Рассеянный склероз. Вторично-прогрессирующий тип течения. Сложности диагностики

Рассеянный склероз. Вторично-прогрессирующий тип течения. Сложности диагностики

Факторов, которые влияют на вероятность развития рассеянного склероза, много. Свою лепту вносит наследственность. Кроме того, рост числа заболевших может быть ассоциирован с улучшением диагностики заболевания.

Беларусь находится в зоне высокого риска заболеваемости рассеянным склерозом — в стране регистрируется более 50 случаев на 100 тысяч населения.

• в 2016 году было зарегистрировано 51,9 случая на 100 тысяч населения;
• в 2017-м — 54,9 на 100 тысяч;
• в 2018 — 56,7 на 100 тысяч.

Такую распространенность специалисты связывают с географическим положением страны (существует мнение, что чем дальше страна находится от экватора, тем выше заболеваемость), с нехваткой солнечного света и витамина Д.

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание, когда собственные иммунные клетки человека разрушают миелиновую оболочку нервных волокон. В результате снижается скорость проведения нервного импульса и, соответственно, функция мышечного волокна. При прогрессировании болезни агрессивные иммунные клетки не только повреждают миелиновую оболочку нейронов, но и приводят к гибели нервных клеток.

Екатерина Мазуренко:

«Изменились подходы к диагностике заболевания. Ранее после первого клинического эпизода пациенту выставляли аморфный диагноз «демиелинизирующее заболевание ЦНС», который не позволял своевременно назначить адекватную терапию рассеянного склероза. Современный подход подразумевает раннее выявление заболевания и назначение профилактического лечения, что позволяет длительно сохранить активность и трудоспособность наших пациентов. Для обозначения первой клинической атаки заболевания сегодня используется новый термин «клинически изолированный синдром». В ряде случаев уже после первого клинического эпизода и при наличии изменений на МРТ головного мозга, типичных для рассеянного склероза, мы можем назначать профилактическое лечение».

Типы течения рассеянного склероза

Современная классификация рассеянного склероза основана на типе течения заболевания, поскольку именно эти различия определяют тактику лечения пациентов.

• рецидивирующе-ремиттирующий РС;
• вторично-прогрессирующий тип течения РС;
• первично-прогрессирующий тип течения РС.

Рецидивирующе-ремиттирующий РС. Обострения с появлением новой клинической симптоматики чередуются с ремиссиями. Отмечается полное или частичное восстановление функций после обострения. Кардинальной чертой является отсутствие нарастания симптомов в периоды ремиссий. С течением времени более чем у половины пациентов этот тип течения трансформируется во вторично-прогрессирующий РС.

Вторично-прогрессирующий тип течения РС (ВПРС). Развивается обычно через 5–10 лет от начала болезни. Ухудшение состояния пациента связано с нарастанием клинической симптоматики в периоды ремиссии, что является основным диагностическим признаком этой формы. В одних случаях идет медленное прогрессирование болезни без периодов улучшения и обострений, в других обострения сохраняются, но становятся более стертыми на фоне неуклонного медленного ухудшения неврологической симптоматики.

Первично-прогрессирующий тип течения РС. С момента первого эпизода заболевания идет постепенное неуклонное нарастание неврологической симптоматики в течение как минимум 1 года, без четких периодов обострения и ремиссии.

Екатерина Мазуренко:

«Рассеянный склероз — это всегда две составляющие: воспаление и нейродегенерация. Воспаление характеризуется появлением новой клинической симптоматики и образованием активных очагов демиелинизации на МРТ. Нейродегенерация отмечается уже на самых ранних стадиях болезни и проявляется повреждением аксонов нейронов и атрофией мозга. При накапливании аксональных повреждений в какой-либо функциональной системе у пациента нарастает необратимая инвалидизация. Именно поэтому так важны раннее выявление болезни, адекватная терапия обострений и своевременное назначение профилактического лечения, что позволяет избежать нарастания у пациента тяжелых физических ограничений и инвалидности».

Рекомендации врачу общей практики (терапевту)

В каких случаях пациента необходимо направить к неврологу?

Пациент жалуется на появление симптомов в различных функциональных сферах. Например, шаткость и неуверенность при ходьбе, неловкость либо слабость одной или обеих рук, ног, преходящее покалывание и онемение конечностей, двоение, сложности при глотании. Достаточно характерным для начальных стадий болезни является периодическое появление и исчезновение симптомов. В любом случае появления у пациента неврологической симптоматики врач-терапевт должен направить пациента к неврологу.

Офтальмологу:

Пациент жалуется на значительное ухудшение зрения, двоение изображения или появление «расплывчатого пятна» перед глазами. Если выставлен диагноз «ретробульбарный неврит», особенно у лиц молодого возраста, такого пациента обязательно следует направить на консультацию к неврологу.

Урологу:

Рассеянный склероз может начинаться с урологических проблем (императивные позывы к мочеиспусканию или недержание мочи, задержка при мочеиспускании).

Диагностика рассеянного склероза

Для рассеянного склероза характерно многообразие симптомов с поражением различных функциональных систем .

Поражается зрительная сфера : отмечается снижение зрения, которое не корректируется очками, пациенты могут жаловаться на боль за глазом, выпадают поля зрения. С течением времени зрение может восстановиться частично или полностью.

Иногда заболевание может дебютировать с поражения пирамидной системы : у пациента отмечается снижение силы мышц, изменения в рефлекторной сфере (снижение кожных, повышение сухожильно-периостальных рефлексов, а также появление патологических знаков).

Может поражаться координаторная система (мозжечок): нарушается ходьба и координация движений.

Может страдать чувствительность : для пациентов с РС характерны онемение конечностей и парестезии.

Нередко появляется стволовая симптоматика: нечеткость речи (дизартрии) либо нарушение глотания, поперхивание при еде (дисфагии), нарушение содружественных движений глаз (межъядерной офтальмоплегии).

В настоящее время диагностика заболевания осуществляется согласно критериям Макдональда 2017 года , которые используются во всем мире. Их цель — упростить и ускорить постановку диагноза.

Основные критерии диагностики:

• наличие клинических проявлений (как минимум две клинические атаки и поражение двух систем) согласно данным неврологического статуса пациента;
• наличие характерных очагов демиелинизации по результатам магнитно-резонансной томографии головного и/или спинного мозга.

Особенности течения и диагностики вторично-прогрессирующего рассеянного склероза

Вторично-прогрессирующий тип РС (ВПРС) отличает преобладанием нейродегенеративного процесса над воспалительным, а значит у пациента будет нарастать атрофия мозга, аксональные повреждения и связанная с ними инвалидизация.

Екатерина Мазуренко:

«Больше всего пациентов с рецидивирующе--ремиттирующим типом течения рассеянного склероза. К сожалению, с течением времени у них развивается вторично-прогрессирующая форма. Риск перехода разный и зависит от ряда факторов. Свою роль играет время: чем дольше пациент болен, тем выше вероятность. На такое развитие событий может влиять неадекватное лечение обострений. Их очень важно вовремя снимать пульс-терапией с помощью гормонов (метилпреднизолона). Признанная во всем мире схема: по 1000 мг внутривенно капельно ежедневно в течение 3–5 дней. Адекватное лечение обострений позволяет быстро снять воспаление и предотвратить аксональную дегенерацию, а значит позволит избежать накопления остаточного неврологического дефицита у пациента».

