Моноклональные антитела лечение рассеянный склероз

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз – прогрессирующее аутоиммунно-воспалительное, демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы с постепенным нарастанием процессов нейродегенерации, приводящих к множественному очаговому поражению и характеризующееся активным течением заболевания, с глубокими нарушениями, влияющими на дееспособность и качество жизни пациента и являющаяся самой частой причиной нетравматической неврологической инвалидизации у молодых лиц.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Код(ы) МКБ -10:

МКБ-10
Код	Название
G 35.0	Рассеянный склероз

Дата разработки/пересмотра: 2015 год (пересмотр 2018 г., 2022 г.)

Пользователи протокола: взрослые и детские неврологи, нейрорадиологи, терапевты, врачи общей практики, педиатры, клинические фармакологи, акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль, или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [ 3-11 ] :

• ремиттирующий рассеянный склероз;
• вторично-прогрессирующий рассеянный склероз;
• первично-прогрессирующий рассеянный склероз.

По фенотипическим характеристикам течения [ 3-5 ] :

• клинически изолированный синдром;

• радиологически изолированный синдром.

Стадии заболевания [6-11] :
Первый демиелинизирующий эпизод. Диагноз клинически достоверного РС предполагает наличие как минимум двух эпизодов отрицательной неврологической симптоматики, вызванных очагами демиелинизации в ЦНС и разделенных между собой как анатомически, так и по времени. Наличие у пациента с однократным демиелинизирующим эпизодом (клинически изолированным синдромом- КИС) в виде оптических невритов, симптомов поражения спинного мозга (за исключением поперечного миелита), ствола мозга и/или мозжечка демиелиизирующих очагов на МРТ ассоциируется с высоким риском клинически достоверного РС [11] .

Обострение рассеянного склероза – субъективные (сообщаемые пациентом) и/или объективные (выявляемые при неврологическом осмотре) симптомы, характерные для острого воспалительного демиелинизирующего процесса в ЦНС (фокального или мультифокального), либо в виде усугубления уже имеющихся неврологических симптомов, либо в виде появления новых неврологических симптомов, не наблюдаемых ранее, с острым или чаще подострым началом, длительностью свыше 24 часов, с полным или неполным регрессом симптомов, при условии отсутствия лихорадки, других признаков инфекционного заболевания, предшествующих метаболических нарушений, явлений стресса [6] .
В случае последовательного появления симптомов они считаются одним обострением, если новый симптом или группа симптомов, или отчетливое ухудшение уже имевшихся симптомов появляется в период от 24 часов до 30 дней с момента появления первого; и считаются двумя разными обострениями, если от начала первого до начала второго имеется период стабильного или улучшающегося состояния длительностью не менее 30 дней [6] . В соответствии с критериями МакДональда в редакции 2017 года понятия «обострение», «атака», «экзацербация» являются синонимами [6].

Ремиссия рассеянного склероза – период отсутствия обострений, прогрессирования и ухудшения симптомов в течение, как минимум, 30 дней; в случае появления нового симптома или группы симптомов, или отчетливого ухудшения уже имевшихся симптомов в срок до 30 дней включительно ремиссия не фиксируется, состояние расценивается как продолжающееся обострение.

Подтверждённое прогрессирование инвалидизации – стойкое нарастание неврологических нарушений по сравнению с исходным уровнем, вне периода обострений и не связанное с перенесённым ранее обострением. Подтвержденное прогрессирование выставляется тогда, когда у пациента сохраняется или увеличивается балл EDSS по сравнению с датой первого зафиксированного нарастания неврологических нарушений минимум через 6 месяцев, при условии отсутствия обострений в период измерения. Значимым нарастанием неврологических нарушений является увеличение EDSS на 1,5 балла при исходном балле EDSS=0, на 1.0 балл для пациентов с исходным EDSS=1.0 – 5.5 баллов, или 0.5 балла – для пациентов с исходным уровнем EDSS 6.0 [9]. Самый ранний период, когда подтвержденное прогрессирование может быть зафиксировано, составляет 3 месяца. Более достоверным и важным для рутинной практики можно считать подтвержденное прогрессирование инвалидизации через 6 месяцев.

Подтверждённое усиление инвалидизации – стойкое ухудшение неврологических нарушений по шкале EDSS после окончания обострения, которое было подтверждено как минимум двумя измерениями EDSS, одно из которых было выполнено не ранее 30 дней с момента начала обострения, а второе – не менее чем через 3 месяца после этого [10]. Усиление инвалидизации можно рассматривать как вклад обострения в накопление инвалидизации пациента. При этом необходимо учитывать, что после тяжелых обострений пациент может иметь увеличение балла по шкале EDSS на самых ранних этапах, но это не является прогрессированием.

Подтверждённое уменьшение инвалидизации – стойкое уменьшение неврологических нарушений по шкале EDSS по сравнению с исходным баллом EDSS. Подтвержденное уменьшение выставляется, когда у пациента уменьшение балла EDSS по сравнению с первым зафиксированным уменьшением неврологических нарушений сохраняется в течение 6 месяцев. Уменьшением неврологических нарушений является снижение EDSS на 1.0 балл по сравнению с исходным баллом [11]. Уменьшение инвалидизации необходимо рассматривать как наилучший результат снижения воспалительной активности и реабилитационной помощи пациентам с РС.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [5,8,10,12,13, 14,20-25,31] :

Диагностические критерии [12,31] :

Жалобы и анамнез [УД – В]:

Диагностика РС основывается на клинических характеристиках проявления патологического процесса в ЦНС, при этом характерным является симптом клинической диссоциации между субъективным состоянием и объективными данными.

Диагностика педиатрического РС основывается на данных анамнеза, неврологического осмотра и результатах дополнительных методов обследования.
Ведущим является определение главного критерия диагностики РС: диссеминация симптомов в месте и времени. Этот термин подразумевает хроническое волнообразное течение заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких проводящих систем.

Поражение зрительного нерва: жалобы на острую потерю зрения на один или оба глаза с умеренной болью (часто при движениях глазного яблока). Картина одностороннего оптического неврита (часто при ретробульбарной локализации очага — ретробульбарный неврит), часто в сочетании с болью при движении глаза и снижением остроты зрения или появление скотом, длящимся от 2 до 4 недель; менее характерным является двусторонний оптический неврит без боли или с постоянной болью, полная и стойкая утрата зрения, отек диска зрительного нерва.

Критерии диагноза у детей не отличаются от таковых у взрослых и включают следующее: остро или подостро развивающаяся потеря зрения, центральная или центроцекальная скотома, нарушение цветовосприятия, афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса- Гунна), боль при движении глазных яблок. Важно отметить, что дети могут предъявить жалобы на снижение зрения не сразу, что и обуславливает более позднюю госпитализацию, чем у взрослых, не смотря на более выраженную симптоматику.

Поражение мозжечка и его путей: жалобы на головокружение, шаткость при ходьбе, нарушение речи, статическая и динамическая мозжечковая атаксия, неустойчивость при ходьбе, дисметрия и промахивание в координаторных пробах, мегалография, асинергии, интенционное дрожание, мозжечковая дизартрия (скандированная речь).

Поражение ствола головного мозга: межъядерная офтальмоплегия, (диплопия при межъядерной офтальмоплегии может быть вызвана бляшкой в медиальном продольном пучке. Обнаружение межъядерной офтальмоплегии является очень важным симптомом, т. к. она очень редко бывает при других заболеваниях кроме РС), нистагм (центральный), парез отводящего нерва, прозогипестезия, менее характерны: снижение слуха, невралгия тройничного нерва, центральный или периферический парез лицевого нерва.

Двигательные нарушения: жалобы на слабость в конечностях, нарушение походки, моно — и гемипарезы, нижний парапарез, чаще спастический, обусловленный поражением пирамидных путей.

Чувствительные наруушения: жалобы на ощущение онемения, ползания мурашек (парестезии) в конечностях, туловище, лице, утрата чувствительности по проводниковому типу, часто наблюдается симптом Лермитта (ощущение при сгибании шеи прохождения электрических разрядов вниз по позвоночнику), который, однако, не является патогномоничным. Тригеминальная невралгия встречается в ≈2% случаев, чаще она носит двусторонний характер и наблюдается у более молодых пациентов, чем в общей популяции. Менее характерны: полный поперечный миелит, сегментарные нарушения чувствительности, радикулопатии, сенситивная атаксия.

Нарушение функций тазовых органов: жалобы на императивные позывы при мочеиспускании, неудержание мочи, задержки мочеиспускания; менее характерны недержание кала.

Поражение больших полушарий головного мозга: жалобы на снижение памяти и внимания, хроническую усталость или утомляемость — субкортикальный когнитивный дефицит, эйфория (la belle indifference) и депрессия наблюдаются у ≈50% пациентов, реже тревожность, менее характерными являются гемианопсии, острые нарушения поведения и эпилептические приступы.

Физикальное обследование [УД – A] [8, 10,12,14] :
При проведении неврологического осмотра пациентов с подозрением на РС рекомендуется использовать Шкалу функциональных систем по Куртцке и Расширенную шкалу инвалидизации (EDSS).
Шкала, составленная Куртцке (J. Kurtzke), так называемая шкала функциональных систем (FSS), включающая в себя 7 групп симптомов, характеризующаяся разными степенями нарушений, измеряемая в баллах (таблица 1) и расширенная шкала тяжести состояния больных (EDSS, Expanded Disability Status Scale), (таблица 2), а также необходимо сочетать с международными критериями МакДональда в основе которых лежит доказательство диссоциации патологических очагов в веществе мозга во времени и пространстве (по данным клиники и/или МРТ и ВП) (таблица 3).

Таблица 1. FSS —шкала функциональных систем по Куртцке (J. Kurtzke)

1. Скотома, острота зрения лучше, чем 0,6
2. Худший глаз со скотомой с максимальной остротой зрения от 0,6 до 0,4
3. Худший глаз с большой скотомой или умеренное сужение полей зрения, но при максимальной остроте зрения от 0,4 до 0,2
4. Худший глаз со значительным сужением полей зрения и максимальной остротой зрения от 0,2 до 0,1 или симптомы

1. Худший глаз с максимальной остротой зрения ниже 0,1, или симптомы из раздела 4 плюс острота зрения лучшего глаза 0,4 и меньше
2. Симптомы из раздела 5 плюс острота зрения лучшего глаза 0,4 и меньше

1. Симптомы без нарушения функций. 2.Умеренно выраженный нистагм или другие незначительные нарушения.
2. Выраженный нистагм, отчётливые симптомы вовлечения глазодвигательных или лицевого нервов, умеренные симптомы поражения других черепных нервов.
3. Выраженная дизартрия или другие выраженные нарушения.
4. Невозможность глотать или говорить.

1. Патологические пирамидные рефлексы без снижения силы.
2. Незначительное снижение мышечной силы.
3. Незначительный или умеренный геми- или парапарез (слабость, но расцениваемая как повышенная утомляемость при сохранении основных функций после небольшого отдыха), тяжелый монопарез (значительная утрата функции).
4. Отчётливый геми- или парапарез (с нарушением функции), умеренный тетрапарез (функция значительно восстанавливается после короткого отдыха).
5. Параплегия, гемиплегия или отчётливый тетрапарез.
6. Тетраплегия.

1. Неврологические симптомы без нарушения функции.
2. Незначительная атаксия (функции практически не страдают, но интенционный тремор или мимопопадание отчётливо выявляются в пробах).
3. Умеренная атаксия туловища или конечностей (тремор и дисметрия затрудняют движения).
4. Выраженная атаксия во всех конечностях (выполнение направленных движений сильно затруднено).
5. Невозможность выполнения направленных движений из- за атаксии.

1. Снижение вибрационной и мышечно-суставной чувствительности на одной-двух конечностях.
2. Некоторое снижение тактильной, болевой чувствительности или чувства давления и/или умеренное снижение вибрационной чувствительности на одной или двух конечностях, или только снижение мышечно- суставного чувства на трех или четырёх конечностях.
3. Отчётливое снижение тактильной, болевой чувствительности или чувства давления и/или потеря вибрационной чувствительности на одной или двух конечностях, или незначительное снижение тактильной, болевой и/или умеренное снижение всей проприоцептивной чувствительности на трех или четырёх конечностях.
4. Значительное снижение тактильной, болевой чувствительности или потеря проприоцептивной (или в комбинации) на одной или двух конечностях, или умеренное снижение тактильной, болевой чувствительности и/или выраженные нарушения проприоцепции на более чем на двух конечностях

1. Потеря чувствительности на одной или двух конечностях, или умеренное снижение тактильной или болевой и/или потеря проприоцепции на всем теле ниже головы
2. Потеря всех видов чувствительности ниже головы

1. Незначительные нарушения мочеиспускания (императивные позывы или задержки).
2. Умеренно выраженные задержки, императивные позывы, запоры или редкие эпизоды недержания.
3. Частые эпизоды недержания мочи.
4. Необходимость в постоянной катетеризации и постоянных дополнительных мероприятий для эвакуации кишечника.
5. Полное недержание мочи.
6. Полное недержание мочи и кала.

1. Снижение памяти (не влияет на работоспособность).
2. Незначительное снижение интеллекта.
3. Умеренное снижение интеллекта.
4. Заметное снижение интеллекта.
5. Деменция.

Оценка EDSS проводится по возможности самостоятельного передвижения пациента на различные расстояния. Балл EDSS не может быть ниже любой функциональной системы за исключением зрения и тазовых функций.

Таблица 2. Шкалы EDSS

Баллы	Расширенная шкала EDSS
1	1.0 — нет нарушений 1.5 — нет нарушений
2	2.0 — амбулаторный больной 2.5 — амбулаторный больной
3	3.0 — умеренные нарушения 3.5 — умеренные нарушения, амбулаторный больной
4	4.0 — больной себя обслуживает, может пройти без помощи и отдыха 500 м 4.5 — требуется минимальная помощь, может работать полный день, пройти без помощи и отдыха 300 м
5	5.0 — может пройти без помощи и отдыха 200 м, неполный рабочий день 5.5 — может пройти без помощи и отдыха 100 м, неполный рабочий день
6	6.0 — односторонняя поддержка при ходьбе на расстояние 100 м 6.5 — постоянная поддержка с 2-х сторон для ходьбы на 20 м без отдыха
7	7.0 – может передвигаться в кресле-коляске весь день 7.5 – необходима помощь при передвижении в кресле-коляске, не может быть в ней весь день 8.0 – вынужден передвигаться с помощью кресла-коляски
8	8.5 — эффективно ипользует руки, но трудности в самообслуживании
9	9.0 — прикован к постели. Возможно общение и еда 9.5 — беспомощен, не может говорить, есть, глотать

Шкала EDSS от 0 до 3,0 – легкая степень инвалидизации;
Шкала EDSS от 3,5 до 5,5 – средняя степень инвалидизации;
Шкала EDSS от 6,0 и выше — тяжелая степень инвалидизации;
Шкала EDSS от 3,0 до 4,5 баллов предполагает 3 группу инвалидности;
Шкала EDSS от 5,0 до 7,0 баллов предполагает 2 группу инвалидности;
Шкала EDSS от 7,5 до 9,5 баллов предполагает 1 группу инвалидности.
Балльная система оценки неврологических функций дает возможность определить биосоциальный потенциал пациента с РС, степень выраженности обострений и прогрессирования болезни, степень инвалидизации, а также для дальнейшего правильного подбора иммуномодулирующей терапии.

Таблица 3. МРТ-критерии МакДональда [11-13] .

• одновременное наличие бессимптомных очагов, накапливающих контрастное вещество, и ненакапливающих (неактивных) очагов (гиперинтенсивных на Т2-ВИ) в рамках одного МРТ исследования (вне зависимости от времени исследования);
• появление на повторной МРТ новых гиперинтенсивных Т2-очагов или новых Т1очагов, накапливающих контрастное вещество вне зависимости от времени проведения первого исследования олигоклональные антитела – показаний нет при достоверной клинической и нейровизуализационной верификации.

Лабораторные исследования (УД – B) [5-13] :

• общий анализ крови;
• исследование крови на С-реактивный белок;
• общий анализ мочи;
• исследование крови и СМЖ на определение синтеза олигоклональных IgG;
• фенотипирование лимфоцитов абсолютные показатели и процентное соотношение (CD8, CD4, CD3, CD 16, CD 19) по показаниям, особенно необходимы при проведении терапии моноклональными антителами, в частности окрелизумаб.

