Круп у ребенка: что нужно знать, чтобы не навредить?

Ложный круп у детей

Супер-врач, который спас ребенка от третьего отита, как осложнение после болезни! Провела все исследования и анализы, которые необходимы. Сразу назначила лечение (и объяснила почему не надо делать то, что раньше). По результатам анализов назначила антибиотик, который сработал (до этого было все в пустую), и процедуры, на которые ездим в районую поликлинику. Врач из районной поликлиники очень хвалила назначения и рекомендации Ларисы Наилевны (сказала «вы попали к очень хорошему врачу»)

Мария Москва/43 Весь текст отзыва

Хочу выразить огромную благодарность Луниной Анне Викторовне.
Анна Викторовна – большой профессионал! За столь короткий срок, смогла поставить дочери недостающие звуки и автоматизировать их в речи. Спасибо огромное!

Содержание статьи:

Автор:
Баймурзина Оксана Викторовна
Заместитель главного врача, педиатр

Дата публикации 25 февраля 2021
Обновлено 13 апреля 2023
Статья проверена врачом: Микава Елена Ильдаровна

Ложный круп – острый воспалительный процесс, локализующийся в гортани. Сопровождается отеком подскладочной области. Это состояние приводит к обструкции. Воспаление чревато сужением области под голосовыми связками, что проявляется шумным и затрудненным дыханием. Распространенная причина – вирусная инфекция. От ларингита отличается стенозированием гортани. Данное заболевание наиболее распространено у детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет. По мере взросления ребенка это состояние перестает быть опасным для жизни, т. к. трахея становится больше и проблемы с дыханием, как правило, не возникают. Круп может появиться в любое время года, но чаще встречается в осенние и зимние месяцы.

Причины развития болезни

Этиология обычно вирусная – вирусы парагриппа, особенно I типа вызывают заболевание в 75% случаев. Относительно частые причины ложного крупа у детей: респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и коронавирус человека. Инфекция обычно распространяется при вдыхании зараженного воздуха, или при контакте с предметами, с которыми контактировал зараженный человек. Грипп – относительно редкая причина, которая требует более длительной госпитализации и имеет повышенный риск повторного приступа. Риновирус, энтеровирус и простой герпес являются спорадическими факторами возникновения легкого крупа. Также возможно развитие на фоне бактериального заражения микоплазмой, стрептококком, хламидией, золотистым стафилококком и др. Дифтерия была наиболее распространенной формой смертельного стенозирующего ларингита в другую эпоху, но в настоящее время данное заболевание практически отсутствует благодаря вакцинации населения.

Симптомы ложного крупа

• лающий кашель, который усиливается в ночные часы;
• шумное, учащенное дыхание;
• хрипота или осиплость голоса;
• инспираторный тип одышки;
• чрезмерное беспокойство.

Симптомы ложного крупа у детей появляются на 2-3 день от начала ОРИ (острой респираторной инфекции). Как правило, возникает увеличение шейных лимфатических узлов (лимфаденит).

При острой вирусной форме начало симптомов обычно постепенное, начиная с ринореи, легкого кашля и лихорадки. Прогрессирует через 12-48 часов, появляются типичные симптомы, дисфония, собачий кашель. Стридор (свистящее шумное дыхание) сначала возникает только при возбуждении или плаче, но с увеличением тяжести проявляется также в состоянии покоя.

Клиническое течение обычно колеблется, с ремиссией от 2 до 7 дней, хотя кашель может сохраняться дольше. В отличие от ларинготрахеита, ложный круп всегда возникает ночью – начало и прекращение симптомов резкие. Лихорадка обычно отсутствует. Эпизоды могут повторяться в течение двух ночей.

Альвеолярный газообмен является нормальным, и гипоксия будет только тогда, когда произойдет почти полная обструкция. Чрезмерная бледность, цианоз и ухудшение общего самочувствия требуют оказания немедленной медицинской помощи.

Возможные осложнения

При нарушении дыхания, которое характерно для II и III стадии болезни, возможно присоединение бактериальной флоры. При этом на стенках гортани образуется пленка гнойно-фибринозного типа.

При отсутствии своевременного лечения инфекция распространяется ниже, что чревато развитием трахеобронхита, бронхита или пневмонии. Среди распространенных осложнений следует выделить синусит, гнойный менингит, ангину, конъюнктивит и отит.

Диагностика ложного крупа

Как правило, диагноз является клиническим, и никаких дополнительных обследований не требуется. Необходимо провести быструю оценку общего самочувствия, жизненно важных признаков и психического состояния, чтобы выявить детей с тяжелым респираторным дистрессом и дыхательной недостаточностью. Диагностика должна проводиться в спокойной обстановке.

Тяжесть болезни определяется наличием стридора в покое, втягиванием грудной стенки, наличием или отсутствием бледности или цианоза и психической стабильностью.

Дополнительные методы диагностики:

• Пульсоксиметрия имеет ограниченную полезность, поскольку пульс может быть нормальным даже при значительной степени обструкции дыхательных путей. Пульс рекомендуется контролировать при тяжелом состоянии.
• Радиологическая оценка обычно не требуется. Рентген шеи может показать типичное прогрессирующее и симметричное сужение трахеи при субглотическом стенозе. Назначается при сомнительном диагнозе, нетипичном течении, подозрении на наличие инородного тела.

Проведение аспирации носоглотки для поиска возможной инфекционной этиологии может быть полезно у госпитализированных пациентов и для борьбы с инфекцией. Следует установить дифференциальный диагноз, прежде всего, при спазматическом ларингите, эпиглоттите и бактериальном трахеите и с другими причинами острой обструкции. Аспирация инородного тела может резко дебютировать, но ее также следует исключить у детей, которые не реагируют на лечение или имеют длительное восстановление.