Ключевой момент в течении и диагностике вторично-прогрессирующего типа рассеянного склероза — нарастание неврологической симптоматики в период между обострениями. Главным критерием прогрессирования является нарастание балла по шкале EDSS за 6 месяцев. Шкала EDSS позволяет очень четко и эффективно оценить степень инвалидизации пациента и отследить ухудшение неврологического статуса.

К сожалению, вторично-прогрессирующий тип течения РС с трудом поддается терапии. Это связано в том числе с тем, что большинство препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, воздействуют на воспаление, тогда как при ВПРС преобладают нейродегенеративные процессы. Вместе тем в мире уже зарегистрированы препараты для терапии ВПРС.

Почему так важно вовремя поставить диагноз

Чем позже будет назначено лечение, тем быстрее пациент достигнет 6 баллов шкале EDSS (это означает, что он стал инвалидом). Терапия считается наиболее эффективной при оценке по шкале EDSS от 0 до 3 баллов. Важно вовремя поставить диагноз и назначить профилактическое лечение, позволяющее снизить частоту и выраженность обострений, и сделать течение рассеянного склероза управляемым.

Маршрут пациента с рассеянным склерозом

При подозрении на рассеянный склероз для подтверждения диагноза и решения вопроса о назначении ПИТРС невролог выдает направление:

Минск и Минская область:

• Минский городской консультативно-диагностический центр (он является головным учреждением);
• 5 городская клиническая больница ;
• Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии (бывшая 9 ГКБ);
• РНПЦ неврологии и нейрохирургии ;
• Минская областная клиническая больница .

Витебск:

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз – это хроническое демиелинизирующее заболевание нервной системы, сопровождающееся появлением множественных очагов повреждений центральной нервной системы и разнообразной неврологической симптоматикой. Проявляется оно слабостью в ногах, нарушением мелкой моторики, речи, зрения, головокружениями и онемениями. При прогрессировании заболевание ведет к потере работоспособности и инвалидизации. Полностью излечить рассеянный склероз нельзя, но с помощью существующих методов терапии можно значительно сократить частоту обострений и на длительное время сохранить социальную активность и работоспособность.

Нервные болезни
классификация МКБ

Причины рассеянного склероза

Заболевание развивается под комбинированным воздействием определённых внешних и наследственных факторов (генетическая предрасположенность). При этом роль триггера, запускающего заболевание, часто выполняют различные инфекции. Особое внимание уделяется вирусам (кори, Эпштейна-Барр).

К внешним факторам относят частые инфекции в детстве, стрессы, влияние токсических веществ (свинец, мышьяк), избыточное потребление животных жиров и белков, недостаток витаминов (В12, D). Среди факторов риска развития заболевания и его обострений выделяют:

• острые инфекционные заболевания;
• смена климата;
• беременность и роды;
• наличие нарушений в иммунной системе;
• женский пол;
• проживание в умеренных широтах с холодным влажным климатом;
• принадлежность к европеоидной расе;
• проживание в загрязнённых промышленных зонах и зонах с радиационным загрязнением.

Патогенез или механизм развития рассеянного склероза

Ключевыми моментами в развитии рассеянного склероза являются демиелинизация (разрушение миелина), воспаление и нейродегенерация. Миелин, покрывая нервные волокна, образует защитную оболочку, которая представляет собой белково-липидную мембрану и изолирует нервный импульс, обеспечивая достаточную скорость его проведения.

В миелинизированных волокнах по ходу миелиновой оболочки с равной частотой располагаются промежутки (перехваты Ранвье), где обнажается мембрана аксона (нервной клетки). Электрический импульс «перепрыгивает» с одного перехвата к другому, пропуская миелинизированный участок аксона. Таким образом происходит распространение импульса с большой скоростью.

При развитии рассеянного склероза нормально синтезированный миелин начинает разрушаться под воздействием каскада иммунологических и биохимических нарушений. Возникает аутоиммунная реакция на антигены миелиновой оболочки, что сопровождается повышенной продукцией цитокинов, запускающих воспалительный процесс.

В свою очередь, появляющиеся продукты распада миелина дополнительно активируют аутоиммунную реакцию, поддерживая патологический процесс. На ранних этапах иммунная система пытается восстановить равновесие и подавить аутоиммунные реакции, но под влиянием внешних факторов происходит срыв этого процесса и реактивация болезни.

Поврежденный в результате заболевания миелин может частично восстанавливаться (процесс ремиелинизации), в результате чего на месте повреждения образуется рубец (глиоз, бляшка). На фоне образовавшейся бляшки начинается дегенерация аксонов и снижение количества клеток, продуцирующих миелин – олигодендроцитов. Истощение количества олигодендроцитов делает процесс восстановления миелина невозможным.

Нарушение миелиновой оболочки приводит к снижению скорости проведения импульса по волокну и гибели нейронов, чем обуславливается развитие неврологической симптоматики. Диссеминированность (рассеянность) поражений порождает многообразие клинических проявлений. Активация воспалительного процесса сопровождается обострениями рассеянного склероза, а ремиелинизация – периодами ремиссии (отсутствие симптомов).

Классификация рассеянного склероза

При классификации по преобладающим клиническим проявлениям выделяют: оптическую, цереброспинальную и мозжечковую формы. В зависимости от локализации преобладающего поражения, различают гиперкинетическую (преобладают поражения мозжечка) и спинальную (преобладает поражение спинного мозга) формы.

Однако наиболее употребляемой на сегодняшний день является классификация по вариантам протекания болезни:

1. Рецидивирующий (ремитирующий) рассеянный склероз. Характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострений, наиболее частый тип течения. В период ремиссии нет клинических проявлений, но повреждения и другие патологические процессы при этом продолжаются.
2. Вторично-прогрессирующий (вторично-прогредиентный) рассеянный склероз. Обычно эта форма приходит на смену ремитирующему типу течения. При этом частота трансформации увеличивается с продолжительностью болезни и сопровождается постепенным учащением обострений с уменьшением периодов ремиссии.
3. Первично-прогрессирующий (первично-прогредиентный) рассеянный склероз без обострений. Для него характерно ухудшение (прогрессирование) состояния уже в начале заболевания. Этот тип течения более распространён среди мужчин и также характеризуется плохим ответом на обычную терапию.
4. Первично-прогрессирующий рассеянный склероз с обострениями (злокачественный фульминантный). Характеризуется изначально тяжёлым течением с быстрым нарастанием неврологической симптоматики, часто возникающими обострениями. Данный вариант встречается редко.

Симптомы рассеянного склероза

Клинические симптомы и тяжесть их проявления при рассеянном склерозе будут зависеть как от внешних факторов, запускающих болезнь либо её реактивацию, так и от генетических особенностей больного, что обуславливает изменчивость и неустойчивость клинических проявлений в виде разнообразной неврологической симптоматики.