Дополнительные лабораторные исследования:

• бак. посев мочи (по показаниям);
• биохимический анализ крови (в том числе, СРБ, РФ, глюкоза, витамин В12 — по показаниям, липидныц спектр);
• исследование уровня 25-OH витамина D в сыворотке крови;
• исследование функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4, антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину) по показаниям;
• иммунологическое исследование крови (антитела к нативной (двуспиральной) ДНК, антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт) АNA, ENA, ANCA, АНФ, антитела к бета-2 гликопопротеидам по показаниям;
• исследование крови на наличие суммарных антител к ВИЧ, к бледной трепонеме (Treponemapallidum, сифилис), антител класса Ig M и Ig G к Borreliaburgdorferi (боррелиоз) (по показаниям);
• ИФА на гепатиты В и С методами ЭХЛ/ИХЛ на автоматических анализаторах;
• исследование крови на антитела к аквапорину-4 (при дифференциальном диагнозе с оптиконевромиелитом);
• исследование крови на антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину;
• исследование крови на выявление гамма-интерферона (IGRA тест, квантифероновый тест) – на предмет активной или латентной туберкулезной инфекции.

Инструментальные исследования [10]:

МРТ диагностика (УД – A):

В настоящее время применяется протокол МРТ головного и спинного мозга при рассеянном склерозе, представленный в таблицах 4-9 [10] :

Таблица 4. Протокол МРТ – исследования головного мозга

Первичное МРТ-исследование		Повторное МРТ-исследование
Обязательные последовательности	Необязательные последовательности	Обязательные последовательности	Необязательные последовательности
1. Т2-FLAIR и/или Т2/PD в аксиальной плоскости	1. 2D или 3D Т1 без КВ	1. Т2-FLAIR и/или Т2/PD в аксиальной плоскости	1. 2D или 3D Т1 без КВ
2. 2D или 3D Т2-FLAIR в сагиттальной плоскости	2. 2D и/или 3D DIR	2. 2D или 3D Т1 с введением КВ	2. 2D и/или 3D DIR
3. 2D или 3D Т1 с введением КВ	3. ДВИ в аксиальной плоскости	3. ДВИ в аксиальной плоскости

Таблица 5. Протокол МРТ – исследования спинного мозга

Саггитальные изображения		Аксиальные изображения
Обязательные последовательности	Необязательные последовательности	Обязательные последовательности	Необязательные последовательности
1. Т2 и PD в импульсной последовательности быстрое «спиновое эхо»	1. PSIR (как альтернатива STIR на шейном уровне)	1. 2D и/или 3D Т2 в импульсной последовательности быстрое «спиновое эхо»
2. STIR (как альтернатива PD)	2. Т1 в импульсной последовательности «спиновое эхо» с введением КВ (если в режиме Т2 выявлены очаги)
3. Т1 в импульсной последовательности «спиновое эхо» с введением КВ (если в режиме Т2 выявлены очаги)

Таблица 6. Классификация клинически изолированного синдрома на основании клинических и МРТ- признаков

Тип	Признаки
1	Клинически монофокальный КИС с одним или более асимптомных очагов на МРТ ЦНС
2	Клинически мультифокальный КИС с одним или более асимптомных очагов на МРТ ЦНС
3	Клинически монофокальный КИС без изменений на МРТ ЦНС
4	Клинически мультифокальный КИС без изменений на МРТ ЦНС
5	Радиологически — изолированный синдром (характерные для РС изменения на МРТ ЦНС без клинической симптоматики.

Таблица 7. Особенности МРТ- проявлений РС у детей и подростков

Характерные черты	Нехарактерные черты
Большие очаги (иногда асимптомно, редко с масс-эффектом), активно накапливают парамагнитный контраст (Gd+ очаги)	Редкое появление локальных нейродегенеративных изменений гипоинтенсивных на T1- изображениях
При РС в возрасте до 10 лет часто обнаруживают только диффузные очаги, меньше четко очерченных овальных, типичных для РС	Редко выраженная диффузная атрофия с расширением субарахноидальных пространств, но оценивать диффузную атрофию мозга трудно (рост объема черепа и мозга)
Среди нейродегенеративных изменений часто отмечается локальная атрофия таламуса и мозолистого тела	Крайне редко отмечается атрофия спинного мозга
Хорошая динамика очагов на фоне лечения, уменьшение в размерах	Меньше изменений в NAWM и NAGM

Таблица 8. Клинико- томографические диагностические критерии ОРЭМ (при дифференциальной диагностике с РС требуются все критерии)

• диффузные, плохо ограниченные, большие (> 1-2 см) очаги преимущественно в белом веществе мозга;
• могут выявляться очаги в глубоком сером веществе (в базальных ганглиях или в таламусе);
• Т1- гипоинтенсивные очаги в белом веществе встречаются редко.

Таблица 9. Определение ОРЭМ, возвратного ОРЭМ и мультифазного ОРЭМ, предложенное Международной исследовательской группой педиатрического рассеяного склероза

Диагноз	Клинические характеристики	Результат МРТ	Длительность промежутков между обострениями
ОРЭМ	Первый клинический эпизод предположительно воспалительной или демиелинизирующей этиологии с острым или подострым началом с мультифокальным поражением ЦНС. Клинические проявления должны быть полисимптомными с включать энцефалопатию, которая определяется как наличие одного или более признака из следующих: поведенческие изменения, например, спутанность сознания чрезмерная раздражительность, вплоть до летаргии, кома. Клинический эпизод должен сопровождаться улучшением либо клинически, либо на МРТ и клинически, о может оставаться резидуальная симптоматика. В анамнезе нет эпизодов демиелинизирующих нарушений, событие не может быть объяснено никакой другой этиологией	МРТ выявляет фокальные или мультифокальные очаги, преимущественно с вовлечением белого вещества, без признаков предыдущих деструктивных изменений белого вещества: МРТ головного мозга на FLAIR или Т2- взвешенных изображениях показывает большие (>1-2 см в диаметре) множественные гиперинтенсивные очаги, распологающтеся в белом веществе мозга супра- или инфратенториально, в сером веществе- преимущественно в базальных ганглиях и таламусе. В редких случаях на МРТ головного мозга, преимущественно в белом веществе, определяется большой одиночный очаг (> 1-2 см). На МРТ спинного мозга, в дополнение к изменениям в головном мозге на МРТ, описанным выше, может определяться сливной интрамедуллярный очаг с неравномерным контрастированием.	Если рецидив происходит в течении 4 недели. На фоне стероидной терапии или в течении 3 месяца от начального события, этот ранний рецидив считается по времени связанный с тем же острым монофазным состоянием. Новые или переходящие симптомы, или изменения на МРТ, возникающие в течении 3 месяца от инициирующего ОРЭМ, считаются частью этого острого события.
Возвратный ОРЭМ	Новое событие ОРЭМ с повторением начальных симптомов и признаков без вовлечения новых клинических зон анамнестически, при обследовании или по результатам МРТ, при этом не существует лучшего объяснения этих нарушений.	На МРТ не определяется новых очагов, исходные очаги могут увеличиться в размерах.	Последующее событие должно произойти в пределах 3 месяца после первого ОРЭМ и менее 1 месяца после завершения стероидной терапии.
Мультифазный ОРЭМ	ОРЭМ с последующим новым клиническим событием, в соответствующий критериям ОРЭМ, но с вовлечением новых анатомических областей ЦНС, подтвержденным анамнестически, неврологическим обследованием и МРТ.	На МРТ головного мозга должны быть выявлены новые очаги, а также отмечено полное или частичное разрешение очагов, связанных в первым ОРЭМ	Последующее событие должно произойти через > 3 месяца после первого ОРЭМ и > 1 месяца после завершения стероидной терапии.

Клинические рекомендации по МР-исследованию головного и спинного мозга (с контрастированием) при РС [10-14] :

Первичное исследование у пациентов с КИС и/или с подозрением на РС:

• МРТ головного мозга
• МРТ спинного мозга при поперечном миелите, при недостоверной картине МРТ головного мозга, у пациентов старше 40 лет при неспецифических изменениях на МРТ головного мозга;
• МРТ шейного отдела спинного мозга, выполненная одновременно с МРТ головного мозга, будет полезна для диагностики не только у пациентов с поперечным миелитом, но и у всех остальных, т.к. сократит частоту повторного направления на МРТ;
• МРТ орбиты при оптическом неврите.

• через месяц пациентам с КИС при высоком риске развития РС (при первичной МРТ выявлено 2 и более очага, характеристики которых указывают на демиелинизирующий характер поражения);
• через 3-6 месяцев пациентам с КИС при низком риске (например, первичная МРТ без патологии) и/или неспецифических клинических симптомах и наличии характерных изменений на МРТ (РИС).

(обычно повторная МРТ спинного мозга не требуется. Она назначается только пациентам с повторными эпизодами поперечного миелита):

• отсутствие данных предыдущего исследования (например, пациент начинает наблюдаться в другой клинике, данные МРТ из предыдущей клиники отсутствуют);
• после родов, данное исследование будет считаться исходным (референсной точкой отсчета) для последующего наблюдения;
• перед началом лечения ПИТРС или при смене ПИТРС;
• через 6 месяцев после смены ПИТРС, данное исследование будет новой «референсной точкой отсчета»;
• во время терапии ПИТРС, первый год каждые 6 месяцев, затем каждый год для выявления субклинической активности заболевания и оценки эффективности проводимого курса лечения;
• клиническое ухудшение (обострение);
• пересмотр диагноза.

МРТ — обследование пациентов педиатрического возраста имеет определенные дополнительные ограничения; сокращение продолжительности протоколов для детей, требующих седации. Детям старше 6 лет обычно проводят обследование без седативных препаратов. Также используются параметры регулировки толщины среза, которую нужно регулировать в соответствии с возрастом.

Дополнительные инструментальные исследования:

• ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ ОБП, УЗИ ОМТ, УЗИ щитовидной железы, УЗИ молочной железы и маммография (при применении иммуносупрессивной терапии);
• ФГДС перед пульс терапией;
• УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи.

Исследование вызванных потенциалов (УД — A)

• исследование зрительных вызванных потенциалов выявляет у большинства пациентов с рассеянным склерозом удлинение латентного периода коркового ответа на зрительную стимуляцию. Изменения наблюдаются практически у всех больных, перенесших ретробульбарный неврит, а также у 70% пациентов, не имевших подобных эпизодов в анамнезе;
• исследование слуховых вызванных потенциалов выявляет изменения у пациентов с поражением ствола мозга с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов определяют наличие патологических изменений в сенсорных проводящих путях.

Показания для консультации специалистов:

• консультация ревматолога (дифференциальный диагноз с васкулитами, заболеваниями соединительной ткани);
• консультация гематолога (дифференциальный диагноз с АФС);
• консультация инфекциониста (дифференциальный диагноз с нейроборрелиозом, прогрессирующей мультифокальной лейкодистрофией, герпевирусными;
• консультация терапевта (для исключения терапевтической патологии);
• консультация офтальмолога (нарушение остроты и полей зрения);
• консультация уролога или нефролога (при уроинфекции и наличии тазовых дисфункций);
• консультация нейрохирурга (для исключения объемных образований головного и спинного мозга);
• консультация акушера-гинеколога (при наличии беременности или генитальной патологии);
• консультация мамолога (при подготоке к таргетной терапии);
• консультация фтизиатра (при подготоке к таргетной терапии;
• консультация гепатолога (по показаниям и при подготовке к таргетной терапии).

Диагностический алгоритм: (схема)

Диагностический алгоритм постановки ВПРС:

Диагностический алгоритм постановки ППРС:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [20-25] :

Таблица 10. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
ОРЭМ (Острый рассеянный энцефаломиелит)	Рассеянная очаговая неврологическая симптоматика с множественными очаговыми изменениями при нейровизуализации	Анализ СМЖ; МРТ головного мозга с контрастированием	— острое начало после перенесенной инфекции с монофазным или мультифазным течением; — наличие выраженного общемозгового синдрома; — очаги при ОРЭМ крупных размеров с выраженным перифокальным отеком — одновременное накопление КВ очаговых изменений при МРТ-исследовании
Энцефалит (бактериальный или вирусный )	Острая рассеянная очаговая неврологическая симптоматика с множественными очаговыми изменениями при нейровизуализации	ОАК; Анализ СМЖ; Анализ СМЖ на инфекции методом ПЦР; МРТ головного мозга с контрастированием	— острое начало с общемозговой симптоматики и менингеальных знаков, неврологических выпадений; — интоксикационный синдром; — гипертермия; — нейтрофильный или лимфоцитарный плеоцитоз в анализе СМЖ;- эффективность противовирусной и антибактериальной терапии
Заболевания спектра нейрооптикомие-лита	Острое развитие неврита зрительного нерва или миелита	Анализ сыворотки крови на антитела аквапорин 4; МРТ головного и спинного мозга; Консультация окулиста	При МРТ исследовании признаки неврита зрительного нерва и миелита, размеры миелитического очага занимают не менее двух сегментов
Системные васкулиты	Острое или подострое развитие поииморфной неврологической симптоматики множественные очаговые изменения при МРТ-исследовании головного мозга	ОАК; кальций, глюкоза, витамин В12; — Иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, ревматоидный фактор, АNA, ENA, ANCA, антитела к ДНК, АНФ, антитела к бета 2 глипопротеидам, волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину) по показаниям	Ретинопатия с явлениями васкулита (васкулит). Увеит (СКВ, болезнь Бехчета). Рецидивирующие язвы слизистых (болезнь Бехчета, СКВ). Сухой синдром – сухой кератоконъюктивит (Болезнь Шегрена). Вовлечение почек (СКВ, васкулиты). Артриты, полиартралгии, миалгии (СКВ).;
АФС	Острое или подострое развитие поииморфной неврологической симптоматики множественные очаговые изменения при МРТ-исследовании головного мозга	ОАК; Коагулограмма; Иммунологичес- кое исследование крови антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт	Сетчатое ливедо. Привычное невынашивание беременности. Параклинические методы исключения ревматических заболеваний. Серологические – поиск диагностически значимых титров антител к фосфолипидам мембран клеток, эндотелию, нейтрофилам, нативной ДНК, париетальным клеткам желудка, слюнной железе, а также циркулирующих иммунных комплексов. Нейровизуализацион-ные – множественные мелкие очаги (до 5 мм), наличие ишемических очагов и кист, очаги в сером веществе
Сосудистые заболевания с поражением ЦНС	Наличие сосудистых факторов риска (АД, нарушение ритма сердца, атеросклероз, СД); в анамнезе мигрени, перенесенные инсульты; множественные очаговые изменения при МРТ-исследовании головного мозга	ОАК; коагулограмма; липидный спектр; УЗДГ БЦА; Контроль АД, глюкозы крови; МРТ-исследование головного мозга	Нарастание неврологической симптоматики на фоне декомпенсации сосудистого заболевания; множественные сосудистые и постишемические кистозные изменения, корковые атрофии по данным МРТ
Саркаидоз	Острое или подострое развитие полиморфной неврологической симптоматики. Множественные очаговые изменения при МРТ-исследовании головного мозга	ОАК; Уровень СМЖ-АПФ; Биохимический анализ: Гиперкальциемия; Анализ мочи: гиперкальциурия. Тканевая биопсия лимфоузлов; КТ грудной клетки	Положительные пробы СМЖ- АПФ и вовлечение оболочек мозга, выявляемое на МРТ. Поражение лимфоузлов (лимфаденопатия) конъюнктивы, гранулематозное воспаление в легких.
Синдром Бехчета	Острое или подострое развитие полиморфной неврологической симптоматики; Множественные очаговые изменения при МРТ-исследовании головного мозга	Патергическая проба МРТ Анализ СМЖ: повышение белка, лимфоцитарный плеоцитоз	Гипертензивные Т2- очаги в базальных ганглиях и стволе головного мозга, очаги в перивентрикулярном и субкортикальном белом веществе головного мозга. Язва или увеит слизистой оболочки ротовой полости или области гениталий
Туберкулез	Острое или подострое развитие полиморфной неврологической симптоматики; Множественные очаговые изменения при МРТ-исследовании головного мозга	ОАК; Биохимические анализы крови; Рентгенография грудной клетки; Анализ СМЖ: белок — лимфоцитарное преобладание. Диа-скин тест	Системные признаки заболевания, Положительный диа- скин тест; У пациентов с туберкулезом ЦНС имеются множественные разнообразно контактирующиеся очаги более 1 см в диаметре. На Т2- взвешенных изображениях туберкуломы обычно имеют изоинтенсивный МР-сигнал или гипоинтенсивное ядро с гиперинтенсивной периферией
Прогрессирую-щая мультифокальная лейкоэнцефало-патия	Острое или подострое развитие полиморфной неврологической симптоматики; Множественные очаговые изменения при МРТ-исследовании головного мозга	ПЦР – тест; Изучение СМЖ на РНК JC- вируса; ОАК; Биохимические анализы крови; МРТ	Наличие у пациента иммунодепрессивного состояния. Положительный ПЦР — результат на наличие фрагментов РНК JC-вируса (исследование ликвора).

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [29-34,50,52-54]

1. режим III;
2. диета: стол №15.

Медикаментозное лечение (УД– A):

Стратегическая цель при лечении пациента с РС — сократить количество обострений, отсрочить переход РРС в ВПРС, предотвратить нарастание инвалидизации, улучшить качество жизни пациента. В этой связи проводят терапию, направленную на устранение обострения, проводимую в условиях стационара и превентивную терапию.