Наличие хронических симптомов, постоянные или повторяющиеся, а также отсутствие катаральных признаков или лихорадки должны вызывать подозрение на врожденные аномалии дыхательных путей (ларингомаляция, паралич голосовых связок, субглотический стеноз, субглотическая гемангиома и пр.).

Ретрофарингеальный или периамиллальный абсцесс можно принять за ложный круп. В данном случае назначается КТ (компьютерная томография), которая позволяет установить точную причину. Дисфагия и чрезмерное слюноотделение могут указывать на эпиглоттит, инородное тело в дыхательных путях или пищеводе. Аллергический ангионевротический отек также может имитировать болезнь, хотя он обычно возникает на фоне других анафилактических проявлений.

Лечение ложного крупа

Если развивается респираторный паттерн, родители должны как можно быстрее проконсультироваться с педиатром или отоларингологом. Кортикоиды являются наиболее эффективными препаратами. Однократная доза перорального дексаметазона эффективна во всех случаях, независимо от тяжести болезни. Перед врачами стоит задача успокоить ребенка и родителей. Для улучшения самочувствия пациента назначаются обезболивающие и антигистаминные средства.

Ингаляция небулайзером и свежий воздух способствуют уменьшению сухости слизистых оболочек, что улучшает самочувствие. Если есть респираторный дистресс, а насыщение O2 составляет менее 94%, то возникает необходимость в дополнительной кислородной терапии.

Лечение включает использование следующих медикаментозных средств:

• Кортикоиды. Уменьшают отек и обладают противовоспалительным действием, а также снимают интенсивность симптомов. Никаких побочных эффектов при кратковременном использовании не возникает. Кортикостероиды исключают необходимость в адреналине и интубации.
• Адреналин. Также доказал свою эффективность, особенно в умеренных и тяжелых случаях. Снижает потребность в интубации. Эффект наступает через 10 минут.

Дети с легкой стадией крупа, могут лечиться в домашних условиях. Больной должен находиться в удобном положении, много пить и соблюдать постельный режим, т. к. усталость и плач усугубляют болезнь. Увлажнители домашнего использования (например, испарители холодного тумана) уменьшают сухость верхних дыхательных путей и облегчают дыхание. Выздоровление наступает, как правило, на 3-4 день.

Первая помощь при ложном крупе у детей включает принятие мер, которые направлены на открытие дыхательных путей. Для этого нужно обеспечить приток свежего воздуха или вывести ребенка на улицу. Хороший эффект дают паровые ингаляции.

Экспертное мнение врача

Детей с усиливающимся или продолжающимся респираторным дистрессом, тахикардией, усталостью, обезвоживанием или синеватым окрашиванием кожи госпитализируют. Назначается лечение кислородом. При улучшении самочувствия пациент может быть выписан домой.

Баймурзина Оксана Викторовна Заместитель главного врача, педиатр

Использование антибиотиков ограничено редкими случаями, когда у ребенка также развивается бактериальная инфекция. Вирусная природа заболевания требует назначения противовирусных препаратов.

Профилактика

Не существует лекарств, предотвращающих стеноз гортани. Бесполезно давать ребенку иммуномодулирующие средства. От ложного крупа не застрахованы даже те дети, которые отличаются крепким здоровьем.

Для предотвращения болезни рекомендуется:

1. Чаще проветривать квартиру.

2. Обеспечить ежедневную влажную уборку.

3. Одевать ребенка по сезону.

4. Ежедневно гулять на свежем воздухе.

5. Ограничить аллергенные продукты при простуде.

Преимущества лечения ложного крупа в клинике «РебенОК»

При появлении первых признаков болезни обратитесь в медицинский центр к педиатру или ЛОРу. У нас работают компетентные специалисты, имеющие большой практический опыт. Самолечение недопустимо, поскольку есть риск для здоровья и жизни.

Предлагаем воспользоваться услугой вызова врача на дом. Специалист прибудет по указанному в заявке адресу, проведет диагностику, окажет первую помощь и расскажет, как лечить заболевание. При необходимости пациент будет приглашен в клинику. Также можно проконсультироваться со специалистом онлайн.

1. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Алексеева О.В. Вирусный и рецидивирующий круп у детей [Электронный ресурс]
2. Бабаченко И.В., Блохин Б.М., Бойкова Н.Э. Круп у детей (острый обструктивный ларингит) МКБ-10 J 05.0: клинические рекомендации. — Москва: Оригинал-макет, 2015. — 32 с. // [Электронный ресурс]

Мы оперативно реагируем на дополнения и изменения цен в прейскуранте. Во избежание недоразумений рекомендуется уточнять полный перечень услуг и их стоимость в регистратуре клиники или по телефону 8-495-104-35-35 .
Размещенный на сайте прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании заключенного договора.

Круп у ребенка: что нужно знать, чтобы не навредить?

Вечером мать целует перед сном своего абсолютно здорового малыша и спокойная уходит в спальню. Однако глубокой ночью она просыпается от того, что слышит лающий кашель, плач ребёнка, которому внезапно стало тяжело дышать. К сожалению, многим мамам знакома такая история не понаслышке. Именно так очень часто проявляется острый ларингостеноз, который еще называют словом «круп». Однако второе понятие несколько шире и объединяет сразу несколько заболеваний и состояний.

Сегодня 2 мая в день рождения известного американского врача-педиатра Бенджамина Спока, автора книг об уходе за детьми и их болезнями, известных во всем мире, в том числе и России, на MedAboutMe стоит разобрать некоторые вопросы, касающиеся крупа. Как поступить родителям и чего ни в коем случае не стоит делать?

Какие проблемы с кожей помогут решить средства с гиалуроновой кислотой?

Сухость кожи, чувство стянутости — всё это и другие проблемы, которые решают средства с гиалуроновой кислотой.

