Клинические рекомендации при неспецифическом язвенном колите

Язвенный колит

В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968, клинические рекомендации применяются следующим образом:
– размещенные в Рубрикаторе до 1 сентября 2021 года – с 1 января 2022 года;
– размещенные в Рубрикаторе до 1 июня 2022 года – с 1 января 2023 года;
– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.

Клинические рекомендации
Язвенный колит
Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Пересмотр не позднее: 2022

Дата размещения: 21.07.2020

Статус: Действует
Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит
K51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит
K51.2 – Язвенный (хронический) проктит
K51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит
K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки
K51.5 – Мукозный проктоколит
K51.8 – Другие язвенные колиты
K51.9 – Язвенный колит неуточненный
Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Надлежащая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет вид и форму введения лекарственных препаратов, а также периодичность скрининга на колоректальный рак [5].

Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (табл. 1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Таблица 1. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения [6].

По характеру течения выделяют:
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):
2. Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 мес на фоне адекватной терапии).
3. Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 мес).

Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Однако, для определения социального статуса пациента, получения инвалидности, льготного лекарственного обеспечения, бесплатного санаторно-курортного лечения и других социальных льгот необходимо учитывать тяжесть заболевания в целом, что определяется тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts [7].

В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК, характеризующаяся диареей более 10-15 раз в сутки, нарастающим падением гемоглобина, лихорадкой выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем С-реактивного белка (СРБ) [8,9]. Подходы к лечению такого колита отличаются от обычных. В англоязычной литературе такое состояние называется «острый тяжелый ЯК» (acute severe UC) [10].

Таблица 3. Тяжесть атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо).

Тяжесть атаки язвенного колита устанавливается по сумме баллов: 0–2 — ремиссия (при этом оценка параметров ректального кровотечения и эндоскопического состояния слизистой = 0 баллов); 3–5 — легкая атака ЯК; 6–9 — среднетяжелая атака ЯК; 10–12 — тяжелая атака ЯК.

Парциальный индекс (или неполная шакала Мейо) без данных эндоскопии: 0–1 балл –клиническая ремиссия (при этом параметр «ректальное кровотечение» = 0 баллов; 1–2 балла –легкая атака; 3–5 баллов – среднетяжелая атака; ≥ 6 баллов – тяжелая атака ЯК.

Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 4. и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК.

Таблица 4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder)[11].

Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии глюкокортикостероидами (ГКС). Для этих целей выделяются:

1. Гормональная резистентность:

• В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение более чем 7 дней;

• В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона**, в течение 2 недель.

2. Гормональная зависимость:

• Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения;
• Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

1. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака».

2. «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».

3. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон».

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена. Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, нарушения кишечной микрофлоры и влияние факторов окружающей среды. Описано около 100 генетических полиморфизмов, ассоциированных с ЯК. Генетическая детерминированность приводит к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, нарушению механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера и, как результат, извращению адаптивного иммунитета. Ключевым дефектом, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушения распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей.Также при ВЗК отмечается уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. На этом фоне развитие ВЗК происходит под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно, инфекция Clostridioides difficile.

Результатом взаимного влияния факторов риска является активация лимфоцитов-Т-хелперов 2 типа, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной адгезии. Вследствие этих нарушений формируется воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и деструкция слизистой оболочки толстой кишки с характерными макроскопическими изменениями и развивается клиническая картина ЯК.

При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Согласно зарубежным данным, заболеваемость ЯК составляет от 0,6 до 24,3 на 100 000 человек, распространенность достигает 505 на 100 000 человек [3]. Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены [4]. Распространенность ЯК выше в северных широтах и в западных регионах. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, в настоящее время увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническая картина ЯК включает четыре клинических синдрома:

Кишечный синдром. Типичные кишечные симптомы включают диарею, преимущественно в ночное время (65 % случаев), кровь в стуле (95-100% случаев), тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда тенезмы в сочетании с запором при дистальном ограниченном поражении. При проктитах и проктосигмоидитах диарея может отсутствовать, в клинической картине преобладают тенезмы. Для ЯК, в отличие от БК, боль в животе не характерна. Может быть умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром спастического характера, чаще перед стулом.

Эндотоксемия — признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Эндотоксемия в разной степени сопутствует среднетяжелым и тяжелым формам ЯК. Основные симптомы – общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена.

Метаболические расстройства являются следствием диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов. Клинические симптомы типичны: потеря массы тела (иногда до степени истощения), обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, гиповитаминоз

Внекишечные системные проявления (ВКП) встречаются в 20-25% случаев ЯК и обычно сопровождают тяжелые формы болезни [12] (табл. 5).

Таблица 5. Основные внекишечные (системные) проявления язвенного колита.

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.

Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак. Поскольку эти осложнения в большей степени требуют хирургического лечения, подробно они рассматриваются в Разделе 3.2 «Хирургическое лечение».

Диагностика

Диагностика
Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных:
1) анамнестических данных,
2) физикального обследования,
3) лабораторных исследований,
4) инструментального обследования.

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

Жалобы и анамнез

• У всех пациентов при подозрении на ЯК рекомендуется сбор анамнеза и жалоб для верификации диагноза [13-16].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• В том числе при сборе анамнеза рекомендуется уточнить наличие факта курения для сужения круга диагностического поиска и верификации диагноза [17].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: обращается внимание на частоту и характер стула, длительность данных симптомов, наличие примеси крови, характер болей в животе; поездки в южные страны; принимаемые лекарства (в частности, антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП)); курение; наличие воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников [18,19].

Физикальное обследование

• У всех пациентов с подозрением на ЯК в обязательном порядке рекомендуется физикальное обследование с целью сужения круга диагностического поиска и верификации диагноза:

— осмотр перианальной области;
— пальцевое исследование прямой кишки (трансректальное пальцевое исследование) [20, 197].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК [21-26].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ,ЛДГ, К + , Na + , Сl — , С-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) для диагностики сопутствующей патологии [23,26-30].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.

• Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией [188].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) исключения клостридиальной инфекции [31-34].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК, среднетяжелой и тяжелой атаках ЯК, гормональной резистентности или резистентности к биологической терапии молекулярно-биологическое исследование биоптатов и пунктатов из очагов поражения (толстой кишки) органов и тканей на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) [37,38].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с легкой и умеренной активностью ЯК проведение колоноскопии для верификации диагноза. Пациентам с выраженной активностью ЯК рекомендуется проведение ректосигмоидоскопии [u1] [19,39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.

• Рекомендуется пациентам с тяжелой атакой ЯК обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения:

— перфорации толстой кишки [40];
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
— токсической дилатации толстой кишки [19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза [42,43].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия. Рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки.

К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости — ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза [44-45].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии одно из следующих визуализирующих методов исследования:

— магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости [47];
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)

— компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастированием кишечника (в случае недоступности экспертной оценки или невозможности выполнения МРТ) [48,49].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется пациентам с подозрением на ЯК при необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной колоноскопии, МРТ и КТ проведение ирригоскопии с двойным контрастированием для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др. [20,50,189].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: пациентам с подозрением на ЯК также возможно выполнение дополнительных исследований в зависимости от клинической ситуации.

Иная диагностика

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый C.Difficile) [52], туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным) [52], радиационным проктитом.

С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях может потребоваться консультация:

• врача-психотерапевта или медицинского психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);
• врача-эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у пациентов на длительной гормональной терапии);
• врача-дерматовенеролога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии ит.п.);
• врача-ревматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.);
• врача-акушера-гинеколога (беременность).

Лечение

Лечение

1. Консервативное лечение

1.1 Принципы терапии

Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [53, 54].

Целью терапии является достижение и поддержание бесстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии) [55], профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, и/или развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение пациентов ЯК достигается только путем удаления толстой кишки (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный пациент должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии.

Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.

Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки [20].

1.2 Проктит. Легкая и среднетяжелая атака

• Данной группе пациентов рекомендовано местное лечение [198].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в данной ситуации целесообразно назначение суппозиториев с #месалазином**(1 г/сут, при необходимости дозу можно увеличить до 2 г/сутки) или ректальной пены #месалазина (1 г 1 раз/сутки, при необходимости дозу можно увеличить до 2 раз/сутки) [20, 56,57,199]. Оценка терапевтического ответа проводится через 2 недели [56] при положительном ответе на лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель.

• Рекомендуется пациентам при неэффективности лечения ректальными формами месалазина** назначение ректальных форм ГКС [20,58,59].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: в данной ситуации целесообразно назначение будесонида в форме ректальной пены 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг (ex tempore) х 2 раза в сутки с оценкой ответа через 2 недели для достижения ремиссии [20,58,59].

• Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии поддерживающая терапия –ректальное введение #месалазина** в свечах 1 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии для поддержания ремиссии [20,64, 201].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: также может использоваться #месалазин в виде ректальной пены в том же режиме дозирования. Лечение целесообразно продолжать не менее 2 лет [202].

• Рекомендуется пациентам при неэффективности местного лечения подключить пероральные формы месалазина** в терапевтической дозе согласно инструкции по применению препаратов для достижения ремиссии [60].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от пероральных форм месалазина назначение ГКС для достижения ремиссии. [20,59].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Доза преднизолона** в данной клинической ситуации эквивалентной 0,5-0,75 мг/кг массы тела преднизолона в таблетках в сутки для достижения ремиссии.

• Рекомендуется пациентам в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС, комбинация ГКС с азатиоприном** (АЗА) или #меркаптопурином** (МП) для достижения ремиссии [20,61].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: АЗА** назначается по 2,5 мг/кг, а #МП по 1,5 мг/кг [61, 203]. Местная терапия (ректальная пена будесонида 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг (ex tempore) х1-2 раза в сутки) может быть продолжена.

• Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия АЗА** 2-2,5 мг/кг (или #МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет для поддержания ремиссии [60,61,203].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется пациентам, у которых обнаружено ДНК цитомегаловируса при молекулярно-биологическом исследовании биоптатов из толстой кишки терапия ганцикловиром** в дозе 5мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дня для элиминации возбудителя [20, 62].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

1.3 Проктит. Тяжёлое течение (развивается крайне редко)

• Рекомендуется пациентам при тяжелом язвенном проктите внутривенное ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону** 1-2 мг/кг массы тела в сутки в комбинации с местной терапией месалазином** (суппозитории, ректальная пена) или ГКС (ректальная пена будесонида 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг (ex tempore) 10 мг х 2 раза всутки) для достижения ремиссии [20,59].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам в случае первой атаки поддерживающая терапия при достижении ремиссии проводится местными формами препаратов #месалазина** в форме суппозиториев или месалазина в форме ректальной пены) 1 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии или в комбинации с пероральным месалазином в дозе 2-2,4 г – не менее 2 лет для поддержания ремиссии [20,57,60,63-66].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется пациентам при рецидиве, требующем повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно с ГКС назначить АЗА** 2-2,5 мг/кг (или #МП1,5 мг/кг) и затем продолжение поддерживающей терапии иммунодепрессантами (АЗА или #МП) не менее 2 лет для достижения ремиссии [61].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам, у которых обнаружено ДНК цитомегаловируса при молекулярно-биологическом исследовании биоптатов из толстой кишки терапия ганцикловиром** в дозе 5мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дня для элиминации возбудителя [20, 62].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)
1.4 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Легкая атака

• Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве назначение месалазина** внутрь в максимальных терапевтических дозах в соответствие с инструкциями по применению в комбинации с месалазином** суспензия ректальная 4 г/сут для достижения ремиссии [20, 64,67-68].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель.

• Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами #аминосалициловой кислоты** (5-АСК) (аминосалициловая кислота и аналогичные препараты) назначение ректальных форм ГКС [68,69].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: целесообразно назначение ректальной пены будесонида 2 мг в сутки или суспензии #гидрокортизон 125-250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения для достижения ремиссии [213-214].

• Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии проводить поддерживающую терапию пероральным месалазином** 2-2,4 г/сут. для поддержания ремиссии [70].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: дополнительное введение #месалазина** ректально по 2 г х 2 раза в неделю («терапия выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии [215].

• Рекомендуется пациентам при отсутствии ответа на терапию пероральными препаратами #АСК** (аминосалициловая кислота и аналогичные препараты) в сочетании с любым местным вариантом лечения назначение топических ГКС (будесонид**, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой) или системных ГКС (см. раздел 3.1.4) для достижения терапевтического эффекта [71].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется пациентам, у которых обнаружено ДНК цитомегаловируса при молекулярно-биологическом исследовании биоптатов из толстой кишки терапия ганцикловиром** в дозе 5мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дня для элиминации возбудителя [20, 62].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

1.5 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Среднетяжелая атака

• Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве назначение перорального месалазина** в максимальной терапевтической дозе в соответствии с инструкциями к препаратам в комбинации с месалазином** в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии [20,65,66,72].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При улучшении клинической симптоматики и положительной лабораторной динамике терапия продолжается до 6-8 недель.

• Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии поддерживающая терапия препарата мимесалазина** 2,0-2,4 г/сут внутрь + месалазин** суспензия ректальная по 4 г х 2 раза в неделю для поддержания ремиссии [64,66,67,73,190].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Допустимо назначение #сульфасалазина** 2 г/сут вместо месалазина** [210].

• Рекомендуется пациентам при неэффективности АСК** и отсутствии системных признаков воспаления назначение топических ГКС (будесонид**, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой) [191-193]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Топические ГКС назначают в дозе 9 мг/сут. После 10-недельного приема будесонида, снижение дозы проводится через день в течение 1-2 недель до полной отмены.

• Рекомендуется пациентам при неэффективности АСК** и при наличии системного воспаления рекомендуется назначение системных ГКС для достижения терапевтического эффекта [71,74-76].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии. Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной преднизолону** 1 мг/кг массы тела. Снижение дозы системных ГКС производится по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены.