Превентивная терапия РС направлена на профилактику обострений с помощью современных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза в виде пролонгированной модифицированной терапии. ПИТРС условно разделяются на 2 группы: ПИТРС «первой линии» и ПИТРС «второй линии».
Препараты «первой линии» назначаются сразу после окончательной верификации диагноза рассеянного склероза ремитирующего течения при отсутствии противопоказаний (таблица 11).

Таблица 11. Перечень основных лекарственных средств ПИТРС «первой линии» терапии РС.

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Иммунобиологический препарат Интерферон бета-1b	Высокодозный Интерферон бета-1b	0,3 мг/сут (1,0 мл) через день подкожно — 1-я неделя 0,25 мл или ¼ дозы подкожно; — 2-я неделя 0,5 мл или ½ дозы подкожно; — 3-я неделя 0,75 мл или 2/3 дозы подкожно; с 4-й недели вводится полная доза 1,0 мл.	В
Иммуностимуляторы. Интерфероны	Высокодозный Интерферон бета-1а	44 мкг/сут х 3 раза в неделю подкожно — 1-я неделя 0,25 мл или ¼ дозы подкожно; — 2-я неделя 0,5 мл или ½ дозы подкожно; — 3-я неделя 0,75 мл или 2/3 дозы подкожно; с 4-й недели вводится полная доза 1,0 мл.	В
Иммуностимуляторы. Интерфероны. Интерферон бета 1а.	Низкодозный интерферон бета-1а	1,0 (30мг) х 1 раз в неделю внутримышечно. — 1-я неделя 0,25 мл внутримышечно 1 раз в неделю; — 2-я неделя 0,5 мл внутримышечно 1 раз в неделю; — 3-я неделя 0,75 мл внутримышечно 1 раз в неделю; с 4-й недели — 1,0 мл (полная доза) внутримышечно 1 раз в неделю.	В
Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы. Иммуностимуляторы. Интерфероны. Пэгинтерферон бета-1а.	Пэгинтерферон бета-1а	125 мкг, вводимые подкожно каждые 2 недели (14 дней). Первое введение 64 мг через 1493 мг. Постоянная доза 125 мг каждые 14 дней.	В
Иммуностимуляторы. Иммуностимуляторы другие.	Глатирамера ацетат	20 мг/сут ежедневно подкожно	В
Иммуностимуляторы. Иммуностимуляторы другие.	Глатирамера ацетат	40 мг/сут 3 раза в неделю подкожно	В
Иммунодепрессанты селективные,	Терифлуномид	14 мг/сут 1 раз в день перорально (внутрь)	В
Иммуномодулятор	Диметилфумарат	— 1-я неделя 120 мг 2 раза в день внутрь — 2-я неделя – 240 мг 2 раза в день внутрь	В

Таблица 12. Мониторинг применения ПИТРС «первой линии»

Механизм действия	Показания по типам течения	Противопоказания	Побочные реакции	Мониторинг лабораторных показателей	Мониторинг МРТ-исследования
Глатирамера ацетат
Связывание ГКГ и антагонизм с рецепторами Т-клеток. Модуляция противовоспалительного эффекта в дендритных клетках, моноцитах и В-клетках, стимулирует Th 2/3 и Т-регулирующие клетки (Treg). Снижает активность Th1 и Th-17 Продуцирование противовоспалительных цитокинов Иммуномодуляция клеток в ЦНС Секреция нейротрофических факторов. Уменьшение повреждения миелина и аксонов. Ремиелинизация и нейрогенез	Всем пациентам с РРС EDSS до 5,0 баллов с 18-ти лет	Повышенная чувствительность к глатирамера ацетату или маннитолу. Детям и и подросткам до 18 лет	инфекция, грипп; тревожность и депрессия; головная боль; вазодилатация; одышка; тошнота; сыпь; артралгия, боли в спине; астения, боль в груди, реакции в месте инъекции.	В процессе терапи не требуется проведение мониторинга показателей крови и функции печени. Больным с нарушением функции почек необходимо регулярно проводить контроль лабораторных показателей. Больным, заразившимся КВИ, не отменять прием ГА (продолжать самоизоляцию) и контроль ОАК, СРБ, Д-димер по показаниям [53-57]. Вакцинация от КВИ — нет особен-ных сроков, вакцинироваться сразу от момента доступа к вакцине.	1-й год терапии – каждые 6 месяцев, затем – 1 раз в год для выявления субклинической активности заболевания и оценки эффективности проводимого курса лечения

Высокодозный Интерферон бета-1b
Снижает уровень провоспалительного интреферона гамма, ФНО-альфа и увеличивает уровень противовоспалительных цитокинов ИЛ-10; Нейропротективное действие (замедляет пролиферацию астроцитов)	Всем пациентам с РРС, ВПРС с EDSS до 6,5 баллов с 18-ти лет	Беременность и период лактации; Повышенная чувствительность к природному или рекомбинантному интерферону-бета или человеческому альбумину в анамнезе.	Гриппоподобный синдром, усугубление спастичности, депрессия, суицидальные мысли, лимфопения (нейтропения)	Контроль уровня трансаминаз, билирубина, ОАК через 1-3-6 месяцев. Больным, заразившимся КВИ, не отменять прием ИНФ (продолжать самоизоляцию) и контроль ОАК, СРБ, Д-димер по показаниям. Вакцинация по КВИ — нет особенных сроков, вакцинироваться сразу от момента доступа к вакцине [58].	1-й год терапии – каждые 6 месяцев, затем 1 раз в год для выявления субклинической активности заболевания и оценки эффективности проводимого курса лечения
Высокодозный Интерферон бета-1а
Под действием ИФН снижается экспрессия молекул HLA II класса на мембране антигенпрезентирующих клеток, подавляется синтез ИФН-γ Т-лимфоцитами, нормализуется продукция макрофагами медиаторов воспаления. Кроме того, ИФН-β подавляют пролиферацию Т-лимфоцитов и восстанавливают их супрессорную активность	Всем пациентам с РРС, ВПРС с EDSS до 6,0б. с 12-ти лет [49].	Гиперчувствительность к природному или рекомбинантному интерферону бета или к любому из компонентов препарата; тяжелая депрессия и/или наличие суицидальных намерений, возраст до 12-ти лет	Гриппоподобный синдром; очень редко депрессия; лимфопения (нейтропения); колебания трансаминаз; местные реакции от инъекций	Контроль трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы 1 раз в 3 месяца. Больным, заразившимся КВИ, не отменять прием ИНФ (продолжать самоизоляцию) и контроль ОАК, СРБ, Д-димер по показаниям [53-57]. Вакцинация по КВИ — нет особенных сроков, вакцинироваться сразу от момента доступа к вакцине [58].	1-й год терапии – каждые 6 месяцев, затем – 1 раз в год для выявлен ия субклин ической активности заболевания и оценки эффективности проводимого курса лечения

Низкодозный Интерферон бета-1а
Снижает уровень провоспалительного интреферона гамма, ФНО-альфа и увеличивает уровень противовоспалительных цитокинов ИЛ-10; нейропротектмвное действие (замедляет пролиферацию астроцитов)	Всем пациентам с РРС с 12-ти лет с EDSS 5,0 б [48,49].	Беременность, до и в период лактации; гиперчувст вительность к препарату; депрессии; суицидальные мысли; эпилепсия; возраст менее 12 лет.	Достаточно редко гриппоподобный синдром; Колебания ферментов печени; лейкопения, нейтропения; местные реакции от инъекций	Контроль уровня ферментов печени, лейкоформулы 1 раз в 3 месяца (в первый месяц-раз в неделю). Больным, заразившимся КВИ, не отменять прием ИНФ (продолжать самоизоляцию) и контроль ОАК, СРБ, Д-димер по показаниям. Вакцинация от КВИ — нет особенных сроков, вак-цинироваться сразу от момента доступа к вакцине.	1-й год терапии – каждые 6 месяцев, затем 1 раз в год для выявления субклинической активности заболевания и оценки эффективности лечения
Терифлуномид

Ингибирование дегидрооротатдегидр огеназы (ДГОДГ), которая является ключевым митохондриальным ферментом синтеза пиримидина de novo в активированных, быстро делящихся Т- и В- лимфоцитах, что приводит к замедлению их клонального роста и уменьшению выраженности аутоиммунной воспалительной реакции. Цитостатические эффекты терифлуномида распространяются только на активно делящиеся клетки, использующие ДГОДГ для синтеза пиримидина, и не распространяются на медленно делящиеся клетки кроветворной системы, которые используют «резервный» путь образования пиримидинабез участия ДГОДГ.	РРС	Беременность и кормление грудью; гиперчувствительность к препарату; нарушение функции печени; тяжелое иммунодеф ицитное состояние (СПИД); нарушение функции костного мозга; анемия; лейкопения нейтропения; тромбоцит опения; тяжелая активная инфекция до выздоровле ния; тяжелая гипопротеинемия; возраст до 18 лет	Головная боль, диарея, тошнота аллопеция; повышение уровня АЛТ; грипп, инфекции ротовой полости, верхних дыхательных, мочеполовых путей, кожных покровов; вирусный гастроэнтерит; лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения; анемия; аллергические реакции; миалгия, невралгия, артралгия; увеличение КФК в крови; тяжелые инфекции, сепсис.	До начала лечения: — ОАК; — Определение АЛТ/СГПТ; — Исключение активных инфекций; — Контроль АД — Тест на беременность На фоне терапии: — В течение первых 6-ти месяцев мониторинг АЛТ/СГПТ не реже 1 раза в месяц, впоследствии – каждые 8 недель или при наличии клинических признаков. При увеличении АЛТ/СГПТ в 2-3 раза контроль еженедельно: — ОАК; — измерение АД; — исключить вакцинации. Больным, заразившимся КВИ, не начинать терапию с ТФ, а применяющие ТФ отменить его прием (продолжать самоизоляцию) и контроль ОАК, СРБ, Д-димер по показаниям, или по возможности перевести на ГА и ИНФ. Больным, не заразившимся КВИ, не отменять прием ТФ (продолжать самоизоляцию и следить за анализами крови). Вакцинация о КВИ — нет особенных сроков, вакцинироваться сразу от момента доступа к вакцине.	МРТ головного мозга с контрастированием один раз в год
Диметилфумарат
Механизм терапевтического действия диметилфумарата при рассеянном склерозе не до конца изучен. В доклинических исследованиях было показано, что действие диметилфумарата в основном обусловлено активацией транскрипции ядерного фактора 2, подобного эритроидному деривату 2 (Nrf2). Установлено, что диметилфумарат активирует Nrf2- зависимые антиоксидантные гены (например, NQO1 (NAD(P)H-дегидрогеназа, хинон	РРС	Повышенная чувствительность к активному веществу или любому вспомогательному компоненту препарата (включая анамнез перенесённых заболеваний. Детский возраст до 18 лет. Беременность и лактация	Инфекционныеи паразитарные заболевания; гастроэнтерит; лейкопения; лимфопения; ощущение жжения, приливы крови, жара, сердцебиение; диспепсия; рвота, боль в животе; зуд, сыпь, эритема; протеинурия,кетонурия, альбуминур ия, повышение ACT, АЛТ.	До начала терапии ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (включая определение активности печеночных ферментов, уровня билирубина, креатинина, мочевины), тесты на ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С, сифилис; рентгенографию грудной клетки и диаскин-тест для исключения туберкулеза. На фоне терапии: впервые 6 месяцев мониторинг уровня АЛТ не реже 1 раза в месяц, впоследствии – каждые 8 недель или при наличии клинических признаков. — измерение АД; — исключить вакцинации. Больным, заразившимся КВИ, не начинать терапию с ДМФ, а применяющие ДМФ отменить его прием (продолжать самоизоляцию) и контроль ОАК, СРБ, Д-димер по показаниям, по возможности перевести на ГА и ИНФ. Больным, не заразившимся КВИ, не отменять прием ДМФ (продолжать самоизоляцию и следить за анализами крови).	1-й год терапии – каждые 6 месяцев, затем — 1 раз в год
Пэгинтерферон бета-1а
Пэгинтерферон связывается с рецептором интерферона типа I на поверхности клетки и вызывает каскад внутриклеточных действий, приводящих к регуляции экспрессии интерферон-чувствительных генов. Биологический эффект, который может быть достигнут с помощью Пэгинтерферон, включает в себя повышение регуляции противовоспалительных цитокинов (например, IL-4, IL-10, IL-27), понижающую регуляцию провоспалительных цитокинов (например, IL-2, IL-12, IFN-γ, TNF-α) и ингибирование миграции активированных Т-клеток через гематоэнцефалический барьер, однако могут быть задействованы дополнительные механизмы.	РРС	повышенная чувствительность к естественному или рекомбинантному интерферону бета, пегинтерферону или любому вспомогательному веществу препарата (в т.ч. в анамнезе); текущая тяжелая депрессия и/или суицидальные намерения	Очень часто (≥ 1/10 головная боль; мышечная боль; эритема на участке введения	Контроль трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы 1 раз в 3 месяца, контроль. Больным, заразившимся КВИ, не отменять прием ИНФ (продолжат самоизоляцию) и контроль ОАК, СРБ, Д-димер по показаниям. Вакцинация от КВИ — нет особенных сроков, вак-цинироваться сразу от момента доступа к вакцине.	1-й год терапии — каждые 6 месяцев, затем – 1 раз в год для выявления субклинической активности заболевания и оценки эффективности проводимого курса лечения

Препараты ПИТРС «второй линии» – натализумаб, финголимод, алемтузумаб, митоксантрон, окрелизумаб, кладрибин, сипонимод, офатумумаб — назначаются при отсутствии эффекта от лечения средствами «первой линии».
При быстропрогрессирующем рассеянном склерозе возможен старт терапии с препаратов «второй линии» (схема «индукции»).

Таблица 13. Перечень основных лекарственных средств ПИТРС «второй линии» терапии РС.

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антинеопластические и иммуномодулирующие препараты. Иммунодепрессанты. Иммунодепресcанты, включая кортикостероиды. Иммунодепрессанты селективные. Натализумаб.	Натализумаб	Парентерально, внутривенно капельно по 300 мг 1 раз в месяц	В
Иммуносупрессивное средство, противоопухолевое средство, антиметаболит	Митоксантрон	Парентерально, внутривенно капельно 12 мг/м2 (часто используется дозировка 20 мг) в/в каждые 3 месяца в первый год терапии и 5 мг/м2 в/в каждые 3 месяца в последующие годы ИЛИ 12 мг/м2 в/в раз в месяц 6 месяцев ИЛИ 12 мг/м2 в/в 1 раз в 6 месяцев. Премедикация 1000 мг метилпреднизолона в/в капельно.	С
Иммуносупрессивное средство	Финголимод	0,5 мг один раз в день перорально	В
Моноклональное антитело, обладающее противоопухолевым и иммуносупрессивным действием.	Алемтузумаб	12 мг внутривенно 2 курса терапии (5 инфузий в 1-й год и 3 инфузии во 2-й год)	В
Антинеопластические и иммуномодулирующие препараты. Иммуносупрессанты. Иммуносупрессанты селективные.	Окрелизумаб	600 мг внутривенно 1 раз в 6 месяцев. Перед каждым введением препарата Окрелизумаб следует проводить премедикацию метилпреднизолоном (или эквивалентным препаратом) в дозе 100мг в/в приблизительно за 30мин до инфузии для снижения частоты и тяжести инфузионных реакций. Также за 30-60мин до инфузии принимать антигистаминный препарат (например, дифенгидрамин). При необходимости используют премедикацию дополнительно антипиретиком (например, парацетамолом). В виду возможного снижения артериального давления на фоне инфузии окрелизумабом, необходимо воздержаться от приема гипотензивных препаратов утром в день инфузии.	В
Селективный иммуносупрессант.	Кладрибин	Перорально, по 10 мг. Рекомендуемая кумулятивная доза кладрибина составляет 3,5 мг/кг массы тела на протяжении 2 лет и назначается в виде 1 курса лечения дозой 1,75 мг/кг в году. Каждый курс лечения состоит из 2 недель лечения, одна неделя – в начале первого месяца, а вторая – в начале второго месяца соответствующего года лечения. Каждая неделя лечения состоит из 4 или 5 дней, в которые пациент принимает 10 мг или 20 мг в виде разовой суточной дозы, в зависимости от массы тела.	А
Иммунодепрессанты. Иммунодепрессанты селективные.