Основными жалобами, которые предъявляют пациенты, являются усталость без причины, частое мочеиспускание, лабильность настроения, слабость и тяжесть в ногах, двоение в глазах, неустойчивость при ходьбе, онемение конечностей. Наиболее частыми симптомами при этом являются нарушения чувствительности, зрительные и глазодвигательные расстройства и нарушения походки.

Для рассеянного склероза характерно наличие пентады Марбурга – симптомокомплекса, включающего:

• нижний спастический парапарез (мышечная слабость и спазмы);
• битемпоральная деколорация дисков зрительного нерва (Д3Н), сопровождающаяся частичной или полной временной слепотой и др.;
• нистагм (неконтролируемые движения глаз);
• интенционный тремор (дрожание пальцев при произвольных движениях);
• отсутствие кожных абдоминальных рефлексов (могут и сохраняться).

Для развернутой стадии характерны признаки пирамидной недостаточности (парапарез, монопарез, гемипарез с вовлечением в первую очередь нижних конечностей), зрительных и глазодвигательных нарушений (ослабление зрения, болезненность при движении глаз, диплопия – зрительное удвоение), снижение чувствительности парастезии, дизостезии.

Мозжечковые поражения сопровождаются нарушениями координации движения, равновесия (статическая и динамическая атаксия). Больные не могут выполнить пальценосовую пробу. Может развиваться дизартрия (речь становится неразборчивой, невнятной). Появляется симптом Лермитта (ощущение электрического тока при наклоне головы вперед) и симптом горячей ванны (ухудшение состояния при увеличении температуры тела).

У пациентов с рассеянным склерозом наблюдаются проблемы с мочеиспусканием (частые позывы, при прогрессировании состояния может развиваться недержание мочи). Также вследствие нарушения иннервации мышц, выталкивающих мочу и сфинктеров мочевой пузырь не полностью опорожняется, и возникает вероятность развития воспалительных заболеваний.

Могут наблюдаться и психические нарушения, включающие ухудшение памяти с сохранением интеллектуальных способностей и эмоций на ранних стадиях. При прогрессировании рассеянного склероза наблюдается снижение интеллекта и нарушение поведения, вплоть до развития депрессии (умеренной или тяжелой). У таких пациентов часто диагностируется синдром постоянной усталости, когда больные быстро устают, им важен частый отдых, для них характерна сонливость, затруднения с выполнением физических нагрузок.

Диагностика рассеянного склероза

Для постановки диагноза рассеянный склероз оцениваются клинические данные, симптомы поражения центральной нервной системы, изучается история болезни. Для систематизации результатов используются различные диагностические шкалы и критерии.

Так, согласно критериям Познера, рассеянный склероз диагностируется, если отмечалось два обострения и клинические признаки двух раздельных очагов поражения, либо два обострения и один клинически выявленный очаг, а второй – с помощью методов нейровизуализации или вызванных потенциалов. При этом обострения происходили в разных областях ЦНС, и появление их разделено во времени периодом не менее 1 месяца.

Для оценки выраженности неврологических нарушений, динамики заболевания и для определения степени инвалидизации больного, используется шкала неврологического дефицита и расширенная шкала инвалидизации Куртцке. Шкала неврологического дефицита оценивает функциональные нарушения в различных системах организма (зрительной, слуховой, пирамидной, мозжечковой, сенсорных, мыслительных функций, работу кишечника и мочевого пузыря).

Среди методов инструментальной диагностики наиболее информативным является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга. Для выявления активности воспалительного процесса применяют МРТ с контрастом (контраст вводится внутривенно). МРТ-спектроскопия позволяет обнаружить химические изменения в мозге по уровню N-ацетила, аспартата, холина, лактата и других веществ, а также спрогнозировать прогрессирование заболевания.

Также в качестве диагностических методов могут использоваться исследование вызванных потенциалов (зрительных, стволовых и соматосенсорных), суперпозиционное электромагнитное сканирование и радионуклидная сцинтиграфия.

Комплекс иммунологических и биохимических методов используется для оценки течения заболевания, остроты стадии процесса и эффективности проводимого лечения. При этом в спинномозговой жидкости исследуется наличие олигоклональных иммуноглобулинов G (IgG) (антител к белкам миелина). Также для диагностики острой фазы может определятся фактор некроза опухоли α (ФНОα) и интерферон (INF).

Дифференциальная диагностика рассеянного склероза

Многообразие клинических проявлений рассеянного склероза вызывает необходимость проводить диагностику с другими патологиями. К ним относятся:

• острый рассеянный энцефаломиелит;
• реакция ЦНС на вакцины и инфекции;
• бруцеллёз;
• саркоидоз;
• болезнь Лайма;
• подострый склерозирующий энцефалит;
• тропический спинальный парапарез;
• митохондриальная энцефалопатия;
• системная красная волчанка;
• антифосфолипидный синдром;
• церебральная васкулиты;
• болезнь Бехчета;
• синдром хронической усталости.

Клиническими критериями диагностики рассеянного склероза являются: молодой возраст, женский пол, многоочаговые поражения с волнообразным течением во время длительного периода жизни с сохранением функциональной активности.

Лечение рассеянного склероза

Этиотропного лечения для рассеянного склероза нет. Существующая патогенетическая терапия осуществляется с целью предупреждения дальнейшего разрушения тканей мозга аутореактивными иммунными клетками и токсинами. Для этого применяются препараты, влияющие на иммунорегуляцию (иммуномодуляторы) и проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Симптоматическая терапия стимулирует функционирование нервной системы для компенсации патологических нарушений.

Большое значение уделяется длительной иммунокоррекции с использованием β-интерферонов (β-INF), которые снижают уровень γ-интерферонов (γ-INF), фактора некроза опухоли α (TNF- α) и ответ клеток на антиген. Это оказывает влияние на активность процесса, замедляет прогрессирование инвалидизации, позволяет сократить количество госпитализации и курсов кортикостероидов. Интерферонотерапию проводят с профилактической целью. Она не восстанавливает нарушенные функции, поэтому наиболее эффективна на ранних стадиях и при нетяжёлых поражениях центральной нервной системы.

На начальных стадиях болезнь может выходить на ремиссию самостоятельно без лечения. В фазе обострения заболевания используются кортикостероиды (метилпреднизолон) и АКТГ. Метилпреднизолон снижает воспалительный процесс, уменьшает отёк, благодаря чему восстанавливается движение нервного импульса и нормализуется клиника. АКТГ нормализует проницаемость гематоэнцефалического барьера, а также подавляет клеточный и гуморальный иммунитет. Эффект после начала лечения наступает обычно в течение первых дней.

В фазе обострения также используется проведение плазмафереза, в результате которого происходит выведение аутоантител, медиаторов воспаления, токсических продуктов, антигенов. При злокачественных, активно прогрессирующих вариантах течения рассеянного склероза и при отсутствии эффекта от повторных курсов кортикостероидов, применяются иммуносупрессивные препараты – цитостатики.