• Рекомендуется пациентам в случае непереносимости препаратов АСК** или при необходимости повторного назначения ГКС в течение года и менее комбинировать ГКС с АЗА** 2,0-2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг для достижения терапевтического эффекта [61,77].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии продолжение поддерживающей терапии АЗА** 2,0-2,5 мг/кг/сут или #МП** 1,5 мг/кг не менее 2 лет для поддержания ремиссии [61,77].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель проведение биологической терапии для достижения ремиссии (инфликсимаб**, адалимумаб**, голимумаб**, ведолизумаб**, тофацитиниб** или устекинумаб**), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению [78-82].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Все указанные препараты могут применяться как в первой, так и во второй линии терапии [20]

• Рекомендуется пациентам, получающим инфликсимаб**, комбинировать его с АЗА** 2,0-2,5мг/кг для повышения эффективности лечения [61,83,84].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Допустимо применение #МП 1,5 мг/кг [211] вместо АЗА** в связи с тем, что МП является метаболитом АЗА**. Для других биологических лекарственных препаратов эффективность комбинации с иммунодепрессантами не доказана. Совместное применение АЗА** и тофацитиниба противопоказано [85,86].

• Рекомендуется пациентам при эффективности индукционного курса биологическими лекарственными препаратами проводить поддерживающую терапию ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет для поддержания ремиссии [87-91].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется пациентам при первичной неэффективности ингибитора фактора некроза опухоли альфа (анти-ФНО) смена терапии на ведолизумаб**, тофацитиниб** или устекинумаб** для достижения ремиссии [91, 92, 194].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: тофацитиниб**, ведолизумаб** и устекинумаб** могут быть назначены в качестве 1-ой и последующих линий терапии в комбинации с ГКС или без них.

• Рекомендуется пациентам при потере ответа на терапию анти-ФНО (рецидив ЯК на фоне ранее достигнутой ремиссии) оптимизация терапии в виде увеличения дозы препарата (10мг/кг инфликсимаба** каждые 8 недель, 100 мг голимумаба** каждые 4 недели, 80 мг адалимумаба каждые 2 недели) или сокращения интервалов между введениями(инфликсимаб** до 4-6 недель, адалимумаб** каждую неделю) или назначение препаратов другого механизма действия: ведолизумаба**, тофацитиниба** или устекинумаба** длядостижения терапевтического эффекта [87-91,194,195].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: смена на другой анти-ФНО возможна, но ее эффективность ниже, чем при переходе на препараты других классов (ведолизумаб**, тофацитиниб** или устекинумаб**).

• Рекомендуется пациентам при потере ответа на ведолизумаб** в стандартной дозе 300 мг каждые 8 недель оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 4 недель или смена на биологический лекарственный препарат другого класса [93].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется пациентам при потере ответа на тофацитиниб** в стандартной дозе 10 мг в день оптимизация терапии до 20 мг в день [94].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Учитывая недавнее появление тофацитиниба**, в том числе в России, доказательная база о возможности перехода с тофацитиниба** на биологические лекарственные препараты недостаточна. Смена препаратов возможна и остается на усмотрение лечащего врача.

Длительность биологической терапии определяется лечащим врачом. Также возможна смена на биологический лекарственный препарат другого класса для достижения ремиссии. В большинстве стран лечение проводят в течение многих лет. Ранняя отмена препаратов, как правило, приводит к рецидиву ЯК в короткие сроки. При невозможности пролонгированного использования биологических лекарственных препаратов, поддерживающая терапия проводится только иммунодепрессантами (АЗА**, МП**). В случае непереносимости аналогов пурина — монотерапия биологическими лекарственными препаратами.

• Рекомендуется пациентам при снижении дозы ГКС до эквивалентной 35-45 мг преднизолона**, назначить дополнительно месалазин** per os в максимальной терапевтической дозе в соответствии с инструкциями к препаратам) для поддержания терапевтического эффекта (в том случае, если пациент не получает иммунодепрессантов, в том числе биологической терапии) [67]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: дальнейшее снижение ГКС следует проводить на фоне месалазина** с последующим переходом на поддерживающую терапию месалазином**

per os 2,0-2,4 г в сутки.

• Рекомендуется пациентам при рецидиве, возникшем на фоне поддерживающей терапии аналогами пурина, назначение биологической терапии (инфликсимаб**, адалимумаб**, голимумаб**, ведолизумаб** или устекинумаб**), а также тофацитиниба** (с отменой аналогов пурина согласно инструкции по медицинскому применению) [87-91,194].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Любой из указанных препаратов может назначаться в качестве первой линии терапии

• Рекомендуется пациентам, у которых обнаружено ДНК цитомегаловируса терапия ганцикловиром** в дозе 5мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дня для элиминации возбудителя [20, 62].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

1.6 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Тяжелая атака

• Рекомендуется пациентам в качестве первой линии терапии внутривенная терапия ГКС для достижения ремиссии [20,96].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: применение ГКС целесообразно в дозе, эквивалентной преднизолону** 2 мг/кг массы тела (при высокой массе тела возможно назначение 1,5мг/кг) в течение 7 дней или применение гидрокортизона** в эквивалентной дозе. Эквивалентность доз и длительности действия ГКС приведена в таблице 6. Ответ оценивается в интервале от 3 до 7 дней. Если в течение трех дней состояние стабильно, то терапию продолжают до 7 дней. Если состояние больного в течение трех дней ухудшается ставится вопрос о «терапии спасения» или околэктомии. Если через 7 дней отмечено клиническое улучшение, то терапию ГКС можно продолжить до стабильного улучшения и затем переходить на пероральный прием препаратов и медленно снижать дозу по 5 мг в 5-7 дней.

В случае отсутствия значимого клинического улучшения через 7 дней состояние расценивается как стероидорезистентность.

• Рекомендуется пациентам дополнительно назначить местную терапию клизмами с месалазином** 4 г в сутки или #гидрокортизон 125-250 мг х 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения для достижения ремиссии [68,69, 213-214].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам при наличии метаболических нарушений инфузионная терапия с целью регидратации, коррекции белково-электролитных нарушений [55].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки.

• Рекомендуется пациентам при уровне гемоглобина ниже 80 г/л для коррекции анемии в виде гемотрансфузии (эритромасса), при уровне гемоглобина от 80 до 100 г/л – терапия препаратами железа парентерально (железа (III) гидроксид сахарозный комплекс**, железа(III) гидроксид декстран, железа (III) гидроксид олигоизомальтозат**, железа карбоксимальтозат**) [97].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется у пациентов с дефицитом массы тела (ИМТ менее 18) назначение дополнительного энтерального, в том числе зондового, питания для улучшения трофологического статуса [98].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: полностью парентеральное питание и/или временное ограничение приема пищи внутрь нецелесообразно.

• При развитии признаков системного воспаления у пациентов рекомендуется назначение антибиотиков с целью профилактики септических осложнений:

— 1 линия – #метронидазол** + фторхинолоны (ципрофлоксацин**, офлоксацин**) [100];
— 2 линия — цефалоспорины [99,101,102].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)

Таблица 6. Сравнительная характеристика ГКС

• Рекомендуется пациентам при клиническом ответе на ГКС через 7 дней перевод на пероральный прием преднизолона** с последующим снижением до полной отмены по 5-10 мг преднизолона** в 5-7 дней для поддержания ремиссии [55].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Схема перехода с внутривенных ГКС на пероральные формы рассматривается индивидуально лечащим врачом в зависимости от скорости достижения эффекта и выраженности терапевтического ответа. При развитии стероидорезистентности, если нет непосредственной угрозы жизни или тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, активизация консервативного лечения, которая проводится биологическими лекарственными препаратами или циклоспорином. «Терапия спасения» проводится двумя основными препаратами на фоне сохраняющегося лечения ГКС: инфликсимабом** (в дозе 5 мг/кг в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе) или #циклоспорином**В/в (2-4 мг/кг в течение 7 дней [204-206] с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови). Клинический результат такой терапии оценивается через 7 дней. Исследования показали, что эффективность обеих схем на 8 день лечения идентична, поэтому в настоящее время в зарубежной практике используется в основном инфликсимаб**, как более безопасный и не требующий трудоемкого и дорогостоящего определения концентрации. При отсутствии эффекта через 7-8 дней рассматриваются варианты хирургического лечения. При невозможности назначения инфликсимаба** допустимо назначение тофацитиниба** с учетом скорости достижения эффекта в соответствии с инструкцией к применению.

• Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии на инфликсимабе** продолжить поддерживающую противорецидивную терапию этим же препаратом по стандартной схеме вкомбинации с АЗА** 2 мг/кг (или #МП 1,5 мг/кг) или без него [84,108,109].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется пациентам при положительном ответе на в/в #циклоспорин** через 7 дней перейти на пероральный прием препарата в дозе 2 мг/кг веса с дополнительным назначением АЗА** 2 мг/кг (на фоне терапевтической дозы стероидов) с постепенной отменой стероидов в течение 12 недель до момента достижения терапевтической концентрации и начала действия АЗА** для увеличения продолжительности ремиссии у пациента. При достижении ремиссии можно отменять пероральный циклоспорин, оставив пациента на поддерживающей терапии АЗА** не менее 2 лет [61,77,110,111, 205].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).

1.7 Сверхтяжелый язвенный колит любой протяженности

В такой форме может протекать как первая атака ЯК, так любое из последующих обострений (характеристику см. в разделе «классификация ЯК»). Пациент должен быть госпитализирован в многопрофильный (специализированный) стационар для консервативного лечения с последующим обязательным наблюдением врачом-гастроэнтерологом и врачом-колопроктологом (врачом-хирургом) для решения вопроса о целесообразности выполнения хирургического вмешательства в течение 24 часов.

• Рекомендуется пациентам при сверхтяжелой атаке ЯК назначение в/в ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону** 2 мг/кг массы тела для достижения терапевтического эффекта [95].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: эффективность консервативной терапии при сверхтяжелой атаке ЯК не превышает 50%. При этом производят оценку клинической картины и лабораторных параметров каждые 24 часа, а при необходимости – чаще. При ухудшении клинической картины и лабораторных показателей единственным путем спасения жизни пациента при сверхтяжелой атаке ЯК является колэктомия.

При существенной положительной динамике со стороны клинической картины и лабораторных показателей с достаточной степенью осторожности можно продолжить в/в терапию ГКС до 14 дней. Если в течение 3 дней положительная динамика отсутствует, то это состояние расценивается как стероидорезистентность.

• В случае стероидорезистентности и непосредственной угрозы жизни пациента или развитиятяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, данной группе пациентов рекомендуется назначение терапии «второй линии» (в англоязычной литературе «терапии спасения»), которая включает следующие варианты лечения:

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: другие биологические лекарственные препараты и тофацитиниб** в качестве «терапии спасения» не используются. Данной группе пациентов при отрицательной динамике или при отсутствии ответа на 7 день терапии инфликсимабом** или циклоспорином**показано хирургическое лечение [107].

• Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии на инфликсимабе** продолжить поддерживающую противорецидивную терапию этим же препаратом по стандартной схеме вкомбинации с АЗА** 2 мг/кг (или #МП 1,5 мг/кг) или без него [84,108,109].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется пациентам при положительном ответе на в/в #циклоспорин** через 7 дней перейти на пероральный прием препарата в дозе 2 мг/кг веса с дополнительным назначением АЗА** 2 мг/кг (на фоне терапевтической дозы стероидов) с постепенной отменой стероидов в течение 12 недель до момента достижения терапевтической концентрации и начала действия АЗА** для увеличения продолжительности ремиссии у пациента. При достижении ремиссии можно отменять пероральный циклоспорин, оставив пациента на поддерживающей терапии АЗА** не менее 2 лет [61,77,110,111, 205].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).

2. Хирургическое лечение

2.1 Показания к хирургическому лечению ЯК: неэффективность или невозможностьпродолжения консервативной терапии.

Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость, непереносимость или противопоказания для проведения консервативной терапии), кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

О неэффективности консервативной терапии свидетельствуют (см. раздел 1.5):

• гормональная резистентность;
• гормональная зависимость.

Гормональную зависимость удается эффективно преодолеть при помощи иммунодепрессантов (биологические лекарственные препараты, АЗА**, МП**) в 40-55% случаев [67, 111], а при гормональной резистентности назначение #циклоспорина** или биологической терапии позволяет индуцировать ремиссию в 43-80% случаев [105]. Однако, участи пациентов с высоким риском осложнений и неэффективностью консервативной терапии при развитии гормональной резистентности или зависимости возможно проведение хирургического лечения без попытки применения биологической терапии, АЗА**, МП**.

2.2 Показания к хирургическому лечению ЯК: кишечные осложнения ЯК

• Рекомендуется пациентам с осложнением ЯК в виде кишечного кровотечения; перфорации толстой кишки при выявлении угрожающих симптомов (симптомы раздражения брюшины, свободный газ в брюшной полости и т.д.); токсической дилатации на фоне адекватной интенсивной терапии, экстренная операция в объеме субтотальной колэктомии или тотальной колэктомии (колпроктэктомии – при выраженной активности в прямой кишке) для увеличения продолжительности жизни пациента [113,114, 125].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон), представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки 6 см и более сявлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. Косвенно о развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД).

Перфорация толстойкишки является наиболее опасным осложнением ЯК с почти 50% смертностью.

2.3 Показания к хирургическому лечению ЯК: колоректальный рак

У пациентов с длительным анамнезом ЯК существенно повышен риск колоректального рака,что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы:

а) длительность анамнеза ЯК: риск колоректального рака составляет 2% при 10-летнем, 8% -при 20-летнем и 18% — при 30-летнем анамнезе [126];

б) начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предиктором колоректального рака [127];

в) протяженность поражения: риск наиболее повышен у пациентов с тотальным ЯК, в товремя как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции;

г) наличие первичного склерозирующего холангита [128];
д) семейный анамнез колоректального рака;

е) тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК. Последствием высокой активности ЯК может являться воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака [129].

Контрольная колоноскопия должна проводиться в условиях хорошей подготовки кишки и, желательно, в период ремиссии, поскольку активное воспаление затрудняет выявление дисплазии.