Таблица 14. Мониторинг применения ПИТРС «второй линии» терапии

Механизм действия	Показания по течению	Противопоказания	Побочные реакции	Мониторинг лабораторных показателей	Мониторинг МРТ — исследования
Натализумаб
Селективный ингибитор адгезивных молекул, он связывается с α4-субъединицей человеческого интегрина, в основном экспрессируется на поверхности всех лейкоцитов за исключением нейтрофилов. Натализумаб блокирует взаимодействие α4β7-интегрина с молекулой адгезии слизистой оболочки, адрессином-1 (MadCAM-1).	РРС, высокоактивная форма с 18-ти лет	Гиперчувствительность к натализумабу или любому из вспомогательных веществ; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ); одновременное применение интерферона бета или глатирамера ацетата; злокачественные новообразования, за исключением базальноклеточного рака кожи; дети и подростки.	Очень часто (которые могут проявиться у 1 из 10 человек): — инфекции мочеполовой системы; — боль в суставах; — усталость; — боль в горле и насморк, или заложенность носа; — головная боль; — головокружение; — тошнота	До начала терапии: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови, исследование Т-клеточного иммунитета для исключения иммунодефицита (CD4+; CD8+); тесты на ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С, сифилис; рентгенографию грудной клетки и диаскин-тест для исключения туберкулеза. При необходимости лечащий врач назначает дополнительные исследования, позволяющие исключить наличие острых или хронических инфекций. Все исследования должны быть выполнены не позднее, чем за 30 дней до начала терапии. Определить наличие антител к JC-вирусу (JCV) с обязательным установлением их индекса до назначения лечения.	МРТ 1 раз в 12 мес. в первые 2 года и далее каждые 6 мес. Подозрение на ПМЛ – отмена натализумаба, провести МРТ и исследование ЦСЖ (ПЦР на ДКН JCV).

Вследствие нарушений этих молекулярных связей препятствует миграции мононуклеарных лейкоцитов через эндотелий в очаг воспаления в паренхиме центральной нервной системы (ЦНС).	Анализ на антитела к JCV проводят каждые 6 мес. у серонегативных пациентов для исключения сероконверсии. На фоне терапии клинический и биохимический анализы крови 1 раз в 3 мес. Исследование крови на выявление гамма-интерферона (IGRA тест, квантифероновый тест) – на предмет активной или латентной туб. инфекции. Больным, контактным по КВИ, увеличить интервал между инфузиями натализумаба до 6 недель после 6 месяцев терапии с интервалом 4 недели между инфузиями. Больным, зараженным КВИ, преостановить терапию до реконвалесценции. Вакцинация от КВИ — нет особенных сроков, вакцинироваться от момента доступа к вакцине.
Митоксантрон
Подавление процессов разрушения клеток миелина макрофагами.	ВПРС c обострениями с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов с 18 лет) в качестве препарата резервной терапии при отсутствии альтернативы в связи с негативным профилем безопасности	Беременность, кормление грудью гиперчувствительность, интратекальное введение.	Лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитопения; диспепсия; диарея, стоматит; боли в животе, запор, анорексия; понижение ФВ, ХСН, тахикардия, аритмии; аменорея, алопеция, лихорадка, аллергические реакции, общая слабость; нарушение функций почек; флебиты; некроз.	После каждой инфузии препарата проведение ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови; ЭКГ, ЭхоКГ, ХолтерЭКГ. Исследование крови на выявление гамма-интерферона (IGRA тест, квантифероновый тест) – на предмет активной или латентной туб. инфекции. Больным, зараженным КВИ, преостановить терапию до реконвалесценции. Больным с быстропрогрессирующим РС для начала терапии начинать не с митоксантрона, а с приема натализумаба внутривенно 300 мг 1 раз в 28 дней.	МРТ головного мозга с контрастирова-нием один раз в год
Финголимод
Модулирует рецепторы сфингозин-1 — фосфата (SlP- рецепторов); блокирует способность лимфоцитов покидать лимфатические узлы.	РРС высокоактивный и быстропрогрессирующий РС с 10-ти лет [48-51].	Беременность; период лактации; гиперчувствительность к препарату; выявленный иммунодефицитный синдром; повышенный риск оппортунистических инфекций, активные фазы тяжелых, хронических инфекций (гепатиты, туберкулез); злокачественные новообразования в активной фазе, за исключением базальноклеточного рака кожи; нарушение функции печени тяжелой степени; -возраст до 10 л.	Инфекции, макулярный отек и преходящая атриовентрикулярная блокада в начале лечения; при применении препарата в дозе 0.5 мг наблюдались головная боль, грипп, диарея, боль в спине, повышение активности трансаминаз в (3.8 %) и кашель.	В первые 3-4 месяца приема, рекомендуется проводить офтальмологическое обследование. Исследование активности печеночных ферментов. При появлении брадиаритмии своевременное купирование. Исследование крови на выявление гамма-интерферона (IGRA тест, квантифероновый тест) – на предмет активной или латентной туб.инфекции. Больным, не зараженным КВИ, не следует отменять ФМ. Больным, контактным по КВИ, перевести на натализумаб с увеличением интервала между инфузиями натализумаба до 6 недель после 6 месяцев терапии с интервалом 4 недели между инфузиями. Больным, зараженным КВИ, преостановить до реконвалесценции. Вакцинация от КВИ — за 2-4 недели до полной вакцинации до начала лечения. Во время приема терапии вакцинироваться от момента доступности вакцины.	МРТ головного мозга с контрастирова-нием один раз в год

• полный клинический ОАК
• сывороточный креатинин, АСТ, АЛТ.
• общий анализ мочи и микроскопия осадка
• •исследование функции щитовидной железы, печени, почек.

• ОАК (до начала лечения и затем ежемесячно);
• Уровень сывороточного креатинина (до начала лечения и затем ежемесячно);
• Общий анализ мочи и микроскопия осадка (до начала лечения и затем ежемесячно);
• Исследование функции щитовидной железы (ТТГ) (до начала лечения и затем каждые 3 месяца).

Показания для лечения в условиях дневного стационара:

• нетяжелые обострения;
• последующие курсы терапии моноклональными антителами (натализумаб) при хорошей переносимости.

Очередное переосвидетельствование в МСЭ не является показанием для госпитализации в стационар!

Ведение беременных с РС [29-34] :

В случае принятия решения пациенткой с РС о планировании беременности рекомендуется направить пациентку в специализированный Центр (отделение, кабинет, клинико-диагностический кабинет) РС для проведения беседы об особенностях течения беременности и послеродового периода при РС. РС не является показанием для прерывания беременности.
Женщины фертильного возраста, страдающие РС, принимающие ПИТРС должны быть предупреждены о необходимости применения контрацепции в период лечения и прекращении терапии на этапе планирования беременности.
Женщинами принимающие препараты глатирамера ацетат и бета-интерферон могут продолжать терапию в период беременности и лактации (категория действия на плод по FDA – В).
Применение диметилфумората, офатумумаба, натализумаба во время беременности противопоказано, за исключением случаев крайней необходимости, по назначению врача, если потенциальная польза применения у матери превышает потенциальный риск для плода (категория действия на плод по FDA – С).
Применение сипонимода, окрелизумаба во время беременности противопоказано (категория действия на плод по FDA – N).
Применение цитостатиков циклофосфамид, метатрексат и митоксантрон обладают выраженным тератогенным воздействием, в связи, с чем их применение во время беременности запрещено (категория действия на плод по FDA – D).
Терапию препаратами фингалимод и натализумаб следует прекратить за 2 месяца до предполагаемой беременности.
После приема завершающей дозы кладрибина на втором году лечения по истечению 6 месяцев возможно планирование беременности.
Женщинам детородного возраста до начала лечения препаратом терифлуномид необходимо оценить возможный серьезный потенциальный риск для плода и использовать эффективные средства контрацепции в период лечения, а также после прекращения терапии до достижения концентрации препарата в плазме не более 0,02 мг/л (обычно период составляет 8 месяцев). В случае задержки менструации на фоне приема терифлуномида необходимо срочно информировать об этом лечащего врача и выполнить тест на беременность. В случае положительного результата врач должен обсудить с пациенткой все риски, связанные с беременностью, провести процедуру активного выведения препарата (пероральный прием активированного угля 50 г дважды в день (каждые 12 часов) в течение 11 дней. Процедура ускоренного выведения может быть использована в любое время после прекращения приема терифлуномида.).
Выбор тактики ведения беременности и метода родоразрешения у пациенток с РС рекомендуется осуществлять в соответствии с общими рекомендациями ведения беременности и родов по усмотрению лечащего врача-акушера-гинеколога.
Пациенткам с РС после родов рекомендуется особое внимание уделять профилактике инфекций и адекватной психокоррекции, наиболее оптимальным сроком возобновления приема ПИТРС является третий месяц послеродового периода при условии полного прекращения грудного вскармливания ребенка (с целью минимизации возможных рисков обострений через 3 месяца после родов).
В случае возникновения обострения на фоне беременности возможно назначение коротких внутривенных курсов кортикостероидов. Предпочтение отдается препарату метилпреднизолон, т. к. он, в отличие от дексаметазона, метаболизируется в организме до прохождения плацентарного барьера.
Применение его безопасно со второго триместра. Препарат может быть назначен в исключительных случаях (по жизненным показаниям) и в первом триместре беременности;
Безопасным считается использование во время беременности терапии иммуноглобулинами.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [50] :

• Пациентам с РС рекомендуется плановый диспансерный осмотр проводить не реже чем 1 раз в 6 месяцев, с целью выявления типа течения и стадии болезни, оценки прогрессирования, оценки эффективности ПИТРС, оценки безопасности терапии ПИТРС, соблюдения плана управления рисками, корректировки тактики ведения в специализированном клинико-диагностическом кабинете/центре РС, при отсутствии кабинета/центра наблюдаться у невролога амбулаторной неврологической службы по месту жительства [50].
• Проводить МРТ-исследование головного мозга (при необходимости и спинного мозга шейного и/или грудного отдела) с контрастированием при обострениях, перед началом терапии ПИТРС или при замене препаратов, после родов.
• Пациентам, получающих ПИТРС проводить мониторинг эффективности и безопасности согласно таблицам 12,14 п.3.2

Индикаторы эффективности лечения:

• уменьшение частоты и тяжести обострений;
• увеличение длительности ремиссий;
• отсутствие прироста показателей инвалидности по одной из неврологических шкал.

Реабилитационное мероприятие [47-49] :

Таблица 15 Реабилитационные методы:

Вид реабилитации	Цель методики	Методы реабилитации
Физическая терапия	коррекция мышечная слабости, спастичности, чувствительных нарушений, усталости, атаксии и тремора.	1.Кинезитерапия является наиболее распространенным и эффективным методом реабилитации при РС, но при условии длительных регулярных занятий. Это означает, что пациент должен выполнять упражнения не только в стационаре, но и дома. 2.Велоэргометрия, гидрокинезитерапия. 3. В условиях пандемии и карантина все большее распространение получили телемедицинские технологии. К восстановительным методикам в условии удаленных тренировок в первую очередь относятся дистанционные интерактивные тренировки, компьютерные игровые программы, а также тренировки в виртуальной реальности (ВР). 4. Показано положительное влияние занятий на роботизированной механотерапевтической системе для тренировки ходьбы с разгрузкой веса тела с целью улучшения ходьбы, снижения спастичности и усталости при РС. 5.ТМС (транкраниальная магнитная стимуляция). Методика неинвазивной стимуляции мозга основана на модулирующем воздействии на корковую возбудимость и проводящие пути. ТМС зоны М1 ноги может быть рекомендована в режиме тета-вспышек (iTBS) для снижения уровня спастичности (уровень доказательности B). Высокочастотная стимуляция (10 и 20 Гц) также приводит к снижению уровня боли, связанной со спастичностью.
Эрготерапия	Улучшение мелкой и крупной моторики, социально-психологическая адаптация.	Гидрокинезотерапия, зеркальная терапия, упражнения для мелкой и крупной моторики.
Когнитивная терапия	улучшение возможностей высших мозговых функций	Психологическая коррекция астении, тревожных состояний, депрессии,

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [50-51]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение:

Лечение обострений РС:
а) гормональная терапия;
б) плазмаферез;
в) иммуносупрессия;
г) ВВИГ (внутривенный иммуноглобулин) высокодозный (УД – С). Применяется у беременных женщин и у детей при резистентности к кортикостериодным препаратам.

Таблица 16. Перечень основных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения, дозировка	Уровень доказатель—ности
Синтетический глюкокортикостероид-ный препарат.	Метилпреднизолон для взрослых	Парентерально 500-1000 мг в/в капельно. Предпочтительно внутривенное введение метилпреднизолона 1000-2000 мг капельно на 0,9% физиологического раствора 200,0-500,0 в виде пульс — терапии в течение 3 -5 дней.	А
	Метилпреднизолон для детей [41-43]	Внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5 дней в дозе: 500 мг при весе ребенка 25-35 кг; 750 мг при весе ребенка 40-50 кг; 1000 мг при весе ребенка более 55 кг. Пульс-терапия метилпреднизолоном при обострении РС – в среднем 1 г/сут в/в (25-30 мг/кг/сут), в течение 3-7 дней, согласно веса и возраста ребенка.	А
Синтетический глюкокортикостероид-ный препарат.	Дексаметазон для взрослых	Взрослые: парентерально 16-40 мг/сут внутривенно капельно в 100-200 мл 0,9% физиологического раствора 4 раза в сутки в течение 4 дней, далее 8-20 мг/сут в течение 4 дней, далее внутримышечное введение по 4-12 мг 1-3 раза в сутки 4 дня и далее снижение дозы по 4 мг через день с последующей отменой.	В
Синтетический глюкокортикостероидный препарат. Дегидрированный аналог гидрокортизона.	Преднизолон [41-43]	Парентерально в/в капельно 30 мг/мл. Не применяется в качестве парентеральной пульс- терапии при обострений.	В
	Преднизолон [41,46-47]	Перорально в таблетках. В случаях, затрудняющих проведение терапии обострений РС парентеральными глюкокортикостероидами у пациентов с РС до 18 лет при обострении РС, рекомендуется использование таблетированными формами ГКС в дозах, рассчитываемых исходя из веса ребенка: 20-30 мг/кг, но не превышая 1000 мг по метилпреднизолону в разовой дозе, в течение 3-5 дней, с целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов обострения РС. Комментарии: У пациентов с РС при терапии обострений РС не рекомендуется применение длительных курсов пероральных ГКС (более 5 дней), в том числе с постепенным снижением дозы, с целью предотвращения развития ПЭ длительной терапии пероральными глюкокортикостероидами Исследований, оценивающих эффективность таблетированных форм ГКС при обострении РС у пациентов до 18 лет, не проводилось.	В
Иммуносупрессивное средство, противоопухолевое средство, антиметаболит	Митоксантрон	12 мг/м2 (часто используется дозировка 20 мг) в/в капельно каждые 3 месяца в первый год терапии и 5 мг/м2 в/в каждые 3 месяца в последующие годы ИЛИ 12 мг/м2	С
Внутривенный иммуноглобулин	ВВИГ [43,44]	Парентерально. Для взрослых – разовая доза составляет 25-50 мл. Для детей курсовая доза препарата составляет 2 г/кг веса ребенка – 5 дней. Комментарии: рекомендуются как альтернатива пульс-терапии при резистентности к кортикостероидам, у детей и подростков, а также при терапии обострения РС у беременных женщин.	С

Таблица 17. Перечень дополнительных лекарственных средств для симптоматической терапии:

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения, дозировка	Уровень доказатель—ности
Дневные транквилизаторы	Тофизопам	Перорально, внутрь 50 мг	С
Транквилизатор	Гидроксизин	Перорально, внутрь 25 мг	С
Препараты для коррекции депрессии
Антидепрессант группы селтивных ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина.	Венлафаксин	37,5 мг/сут повышая дозу каждую неделю и довести до 150 (225) мг/сут в 2 приема.	С
Антидепрессант. Неселективный ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина.	Амитриптиллин	Перорально, внутрь в начальной дозе 25 мг-50 мг	С
Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов	Имипрамин	25 мг 1-3 раза в сутки. Доза постепенно может быть повышена до 150-200 мг/сут к концу первой недели терапии. Стандартная поддерживающая доза 50-100 мг/сут	С
Препараты, влияющие на мышечный тонус
Миорелаксанты центрального действия	Толпирезон	50 мг 2-3 раза в день, постепенно повышая дозу до 150 мг 2-3 раза в день	С
Миорелаксант центрального действия	Тизанидин	2 и 4 мг 3 раза в сутки	С
Миорелаксант центрального действия	Баклофен	10 мг, 25 мг. Начальная доза 5 мг 3 раза в день, постепенно повышая дозу каждые 3 дня до наступления терапевтического эффекта (обычно 30-75 мг/сут)	С
Препараты для коррекции инсомнии
Производные бензодиазепина	Нитразепам	2,5 мг, максимальная 5 мг за 30 минут до сна	С
Бензодиазепино-подобные средства	Зопиклон	7,5 мг	С
Препараты для коррекции координаторных и вестибулярных нарушений
Препараты для устранения вестибулярного головокружения	Бетагистин	16 мг по 1 3 раза в день или 24 мг 2 раза в сутки	С
Препараты для купирования болевых синдромов
Антиконвульсант. Производные карбоксамида	Карбамазепин	200 мг по 1 3 раза в день	С
Антиконвульсант	Прегабалин	Начальная доза 150 мг/сут. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости, через 3–7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут, а при необходимости, еще через 7 дней – до максимальной дозы 600 мг/сут	С
Антиконвульсант	Габапентин	Начальная доза составляет 900 мг/сут в три приема равными дозами; при необходимости, дозу постепенно увеличивают до максимальной — 3600 мг/сут. Лечение можно начинать сразу с дозы 900 мг/сут (по 300 мг 3 раза в сутки) или в течение первых 3-х дней дозу можно увеличивать постепенно до 900 мг в сутки по следующей схеме: 1-й день: 300 мг препарата 1 раз в сутки, 2-й день: по 300 мг 2 раза в сутки, 3-й день: по 300 мг 3 раза в сутки	С
Трициклические антидепресанты	Амитриптилин	От 25 до 75 мг/сутки.	С
Коррекция нарушений мочеиспускания (императивные позывы)
Блокатор М холинорецепторов	Оксибутинин	5 мг 2-3 раза	С
Коррекция нарушений мочеиспускания (императивные позывы) (Затруднением опорожнения мочевого пузыря
Альфа-адроеноблокатор	Тамсулозин	0,4 г 1 раз в сутки	С
Альфа-адреноблокатор	Доксазозин	2-8 мг в сутки	С