Что такое круп у ребёнка?

Просвет гортани у маленького ребёнка (в возрасте до 3 лет) составляет всего несколько миллиметров. Этот факт вызывает удивление: как через такую тоненькую трубочку вообще можно дышать и получать достаточное количество кислорода? Однако природа все предусмотрела: здоровый малыш вполне спокойно совершает дыхательные движения и не испытывает гипоксии, несмотря на анатомическую узость дыхательных путей. Однако все меняется, если просвет гортани еще сильнее сужается по каким-либо причинам.

Причин может быть несколько:

• Спастический круп. Это состояние не очень распространенное, но иногда все-таки встречается. Оно проявляется резким сокращением голосовой щели при выходе из теплого помещения на морозную улицу. Длится обычно несколько секунд. Часто возникает на фоне наличия вирусной инфекции или аллергической предрасположенности.
• Истинный круп. Он возникает при появлении препятствия для тока воздуха в просвете гортани. Это может быть инородное тело или отслоенные фибринозные пленки на голосовых связках при дифтерии. Состояние это крайне серьезное и требует неотложной врачебной помощи, так как угрожает жизни.
• Ложный круп. Возникает наиболее часто. Именно под этим термином подразумевается сужение просвета гортани из-за отека слизистой на фоне респираторной болезни, скарлатины, кори, коклюша — острый ларингостеноз.

У кого возникает круп

Точную распространенность этого состояния обозначить трудно, ведь легкая степень ларингостеноза иногда проходит незаметно для матери, особенно, если она невнимательна к здоровью малыша. Немалая часть женщин применяет различные методы самолечения и к врачу не обращается, поэтому в статистику не попадает. Однако в той или иной степени ларингостеноз развивается хотя бы раз у каждого третьего ребёнка, причем распространенность среди мальчиков несколько выше, чем у девочек.

Поскольку круп чаще всего возникает на фоне вирусной инфекции, которыми малыши болеют регулярно, поэтому детский возраст является главным фактором риска. Несколько более склонны к развитию этого состояния малыши с повышенной аллергической предрасположенностью и маленькой головой.

Как проявляется круп у детей

Учитывая, что наиболее часто круп является результатом вирусной инфекции, то ему сопутствуют ее симптомы. Мать еще до его эпизода может заметить, что у ребёнка появился насморк и очень часто осиплость голоса, которые иногда сопровождаются легким покашливанием или лихорадкой.

Сам по себе круп возникает по причине сужения просвета гортани (в области голосовых связок) из-за нарастающего отека, появления слизи. Степень его напрямую зависит от того, насколько сильно затруднено дыхание. В легком случае — это лишь специфический лающий кашель (услышав его хоть раз многие матери потом безошибочно определят его вновь), осиплость голоса, сухость и першение в горле.

А в тяжелом сужение гортани настолько выражено, что ребёнку трудно совершать вдох, он сопровождается громким свистом. Малыш пугается, кричит, чем еще более ухудшает свое положение. Характерным является затруднение именно вдоха, в отличие от бронхообструктивных состояний, при которых трудно выдохнуть. При полной закупорке гортани дыхание становится невозможным, без врачебной помощи ребёнок может погибнуть.

Что нужно сделать родителям?

Если данное состояние возникло у ребёнка впервые, то чаще всего — это шок для родителей. Наступает оно, как правило, ночью, так как в горизонтальном положении быстрее накапливается слизь в просвете гортани. Да и вообще все неотложные состояния происходят с детьми чаще в ночные часы — в промежутке с 1 до 3 часов. Немаловажным является тот факт, что в теплой комнате с сухим воздухом слизь прилипает к поверхности гортани, стягивает ее.

Обычно, когда ребёнок начинает задыхаться в первый раз, мать и отец теряют самообладание и начинают совершать хаотичные бесполезные действия. Именно по этой причине в данном случае необходим вызов скорой помощи. Однако, как не печально, но эпизоды ларингостеноза имеют тенденцию к повторению до тех пор, пока малыш их не «перерастет». Обычно это наступает в возрасте от 2 до 4 лет. Поэтому стоит запастись терпением и освоить все пункты оказания неотложной помощи при этом заболевании.

Алгоритм действия при остром ларингостенозе

• Первое и самое главное правило — нужно любым способом успокоить ребёнка, отвлечь его. До тех пор, пока он кричит, ему трудно дышать. Если он успокоится — частота дыхательных движений будет меньше и ему станет легче.
• Второе правило — дышать прохладным воздухом всегда проще. Поэтому необходимо, либо открыть все форточки, либо выйти с малышом, завернутым в одеяло или куртку, на балкон или улицу. Там можно увлечь его разглядыванием окружающего, поговорить с ним, почитать стишки. Если на фоне того, как малыш успокоился и подышал прохладным воздухом, ему стало легче, то можно приступать к следующему пункту. Если же сохраняется удушье, то необходимо немедленно вызвать скорую.
• В лечении острого ларингита есть всего 2 лекарства, которые обладают доказанной эффективностью. Обязательно нужны сосудосуживающие капли в нос (независимо от того, есть насморк или нет). Они облегчают носовое дыхание, сужают сосуды слизистой верхних дыхательных путей, то есть уменьшают отек. Второе — это ингаляционные кортикостероиды (Беклазон, Пульмикорт) через небулайзер. Однако перед тем, как попытаться надеть маску на ребёнка, — надо все-таки его успокоить. Нет никакого толка в ингаляции, если делать ее кричащему, вырывающемуся, задыхающемуся малышу.
• Бригада неотложки при оказании помощи может применять кислород, внутримышечные или внутривенные гормоны, антигистаминные. Однако делать это дома самостоятельно невозможно, да и не имеет необходимости.
• Иногда на фоне острого ларингостеноза у детей бывает рвота. Это в принципе неплохо, так как способствует выведению слизи из дыхательных путей. Родители должны следить, чтобы малыш находился в вертикальном или полувертикальном положении даже во сне, ведь он может аспирировать рвотные массы.
• После однократного эпизода острого ларингостеноза на утро необходимо вызвать участкового педиатра.