Для скрининга неопластических изменений слизистой оболочки используются два подхода:
1. Хромоэндоскопия с прицельной биопсией участков, подозрительных на неоплазию.

2. Биопсия слизистой оболочки по 4 фрагмента из каждых 10 см ободочной и прямой кишки (при эндоскопии в белом свете). Такой подход не исключает обязательной биопсии всех подозрительных образований.

Результаты скрининговой биопсии влияют на тактику дальнейшего лечения и наблюдения.

• Рекомендуется пациентам с ЯК при обнаружении дисплазии высокой степени при биопсии в неизмененной слизистой оболочке (т.е. не в приподнятых образованиях), хирургическое лечение в объеме тотальной колэктомии [126, 207].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Возможно выполнение колпроктэктомии с формированием постоянной концевой илеостомы или тотальной колэктомии с формированием резервуара (колпроктэктомия с одномоментным формированием тонкокишечного резервуара подприкрытием петлевой илеостомы).

Наличие дисплазии должно быть подтверждено вторым независимым патоморфологом. Объем хирургического лечения обсуждается совместно спациентом, тем самым учитывается желание пациента в отношении сохранения анальной дефекации или формирования постоянной илеостомы.

• Рекомендуется пациентам с ЯК при обнаружении дисплазии легкой степени в неизмененной слизистой оболочке (не в приподнятых образованиях) принимать решение индивидуально совместно с пациентом: необходимо обсудить два варианта – тотальная колэктомия (колпроктэктомия) с формированием постоянной концевой илеостомы и формированием резервуара (колпроктэктомия с одномоментным формированием тонкокишечного резервуара под прикрытием петлевой илеостомы) для улучшения качества жизни пациента, но приемлемым может быть продолжение регулярного эндоскопического скрининга с сокращением интервала между исследованиями 6-12 месяцев [126, 208, 209].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: объем хирургического лечения обсуждается совместно с пациентом, тем самым учитывается желание пациента в отношении сохранения анальной дефекации или формирования постоянной илеостомы. Пациент вправе воздержаться от оперативного лечения, в таком случае предлагается эндоскопический скрининг.

• Рекомендуется пациентам с ремиссией ЯК, при подтверждении наличия аденоматозного полипа (эндоскопически и по результатам патоморфологического исследования), выполнение стандартной полипэктомии для улучшения качества жизни пациента [128].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Не рекомендуется колэктомия пациентам с ЯК при наличии полипа с дисплазией в участке толстой кишки, пораженной ЯК, если гистологическое строение полипа соответствует аденоме и признаки дисплазии отсутствуют в окружающей неизменной слизистой оболочке или где-либо в кишке, а также в краях удаленного полипа [128].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.4 Виды хирургических вмешательств

У большинства пациентов ЯК современная консервативная терапия позволяет контролировать течение воспалительного процесса, однако у 10-30% пациентов в связи с неэффективностью медикаментозного лечения приходится прибегать к хирургическому вмешательству, направленному на удаление толстой кишки [114]. До начала 1980-х годов стандартом хирургического лечения являлась колпроктэктомия с концевой илеостомией, несмотря на эпизодическое формирование илеоректального анастомоза. За последние 20 лет новым золотым стандартом стала восстановительно-пластическая операция – тотальная колэктомия сформированием резервуара (колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА)) [130,131] (Табл.8). При успешном выполнении данная операция обеспечивает возможность контролируемой дефекации через задний проход с удовлетворительным качеством жизни [132]: средняя частота дефекации после формирования ИАРА составляет от 4 до 8 раз всутки [133-135], а суточный объем полуоформленного/жидкого стула составляет около 700 мл в сутки (в сравнении с 200 мл/сутки у здорового человека).

Таблица 8. Методы хирургического лечения ЯК

2.5 Выбор вида хирургического лечения

Проведение реконструктивно-пластической операции с формированием ИАРА, несмотря на очевидную привлекательность для пациента, возможно не во всех случаях, поскольку ряд факторов ухудшают функциональный исход операции и увеличивают риск осложнений, приводя к необходимости удаления резервуара у 3,5-10% пациентов [136-138].

У пациентов с ЯК, несмотря на более высокую частоту сопутствующих заболеваний после 65 лет, само хирургическое вмешательство с формированием тонкокишечного резервуара у лиц старших возрастных групп безопасно и эффективно [139].

Функция анального держания, играющая ключевую роль для нормального функционирования ИАРА, очевидно, ухудшается в старших возрастных группах [140]. Кроме того, у пациентов старше 60 лет чаще развиваются осложнения, в частности резервуарит и стриктуры анастомоза [141,142]. В то же время, какой-либо определенный возрастной порог для отказа от формирования ИАРА не определен.

Формирование тонкокишечного резервуара (ИАРА) на 30-70% [143-147] повышает риск бесплодия у женщин детородного возраста с ЯК.

Риск бесплодия связан со спаечным процессом, вовлекающим маточные трубы. Планируемая беременность и молодой возраст женщины не являются противопоказаниями к формированию ИАРА, однако, пациентка должна быть предупреждена о потенциальном риске бесплодия. В отдельных случаях возможно рассмотреть вопрос о формировании илеоректального анастомоза в качестве промежуточного этапа хирургического лечения (см.ниже).

У всех пациенток с ЯК, при возникновении показаний к операции, использование лапароскопических технологий снижает риск развития бесплодия на 90% [143-147].

У приблизительно 10% пациентов с колитом даже при изучении операционного материала, полученного при колэктомии, не удается провести дифференциальный диагноз между БК и ЯК, в связи с чем им выставляется диагноз неуточненного язвенного колита. Решение оформировании ИАРА в таких случаях принимается индивидуально, при этом пациент должен быть предупрежден о рисках неэффективности реконструктивно-пластической операции и иных осложнениях, связанных с БК.

Пациентам с ЯК при наличии таких сопутствующих заболеваний, как рак прямой кишки и выраженное анальное недержание (2 или 3 степень) формирование тонкокишечного резервуара (ИАРА) нецелесообразно.

• Рекомендуется пациентам с тяжелой атакой ЯК, не ответивших на консервативное лечение; а также пациентам с ЯК, у которых к моменту выставления показаний к операции, была проведена гормональная терапия преднизолоном** в дозе не менее 20 мг в сутки в течение более чем 6 недель- трехэтапное хирургическое лечение (с колэктомией на первом этапе, формированием тонкокишечного резервуара и петлевой илеостомы — на втором, и закрытие петлевой илеостомы — на третьем этапе) для увеличения продолжительности жизни пациентов [149-151].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: колэктомия с концевой илеостомией купирует интоксикацию, обусловленную колитом, что позволяет улучшить общее состояние пациента, восстановить метаболизм, а изучение операционного препарата также позволяет уточнить диагноз и исключить БК. Колэктомия является относительно безопасным вмешательством даже у пациентов в критическом состоянии [149-151], при этом, при достаточной квалификации хирурга безопасным является также выполнение минимально инвазивных или лапароскопических операций [152, 153].

Илеоректальный анастомоз [154-156]: формирование илеоректального анастомоза неприводит к излечению пациента и не исключает возможность рецидива воспаления в прямой кишке и развития рака. Данная операция при ЯК может выполняться только в исключительных случаях у женщин, планирующих беременность. Обязательным условием является наличие ремиссии в прямой кишке и согласие пациентки на регулярное обследование прямой кишки с биопсией слизистой оболочки [148,157].

2.6 Особенности хирургического вмешательства при формировании тонкокишечногорезервуара (ИАРА)

Пациентам с ЯК, которым выполнена колэктомия, реконструктивно-пластические операции с формированием тонкокишечного резервуара (ИАРА) выполняются в специализированных стационарах, поскольку частота осложнений и функциональный исход таких операций существенно зависит от квалификации хирурга (в частности, от числа проведенных аналогичных вмешательств) [148].

Длина сохраняемой прямой и/или сигмовидной кишки.

Пациентам с ЯК при выполнении колэктомии по срочным показаниям при язвенном колите, которым в дальнейшем планируется формирование тонкокишечного резервуара (ИАРА), целесообразно сохранить всю прямую кишку и нижние брыжеечные сосуды для улучшения качества жизни пациентов. Прямую кишку целесообразно пересекать на уровне мыса крестца (т.е. на уровне «ректосигмоидного перехода») или дополнительно сохранять дистальный отдел сигмовидной кишки (решение принимается оперирующим хирургом). При сохранении дистального отдела сигмовидной кишки она выводится на переднюю брюшную стенку в виде концевой сигмостомы. Последний вариант является наиболее безопасным, поскольку при этом в брюшной полости не остается культи кишки. При пересечении прямой кишки на уровне мыса в течение нескольких дней рекомендуется дренирование культи через задний проход для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением в культе слизи. В случае сохранения отключённой прямой или прямой и сигмовидной кишки, возможно развитие вторичных воспалительных изменений слизистой оболочки по типу колита отключеннойкишки. Контролируемые испытания лекарственных средств у пациентов после колэктомии не проводились. Эмпирическое лечение заключается в применении местного месалазина [158], преднизолона, промывании отключенной прямой кишки растворами антисептиков.

Наложение анастомоза при формировании ИАРА.

Пациентам с ЯК, которым планируется хирургическое лечение с формированием тонкокишечного резервуара (ИАРА), сохранять слизистую оболочку между зубчатой линией и анастомозом не более 2 см длиной и проводить под прикрытием петлевой илеостомы для улучшения качества жизни пациентов. Сохранение протяженного участка прямой кишки (более 2 см над зубчатой линией) при использовании сшивающего аппарата для формирования ИАРА может быть причиной хронического воспаления в ней с дисфункцией резервуара, а также способствует сохранению риска дисплазии и (очень редко) рака [154]. При невозможности сформировать анастомоз при помощи сшивающего аппарата следует выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки и наложить ручной илеоанальный анастомоз.

У пациентов ЯК, перенесших хирургическое лечение с формированием тонкокишечного резервуара (ИАРА), несмотря на то, что при использовании сшивающего аппарата сохраняется небольшой фрагмент слизистой оболочки, риск рака невысок и соответствует таковому при формировании ручного анастомоза [154].

Морфологические изменения эпителиальной выстилки резервуара обычно развиваются через 12-18 месяцев после закрытия илеостомы и характеризуются уплощением и сокращением числа ворсинок, приводящими к их атрофии («толстокишечная метаплазия») [159,160], что потенциально связано с риском развития злокачественной трансформации слизистой оболочки резервуара. Кроме того, при наложении аппаратного ИАРА сохраняется небольшой участок слизистой оболочки прямой кишки («манжетка»). Риск развития рака резервуара повышен у пациентов, оперированных по поводу рака или дисплазии на фоне ЯК (и при обнаружении дисплазии в операционном материале), а также у пациентов с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ). Научное обоснование частоты контрольных обследований пациентов сИАРА не выполнялось, однако, у пациентов с наличием вышеуказанных факторов риска целесообразно проведение контрольных эндоскопических исследований (резервуароскопии) с биопсией слизистой оболочки не реже одного раза в 2 года.

2.7 Медикаментозная терапия в период хирургического лечения.

Влияние лекарственной терапии на риск хирургических вмешательств.

• Рекомендуется с осторожностью проводить медикаментозную терапию (гормональную, иммунодепрессивную, терапию с использованием моноклональных антител) в период хирургического лечения для профилактики послеоперационных осложнений [161-166].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: прием преднизолона** в дозе более 20 мг в течение более чем 6 недель увеличивает частоту хирургических осложнений [161,162]. Предоперационный прием АЗА иМП не ухудшает исход хирургического лечения [163], в то время как введение инфликсимаба** и циклоспорина**# незадолго до операции может увеличивать частоту послеоперационных осложнений [164,165], хотя данные по инфликсимабу** остаются противоречивыми [166].

Резкое прекращение терапии ГКС может вызвать синдром отмены (острую недостаточность коры надпочечников, т.н. Аддисонический криз), что обусловливает необходимость временного продолжения гормональной терапии после операции до полной отмены.

На настоящий момент отсутствует надежная научная база для обоснования какой-либо схемы прекращения гормональной терапии после колэктомии по поводу ЯК. Доза ГКС для дальнейшего перорального приема в период отмены гормональной терапии определяется длительностью предшествовавшей терапии и величиной использованных доз. Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению ЯК и БК (ECCO) [20], в случае, если гормональная терапия перед операцией проводилась не более месяца, сразу после операции возможно прекращение приема ГКС.

Если перед операцией пациент более месяца получал ГКС, после хирургического вмешательства целесообразно перейти с вышеописанной высокой парентеральной дозы ГКС на пероральный прием ГКС внутрь в дозе не ниже верхней границы суточной стрессовой продукции кортизола, то есть не ниже 20 мг преднизолона**.

2.8 Резервуарит и другие осложнения хирургического лечения при формировании тонкокишечного резервуара

Резервуарит представляет собой неспецифическое воспаление тонкокишечного резервуара и наиболее частое осложнение ИАРА. Частота его возникновения колеблется в широком диапазоне от 15 до 50% в течение 10 лет после формирования ИАРА в крупных специализированных центрах [167-169]. Такие различия могут быть обусловлены существенно большим риском резервуарита при ЯК, превышающим частоту этого осложнения при формировании ИАРА по поводу других заболеваний (в частности, семейного аденоматоза толстой кишки) [170,171].

Осложнения резервуарита включают абсцессы, свищи, стеноз резервуаро-анального анастомоза и аденокарциному резервуара. Последнее осложнение встречается исключительно редко и почти всегда – при выявленной дисплазии или раке в операционном препарате, полученном при выполнении колэктомии.

Дифференциальный диагноз при подозрении на резервуарит проводится с синдромом раздраженного резервуара (СРР), ишемическими поражениями, БК и другими редкими причинами дисфункции резервуара, такими как коллагенозный, цитомегаловирусный и Clostridioides difficile-ассоциированный резервуарит. Следует учитывать возможность развития неспецифического илеита, вызываемого приемом НПВП и синдрома избыточного бактериального роста.

