Могут ли быть почечные боли при воспалении мочевого пузыря

Могут ли быть почечные боли при воспалении мочевого пузыря

Цистит – воспалительное заболевание мочевого пузыря. Оно возникает из-за попадания инфекции восходящим путем на фоне ослабленного иммунитета. Частые переохлаждения, отсутствие возможности своевременного опорожнения мочевого пузыря, аденома простаты у мужчин, беременность у женщин –причины, приводящие к циститу. Они приводят к застою мочи, нарушению локального иммунитета. Признаки заболевания – частые мочеиспускания, постоянные позывы к опорожнению, боли в низу живота, рези, изменение внешнего вида мочи, иногда вздутие кишечника.

Хронический цистит опасен тем, что дает ложную клиническую картину, когда болит низ живота и поясница. При мочекаменной болезни, например, наблюдаются схожие признаки, потому что происходит местное снижение защиты слизистых оболочек мочевыводящих путей, повышается восприимчивость к инфекциям. Это происходит из-за механического повреждения слизистых выходящими камнями и песком, возникшие царапины воспаляются.

Пиелонефрит как осложнение цистита

Цистит неосложненный хорошо лечится. В большинстве случаев не переходит в хроническую форму. Бывает, что после цистита болят почки. Чем это можно объяснить? В некоторых случаях воспалительный процесс не останавливается на уровне мочевого пузыря, а поднимается по мочеточникам выше. Происходит это в следующих случаях:

• при снижении иммунитета;
• недостаточном лечении (или при отсутствии такового);
• врожденных аномалиях мочевыводящей системы (опущении или гипоплазии почек, перегибах мочеточников);
• продолжении действия провоцирующих факторов.

При локализации воспаления в почечных лоханках возникает осложнение – пиелонефрит.

Боль в почках при изолированном цистите не характерна.

Пиелонефрит – воспаление почечной лоханки и прилежащих к ней интерстициальных тканей. Функциональная единица почки – нефрон, ответственная за формирование мочи как результата очистки крови, при этом не поражается. Поэтому для пиелонефрита не характерны отеки, повышение давления, задержка мочи, почечная недостаточность. Появление этих симптомов указывает на развитие осложнения и требует немедленной госпитализации, а лечение пиелонефрита в домашних условиях вполне возможно.

Признаки заболевания почек

В клиническом анализе крови будет повышено СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево (увеличение количества палочкоядерных и сегментоядерных молодых лейкоцитов).

В клиническом анализе мочи появятся лейкоциты на все поле зрения, эритроциты измененные, возможен белок и песок.

Признаками, сигнализирующими о вовлечении почек в воспалительный процесс, являются:

• ухудшение самочувствия;
• появление ознобов, лихорадки до высоких цифр — «свечки температуры»;
• изменения мочи;
• возникновение тянущих, ноющих сильных болей в спине в пояснице (место проекции почек).

При ультразвуковом исследовании почек обнаружится повышенная эхогенность почечной паренхимы, утолщение стенок лоханки, ее отечность.

Группа риска

Заболеть пиелонефритом можно остро на фоне полного здоровья. Также возникнуть он может как осложнение основного заболевания. Появление тревожных симптомов требует своевременной диагностики и немедленного лечения. В группу риска по заболеваемости пиелонефритом входят:

1. Страдающие хроническими циститами.
2. Лица с врожденной анатомической патологией мочеполовых путей.
3. Мужчины с аденомой простаты, хроническим простатитом или уретритом.
4. Беременные женщины.
5. Лица только что начавшие половую жизнь.
6. Пациенты с сахарным диабетом, мочекаменной болезнью, полипами, кистами почек, подагрой, снижением иммунитета, мочевым рефлюксом.
7. Маленькие дети.

Как поставить диагноз

При появлении новых пугающих симптомов, нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Если такая возможность временно не доступна, диагноз необходимо установить самостоятельно.

Что для этого надо сделать?

1. Следует набрать прозрачную баночку мочи, дать отстояться около двух часов, просмотреть ее на проходящий свет. При наличии прожилок крови, гноя, обилия песка, повышенной мутности, диагноз пиелонефрит вероятен.
2. Обязателен замер температуры. Высокие цифры, более 38 – 39 градусов, появляющиеся несколько раз на день, с ознобом, потливостью, слабостью также говорят о воспалении почечных лоханок.
3. Для заболевания характерны боли. Локализованы они в поясничной области, остро отдают внутрь. Определяются при аккуратном поколачивании кулачком по нижним ребрам слева и справа. Сторона наибольшей болезненности поражена больше.

Анализ крови, мочи можно сдать самостоятельно. Ультразвуковое исследование почек подтвердит диагноз.

Сочетание высокой свечкообразной лихорадки с ознобами, почечными болями и визуальными изменениями мочи свидетельствуют о пиелонефрите.

Помощь при острой почечной боли

При появлении боли в области почек первым исключается радикулит. Среди его признаков отсутствует лихорадка и мочевые изменения, имеется зависимость от положения тела и ограничение движений.

При почечных болях причиной может быть выход камней. Боли будут резкими, отдавать в низ живота, по ходу мочеточников, могут сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием кишечника. Прекращаются внезапно.

В случаях почечной патологии больного нужно уложить, обеспечить тепло на поясничную область и дать спазмолитические препараты.

Греть поясницу грелками, использовать парилку или горячую ванну нельзя.

Сухое тепло предполагает обмотать поясницу теплым пледом или одеть пояс из собачьей шерсти.

Далее провести предварительную диагностику и начать лечение с первого дня.

Проблемы психосоматики (влияние психического состояния на физическое здоровье) могут давать похожую клинику болей в пояснице и позвоночнике, но объективные признаки, как появление сукровицы в моче, не дают спутать диагноз.

Методы лечения

Лечение пиелонефрита однозначно должно проводиться антибиотиками. Правильным методом диагностики является посев мочи для бактериоскопии и определения чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам. Но в таком случае теряется драгоценное время, поскольку анализ делается достаточно долго.

Для избегания подобного назначаются антибиотики широкого спектра действия и нитрофурановые преапраты: «Цефтриаксон», «Цефазолин», «Пефлоксоцин», «Гатифлоксоцин», «Нирофурантоин», «Фуразидин».

Торговые названия подбираются по критерию наличия в аптеках и материальной доступности. Дозировки используются высокие, специально прописанные инструкциями для такого вида заболевания. Курс составляет не менее 14 дней, что соответствует длительности острого периода.

Повторный анализ мочи должен проводиться 2 – 3 раза за весь период лечения, которое продолжается без изменений только в случае положительной динамики в анализах (уменьшение СОЭ, лейкоцитоза крови, лейкоцитов, белка мочи).

Обязательным является назначение мочегонных препаратов в виде народных средств – почечных чаев с дополнительным противовоспалительным эффектом. В их состав входят медвежьи ушки, березовые почки, ромашка, календула, шиповник, полевой хвощ, толокнянка.

Во время лечения больной соблюдает режим дня и диету. Необходимо избегать холода, сквозняка, использовать сухое тепло на поясничную область. Следует исключить из пищи жирное, жаренное, острое, специи.

Из противовоспалительных таблеток выбираются препараты «Нимесулид», «Ибупрофен», «Мелоксикам» под разными торговыми названиями. Спазмолитики снимают спазм с воспаленных тканей, облегчают отток мочи, предотвращая ее застой.

Обязательна витаминотерапия любыми доступными безрецептурными средствами.

Лекарства принимаются по схеме, назначенным курсом. Таблетки и чаи не отменяются самостоятельно даже при клиническом улучшении вплоть до полного выздоровления, подтвержденного анализами крови, мочи, ультразвуковым исследованием.

Лечить пиелонефрит надо обязательно, чтобы уменьшить риск возникновения гломерулонефрита, вторичного сморщивания почки и формирования хронической почечной недостаточности.

Отличительные особенности цистита и пиелонефрита

Мочеиспускательная система затрагивает органы, формирующие мочу и выделяющие ее из организма: мочеточники, почки, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Они очень близко располагаются возле органов, выполняющих функцию репродукции, поэтому наиболее распространенными являются болезни мочеполовой системы. В большинстве случаев их патология вызвана попаданием в органы мочевыделения различных микроорганизмов и бактерий.

Общая характеристика болезней мочеполовой системы

Гломерулонефрит – воспалительное заболевание с преимущественным поражением почечных клубочков. При осложнениях патология поражает и другие структурные элементы ткани. В его развитии решающее значение имеет повышение реактивности организма и нарушение его иммунологических свойств. Происходит сбой функции органов мочевыделения, они уже не способны выводить токсины.

Уретрит – проявляется жжением и резями при опорожнении мочевого пузыря из-за воспаленных участков мочеиспускательного канала.

Цистит и пиелонефрит – инфекционные болезни мочеполовой системы, наиболее распространенные. Подобные недуги встречаются у людей разного возраста и пола, но часто от них страдает женщина. Уретра у нее короче, нежели у мужчины, что благоприятствует быстрому проникновению микроорганизмов в мочевыводящие пути. Пожилые особенно уязвимы из-за уже имеющихся заболеваний.

Нередко цистит становится причиной появления пиелонефрита.

В чем разница?

Как выявить цистит или определить пиелонефрит? Часто возникает путаница из-за схожих симптомов обоих состояний, но все же у них есть отличия. Для первого из них характерно воспаление мочевого пузыря. Пиелонефрит же – это заболевание почек инфекционной (бактериальной) природы, сопровождающееся поражением почечных лоханок и чашечек.

Цистит проявляется частыми позывами мочиться и болью внизу живота. При острой его форме могут быть гнойные слизистые выделения. Из запущенного состояния он постепенно переходит в пиелонефрит.

Разновидности пиелонефрита

По степени тяжести выделяют острый и хронический виды заболевания, имеющие различие между собой. Острую форму инфекции разделяют на серозную и гнойную патологии.

Гнойный пиелонефрит проявляется в виде апостематозного нефрита, метастатического абсцесса, карбункула. У инфекции такого рода более ярко выражены общие симптомы: слабость, мышечные спазмы, повышение температуры тела. Протекает он намного тяжелее, чем серозный.

О хронической форме говорят в тех случаях, когда в течение 3 месяцев не наступает выздоровление от острого пиелонефрита. Рецидивы могут появляться в холодную сырую погоду.

В результате подобных осложнений паренхима почки видоизменяется. Больному грозит почечная недостаточность.

Как распознать болезнь

Признаки данных недугов во многом схожи, как же можно отличить цистит от подобного ему пиелонефрита?

Признаки	Цистит	Пиелонефрит
Температура тела	В пределах нормы, редко — субфебрильная	Повышенная, достигает 40 С
Проявления интоксикации	Несвойственны	Головные боли, тошнота, рвота, слабость, потливость
Локализация боли	В надлобковой части; болезненность при мочеиспускании	Область поясницы со стороны воспаленной почки
Видоизменения в моче	Появление прожилок крови, гноя	В клиническом анализе имеет высокие показатели белка

Болезни мочевыводящих путей у малышей

Почечные отклонения наблюдаются у детей разных возрастов, даже у грудничков.

Симптомы цистита и пиелонефрита у них обнаруживаются чаще всего и проявляются они по-своему. Ребенок до года не может пожаловаться на боль внизу живота или слабость.

Обычно у ребенка сигналом опасности служит лихорадочное состояние, беспокойный сон и потеря аппетита, потемнение мочи. При воспалительных процессах в данной ситуации температуру очень трудно понизить с помощью жаропонижающих средств. Такие наблюдения должны насторожить родителей и доктора. Дети постарше имеют типичные симптомы при воспалении мочевыделительной системы.

Причины патологий

Предпосылки развития патологических состояний мочеполовой системы могут быть различными. Их список очень широк. Факторы формирования цистита и пиелонефрита могут быть следующими:

• возбудители микробного и вирусного происхождения (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк);
• частое переохлаждение;
• уже имеющиеся инфекции (отит, ангина, гайморит, холецистит, кариозные зубы);
• ослабленный иммунитет;
• ушибы в надпочечной области;
• интоксикация химическими веществами;
• неподвижный образ жизни;

Диагностика

Диагностические мероприятия ставят своей целью отличить цистит от пиелонефрита. Чтобы с максимальной точностью определить цистит, больному назначают такие виды обследований:

• общий анализ мочи (высокие показатели в ней будут белка, солей, мочевой кислоты; характерно наличие бактерий и гноя);
• общее исследование крови;
• анализ по Нечипоренко;
• цистоскопия (осматриваются нижние отделы мочевого пузыря).

При пиелонефрите пользуются следующими методами диагностики:

• анализ мочи по Каковскому-Аддису или Нечипоренко на активные лейкоциты;
• рентгенография;
• УЗИ почек, МРТ;
• посев мочи на микрофлору и степень бактериурии;
• исследование крови (в показателях анализа будут повышенными содержание лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов).

Принципы терапии.

Приступать к лечению нужно после установленного урологом диагноза и прописанных им назначений. При тяжелых формах необходимо определить, какой возбудитель является причиной недуга.

Так как патология имеет инфекционный характер, лечение цистита и пиелонефрита опирается преимущественно на прием противомикробных средств.

Антибиотик должен быть широкого спектра действия и подбираться с учетом чувствительности к нему микрофлоры мочи.

К такой группе относятся «Ципрофлоксацин», «Норфлоксацин».

Более современным и эффективным среди них является «Монурал». Он имеет определенное преимущество в способе применения перед другими: выпивается однократно 1 пакет.

Облегчение наступает уже через 1,5-2 часа. Этот препарат используется в борьбе с циститом или уретритом даже во время беременности. Он не только уничтожает ненужные бактерии, но и снимает болевые ощущения.

Принимать антибиотики рекомендуется в течение 5 дней, а при серьезных осложнениях – до 2 недель. Если же после лечения симптомы не исчезают, необходимо сделать посев мочи на микрофлору для определения ее чувствительности к некоторым веществам. Такой подход позволяет врачу правильно подобрать препарат для повторного курса терапии.

В некоторых случаях подключают группу таких препаратов, как сульфаниламиды. К ним относятся «Уросульфан», «Бисептол». Хотя спектр действия у них не такой широкий, как у антибиотиков, но их бактериостатические свойства необходимы в борьбе с определенными микроорганизмами.

При появлении сильных колик и болей в комплексе с антибактериальными средствами принимаются спазмолитические препараты. К ним относятся «Папаверина гидрохлорида» суппозитории, «Но-шпа» таблетки. Облегчает болевые ощущения, снимает жжение теплая грелка, положенная на место очага.

Лечение во время беременности будет отличаться на разных ее периодах. Чтобы снизить токсичность инфекции, для будущей мамы подбираются более щадящие антибиотики и лекарства растительного происхождения. Такие препараты по своей эффективности не уступают синтетическим, а безопасность их применения гораздо выше.

Фитотерапия

В промежутках между приемами аптечных средств одновременно можно принимать настои и отвары различных трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием (плодов шиповника, можжевельника, листьев березы, толокнянки, брусники).

На фармацевтическом рынке появляются все новые препараты из растительного сырья для лечения мочевыводящих путей. К ним относятся капли «Урохолум», таблетки «Уротол». Они имеют бактерицидное, противовоспалительное, мочегонное действие.

Фитолечение (народная терапия) в домашних условиях особенно эффективно на начальных этапах развития патологии, а при осложнениях его надо применять в комплексе с медицинскими препаратами.

Диета при заболеваниях мочевыводящих путей

Больным рекомендуется постельный режим, специальная диета. Пища должна быть разнообразной, высоко витаминизированной. Поскольку отеки обычно отсутствуют, то ограничения в употреблении жидкости и поваренной соли не требуются. Следует больше пить свежеприготовленных натуральных соков, компотов, киселей, отвара шиповника, клюквенного морса.

Обильное питье минеральных вод уменьшает воспалительные процессы в почках и мочевых путях. Воды вымывают из них слизь, гной, микробы и мелкие конкременты.

Допустимы кисломолочные продукты, злаковые каши, нежирные мясо и рыба. Фрукты и овощи употреблять только те, которые не раздражают слизистую и не дают дополнительной нагрузки на ЖКТ.

Предпочтение нужно отдавать блюдам, приготовленным на пару. Питание должно быть дробным.

Исключить из рациона нужно:

• острые специи и приправы (горчица, лук, хрен, перец, чеснок);
• копчёные, соленые, маринованные и жирные блюда;
• торты, пирожные, шоколад;
• газированные напитки;
• кофе и какао;
• соленый и жирный сыр.

Относиться легкомысленно к рациону питания нельзя, особенно в данном случае. Правильно подобранная диета облегчает общую симптоматику и ускоряет выздоровление.

Профилактика

Профилактические меры заключаются в следующем: избегать промерзания, при позывах сразу же ходить в туалет, пить больше воды.

Необходимо своевременно и активно лечить заболевание мочеполовой сферы при первых появляющихся признаках. Большую роль играет борьба с очаговой инфекцией. Рекомендуется систематическое наблюдение и обследование беременных. Пациенты с хронической формой нуждаются в правильном трудоустройстве, устранении причин, препятствующих нормальному отхождению мочи, поддерживающей регулярной терапии.

Прогноз

На стадии раннего выявления, при своевременном и интенсивном лечении острые формы примерно в 60 % случаев заканчивается полным выздоровлением. В противном случае они переходят в хроническую форму, которая будет периодически давать рецидивы.

Пиелонефрит и цистит у детей: откуда они?

Мочевыделительный тракт у детей крайне чувствителен к негативным воздействиям в силу своей незрелости, поэтому частой проблемой раннего возраста становятся инфекции как самих почек, так и и мочеточников. Нередко малышей беспокоят проявления воспаления мочевого пузыря. Но у малышей первых лет жизни не всегда легко определить наличие пиелонефрита или цистита в силу общих, неспецифических жалоб и изменений анализа мочи, не указывающих точно на локализацию процесса.

Какие проблемы с кожей помогут решить средства с гиалуроновой кислотой?

Сухость кожи, чувство стянутости — всё это и другие проблемы, которые решают средства с гиалуроновой кислотой.

Детский пиелонефрит

Зачастую острые инфекции мочевой системы протекают в виде поражений почек — пиелонефрит. Обычно это первичные, необструктивные формы, без препятствий оттоку мочи, либо вторичные, с обструкциями, когда есть препятствия для оттока мочи. Также могут возникать проявления цистопиелонефрита, и несколько реже могут возникать формы в виде циститов и цистоуретритов.

Пиелонефрит — так называют неспецифическое (то есть вызвано условно-патогенными микробами), острое либо хроническое инфицирование микробной природы с воспалением в области чашечно-лоханочной системы либо с поражением непосредственно ткани почек. Зачастую у малышей и деток постарше воспалительный процесс вовлекаются еще и канальцы, лимфатические капилляры с кровеносными сосудами.

Особенности детского цистита

Не менее частой проблемой малышей становится цистит, поражающий мочевыводящие пути. Циститом называют формирование микробного воспаления, поражающего стенки мочевого пузыря, обычно в области слизистого или подлежащего слоя.

Помимо пиелонефрита либо цистита, также выявляется у детей и состояние так называемой асимптоматической (без проявлений) бактериурии, это такое состояние, при котором нет никаких клинических проявлений болезни, но выявляются бактерии в моче. Они могут выявляться в таком виде, как:

• десять и более бактерий на 1 мл взятой мочи,
• рост микробов в объёме более 105 микробных колоний, которые высевают из мочи (средняя порция).
• Также сюда относится высев микробов выше 103 на 1 мл мочи, что забрали катетером,
• либо любой объём микробов в моче, собранной при помощи надлобковой пункции пузыря.

А вот наличие микробов в общем анализе (который обычно сдают дети) совсем не указывает на размножение бактерий именно мочевого тракта и цистит — они могут быть с кожи или являются дефектом сбора.

Инфекция мочевого тракта: что может предрасполагать?

У здорового ребёнка инфекция в области любого отдела мочевой системы никогда не развивается. Необходимо наличие особых предрасполагающих факторов, создаваемых в детском организме. Основными из них считается формирование препятствий для непрерывного тока мочи на каком-либо участке мочевой системы. Данный факт позволяет выделять условно определенные группы риска развития инфекций в области мочевыводящей системы (ИМВС).

К особенно чувствительным по ИМВС детям относят:

• малышей, у которых имеются проблемы из-за обструкции. Это наличие анатомических препятствий, не дающих моче нормально оттекать. Сюда причисляют аномалии развития, наличие нефроптоза (опущение почки), мочекаменную болезнь либо пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
• тех пациентов, у которых нарушен обмен веществ (соли и другие метаболиты) с выделением с мочой глюкозы, соединений мочевой кислоты, наличием дисметаболической нефропатии — солевой осадок в моче.
• у детей с расстройствами нервной регуляции пузыря, если страдает тонус мышц или моторика.
• Инфекция вероятна при наличии общего снижения сопротивляемости организма, при наличии сниженного иммунитета в области слизистых оболочек мочевых путей у недоношенных или незрелых малышей, часто или длительно болеющих детей, пациентов с общими системными или иммунологическими заболеваниями.
• предрасположенными к мочевой инфекции считают аномалии строения мочевой системы, воспалительные процессы у близких родственников ребёнка, а также ранее выявлявшиеся у ребёнка инфекции мочевой системы.

Также могут повлиять на развитие мочеполовых инфекций хронические заболевания кишечника и привычные запоры. Чаще болеют девочки и дети с 3-й и 4-й группами крови.

Развитие почек и мочевой системы, формирование предрасположенности

Во внутриутробном периоде почки постепенно включаются в работу и активно функционируют, выполняя функции по образованию мочи и выделению ее в околоплодные воды. Хотя образуются минимальные порции мочи, она может накапливаться в области почечных лоханок — особых воронок почек. Лоханки прикреплены к телу каждой почки, внутри них собирается моча перед оттоком ее по мочеточникам. Если отток мочи по мочеточникам затруднен, еще до рождения малыша на свет его лоханки расширяются. И подобные изменения заметны при УЗИ плода еще во время гестации. Обычно после рождения ребёнка отток мочи нормализуется, и размер лоханок нормализуется примерно к полутора годам.

У части детей расширение лоханок формируется по причине заброса образованной мочи обратно из пузыря по мочеточникам в лоханки почек. Данная аномалия именуется пузырно-мочеточниково-лоханочным рефлюксом (ПМЛР), он в запущенных случаях может грозить ребёнку тяжелыми поражениями мочеточников и почечной паренхимы. Именно для его выявления всем детям раннего возраста проводят ультразвуковое исследование почек и мочевыделительной системы. Если обнаруживается расширение почечных лоханок, в дальнейшем осуществляется наблюдение за их размерами, необходим контроль за анализами мочи.

Проблемы мочеиспускания у детей

Нарушения функционирования мочевого пузыря, которыми страдают дети, обычно связаны с функциональной незрелостью. Другими словами, нервная система еще не может полноценно контролировать его работу. Обычно такие нарушения исчезают по мере того, как дети растут. Но такие вот функциональные расстройства могут быть фоновыми для того, чтобы развились более глубинные и органические нарушения и инфекция. Помимо всего прочего, проблемы с нервной регуляцией работы мочевого пузыря могут приносить ребёнку еще и психологические страдания. К таким патологиям относят энурезы, дневное неудержание мочи, когда дети подпускают в штанишки капли мочи.

К недержанию мочи относятся эпизоды непроизвольного мочеиспускания, когда дети не ощущают позывов на горшок, а энурез — это ночное недержание, когда дети писаются ночью.

От недержания нужно также четко отличать процесс неудержания мочи, на фоне него есть позывы помочиться, но дети не способны удерживать мочу и добегать до туалета. Зачастую такая проблема у детей проявляется синдромом «мокрых штанов», когда малыш чуть упускает в штаны и затем уже срабатывает запирающий сфинктер, прекращающий мочеиспускание.

В первые пару лет жизни еще не сформированы четкие рефлексы к мочеиспусканию, дети легко забывают о позывах в туалет, заигрываются и могут намочить штаны. Малышам поэтому нужно периодически напоминать о горшке. Если этого не делать, могут возникать трудности с мочеиспусканием в силу сильного растяжения стенки мочевого пузыря, что может привести в итоге к формированию рефлюкса — моча забрасывается вверх, к почке.

Источник https://akonit-med.ru/articles/urologiya/1635-mogut-li-byt-pochechnye-boli-pri-vospalenii-mochevogo.html

Источник https://karpov-clinic.ru/articles/urologiya/12182-otlichitelnye-osobennosti-tsistita-i-pielonefrita.html

Источник https://medaboutme.ru/articles/pielonefrit_i_tsistit_u_detey_otkuda_oni/