Что нельзя делать при крупе

Родители могут просто невероятно любить своего малыша, но во время оказания неотложной помощи при ларингостенозе совершать ошибки, которые могут ему навредить. Вот наиболее распространенные.

• Подышать над горячим паром. Горячий воздух увеличивает отек, из-за чего удушье усиливается. Это касается в общем совета «подышать над кастрюлькой с чем-либо, например, отваром трав».
• Похлопать по спине. Слизь и отек от этого никуда не денутся. А для того, чтобы понять реакцию ребёнка, родители должны представить себе ситуацию: они задыхаются, а их бьют по спине, и желание это делать сразу отпадет.
• Горчичники, банки, ножные ванны и прочие альтернативные методы. Иногда при остром ларингостенозе счет идет на минуты. Отвлекаться на все эти приемы нецелесообразно.
• Лекарства «от кашля» и муколитики. Эти средства при остром ларингостенозе под запретом. Противокашлевые угнетают центр кашля и слизь накапливается в просвете гортани, ухудшая дыхание. Муколитики усиливают выработку мокроты. Без осмотра педиатра в остром периоде их применять нельзя.
• Ингаляции с бронхолитиками. В слизистой гортани нет тех рецепторов, что есть в бронхах, на которые действуют Беродуал, Беротек или Атровент (применяемые при бронхообструктивных состояниях). Применять их бессмысленно.
• Гомеопатия и БАДы. Острый ларингостеноз или ложный круп — это не время для экспериментов. Эти препараты никак не помогут и применять их нельзя.
• Массаж, растирания ног, физические упражнения усиливают частоту дыхания, к тому же — это не лучший способ успокоить ребёнка.

При малейшем подозрении на то, что состояние ухудшается, необходима скорая помощь. К ним относятся затруднение дыхания и свист при вдохе даже в покое, нарушение сознания (ребёнок стал вял и сонлив, не хочет отвечать на вопросы), синева в области носогубного треугольника или ногтей, одышка более 60 движений в минуту. Однако главный совет родителям — сохранять спокойствие и любым способом пытаться успокоить ребёнка.

Ложный круп — симптомы и лечение

Что такое ложный круп? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Елены Александровны, педиатра со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Столяровой Елены Александровны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Артем Батин и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Педиатр Cтаж — 17 лет
Клиника «Скандинавия» на пр. Славы
Дата публикации 18 февраля 2021 Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Круп (от англ. «croup» — хрипеть) — воспаление слизистой оболочки гортани, которое приводит к её стенозу, то есть сужению. Проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем и затруднением дыхания преимущественно на вдохе. Круп — не самостоятельное заболевание, а одно из проявлений многих патологических процессов как инфекционной, так и неинфекционной природы. В большинстве случаев болезнь имеет лёгкое течение и может проходить самостоятельно, без лечения.

Синонимы: острый обструктивный ларингит, стенозирующий ларинготрахеит.

Часто при развитии инфекции воспалительный процесс захватывает не только область голосовых связок, но и слизистую гортани, которая расположена ниже, вплоть до трахеи и бронхов. Но воспаление трахеи — это уже трахеит, а не круп.

Истинным крупом называется воспаление гортани при инфекционном заболевании — дифтерии, когда просвет гортани забивается плотными фиброзными плёнками и больной задыхается, так как не может вдохнуть. Благодаря массовой вакцинации эта смертельно опасная болезнь встречается крайне редко. Остальные случаи крупа называют ложными.

Причины ложного крупа

Вирусная инфекция является наиболее распространённой (до 80 %) причиной развития ложного крупа. Возможные вирусные возбудители:

• Вирус парагриппа — самый частый возбудитель (75 % случаев), в том числе тип 1 (наиболее распространённый), тип 3 (второй по распространённости), тип 2 (менее распространён).
• Вирусы гриппа A и B, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирус, риновирус, коронавирус, ЕСНО-вирус, бокавирус человека.
• Вирусы кори и эпидемического паротита редко вызывают ложный круп [1] .

Бактериальная инфекция встречается реже (до 20 %). Бактерии, которые могут вызвать ложный круп: микоплазма пневмония, стафилококки, стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, моракселла.

Возможны и другие причины, вызывающие ложный круп:

• аллергия (аллергический отёк Квинке);
• травмы, ожоги;
• инородные тела;
• врождённые пороки развития, опухоли [3] .

К развитию ложного крупа и сужению гортани предрасполагают:

• незавершённая или непроведённая вакцинация — повышает риск инфекционных заболеваний;
• наследственная предрасположенность, т. е. наличие у кого-то из членов семьи или у самого пациента частых ларингитов или атопических (аллергических) заболеваний, например атопического дерматита — эти патологии увеличивают риск рецидива крупа [12] ;
• наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (заброс кислотного содержимого из желудка в ротоглотку) — приводит к повреждению ротоглотки и отёку слизистой [4] .

Распространённость

Чаще всего ложным крупом страдают дети младше 6 лет, пиковая заболеваемость наблюдается в возрасте 6-36 месяцев. Примерно у 5 % детей круп встречается в возрасте от 12 до 24 месяцев. Мальчики болеют в 1,5 раза чаще девочек. У подростков, взрослых и детей младше 3 месяцев встречается редко.