Основными препаратами, применяемыми для лечения резервуарита, остаются антибиотики,что позволяет классифицировать резервуарит как антибиотикочувствительный, антибиотикозависимый и антибиотикорезистентный.

• Рекомендуется пациентам с резервуаритом первая линия терапии, включающая 14-дневный курс перорального метронидазола** (15-20 мг/кг/сутки) или ципрофлоксацина** (1000 мг/сут) для достижения терапевтического эффекта [172].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: нежелательные явления значительно чаще отмечаются при приеме метронидазола. В случаях антибиотико-резистентного резервуарита возможно назначение перорального будесонида (9 мг) в течение 8 недель.

• Рекомендуется пациентам с резервуаритом при отсутствии эффекта или при развитии зависимости от приема указанных препаратов назначение резервных препаратов –#рифаксимина (2000 мг/сут) и тинидазола (1000–1500 мг/сут), в том числе в комбинации с ципрофлоксацином** (1000 мг/сут), ректальных ГКС, ректальных препаратов месалазина**, АЗА** для достижения терапевтического эффекта [172].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Воспаление слизистой оболочки сохраненного участка прямой кишки и синдром раздраженного резервуара.

Другим потенциальным осложнением ИАРА является воспаление слизистой оболочки прямой кишки, сохраняемой при наложении аппаратного анастомоза.

• Рекомендуется пациентам с проктитом после формирования тонкокишечного резервуара, лечение проводить свечами месалазина** 500 мг 2 раза в сутки и/или ректальными ГКС для достижения терапевтического эффекта [58].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).

2.9 Дисфункция илеостомы после хирургического лечения ЯК.

Под дисфункцией илеостомы понимается увеличение объема кишечного отделяемого по илеостоме более 1000 мл в сутки. Данное состояние также сопровождается быстро прогрессирующими метаболическими и водно-электролитными нарушениями [174,186].

• Рекомендуется пациентам с дисфункцией илеостомы для лабораторной диагностики Clostridioides difficile – ассоциированной диареи использовать алгоритм, включающий молекулярно-биологическое исследование фекалий на возбудителя диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile)[174,175].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: помимо обильного жидкого отделяемого по стоме, в клинической картине также отмечается повышение температуры тела до 39 С, метеоризм, редко жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе спастического характера. При лабораторных исследованиях: анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, повышение уровня СРБ, редко увеличение концентрации креатинина.

• Рекомендуется пациентам с лёгкой дисфункцией илеостомы диетотерапия, спазмолитики и препараты, замедляющие пассаж по ЖКТ, для достижения терапевтического эффекта и улучшения качества жизни пациента [174,175,186].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам со среднетяжёлой формой дисфункции илеостомы метронидазол** в дозе 500 мг внутрь три раза в день в течение 10 дней. При отсутствии клинического эффекта от метронидазола** через 5-7 дней производят смену препарата на ванкомицин** в дозе 1000 мг в день per os в течение 10 дней для достижения терапевтического эффекта и улучшения качества жизни пациента [174,176,178,186].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: если в лабораторных показателях отмечается увеличение уровня лейкоцитов в крови более 15×10 9 /л, креатинина в сыворотке крови выше 115 мкмоль/л, подъём температуры тела выше 38°C и снижении уровня альбумина менее 25 г/л, пациенты должны получать лечение в условиях круглосуточного стационара. Этим пациентам изначально показано назначение ванкомицина** в дозе 1000 мг внутрь в день в течение 10 дней.

• Рекомендуется пациентам с тяжелой формой дисфункции илеостомы изначально наряду с инфузионной терапией назначить ванкомицин** внутрь в дозе 500 мг 4 раза в день в сочетании с метронидазолом** в дозе 500 мг 3 раза в день внутривенно [179,186].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при невозможности введения препарата через рот ванкомицин** назначается ректально. При этом препарат в дозе 500 мг разводится в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводится в виде клизм четыре раза в день. Ухудшение состояния пациента с возникновением гипотонии, гипертермия выше 38,5 °C, задержка стула, выраженное вздутие живота, изменение сознания, лейкоцитоз свыше 15 × 10 9 или лейкопении ниже 2 × 10 9 , повышение уровня лактата в сыворотке крови выше 2,2 ммоль/л, развитие синдрома полиорганной недостаточности требует его перевода в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения.

Медицинская реабилитация

Реабилитация

Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику колоректального рака.

Поскольку в ряде случаев терапия ЯК сопряжена с применением иммунодепрессантов, основным способом реабилитации пациентов является профилактика оппортунистических инфекций, описанная в разделе 5 (Профилактика).

У пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение язвенного колита, возможна реабилитация в три этапа.

1-й этап – ранняя реабилитация, осуществляется непосредственно после хирургического лечения со 2-х по 14-е сутки. Основной задачей 1 этапа реабилитации является восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта после хирургического вмешательства. Именно на этом этапе чаще всего выявляются и должны быть корригированы нарушения мочеиспускания. Важная роль отводится также контролю гомеостаза, мероприятиям, направленным на заживление послеоперационных ран, купированию послеоперационного болевого синдрома, активизации пациента. В данный период проводится контроль общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы крови, общего анализа мочи.

2-й этап реабилитации начинается после 15 суток и продолжается по мере необходимости в последующем. Направлен на окончательное заживление послеоперационных ран с контролем за деятельностью желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Данный этап возможно осуществлять как амбулаторно, так и в условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания.

3-й этап реабилитации осуществляется в поздний реабилитационный период у пациентов как с постоянной илеостомой, так и перед реконструктивно-восстановительной операцией. Основной задачей на данном этапе является компенсация функции желудочно-кишечного тракта, мероприятия, направленные на выявление и коррекцию функции запирательного аппарата прямой кишки.

Недостаточность анального сфинктера

Реабилитация возможна на 2 и 3 этапах. У ряда пациентов, у которых оперативное вмешательство по поводу ЯК завершилось формированием тонкокишечного резервуара, отмечается снижение функции держания.

Пациентам с ЯК с недостаточностью анального сфинктера перед реконструктивно-восстановительным лечением целесообразно выполнение исследования функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (сфинктерометрия, профилометрия, исследование проводимости по срамному нерву) с последующей консультаций врача функциональной диагностики для планирования оперативного вмешательства [180].

Пациентам с ЯК при выявлении недостаточности анального сфинктера 2-3 степени, целесообразно провести 10-дневный цикл электростимуляции с использованием биологической обратной связи (БОС-терапия и тибиальная ней ромодуляция) в условиях дневного или круглосуточного стационара для проведения реабилитационного лечения, улучшения качества жизни пациентов [180, 181].

В реабилитации пациентов с недостаточностью анального сфинктера по данным литературы, широкое применение нашел метод лечения биологической обратной связью (БОС), направленный на улучшение сократительной способности мышц наружного сфинктера и тазового дна за счет увеличения как силы, так и длительности произвольного сжатия [180,181]. Данный неинвазивный метод вовлекает в процесс реабилитации собственные ресурсы организма с выработкой правильных навыков на уровне создания новых условно-рефлекторных связей. Так же эффективным является метод тибиальной нейромодуляции. Нейромодуляция — это процесс, при котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существовавшую ранее активность в других нервных путях или центрах.Чрескожная электростимуляция заднего большеберцового нерва применяется при функциональных заболеваниях органов малого таза, так как в составе заднего большеберцового нерва проходят волокна из II и III крестцовых сегментов спинного мозга, играющие значительную роль в иннервации прямой кишки, мочевого пузыря и их сфинктеров.Доказано, что мышечные структуры отключенного запирательного аппарата могут реагировать на терапию биологической обратной связью и проведение тибиальной ней ромодуляции, увеличивая как тонус, так и силу волевых сокращений [180,181]. Стимуляцию тибиального нерва проводят с помощью накожного стимулирующего электрода, что позволяет пациенту после курса предварительного обучения продолжить курс лечения самостоятельно в домашних условиях. В таком случае курс лечения с ежедневными сеансами стимуляции может продлеваться до 1-3 месяцев. Контроль эффективности БОС-терапии производится перед началом и по окончании каждого курса процедур путем комплексного физиологического исследования функции запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрия + физиологическое исследование резервуарной функции низведенной кишки). При улучшении показателей тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров, можно ставить вопрос о выполнении реконструктивно-восстановительной операции, направленной на возобновление естественного пассажа по желудочно-кишечному тракту.

Прогноз

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Риск тяжелого обострения ЯК в течение жизни составляет 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше у пациентов с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет — у 20% пациентов. В течение первого года после постановки диагноза вероятность колэктомии составляет 4-9% (при тяжелой атаке — около 50%), в дальнейшем с каждым годом заболевания риск колэктомии увеличивается на 1%. Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания. Планирование беременности необходимо осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать исходы беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением метотрексата и препаратов 5-АСК, содержащих дибутилфталат. Отмена анти-ФНО или переход на монотерапию возможны лишь у ограниченного числа пациенток с низким риском реактивации ВЗК. Лечение генно-инженерными биологическими лекарственными препаратами, не противопоказанными при беременности (см. инструкцию по применению), может быть продолжено, если польза для матери превышает потенциальные риски для плода.

Уменьшение рисков, связанных с назначением ГКО, достигается строгим соблюдением принципов гормональной терапии. ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.

При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:

• постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены — строго обязательно;
• суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель;
• обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D;
• в период лечение необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.

Пациентам, которым в результате хирургического лечения была сформирована кишечная стома, может потребоваться консультация и наблюдение специалистом по реабилитации стомированных пациентов.

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 47 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания помощи по профилям «гастроэнтерология», «колопроктология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным ЯК оказывается врачом-гастроэнтерологом, врачом-колопроктологом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соответствующих видов медицинской деятельности.

При подозрении или выявлении язвенного колита у пациента врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, и/или амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), и/или амбулаторный колопроктологический центр (отделение), и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника (при наличии в субъекте, организуется на функциональной основе) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в указанных структурных подразделениях медицинской организации должна быть проведена не позднее 15 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию, а в случаях тяжелой формы язвенного колита не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, включая определение степени выраженности воспалительного процесса, протяженности поражения, наличия кишечных и внекишечных проявлений, в том числе взятие биопсийного материала.

При необходимости лечения и углубленного обследования в стационарных условиях, пациентна правляется лечащим врачом в гастроэнтерологическое отделение, колопроктологическое отделение, центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентов по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология».

При подозрении и (или) выявлении язвенного колита у пациента в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология» для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного лечения, включая проведение таргетной биологической терапии.

Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника направляет пациента в медицинские организации, имеющие для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в своем составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи определяется по решению комиссии по отбору пациентов для госпитализации в зависимости от тяжести язвенного колита, характера течения, распространённости воспалительного процесса, срок не должен превышать 30 календарных дней с даты выдачи направления на госпитализацию.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь при язвенном колите оказывается врачами-гастроэнтерологами, врачами-колопроктологами в медицинских организациях, имеющих в своем составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение язвенного колита, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь при язвенном колите определяются врачом-гастроэнтерологом и/или врачом-колопроктологом с проведением при необходимости мультидисциплинарного консилиума.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1) наличии осложнений язвенного колита, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, биологическая терапия, гормональная и цитостатическая терапия и т.д.) язвенного колита.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному лечению язвенного колита (хирургическое вмешательство, гормональная и цитостатическая терапия, биологическая и таргетная терапия), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1) завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение язвенного колита при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Профилактика

Профилактика

Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Диспансерное наблюдение при ЯК проводится пожизненно. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже, чем каждые 3 года. У части пациентов периодичность диспансерного наблюдения с проведением колоноскопии может быть иной. К особенностям наблюдения за пациентами, получающими иммунодепрессанты (АЗА**, МП**, МТ** и/или биологические лекарственные препараты), относится профилактика оппортунистических инфекции. К факторам риска развития оппортунистических инфекций относят: прием преднизолона** 20 мг в сутки и более в течение 2 недель, прием иммунодепрессантов (АЗА**, МП**, МТ** и биологические лекарственные препараты), возраст старше 50 лет, сопутствующие заболевания (хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет).

Пациентам следует разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно (в 2-2,5 раза) снижает частоту обострений, а сама терапия является методом химиопрофилактики колоректального рака.

• Рекомендуется всем пациентам обязательная вакцинопрофилактика в соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК для профилактики инфекций. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является [187]:

— Вакцина для профилактики вирусного гепатита В
— Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций
— Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]

— Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Пациентам в период терапии ГКС необходим мониторинг уровня гликемии (исследование уровня глюкозы в крови) для профилактики побочного действия глюкокортикоидов. Также необходим пациентам в период терапии иммунодепрессантами ежемесячный контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови) и печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТ) в начале лечения раз в две недели, далее раз в месяц в течение первых 6 месяцев терапии, далее раз в три месяца для профилактики побочных эффектов от терапии.

• Рекомендуется пациентам перед проведением биологической терапии (ГИБП + малые молекулы (тофацитиниб**) и далее каждые 6 месяцев консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности, проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном – проба Манту, диаскин-тест) для диагностики туберкулеза [182].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам до назначения иммуносупрессивной терапии, включая ГИБП и на фоне лечения проводить скрининг для диагностики сопутствующих заболеваний в соответствии с профессиональными клиническими рекомендациями:

1. на наличие маркеров вирусных гепатитов (Определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови) [187]

2. на иммунодефицит человека (Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови) [187].

3. на сифилис (Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови) [212].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Недопустимы перерывы в лечении без медицинских показаний.

• Не рекомендуется всем пациентам смена оригинального препарата на биоаналог или наоборот более одного раза [196].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: в настоящее время зарегистрированы биосимиляры (биоаналоги) анти-ФНО, схожие с оригинальными биологическими лекарственными препаратами по эффективности и безопасности, однако их взаимозаменяемость с оригинальными препаратами в настоящее время не доказана. С учетом отсутствия клинических испытаний у пациентов с ВЗК, доказавших безопасность и эффективность чередования или полного переключения с оригинального препарата на биоаналоги и наоборот, подобный терапевтический подход не рекомендован [196].