При прогрессировании заболевания основной является симптоматическая терапия. Она позволяет cнять или уменьшить спастичность (повышенный тонус мышц), приводящую к слабости и затруднению движений, уменьшает выраженность симптомов при расстройствах мочеиспускания и другие. Препараты чаще назначаются перорально, иногда по показаниям – внутримышечно или эндолюмбально.

При наличии боли назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, при судорогах, нарушении равновесия – противосудорожные средства, при депрессии – антидепрессанты. Постуральный и акционный тремор поддается фармакологическому лечению. Интенционный – не лечится, но его можно уменьшить с помощью прикрепления грузов к запястьям. В качестве поддерживающей терапии для продления ремиссий используются антиоксиданты (SOD, витамины A, E, C), антигипоксанты, ремиелинизаторы (Co, Mn, витамины В3 и B6 и др.).

Кроме фармакотерапии таким больным необходима медико-социальная реабилитация. Нейрореабилитация через физические упражнения помогает восстановить утраченные функции, облегчить симптоматику. При рассеянном склерозе страдает психологическое состояние больных вследствие нарушения социальной активности и работоспособности, влияния болезни, поэтому больным показано регулярная работа с психологом.

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее инвалидизирующее заболевание нервной системы, характеризующееся диссеминированными очагами воспаления и демиелинизации с формированием вторичной диффузной дегенерации.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Кодирование по МКБ-10

G 35.0 – Рассеянный склероз

Классификация

В настоящее время не принято используемое ранее выделение клинических форм РС (оптической, цереброспинальной и мозжечковой), основанное на ведущих проявлениях заболевания, так как данные нейровизуализационных и электрофизиологических методов исследования свидетельствуют о поражении различных отделов ЦНС при любой из этих форм.

Клинические формы РС выделяют на основе типа течения заболевания:
• ремиттирующий РС (РРС);
• вторично-прогрессирующий РС (ВПРС);
• первично-прогрессирующий РС (ППРС);

• первично-прогрессирующий РС с обострениями (ППРСО).

Основными показателями течения заболевания являются наличие и частота клинически определяемых обострений и темпы нарастания неврологической симптоматики.

Обострение РС (экзацербация) – это появление новой неврологической симптоматики, выявляемой при клиническом обследовании (или усиление имевшихся ранее симптомов), продолжающееся более 24 часов. Интервалы между обострениями составляют не менее 3 месяцев. Обострения РС следует отличать от «псевдообстрений», при которых отмечается появление новой клинической симптоматики или усугубление уже имеющейся, которое может развиться на фоне сопутствующего соматического заболевания, например, при повышении температуры тела и проходит с нормализацией общего состояния. Ремиссия РС – это отсутствие новой неврологической симптоматики.

Примеры диагнозов
• Рассеянный склероз, ремитирующее течение, стадия обострения
• Рассеянный склероз, ремитирующее течение, стадия клинической ремиссии
• Рассеянный склероз, вторично-прогредиентное течение
• Рассеянный склероз, первично-прогредиентное течение

Этиология и патогенез

Несмотря на большое число исследований, посвященных изучению этиопатогенеза рассеянного склероза, причины его развития окончательно неясны. Наиболее обоснованной считается мультифакторная теория, подразумевающая сочетание генетической предрасположенности и внешних факторов (включая инфекционные агенты).

Некоторые основные положения о роли наследственных факторов подтверждаются данными многолетних исследований о генетической предрасположенности к РС, которая определяется набором генов, как связанных, так и не связанных с иммунным ответом (в зависимости от этнического своеобразия). РС является мультигенным заболеванием с вовлечением локусов, имеющих разное значение в различных этнических группах. Генетические факторы могут обусловливать своеобразие клинических форм РС; при этом возможно одновременное присутствие различных генов, влияющих на особенности патогенеза, течения и прогноз процесса демиелинизации. Единственный универсальный локус, слабо связанный с повышенным риском развития PC, был картирован на 6-й хромосоме в области Human Leukocytes Antigens (HLA) класса II главного комплекса гистосовместимости, т.е. подтвердилась хорошо известная ранее, слабая, но наиболее устойчивая ассоциация РС с определенным гаплотипом HLA, как правило, DR2 [15, 39]. Наиболее значимой эта ассоциация оказалась при обследовании случаев РС с ранним началом заболевания, то есть в возрасте до 16 лет [5].

Проявления генетической предрасположенности к РС нередко связаны с внешними факторами. Среди внешних факторов имеет значение частота перенесенных ребенком инфекций, психоэмоциональный стресс, наличие контактов с токсическими веществами (СО, мышьяк, свинец, цинк, марганец и др.), особенности питания (избыточное количество белка и жиров животного происхождения) и алиментарный дефицит по ряду витаминов (витамин D, В12 и т.д.). Накапливается все больше доказательств роли недостаточности витамина D в развитии РС. Витамин D – мощный регуляторный фактор, способный подавлять иммунопатологические реакции организма (чрезмерную активность Т1-хелперов, повреждающих миелиновую оболочку нервов), он является прямым и косвенным регулятором дифференцировки и активации CD4+ Т-клеток. Высокий уровень содержания витамина D в крови снижает риск РС (у лиц европеоидной расы); повышение уровня 25-гидроксивитамина D на каждые 50 нмоль/л уменьшает риск заболевания примерно на 40%).

Некоторые инфекционные факторы могут являться «триггерами» РС: вирусы (кори, ретровирусы, Эпштейна-Барр, другие герпесвирусы, парамиксовирусы и т.д.), микоплазмы, стафилококки, стрептококки, бледная спирохета, грибки и другие патогены [1, 32].

Теория «медленного вируса», согласно которой РС развивается и прогрессирует под воздействием неизвестного вируса (или вирусов) на сегодня утратила свою актуальность, поскольку изменения, происходящие в мозге при медленных инфекциях нервной системы, значительно отличается от таковых при РС.

Патогенез РС складывается из трёх основных патологических процессов: воспаление, демиелинизация и нейродегенерация.

Развитию воспалительной реакции в центральной нервной системе ЦНС при РС предшествует активация анергичных Т-клеток на периферии вне ЦНС с последующим проникновением аутореактивных Т-клеток через ГЭБ посредством увеличения экспрессии молекул адгезии [72]. Выход лейкоцитов из сосудистого русла осуществляется через ряд этапов: селектинопосредованная адгезия, диапедез, миграция к очагу воспаления [64].

В физиологических условиях ГЭБ имеет очень низкую проницаемость для иммунокомпетентных клеток и молекул. Обычно в ЦНС иммунная реактивность регулируется клетками микроглии и астроцитами. Другими веществами, повышающими открытость ЦНС, являются молекулы адгезии, хемокины, цитокины и матриксные металлопротеазы (ММП).