Болезнь в основном поражает маленьких детей из-за особенностей строения гортани. До 5-6 лет хрящи гортани нежные и податливые, голосовая щель (пространство между голосовыми связками) узкая. Эта область хорошо снабжается кровеносными сосудами, что на фоне заболевания или аллергического воспаления приводит к быстрому развитию отёка голосовых связок и нарушению дыхания (вдоха) [8] .

Отмечается сезонность: заболеваемость повышается в холодные и сырые сезоны, что скорее всего связано с усилением циркуляции разных вирусов: например, осенью чаще встречаются риновирусы и парагрипп, зимой — грипп, весной — аденовирус и респираторно-синцитиальный вирус [2] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ложного крупа

Проявления ложного крупа чаще всего возникают в первые-вторые сутки заболевания, реже на 3-5 сутки. Первые симптомы:

• кашель, похожий по звуку на лай тюленя [26] ;
• изменение голоса — охриплость (осиплость);
• затруднение дыхания на вдохе, шумное, свистящее дыхание (стридор);
• высокая температура;
• одышка.

Симптомы часто усиливаются при возбуждении, стрессе, плаче, повторяются ночью, даже после улучшения в дневное время. Через 24-48 часов от начала заболевания симптомы начинают проявляться в полную силу [6] .

При прогрессировании асфиксии (удушья) может появиться синюшность губ или всего лица — цианоз, что требует оказания экстренной медицинской помощи.

Тяжесть состояния при ложном крупе определяется нарушением проходимости дыхательных путей. Наличие шумного дыхания в покое указывает на более сильный стеноз.

Патогенез ложного крупа

Механизм развития инфекционного крупа

Основной путь передачи инфекций — воздушно-капельный. Вирус выделяется при чихании с каплями мокроты или слизи. Также инфекция может передаваться через загрязнённые поверхности и кожу, поэтому детям и родителям следует тщательно и регулярно мыть руки.

Попавшие на слизистую оболочку микроорганизмы проникают в клетки дыхательной системы и начинают активно размножаться, что вызывает гибель клеток. Это проявляется отёком, выделением слизи, инфильтрацией лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками и развитием воспаления, что и приводит к сужению просвета верхних дыхательных путей [7] .

При бактериальном воспалении стенок гортани могут возникнуть изъязвления, гнойные выделения и некроз (омертвение) тканей.

Из-за сужения верхних дыхательных путей появляется турбулентность воздушного потока, которая проявляется стридором — шумным, тяжёлым дыханием. Пациент не может полноценно вдыхать воздух, и организм старается это компенсировать с помощью других механизмов (компенсаторных): увеличивает частоту дыхания и объём вдоха, прилагает усилия для вдоха, например использует вспомогательную мускулатуру грудной клетки и шеи.

Такая усиленная работа может нарушить газообмен: организму не будет хватать кислорода, при этом увеличится уровень углекислого газа. Без лечения произойдёт остановка дыхания и наступит смерть.

Механизм развития неинфекционного крупа

В случае аллергического воспаления гортани действие аллергена провоцирует выброс медиаторов воспаления, таких как гистамин, триптаза, простагландин, брадикинин, которые приводят к росту проницаемости сосудов и отёку слизистой.

Классификация и стадии развития ложного крупа

Выделяют 4 стадии развития заболевания:

• 1 стадия (компенсированный круп) — нечастый лающий кашель, в покое нет ни дыхательной недостаточности, ни стридора, ни одышки, но они появляются при нагрузке (приступе).
• 2 стадия (круп неполной компенсации) — возникает при прогрессировании сужения гортани. Частый лающий кашель, выраженная осиплость голоса, стридор, слышимый на расстоянии, инспираторная одышка (затруднён вдох) с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: втяжение межрёберных промежутков, ярёмной и подключичной ямок, раздувание крыльев. Больной может быть возбуждён.
• 3 стадия (декомпенсированный круп) — общее состояние тяжёлое, выраженное возбуждение больного может смениться вялостью и апатией. Наблюдаются постоянные признаки дыхательной недостаточности, появляются нарушения сердечно-сосудистой системы (нарушение ритма сердца, снижение артериального давления).
• 4 стадия (асфиксический круп) — крайне тяжёлое состояние с утратой сознания, тяжёлой дыхательной недостаточностью с кислородозависимостью. На этой стадии сохранить жизнь ребёнка может только проведение сердечно-лёгочной поддержки в условиях реанимации [9] .

Осложнения ложного крупа

Самое частое осложнение — присоединение бактериальной инфекции в виде трахеита, бронхита или пневмонии.

Кроме этого, круп является предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы [5] .

К очень редким осложнениям крупа относят:

• Постобструктивный отёк лёгких, спровоцированный крупом — опасное для жизни осложнение, которое может возникнуть в результате внезапной обструкции верхних дыхательных путей [10] .
• Спонтанный пневмомедиастинум — скопление воздуха в пространстве грудной клетки между лёгкими, в котором находятся сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус) и лимфатические узлы [11] .

Исходом четвёртой стадии крупа может быть смерть вследствие остановки сердца и/или дыхания.