• Рекомендуется всем пациентам каждые 6 месяцев выполнять исследование уровня кальпротектина в калеи/или ректороманоскопию с целью оценки эффективности проводимой терапии[39,41,42,183-185].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: с точки зрения долгосрочного прогноза течения ЯК целесообразно регулярно оценивать наличие эндоскопической ремиссии (заживления слизистой оболочки).

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
   1. 1. Travis SP, Dinesen L. Remission in trials of ulcerative colitis: what does it mean? PractGastroenterol. 2010;30:17–20. 2. D»Haens G, et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medicaltherapy in adults with ulcerative colitis. Gastroenterology . 2007;132:763–86. 3. Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P, Cortot A. Epidemiology and natural history ofinflammatory bowel diseases. Gastroenterology . 2011;140:1785–94. 4. Белоусова Е.А., Абдулганиева Д.И., Алексеева О.П., Алексеенко С.А. и соавт. Социально-демографическая характеристика, особенности течения и варианты лечениявоспалительных заболеваний кишечника в России. Результаты двух многоцентровыхисследований. Альманах клинической медицины. 2018;46(5):445-463. https://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-5-445-463. 5. Katsanos KH, Vermeire S, Christodoulou DK, Riis L, et al. Dysplasia and cancer in inflammatorybowel disease 10 years after diagnosis: results of a population-based European collaborativefollow-up study. Digestion . 2007;75: 113–21. 6. Silverberg MS, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification ofinflammatory bowel disease: report of a working party of the 2005 Montreal World Congress ofGastroenterology. Can J Gastroenterol . 2005;19(Suppl A):5–36. 7. Truelove SC et al. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J .1955;2:1041–8. 8. Seah D, De Cruz P. Review article: the practical management of acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther . 2016 Feb;43(4):482-513. 9. Hindryckx P, Jairath V, D»Haens G. Acute severe ulcerative colitis: from pathophysiology toclinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Sep 1. 10. Chen JH, Andrews JM, Kariyawasam V, Moran N. IBD Sydney Organisation and the AustralianInflammatory Bowel Diseases Consensus Working Group. Review article: acute severe ulcerativecolitis — evidence-based consensus statements. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jul;44(2):127-44. 11. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly tomoderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med . 1987;317:1625–9. 12. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. О проблеме системных проявлений воспалительныхзаболеваний кишечника. Фарматека . 2011; № 15, с. 44-49. 13. Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinalinflammation. Gastroenterology. 2004;126:1518–32. 14. Perler B, Ungaro R, Baird G, Malette M. et al. Presenting symptoms in inflammatory boweldisease: descriptive analysis of a community-based inceptive cohort. BMC Gastroenterol . 2019;19:47. 15. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronicdiarrhea. Gastroenterology. 1999;116:1464–86. 16. Forrest K, Symmons D, Foster P. Systematic review: is ingestion of paracetamol or non-steroidalanti-inflammatory drugs associated with exacerbations of inflammatory bowel disease? AlimentPharmacol Ther. 2004;20:1035–43. 17. Mahid SS, Minor KS, Soto RE, et al. Smoking and inflammatory bowel disease: a meta-analysis.Mayo Clin Proc. 2006;81:1462–71. 18. Vermeire S. Review article: genetic susceptibility and application of genetic testing in clinicalmanagement of inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:2–10. 19. Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP; IBD Section, British Society of Gastroenterology. Guidelines forthe management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2004;53:V1–16. 20. Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, Karmiris K, Katsanos K, Kopylov U, Kucharzik T, MolnárT, Raine T, Sebastian S, de Sousa HT, Dignass A, Carbonnel F; European Crohn’s and ColitisOrganisation [ECCO]. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Managementof Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017 Jan 28;11(7):769-84.doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx009. 21. Travis SP, Jewell DP. Ulcerative colitis: clinical presentation and diagnosis. In: Satsangi J,Sutherland LR, editors. Inflammatory Bowel Diseases. London: Churchill Livingstone. 2003:169–81. 22. Lucendo AJ, Arias Á, Roncero Ó, Hervías D, et al. Anemia at the time of diagnosis ofinflammatory bowel disease: Prevalence and associated factors in adolescent and adult patients. Sao Paulo Med J. 2014;132(3):140-6. 23. Irwin JR, Ferguson E, Simms LA, Hanigan K, et al. Detectable Laboratory Abnormality Is Presentup to 12 Months Prior to Diagnosis in Patients with Crohn»s Disease. Dig Dis Sci . 2019Feb;64(2):503-517. 24. Cherfane CE, Gessel L, Cirillo D, Zimmerman MB, Polyak S. Monocytosis and a LowLymphocyte to Monocyte Ratio Are Effective Biomarkers of Ulcerative Colitis Disease Activity. Inflamm Bowel Dis. 2015 Aug;21(8):1769-75. 25. Feng JR, Qiu X, Wang F, Chen PF, et al. Diagnostic Value of Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio andPlatelet-to-Lymphocyte Ratio in Crohn»s Disease. Gastroenterol Res Pract . 2017;2017:3526460.doi: 10.1155/2017/3526460. 26. Yoon JY, Park SJ, Hong SP, Kim TI, et al. Correlations of C-reactive protein levels and erythrocytesedimentation rates with endoscopic activity indices in patients with ulcerative colitis. Dig Dis Sci. 2014 Apr;59(4):829-37. 27. Yamamoto-Furusho JK, Sánchez-Osorio M, Uribe M. Prevalence and factors associated with thepresence of abnormal function liver tests in patients with ulcerative colitis . Ann Hepatol. 2010Oct-Dec;9(4):397-401 28. Archampong EQ, Harris J, Clark CG. The absorption and secretion of water and electrolytesacross the healthy and the diseased human colonic mucosa measured in vitro. Gut . 1972Nov;13(11):880-6. 29. Maharshak N, Arbel Y, Gal-Oz A, Rogowski O, et al. Comparative analysis of Bayer wide-rangeC-reactive protein (wr-CRP) and the Dade-Behring high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) inpatients with inflammatory bowel disease. J Dig Dis. 2008 Aug;9(3):140-3. 30. Weber P, Husemann S, Vielhaber H, Zimmer KP, Nowak-Göttl U. Coagulation and fibrinolysis inchildren, adolescents, and young adults with inflammatory bowel disease. J Pediatr GastroenterolNutr. 1999 Apr;28(4):418-22. 31. Issa M, Vikayapal A, Gracham MB et al. Impact of Clostridium difficile in inflammatory boweldisease patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 345-351.

   Клинические рекомендации при неспецифическом язвенном колите

   

   Неспецифический язвенный колит — это воспалительный процесс, имеющий хроническое течение, диффузный характер, неизвестную природу, локализующийся в слизистой оболочке толстого кишечника. Помимо признаков воспаления, в стенке толстого кишечника появляются участки изъязвления. Данная патология протекает циклично, периоды ремиссии сменяются обострениями. В этой статье мы поговорим о неспецифическом язвенном колите с точки зрения клинических рекомендаций по диагностике и лечению.

   

   Уход за кожей: скрабы для тела и гели для душа

   Эффективные продукты для поверхностного и глубокого очищения кожи тела.

   Диагностика неспецифического язвенного колита

   

   Заподозрить неспецифический язвенный колит можно на основании сопутствующих симптомов. Наиболее характерными клиническими проявлениями являются:

   • диарея;
   • ложные болезненные позывы к акту дефекации;
   • боли в животе различной интенсивности и локализации;
   • примеси крови в каловых массах;
   • снижение массы тела;
   • повышение температуры тела.

   Кроме этого, при данном заболевании часто наблюдаются внекишечные проявления. В 2015 году ученые из Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького опубликовали работу, в которой было установлено, что наиболее частыми внекишечными проявлениями неспецифического язвенного колита являются остеопороз (15%), изъязвления полости рта (10%), артрит (5-10%), склерозирующий холангит (3%).

   Для подтверждения диагноза проводятся дополнительные исследования. Из лабораторных методов используются:

   • общий анализ крови (возможны анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз);
   • биохимическое исследование крови (могут наблюдаться гипопротеинемия, электролитные нарушения, повышение С-реактивного белка и прочее);
   • бактериологическое и микроскопическое исследование кала (для исключения кишечной инфекции).

   Диагностика неспецифического язвенного колита преимущественно основана на инструментальных методах обследования. Обязательная процедура — это колоноскопия с илеоскопией. План обследования может дополняться:

   • контрастной рентгенографией органов брюшной полости;
   • ультразвуковым исследованием;
   • биопсией с последующей гистологией полученного материала;
   • магнитно-резонансной или компьютерной томографией с контрастированием.

   Лечение при неспецифическом язвенном колите

   Для начала заметим, что все лечение должно проводиться только под контролем врача. Самостоятельное использование каких-либо медикаментов недопустимо.

   При поражении прямой кишки рекомендуется применять ректальные суппозитории с месалазином. При их неэффективности используются ректальные формы глюкокортикостероидов. Если местная терапия не оказала положительного эффекта, план лечения дополняется пероральными формами месалазина, системными глюкокортикостероидами.

   При другой локализации воспалительного процесса показаны:

   • месалазин или сульфасалазин внутрь в комбинации с месалазином в клизмах;
   • ректальные или системные глюкокортикостероиды;
   • биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумаб и прочее).

   Конкретная схема лечения будет зависеть от тяжести воспалительного процесса. Параллельно при необходимости проводятся инфузионная терапия, коррекция анемии, антибиотикотерапия (при подозрении на вторичное бактериальное инфицирование).

   При неэффективности или невозможности проведения консервативной терапии осуществляется хирургическое вмешательство.

   Читайте далее

   

   Где можно сдать анализ на гепатит

   Можно ли обследоваться на наличие гепатита бесплатно? Какие анализы и где можно сдавать, какие нужны направления и подготовка.

   Современный взгляд на ведение пациентов с язвенным колитом легкой и средней степени тяжести в амбулаторной практике

   

   В статье рассмотрены современные подходы к лечению язвенного колита. Указывается, что для выбора тактики и алгоритма лечения важное значение имеют протяженность поражения, а также степень тяжести текущего обострения, классифицируемая как легкая, средняя и

   2022-02-16 11:23
   4081 прочтение

   A modern view on the management of patients with ulcerative colitis of mild and moderate severity in outpatient practice / Aleksandra M. Kharitidis1, ORCID: 0000-0001-6047-3895, akharitidis@gmail.com / Oksana B. Shchukina1, 2, ORCID: 0000-0001-8402-0743, burmao@gmail.com / 1 City Center for Diagnosis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases, St. Petersburg City Clinical Hospital No. 31; 13 Dynamo Ave., St. Petersburg, 97110, Russia / 2 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education

   Abstract. The article discusses modern approaches to the treatment of ulcerative colitis. It is indicated that for the choice of tactics and treatment algorithm, the extent of the lesion, as well as the severity of the current exacerbation, classified as mild, moderate and severe, are important. The criteria are useful for assessing the need for hospitalization, but do not take into account such important signs as nocturnal symptoms, extraintestinal manifestations, endoscopic activity. The severity of an exacerbation of a disease characterizes its severity at the moment, but may not reflect the long-term cumulative burden of the disease. The extent of the lesion, in turn, may influence the choice of route of administration. There are: proctitis (spread of inflammation to the rectosigmoid angle), left-sided (inflammation is limited to the splenic flexure) and widespread lesion (inflammation extends proximal to the splenic flexure, including pancolitis). To achieve the goals of therapy, the time period from the start of treatment to the expected clinical response, remission and endoscopic healing was determined. The immediate and short-term goals are clinical response and remission, as well as the normalization of the level of C-reactive protein. Reduction of fecal calprotectin to the optimal range is recommended as an official intermediate treatment goal. The degree of increase in the concentration of fecal calprotectin correlates with the severity of inflammation, and with a mild degree of the disease, its values may be normal or borderline. In this situation, repeated monitoring of fecal calprotectin over time can clarify the clinical picture. This was demonstrated in a recent prospective cohort study, where consistent determination of fecal calprotectin at 1-month intervals was the best predictor of exacerbation before the onset of clinical symptoms. Along with endoscopic mucosal healing, the long-term goal is to restore the quality of life and the absence of disability. The article discusses the use of drugs of the mesalazine group, topical and systemic steroids for the treatment of ulcerative colitis, as well as approaches to monitoring the disease and long-term management of patients. For citation: Kharitidis A. M., Shchukina O. B. A modern view on the management of patients with ulcerative colitis of mild and moderate severity in outpatient practice // Lechaschi Vrach. 2022; 2 (25): 25-31. DOI: 10.51793/OS.2022.25.2.004

   Резюме. В статье рассмотрены современные подходы к лечению язвенного колита. Указывается, что для выбора тактики и алгоритма лечения важное значение имеют протяженность поражения, а также степень тяжести текущего обострения, классифицируемая как легкая, средняя и тяжелая. Критерии полезны для оценки необходимости госпитализации, но не учитывают такие важные признаки, как ночные симптомы, внекишечные проявления, эндоскопическая активность. Степень тяжести обострения заболевания характеризует его тяжесть в данный момент, но может не отражать долгосрочное совокупное бремя болезни. Протяженность поражения, в свою очередь, может влиять на выбор способа введения препарата. Выделяют проктит (распространение воспаления до ректосигмоидного угла), левостороннее (воспаление ограничено селезеночным изгибом) и распространенное поражение (воспаление распространяется проксимальнее селезеночного изгиба, включая панколит). Для достижения целей терапии определен временной период от начала лечения до ожидаемого клинического ответа, ремиссии и эндоскопического заживления. Непосредственными и краткосрочными целями названы клинический ответ и ремиссия, а также нормализация уровня С-реактивного белка. В качестве официальной промежуточной цели лечения рекомендовано снижение фекального кальпротектина до оптимального диапазона. Степень повышения концентрации фекального кальпротектина коррелирует с тяжестью воспаления, и при легкой степени заболевания ее значения могут быть нормальными или пограничными. В этой ситуации повторный контроль фекального кальпротектина с течением времени может прояснить клиническую картину. Это было продемонстрировано в недавнем проспективном когортном исследовании, где последовательное определение фекального кальпротектина с интервалом в 1 месяц являлось наилучшим предиктором обострения до появления клинических симптомов. Наряду с эндоскопическим заживлением слизистой оболочки, долгосрочной целью названо восстановление качества жизни и отсутствие инвалидности. В статье рассмотрено применение для лечения язвенного колита препаратов группы месалазина, топических и системных стероидов, а также рассматриваются подходы к мониторингу заболевания и долгосрочному ведению пациентов.