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень

Индикаторы эффективности лечения: см. Амбулаторный уровень

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [47-49, 50-51]

• решение диагностических задач при первичном обращении вне обострения, при наличии умеренно выраженного или тяжелого неврологического дефицита;
• ухудшение (прогрессирование) – нарастание EDSS на 1 балл и более на протяжении 2 месяцев;
• иммуносупрессивная терапия (митоксантрон);
• терапия иммуноглобулинами внутривенно;
• терапия биологическими препаратами (моноклональными антителами) (натализумаб, алемтузумаб, окрелизумаб, кладрибин);
• курсы реабилитационной терапии, в рамках мультидисциплиинарной команды, включая логопедов, психологов, при необходимости ортопедов, курсы физиотерапии и кинезиотерапии пациентам с РС при невозможности проведения данных мероприятий в амбулаторных условиях. А также пациентам с неврологическими нарушениями, затрудняющими их функциональную активность и возможность ходьбы [47-49] ;

Плановая госпитализация (осуществляется по направлению неврологов поликлиники на стандартном бланке направления с необходимыми данными дополнительных обследований: флюорограмма, общие анализы крови и мочи, ЭКГ, осмотр гинеколога для женщин, микрореакция).

Показания для экстренной госпитализации: все случаи обострения заболевания, включая пациентов с данными за многоочаговый дебют РС или КИС (при нетяжелых обострениях возможно ведение пациентов в условиях дневного стационара).
Осуществляется по направлению неврологов поликлиник и врача невролога кабинета рассеянного склероза.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
   1. 1) А. Н. Бойко, О. В. Быкова, С. 3. А. Сиверцева. «Рассеянный склероз у детей и подростков. Клиника, диагностика, лечение». Изд.: «Медицинское Информационное Агентство (МИА)» (2016) – 408с. 2) О.Малик, Э.Доннелли, М.Барнетт «Рассеянный склероз», перевод с англ.под редакцией А.Н.Бойко. Изд. – Практическая медицина.2015 – 128с. 3) Lublin F.D., Reingold S.C., Cohen J.A. et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014; 83(3): 278-86 4) Cross A.H., Wingerchuk D.M., Weinshenker B.G. Active and progressive: a new duality of MS classification. Neurology 2014; 83(3): 206-7 5) Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis. An Expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 39: 291-302. 6) Thompson A.J. et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria Lancet Neurol 2018; 17: 162–73] 7) Polman C.H., Stephen C.R., Banwell B. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2011; 69: 292-302. 8) Perry M, Swain S, Kemmis-Betty S, Cooper P; Guideline Development Group of the National Institute for Health and Care Excellence. Multiple sclerosis: summary of NICE guidance. BMJ. 2014 Oct 8;349:g5701 9) Брюхов В.В., Кротенкова И.А., Морозова С.Н., Кротенкова М.В. Стандартизация МРТ-исследований при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2016;10(2):27-34. 10) Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O’Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. (2011) Annals of neurology. 69 (2): 292-302. doi:10.1002/ana.22366 – Pubmed 11) Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, De Stefano N, Evangelou N, Kappos L, Rovira A, Sastre-Garriga J, Tintorè M, Frederiksen JL, Gasperini C, Palace J, Reich DS, Banwell B, Montalban X, Barkhof F. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. (2016) The Lancet. Neurology. 15 (3): 292-303. doi:10.1016/S1474-4422(15)00393-2 – Pubmed 12) Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, Correale J, Fazekas F, Filippi M, Freedman MS, Fujihara K, Galetta SL, Hartung HP, Kappos L, Lublin FD, Marrie RA, Miller AE, Miller DH, Montalban X, Mowry EM, Sorensen PS, Tintoré M, Traboulsee AL, Trojano M, Uitdehaag BMJ, Vukusic S, Waubant E, Weinshenker BG, Reingold SC, Cohen JA. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. (2017) The Lancet. Neurology. doi:10.1016/S1474-4422(17)30470-2 – Pubmed 13) Yuranga Weerakkody, Rohit Sharma et al. McDonald diagnostic criteria for multiple sclerosis (2017) Radiopedia 14) Т.Е.Шмидт, Н.Н.Яхно. Рассеянный склероз, руководство для врачей. МЕДпресс-информ.2016-272с. 15) Рассеянный склероз. Диагностика, лечение, специалисты под ред. И.Д.Столярова, А.Н.Бойко, 2-е изд.. Спб:ЭЛБИ-СПб, 2016г. – 320с. 16) Traboulsee A., Simon J.H., Stone L. et al. Revised Recommendations of the Consortium of MS Centers Task Force for a Standardized MRI Protocol and Clinical Guidelines for the Diagnosis and Follow-Up of Multiple Sclerosis // AJNR Am J Neuroradiol. 2016 Mar; 37(3): 394-401. 17) Kaunzner UW et al A study of patients with aggressive Multiple Sclerosis at disease onset. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Aug 1;12:1907-2 18) Parks N.E. et al. NEDA treatment target? No evident disease activity as an actionable outcome in practice. Journal of the Neurological Sciences 383 (2017) 31– 34 19) Попова Е.В., Кукель Т.М., Муравин А.И. с соавт. Ретроспективный анализ течения беременности и родов у женщин с рассеянный склерозом. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Рассеянный склероз. 2013;№10: с.52-56. 20) Newsome S.D. et al. Subgroup and sensitivity analyses of annualized relapse rate over 50 for 2 years in the ADVANCE trial of peginterferon beta-1a in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. J Neurol. 2016; 263(9): 1778–1787. 21) Бойко О.В., Столяров И.Д., Петров А.М. с соавт. Терифлуномид – новый пероральный препарат, изменяющий течение рассеянного склероза (обзор). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Рассеянный склероз. 2013; №2: с.78-81. 22) Каппос Л., Бойко А.Н. Применение таблетированных препаратов для лечения рассеянного склероза: современное состояние проблемы. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Рассеянный склероз. 2014; № 2: с.63-71. 23) Хасаева М.А., Горохова Т.В., Бойко А.Н. с соавт. Алемтузумаб – новый препарат на основе моноклональных антител для лечения рассеянного склероза: терапевтические возможности и риски (обзор). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Рассеянный склероз. 2013; №2: с.87-92. 24) Ali Z.K. et al. Formulary Drug Review: Ocrelizumab. Hospital Pharmacy 2017, Vol. 52(9) 599-606 25) Filippi M., Rocca M.A., Ciccarelli O. et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines // Lancet Neurol. 2016 Mar; 15 (3): 292-303] 26) Критерии неэффективности терапии и отмены ПИТРС первой линии и замены на препараты второй линии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение. Спецвыпуск «Рассеянный склероз». 2015;115(8): 44 27) Касаткин Д.С., Спирин Н.Н., Бойко А.Н., Власов Я.В. Унификация оценки побочных эффектов терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2014; 2: 78-82. 28) Krupp L.B., Tardieu M., Amato M.P. et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Mult Scler. 2013 Sep; 19 (10): 1261-7 29) Переседова А.В., Николенко Л.В., Завалишин И.А. Актуальные вопросы ведения беременности при рассеянном склерозе (обзор литературы). Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. Спецвыпуски.2014;114(10-2):63-70; 30) Pregnancy and MS Forum, Montreal.-P.30 32 Joint ECTRIMS-EAN MS-Treatment Recommendations/ Presented by prof. Montalban in the Ectrims meeting, Paris, Oct. 2017.; 31) Yara Dadalti Fragoso. Tarso Adoni. Joseph B. Bidin Brooks Alessandro Finkelsztejn. Paulo Diniz da Gama. Anderson K. Grzesiuk.VanessaDaccachMarques. Monica Fiuza K. Parolin. Henry K. Sato. Danie l Lima Varela. Claudia Cristina F. Vasconcelos. Practical Evidence-Based Recommendations for patients with want to Have Children. Neurol Ther (2018) 7:207-232. https://doi.org/10.1007/S40120-018-0110-3. 32) Sandberg-Wollheim M., Frank D. Analysis adds to data regarding treatment during pregnancy [In: “Grand Round”. A.Miller (ED.).-2014.-P.25 33) Devonshire V., Duquette H., Dwosh E. et al. The immune system and hormones: review and relevance to pregnancy and contraception in women with MS // Int. MA J.-2014.-Vol.10, №2.-P.45-50; 34) Confavreux C. Intravenous immunoglobulins? Pregnancy and MS // J. Neurol.- 2014.-Vol.251.-P.1138-1139; 35) Chris H.Polman, Alan J.Thompson, T.Jock Murray, Allen C.Bowling, John H.Noseworthy. Multiple sclerosis. The Guide to Treatment and Management. Sixth edition. 2018.- 190p; 36) Victor M.Rivera. Multiple sclerosis Diagnosis and Treatment. 2022. – 192p.; 37) Repovic P, Lublin FD. Treatment of Multiple Sclerosis Exacerbations. Neurol Clin. 2011;29(2):389-400. doi:10.1016/j.ncl.2010.12.012; 38) Mantia L La, Eoli M, Milanese C, Salmaggi A, Dufour A, Torri V. Double-blind trial of dexamethasone versus methylprednisolone in multiple sclerosis acute relapses. EurNeurol. 1994;34(4):199-203. doi:10.1159/000117038; 39) La Mantia L, Di Pietrantonj C, Rovaris M, et al. Interferons-beta versus glatiramer acetate for relapsing-remitting multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(11):CD009333. doi:10.1002/14651858.CD009333.pub3; 40) Calabresi PA, Radue EW, Goodin D, et al. Safety and efficacy of fingolimod in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (FREEDOMS II): A double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014;13(6):545-556. doi:10.1016/S1474- 4422(14)70049-3; 41) La Mantia L, Tramacere I, Firwana B, Pacchetti I, Palumbo R, Filippini G. Fingolimod for relapsing-remitting multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(4):CD009371. doi:10.1002/14651858.CD009371.pub2; 42) Chitnis T, Arnold DL, Banwell B, et al. Trial of fingolimod versus interferon beta-1a in pediatric multiple sclerosis. N Engl J Med. 2018;379(11):1017-1027. doi:10.1056/NEJMoa1800149; 43) Евдошенко Е, Давыдовская М, Хачанова Н, Шумилина М. Рекомендации по тактике ведения пациентов с рассеянным склерозом, в период пандемии коронавирусной инфекции COVID-19. https://centrems.com/downloads/MAVRS-COVID-19.pdf. Published 2020. Accessed May 7, 2020; 44) ABN GUIDANCE ON THE USE OF DISEASE-MODIFYING THERAPIES IN MULTIPLE SCLEROSIS IN RESPONSE TO THE THREAT OF A CORONAVIRUS EPIDEMIC. 2020. doi:10.1016/j.msard.2019.101468.[Epub Indicazioni Sulla Gestione Del Paziente Con SM Nel Corso Di Epidemia Da COVID-19; 45) Global COVID-19 Advice for People with MS Advice for People with MS. 46) Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020;8(4):e21. doi:10.1016/S2213-2600(20)30116-8; 47) Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T. Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2). doi:10.1002/14651858.CD006036.pub2; 48) Pasquale C, Cattaneo D, Dalgas U. Recommendations on Rehabilitation Services for Persons with Multiple Sclerosis in Europe endorsed by RIMS, Rehabilitation in Multiple Sclerosis European Multiple Sclerosis Platform (EMSP). Multiple Sclerosis. 2019;34:34-39; 49) Ю.Е. Коржова, И.С. Бакулин, А.Г. ПОЙДАШЕВА, А.С. КЛОЧКОВ, И.В. ЗАКРОЙЩИКОВА, Н.А. СУПОНЕВА, Л.Ш. АСКАРОВА, М.Н. ЗАХАРОВА. Реабилитация пациентов с рассеянным склерозомЖурнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2021, т. 121, №7, вып. 2, с. 13-21 https://doi.org/10.17116/jnevro202112107213; 50) Спирин Н, Бойко А, Степанов И, Шмитд Д. Ведение Пациентов Рассеянным Склерозом. Методические Рекомендации. Москва: РООИ «Здоровье человека»; 2015.; 51) Chataway J, Porter B, Riazi A, et al. Home versus outpatient administration of intravenous steroids for multiple-sclerosis relapses: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2006;5(7):565-571. doi:10.1016/S1474-4422(06)70450-1.

   Информация

   Сокращения, используемые в протоколе:

   EDSS	–	Expanded Disability Status Scale – шкала инвалидизации
   АД	–	артериальное давление
   АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
   ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
   ВП	–	вызванные потенциалы
   ВПРС	–	вторично-прогрессирующий рассеянный склероз
   ГА	–	глатирамера ацетат
   ИМ	–	инфаркт миокарда
   ИФН	–	интерфероны
   КВ	–	контрастное вещество
   КВИ	–	короновирусная инфекция
   КИС	–	клинически изолированный синдром
   КФК	–	креатинфосфокиназы
   ЛС	–	лекарственное средство
   МРТ	–	магнитно-резонансная томография
   НПР	–	нежелательные побочные реакции
   ПИТРС	–	препараты, изменяющие течение рассеянного склероза
   ПМЛ	–	прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
   ППРС	–	первично-прогрессирующий рассеянный склероз
   РИС	–	радиологически изолированный синдром
   РПРС	–	ремиттирующе-прогрессирующий рассеянный склероз
   РРС	–	ремиттирующий рассеянный склероз
   РС	–	рассеянный склероз
   СГПТ	–	сывороточная глутамат-пируват-трансаминаза
   СД	–	сахарный диабет
   СМЖ	–	спинномозговая жидкость
   ФВ	–	фракция выброса
   ХСН	–	хроническая сердечная недостаточность
   ЦНС	–	центральная нервная система
   ЭКГ	–	электрокардиография
   ЭхоКГ	–	эхоэнцефалогафия
   УЗИ ОБП	–	ультразвуковое исследование органов брюшной полости
   УЗИ ОМТ	–	ультразвуковое исследование органов малого таза
   ФГДС	–	фиброгастродуоденоскопия
   ОРЭМ	–	острый рассеянный энцефаломиелит
   ОАК	–	общий анализ крови
   СКВ	–	системная красная волчанка
   ДНК	–	дезоксирибонуклеиновая кислота
   БЦА	–	брахицефальные артерии
   АПФ	–	ангиотензин-превращающий фермент
   УЗДГ	–	ультразвуковая доплерография
   ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
   РНК	–	рибонуклеиновая кислота
   ANA	–	Аутоантитела к Ig G к нуклеарным антигенам
   ANCA	–	Аутоантитела к цитоплазме нейтрофилов
   АНФ	–	Антинуклеарный фактор
   ENA	–	Антитела к экстрагируемому нуклеарному антигену Ig G

   ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

   1. Есжанова Лаура Еркеновна – кандидат медицинских наук, НАО «Медицинский университет Астана» невролог, доцент кафедры неврологии.
   2. Альмаханова Клара Канатовна – PhD, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» невролог, ассистент кафедры нервных болезней.
   3. Нургужаев Еркен Смагулович – доктор медицинских наук, НАО «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», председатель ОО «Ассоциация неврологов» невролог, профессор кафедры нервных болезней.
   4. Сыздыкова Багжан Рысбаевна – кандидат медицинских наук, главный невролог Управления общественного здравоохранения города Астана, руководитель центра рассеянного склероза и аутоиммунных заболеваний нервной системы Многопрофильной городской больницы №1 города Астана.
   5. Лепесова Маржан Махмутовна – доктор медицинских наук, детский невролог, профессор, президент Ассоциации детских неврологов, г. Алматы.
   6. Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, PhD, НАО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии.