Диагностика ложного крупа

Опрос пациента

Диагностика ложного крупа начинается с опроса пациента. Врач может спросить:

• Появились ли симптомы простуды (кашель, насморк, подъём температуры, боль в горле) в течение последних 12-72 часов.
• Случались ли ранее эпизоды крупа.
• Нарушено ли глотание, есть ли выраженные боли в горле, обильное слюнотечение, вынужденное положение (сидя, запрокинув голову назад), внезапность и острота появления жалоб, лихорадка. Если есть, врач будет исключать другое жизнеугрожающее заболевание — эпиглоттит.
• Насколько острым было начало болезни. При отсутствии признаков ОРВИ и внезапном затруднении дыхания врач может заподозрить аспирацию — попадание инородного тела в дыхательные пути. В этом случае родители обычно точно могут вспомнить, когда у ребёнка появилась одышка и кашель. Чтобы исключить этот диагноз, необходимо выяснить, при каких условиях ребёнку стало трудно дышать: при смехе, крике, питании, игре с мелкими предметами и т. д.
• Страдает ли больной бронхиальной астмой. Бронхиальная астма может увеличить риск развития рецидивирующего (повторяющегося) крупа [21] .
• Есть ли гастроэзофагеальный рефлюкс.
• Какой у пациента статус иммунизации, т. е. проведена ли вакцинация против дифтерии, кори, гриппа, пневмококка, гемофильной инфекции и др. При отсутствии вакцинации против дифтерии необходимо помнить отличительные признаки этой болезни: постепенное начало заболевания с небольшим повышением температуры, интоксикацией (слабость, тошнота, головокружение и др.), появлением плотных плёнок серого цвета в зеве, появлением отёка шеи и увеличением шейных лимфоузлов.
• Страдает ли кто-то в семье от повторяющихся тяжёлых стенозов гортани. При положительном ответе можно будет думать о возможном наследственном ангионевротическом отёке.
• Страдает ли пациент или кто-то в семье аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит). При отягощённой семейной наследственности можно заподозрить аллергический отёк гортани — отёк Квинке. В этом случае обращает на себя внимание острое начало заболевания после воздействия причинно-значимого аллергена (например, пищи или пыльцы) и отсутствие симптомов ОРВИ.
• Когда появился стридор. Если шумное дыхание беспокоит ребёнка с рождения, необходимо исключить пороки развития дыхательной системы: ларингомаляцию ( недоразвитие хрящевого скелета и мышц гортани) и трахеомаляцию ( слабость хрящевых полуколец трахеи). Также важно исключить новообразования, например гемангиому, которая может закрывать просвет гортани.

Осмотр

После опроса доктор осматривает больного и на основании типичных жалоб — лающего кашля, затруднённого вдоха, осиплости голоса, типичного возраста больного — устанавливает диагноз «стенозирующий ларинготрахеит».

Далее необходимо оценить степень тяжести заболевания, чтобы разработать дальнейшую тактику ведения и лечения пациента. Для этого чаще всего используется шкала Уэстли, которая основана на 5 физических данных [13] .

Таблица 1 — Шкала Уэстли.

Критерий	Выраженность	Баллы
Инспираторная одышка	Отсутствует	0
	В покое (с помощью стетоскопа)	1
	В покое (на расстоянии)	2
Участие вспомогательной мускулатуры	Отсутствует	0
	Умеренно в покое	1
	Выражено в покое	2
Цианоз	Отсутствует	0
	Во время плача	1
	В покое	3
Сознание	Нормальное	0
	Возбуждение	2
	Сопор (угнетение сознания, предшествующее коме)	5
Тип дыхания	Регулярное	0
	Тахипноэ (учащённое дыхание)	2
	Апноэ (эпизоды остановки дыхания)	5

• 0-3 балла — лёгкая степень стеноза.
• 4-7 баллов — средняя степень.
• 8-17 баллов — тяжёлая степень.

При сумме баллов 2-3 можно прогнозировать выписку из стационара на амбулаторное лечение. Если сумма баллов выше 3-4, необходимо лечение в педиатрическом отделении в больнице.

На основе проведённого научного исследования было выявлено, что дети в среднем поступали в отделение неотложной помощи с суммой 2-3 балла. 72 % из них не нуждались в госпитализации и после первичного оказания медицинской помощи были выписаны домой для продолжения лечения [14] .

Лабораторная и инструментальная диагностика

При нетипичном проявлении заболевания или плохом ответе на лечение возможно проведение углублённого обследования, которое включает:

• Клинический анализ крови и анализ на С-реактивный белок, если подозревается бактериальная инфекция.
• Тестирование на бактериальные или вирусные патогены с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и экспресс-тест для выявления гриппа могут помочь при подборе эффективной терапии.
• Определение уровня карбоксигемоглобина (соединения гемоглобина и угарного газа). Высокие значения указывают на отравление угарным газом. Анализ помогает отличить круп от термического повреждения гортани или отравления угарным газом.
• Рентгеновские снимки шеи при подозрении на эпиглоттит и заглоточный абсцесс — очаг воспаления, который образуется в результате нагноения лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства.
• Рентгенография грудной клетки при подозрении на попадание инородного тела.
• Пульсоксиметрия. Пульсоксиметр позволяет определить уровень дыхательной недостаточности, показывая параметры насыщения крови кислородом. Прибор одевается на палец, и через пару минут он показывает пульс и сатурацию, то есть уровень насыщения крови кислородом. Норма сатурации — от 95 % и выше. Показатель ниже 94 % говорит о дыхательной недостаточности. В этом случае необходимо подключать кислородотерапию [15] .

Проведение ларингоскопии показано пациентам с рецидивирующим (повторяющимся) ложным крупом для исключения аномалий дыхательных путей — врождённых пороков развития гортани, опухолей и пр.

Дополнительные исследования, такие как компьютерная томография (КТ), могут быть полезны, если есть подозрения на другие причины обструкции дыхательных путей, например аспирацию инородного тела, опухоль, паратонзиллярный и заглоточный абсцесс.

Лечение ложного крупа

Цели лечения при крупе — как можно быстрее восстановить дыхательную функцию, улучшить состояние больного, предупредить прогрессирование стеноза гортани и развитие обструктивного трахеобронхита [25] .

Консервативное лечение

Согласно международному консенсусу, а также рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), основу лечения ложного крупа составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС) — противовоспалительные препараты [16] . В РФ при лечении крупа в приоритете находится введение небулизированного будесонида — ингаляционного ГКС для местного применения.