   «Лечащий врач» осваивает новые пространства и форматы. Вся актуальная информация (и даже больше) – в нашем телеграм канале. Подписывайтесь!

   Язвенный колит (ЯК) – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся периодами ремиссии и обострений, с возрастающей частотой и распространенностью во всем мире [1, 2]. Заболевание носит прогрессирующий характер, с риском развития дисплазии, колоректального рака, потребности в колэктомии [1]. С течением времени возможно проксимальное распространение воспаления [3], у 12,5-48% пациентов возможно формирование псевдополипоза [4]. Исходом длительного неконтролируемого хронического воспаления может быть нарушение моторики толстой кишки, формирование симптома «водопроводной трубы», для которого характерна хроническая водянистая диарея [5] и аноректальная дисфункция с императивностью позывов [6]. В настоящее время конечной целью лечения ЯК является поддержание связанного со здоровьем качества жизни (QOL) и предотвращение инвалидности [7]. Для реализации данной цели важно достичь клинической ремиссии и эндоскопического заживления слизистой, что связано с улучшением долгосрочных исходов [8-10]. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) являются базисным средством для лечения язвенного колита легкой и средней степени тяжести. Местные или системные стероиды могут быть назначены только для купирования обострения. При средней и тяжелой степени язвенного колита в случае неэффективности стероидов и иммуносупрессоров рекомендованы биологические препараты и малые молекулы. До 15% пациентов с ЯК подвергаются хирургическому лечению [11].

   Общие подходы к ведению ЯК

   Для выбора тактики и алгоритма лечения важное значение имеет протяженность поражения, а также степень тяжести текущего обострения, оцениваемая с помощью критериев Truelove и Witts [12] и классифицируемая как легкая, средняя и тяжелая. Критерии полезны для оценки необходимости госпитализации, но не учитывают такие важные признаки, как ночные симптомы, внекишечные проявления, эндоскопическая активность.

   Важно понимать, что степень тяжести обострения заболевания характеризует его тяжесть в данный момент, но может не отражать долгосрочное совокупное бремя болезни.

   Протяженность поражения, в свою очередь, может влиять на выбор способа введения препарата. Согласно Монреальской классификации [13] выделяют проктит (распространение воспаления до ректосигмоидного угла), левостороннее (воспаление ограничено селезеночным изгибом) и распространенное поражение (воспаление распространяется проксимальнее селезеночного изгиба, включая панколит). Важно, что с течением времени болезнь может прогрессировать [14, 15] и являться негативным прогностическим маркером.

   Данные определения протяженности поражения несколько произвольны. Поскольку при проктосигмоидите (ЯК, распространенность которого ограничена прямой кишкой и частью сигмовидной кишки) часто применяют местные методы лечения, для описания этой локализации поражения используется термин «дистальный колит».

   Естественное течение ЯК

   При постановке диагноза у большинства пациентов имеет место левостороннее поражение (40%) легкой и средней степени тяжести [16]. В течение первых 10 лет клиническое течение ЯК чаще бывает хроническим ремиттирующим и рецидивирующим, с риском клинического обострения в 70-80% случаев [2, 17]. Вероятность прогрессирования болезни в проксимальном направлении у пациентов с ЯК через 5 лет составляет 10-19%, а через 10 лет – до 28% [11]. При обострении ЯК в данных условиях увеличивается потребность в назначении иммуносупрессоров, биологических препаратов, малых молекул или хирургическом вмешательстве [18, 19]. Возраст начала болезни, по-видимому, влияет на течение ЯК, поскольку пациенты с дебютом заболевания до 40 лет, как правило, имеют более агрессивное его течение, высокую потребность в назначении иммуносупрессивной терапии и хирургическом вмешательстве по сравнению с дебютом заболевания в более старшем возрасте [20]. У пациентов с ЯК более высокий риск развития колоректального рака, особенно в определенных клинических ситуациях, например, при длительном течении заболевания, первичном склерозирующем холангите и неконтролируемом воспалении [21, 22]. В последние десятилетия снизился риск хирургического вмешательства при ЯК, однако он все еще остается значимым: через 5 лет вероятность хирургического вмешательства составляет 11,6%, а через 10 лет — 15,6% [23].

   Предикторы плохого прогноза ЯК

   Комплексная оценка тяжести ЯК включает наличие предикторов агрессивного течения заболевания, необходимость колэктомии и ответ на терапию.

   Пациенты с предшествующей госпитализацией по поводу ЯК подвергались более высокому риску последующей колэктомии. Данным пациентам может быть полезна более агрессивная начальная терапия. Например, больной, удовлетворяющий критериям ЯК легкой – средней степени тяжести, но с предыдущей госпитализацией и стероидной зависимостью, должен рассматриваться в качестве кандидата на лечение, обычно рекомендуемого больным со средней – тяжелой степенью тяжести, поскольку стероидозависимость и предыдущая госпитализация влияют на исходы заболевания.

   Цели терапии

   Руководство STRIDE II под эгидой Всемирной организации по изучению воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) обновило рекомендации, опубликованные в 2015 г., и разработало 13 рекомендаций по лечению ВЗК [7]. В зависимости от препарата для достижения целей терапии определен временной период от начала лечения до ожидаемого клинического ответа, ремиссии и эндоскопического заживления. Непосредственными и краткосрочными целями названы клинический ответ и ремиссия, а также нормализация уровня С-реактивного белка (СРБ). В качестве официальной промежуточной цели лечения рекомендовано снижение фекального кальпротектина (ФК) до оптимального диапазона. Наряду с эндоскопическим заживлением слизистой оболочки, долгосрочной целью названо восстановление качества жизни и отсутствие инвалидности. Гистологическое заживление признано важным аспектом при ЯК, однако официально оно пока не одобрено в качестве новой цели лечения.

   Достижение комбинированной клинической и эндоскопической ремиссии у пациентов с впервые выявленным ЯК, по сравнению с разрешением только симптомов, связано со снижением частоты клинического обострения, госпитализации и колэктомии после 5 лет наблюдения [24].

   Определение клинической ремиссии

   Клиническая ремиссия – это разрешение ректального кровотечения, нормализация частоты и характера стула, что является независимым предиктором выживаемости без обострения и колэктомии, а также положительных долгосрочных исходов [25].

   Как правило, в клинических исследованиях для оценки активности ЯК и ответа на терапию используется индекс Мейо, который включает клинические и эндоскопические параметры: частоту стула, ректальное кровотечение, признаки эндоскопической активности и общую врачебную оценку [26].

   Стандартом для оценки симптомов у взрослых больных ЯК стал опросник по результатам, сообщаемым пациентом (PRO2), который состоит из двух субъективных пунктов оценки Мейо, а именно – частоты/характера стула и ректального кровотечения, и используется в сочетании с эндоскопической оценкой воспаления [27, 28]. Причем отсутствие ректального кровотечения демонстрирует большую чувствительность, чем нормализация стула [28].

   Несмотря на достижение клинической ремиссии, пациенты с ЯК нередко имеют остаточные эндоскопические и/или гистологические признаки активности заболевания [29, 30].

   Определение эндоскопического заживления слизистой

   Эндоскопической ремиссией считается эндоскопическая оценка по шкале Мейо 0 или 1, однако новые данные демонстрируют, что оценка 0 связана с более низким риском клинического обострения в последующем по сравнению с оценкой 1 [31, 32].

   Клиническое обострение может произойти у пациентов, у которых была достигнута эндоскопическая ремиссия, так как в отсутствие эндоскопических признаков активности заболевания может сохраняться гистологическое воспаление.

   Роль гистологической ремиссии: современный взгляд

   Гистологическая активность стала рациональной терапевтической целью в профилактике долгосрочных осложнений [33]. Действительно, при ЯК достижение гистологической ремиссии, по сравнению только с эндоскопической, было ассоциировано с более низкими показателями клинического обострения, применения кортикостероидов, госпитализации и развития неоплазии [34, 35]. Возможно, в будущем гистологическая ремиссия будет представлять собой отдельную цель лечения ЯК.

   На сегодняшний день пациентам с ЯК, достигшим клинической и эндоскопической ремиссии, но с сохраняющимся гистологическим воспалением, не рекомендована эскалация лечения. Однако персистирующая гистологическая активность, возможно, должна насторожить в отношении любой деэскалации лечения.

   Качество жизни: новая долгосрочная цель

   Оба типа ВЗК являются хроническим прогрессирующим заболеванием и часто приводят к ухудшению качества жизни и инвалидности. ВЗК негативно влияют на многие аспекты жизни и на общее благополучие по сравнению с контрольной группой здоровых субъектов [36-38]. От 19% до 22% пациентов с ВЗК являются функционально неполноценными и прекращают активно участвовать в социальной или трудовой деятельности [39].

   Группа Всемирной организации по изучению ВЗК – Delphi проголосовала за включение восстановления качества жизни и снижения инвалидности в качестве официальных долгосрочных целей лечения, независимо от других объективных показателей воспаления [7]. Поскольку заживление слизистой также является целью лечения, совместное принятие решений с пациентом имеет первостепенное значение для достижения баланса между различными целями, так как не всегда все цели могут быть достигнуты. Тем не менее качество жизни (в том числе связанное с питанием), инвалидность, усталость, депрессия, беспокойство, сексуальная дисфункция и внешний вид – все это должно в значительной степени регулярно учитываться при оценке состояния пациентов с ВЗК.

   В одной из работ определялась взаимосвязь между ФК и связанным со здоровьем качеством жизни [40]. Поддерживая концепцию, что «пациент находится в центре внимания», необходимо независимо от объективных маркеров воспаления регулярно оценивать качество жизни, даже если оно не рассматривается как формальная цель.

   Дополнительные методы оценки активности ЯК

   Ввиду высокой достоверности, простоты и доступности растет интерес к проведению ультразвукового исследования для оценки активности ЯК. С эндоскопической активностью по шкале Мейо хорошо ассоциировалось утолщение стенки толстой кишки, усиление допплеровского кровотока, гипо-эхогенность стенки и наличие лимфатических узлов [41]. Хотя данное исследование не является методом оценки ремиссии, его доступность у постели больного делает этот инструмент ценным исследованием для интуитивной оценки воспаления кишечника при ЯК.

   Препараты группы 5-АСК

   Препараты группы месалазина (5-аминосалицилат; 5-АСК) являются первой линией терапии у пациентов с ЯК легкой и средней степени тяжести как для индукции, так и для поддержания ремиссии, вне зависимости от протяженности поражения [29]. Более 90% пациентов получают 5-AСК в течение первого года после постановки диагноза, при этом от 60% до 90% продолжают прием препарата до 15 лет [16]. В течение более чем 30 лет месалазин является эффективным препаратом с хорошим профилем безопасности [42, 42], обладающим противовоспалительной активностью в просвете толстой кишки с минимальной системной биодоступностью [43].

   Примечательно, что, несмотря на обсуждение различий в распределении разных препаратов месалазина в толстой кишке, в сравнительных исследованиях не наблюдалось существенных различий в их эффективности [42]. По этой причине пациенты с умеренно активным ЯК, которым не удается достичь ремиссии с помощью адекватной дозы пероральной формы 5-АСК, вряд ли достигнут ремиссии при переходе на альтернативную пероральную форму 5-АСК.

   В отличие от других пероральных форм месалазина, Пентаса состоит из микрогранул, покрытых этилцеллюлозой, которые обеспечивают уникальный механизм pH-независимого пролонгированного высвобождения, с доступностью более высоких доз препарата для упрощенного дозирования один раз в день [44]. Было проанализировано 12 исследований, в которых 3674 пациента получали лечение Пентасой, из них 1154 участвовали в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) [45]. Была доказана эффективность и безопасность перорального препарата как в индукции, так и поддержании ремиссии ЯК. Пентаса 2-4 г в день превосходила плацебо в индукции (разница абсолютного риска [ARD] через 8 недель – 0,14, 95% ДИ 0,07-0,21; p < 0,001) и поддержании (ARD 6-12 месяцев 0,18, 95% ДИ 0,04 ± 0,33; p < 0,05) ремиссии. Согласно данным РКИ, по сравнению с другими 5-AСК Пентаса имела аналогичную эффективность в индукции (ARD < 0,001, 95% ДИ −0,05-0,05) и поддержании (ARD – 0,01, 95% ДИ −0,07-0,08) ремиссии.

   В одном из исследований показана связь между приемом Пентасы и улучшением качества жизни пациентов с ЯК. Hanauer и соавт. [46] показали, что пероральный прием месалазина с пролонгированным высвобождением (2 или 4 г/день) значительно превосходит плацебо в улучшении каждого из 12 оцененных функциональных параметров качества жизни (p < 0,05) [47].

   Другие преимущества приема Пентасы обусловлены наличием препарата в различных дозах и формах выпуска, включая гранулы 2 г и 4 г, с возможностью приема ежедневной дозы один раз в сутки для повышения приверженности пациента [48]. В исследовании MOTUS [49] было показано, что однократный прием суточной дозы гранул не уступал двукратному приему той же суточной дозы 4 г в индукции ремиссии при ЯК легкой – средней степени тяжести. Аналогичным образом исследование PODIUM [50] показало, что однократный режим приема гранул Пентаса 2 г не уступает и даже превосходит режим приема по 1 г два раза в день в поддержании клинической ремиссии у пациентов с ЯК (p = 0,024).

