Рациональная антибактериальная терапия пневмоний

Особенности лечения пневмонии у взрослых

П невмония в медицинской практике обычно определяется как инфекционное или иного происхождения поражение бронхолегочных структур с вовлечением в патогенный процесс большей части нижних дыхательных путей.

Прежде, чем начинать терапию, важно выяснить, с каким типом воспаления легких приходится иметь дело. От этого зависит терапевтический курс и конкретная модель лечения пневмонии/

Особенно сложны в плане курации такие формы воспаления легких: как хламидийное поражение, вирусная инвазия (особенно герпетическим вирусом, вирусом папилломы человека), микоплазменная и легионеллезная пневмонии. Они обладают резистентностью к препаратам и дают массу сложных с точки зрения купирования симптомов.

Необходимо проведение дифференциальной диагностики для ответа на вопрос, с тем ли заболеванием врач имеет дело. Возможны бронхиты, плевриты и другие патологии. Недуг может иметь иную этиологию, кроме воспалительно-инфекционной. Например, застойную, аутоиммунную с преобладанием астматического компонента. Во всех клинических ситуациях лечение пневмонии будет строго индивидуальным.

Общие принципы терапии

Пневмония – заболевание сложное. Чтобы грамотно и качественно вылечить воспаление легких необходимо придерживаться ряда простых принципов.

• Во-первых, нужно соблюдать принцип своевременности. Как только у врача или у пациента возникло подозрение на развитие пневмонии, необходимо провести исследования и начать терапию. В противном случае будут упущено драгоценное время, которое столь ценно в деле курации рассматриваемой болезни.
• Срочная диагностика. Исследования на предмет наличия или отсутствия воспаления легких должны быть назначены в кратчайшие сроки (желательно в тот же день) ввиду высокой степени летальности описываемого недуга. Обязательно проводится рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты, сбор анамнеза, устный опрос больного на предмет жалоб, их давности и характера.
• Определение тяжести недуга. Наиболее важный момент в деле назначения терапии. На этом этапе врач решает, возможно ли лечения в амбулаторных условиях или требуется госпитализация больного.

Категории пациентов

Согласно данным медицинской практики, всех больных можно условно подразделить на три категории:

1. Лица, у которых отсутствуют тяжелые симптомы, осложнения. Как правило, это люди моложе 60 лет без сопутствующих функционально-соматических недугов. Такие пациенты в большинстве клинических ситуаций могут проходить лечение дома.
2. Больные старше 60 лет, у которых присутствуют множественные или единичные болезни органов и систем (гипертония, сердечная и легочная недостаточность и другие). Такие пациенты в обязательном порядке помещаются в стационар для постоянного наблюдения.
3. Люди любого возраста с тяжелым течением воспаления легких. В таком случае не обойтись без госпитализации и последующего стационарного лечения.

Тяжесть течения заболевания определяется следующими характерными проявлениями: цианоз (синюшность носогубного треугольника и кожных покровов), одышка, удушье, тахикардия, понижение артериального давления (ниже показателей в 100 на 80).

• Как лечить пневмонию? – Основу терапии должно составлять применение антибактериальных препаратов нового поколения и максимально широкого действия. Однако это не аксиома. Важно сперва провести бактериологический посев мокроты, дабы определиться с характером возбудителя. Также подобное исследование дает возможность рассмотреть чувствительность флоры к антибиотикам.
• Наконец, нужно назвать точный тип пневмонии. Если она аллергическая – основу лечения составляют антигистаминные препараты и бронхолитики и т.д.
• Пациенту нужно давать как можно больше теплой воды или иных неагрессивных витаминизированных напитков, дабы компенсировать выход жидкости из организма с потом в процессе болезни.
• Если имеет место атипичная форма воспаления, лечение проводится исключительно в больничных условиях, причем требуется изоляция пациента.

Придерживаясь указанных принципов, врач имеет возможность быстро и качественно излечить болезнь.

Антибиотики

Как уже было сказано, лечение пневмонии у взрослых требует индивидуального подхода. Первые препараты, которые назначаются больным, это антибактериальные фармацевтические средства. Они позволяют уничтожить патогенную флору и справиться с первопричиной воспаления. Существуют следующие основные группы медикаментов, пригодных для этиотропного лечения рассматриваемого заболевания.

Пенициллины

Наиболее простые и доступные лекарственные средства селективного действия и высокой активности.

Как правило, эффективностью обладают только в том случае, если ранее пациент не принимал антибиотиков в больших количествах.

Это главный минус данного рода препаратов. Наиболее эффективны против стрептококков. Распространены Амоксициллин, Пенициллин и другие.

Цефалоспорины

Антибиотики максимально широкого спектра действия, назначаются, чтобы лечить воспаление легких наиболее часто. Обладают селективным действием, разрушают клеточные стенки бактерий, угнетают генетический аппарат вирусов.

Существует три поколения рассматриваемых медикаментов:

• Первое поколение. Цефазолин и его производные. Имеют мало побочных эффектов, но не рекомендуются аллергикам.
• Второе поколение . Цефуроксим, Цефомандол. Дают выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Назначаются, преимущественно, для терапии патологий пищеварительных путей.
• Третье поколение. Цефтриаксон и его производные. Применяются в особо сложных случаях. Дают минимум побочных эффектов при высокой действенности.

Макролиды

Своего рода «профильные» антибиотики, способные быстро справиться с инфекциями нижних дыхательных путей. Основной препарат — Макропен. Возможет прием Сумамеда, Азитромицина, Азитрокса и их аналогов.

Тетрациклины

Назначаются редко, поскольку дают тяжелые побочные эффекты со стороны дыхательной системы, пищеварительного тракта и иных органов. Однако при наличии чувствительности к тетрациклину и его производным без применения подобных препаратов не обойтись. Основное фармацевтическое средство — Тетрациклин.

Фторхинолоны

Используются с большой осторожностью, поскольку это наиболее мощные синтетические средства. Если микроорганизмы выработают чувствительность к ним, велика вероятность становления резистентной (устойчивой у лечению) хронической пневмонии.

Без антибиотиков в деле терапии воспаления легких не обойтись, но применять их нужно с большой осторожностью и только по назначению специалиста.

Кортикостероиды

Снимают основные симптомы, опасные для жизни и здоровья. В первую очередь одышку и удушье, позволяя купировать бронхоспазм и обструкцию.

В деле лечения применяются следующие лекарственные средства:

• Преднизолон . Медикамент первой необходимости. Купирует основные проявления пневмонии, облегчает дыхание, но дает массу опасных для здоровья и жизни побочных эффектов.
• Дексаметазон. В разы сильнее Преднизолона. Обладает повышенной активностью и эффективностью, но провоцирует угрожающие побочные явления: размягчение костей, увеличение массы тела, остановку сердца, сердечную недостаточность и иные. Полный перечень занял бы не одну страницу текста.

Кортикостероиды назначаются не всегда, а лишь в самых сложных клинических случаях. Более того, их использование возможно только в условиях стационара, под присмотром медицинского персонала.

Антигистаминные препараты

Купируют кашлевой рефлекс, снимают одышку, частично удушье, но только в комплексе с другими фармацевтическими средствами. Назначаются врачом, но возможно и самостоятельное применение.

Важно иметь в виду, что существует три основных поколения лекарственных препаратов данной группы:

• Первое поколение. Пипольфен, Димедрол и иные. Назначаются в качестве первичной меры воздействия при пневмонии. Считаются наиболее предпочтительными в деле терапии, поскольку обладают наибольшим лечебным эффектом.
• Второе поколение. В первую очередь, Кларитин. Не используются вообще, поскольку дают тяжелые побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.
• Препараты третьего поколения. Цетрин и его аналоги. Применяются редко, поскольку обладают мягким действием.

Антигистаминные средства не пригодны для монолечения, используются только в комплексе. Так эффект будет максимальным.

Анальгетики

Назначаются для купирования болевого синдрома. Наиболее часто используются средства на основе метамизола натрия, это Баралгин, Анальгин, Темпальгин и другие схожие наименования. Они не только снимают дискомфорт, но также несколько понижают температуру тела.

Бронхолитики

Используются для снятия бронхоспазма. Наиболее распространены следующие наименования:

• Сальбутамол. Обладает коротким действием, морально устаревший препарат.
• Беродуал. Сильнее Сальбутамола. Применяется в первую очередь. Желательно в форме ингаляций.
• Эуфиллин. Используется в комплексе с другими средствами.

Отхаркивающие

Для курации назначаются только после того, как была выяснена этиология пневмонии. Наиболее распространенные наименования:

Важно иметь в виду. Препараты данной фармацевтической группы назначаются только на усмотрение лечащего специалиста. Чрезмерно раннее их использование чревато снижением эффективности, а при некоторых формах воспаления легких отхаркивающие и вовсе излишни.

Сколько лечится пневмония?

Воспаление легких лечится, в среднем, 2-3 недели и требует комплексного подхода, только тогда можно рассчитывать на быстрый результат. При осложненном течении длительность курса может составить 2-3 месяца. Интерстициальные формы — до полугода и дольше.

Особенности лечения госпитальной формы

Как правило, наиболее часто внутрибольничная пневмония — атипична. Потому назначается весь комплекс рассмотренных препаратов. Кроме того, лечится она только в условиях стационара при изоляции больного от окружающих.

Терапия у лиц с выраженным синдромом иммунодефицита

Курация пневмонии проводится только в условиях стационара при изоляции пациента. Важно назначить также специфическое иммуномодулирующее лечение комплексного характера.

Оценка эффективности

Оценивается действенность лечения по тяжести течения воспалительного процесса. Соответственно врач должен выявить интенсивность:

• одышки;
• удушья;
• кашля;
• иных симптомов.

Важно установить, есть ли гипотония, тахикардия, дыхательная недостаточность и иные состояния схожего типа. Если симптомы идут на убыль — лечение правильное. Если изменений не наблюдается, или они усиливаются — назначают новые исследования по результатам которых будет выбрана другая терапевтическая модель.

Лечение пневмонии — задача не из легких. Требуется комплексный подход. Самостоятельная терапия не приведет ни к чему хорошему. Нужно обратиться к специалисту-пульмонологу.

Рациональная антибактериальная терапия пневмоний

Как быстро следует начинать проведение антибактериальной терапии при пневмонии? Какова продолжительность антибактериальной терапии и от чего она зависит? Есть ли смысл применять сочетание двух антибиотиков и при каких обстоятельствах используется подобна

#10/02 Ключевые слова / keywords: Бронхопульмонология, Bronchopulmonary
2002-10-28 00:00
56421 прочтение

Как быстро следует начинать проведение антибактериальной терапии при пневмонии? Какова продолжительность антибактериальной терапии и от чего она зависит? Есть ли смысл применять сочетание двух антибиотиков и при каких обстоятельствах используется подобная терапия?

Проблема антибактериальной терапии (АТ) пневмоний по-прежнему актуальна, так как частые стратегические и тактические ошибки при лечении этого заболевания оказывают существенное влияние на его исход. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов (АП), с одной стороны, расширяет возможности АТ различных инфекций, а с другой — требует от врача не только осведомленности о многочисленных АП (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), но и умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплин.

Назначение и проведение АТ при пневмонии требует от врача принятия целого комплекса мер, причем каждое из его решений определяет эффективность назначенного лечения. При назначении АТ врач должен руководствоваться следующими ключевыми параметрами:

• выбор первоначального АП для эмпирической АТ;
• доза и путь введения АП;
• оценка эффективности первоначального АП;
• адекватная замена неэффективного АП;
• продолжительность АТ;
• возможность ступенчатой АТ;
• обоснование необходимости комбинированной АТ;
• оценка токсичности и переносимости АП.

Выбор первоначального АП

АТ должна начинаться как можно раньше, с момента диагностирования пневмонии. По некоторым данным, при задержке введения первой дозы АП более чем на 8 часов с момента госпитализации достоверно увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста. Необходимость как можно более раннего назначения антибиотиков (до получения результатов микробиологического исследования) обусловлена:

• быстрой декомпенсацией сопутствующей патологии;
• ухудшением прогноза;
• отсутствием мокроты или трудностями ее получения для исследования в некоторых ситуациях;
• частыми негативными результатами исследования мокроты;
• трудностями при интерпретации полученных данных (колонизация респираторных слизистых, контаминация мокроты);
• невозможностью выделения из мокроты некоторых возбудителей (микоплазма, легионелла).

Основными ориентирами при выборе первоначального АП для лечения пневмонии являются:

• клинико-эпидемиологическая ситуация;
• антимикробный спектр действия выбранного препарата;
• результаты окраски мокроты по Граму;
• фармакокинетика АП;
• тенденция и вероятность антибиотикорезистентности;
• тяжесть пневмонии;
• безопасность АП в конкретной ситуации;
• возможность ступенчатой терапии;
• стоимость АП.

«Ситуационный подход» при выборе первоначального антибиотика для лечения пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико-эпидемиологическим ситуациям. Кроме того, назначение АТ осуществляется сразу после постановки диагноза при отсутствии данных микробиологического исследования мокроты, а нередко и без перспектив этиологической верификации этиологического варианта пневмонии.

Пожалуй, наибольшее число ошибок возникает в самом начале АТ, на этапе эмпирической терапии, при выборе АП. Чаще всего ошибки оказываются связаны с недооценкой или неправильной оценкой клинической и эпидемиологической ситуаций, данных рентгенологического и лабораторного исследования, позволяющих предположить ориентировочный этиологический вариант пневмонии. Необходимо помнить о различной этиологии пневмонии у молодых и пожилых людей, у ранее здоровых пациентов и больных с различной фоновой патологией, у заболевших пневмонией дома или в стационаре, у пациентов, находящихся в хирургическом или реанимационном отделении и т. д. Отсутствие четких критериев выбора первоначального АП приводит к тому, что врач руководствуется совершенно другими субъективными критериями, например отдает предпочтение наиболее знакомому, хорошо известному и часто назначаемому АП, или, наоборот, назначает новый, более эффективный, по его мнению, АП, или останавливает свой выбор на более дешевом и доступном АП и т. д. Так, например, ошибочно назначаются цефалоспорины, обладающие антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефпиром), или антисинегнойные пенициллины (мезлоциллин, карбенициллин) при внебольничной пневмонии нетяжелого течения у молодых пациентов, не отягощенных никакой сопутствующей патологией. В этом случае наиболее вероятными этиологическими агентами наряду с пневмококком могут быть так называемые атипичные возбудители (легионелла, микоплазма, хламидия). Неоправданно назначение больному с нетяжелой внебольничной пневмонией таких антибиотиков, как, например, ванкомицин или меропенем, считающихся «резервными». Такой подход не только противоречит принципам выбора первоначального АП, но и экономически нерационален. К тому же врачебная ошибка в этом случае чревата формированием микробной резистентности к указанным АП. Более оправданно в вышеприведенной ситуации внебольничной пневмонии у молодого, не отягощенного сопутствующей патологией больного назначение аминопенициллинов (амоксициллин, ампициллин) или макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин), активных также и против вероятных атипичных возбудителей (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma). Это позволяет максимально полно охватить всех этиологически значимых возбудителей (цефалоспорины третьего поколения, ванкомицин и меропенем не активны против атипичных возбудителей). В табл. 2 приводятся возможные причины неэффективности АТ и способы их коррекции.

Среди фторхинолоновых АП при внебольничной пневмонии оправданно назначение новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающих высокой активностью по отношению к S. pneumoniae, H. influenzae и атипичным возбудителям. В то же время назначение грамотрицательных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) нерационально, поскольку эти АП обладают невысокой антипневмококковой активностью.

С другой стороны, при выборе АП для лечения госпитальных пневмоний следует ориентироваться на высокую вероятность этиологической роли грамнегативных микроорганизмов, и в том числе P. aeruginosa (поздние пневмонии в отделениях интенсивной терапии, длительное лечение глюкокортикоидами и др.). В таких ситуациях более оправданно назначение цефалоспоринов третьего поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим), либо антисинегнойных пенициллинов (пиперациллин), либо фторхинолонов (ципрофлоксацин)

Фармакокинетические свойства препаратов могут служить еще одним ориентиром при выборе первоначального АП. Основные фармакокинетические свойства, которые необходимо учитывать при выборе АГ:

• концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах;
• биодоступность препарата при приеме внутрь;
• длительность периода полувыведения — режим дозирования;
• наличие постантибиотического эффекта;
• отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;
• пути элиминации из организма.

Хорошо проникают в ткани макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен вызывать повреждений, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам. Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления пневмококков при пневмококковой бактериемии. С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами неоправданна.

Фармакокинетические свойства некоторых АП (ципрофлоксацин, цефалоспорины третьего и четвертого поколения и др.) позволяют применять их не более 2 раз в сутки. Оптимальные фармакокинетические параметры новых (респираторных) фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), их высокая, практически полная биодоступность при приеме внутрь дают возможность назначать их однократно в сутки как парентерально, так и перорально.

Антибиотикорезистентность. При выборе АП для эмпирической АТ пневмоний следует учитывать тенденцию ряда микроорганизмов к антибиотикорезистентности (АР) и региональную «микробную экологическую ситуацию», то есть преобладающий спектр микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам в различных регионах, стационарах, отделениях и т. д.

Одной из основных проблем, имеющих важное клинические значение, является резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Риск пенициллинорезистентности S. pneumoniae возрастает при наличии следующих факторов: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. Возможна перекрестная резистентность к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Резистентность S. pneumoniae к левофлоксацину по-прежнему остается низкой и не превышает 0,8%. Согласно рекомендации Американского торакального общества, именно левофлоксацин и моксифлоксацин разрешены к применению при внебольничной пневмонии, вызванной резистентным S. pneumoniae.

Другой проблемой, которая встает в связи с антибиотикорезистентностью, является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП в связи с обострениями заболевания. С учетом этого фактора при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправданно назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменения мембраны и выработка b-лактамазы соответственно), то защищенные пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам (стафилококки вырабатывают b-лактамазу). Поэтому в ситуациях, когда высока вероятность стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация), обоснованно назначение ингибитор-защищенных пенициллинов.

Важное клиническое значение имеет выявление резистентности у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинорезистентный S. aureus), что определяет тактику АТ и служит обоснованием для назначения ванкомицина. В то же время выбор последнего в качестве эмпирической АТ при пневмониях даже тяжелого течения, как упоминалось выше, следует считать ошибочным, и его назначение должно быть обосновано выделением резистентного S. aureus.

Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом грампринадлежности микроорганизмов. Целесообразно проведение бактериоскопии и посева мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте, а может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Стоимость АП. При первоначальном выборе антибиотика его стоимость должна рассматриваться с учетом адекватности АП в данной ситуации, а также дополнительных затрат на лечение в случае неэффективности, развития осложнений, нежелательных эффектов и т. д. Следует иметь в виду, что важна не только стоимость самого АП, но и общие затраты на лечение, которые в случае назначения более дешевого, но неэффективного в данной ситуации АП могут оказаться выше.

Увеличение затрат на лечение обычно связано с неправильным первоначальным выбором АП, комбинированной АТ без должных показаний, неадекватной длительностью АТ, недоучетом риска возникновения нежелательных токсических эффектов АП.

Доза АП и пути введения

Нередко для лечения пневмонии используются неадекватные дозы АП, причем могут назначаться как недостаточные, так и избыточные дозы препарата. Если доза АП недостаточна и в крови не создается концентрации препарата, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только является одной из причин неэффективности АП, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизма. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

Неправильный выбор интервалов между введениями АП обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью врачей о фармакодинамических и фармакокинетических особенностях АП, которые должны определять режим их дозирования. Так, ряд АП обладает так называемым постантибиотическим эффектом, то есть способностью подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК. Таким постантибиотическим эффектом в отношении грамотрицательных микроорганизмов обладают аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины. Выраженность бактерицидного эффекта указанных групп АП зависит главным образом от пиковой концентрации в крови, в связи с чем при назначении данных препаратов важно, чтобы больной получил достаточную разовую дозу, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП, за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта. Их бактерицидный эффект не усиливается при повышении уровня препаратов в крови. Поэтому при выборе b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, то есть более частые (без пропусков) введения препарата. С учетом вышесказанного дву- или трехкратное введение пенициллинов или цефалоспоринов первого и второго поколения даже в адекватной разовой дозе следует считать ошибочным. С другой стороны, при назначении аминогликозидов необходима достаточная разовая доза, которая может вводиться даже однократно. Назначение АП в дозах, превышающих оптимальные, может вызывать развитие суперинфекции в связи с активизацией собственной микрофлоры больного. Суперинфекция возникает обычно при назначении АП, снижающих уровень бесспоровой анаэробной флоры в кишечнике (пенициллины, линкомицин, тетрациклины). При этом обычно после кратковременного эффекта на фоне АТ отмечается повышение температуры, ухудшение состояния больного, что ошибочно трактуется как неэффективность АТ и влечет за собой неоправданную замену АП, который в свою очередь также не оказывает ожидаемого эффекта.

Следует помнить, что применение больших доз АП повышает риск возникновения токсических эффектов. Это относится прежде всего к таким потенциально токсичным препаратам, как аминогликозиды, для которых установлены строгие суточные дозы. Превышение таких «пороговых» доз недопустимо, особенно у больных с высоким фактором риска осложнений (пожилой и старческий возраст, нарушения функции почек, прием других потенциально нефротоксичных препаратов и др.)

Назначение больших доз АП может, однако, быть оправданным при высоком риске резистентных штаммов или при выделении возбудителя с умеренной резистентностью к соответствующим АП. Так, возможно назначение больших доз амоксициллина (до 3 г/сутки) при пневмониях, вызванных пенициллинорезистентным пневмококком, поскольку пеницилллины и цефалоспорины могут сохранять при этом свою эффективность.

Путь введения АП определяется многими факторами, в том числе тяжестью пневмонии, состоянием больного, фармакокинетической характеристикой АП и др. Если в целом ряде ситуаций при инфекциях нижних дыхательных путей парентеральный путь введения не имеет альтернативы (нарушение сознания, стволовые расстройства с нарушением глотания, патология кишечника и др.), то в остальных случаях парентеральная АТ требует определенных показаний и должна быть обоснованной, а не произвольной. Стремление врача «облегчить и упростить» лечение (как для больного, так и для среднего медперсонала), назначая АП внутрь без учета конкретной клинической ситуации и фармакокинетики АП, может стать одной из причин недостаточного эффекта или вообще неэффективности лечения пневмонии. Не следует назначать АП внутрь при тяжелых пневмониях, особенно это касается препаратов с низкой биодоступностью (ампициллин, цефуроксим аксетил), не позволяющих достигать оптимальной концентрации АП в крови. В то же время у пациентов с внебольничной пневмонией легкого течения при отсутствии осложнений и тяжелой фоновой патологии допустима оральная АТ. В подобных ситуациях парентеральный путь введения АП оказывается не только необоснованным, но и более дорогостоящим. Между тем оральные формы некоторых АП в лечении внебольничных пневмоний используются недостаточно широко. Так, например, частота парентерального и перорального применения цефалоспориновых антибиотиков в России составляет 94,2 и 5,8% соответственно.

Оценка эффективности первоначального АП

Критическим сроком оценки эффективности АП считается 48—72 ч с момента его назначения. Обычно критерием эффективности АП является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

К сожалению, нередко приходится сталкиваться с тем, что больной продолжает получать назначенный АП в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, чревато множеством негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного АП, что способствует прогрессированию легочного воспаления (что особенно актуально при тяжелых пневмониях и у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений, удлинению сроков лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ, развития антибиотикорезистентности. Не следует игнорировать и тот факт, что неэффективность, проводимой терапии влечет за собой утрату доверия к врачу больного, а также его родственников. Нельзя также сбрасывать со счетов и экономические затраты, связанные с неадекватным назначением АП (напрасный расход неэффективного АП, чересчур длительное пребывание больного в стационаре, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов АП и др.).

Встречаются также ошибки, связанные не только с оценкой эффективности АТ, но и с заменой неэффективного АП на другой, то есть со сменой АП. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается прежним, то есть ориентироваться приходится на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП и других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначального АП в известной степени должно служить дополнительным ориентиром для выбора второго АП. Так, например, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у пациента с внебольничной пневмонией позволяет предполагать наличие у него легионеллезной или микоплазменной пневмонии (с учетом, разумеется, других признаков). В свою очередь, это может рассматриваться как обоснование для назначения АП из группы макролидов (эритромицин, азитромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Комбинированная АТ

Сегодня, когда в распоряжении врачей имеется широкий арсенал АП, показания к комбинированной АТ значительно сужены и приоритет в АТ пневмоний остается за монотерапией. Основными показаниями к назначению комбинированной АТ являются тяжелое течение пневмонии, высокая вероятность смешанной флоры, наличие пневмонии на фоне выраженного иммунодефицита (злокачественные опухоли, лечение цитостатиками и иммунодепрессантами и др.). К сожалению, приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два АП. Назначение двух АП обычно аргументируется доводами, что каждый из АП имеет различных спектр действия и при этом имеется больше шансов быстрого достижения терапевтического эффекта в условиях эмпирической АТ.

Целесообразность комбинации макролидов с цефалоспоринами при лечении тяжелой пневмонии обусловлена вероятностью легионеллезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. Показано, что летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами второго–третьего поколения в сочетании с макролидами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами третьего поколения. Однако летальность при монотерапии современными респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) оказывается также более низкой, чем при монотерапии цефалоспоринами третьего поколения.

Негативные стороны необоснованной комбинированной АТ заключаются в селекции множественных устойчивых штаммов микроорганизмов и возникновении суперинфекции, увеличении риска развития токсических эффектов вследствие того, что неблагоприятные воздействия препаратов суммируются, а также в повышении стоимости лечения. Особенно нежелательно комбинированное назначение АП, которые выводятся почечным путем, так как подобная терапия создает реальный риск нефротоксических эффектов. Более того, при нерациональных комбинациях возможно снижение эффективности терапии вследствие антагонизма АП. Примером нерациональных комбинаций могут служить такие фиксированные сочетания АП, как олететрин и тетраолеан (препараты в настоящее время практически не применяются), в которых макролид олеандомицин содержится в недостаточной дозе, а тетрациклин не может быть использован в большинстве случаев в качестве первоначального АП для лечения пневмоний. Недостаточная доза оксациллина и ампициллина, содержащаяся в комбинированном препарате ампиокс, не позволяет рекомендовать данный препарат при внебольничной пневмонии, в том числе и при подозрении на стафилококковую этиологию пневмонии.

Продолжительность АТ пневмонии

Основная цель АТ сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или угнетению его дальнейшего роста, то есть к подавлению микробной агрессии. Длительность АТ может определяться многими факторами, в том числе этиологическим вариантом пневмонии, наличием осложнений и т. д.

В случаях неосложненного течения внебольничной пневмококковой пневмонии длительность АТ составляет 7—10 дней. Легионеллезная и микоплазменная пневмония требуют длительной АТ — до 3 недель, поскольку указанные этиологические агенты имеют внутриклеточную локализацию. При осложненных пневмониях, часто вызываемых стафилококком (легочная деструкция, эмпиема, абсцессы) длительность АТ также не должна составлять менее 3 недель.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение величины СОЭ), регрессирует медленнее и не требует продолжения АТ. В связи с этим следует считать ошибочной тактику, в соответствии с которой больному с сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить АТ. Еще более грубая ошибка — замена одного АП на другой в подобных ситуациях, которые врач квалифицирует как неэффективность первоначально назначенной АТ. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя нередко ошибочно расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что к тому же «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой продолжение АТ или дополнительное назначение АП, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует АТ, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики. Необоснованно длительная АТ пневмоний повышает риск развития суперинфекции, микробной резистентности, побочных и токсических эффектов АП, а также увеличивает затраты на лечение. Ситуации с замедленным рентгенологическим разрешением пневмонии требуют особого рассмотрения.

Ступенчатая терапия

Неоправданно редко используется так называемая ступенчатая терапия, предусматривающая в качестве первого этапа парентеральное назначение АП, а в дальнейшем, после достижения клинического эффекта, переход на оральный путь введения того же АП. Такая возможность имеется при выборе АП, имеющих как парентеральную, так и оральную лекарственную форму. Исследования показали, что ступенчатая терапия не ухудшает результаты лечения пневмонии и прогноз заболевания. Очевидными преимуществами ступенчатой АТ являются обеспечение большей комфортности лечения, сокращение сроков госпитализации и возможность продолжения лечения в амбулаторных условиях, а также снижение затрат на лечение

Среди факторов, влияющих на эффективность ступенчатой АТ, можно назвать низкую биодоступность препарата, нарушение кишечного всасывания, риск невыполнения больным режима дозирования. Однако указанных недостатков в большинстве случаев можно избежать.

Основными требованиями к переходу с парентерального на оральный путь введения АП являются следующие:

• наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме;
• эффект от парентерально вводимого антибиотика;
• стабильное состояние больного;
• возможность приема препаратов внутрь;
• отсутствие патологии со стороны кишечника;
• высокая биодоступность орального антибиотика.

Этим требованиям соответствуют многие имеющиеся в арсенале врача современные АП, в том числе макролиды (эритромицин, азитромицин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), что наряду с другими свойствами (спектр антимикробной активности, фармакокинетика, безопасность) позволяет считать рациональным их назначение при внебольничной пневмонии.

Предупреждение и контроль побочных и токсических эффектов

При назначении и проведении АТ пневмоний повышенное внимание следует уделять безопасности АП, в связи с чем следует учитывать многочисленные факторы (возраст, сопутствующая патология, прием других медикаментов и т. д.), определяющие тактику АТ. Неадекватная оценка особенностей данного больного влечет за собой развитие побочных токсических эффектов. Чаще всего ошибки могут встречаться в следующих ситуациях:

• возраст больных (дети, старики);
• беременность;
• тяжелая сопутствующая патология с функциональными нарушениями различных органов и систем;
• медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний;
• аллергические реакции на различные АП.

Беременным женщинам не следует назначать фторхинолоны, клиндамицин, метронидазол. Кроме того, с осторожностью должны применяться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии в ряде случаев создает сложности в проведении АТ, что может приводить и к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путей введения, длительности АТ и т. д. В основе ошибок могут лежать либо невыявление сопутствующей патологии, либо ее недооценка в отношении токсического влияния АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей выбранного АП. При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путем элиминации (ципрофлоксацин). Ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях применять сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона).

Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должно рассматриваться в качестве одного из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину ошибкой следует считать назначение других b-лактамных АП (цефалоспорины, карбапенемы). В качестве альтернативы АП могут назначаться фторхинолоны, макролиды. Однако следует иметь в виду, что нередко за аллергию на антибиотики принимают реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем внутрикожные пробы на АП опасны, поскольку при этом существует такой же риск тяжелых анафилактических реакций.

Таким образом, ведение больного пневмонией требует от врача принятия ключевых решений с учетом имеющихся на сегодняшний день стандартов лечения и соответствующей коррекции назначенной АТ, в зависимости от клинической ситуации. Алгоритм ведения пациента с внебольничной пневмонией представлен на рисунке.

Внебольничная пневмония: возбудители и лечение

Пневмония относится к заболеваниям, представляющим угрозу для жизни. Недаром она держит лидерство по смертности среди инфекционных болезней и находится на 6-м месте в списке возможных причин смерти. Внебольничная пневмония в России ежегодно поражает 1,5 млн человек. Причем смертность от этой болезни среди людей старшего возраста достигает 30%. Что это за заболевание и какие лекарства используются для его лечения, рассказывает MedAboutMe.

Каковы ваши шансы достичь долголетия: пройдите тест от ученых

Что такое внебольничная пневмония?

Внебольничная пневмония — это заболевание нижних дыхательных путей, развитие которого никоим образом нельзя связать с нахождением человека в больнице. Это значит, что симптомы пневмонии проявились:

• вне стен больницы;
• не менее, чем через 4 недели после выписки из стационара;
• или не позднее, чем в первые 48 часов после госпитализации;
• или не менее, чем через 2 недели после выписки пациента из медучреждений, где он находился в рамках длительного медицинского наблюдения или ухода.

В список основных симптомов, которыми проявляется внебольничная пневмония, входят следующие признаки:

• повышенная температура;
• влажный кашель;
• мокрота, в которой может содержаться гной;
• одышка;
• болезненные ощущения в груди;
• на рентгене заметны «свежие» очаговые изменения в тканях легких.

Причины внебольничной пневмонии

Врачи связывают развитие внебольничной пневмонии с микроорганизмами, которые в норме обитают в верхних дыхательных путях человека, то есть в области носоглотки и полости рта.

По мнению специалистов, аспирация (попадание инфекции в дыхательные пути) из носоглотки в 70% случаев происходит во время сна. Обычно действующие барьеры в виде мукоцилиарного клиренса (комплекса ресничек, секреторных клеток и желез) и бронхиального секрета, который содержит множество белков, обладающих бактерицидными свойствами, эффективно защищают здорового человека от подобных неприятностей. Кроме того, далеко не все микроорганизмы могут попадать в ткани легких и приводить к развитию воспаления даже при незначительном снижении защитных барьеров.

Аспирационный характер пневмонии также стоит подозревать, если у человека наблюдаются проблемы с глотанием. Такие состояния могут развиваться при потере сознания, во время рвоты, при расстройствах психики и нарушениях кровообращения головного мозга.

Бактерии-возбудители внебольничной пневмонии

Причиной данного заболевания могут быть самые разнообразные бактерии. Врачам известно о более чем сотне различных микроорганизмов, которые вызывают внебольничную пневмонию. Однако можно выделить несколько групп микроорганизмов, которые встречаются в анализах пациентов чаще всего.

Существует деление на типичных бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии и атипичных. Заметим, что не все врачи придерживаются данной классификации. Считается, что она не важна при выборе антибиотика для начала лечения пневмонии.

В категорию типичных возбудителей входят следующие бактерии:

• Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — причина пневмонии у 35-90% (по данным различных исследований) пациентов всех возрастов.
• Гемофильные палочки (Haemophilus influenzae) — вызывают пневмонию у 5-18% людей, чаще всего у взрослых. В группу риска входят курящие люди и те, у кого уже есть хронический обструктивный бронхит (ХОБ).
• Моракселлы (Moraxella catarrhalis) — встречаются всего лишь у 1-2% пациентов с пневмонией, особенно часто — у тех, кто болеет ХОБ.

В группу атипичных бактерий, на которых приходится 8-30% заболеваемости внебольничными пневмониями, входят:

• Микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) — бактерии, у которых нет внешней мебраны, что обеспечивает им устойчивость к бета-лактамам. Их можно обнаружить у 12,5% пациентов.
• Хламидии (Chlamydia pneumoniae) — бактерии, являющиеся внутриклеточными паразитами, которые приводят к 2-8% случаев пневмонии. Обычно эта разновидность протекает не тяжело.
• Легионеллы (Legionella pneumophila) — вызывает бактериальную внебольничную пневмонию нечасто, в 2-10% случаев, но находится на втором месте по смертоносности после болезни, вызываемой пневмококками.

Интересно, что разные возбудители могут давать разную картину заболевания. Например, при развитии микоплазменной пневмонии человек страдает от болей в мышцах и суставах, а также жалуется на растущую температуру, кашель и заложенность носа. А при хламидийной инфекции внешние проявления сходны с ларингитом или фарингитом.

Причиной внебольничной пневмонии у молодых людей обычно является какой-то один возбудитель, а у людей в возрасте нередко выявляются целые бактериальные ассоциации, сочетающие в себе как грамотрицательные, так и грамположительные микроорганизмы. Кроме того, молодые люди чаще страдают от пневмококков и бактерий атипичной группы, а пожилые — от пневмококком, гемофильной палочки и энтеробактерий.

Лекарства для лечения внебольничной пневмонии

Чем быстрее при внебольничной пневмонии будут назначены лекарства, а точнее антибиотики, тем больше шансов у пациента на скорейшее выздоровление и отсутствие осложнений.

В США и в странах Европы подходы к выбору антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии немного различаются:

• Американские доктора предпочитают назначать лекарства из группы макролидов (азитромицин, кларитромицин), доксициклин, а также антибактериальные средства из группы фторхинолонов III поколения.
• Европейские врачи считают более эффективным при легком и среднетяжелом течении болезни прописывать бета-лактамные антибиотики (аминопенициллины), а макролиды идут в ход, если у пациента непереносимость лекарств пенициллинового ряда или на данной территории повышена частота заболеваемости пневмониями, вызываемыми атипичными бактериями-возбудителями.
• В России, в соответствии с антибиотической политикой Министерства здравоохранения РФ, также применяются бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны III поколения.

При тяжелом течении внебольничной пневмонии представители всех стран используют цефотаксим. В США и в Европе он может применяться в комбинации с макролидами, а в России, кроме макролидов, врачи могут назначить фторхинолоны.

При назначении антибактериальных лекарств врач должен придерживаться «правила 48-72 часов». Это значит, что за 2-3 суток следует определиться, эффективен ли выбранный для лечения препарат. При положительном ответе будет наблюдаться значительное улучшение состояния пациента: снижение температуры, уменьшение проявлений интоксикации и симптомов дыхательной недостаточности. В противном случае препарат следует заменить на другой.

Читайте далее

Какие проблемы с кожей помогут решить средства с гиалуроновой кислотой?

Сухость кожи, чувство стянутости — всё это и другие проблемы, которые решают средства с гиалуроновой кислотой.

Источник https://deti-klinika.ru/pnevmoniya-lechenie/

Источник https://www.lvrach.ru/2002/10/4529728

Источник https://medaboutme.ru/articles/vnebolnichnaya_pnevmoniya_vozbuditeli_i_lechenie/