При стенозе гортани 1степени показано ингаляционное введение суспензии будесонида через компрессорный небулайзер. В 85% случаев бывает достаточно 1 процедуры, при необходимости ингаляции повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза. У препарата меньше побочных эффектов, чем у системных ГКС, которые действуют на весь организм. Будесонид уменьшает выраженность отёка, продукцию слизи, образование мокроты и гиперреактивность дыхательных путей.

Препаратами первой линии при стенозе 2 степени или при неэффективности будесонида при стенозе 1 степени являются дексаметазон или преднизолон, которые применяют в виде таблеток или вводят внутримышечно/внутривенно [17] .

Для снижения тяжести симптомов у детей преднизолон и дексаметазон в низких дозах могут быть столь же эффективны, как и в стандартной дозе [18] .

При тяжёлом крупе, а также при отсутствии кортикостероидов или неэффективном лечении дексаметазоном (преднизолоном) возможно ингаляционное применение эпинефрина (адреналина) [25] . Механизм действия включает сужение сосудов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, что приводит к уменьшению отёка [19] . Эпинефрин оказывает быстрый, но нестойкий эффект (не более 2 часов), поэтому его не следует использовать в качестве монотерапии. В России этот метод применяют не так часто, как в странах Европы [16] .

Таблица 1 — Алгоритм оказания медицинской помощи детям с острым стенозирующим ларинготрахеитом (ложным крупом) в зависимости от степени стеноза.

I степень (меньше 2 баллов)	II степень (3-7 баллов)	III степень (больше 8 баллов)
— Эмоциональный и психический покой — Доступ свежего воздуха — Комфортное для ребёнка положение тела — Отвлекающие процедуры — Увлажнённый воздух — По показаниям жаропонижающая терапия — Контроль частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрия		— Госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — При пульсоксиметрии меньше 92 % — увлажнённый кислород — Дексаметазон или преднизолон внутримышечно — Ингаляции будесонида через небулайзер до купирования стеноза гортани; при стабилизации состояния снизить дозу препарата — Переоценка симптомов через 20 минут — По показаниям — интубация/трахеостомия
— Игналяции будесонида через небулайзер с физраствором; при улучшении состояния — каждые 12 часов до купирования стеноза гортани — Переоценка симптомов через 15-20 минут после ингаляции	— Вызов бригады скорой медицинской помощи, экстренная госпитализация — Ингаляции будесонида через небулайзер до купирования стеноза гортани; при стабилизации состояния снизить дозу препарата — Дексаметазон или преднизолон внутримышечно
При отсутствии эффекта от ингаляций: — Дексаметазон или преднизолон внутримышечно — Госпитализация	При отсутствии эффекта и/или снижении сатурации менее 92 % — перевод в ПИТ или ОРИТ

Кислород. Подача увлажнённого кислорода показана при дыхательной недостаточности. В странах Европы и Америки также используется смесь гелия и кислорода (гелиокс). За счёт снижения плотности газа такая смесь легче вдыхается [20] .

Воздействие холодного воздуха. Нет исследований, доказывающих эффективность такого метода, однако родители часто сообщают об улучшении симптомов крупа под воздействием холодного воздуха. Например, если в холодную погоду открыть окно, вынести ребёнка на улицу или на балкон. В тёплую погоду родители иногда подносят ребёнка к открытой дверце морозильной камеры.

Жаропонижающие. Могут быть использованы для уменьшения дискомфорта, связанного с лихорадкой. Аспирин противопоказан детям с вирусными инфекциями в связи с повышенным риском развития синдрома Рейе (острой печёночной недостаточности и поражения головного мозга). Препараты выбора — это ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен (Нурофен), также возможно использовать их комбинацию (Ибуклин).

Антибиотики. Используются только при ложном крупе, который вызван бактериями. Антибиотик выбирают исходя из предполагаемого бактериального возбудителя. После получения результатов анализа на возбудителя при необходимости препарат меняют.

Противовирусные препараты. При выявлении гриппа, возможно назначение ингибитора нейраминидазы.

Другие лекарства используются по показаниям: при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) — антирефлюксные препараты, при аллергии — антигистаминные препаратов 2 поколения [22] .

Хирургическое лечение

В неосложнённых случаях крупа хирургическое лечение не требуется. При стенозе 3 степени необходимо проведение неотложной интубации, что подразумевает введение эндотрахеальной трубки в трахею для обеспечения проходимости дыхательных путей [16] .

В случае асфиксии (удушья) и невозможности проведения интубации проводится трахеостомия — рассечение хрящей трахеи для создания временного соустья с окружающей средой. Может потребоваться также для извлечения инородного тела [16] .

Ларингопластика ( пластическая реконструкция гортани) показана при рецидивирующем крупе, если выявлены патологические состояния, например стеноз, киста или опухоль.

Прогноз. Профилактика

Ложный круп может сильно напугать родителей, если они видят болезнь впервые, но в большинстве случаев круп протекает в лёгкой форме и может проходить самостоятельно, без лечения. У детей без сопутствующих заболеваний прогноз для выздоровления благоприятный. Симптомы крупа обычно исчезают в течение 48 часов, но могут длиться до 1 недели [23] .

Симптомы инфекции верхних дыхательных путей, такие как сухой кашель и насморк, иногда сохраняются после разрешения крупа. Это может быть связано, например, с течением среднего отита. Такой кашель рефлекторный, возникает при воспалении среднего уха, что обусловлено раздражением блуждающего нерва.

Повторные случаи крупа зарегистрированы у 5-6,4 % детей, однажды уже перенёсших ложный круп [24] .

Профилактика направлена на укрепление иммунитета ребёнка, чтобы организм мог оптимально реагировать на воздействие факторов внешней среды и на изменения в его внутренней среде. Для этого необходимо:

• соблюдать режим сна и отдыха;
• совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• заниматься спортом;
• соблюдать гигиену рук и слизистой носоглотки;
• устранять очаги хронической инфекции;
• своевременно проходить вакцинацию.