   Пациентам с легким или средней степени тяжести ЯК для индукции ремиссии рекомендован прием 5-АСК в дозе ≥ 2 г/день [51].

   Недавний Кокрейновский метаанализ 54 РКИ при участии пациентов с ЯК, получавших 5-AСК для индукции ремиссии [42], продемонстрировал превосходство 5-AСК в индукции ремиссии по сравнению с плацебо. Клиническая ремиссия не наступила у 71% (1107/1550) больных, получавших 5-АСК, по сравнению с 83% (695/837) пациентов, принимавших плацебо (ОР – 0,86; 95% ДИ от 0,82 до 0,89; 2387 участников, 11 исследований; высокий уровень). В этом исследовании также наблюдалась связь частоты достижения ремиссии с дозой 5-АСК.

   Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует распространенный ЯК легкой и средней степени тяжести лечить стандартными дозами перорального месалазина (от 2 г до 3 г/сут) [52]. Эти рекомендации были сделаны на основе эквивалентности, с точки зрения эффективности и безопасности, между пероральными дозами 5-АСК от 2 г до 2,4 г/сут и более высокими дозами 4,8 г/сут.

   Учитывая отсутствие дозозависимой токсичности и потенциальные риски недостаточного контроля заболевания на более низких дозах перорального месалазина, на основании недавнего метаанализа по оценке эффективности пероральных, топических препаратов 5-АСК и их комбинации в лечении ЯК [53], следует отдавать предпочтение дозам перорального месалазина 4 г/сут или выше, особенно у пациентов с высоким риском неудачи лечения стандартными дозами. Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует высокодозную терапию 5-АСК (> 3,0 г/сут) группе пациентов со средней степенью тяжести ЯК, наивных к 5-АСК, с недостаточным ответом на стандартную дозу месалазина, с потребностью в системных стероидах [52].

   У пациентов с проктитом в первую очередь для индукции ремиссии рекомендуют топические (ректальные) формы 5-AСК в дозе ≥ 1 г/сут. При дистальном колите показаны пероральные 5-AСК (≥ 2 г/сут) в сочетании с местными (ректальными) формами 5-AСК [51].

   Топические стероиды

   Пациентов, которые не реагируют или не достигают ремиссии на препаратах 5-АСК, можно лечить кортикостероидами. Ректальные кортикостероиды можно попробовать в качестве дополнительной терапии второй линии для индукции ремиссии при проктите или дистальном колите. Существуют ограниченные доказательства преимущества назначения в некоторых клинических ситуациях комбинации ректального 5-АСК с ректальными формами кортикостероидов. Возможно, это актуально для пациентов, которые не реагируют на начальную ректальную терапию 5-АСК [54].

   Пациентам с активным ЯК легкой и средней степени тяжести с непереносимостью и/или неэффективностью 5-АСК рекомендуется назначать кортикостероиды с высвобождением в толстой кишке для индукции ремиссии [51]. Эффективность лечения таким кортикостероидом будесонидом MMX в дозе 9 мг один раз в день для индукции ремиссии у взрослых пациентов с активным ЯК легкой и средней степени тяжести была изучена в трех исследованиях [55-57]. Было проанализировано 542 пациента, получавших будесонид ММХ в течение 8 недель. Кортикостероиды с высвобождением в толстой кишке превосходили плацебо в индукции клинической ремиссии и клинического ответа (RR 2,86; 95% ДИ 1,62-5,04 и RR 1,46; 95% ДИ 1,11-1,93 соответственно).

   В двух исследованиях [55, 56] с наблюдением 510 пациентов в течение 8 недель эндоскопический ответ с большей вероятностью был достигнут с помощью будесонида ММХ по сравнению с плацебо (ОР 1,43; 95% ДИ 1,10-1,84). Во всех трех исследованиях показатели серьезных НЯ и любых НЯ не различались между будесонид ММХ и плацебо (RR 0,88; 95% ДИ 0,33-2,41 и RR 1,04; 95% ДИ 0,79-1,37 соответственно).

   Объединенный анализ данных обоих исследований третьей фазы показал комбинированную клиническую и эндоскопическую частоту ремиссии 17,7% для будесонида MMX 9 мг/сут против 6,2% для плацебо (отношение шансов [OR] 3,3; 95% ДИ 1,7-6,4). В отличие от других методов лечения, включая 5-АСК, не существует данных о роли будесонида MMX в качестве поддерживающей терапии. Это говорит о том, что наиболее подходящее применение будесонида MMX может быть у пациентов с легким – средней степени тяжести ЯК, которые не реагируют или не переносят оптимизированную терапию 5-AСК.

   В РКИ, сравнивающем будесонид MMX 9 мг/сут с плацебо у пациентов с легким или средней степени тяжести ЯК, несмотря на пероральную терапию 5-AСК, выявили значительное улучшение первичной конечной точки комбинированной клинической и эндоскопической ремиссии (13% против 7,5%; р = 0,049), а также гистологическое заживление в группе будесонида ММХ (27% против 17,5%; р = 0,016).

   Системные стероиды

   Метаанализ показал, что системные кортикостероиды эффективнее плацебо в индукции ремиссии (RR 0,65; 95% ДИ 0,45-0,93) [58]. Типичные стартовые дозы перорального преднизолона составляют 40-60 мг в день, обычно в разовой дозе. Не наблюдалось никаких преимуществ при начальной дозе, превышающей 60 мг/сут [59]. Клинический ответ ожидается в течение 5-7 дней после начала лечения, а затем доза стероидов должна быть постепенно снижена [59, 60]. Общий подход заключается в снижении на 5-10 мг в неделю до достижения 20 мг, а затем в снижении на 2,5-5 мг в неделю до завершения курса лечения и отмены препарата. Кортикостероиды не следует использовать для поддержания ремиссии из-за отсутствия долгосрочной эффективности и риска побочных эффектов [61, 62].

   Если ремиссия достигается с помощью кортикостероидов, для поддерживающей терапии у пациентов, которые до обострения не получали 5-АСК или являются вновь диагностированными, обычно используют препараты 5-АСК. Пациентам с плохими прогностическими факторами (молодой возраст начала заболевания, распространенный колит, глубокие язвы), которым требуются два или более курса системных стероидов в год или у которых невозможно эффективное снижение дозы стероидов (т. е. имеет место стероидозависимость), следует оптимизировать терапию назначением тиопуринов, биологических препаратов или малых молекул [63].

   Мониторинг заболевания и долгосрочное ведение

   Стратегия лечения ЯК превратилась в подход «лечение до цели», при котором пациенты регулярно обследуются, чтобы убедиться, что они достигают строгих целей, касающихся контроля активности заболевания. Пациенты должны наблюдаться регулярно, как минимум каждые 3 месяца, до разрешения симптомов заболевания, а затем по крайней мере каждые 6-12 месяцев с целью контроля за воспалением [64].

   Простота и низкая стоимость неинвазивных биомаркеров, таких как СРБ и ФК, позволяют использовать их в качестве мониторинга до достижения ремиссии и последующей регулярной оценки на протяжении всего течения заболевания.

   СРБ, СОЭ и ФК коррелируют с эндоскопической активностью, хотя ФК значительно более чувствителен, чем СРБ или СОЭ [64-66]. Высокая корреляция ФК с клинической активностью заболевания, эндоскопическими и гистологическими показателями была описана у детей и взрослых [67-72]. Поэтому ФК был предложен в качестве инструмента мониторинга для оценки ответа на терапию и субклинического обострения [73].

   Степень повышения концентрации ФК коррелирует с тяжестью воспаления, и при легкой степени заболевания ее значения могут быть нормальными или пограничными. В этой ситуации повторный контроль ФК с течением времени может прояснить клиническую картину. Это было продемонстрировано в недавнем проспективном когортном исследовании, где последовательное определение ФК с интервалом в 1 месяц являлось наилучшим предиктором обострения до появления клинических симптомов [74].

   Показано, что уровень концентрации ФК также коррелирует с гистологической активностью заболевания [75].

   Дальнейшие исследования в области оптимальных значений концентрации ФК будут оказывать непосредственное влияние на принятие клинических решений в будущем, однако на сегодняшний день имеющиеся данные рекомендуют его в качестве неинвазивного маркера для оценки и мониторинга воспаления слизистой оболочки.

   КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

   CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

   Литература/References

   1. Kobayashi T., Siegmund B., LeBerre C., et al. Ulcerative colitis // Nat Rev Dis Prim. 2020; 6: 74.
   2. Solberg I. C., Lygren I., Jahnsen J., et al. Clinical course during the first 10 years of ulcerative colitis: results from a population-based inception cohort (IBSEN study) // Scand J Gastroenterol. 2009; 44 (4): 431-440.
   3. Farmer R. G., Easley K. A., Rankin G. B. Clinical patterns, natural history, and progression of ulcerative colitis. A long-term follow-up of 1116 patients // Dig. Dis. Sci. 1993; 38: 1137-1146.
   4. Esaki M., Matsumoto T., Fuyuno Y. et al. Giant inflammatory polyposis of the cecum with repeated intussusception in ulcerative colitis: report of a case // Am. J. Gastroenterol. 2009; 104: 2873-2874.
   5. Snape W. J. Jr. The role of a colonic motility disturbance in ulcerative colitis // Keio J. Med. 1991; 40: 6-8.
   6. Peyrin-Biroulet L., Cieza A., Sandborn W. J. et al. for ulcerative colitis // N. Engl. J. Med. 2005; 353: 2462-2476.
   7. Turner D., Ricciuto A., Lewis A., D’Amico F., Dhaliwal J., Griffiths A. M., et al. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD // Gastroenterology 2021. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.12.031.
   8. Leung C. M., Tang W., Kyaw M., Niamul G., Aniwan S., Limsrivilai J., et al. Endoscopic and histological mucosal healing in ulcerative colitis in the first year of diagnosis: Results from a population-based inception cohort from Six Countries in Asia // J Crohn’s Colitis 2017. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjx103.
   9. Laharie D., Filippi J., Roblin X., Nancey S., Chevaux J. B., Hébuterne X., et al. Impact of mucosal healing on long-term outcomes in ulcerative colitis treated with infliximab: A multicenter experience // Aliment Pharmacol Ther. 2013. DOI: 10.1111/apt.12289.
   10. Theede K., Kiszka-Kanowitz M., Nordgaard-Lassen I., Nielsen A. M. The impact of endoscopic inflammation and mucosal healing on health-related quality of life in ulcerative colitis patients // J Crohn’s Colitis. 2015. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjv081.
   11. Magro F., Rodrigues A., Vieira A. I., et al. Review of the disease course among adult ulcerative colitis population-based longitudinal cohorts // Inflamm Bowel Dis. 2012; 18: 573-83. [PubMed] [Google Scholar].
   12. Truelove S. C., Witts L. J. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial // Br Med J. 1955; 2: 1041-1048.
   13. Silverberg M. S., Satsangi J., Ahmad T., Arnott I. D. R., Bernstein C. N., Brant S. R., et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology // Can J Gastroenterol. 2005. DOI: 10.1155/2005/269076.
   14. Burisch J., Katsanos K. H., Christodoulou D. K., Barros L., Magro F., Pedersen N., et al. Natural Disease Course of Ulcerative Colitis during the First Five Years of Follow-up in a European Population-based Inception Cohort – An Epi-IBD Study // J Crohn’s Colitis 2019. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjy154.
   15. Lee H. S., Park S. H., Yang S. K., Lee J., Soh J. S., Lee S., et al. Long-term prognosis of ulcerative colitis and its temporal change between 1977 and 2013: A hospital-based cohort study from Korea // J Crohn’s Colitis. 2015. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jju017.
   16. Fumery M., Singh S., Dulai P. S., Gower-Rousseau C., Peyrin-Biroulet L., Sandborn W.J. Natural History of Adult Ulcerative Colitis in Population-based Cohorts: A Systematic Review // Clin Gastroenterol Hepatol. 2018; 16 (3): 343-356.
   17. Sjöberg D., Holmström T., Larsson M., Nielsen A. L., Holmquist L., Ekbom A., et al. Incidence and clinical course of Crohn’s disease during the first year – results from the IBD Cohort of the Uppsala Region (ICURE) of Sweden 2005-2009 // Crohn’s Colitis. 2014; 8 (3): 215-222.
   18. Reinisch W., Reinink A. R., Higgins P. D. R. Factors associated with poor outcomes in adults with newly diagnosed ulcerative colitis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13: 635–642. [PubMed] [Google Scholar].
   19. Etchevers M. J., Aceituno M., García-Bosch O., et al. Risk factors and characteristics of extent progression in ulcerative colitis // Inflamm Bowel Dis. 2009; 15: 1320-1325. [PubMed] [Google Scholar].
   20. Barreiro-de Acosta M., Magro F., Carpio D., et al. Ulcerative colitis in Northern Portugal and Galicia in Spain // Inflamm Bowel Dis. 2010; 16: 1227-1238.
   21. Choi C. H. R., Rutter M. D., Askari A., et al. Forty-year analysis of colonoscopic surveillance program for neoplasia in ulcerative colitis: an updated overview // Am J Gastroenterol. 2015; 110: 1022-1034. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
   22. Beaugerie L., Itzkowitz S. H. Cancers complicating inflammatory bowel disease // N Engl J Med. 2015; 372: 1441-1452. [PubMed] [Google Scholar].
   23. Frolkis A. D., Dykeman J., Negrón M. E., et al. Risk of surgery for inflammatory bowel diseases has decreased over time: a systematic review and meta-analysis of population-based studies // Gastroenterology. 2013; 145: 996-1006. [PubMed] [Google Scholar].
   24. Ardizzone S., Cassinotti A., Duca P., et al. Mucosal healing predicts late outcomes after the first course of corticosteroids for newly diagnosed ulcerative colitis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9: 483-489.
   25. Arias M. T., VandeCasteele N., Vermeire S., et al. A panel to predict long-term outcome of infliximab therapy for patients with ulcerative colitis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13: 531-538.
   26. Schroeder K. W., Tremaine W. J., Ilstrup D. M. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study // N. Engl. J. Med. 1987; 26 (317): 1625-1629.
   27. Colombel J.-F., Keir M. E., Scherl A., et al. Discrepancies between patient-reported outcomes, and endoscopic and histological appearance in UC // Gut. 2017; 66: 2063-2068.
   28. Restellini S., Chao C. Y., Martel M., et al. Clinical parameters correlate with endoscopic activity of ulcerative colitis: a systematic review // Clin Gastroenterol Hepatol. 2019; 17: 1265-1275.
   29. Harbord M., Eliakim R., Bettenworth D., et al. Third European evidence-based consensus on diagnosis and management of ulcerative colitis. Part 2: current management // J Crohns Colitis. 2017; 11 (7): 769-784.
   30. Ko C. W., Singh S., Feuerstein J. D., et al. AGA clinical practice guidelines on the management of mild-to-moderate ulcerative colitis // Gastroenterology. 2019; 156 (3): 748-764.
   31. Barreiro-de Acosta M., Vallejo N., de la Iglesia D., Uribarri L., Bastón I., Ferreiro-Iglesias R., Lorenzo A, Domínguez-Muñoz JE. Evaluation of the Risk of Relapse in Ulcerative Colitis According to the Degree of Mucosal Healing (Mayo 0 vs 1): A Longitudinal Cohort Study // J Crohns Colitis. 2016; 10: 13-19. PMID: 26351390. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjv158.
   32. Boal Carvalho P., Dias de Castro F., Rosa B., Moreira M. J., Cotter J. Mucosal Healing in Ulcerative Colitis — When Zero is Better // J Crohns Colitis. 2016; 10: 20-25. PMID: 26438714. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjv180.
   33. Mojtahed A., Khanna R., Sandborn W. J., et al. Assessment of histologic disease activity in Crohn’s disease: a systematic review // Inflamm Bowel Dis. 2014; 20: 2092-2103.
   34. Bryant R. V., Burger D. C., Delo J., et al. Beyond endoscopic mucosal healing in UC: histological remission better predicts corticosteroid use and hospitalisation over 6 years of follow-up // Gut. 2016; 65: 408-414.
   35. Zenlea T., Yee E. U., Rosenberg L., et al. Histology grade is independently associated with relapse risk in patients with ulcerative colitis in clinical remission: a prospective study // Am J Gastroenterol. 2016; 111: 685-690.
   36. Devlen J., Beusterien K., Yen L., et al. The burden of inflammatory bowel disease: a patient-reported qualitative analysis and development of a conceptual model // Inflamm Bowel Dis. 2014; 20: 545-552.
   37. Drossman D. A., Patrick D. L., Mitchell C. M., et al. Health-related quality of life in inflammatory bowel disease. Functional status and patient worries and concerns // Dig Dis Sci. 1989; 34: 1379-1386.
   38. Kappelman M. D., Long M. D., Martin C., et al. Evaluation of the patient-reported outcomes measurement information system in a large cohort of patients with inflammatory bowel diseases // Clin Gastroenterol Hepatol. 2014; 12: 1315-1323.
   39. Büsch K., Sonnenberg A., Bansback N. Impact of inflammatory bowel disease on disability // Curr Gastroenterol Rep. 2014; 16: 414.
   40. Gauss A., Geib T., Hinz U., et al. Quality of life is related to fecal calprotectin concentrations in colonic crohn disease and ulcerative colitis, but not in ileal Crohn disease // Medicine (Baltimore). 2016; 95: e3477.
   41. Allocca M., Fiorino G., Bonovas S., et al. Accuracy of humanitas ultrasound criteria in assessing disease activity and severity in ulcerative colitis: a prospective study // J Crohns Colitis. 2018; 12: 1385-1391.
   42. Murray A., Nguyen T. M., Parker C. E., et al. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis // Cochrane Database Syst Rev. 2020; 8: CD000543.
   43. Ham M., Moss A. C. Mesalamine in the treatment and maintenance of remission of ulcerative colitis // Expert Rev Clin Pharmacol. 2012; 5 (2): 113-123.
   44. Ye B. Mesalazine preparations for the treatment of ulcerative colitis: are all created equal? // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2015; 6 (4): 137.
   45. Paridaens K., Fullarton J. R., Travis S. P. L. Efficacy and safety of oral Pentasa (prolonged-release mesalazine) in mild-to-moderate ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Pages 1891-1900. Received 24 Jul 2021, Accepted 12 Aug 2021, Accepted author version posted online: 18 Aug 2021, Published online: 01 Sep 2021.
   46. Hanauer S., Schwartz J., Robinson M., et al. Mesalamine capsules for treatment of active ulcerative colitis: results of a controlled trial. Pentasa Study Group // Am J Gastroenterol. 1993; 88: 1188-1197.
   47. Robinson M., Hanauer S., Hoop R., et al. Mesalamine capsules enhance the quality of life for patients with ulcerative colitis // Aliment PharmacolTher. 2007; 8 (1): 27-34.
   48. Kane S. V. Systematic review: adherence issues in the treatment of ulcerative colitis // Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23 (5): 577-585.
   49. Flourie B., Hagege H., Tucat G., et al. Randomised clinical trial: once- vs. twice-daily prolonged-release mesalazine for active ulcerative colitis // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37 (8): 767-775.
   50. Dignass A. U., Bokemeyer B., Adamek H., et al. Mesalamine once daily is more effective than twice daily in patients with quiescent ulcerative colitis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7 (7): 762-769.
   51. Raine T., Bonovas S., Burisch J. et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment // Journal of Crohn’s and Colitis, 2021, 1-16. https: //doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjab178 Advance Access publication October 12, 2021 ECCO Guideline/Consensus Paper.
   52. Singh S., Feuerstein J. D., Binion D. G., Tremaine W. J. AGA technical review on the management of mild-to-moderate ulcerative colitis // Gastroenterology. 2019; 156: 769-808.
   53. Barberio B., Segal J. P., Quraishi M. N., Black C. J., Savarinoa E. V., Ford A. C. Efficacy of Oral, Topical, or Combined Oral and Topical 5-Aminosalicylates, in Ulcerative Colitis: Systematic Review and Network Meta-analysis // Journal of Crohn’s and Colitis. 2021, 1184-1196. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjab010.
   54. Hartmann F., Stein J.; BudMesa-Study Group. Clinical trial: controlled, open, randomized multicentre study comparing the effects of treatment on quality of life, safety and efficacy of budesonide or mesalazine enemas in active left-sided ulcerative colitis // Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32: 368-376.
   55. Sandborn W. J., Travis S., Moro L., Jones R., Gautille T., Bagin R., et al. Once-daily budesonide MMX® extended-release tablets induce remission in patients with mild to moderate ulcerative colitis: Results from the CORE i study // Gastroenterology. 2012. DOI: 10.1053/j.gastro.2012.08.003.
   56. Travis S. P. L., Danese S., Kupcinskas L., Alexeeva O., D’Haens G., Gibson P. R., et al. Once-daily budesonide MMX in active, mild-to-moderate ulcerative colitis: Results from the randomised CORE II study // Gut. 2014. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-304258.
   57. Therapeutic Goods Administration. Extract from the Clinical Evaluation Report for budesonide. Available at https://www.tga.gov.au/sites/default/files/auspar-budesonide 160111-cer.pdf.
   58. Ford A. C., Bernstein C. N., Khan K. J., et al. Glucocorticosteroid therapy in inflammatory bowel disease: Systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2011; 106: 590-599; quiz 600.
   59. Turner D., Walsh C. M., Steinhart A. H., et al. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: A systematic review of the literature and a metaregression // Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5 (1): 103-110. DOI: 10.1016/j.cgh.2006.09.033.
   60. Rubin D. T., Ananthakrishnan A. N., Siegel C. A., Sauer B. G., Long M. D. ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults // Am J Gastroenterol. 2019; 114 (3): 384-413. DOI: 10.14309/ajg.0000000000000152.
   61. Kornbluth A., Sachar D. B. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology Ulcerative colitis practice guidelines in adults: American College Of Gastroenterology, Practice Parameters Committee // Am J Gastroenterol. 2010; 105: 501-523. [PubMed] [Google Scholar].
   62. Gower-Rousseau C., Sarter H., Savoye G., et al. the International Programme to Develop New Indexes for Crohn’s Disease (IPNIC) group, International Programme to Develop New Indexes for Crohn’s Disease IPNIC group Validation of the Inflammatory Bowel Disease Disability Index in a population-based cohort // Gut. 2015. Published online Dec 8. DOI: 10.1136/gutjnl-2015-310151. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
   63. Bressler B., Marshall J. K., Bernstein C. N., et al. Clinical practice guidelines for the medical management of nonhospitalized ulcerative colitis: the Toronto consensus // Gastroenterology. 2015; 148: 1035–58. [PubMed] [Google Scholar].
   64. Peyrin-Biroulet L., Panes J., Sandborn W. J., et al. Defining disease severity in inflammatory bowel diseases: Current and future directions // Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 14: 348-354.
   65. Sands B. E. Biomarkers of inflammation in inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 2015; 149: 1275-1285.
   66. Stragier E., Van Assche G. The use of fecal calprotectin and lactoferrin in patients with IBD. Review // Acta GastroEnterologica Belgica. 2013; 76: 322-328.
   67. Canani R. B., Terrin G., Rapacciuolo L., et al. Faecal calprotectin as reliable non-invasive marker to assess the severity of mucosal inflammation in children with inflammatory bowel disease // Dig Liver Dis. 2008; 40: 547-553.
   68. Schoepfer A. M., Beglinger C., Straumann A., et al. Ulcerative colitis: correlation of the Rachmilewitz endoscopic activity index with fecal calprotectin, clinical activity, Creactive protein, and blood leukocytes // Inflamm Bowel Dis. 2009; 15: 1851-1858.
   69. Tibble J. A., Sigthorsson G., Bridger S., et al. Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 2000; 119: 15-22.
   70. Roszak D., Galecka M., Cichy W., et al. Determination of faecal inflammatory marker concentration as a noninvasive method of evaluation of pathological activity in April 2021 STRIDE-II 1581 CLINICAL AT children with inflammatory bowel diseases // Adv Med Sci. 2015; 60: 246-252.
   71. Komraus M., Wos H., Wiecek S., et al. Usefulness of faecal calprotectin measurement in children with various types of inflammatory bowel disease // Mediators Inflamm. 2012; 2012: 608249.
   72. Ashorn S., Honkanen T., Kolho K. L., et al. Fecal calprotectin levels and serological responses to microbial antigens among children and adolescents with inflammatory bowel disease // Inflamm Bowel Dis. 2009; 15: 199-205.
   73. De Vos M., Dewit O., D’Haens G., et al. Fast and sharp decrease in calprotectin predicts remission by infliximab in anti-TNF naive patients with ulcerative colitis // J Crohns Colitis. 2012; 6: 557-562.
   74. Ferreiro-Iglesias R., Barreiro-de Acosta M., Lorenzo Gonzalez A., et al. Accuracy of consecutive fecal calprotectin measurements to predict relapse in inflammatory bowel disease patients under maintenance with anti-TNF therapy: a prospective longitudinal cohort study // J Clin Gastroenterol. 2018; 52: 229-234.
   75. Mak W. Y., Buisson A., Andersen M. J. Jr., et al. Fecal calprotectin in assessing endoscopic and histological remission in patients with ulcerative colitis // Dig Dis Sci. 2018; 63: 1294-1301.

   А. М. Харитидис 1 , ORCID: 0000-0001-6047-3895, akharitidis@gmail.com
   О. Б. Щукина 1, 2 , ORCID: 0000-0001-8402-0743, burmao@gmail.com

   1 Городской центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница № 31; 197110, Россия, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3
   2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8

   Сведения об авторах:

   Харитидис Александра Михайловна, гастроэнтеролог, Городской центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница № 31; 197110, Россия, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3; akharitidis@gmail.com

   Щукина Оксана Борисовна, д.м.н., заведующая кабинетом ВЗК поликлиники c КДЦ, профессор, доцент кафедры общей врачебной практики, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8; руководитель Городского центра диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница № 31; 197110, Россия, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3; burmao@gmail.com

   Information about the authors:

   Aleksandra M. Kharitidis, gastroenterologist, City Center for Diagnosis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases, St. Petersburg City Clinical Hospital No. 31; 13 Dynamo Ave., St. Petersburg, 97110, Russia; akharitidis@gmail.com

   Oksana B. Shchukina, Dr. of Sci. (Med.), Head of the office of inflammatory bowel diseases of the polyclinic with consultative and diagnostic center, Professor, Associate Professor of Department of General Medical Practice at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 6-8 Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russia; Head of City Center for Diagnosis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases, St. Petersburg City Clinical; 13 Dynamo Ave., St. Petersburg, 97110, Russia; burmao@gmail.com

   Современный взгляд на ведение пациентов с язвенным колитом легкой и средней степени тяжести в амбулаторной практике/ А. М. Харитидис, О. Б. Щукина
   Для цитирования: Харитидис А. М., Щукина О. Б. Современный взгляд на ведение пациентов с язвенным колитом легкой и средней степени тяжести в амбулаторной практике // Лечащий Врач. 2022; 2 (25): 25-31. DOI: 10.51793/OS.2022.25.2.004
   Теги: кишечник, толстая кишка, воспаление, качество жизни

   Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2020/17345

   Источник https://medaboutme.ru/articles/klinicheskie_rekomendatsii_pri_nespetsificheskom_yazvennom_kolite/

   Источник https://www.lvrach.ru/2022/02/15438212

   Похожие записи:

   1. Способы лечения геморроя картошкой, механизм действия, рецепты и советы
   2. Лечение кровотечения при геморрое
   3. Тренажерные залы в Запорожье. Район: Хортицкий
   4. Что делать, если у ребенка запор: адекватные меры