Проведенные в последние годы исследования по детализации различных звеньев патогенеза РС, в частности, показали важную роль матриксных металлопротеаз (ММП) в повышении проницаемости ГЭБ. ММП-7 и ММП-9 продуцируются астроцитами и макроглией под влиянием провоспалительных цитокинов и играют важную роль в повышении проницаемости ГЭБ, миграции аутореактивных Т-клеток в паренхиму центральной нервной системы, механизмах демиелинизации.

Проникшие в нервную систему активированные Т-клетки, вторично активированные макрофаги и клетки микроглии выделяют провоспалительные цитокины: интерферон-гамма, лимфотоксин, фактор некроза опухолей-α, что ведет к развитию ограниченной воспалительной реакции. На этом фоне начинает быстро меняться микроокружение головного мозга за счет резкого возрастания содержания медиаторов воспаления, изменяется проницаемость ГЭБ, в результате открывается доступ вторичного потока моноцитов и других клеток воспаления в ЦНС [63]. Помимо активации клеточного звена, в патогенез PC вовлекается и гуморальное звено иммунитета, повышается активность системы комплемента. В результате каскада иммунологических и биохимических нарушений развивается повреждение миелина и олигодендроцитов.

Raine C.S., Bonetti B., Cannella B. (1998) было показано, что ключевым фактором патогенеза повреждений при РС является гибель нейронов, которая реализуется как программированная гибель клетки (ПГК) (апоптоз) и патологическая клеточная смерть (некроз). В результате происходит повреждение аксонов и нейронов, степень выраженности которого варьирует по интенсивности как в различных очагах поражения у одного пациента, так и при сравнении очагов у разных больных РС. В настоящее время установлено, что в качестве индуцирующих апоптоз факторов выступают провоспалительные цитокины (фактор некроза опухолей-α, гамма-интерферон) [67].

Основные патоморфологические изменения (воспалительные бляшки) развиваются в белом веществе и характеризуются распадом миелиновых оболочек проводниковых систем в различных отделах головного и спинного мозга. Наиболее часто они локализуются в боковых и задних столбах спинного мозга, в области моста, мозжечке и зрительных нервах. Поражаются, главным образом, эволюционно молодые нервные структуры — пирамидные проводники, задние столбы спинного мозга, неперекрещенные волокна зрительного нерва. Проведенные в последние годы исследования доказали, что патологические изменения при РС также имеют место в сером веществе коры головного мозга, подкорковых образованиях и периферической нервной системе.

Проявлениями активного воспалительного процесса являются клинические обострения РС, а также появление новых очагов и накопление в них контрастного вещества при проведении МРТ головного мозга.

Одновременно с процессом демиелинизации идет и процесс ремиелинизации, что особенно заметно на краях активной бляшки. Ремиелинизация обусловливает аличие клинических ремиссий заболевания. Однако, несмотря на появление процесса ремиелинизации уже на ранних стадиях образования бляшки, восстановление миелиновой оболочки происходит недостаточно эффективно. Чем длительнее течение заболевания, тем менее выражен процесс ремиелинизации, что обусловливает прогрессирование неврологического дефицита [8].

Помимо развития воспалительных реакций, демиелинизирующего процесса и глиальных нарушений в последние годы большое внимание при PC уделяют и вовлечению в процесс аксонов. Именно аксональное повреждение считают ответственным за развитие необратимого неврологического дефицита и трансформацию ремиттирующего течения с лабильностью симптомов в виде чередования периодов ухудшения и последующего восстановления нарушенных функций во вторично-прогрессирующее с неуклонным нарастанием темпов инвалидизации пациентов [28].

Эпидемиология

В мире зарегистрировано 3 млн. случаев, в Европе – 350 тыс., в США – 450 тыс., в России – 150 тыс. [48]. При изучении эпидемиологии рассеянного склероза в Москве было установлено, что дебют заболевания до 16 лет отмечался у 5,66% пациентов [49].

Самым ранним возрастом дебюта достоверного, патоморфологически подтвержденного РС принято считать 10 мес. – клинический случай, описанный C.Shaw и E.Alvord в 1987г. [38, 50]. В Европе на педиатрический рассеянный склероз приходится до 5% всех случаев болезни [42]. Во всех популяциях женщины болеют PC в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины. При этом у детей в возрастной группе до 10 лет частота возникновения РС примерно одинакова как у девочек, так и у мальчиков, и лишь в подростковом возрасте она значительно возрастает в женской популяции. Данная закономерность послужила одной из причин, разделения педиатрического РС на две возрастные категории: «детский” РС с дебютом заболевания до 10 лет (до начала пубертатного периода) и “ювенильный” РС с дебютом заболевания от 10 до 15 лет. Отдаленный прогноз прогрессирования заболевания, более благоприятен в группе больных с “детским” РС, в то время как пациенты с ювенильным” РС, независимо от пола, имеют более “злокачественное” течение РС с частыми обострениями и быстрым формированием стойкого неврологического дефицита [44].

Распространенность РС значительно зависит от географических зон: она наиболее низка в зоне экватора и увеличивается по мере удаления от него. Самая высокая заболеваемость РС отмечается в Северной Европе, средней части Северной Америки и на юге Австралии. Болеют преимущественно лица европеоидной расы, реже – выходцы из Азии, Африки.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Классическим считается волнообразное течение заболевания с периодами ухудшения и улучшения состояния, то есть ремиттирующий тип течения РС, протекающий с обострениями и ремиссиями, полным или неполным восстановлением функций в периоды между обострениями и отсутствием нарастания симптомов в периоды ремиссий. Клинические ремиссии не приводят к затуханию патологического процесса, который продолжается и при отсутствии клинических проявлений. Об этом свидетельствуют данные нейровизуализационных методов исследования, которые выявляют увеличение размеров уже имеющихся или появление новых очагов, а также накопление контрастного вещества в некоторых из них. Как правило, с течением времени ремиссии становятся менее полными и продолжительными, а у большинства пациентов РС переходит в стадию вторичного прогрессирования.

Для ВПРС характерно постепенное нарастание симптоматики с редкими обострениями (или без них), с периодами стабилизации. При этом частота трансформации ремиттирующего течения РС во вторично-прогрессирующее увеличивается по мере длительности заболевания, достигая 24%, 47%, 59%, 74% и 78% при длительности заболевания 5, 10, 15, 20 и 25 лет, соответственно.

Предсказать частоту обострений или скорость прогрессирования процесса сложно, но обычно по прошествии 15-20 лет от начала заболевания у всех больных отмечается инвалидность той или иной степени тяжести. Поскольку эффективность доступной терапии при ВПРС невысока, одной из важнейших задач лечения больных с РРС является предупреждение трансформации течения заболевания в ВПРС.

Первично-прогрессирующий тип РС отмечается у 10-15% больных и характеризуется неуклонно прогрессирующим нарастанием неврологических нарушений с самого начала заболевания и на протяжении не менее 1 года. У 25% пациентов с ППРС каждый год развития заболевания приводит к ухудшению состояния, по крайней мере, на один балл по шкале инвалидизации Куртцке (expanded disability status scale – EDSS). Течение ППРС более злокачественное, чем при ремиттирующем РС. Ранее продемонстрировано, что у всех больных с ППРС при длительности заболевания в ≥25 лет имеются существенные проблемы в самообслуживании, тогда как при вторично-прогрессирующем РС это характерно не более чем для 50% больных. У детей и подростков с РС этот тип течения встречается крайне редко.