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Рецензенты:

   1. Туруспекова Сауле Тлеубергеновна — доктор медицинских наук, профессор, Президент ОФ «Save our brain Central Asia research fund» SoBCARF, Член ОО «Ассоциации неврологов Республики Казахстан», Лиги неврологов Prim WFN, ESO, WSO, AD/PD, IPA, ISPRM, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой нервных болезней, врач невролог высшей квалификационной категории, главный невролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
   2. Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии, в том числе детской НАО «Медицинский университет Астана», главный детский невролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

   Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

   Моноклональные антитела лечение рассеянный склероз

   ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва

   

   Высокоактивный рассеянный склероз — возможности выбора терапии моноклональными антителами

   Подробнее об авторах
   Скачать PDF
   Связаться с автором
   Оглавление

   Хачанова Н.В. Высокоактивный рассеянный склероз — возможности выбора терапии моноклональными антителами. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(10‑2):49‑57.
   Khachanova NV. Highly active multiple sclerosis: options for monoclonal antibody therapy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(10‑2):49‑57. (In Russ.)
   https://doi.org/10.17116/jnevro20191191049

   

   Читать метаданные

   Клиническое течение рассеянного склероза (РС) отличается большой вариабельностью. Термин «агрессивный РС», который используется последние 10 лет, ассоциируется с атипичным течением болезни, что проявляется более частыми обострениями, быстрым нарастанием нетрудоспособности и выраженными признаками радиологической активности по данным МРТ. В обзоре представлены данные по эффективности 3 препаратов моноклональных антител (натализумаб, алемтузумаб и окрелизумаб), а также обновленные сведения по безопасности моноклональных антител, которые помогут врачу сделать взвешенный выбор как в отношении стратегии терапии, так и лекарственного средства при лечении агрессивного РС.

   ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва

   a:2:Рассеянный склероз (РС) является сложным гетерогенным заболеванием. Любое обострение, вызванное воспалением и демиелинизацией в центральной нервной системе (ЦНС), может привести к формированию остаточного неврологического дефицита, а каждое последующее обострение — усилить имеющуюся инвалидизацию пациента [1]. Значительная активность заболевания может также наблюдаться в ЦНС при отсутствии клинических симптомов. Повреждение и атрофия ткани начинаются уже на ранней стадии заболевания. Клиническое течение РС отличается большой вариабельностью, что проявляется разной частотой и тяжестью обострений, клинической симптоматикой, темпами прогрессирования и инвалидизации. Анализ значимости частоты обострений в первые 2—5 лет болезни, длительности первой ремиссии в отношении прогноза долгосрочной инвалидности подтвердил, что худшим прогнозом обладают пациенты с высокой частотой обострений в первые 2 года болезни и короткой первой ремиссией [2—4]. Наблюдение за 806 пациентами с ремиттирующим дебютом РС (РРС) на протяжении 28 лет [5] показало, что частые обострения в первые 2 года болезни ассоциированы с большей тяжестью инвалидизации в будущем в результате раннего перехода во вторично-прогрессирующую стадию заболевания (ВПРС). Примерно 4—14% пациентов с РС имеют агрессивное течение заболевания [6, 7]. Термин «агрессивный РС», используемый последние 10 лет, ассоциирован с атипичным течением болезни, что проявляется более частыми обострениями, быстрым нарастанием нетрудоспособности и выраженными признаками радиологической активности по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) [7, 8]. Некоторые из пациентов с агрессивным течением могут быть классифицированы как имеющие высокоактивный РРС (ВАРРС) или быстропрогрессирующий РС, хотя эти определения нередко являются схожими. По мнению Канадской группы исследователей [9], к пациентам с агрессивным РС следует относить тех, у кого на фоне терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), уровень инвалидизации по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS) составляет не менее 4,0 балла уже через 5 лет болезни, в течение последнего года наблюдения развилось 2 и более обострений с остаточным неврологическим дефицитом, по данным МРТ сохраняется радиологическая активность Р.С. По определению Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA) ​1​᠎ , к ВАРРС относятся ранее не леченные пациенты с 2 и более инвалидизирующими обострениями в течение последнего года наблюдения и, по крайней мере, одним очагом, накапливающим контраст на Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ), или значительным увеличением числа очагов на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) при динамическом МРТ-контроле, что, по мнению V. Devonshire и соавт. [10], больше соответствует определению быстропрогрессирующего Р.С. Понятия ВАРРС и быстропрогрессирующий РС использовались в подгрупповых анализах крупных клинических исследований ПИТРС, для выявления пациентов, которые могли бы извлечь пользу от раннего лечения умеренно высокими или высокоэффективными средствами. Поскольку эти определения немногим отличались друг от друга, 10—34% участников соответствовали критериям как ВАРРС, так и быстропрогрессирующего РС на момент включения в исследования [10—15]. По мнению ЕМА, а также других исследователей, пациентов с сохраняющейся или наросшей клинической и/или радиологической активностью на фоне терапии хотя бы одним ПИТРС следует также расценивать как ВАРРС [11]. Учитывая отсутствие единообразия в терминологии, распространенность ВАРРС или быстропрогрессирующего РС в общей популяции больных РС оценить сложно. В 2016 г. российскими экспертами в области демиелинизирующих заболеваний ЦНС были предложены критерии быстропрогрессирующего РС [16], а в 2018 г. — критерии ВАРРС ​2​᠎ .

   Современная терапия РС включает ПИТРС, условно разделенные препараты 1-й и 2-й линии. ПИТРС 2-й линии продемонстрировали большую эффективность по сравнению с препаратами 1-й линии [17—19], однако подобное деление обусловлено более сложным профилем побочных эффектов ПИТРС 2-й линии, некоторые из которых ассоциированы с риском летального исхода. Выбор оптимальной терапии, которая может изменить течение РС и позволить пациентам с агрессивным РС жить дольше без значительной физической инвалидности, является непростой задачей. Несмотря на существование двух противопоставляемых стратегий терапии — эскалации и индукции, наиболее предпочитаемой большинством неврологов является эскалационная модель. Концепция эскалации иммунотерапии предоставляет приоритет лекарствам с наилучшим соотношением пользы/риска. В случае необходимости впоследствии возможна замена препарата 1-го выбора на другой, считающийся более эффективным, но с более сложным профилем безопасности. Альтернативой стратегии эскалации является применение индукционной терапии пациентам с агрессивным РС, предполагающей кратковременную комплексную иммуносупрессию в качестве начальной терапии с последующей длительной поддерживающей терапией другим ПИТРС или активное наблюдение за пациентом без лечения. Концепция индукционного лечения одним лекарственным средством с последующим поддерживающим лечением другим препаратом уже доказала свою пользу в онкологии [20]. Ранняя иммуносупрессия может более эффективно подавлять активность воспалительных процессов в ЦНС при РРС, чем иммуномодуляция, и, следовательно, лучше сохранять функции мозга и контролировать болезнь. Преимуществом ранней иммуносупрессивной терапии (ИСТ) является «перепрограммирование» иммунной системы для предотвращения необратимого повреждения и лучшего контроля активности заболевания. Индукционная терапия, однако, имеет недостатки, поскольку может быть потенциально опасной, в первую очередь из-за токсичности иммуносупрессивных препаратов [21].

   К препаратам 2-й линии относят моноклональные антитела (МАТ) — натализумаб, алемтузумаб и окрелизумаб. Все 3 препарата рассматриваются в качестве выбора в эскалационной модели терапии, в то время как алемтузумаб может быть использован в индукционной стратегии. К преимуществам МАТ относятся их специфичность, длительный фармакокинетический и фармакодинамический период полураспада [22]. Высокая эффективность препаратов актуальна, покольку целью терапии РС является полный контроль заболевания [23]. Однако МАТ также способны вызывать некоторые потенциально нежелательные явления. Как экзогенные белки, все препараты могут провоцировать развитие гуморального иммунного ответа, проявляющегося в виде инфузионной реакции во время вливания, или другими последствиями в результате циркуляции иммунных комплексов. Кроме того, возможна выработка нейтрализующих антител к МАТ, которые могут снижать или блокировать их эффективность. Наконец, уникальный предполагаемый иммунологический эффект истощения определенных клеточных популяций, изменение поведения клеток или иммуномодуляция под действием МАТ могут иметь пагубные последствия, особенно повышенный риск инфекций. При выборе типа лечения необходимо тщательно учитывать многие уникальные характеристики каждого МАТ, особенно редкие серьезные побочные действия и неопределенность в отношении долгосрочной безопасности. Поскольку краткосрочные и долгосрочные риски лечения каждым ПИТРС различаются в зависимости от механизма и длительности их воздействия на иммунную систему, то становится очевидной необходимость раннего внедрения программ управления рисками (ПУР) для минимизации уже известных рисков.

   Эффективность натализумаба в терапии РРС

   Натализумаб — первое гуманизированное МАТ в терапии РС, действие которого селективно направлено против субъединицы α4 человеческого интегрина (VLA-4), экспрессирующейся в большом количестве на поверхности всех лимфоцитов, за исключением нейтрофилов. VLA-4 представляет собой молекулу адгезии, которая опосредует связывание лимфоцитов с эндотелиальными клетками гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) для их миграции в ЦНС. Натализумаб блокирует адгезию и трансмиграцию Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и моноцитов в ЦНС, что приводит к уменьшению воспаления в ткани головного мозга [24]. Известно, что в крови у пациентов, получавших натализумаб, количество циркулирующих Т- и В-клеток, особенно незрелых предшественников В-лимфоцитов, а также зрелых клеток памяти и В-клеток, подобных маргинальной зоне, наиболее заметно повышено среди подтипов иммунных клеток. Этот факт повышает вероятность того, что натализумаб опосредует свои терапевтические и/или побочные эффекты частично за счет действия на В-лимфоциты [25—27]. Кроме того, показано, число CD4 + и CD8 + Т-лимфоцитов, CD19 + В-клеток и CD138 + плазматических клеток в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) больных РС на фоне терапии натализумабом снижается и остается неизменным даже через 6 мес после прекращения лечения [28].

   Высокая эффективность натализумаба была продемонстрирована в 2 рандомизированных клинических исследованиях AFFIRM и SENTINEL [19, 29]. В исследовании AFFIRM оценка эффективности терапии натализумабом проводилась в сравнении с плацебо. Результаты исследования показали значительное уменьшение среднегодовой частоты обострений (СЧО) (на 68%) и замедление прогрессирования инвалидизации (на 42—54%) в группе терапии по сравнению с группой плацебо [19]. Кроме того, терапия натализумабом на 92% подавляла появление контрастируемых очагов на Т1-ВИ [19]. Ретроспективный анализ эффективности натализумаба у пациентов с ВАРРС (2 обострения и более в 1 год и наличие одного или нескольких Т1-ВИ очагов, накапливающих контраст) выявил снижение совокупной вероятности обострений за 2 года на 81% в группе натализумаба по сравнению с плацебо (0,28 и 1,46 соответственно; р<0,0001) [13]. В этой же подгруппе пациентов с ВАРРС было отмечено снижение скорости прогрессирования инвалидизации на 64% в группе лечения по сравнению с группой плацебо [13]. Сходные данные были получены в исследовании SENTINEL, в котором терапия натализумабом проводилась в сочетании с низкодозным интерфероном β1а (ИНФ-β1а) 30 мкг для внутримышечного введения [29].

   Натализумаб применялся в дозе 300 мг внутривенно капельно каждые 4 нед. Длительность терапии была ограничена в связи с риском развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) и проводилась в соответствии с ПУР ​3​᠎ .

   Натализумаб был первым препаратом, зарегистрированным в качестве терапии 1-го выбора ПИТРС для лечения пациентов с быстропрогрессирующим РС или 2-й линии для пациентов с субоптимальным ответом на терапию препаратами ПИТРС 1-й линии, таких как глатирамера ацетат (ГА), ИНФ-β1а, терифлуномид и диметилфумарат (ДФ). На территории РФ, согласно клиническим рекомендациям, подготовленным экспертами секции по демиелинизирующим заболеваниям Всероссийского общества неврологов, натализумаб рекомендован в качестве монотерапии следующим пациентам [16]:

   — у которых отмечается активное течение заболевания, несмотря на текущую терапию препаратами ИНФ-β, ГА или другими ПИТРС 1-й линии;

   — с быстропрогрессирующим тяжелым РРС (ранее не леченные ПИТРС).

   Эффективность алемтузумаба в терапии РРС

   Алемтузумаб — гуманизированное МАТ, специфичное для поверхностного белка CD52, экспрессируемого на Т- и В-лимфоцитах, естественных киллерах, моноцитах и дендритных клетках [30]. Связывание алемтузумаба с лимфоцитарным CD52-рецептором приводит к быстрому и глубокому истощению циркулирующих клеток, экспрессирующих CD52, за счет комплементзависимой цитотоксичности, антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности и апоптоза [31, 32]. После истощения происходит постепенное восстановление этих клеток с увеличением Th2 CD4 + T-клеток и снижением провоспалительных Th1- и Th17-клеток и цитокинов [33, 34]. Восстановление числа CD8 + и CD4 + Т-лимфоцитов происходит медленно, достигая нижней границы нормы к 20 и 35 мес соответственно. В отличие от Т-клеток, более чем у 85% пациентов В-клетки достигают нижней границы нормы уже к 6-му месяцу после каждого курса терапии алемтузумабом [35].

   Эффективность и безопасность 2 ежегодных курсов алемтузумаба 12 мг были оценены в 3 рандомизированных прямых сравнительных исследованиях с заслеплением метода оценки у пациентов с активным Р.С. Сравнение проводилось с ИНФ-β1а 44 мкг, вводимым подкожно 3 раза в неделю. В 2 исследованиях принимали участие пациенты, ранее не получавшие ПИТРС (исследование II фазы CAMMS223 и исследование III фазы CARE-MS I), тогда как в исследовании III фазы CARE-MS II участвовали пациенты с субоптимальным ответом на предшествующую терапию ПИТРС [36—38]. Все 3 прямых сравнительных исследования показали преимущество алемтузумаба при сравнении с ИНФ-β1а как в уменьшении частоты обострений, увеличении доли пациентов без обострений, так и в снижении активности заболевания по данным МРТ [36—38]. Эффективность алемтузумаба у пациентов с ВАРРС изучалась в рамках подгруппового анализа 2 исследований CARE-MS I и CARE-MS II [14, 39]. Результаты исследования CARE-MSI у пациентов с ВАРРС выявили снижение частоты обострений в год на 51% в группе алемтузумаба по сравнению с ИНФ-β1а 44 мкг (подкожно) за 2 года наблюдения (p=0,0068). У большей доли пациентов, получавших алемтузумаб, не наблюдалось клинической активности заболевания по сравнению с группой пациентов, получавших ИНФ-β1а (71 и 48% соответственно; p=0,0025) [42]. В исследовании CARE-MS II за 2 года наблюдения СЧО у пациентов, ранее получавших терапию ПИТРС 1-й линии и сохранивших высокую активность заболевания на момент включения в исследование, снизилась на 51% в группе алемтузумаба по сравнению с группой ИНФ-β1а (p<0,0001) [14]. Длительное проспективное наблюдение за пациентами с ВАРРС, получавших алемтузумаб, показало снижение СЧО до 0,16 (у 89% обострений не было) в CARE-MS I и до 0,23 (у 81% больных не было обострений) в CARE-MSII к 5-му году исследования при отсутствии необходимости в проведении повторных курсов терапии у большинства пациентов [15, 40].

   Алемтузумаб вводится в виде 2 лечебных циклов, состоящих из внутривенных инфузий препарата в дозе 12 мг в течение 5 сут (первый цикл) и через 48 нед — 3 сут (второй цикл). Результаты рандомизированных исследований послужили основанием для регистрации алемтузумаба для лечения взрослых пациентов с активным РРС (перенесших 2 обострения и более в течение последних 2 лет), что потенциально позволяет назначать препарат в качестве ПИТРС 1-го выбора ​4​᠎ . По мнению российских экспертов, препарат показан следующим группам пациентов [41]:

   — с высокой активностью заболевания, не получавшим ранее терапии ПИТРС, которым противопоказана терапия натализумабом;

   — с высокой активностью заболевания, резистентным к терапии одним и более препаратами ПИТРС (препараты ИФН-β, ГА, ДФ, терифлуномид, финголимод) в течение года наблюдения;

   — с высоким риском развития ПМЛ после завершения 2 полных лет терапии натализумабом;

   — с сохраняющейся активностью заболевания, ранее получавшим ИСТ.

   С учетом обновленного профиля безопасности Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США и ЕМА ​5​᠎ регламентируют применение алемтузумаба в качестве препарата 2-го или даже 3-го выбора [42]:

   — пациентам с высокой активностью заболевания, несмотря на проводимую терапию 2 или более ПИТРС;

   — пациентам с высокой активностью заболевания, которым противопоказаны другие ПИТРС.