Нужно понимать, что грипп, дифтерия, корь и эпидемический паротит можно предотвратить с помощью вакцин. Диспансерное наблюдение проводят за детьми с рецидивирующим стенозом гортани. Таким пациентам показаны консультации аллерголога и ЛОРа [25] .

Список литературы

1. Берман Р. Э., Роберт М. Клигман Педиатрия по Нельсону. — 17-е изд., Том 1 — М., 2009. — С. 730-731.
2. Cherry J. D. Clinical practice. Croup // N Engl J Med. — 2008;358(4): 384-391.
3. Солдатов И. Б. Руководство по оториноларингологии. — 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1997. — С. 386.
4. Evaluation of allergic sensitization and gastroesophageal reflux disease in children with recurrent croup / Zafer Arslan, Funda Erol Cipe, Serap Ozmen, Meda Kondolot, I Etem Piskin, Aysel Yöney // Pediatr Int. — 2009; 51(5): 661-665.ссылка
5. Association of croup with asthma in children: A cohort study / Sheng-Chieh Lin, Hui-Wen Lin, Bor-Luen Chiang // Medicine (Baltimore). — 2017; 96(35): e7667.ссылка
6. Smith D. K., McDermott A. J., Sullivan J. F. Croup: Diagnosis and Management // Am Fam Physician. — 2018; 97(9): 575-580.ссылка
7. Савенкова М. С. Современные аспекты этиопатогенеза и тактики ведения детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом // Педиатрия — 2008. —Т. 87, № 1. — С. 133-138.
8. Болезни органов дыхания у детей / С.В. Рачинский, В.К Таточенко. — 1988. —С. 160-170.
9. Детские болезни: учебник. В 2 т. Т. 1. — 5-е изд. — СПб: Питер, 2002. — С. 304-308.
10. Croup-induced postobstructive pulmonary edemaI / Chen Chen, Ko-Hsin Chen, Chien-Ming Tseng, Jong-Hau Hsu, Jiunn-Ren Wu, Zen-Kong Dai // Kaohsiung J Med Sci. — 2010; 26(10): 567-570.ссылка
11. Laryngotracheobronchitis complicated by spontaneous pneumomediastinum / Harrison W. Lin, Kiran Kakarala, Samuel T Ostrower, David S Leonard // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. — 2010;74(2): 221-224.ссылка
12. Evaluation of allergic sensitization and gastroesophageal reflux disease in children with recurrent croup / Zafer Arslan, Funda Erol Cipe, Serap Ozmen, Meda Kondolot, I. Etem Piskin, Aysel Yöney // Pediatr Int. — 2009; 51(5): 661-665.ссылка
13. Когут Т. А., Мозжухина Л. И., Емеличева Л.Г. Современные рекомендации по лечению стенозирующего ларинготрахеита у детей // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. — Т. 16, № 5(2). — С. 718-722.
14. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department // Wen-Chieh Yang, Jung Lee, Chun-Yu Chen, Yu-Jun Chang, Han-Ping Wu // Pediatr Pulmonol. — 2017; 52(10): 1329-1334. ссылка
15. Diagnosis and management of croup. Clinical Practice Guidelines Toward Optimized Practice (TOP). — 2008.
16. Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит у детей. Клинические рекомендации / Министерство Здравоохранения Российской Федерации. — 2016.
17. Glucocorticoids for croup in children / Allison Gates, Michelle Gates, Ben Vandermeer, Cydney Johnson, Lisa Hartling, David W. Johnson, Terry P. Klassen // Cochrane Database Syst Rev. — 2018; 8(8): CD001955.ссылка
18. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup Candice L. Bjornson, Terry P. Klassen, Janielee Williamson, Rollin Brant // Clinical Trial N Engl J Med. — 2004;351(13):1306-13. ссылка
19. Nebulized epinephrine for croup in children / Candice Bjornson, Kelly Russell, Ben Vandermeer, Terry P. Klassen, David W. Johnson // Cochrane Database Syst Rev. — 2013;(10):CD006619.ссылка
20. Heliox for croup in children / Irene Moraa, Nancy Sturman, Treasure M. McGuire, Mieke L. van Driel // Cochrane Database Syst Rev. — 2018; 10(10): CD006822.ссылка
21. Risk of asthma in children with a history of croup / T. Nicolai E. v. Mutius // Acta Paediatrica. — 1996; 85(11): 1295-1299.
22. Correlating the clinical course of recurrent croup with endoscopic findings: a retrospective observational study / Michael Hoa, Emily L. Kingsley, James M. Coticchia // Ann Otol Rhinol Laryngol. — 2008; 117(6): 464-469. ссылка
23. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review / Matthew Thompson, Talley A. Vodicka, Peter S. Blair, David I. Buckley, Carl Heneghan, Alastair D. Hay // BMJ. — 2013; 347:f7027.ссылка
24. Incidence of operative endoscopy findings in recurrent croup / Noel Jabbour, Noah P Parker, Marsha Finkelstein, Timothy A. Lander, James D. Sidman // Otolaryngol Head Neck Surg. — 2011; 144(4): 596-601.ссылка
25. Федеральные клинические рекомендации по оказанию Скорой медицинской помощи при остром обструктивном ларинготрахеите у детей / А.А. Баранов, С.Ф.Багненко. — 2015. — С. 10.
26. Croup // MayoClinic. — 2019.

Источник https://rebenok-clinic.ru/zabolevaniya/lozhnyy-krup-u-detey/

Источник https://medaboutme.ru/articles/krup_u_rebenka_chto_nuzhno_znat_chtoby_ne_navredit/

Источник https://probolezny.ru/lozhnyy-krup/