Первично-прогрессирующий РС с обострениями характеризуется прогрессирующим нарастанием неврологического дефицита с самого начала заболевания, на фоне которого наступают обострения. Данный вариант встречается редко – в 3-5% случаев.

Диагностика

Диагностика РС, особенно в дебюте болезни, представляет некоторые трудности. Частота диагностических ошибок даже в специализированных центрах составляет около 10-15%, в связи с чем при установлении диагноза РС необходимо использовать критерии McDonald W.I. и соавт..

Диагностические критерии РС у детей и подростков соответствуют таковым у взрослых; при этом используются рекомендации (диагностические критерии), разработанные международной экспертной группой McDonald W.I. и соавт. (2001) с пересмотром и модификацией Polman C.H. и соавт. [34] (Приложение Г1).

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется обращать внимание на наличие подострой, обычно односторонней неполной потерей зрения, сопровождающейся болезненностью при движениях глаз, афферентными нарушениями зрачковых реакций и развитием центральной или парацентральной скотомы. Снижение остроты зрения развивается обычно в течение 7- 10 дней с последующим полным или частичным восстановлением зрения

Комментарии: Наиболее часто у детей РС дебютирует оптическим невритом, обусловленным демиелинизацией зрительного нерва. Источником миелина аксонов ганглионарных клеток сетчатки, образующих зрительный нерв, являются олигодендроциты, а не шванновские клетки (в отличие от других черепных и периферических нервов), что делает миелиновую оболочку зрительных нервов идентичной миелину ЦНС. Как правило, воспаление локализуется на участке зрительного нерва от выхода его из костного канала до зрительного перекреста, поэтому чаще используют термин «ретробульбарный неврит» [70].

• Рекомендуется оценить наличие чувствительных нарушений. Характерным симптомом чувствительных расстройств является симптом Лермитта — ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику с иррадиацией в ноги или руки при наклоне головы.

Комментарии: второй наиболее распространённой группой симптомов являются чувствительные нарушения. На ранних этапах заболевания они кратковременны и проявляются, как правило, парестезиями или снижением тактильной и болевой чувствительности, начинаясь в кончиках пальцев с последующим распространением, не всегда соответствуя топическим областям проводниковых нарушений. При дальнейшем прогрессировании заболевания развиваются нарушения глубокой чувствительности в виде асимметрии вибрационной чувствительности, значительным нарушением мышечно-суставного чувства (при длительности заболевания более 5 лет), а также нарушения температурной чувствительности и (реже) болевой синдром.

• Рекомендуется оценить наличие двигательный расстройств, а именно наличие мышечной слабости, спастичности, а также мозжечковой и сенситивной атаксии.

Комментарии: наиболее частыми двигательными расстройствами при РС являются мышечная слабость, спастичность, а также мозжечковая и сенситивная атаксия. Спастичность обусловлена демиелинизацией кортико-спинального тракта и сопровождается характерными пирамидными симптомами: повышением сухожильных и надкостничных рефлексов, появлением патологических знаков (симптом Бабинского появляется одним из первых). У части пациентов первым симптомом РС может быть острый поперечный миелит (трансверз-миелит) с развитием нижнего спастического парапареза, нарушением чувствительности (соответственно уровню поражения) и тазовых нарушений. Симптомы вовлечения мозжечка и его связей могут проявляться в виде нарушения походки и равновесия (вплоть до невозможности самостоятельно ходить), статической и динамической атаксии, дисметрии, гиперметрии, асинергии, интенционного дрожания, неточного выполнения координаторных проб, скандированной речи, мегалографии, генерализованного дрожания по типу тяжелого гиперкинеза [59].

• Для течения РС у детей характерны симптомы вовлечения ствола головного мозга и черепных нервов: глазодвигательные и бульбарные нарушения, поражение лицевого и тройничного нервов.

Комментарии: нарушения движений глаз, приводящие к двоению, часто встречаются у детей с РС, как в дебюте заболевания, так и при дальнейшем его развитии. При этом лишь изредка они обусловлены демиелинизацией отводящего, глазодвигательного или блокового нервов. Значительно чаще причиной двоения становится поражение медиального продольного пучка в стволе мозга, что приводит к развитию межъядерной офтальмоплегии.

• Тазовые расстройства чаще всего представлены задержкой мочеиспускания, которая значительно снижает качество жизни молодых пациентов с РС.

Комментарии: пациенты страдают от императивных позывов в сочетании с трудностью опорожнения мочевого пузыря, что называется детрузорно-сфинктерной диссинергией. Более того, у значительной части больных даже при отсутствии жалоб обследование выявляет неполное опорожнение мочевого пузыря. Если остаточный объём мочи после опорожнения мочевого пузыря превышает 100 мл, велик риск вторичного присоединения инфекции.

• Необходимо оценить наличие нейропсихологических нарушений: частичное или тотальное снижение когнитивных функций, аффективные расстройства (депрессия, эйфория, тревожность, панические атаки) и церебрастенические проявления (синдром хронической усталости, утомляемость).

Комментарии: Помимо стойких очаговых неврологических симптомов у пациентов с РС встречаются также пароксизмальные расстройства, длительностью обычно не более 2 минут, повторяющиеся в течение дня до нескольких сотен раз. К ним относят симптом Лермитта, лицевые миокимии, кратковременные эпизоды дизартрии, акинезии, атаксии, а также эпилептические приступы (обусловленные, вероятно, расположением бляшек вблизи коры головного мозга) [65].

• К атипичным проявлениям РС относятся афазия, гемианопсия, экстрапирамидные двигательные расстройства, выраженная мышечная атрофия, а также фасцикуляции. Отдельные клинические проявления РС с различной частотой встречаются в дебюте и в развернутой фазе заболевания [53].

Физикальное обследование

• Для балльной оценки степени выраженности неврологических нарушений рекомендуется использовать шкалу функциональных систем (ФС) [27] (см. Приложение Г2).

• Определение степени инвалидизации больного рекомендуется проводить по Расширенной шкале инвалидизации по Курцке — Expanded Disability Status Scale, EDSS (1983г.) (Приложение Г3)

Лабораторная диагностика
(Сила рекомендаций – 2; достоверность доказательств – С)

• Изменения состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при РС не патогномоничны. Рекомендуется определение олигоклональных антител к белкам миелина в ЦСЖ, а также повышение уровня иммуноглобулина G в ЦСЖ по сравнению с сывороткой крови.

Комментарии: Наиболее доказательным критерием диагностики РС является наличие олигоклональных антител к белкам миелина в ЦСЖ, а также повышение уровня иммуноглобулина G в ЦСЖ по сравнению с сывороткой крови. Олигоклональные антитела обнаруживаются у 90-95% пациентов с достоверным РС, при этом, появившись однажды, они сохраняются в ЦСЖ пожизненно. Тем не менее, существует целый ряд заболеваний, при которых также возможно появление олигоклональных антител: системная красная волчанка, острый рассеянный энцефаломиелит, синдром Гийена-Барре, нейроборрелиоз и другие. И напротив, отсутствие олигоклональных антител к белкам миелина в ЦСЖ не исключает диагноз РС, хотя и снижает вероятность его установки [70].

Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга, до и после в/в контрастирования.

(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – В)

Комментарии: Основной параклинический метод диагностики РС — магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга. В режиме Т2-взвешенных изображений выявляются характерные гиперинтенсивные очаги, размером обычно от 3 мм и более, овоидной формы, часто сливные, соответствующие зонам демиелинизации в головном мозге. Наиболее типичная локализация очагов — перивентрикулярно, в мозолистом теле с характерным распространением очагов из мозолистого тела в белое вещество («пальцы Доусона»), в стволе мозга, мозжечке, спинном мозге и зрительных нервах. Важным диагностическим признаком РС является «диссеминация процесса в пространстве» – выявление гиперинтенсивных очагов сразу в нескольких зонах ЦНС. С целью определения активности воспалительного процесса проводится МРТ с в/в контрастированием. Накопление контрастного вещества (гадолиний, магневист) очагами, происходящее вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера, наблюдается как в «активных» очагах (с преобладанием воспалительных процессов), так и в «неактивных» демиелинизированных и ремиелинизированных участках мозга. При этом в активных очагах накопление контраста отмечается в виде кольца или полукольца, а неактивные очаги, как правило, накапливают контрастное вещество гомогенно [52].

• Рекомендуется в качестве дополнительного метода диагностики исследование вызванных потенциалов (зрительных, слуховых и сомато-сенсорных).

(Сила рекомендаций – 2; достоверность доказательств – С)

Комментарии: дополнительным методом диагностики РС может служить метод вызванных потенциалов. Удлинение латентности ответов зрительных, слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов служит наиболее ранним признаком начавшейся демиелинизации, а при ретробульбарном неврите чувствительность метода зрительных ВП составляет 100%. Однако необходимо помнить, что изменения показателей ВП не являются специфичными для РС и должны оцениваться в совокупности с клиническими и нейровизуализационными данными.

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто РС дифференцируют с острым рассеянным энцефаломиелитом (ОРЭМ), при котором также возникают эпизоды очаговой неврологической симптоматики (как монофазные, так и повторные) и выявляются участки демиелинизации на МРТ. Однако при ОРЭМ чувствительные или двигательные расстройства обязательно должны сопровождаться нарушениями психики или нарушением сознания. Часто развитию ОРЭМ предшествует вирусная инфекция, но это не является обязательным условием постановки диагноза. В клинической картине наиболее характерно: поведенческие расстройства, нарушения психики, угнетение сознания вплоть до комы. Очаговая неврологическая симптоматика может быть представлена двигательными нарушениями, атаксией, оптическим невритом, мононевропатиями с поражением черепных нервов, дизартрией или афазией, эпилептическими приступами. Основные ориентиры при проведении дифференциальной диагностики между РС и ОРЭМ у детей представлены в Приложении Г4.

РС необходимо дифференцировать от других заболеваний, при которых поражается белое вещество головного и/или спинного мозга: новообразования (опухоли ЦНС), особенно лимфомы и глиомы полушарий, ствола и спинного мозга; дегенеративные заболевания (атаксия Фридрейха, болезни мотонейронов); болезнь Бехчета; миелопатия, вызванная человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом I-го типа, постинфекционный и поствакцинальный энцефаломиелит; ВИЧ-энцефалопатия; головокружение различного генеза; гиповитаминоз В12 (манифестация в виде фуникулярного миелоза); адренолейкодистрофия (АЛД). Кроме того, РС обычно дифференцируют с некоторыми формами эпилепсии, синдромом Гийена-Барре, вторичным энурезом или синдромом нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, группой офтальмологических заболеваний, антифосфолипидным синдромом и т.д.

Лечение

Цель современной терапии РС – облегчить симптомы болезни, уменьшить активность заболевания, тем самым замедлив прогрессирование патологического процесса и дольше сохранить качество жизни пациента. В настоящее время не существует методов излечивания РС, но благодаря современным иммуномодулирующим препаратам, появилась возможность вмешиваться в естественный ход развития заболевания – препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС).

Консервативное лечение

• С момента установления диагноза «Рассеянный склероз» всем пациентам показано назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), пожизненно (при хорошей переносимости) [3, 11, 13. 15, 17-20, 25, 26, 33, 41, 44-46, 59, 64, 65, 69].

(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – В)

Комментарии: Рекомендации международной исследовательской группы педиатрического рассеянного склероза (International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group – IPMSSG) от 2012 г. предлагают начинать терапию первого ряда детям и подросткам, не лечившимся ранее и с подтвержденным диагнозом рецидивирующе-ремиттирующего PC, одной из форм интерферона-β ж,7н (IFN β) или глатирамера ацетата ж,7н (GA)

В Российской Федерации зарегистрированы следующие препараты из группы ПИТРС:
• Интерферон бета–1а ж,7н
— Препарат в растворе для инъекций (по 0,5 мл/22 мкг (6 млн. МЕ) и 0,5 мл/44 мкг (12 млн. МЕ).

Препарат вводится подкожно 3 раза в неделю, в одно и то же время, желательно вечером, в определенные дни недели, с интервалом не менее 48 ч. В начале терапии препаратом рекомендуется в течение первых 2-х недель вводить 8,8 микрограмма (0,1 мл 44 мкг или 0,2 мл 22 мкг), в течение 3-й и 4-й недели 22 микрограмма (0,25 мл 44 мкг или 0,5 (22 мкг), начиная с 5-й недели и далее вводить все содержимое шприца (0,5 мл 44 мкг).

— Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций (по 30 мкг (6 млн. МЕ) в 1 мл).

Рекомендуемая доза препарата составляет 30 мкг (6 млн. МЕ) один раз в неделю, в одно и то же время, в один и тот же день недели, внутримышечно. Препарат вводится сразу после приготовления раствора. В 1 мл растворенного препарата во флаконе содержится 30 мкг (6 млн. МЕ).

• Интерферон бета–1b ж,7н

Препарат вводится подкожно. Рекомендуемую дозу 0,25 мг (8 млн. МЕ), которая содержится в 1 мл приготовленного раствора; вводят через день.

Применение препаратов интерферона-бета ограничено у детей, согласно инструкции (в зависимости от производителя – применяется с 12 или с 16 лет).

В связи с этим применение препаратов в более раннем возрасте возможно только с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

• Глатирамера ацетат ж,7н

Препарат вводится подкожно, ежедневно, 20 мг/сут однократно, предпочтительно в одно и то же время, длительно. Применение глатирамера ацетата ограничено у детей, согласно инструкции (с 16 лет). В связи с этим применение препаратов в более раннем возрасте возможно только с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

• Пациентам, находящимся на терапии ПИТРС рекомендуется контролировать клинический анализ крови для оценки побочных эффектов не реже 1 раза в 6 месяцев [3, 17, 25, 26, 41, 46, 65, 69].

(Сила рекомендаций – 2; достоверность доказательств – С)

Комментарии: Наиболее частые побочные эффекты – лейкопения (обычно лимфопения), анемия, реже – тромбоцитопения. При наличии угрожающего снижения элементов крови необходимо рассмотреть вопрос об отмене препарата.

• При развитии обострения РС рекомендовано назначение пульс-терапии глюкокортикостероидами [3, 11, 35, 44]

(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)

Комментарии: Средство первого выбора при лечении обострений РС – метилпреднизолон ж,вк . Доза препарата и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания. Пульс-терапия метилпреднизолоном при обострении РС – в среднем 1 г/сут в/в (25-30 мг/кг/сут), в течение 3-7 дней, до купирования симптомов обострения. Терапия высокими дозами ГКС проводится только в стационарных условиях, в утренние часы, с учётом возраста и веса пациента, под контролем клинических и биохимических показателей периферической крови (гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, глюкоза, печеночные ферменты) и мочи (удельный вес, лейкоциты, белок), артериального давления в связи с возможным развитием побочных эффектов применения ГКС. При многократном применении пульс-терапии ГКС у детей с частыми обострениями РС возможно развитие вторичного иммунодефицита, гипокалиемии, остеопороза, стероидной язвы желудка, синдрома Иценко-Кушинга, сахарного диабета, тромбозов, катаракты, а также стероидного психоза.

• Пульс-терапию глюкокортикостероидами рекомендовано проводить на фоне применения препаратов-корректоров, направленных на предупреждение возникновения побочных реакций: препараты калия, кальция, селективные Н2-блокаторы, антацидные препараты [3, 35, 44].

(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)

• В случае тяжело купируемого обострения, при неэффективности пульс-терапии кортикостероидами рекомендуется дополнительное проведение плазмафереза (3-5 сеансов) [20, 54, 58, 61, 72].

(Сила рекомендаций – 2; достоверность доказательств – С)

Комментарии: Процедура плазмафереза завершается введением 0,5 – 1 г метилпреднизолона внутривенно, либо плазмаферез чередуется с введением глюкокортикоида по схеме «день — через день».

• Не рекомендовано проведение терапии глюкокортикостероидами per os [17, 20, 65].
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)

Комментарии: Применение преднизолона per os для купирования обострений даёт неплохой клинический эффект, но в долгосрочной перспективе (в течение последующих 2 лет) приводит к более выраженной активности заболевания

• Пациентам, получающим пульс-терапию глюкокортикостероидами не реже 1 раза в год рекомендовано проведение исследования костной плотности 1 раз в год для оценки риска развития остеопороза [51, 53, 56, 61].

(Сила рекомендаций – 2; достоверность доказательств – С)

Комментарии: При выявлении признаков остеопороза рекомендуется проведение терапии препаратами кальция, витамина Д, альфакальцидола.

• При отсутствии снижения частоты обострений по сравнению с периодом до начала терапии ПИТРС или при наличии 3 и более обострений с проведением курсов кортикостероидов и нарастанием EDSS рекомендовано сменить препарат на другой из группы ПИТРС [4, 6, 10, 11, 16, 18, 23, 41, 45, 64, 65, 69].

(Сила рекомендаций – 2; достоверность доказательств – С)

Комментарии: При неэффективности препаратов первой линии (препараты интерферона-бета и глатирамера ацетат) применяются препараты второй линии:

— Митоксантрон ж
Препарат для лечения РРС, ППРС, ВПРС.

Внутривенно капельно, в течение 30 минут, из расчета 12 мг/м2 1 раз в 3 месяца, суммарная доза препарата не должна превышать 80-100 мг/м2.

Непосредственно перед внутривенным введением необходимое количество препарата концентрата разбавляют не менее чем в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Разбавленный раствор должен использоваться немедленно после приготовления.

— Натализумаб ж, 7н

Это препарат рекомбинантных моноклональных антител к молекулам адгезии, который применяется в виде ежемесячных внутривенных инфузий 300 мг раствора, содержащего 20 мг натализумаба. Препарат хорошо переносится, однако одним из редких, но крайне тяжёлый осложнений его применения является прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ).

Развитие данного состояния связывают с реактивацией латентного полиомавируса JC (JCV), вызывающей массивное поражение белого вещества. В опубликованных работах, описывающих использование натализумаба у детей и подростков с РС, отмечены уменьшение клинических и МРТ-обострений и благоприятный профиль переносимости и безопасности (Huppke P. et al., 2008; Borriello G et al., 2009).

Применение натализумаба ограничено у детей, согласно инструкции (с 18 лет). В связи с этим применение препаратов в более раннем возрасте возможно только с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

— Финголимод ж,вк

Финголимод – пероральный синтетический модулятор сфингозин-1-фосфатных рецепторов лимфоцитов (Левин О.С. и др., 2011; Волошина Н.П. и др., 2012). При приеме финголимода необходимо с настороженностью относиться к возможным оппортунистическим инфекциям, макулярному отеку, реальный риск которых (или каких-либо других побочных действий) будет известен после многолетнего использования финголимода в клинической практике. FDA рекомендует проводить кардиоваскулярный мониторинг пациентов, что связано с повышенным риском возникновения брадиаритмии. Применение финголимода ограничено у детей, согласно инструкции (с 18 лет). В связи с этим применение препаратов в более раннем возрасте возможно только с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

— Иммуноглобулины человека нормальные для внутривенного введения ж,вк

В ряде случаев для снижения частоты и выраженности обострений, замедления прогрессирования инвалидизации используется внутривенное введение иммуноглобулина G. При этом препарат может быть назначен: пациентам детского возраста; пациенткам, планирующим беременность, и в период лактации; при плохой переносимости ИФН-β и глатирамера ацетата.

Внутривенные иммуноглобулины применяются в дозировке 0,15-0,2 г/кг в течение 5 дней, а затем 1 раз в месяц по 0,15-0,2 г/кг на протяжении длительного времени. Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к мальтозе и сахарозе в случае препаратов, которые содержат данные вспомогательные вещества), дефицит иммуноглобулина класса A (IgA) и наличие антител против IgA. Побочные эффекты и осложнения: головная боль, головокружение, мигренозные боли, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, боли в спине, миалгия, артериальная гипо- или гипертензия, тахикардия, чувство сдавливания или боль в грудной клетке. Редко аллергические реакции, гипертермия, коллапс, асептический менингит, острый некроз почечных канальцев.

Хирургическое лечение
Не предусмотрено.

Иное лечение

Существуют различные методы нетрадиционного лечения РС (лечение пчёлами, пиявками, различными растительными или гомеопатическими препаратами), однако ни один из них не доказал свою эффективность при сравнительных исследованиях.

Источник https://medvestnik.by/konspektvracha/rasseyannyj-skleroz

Источник https://klinikabudzdorov.ru/diseases/rasseyannyy-skleroz/

Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%B5%D1%8F%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B7-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84/15965