   Эффективность окрелизумаба в терапии РРС

   Окрелизумаб — гуманизированное МАТ к поверхностному антигену CD20, который экспрессируется на пре-B-клетках, зрелых В-лимфоцитах и B-клетках памяти. Предполагается, что посредством антителозависимого клеточного фагоцитоза, антителозависимой клеточной цитотоксичности, комплементзависимой цитотоксичности и апоптоза происходит селективное уменьшение количества и подавление функции В-клеток, экспрессирующих СD20 [43]. В то же время стволовые лимфоидные клетки и плазматические клетки не несут на себе белок CD20 [44]. Так как истощение популяции касается определенного пула В-клеток, то сохраняется способность к восстановлению В-клеточного ростка при стабильном гуморальном иммунитете. Кроме того, окрелизумаб не влияет на врожденный иммунитет и общее количество Т-клеток [45].

   Окрелизумаб вводится по 600 мг внутривенно капельно каждые 24 нед и показан для лечения пациентов с РС с обострениями, а также является единственным препаратом для лечения пациентов с первично-прогрессирующим РС (ППРС) ​6​᠎ . По мнению российских экспертов, окрелизумаб показан следующим группам пациентов [47]:

   — с высокой активностью заболевания, не получавшим ранее терапии ПИТРС, у которых предполагаемый риск терапии другими высокоэффективными ПИТРС (натализумаб, алемтузумаб) превышает предполагаемую пользу;

   — у которых не наблюдается ответа или выявлен субоптимальный ответ на терапию одним и более ПИТРС (ИФН-β1а, ГА, ДФ, терифлуномид, финголимод, натализумаб, алемтузумаб) в течение года наблюдения;

   — завершившим 2 полных года терапии натализумабом в связи с высоким риском развития ПМЛ (индекс антител к JCV>1,5);

   — с сохраняющейся активностью заболевания, ранее получавшим ИСТ (митоксантрон, циклофосфамид и др.).

   Безопасность терапии ПИТРС

   Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, «фармаконадзор — это наука и деятельность, направленные на выявление, оценку, понимание и предупреждение неблагоприятных побочных реакций или любых иных возможных последствий, связанных с лекарственными средствами», целью которых являются минимизация рисков, обеспечение безопасности пациентов и общества [48]. Обязательным элементом современного фармаконадзора является ПУР, разрабатываемый производителем лекарственного средства. ПУР сочетают пострегистрационное изучение профиля безопасности и эффективности препарата (путем наблюдательных, ретроспективных исследований, ведения регистров, активного мониторинга), а также меры, направленные на предупреждение рисков лекарственной терапии (инструменты минимизации рисков). ПУР должен выявлять проблемы безопасности немедленно и быстро информировать медицинских работников о новых потенциальных рисках для дальнейшего принятия взвешенного решения о необходимости продолжать или менять проводимую терапию.

   Безопасность натализумаба

   По данным исследований AFFIRM и SENTINEL, применение препарата является безопасным. Препарат хорошо переносится в терапевтических дозах с очень низкой частотой инфузионных реакций, лишь у 9% пациентов определялись нейтрализующие антитела к препарату, что могло снижать эффективность терапии и было ассоциировано с повышенным риском инфузионных реакций во время введения [49]. Наиболее значимой проблемой безопасности натализумаба является ПМЛ, оппортунистическая инфекция ЦНС, вызываемая вирусом JCV [50]. Хотя патология, вызываемая JCV, наблюдается у людей редко, сероэпидемиологические исследования показывают, что более 60% населения Европы транзиторно или латентно инфицированы этим вирусом. Кроме того, число серопозитивной популяции с возрастом увеличивается [51]. По данным на 8 марта 2019 г. было зарегистрировано 811 случаев развития натализумаб-ассоциированной ПМЛ ​7​᠎ . На основе анализа объединенных данных из постмаркетинговых источников, клинических исследований и независимого шведского регистра было обнаружено, что риск увеличивается с JCV-серопозитивностью, увеличением продолжительности лечения и предшествующим использованием ИСТ вне зависимости от препарата, дозы препарата, длительности терапии и сроков ее окончания [52]. Тем не менее предшествующая ИСТ не является противопоказанием к терапии натализумабом, тем более у серонегативных пациентов. Серологический тест на антитела к JCV был дополнительно уточнен, чтобы обеспечить индекс, основанный на титре [53]. Публикация в апреле 2016 г. отчета ЕМА с обновленной стратификацией риска ПМЛ и выход новой инструкции к медицинскому применению натализумаба послужили основанием для пересмотра рекомендаций по ведению пациента на терапии натализумабом во всем мире, включая РФ ​8​᠎ . Риск ПМЛ на фоне терапии натализумабом значительно повышается у пациентов, получаюших терапию более 2 лет при значениях индекса антител к JCV более 1,5 [54]. Современный подход к мониторингу больных, получающих натализумаб, основывается на клинических проявлениях, индексе антител к JCV и данных МРТ головного мозга. Согласно ПУР, рекомендовано до начала лечения натализумабом всем пациентам определить индекс антител к JCV и повторять анализ всем серонегативным пациентам каждые 6 мес, а через 2 года терапии выполнить исследование у сероположительных пациентов для принятия решения о продолжении терапии [54]. Кроме того, всем пациентам, получающим натализумаб, необходимо ежегодно проводить МРТ головного мозга с контрастным усилением. После завершения 2 лет терапии пациентам с индексом антител к JCV более 1,5 в случае продолжения терапии МРТ-мониторинг и определение индекса антител к JCV следует проводить каждые 3 мес терапии [54]. Клинический опыт показывает, что прогноз натализумаб-ассоциированной ПМЛ существенно улучшается при ее доклиническом выявлении [55, 56].

   Необходимость прекращения терапии натализумабом в связи с повышенным риском ПМЛ или развитием нежелательных явлений создает сложную ситуацию, поскольку продолжительность периода вымывания препарата до начала следующей терапии должна сбалансировать риски ПМЛ и возобновления активности Р.С. Пациенты с ВАРРС, получавшие натализумаб, часто демонстрируют возобновление клинической и радиологической активности с пиком в течение 4—7 мес после отмены препарата [57, 58]. Результаты многофакторного наблюдательного проспективного когортного исследования, опубликованные в 2015 г. [59], показали, что применение финголимода после отмены натализумаба ассоциировано с более низкой частотой обострений по сравнению с ИНФ-β и ГА. L. Kappos и соавт. [60] провели двойное слепое рандомизированное в параллельных группах исследование с целью определения оптимального времени начала применения финголимода после отмены натализумаба. Полученные результаты выявили, что у пациентов, переходящих с натализумаба на финголимод, более короткий период вымывания натализумаба (между 8—12 нед) связан с более низкой активностью заболевания. К настоящему времени в мире накоплен богатый клинический опыт переключения с натализумаба на финголимод, свидетельствующий о сохранении низкой частоты обострений на фоне терапии финголимодом [61]. В некоторых случаях переключение с натализумаба на финголимод может быть использовано в качестве переходного периода длительностью 6—12 мес для обеспечения безопасности пациентов с высоким риском ПМЛ.

   Недавнее исследование [62], которое включало 16 пациентов с высоким риском ПМЛ, переведенных с натализумаба на алемтузумаб, после медианного периода вымывания 70 сут (диапазон 41—99 сут) продемонстрировало, что алемтузумаб может контролировать активность заболевания у пациентов, которые прекратили терапию натализумабом. В другом исследовании [63] с участием 19 пациентов, получивших в среднем 41 инфузию натализумаба и завершивших терапию по разным причинам, включая риск ПМЛ у большинства из них, терапия алемтузумабом также показала высокую эффективность. Опубликованных данных по эффективности переключения с натализумаба на окрелизумаб в настоящее время нет. Принимая во внимание риск «переходной» ПМЛ при быстрой смене терапии с натализумаба на алемтузумаб или окрелизумаб во избежание возобновления активности РС, по мнению G. Giovannoni и соавт. [64], не следует забывать, что применение подобных препаратов индуцирует длительную иммуносупрессию с замедленным восстановлением иммунитета и будет способствовать дальнейшему развитию ПМЛ в случае ее начала. Таким образом, при планировании перехода с натализумаба на алемтузумаб или окрелизумаб целесообразным представляется «выжидательный период» продолжительностью от 3 до 6 мес в зависимости от риска ПМЛ на момент окончания терапии натализумабом. Если период «отмывки» после натализумаба составляет менее 3 мес, то обоснованным будет проведение полимеразной цепной реакции для выявления ДНК JCV в ЦСЖ всем пациентам с целью исключения асимптомной ПМЛ [64]. При низком риске ПМЛ возможно начало терапии алемтузумабом или окрелизумабом через 3 мес с предварительным обследованием пациента, которое включает МРТ головного мозга. В случаях высокого риска ПМЛ интервал выжидания увеличивается до 6 мес [41, 64].

   Безопасность алемтузумаба

   Безопасность алемтузумаба изучалась в исследованиях CARE-MS I и CARE-MS II [41, 42] и продолжает изучаться в открытом исследовании TOPAZ. Наиболее частыми нежелательными явлениями при применении алемтузумаба являются инфузионные реакции, встречающиеся у 90—97% пациентов, преимущественно легкой и средней степени тяжести [38, 39]. Считается, что эти реакции являются результатом «цитокинового шторма», возникающего в результате лизиса клеток [41]. Как правило, тяжесть инфузионных реакций снижается в течение цикла, они реже развиваются во время второго лечебного цикла. Вторичные аутоиммунные заболевания представляют собой значимый фактор риска, ассоциированный с терапией алемтузумабом [65, 66]. Данные клинических исследований показывают, что наиболее распространенными являются заболевания щитовидной железы, включая гипертиреоз, гипотиреоз и болезнь Грейвса, развивающиеся примерно у 30% пациентов [17]. Более редкими, однако более серьезными являются аутоиммунные цитопатии в виде тромбоцитопении, мембранных нефропатий и синдрома Гудпасчера [38, 39]. Согласно обновляющейся информации о профиле безопасности препарата, на фоне терапии алемтузумабом возможно возникновение острого холецистита, васкулита, саркоидоза, алопеции, витилиго, гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, острого пневмонита, аутоиммунного гепатита и перикардита [67]. Безусловно, в силу иммуносупрессивного действия, на фоне терапии алемтузумабом повышен риск инфекционных заболеваний, в первую очередь оппортунистических инфекций, таких как герпетическая инфекция полости рта, опоясывающий герпес, цитомегаловирусная инфекция и менингоэнцефалит [67]. Вероятно, зарегистрированные случаи листериозной инфекции, включая летальные исходы, также связаны с влиянием препарата на иммунную систему [68]. В клинических исследованиях алемтузумаба случаев ПМЛ зарегистрировано не было, в январе 2019 г. было опубликовано описание первого случая ПМЛ у 31-летней пациентки после второго цикла алемтузумаба в постмаркетинговой практике [69]. Обновленная информация в отношении профиля безопасности препарата в конце 2018 г. привела к ограничению его использования у ранее не леченных алемтузумабом пациентов [42]. Это связано с тем, что, по информации производителя ​9​᠎ , в ходе пострегистрационного применения алемтузумаба были зарегистрированы 5 случаев легочного альвеолярного кровотечения, 10 случаев инфаркта миокарда, 39 случаев инсульта (ишемический и геморрагический), а также 6 случаев диссекции позвоночной или сонной артерий [42]. В большинстве случаев продолжительность периода до начала развития этих нежелательных реакций составляла 1—3 сут после инфузии препарата. Учитывая сложный профиль безопасности, ПУР включает обучение пациентов и врачей, ежемесячный мониторинг клинических показателей крови, уровня креатинина, общего анализа мочи с микроскопией осадка и исследование уровня тиреотропного гормона каждые 3 мес на протяжении 4 лет после последней инфузии препарата [17].

   Безопасность окрелизумаба

   Безопасность препарата изучалась в исследованиях OPERA I и OPERA II у пациентов с сохраняющейся активностью заболевания, а также в исследовании ORATORIO у пациентов с ППРС [44, 70]. По полученным данным, инфузионные реакции были самыми частыми нежелательными явлениями, связанными с окрелизумабом. Симптомы включали зуд, сыпь, крапивницу, эритему, приливы, понижение артериального давления, повышение температуры тела, усталость, тошноту, раздражение горла, головную боль, боль в ротоглотке, одышку, тахикардию, отек глотки и гортани, как правило, были мягкими и управлялись путем замедления скорости инфузии и симптоматического лечения [44, 71]. Долгосрочные последствия истощения B-клеток неизвестны, тем не менее препараты, которые влияют на иммунную систему, вызывают озабоченность частыми инфекциями и риском злокачественных новообразований. Наиболее распространенными инфекциями на фоне терапии окрелизумабом являются инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит, герпетическая инфекция слизистой оболочки полости рта, опоясывающий герпес, гастроэнтерит. Препарат противопоказан пациентам с гепатитом В, хотя случаев реактивации вируса гепатита В у больных РС в рамках клинических исследований не зарегистрировано. Случаев ПМЛ на терапии окрелизумабом в рамках клинических исследований не было. По данным производителя, на май 2019 г. было зарегистрировано 7 случаев ПМЛ у пациентов, получивших хотя бы одну дозу окрелизумаба, однако все эти случаи были расценены как «переходная» ПМЛ после предшествующей терапии натализумабом (5 случаев) и финголимодом (2 случая) ​10​᠎ . Согласно представленным данным промежуточного анализа исследования ACAPELLA, задачей которого является сбор сведений по частоте нежелательных явлений на фоне терапии окрелизумабом в рутинной практике, частота инфузионных реакций и инфекций не отличается от таковых в клинических исследованиях препарата [72]. Несмотря на то что исследования, оценивающие риск развития новообразований на фоне терапии окрелизумабом (Фаза II), не показали какой-либо корреляции, количество новообразований было выше в группе пациентов, получавших окрелизумаб в исследованиях III фазы (OPERA I, II и ORATORIO) по сравнению с ИНФ-β1а или плацебо [73]. Рекомендовано проявлять настороженность в отношении риска рака молочной железы при применении окрелизумаба и до начала терапии всем пациенткам пройти маммологический скрининг [47].

   Заключение

   Принятие решения о выборе терапии МАТ включает в себя рассмотрение факторов риска неблагоприятных исходов заболевания, таких как высокая частота обострений, короткая длительность ремиссий, нарастание неврологического дефицита после перенесенных обострений, высокая радиологическая активность по данным МРТ. Бдительность при признаках неэффективности проводимого лечения и ранний переход на более агрессивную терапию являются важными компонентами успеха последующего лечения. Выбор лекарственного средства должен быть сбалансированным между эффективностью и безопасностью нового препарата, решение должно приниматься врачом совместно с пациентом, чтобы сделать выбор наиболее оптимальным.

   Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

   The author declare no conflicts of interest.

   Сведения об авторах

   Как цитировать:

   Хачанова Н.В. Высокоактивный рассеянный склероз — возможности выбора терапии моноклональными антителами. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(10, вып. 2):49-57. https://doi.org/10.17116/jnevro201911910249

   Автор, ответственный за переписку: Хачанова Наталья Валерьевна — e-mail: nkhachanova@gmail.com

   2 Проект клинических рекомендаций по рассеянному склерозу, 2018. Ссылка активна на 30.08.19. https://www.ructrims.org/files/Клинические_рекомендации_РС_Проект_2018.pdf

   3 Инструкция для медицинского применения лекарственного препарата Тизабри. Одобрена Министерством здравоохранения РФ 23.08.10. Изменения № 9 ЛСР-008582/10−020719. Ссылка активна на 30.08.19. https://grls.rosminzdrav.ru

   4 Инструкция для медицинского применения лекарственного препарата Лемтрада. Одобрена Министерством здравоохранения РФ 09.06.17. Изменения № 3 ЛП-003714−150119. Ссылка активна на 30.08.19. https://grls.rosminzdrav.ru.

   5 Use of multiple sclerosis medicine Lemtrada restricted while EMA review is ongoing. EMA/220110/2019. Ссылка активна на 30.08.19. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/lemtrada

   6 Инструкция по медицинскому применению Окрелизумаба. Одобрена Министерством здравоохранения РФ 20.10.17. Изменения № 1 ЛП-004503−010818. Ссылка активна на 30.08.19. https://grls.rosminzdrav.ru

   7 Biogen MedInfo. Ссылка активна на 30.08.19. https://medinfo.biogen.com

   8 European Medicines Agency. EMA confirms recommendations to minimize risk of brain infection PML with Tysabri. 2016. Ссылка активна на 30.08.19. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-confirms-recommendations-minimise-risk-brain-infection-pml-tysabri

   9 Информационное письмо от 16.07.19 № 01И-1742/19 «О новых данных по безопасности лекарственного препарата Лемтрада (МНН — алемтузумаб)». Ссылка активна на 30.08.19. https://www.roszdravnadzor.ru/spec/drugs/monitpringlp/documents/61117?search-txt=алемтузумаб

   10 Prescribing information. Ocrelizumab & PML. Ссылка доступна на 30.08.19. https://www.ocrelizumabinfo.com/conte?болевания, ранее получавшим ИСТ (митоксантрон, циклофосфамид и др.).

   Безопасность терапии ПИТРС

   Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, «фармаконадзор — это наука и деятельность, направленные на выявление, оценку, понимание и предупреждение неблагоприятных побочных реакций или любых иных возможных последствий, связанных с лекарственными средствами», целью которых являются минимизация рисков, обеспечение безопасности пациентов и общества [48]. Обязательным элементом современного фармаконадзора является ПУР, разрабатываемый производителем лекарственного средства. ПУР сочетают пострегистрационное изучение профиля безопасности и эффективности препарата (путем наблюдательных, ретроспективных исследований, ведения регистров, активного мониторинга), а также меры, направленные на предупреждение рисков лекарственной терапии (инструменты минимизации рисков). ПУР должен выявлять проблемы безопасности немедленно и быстро информировать медицинских работников о новых потенциальных рисках для дальнейшего принятия взвешенного решения о необходимости продолжать или менять проводимую терапию.

   Безопасность натализумаба

   По данным исследований AFFIRM и SENTINEL, применение препарата является безопасным. Препарат хорошо переносится в терапевтических дозах с очень низкой частотой инфузионных реакций, лишь у 9% пациентов определялись нейтрализующие антитела к препарату, что могло снижать эффективность терапии и было ассоциировано с повышенным риском инфузионных реакций во время введения [49]. Наиболее значимой проблемой безопасности натализумаба является ПМЛ, оппортунистическая инфекция ЦНС, вызываемая вирусом JCV [50]. Хотя патология, вызываемая JCV, наблюдается у людей редко, сероэпидемиологические исследования показывают, что более 60% населения Европы транзиторно или латентно инфицированы этим вирусом. Кроме того, число серопозитивной популяции с возрастом увеличивается [51]. По данным на 8 марта 2019 г. было зарегистрировано 811 случаев развития натализумаб-ассоциированной ПМЛ ​7​᠎ . На основе анализа объединенных данных из постмаркетинговых источников, клинических исследований и независимого шведского регистра было обнаружено, что риск увеличивается с JCV-серопозитивностью, увеличением продолжительности лечения и предшествующим использованием ИСТ вне зависимости от препарата, дозы препарата, длительности терапии и сроков ее окончания [52]. Тем не менее предшествующая ИСТ не является противопоказанием к терапии натализумабом, тем более у серонегативных пациентов. Серологический тест на антитела к JCV был дополнительно уточнен, чтобы обеспечить индекс, основанный на титре [53]. Публикация в апреле 2016 г. отчета ЕМА с обновленной стратификацией риска ПМЛ и выход новой инструкции к медицинскому применению натализумаба послужили основанием для пересмотра рекомендаций по ведению пациента на терапии натализумабом во всем мире, включая РФ ​8​᠎ . Риск ПМЛ на фоне терапии натализумабом значительно повышается у пациентов, получаюших терапию более 2 лет при значениях индекса антител к JCV более 1,5 [54]. Современный подход к мониторингу больных, получающих натализумаб, основывается на клинических проявлениях, индексе антител к JCV и данных МРТ головного мозга. Согласно ПУР, рекомендовано до начала лечения натализумабом всем пациентам определить индекс антител к JCV и повторять анализ всем серонегативным пациентам каждые 6 мес, а через 2 года терапии выполнить исследование у сероположительных пациентов для принятия решения о продолжении терапии [54]. Кроме того, всем пациентам, получающим натализумаб, необходимо ежегодно проводить МРТ головного мозга с контрастным усилением. После завершения 2 лет терапии пациентам с индексом антител к JCV более 1,5 в случае продолжения терапии МРТ-мониторинг и определение индекса антител к JCV следует проводить каждые 3 мес терапии [54]. Клинический опыт показывает, что прогноз натализумаб-ассоциированной ПМЛ существенно улучшается при ее доклиническом выявлении [55, 56].

   Необходимость прекращения терапии натализумабом в связи с повышенным риском ПМЛ или развитием нежелательных явлений создает сложную ситуацию, поскольку продолжительность периода вымывания препарата до начала следующей терапии должна сбалансировать риски ПМЛ и возобновления активности Р.С. Пациенты с ВАРРС, получавшие натализумаб, часто демонстрируют возобновление клинической и радиологической активности с пиком в течение 4—7 мес после отмены препарата [57, 58]. Результаты многофакторного наблюдательного проспективного когортного исследования, опубликованные в 2015 г. [59], показали, что применение финголимода после отмены натализумаба ассоциировано с более низкой частотой обострений по сравнению с ИНФ-β и ГА. L. Kappos и соавт. [60] провели двойное слепое рандомизированное в параллельных группах исследование с целью определения оптимального времени начала применения финголимода после отмены натализумаба. Полученные результаты выявили, что у пациентов, переходящих с натализумаба на финголимод, более короткий период вымывания натализумаба (между 8—12 нед) связан с более низкой активностью заболевания. К настоящему времени в мире накоплен богатый клинический опыт переключения с натализумаба на финголимод, свидетельствующий о сохранении низкой частоты обострений на фоне терапии финголимодом [61]. В некоторых случаях переключение с натализумаба на финголимод может быть использовано в качестве переходного периода длительностью 6—12 мес для обеспечения безопасности пациентов с высоким риском ПМЛ.

   Недавнее исследование [62], которое включало 16 пациентов с высоким риском ПМЛ, переведенных с натализумаба на алемтузумаб, после медианного периода вымывания 70 сут (диапазон 41—99 сут) продемонстрировало, что алемтузумаб может контролировать активность заболевания у пациентов, которые прекратили терапию натализумабом. В другом исследовании [63] с участием 19 пациентов, получивших в среднем 41 инфузию натализумаба и завершивших терапию по разным причинам, включая риск ПМЛ у большинства из них, терапия алемтузумабом также показала высокую эффективность. Опубликованных данных по эффективности переключения с натализумаба на окрелизумаб в настоящее время нет. Принимая во внимание риск «переходной» ПМЛ при быстрой смене терапии с натализумаба на алемтузумаб или окрелизумаб во избежание возобновления активности РС, по мнению G. Giovannoni и соавт. [64], не следует забывать, что применение подобных препаратов индуцирует длительную иммуносупрессию с замедленным восстановлением иммунитета и будет способствовать дальнейшему развитию ПМЛ в случае ее начала. Таким образом, при планировании перехода с натализумаба на алемтузумаб или окрелизумаб целесообразным представляется «выжидательный период» продолжительностью от 3 до 6 мес в зависимости от риска ПМЛ на момент окончания терапии натализумабом. Если период «отмывки» после натализумаба составляет менее 3 мес, то обоснованным будет проведение полимеразной цепной реакции для выявления ДНК JCV в ЦСЖ всем пациентам с целью исключения асимптомной ПМЛ [64]. При низком риске ПМЛ возможно начало терапии алемтузумабом или окрелизумабом через 3 мес с предварительным обследованием пациента, которое включает МРТ головного мозга. В случаях высокого риска ПМЛ интервал выжидания увеличивается до 6 мес [41, 64].

   Безопасность алемтузумаба

   Безопасность алемтузумаба изучалась в исследованиях CARE-MS I и CARE-MS II [41, 42] и продолжает изучаться в открытом исследовании TOPAZ. Наиболее частыми нежелательными явлениями при применении алемтузумаба являются инфузионные реакции, встречающиеся у 90—97% пациентов, преимущественно легкой и средней степени тяжести [38, 39]. Считается, что эти реакции являются результатом «цитокинового шторма», возникающего в результате лизиса клеток [41]. Как правило, тяжесть инфузионных реакций снижается в течение цикла, они реже развиваются во время второго лечебного цикла. Вторичные аутоиммунные заболевания представляют собой значимый фактор риска, ассоциированный с терапией алемтузумабом [65, 66]. Данные клинических исследований показывают, что наиболее распространенными являются заболевания щитовидной железы, включая гипертиреоз, гипотиреоз и болезнь Грейвса, развивающиеся примерно у 30% пациентов [17]. Более редкими, однако более серьезными являются аутоиммунные цитопатии в виде тромбоцитопении, мембранных нефропатий и синдрома Гудпасчера [38, 39]. Согласно обновляющейся информации о профиле безопасности препарата, на фоне терапии алемтузумабом возможно возникновение острого холецистита, васкулита, саркоидоза, алопеции, витилиго, гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, острого пневмонита, аутоиммунного гепатита и перикардита [67]. Безусловно, в силу иммуносупрессивного действия, на фоне терапии алемтузумабом повышен риск инфекционных заболеваний, в первую очередь оппортунистических инфекций, таких как герпетическая инфекция полости рта, опоясывающий герпес, цитомегаловирусная инфекция и менингоэнцефалит [67]. Вероятно, зарегистрированные случаи листериозной инфекции, включая летальные исходы, также связаны с влиянием препарата на иммунную систему [68]. В клинических исследованиях алемтузумаба случаев ПМЛ зарегистрировано не было, в январе 2019 г. было опубликовано описание первого случая ПМЛ у 31-летней пациентки после второго цикла алемтузумаба в постмаркетинговой практике [69]. Обновленная информация в отношении профиля безопасности препарата в конце 2018 г. привела к ограничению его использования у ранее не леченных алемтузумабом пациентов [42]. Это связано с тем, что, по информации производителя ​9​᠎ , в ходе пострегистрационного применения алемтузумаба были зарегистрированы 5 случаев легочного альвеолярного кровотечения, 10 случаев инфаркта миокарда, 39 случаев инсульта (ишемический и геморрагический), а также 6 случаев диссекции позвоночной или сонной артерий [42]. В большинстве случаев продолжительность периода до начала развития этих нежелательных реакций составляла 1—3 сут после инфузии препарата. Учитывая сложный профиль безопасности, ПУР включает обучение пациентов и врачей, ежемесячный мониторинг клинических показателей крови, уровня креатинина, общего анализа мочи с микроскопией осадка и исследование уровня тиреотропного гормона каждые 3 мес на протяжении 4 лет после последней инфузии препарата [17].

   Безопасность окрелизумаба

   Безопасность препарата изучалась в исследованиях OPERA I и OPERA II у пациентов с сохраняющейся активностью заболевания, а также в исследовании ORATORIO у пациентов с ППРС [44, 70]. По полученным данным, инфузионные реакции были самыми частыми нежелательными явлениями, связанными с окрелизумабом. Симптомы включали зуд, сыпь, крапивницу, эритему, приливы, понижение артериального давления, повышение температуры тела, усталость, тошноту, раздражение горла, головную боль, боль в ротоглотке, одышку, тахикардию, отек глотки и гортани, как правило, были мягкими и управлялись путем замедления скорости инфузии и симптоматического лечения [44, 71]. Долгосрочные последствия истощения B-клеток неизвестны, тем не менее препараты, которые влияют на иммунную систему, вызывают озабоченность частыми инфекциями и риском злокачественных новообразований. Наиболее распространенными инфекциями на фоне терапии окрелизумабом являются инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит, герпетическая инфекция слизистой оболочки полости рта, опоясывающий герпес, гастроэнтерит. Препарат противопоказан пациентам с гепатитом В, хотя случаев реактивации вируса гепатита В у больных РС в рамках клинических исследований не зарегистрировано. Случаев ПМЛ на терапии окрелизумабом в рамках клинических исследований не было. По данным производителя, на май 2019 г. было зарегистрировано 7 случаев ПМЛ у пациентов, получивших хотя бы одну дозу окрелизумаба, однако все эти случаи были расценены как «переходная» ПМЛ после предшествующей терапии натализумабом (5 случаев) и финголимодом (2 случая) ​10​᠎ . Согласно представленным данным промежуточного анализа исследования ACAPELLA, задачей которого является сбор сведений по частоте нежелательных явлений на фоне терапии окрелизумабом в рутинной практике, частота инфузионных реакций и инфекций не отличается от таковых в клинических исследованиях препарата [72]. Несмотря на то что исследования, оценивающие риск развития новообразований на фоне терапии окрелизумабом (Фаза II), не показали какой-либо корреляции, количество новообразований было выше в группе пациентов, получавших окрелизумаб в исследованиях III фазы (OPERA I, II и ORATORIO) по сравнению с ИНФ-β1а или плацебо [73]. Рекомендовано проявлять настороженность в отношении риска рака молочной железы при применении окрелизумаба и до начала терапии всем пациенткам пройти маммологический скрининг [47].

   Заключение

   Принятие решения о выборе терапии МАТ включает в себя рассмотрение факторов риска неблагоприятных исходов заболевания, таких как высокая частота обострений, короткая длительность ремиссий, нарастание неврологического дефицита после перенесенных обострений, высокая радиологическая активность по данным МРТ. Бдительность при признаках неэффективности проводимого лечения и ранний переход на более агрессивную терапию являются важными компонентами успеха последующего лечения. Выбор лекарственного средства должен быть сбалансированным между эффективностью и безопасностью нового препарата, решение должно приниматься врачом совместно с пациентом, чтобы сделать выбор наиболее оптимальным.

   Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

   The author declare no conflicts of interest.

   Сведения об авторах

   Как цитировать:

   Хачанова Н.В. Высокоактивный рассеянный склероз — возможности выбора терапии моноклональными антителами. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(10, вып. 2):49-57. https://doi.org/10.17116/jnevro201911910249

   Автор, ответственный за переписку: Хачанова Наталья Валерьевна — e-mail: nkhachanova@gmail.com

   Лечение мигрени моноклональными антителами

   

   Мигрень – серьезная проблема в жизни многих людей. Это неврологическое расстройство, которое развивается вследствие нарушения работы разных областей головного мозга, и проявляется сильными головными болями.

   Можно ли избавиться от боли при мигрени?

   Независимо от причины развития заболевания, во время приступа мигрени в области тройничного нерва повышается концентрация белка CGRP (кальцитонин-ген-связанный пептид). Именно это вещество является нейромедиатором и играет решающую роль в механизме возникновения боли, влияет на ее интенсивность и продолжительность.

   В 2020 году в нашей стране появились препараты, содержащие моноклональные антитела, “настроенные” на белок CGRP. Они действуют непосредственно на клетки белка либо на рецепторы, реагирующие на него, блокируют его действие и таким образом приглушают или полностью выключают боль.

   В России используются моноклональные антитела Эренумаб – Иринэкс (международное название – Aimovig) и Фреманезумаб – Аджови .

   Запишитесь на консультацию специалиста-невролога в Клинику Восстановительной Неврологии и пройдите курс лечения препаратом Иринэкс!

   Что такое моноклональные антитела и как они работают?

   Антитела – это особые молекулы, вырабатываемые организмом или вводимые искусственным образом путем инъекции для борьбы с вирусами, бактериями и другими возбудителями заболевания. Принцип работы антител основан на их узкой избирательности, четкой направленности на цель. Они вырабатываются только в качестве реакции на конкретный возбудитель (антиген).

   Пример. Антитела, однажды выработанные организмом в ответ на вирус краснухи, в течение всей жизни надежно защищают от повторной болезни, потому что этот вирус не изменяется, и наша иммунная система каждый раз его легко распознает. Но вирус гриппа имеет свойство мутировать с течением времени, поэтому каждый раз становится новым антигеном, стимулирующим выработку новых антител.

   Этот принцип используется в медицинской практике в случаях, когда возбудитель заболевания имеет установленные свойства. Таким образом лечат широкий перечень заболеваний (псориаз, астму, рассеянный склероз и др.). Моноклональные антитела искусственно синтезируются в ответ на определенный антиген, вводятся в организм и блокирует действие возбудителя заболевания или симптомов, например, головной боли.

   Можно ли вылечить мигрень?

   Одним из наиболее эффективных способов борьбы с мигренью на сегодняшний день является профилактика приступов методом инъекции моноклональных антител.

   

   У 20% участников исследования за время лечения препаратом Иринэкс (Эленумаб) полностью прекратились приступы в течение года. У 60% пациентов, принимавших участие в исследовании, количество и интенсивность приступов за тот же срок сократились в два раза.

   На рисунке приведен график, показывающий изменение количества дней с головной болью в течение месяца у пациентов, страдающих эпизодической мигренью. Данные приведены на полгода наблюдения.

   В результате терапии мигрень становится контролируемой, приступы случаются реже, их интенсивность снижается, они поддаются действию обезболивающих средств. Подобный эффект позволяет существенно улучшить качество жизни пациента.

   Запишитесь на консультацию и получите первую инъекцию препарата от головной боли!

   Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%B5%D1%8F%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B7-%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2022/17454

   Источник https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova-2/2019/10/1199772982019102049

   Источник https://newneuro.ru/lechenie_migreni_antitelami/

   Похожие записи:

   1. Выявляем и лечим кокцигодинию
   2. Эпилепсия у детей
   3. Деменция при болезни Альцгеймера
   4. Заикание у взрослых: причины, как исправить и лечение