится осмотр, выполняется общий и биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости и фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) [4] .

    Список литературы

    1. Подымова С. Д. Болезни печени: руководство. — 4-е издание, переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 2005. — 768 с.
    2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease // J Hepatol. — 2012. — № 2. — Р. 399–420.ссылка
    3. Рыжкова О. В. Алкогольная болезнь печени: учебное пособие. — Иркутск: ИГМУ, 2021. — 82 с.
    4. Российское научное медицинское общество терапевтов. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых: клинические рекомендации. — М., 2021. — 65 c.
    5. Маев И. В., Абдурахманов Д. Т., Андреев Д. Н., Дичева Д. Т. Алкогольная болезнь печени: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. — 2014. — № 4. — C. 108–116.
    6. Ильченко Л. Ю. Алкогольный гепатит: клинические особенности, диагностика и лечение // Лечащий врач. — 2007. — № 6.
    7. Пиманов С. И., Макаренко Е. В., Солодовникова О. И. Новое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов по алкогольной болезни печени: в центре внимания гепатит // Consilium Medicum. — 2018. — № 8. — C. 58–66.
    8. Радченко В. Г., Приходько Е. М. Алкогольный гепатит // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2012. — № 6. — C. 101–106.
    9. Костюкевич О. И. Алкогольный гепатит: современные алгоритмы диагностики и лечения // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2016. — № 3. — С. 177–182.
    10. Сторожаков Г. И., Пожарицкая Е. И., Федоров И. Г. и др. Влияние абстиненции на течение и исход алкогольного гепатита тяжёлого течения // Лечебное дело. — 2011. — № 1. — С. 105–114.
    11. Грищенко Е. Б. Рациональная терапия алкогольной болезни печени // Медицинский совет. — 2012. — № 1. — С. 61–65.
    12. Аджигайтканова С. К. Алкогольный гепатит, основные принципы лечения // РМЖ. — 2008. — № 1.
    13. Сернов С. П., Лившиц В. Б., Субботина В. Г. и др. Эпидемиология алкогольной болезни печени // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. — № 4. — С. 564–568.
    14. Мехтиев С. Н., Оковитый С. В., Мехтиева О. А. Принципы выбора гепатопротекторов в практике терапевта // Лечащий врач. — 2016. — № 8.
    15. Полунина Т. Е. Алкогольные поражения печени // ФАРМАТЕКА. — 2019. — № 2. — С. 106–114.
    16. Буеверов О. А., Маевская М. В., Ивашкин В. Т. Алкогольная болезнь печени // РМЖ. — 2001. — № 2. — С. 61.
    17. Сернов С. П., Лившиц В. Б., Скворцов Ю. И. и др. Актуальные проблемы прогнозирования алкогольной болезни печени // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2010. — № 1. — С. 94–100.
    18. Хубутия М. Ш., Чжао А. В., Чжаграев К. Р. и др. Трансплантация печени как радикальный метод лечения конечных заболеваний печени // Практическая медицина. — 2010. — № 8. — С. 13–19.
    19. Ильченко Л. Ю., Оковитый С. В. Ремаксол: механизмы действия и применение в клинической практике. Часть 1 // Архивъ внутренней медицины. — 2016. — № 2. — С. 16–21.
    20. Тарасова Л. В., Цыганова Ю. В., Бусалаева Е. И. Наиболее обоснованные компоненты терапии алкогольной болезни печени // ФАРМАТЕКА. — 2020. — № 2. — С. 6974.
    21. Heilman J. Jaundice // The Global Emergency Medicine Wiki. — 2020.

    Хронический алкогольный гепатит

    Хронический алкогольный гепатит – заболевание печени. Патологические изменения в органе вызваны бесконтрольным употреблением спиртных напитков. Токсические метаболиты алкоголя, в частности ацетальдегид, повреждают клетки печени, вызывают воспаление, жировую дистрофию и фиброз ткани. При длительном воздействии эти процессы переходят в цирроз печени, являющийся необратимым изменением ткани. Хронический алкогольный гепатит обычно развивается через 5–7 лет регулярного употребления спиртных напитков.

    Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

    Причины

    Основная и единственная причина – злоупотребление алкоголем. Скорость развития патологии и ее прогрессирование зависят от ежедневной дозы, качества напитка и частоты приема. Не последнюю роль играют индивидуальные особенности организма, пол пациента и его возраст.

    Симптомы

    Заболевание может прогрессировать либо протекать в персистирующей форме, которая отличается стабильностью и обратимостью патологических процессов в печени при условии отказа от спиртного. Дальнейшее употребление алкоголя приводит к прогрессированию заболевания.

    Клиническая картина хронического алкогольного гепатита очень скудная. Выраженность симптомов обычно нарастает постепенно. Печень увеличивается в размерах, что может вызывать болевые ощущения. Аппетит отсутствует, пациента начинают беспокоить тошнота и рвота. У него нарушается сон, снижается либидо. По мере прогрессирования заболевания могут появиться асцит и сосудистые звездочки – телеангиэктазии, белеют ногти, развивается пальмарная эритема – покраснение кожи, в том числе на ладонях и ступнях.

    Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

    Диагностика

    Диагностика начинается со сбора анамнеза. Особое внимание уделяется вопросам употребления алкоголя, наличию хронических процессов в организме, наследственным заболеваниям и возможному контакту с токсическими веществами.

    После опроса проводят визуальный осмотр, учитывая оттенок кожи, явления асцита, наличие сосудистых звездочек. При пальпации могут отмечаться болезненность в правом подреберье и увеличение печени в размере. После обнаружения этих фактов назначаются дополнительные обследования, включающие:

    • общий анализ крови;
    • общий анализ мочи;
    • биохимический анализ крови и липидограмму;
    • коагулограмму;
    • анализ крови на маркеры воспаления и фиброза печени.

    Кроме того, может потребоваться провести инструментальную диагностику:

    • УЗИ органов брюшной полости;
    • эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС);
    • пункционную биопсию печени;
    • КТ и МРТ;
    • эластографию;
    • ретроградную холангиографию.

    Эти исследования могут дать полную информацию о состоянии пациента и обратимости патологических процессов в его организме.

    Лечение

    Терапия заболевания только комплексная. Однако, прежде всего, пациент должен отказаться от приема спиртного. Следующий шаг – коррекция рациона, где обязательно должны быть продукты, богатые белком, ненасыщенными жирными аминокислотами, витаминами и минералами.

    Из лекарственных препаратов таким пациентам назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, а также эссенциальные фосфолипиды (например, Фосфоглив *).

    Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2021/17060

    Источник https://probolezny.ru/gepatit-alkogolnyy/

    Источник https://www.phosphogliv.ru/spravochnik-zabolevanij/hronicheskij-alkogolnyj-gepatit.html

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *