Как избавиться от гепатита С: эффективные методы лечения и профилактика

Содержание

Хронический вирусный гепатит С у взрослых

Хронический гепатит С – заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, длительностью 6 и более месяцев. В 10-40% случаев ХГС прогрессирует до ЦП, а в 5% случаев – до ГЦК (чаще у пациентов с циррозом или выраженным фиброзом).

Код МКБ-10

МКБ-10
КодНазвание
В18.2Хронический вирусный гепатит С

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014/2015 года (пересмотрен 2017 г).

Сокращения, используемые в протоколе

ANAантинуклеарные антитела
AMAантимитохондриальные антитела
anti-HBcантитела к HBcAg
anti-HBeантитела к HBeAg
anti-HBsантитела к HBsAg
anti-HCVантитела к вирусу гепатита C
anti-HDVантитела к вирусу гепатита D
anti-HIVантитела к ВИЧ
DCVдаклатасвир
EBR/GZRфиксированная комбинация элбасвира и гразопревира
HBeAgвнутренний антиген вируса гепатита В
HBsAgповерхностный антиген вируса гепатита В
HCV РНКРНК ВГС
HCVвирус гепатита С
IgGиммуноглобулины класса G
LBxбиопсия печени
LDV/SOFфиксированная комбинация ледипасвира и софосбувира
METAVIRморфологическая система оценки заболевания печени
OMB/PAR/ RIT+DASкомбинация омбитасвира, паритапревира, ритонавра + дасабувир
Peg-IFNαпегилированный интерферон альфа
RBVрибавирин
SMVсимепревир
SOFсофосбувир
SOF/VELфиксированная комбинация софосбувира и велпатасвира
АЛТаланинаминотрансфераза
АРВТантиретровирусная терапия
АСТаспартатаминотрансфераза
АФПальфа-фетопротеин
АЧТВактивированное частичное тромбопластиновое время
БВОбыстрый вирусологический ответ
ВААРТвысокоактивная антиретровирусная терапия
ВГАвирусный гепатит А
ВГВвирусный гепатит B
ВГЕвирусный гепатит Е
ВГНверхняя граница нормы
ВГСвирусный гепатит С
ВИЧвирус иммунодефицита человека
ВНвирусная нагрузка
ВРВварикозно расширенные вены
ГГТПгамма-глутамилтранспептидаза
ГЦКгепатоцеллюлярная карцинома
ИЛ28Bинтерлейкин 28B
ИМТиндекс массы тела
ИРинсулинорезистентность
ИФАиммуноферментный анализ
ИХАиммунохимический анализ
КТкомпьютерная томография
ЛУИНлица, употребляющие инъекционные наркотики
МННмеждународное непатентованное название
МВОмедленный вирусологический ответ
МНОмеждународное нормализованное отношение
МРТмагнитно-резонансная томография
ОАКобщий анализ крови
ОАМобщий анализ мочи
ОБПорганы брюшной полости
ОВГострый вирусный гепатит
ОГСострый гепатит С
ПВпротромбиновое время
ПВТпротивовирусная терапия
ПИпротромбиновый индекс
ПАПДпротивовирусные агенты прямого действия
ПЦРполимеразная цепная реакция
РВОранний вирусологический ответ
РНКрибонуклеиновая кислота
СДсахарный диабет
СОЭскорость оседания эритроцитов
СПИДсиндром приобретенного иммунодефицита
ССЗсердечно-сосудистые заболевания
ТПтрансплантация печени
ТТГтиреотропный гормон
УВОустойчивый вирусологический ответ
УДуровень доказательности
УЗИультразвуковое исследование
ФППфункциональные пробы печени
ХБПхроническая болезнь почек
ХГхронический гепатит
ХГBхронический гепатит B
ХГСхронический гепатит С
ХГDхронический гепатит D
ЦПцирроз печени
ЩФщелочная фосфатаза
ЭГДСэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГэлектрокардиограмма

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, хирурги, онкологи, трансплантологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

АВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
ВВысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
СКогортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
DОписание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPPНаилучшая клиническая практика

Облачная МИС «МедЭлемент»

Как избавиться от гепатита С: эффективные методы лечения и профилактика

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Как избавиться от гепатита С: эффективные методы лечения и профилактика

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация

Общепринятой классификации ХГС не существует. При постановке диагноза следует указывать вирусологический статус (генотип и вирусную нагрузку), активность (биохимическую и/или гистологическую), стадию заболевания (по данным непрямой эластографии или морфологического исследования), осложнения и внепеченочные проявления [5,6,11].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии
Главным критерием диагноза хронического гепатита С является наличие в крови HCV РНК свыше 6 месяцев [1,5,6,11].

Жалобы и анамнез. Хронический гепатит С протекает бессимптомно или малосимптомно и может сопровождаться такими неспецифичными симптомами как [4,5,6,10-15]:
· усталость;
· гриппоподобные симптомы;
· боль в суставах;
· нарушение сна и аппетита;
· тошнота;
· депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека).
Хронический гепатит С может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями, такими как:
· депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека);
· криоглобулинемия;
· В-клеточные лимфопролиферативные заболевания;
· поздняя кожная порфирия;
· васкулиты;
· красный плоский лишай;
· синдром Шегрена;
· гломерулонефрит;
· сахарный диабет 2 типа.
При сборе анамнеза следует учитывать принадлежность к группам риска, таким как:
· пациенты после гемотрансфузии;
· пациенты после трансплантации органов и тканей;
· лица с инвазивными (немедицинскими) манипуляциями в анамнезе;
· потребители наркотиков;
· лица с беспорядочными половыми связями;
· пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе;
· пациенты с онкогематологическими заболеваниями;
· лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными инфекциями;
· сексуальные партнеры лиц с ВГС;
· медицинские работники;
· дети, рожденные от HCV-инфицированных матерей;
· лица с измененными ФПП.

Физикальное обследование на начальной стадии ХГС, как правило, патологии не выявляет, за исключением незначительной гепатомегалии. По мере прогрессирования заболевания может отмечаться увеличение и уплотнение печени. Спленомегалия и другие стигмы хронического заболевания печени могут проявляться на более поздних стадиях [4,5,6,10-15].
Вирусный гепатит С преимущественно протекает бессимптомно. При переходе хронического гепатита С в цирроз в 6,4% случаев отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией:
· периферические отеки;
· асцит;
· желтуха;
· кровоподтеки и кровотечения;
· звездчатые гемангиомы (телеангиоэктазии);
· выпадение волос на коже груди и живота (у мужчин);
· гинекомастия;
· варикозное расширение вен пищевода и желудка;
· нарушение когнитивных функций, связанное с печеночной энцефалопатией.
В ряде случаев ВГС выявляется у пациентов с ГЦК, которая часто маскируется проявлениями ЦП и только в продвинутых стадиях может вызывать или усугубить ухудшение функции печени (желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия), боли, астенизацию и потерю веса.

Лабораторные исследования [1,4-6,11]:
Лицам, принадлежащим к группам риска, необходим профилактический скрининг на наличие ВГС (anti-HCV). Для скрининга ВГС в качестве альтернативы определения anti-HCV в сыворотке и плазме, полученной с помощью венепункции, могут использоваться валидизированные тесты с исследованием пятен цельной крови, экспресс-тесты сыворотки и плазмы крови из пальца, а также экспресс-тесты содержимого десневой борозды, слюны (А1) [1,4-6,11].

Исследования, необходимые для всех пациентов с ВГС включают ОАК с подсчетом тромбоцитов, в котором могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (вследствие гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях) [1,4-6,11]. Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК). Активность АЛТ и АСТ может быть минимальной ( < ВГН), слабовыраженной (< 5 ВГН), умеренной (5-10 ВГН), выраженной (>10 ВГН) и не всегда коррелирует с гистологической активностью. Уровень билирубина при ХГС, как правило, нормальный. Его увеличение может наблюдаться при остром гепатите или свидетельствовать об ухудшении деятельности печени на поздней стадии заболевания, что также сопровождается снижением уровня альбумина и увеличением МНО или ПВ. Показатели ЩФ и ГГТП могут увеличиваться при остром гепатите и оставаться на уровне нормы при хроническом. В план обследования включаются также ОАМ, копрограмма [1,4-6, 11].

Биомаркеры определяются с помощью лабораторных тестов и позволяют оценить активность некровоспалительного процесса (Акти Тест и аналоги) и выраженность фиброза печени (Фибро Тест и аналоги). Интерпретация результатов биомаркерных тестов приведена в Таблицах 1 и 2 [1,4-15].

Таблица 1. Интерпретация результатов Акти Тест

Степень некровоспалительной активности по METAVIRРезультаты Акти Тест
А00,00 – 0,17
А0 – А10,18 – 0,29
А10,30 – 0,36
А1 – А20,37 – 0,52
А20,53 – 0,60
А2 – А30,61 – 0,62
А30,63 – 1,00

Таблица 2. Интерпретация результатов Фибро Тест

Результаты Фибро ТестMETAVIRKnodellIshak
0,00 – 0,21F0F0F0
0,22 – 0,27F0-F1F0-F1F1
0,28 – 0,31F1F1F2
0,32 – 0,48F1-2F1-F3F2-3
0,49 – 0,58F2F1-F3F3
0,59 – 0,72F3F3F4
0,73 – 0,74F3-4F3-F4F5
0,75 – 1,00F4F4F6

Серологические исследования (ИХА/ИФА) включают определение anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV) [1,11].

Молекулярная диагностика включает качественное определение HCV РНК с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа. Границу между высокой и низкой вирусной нагрузкой HCV следует принимать 400 000 МЕ/мл. При невозможности проведения ПЦР в качестве альтернативы может использоваться определение HCV core Ag [1,4-6, 11].
В целом, этиологическая диагностика ВГС проводится исходя из следующих принципов (А1):
· определение anti-HCV – первая линия диагностики ВГС;
· в случае подозрения на острый ВГС или у иммуносупрессивных пациентов необходимо определение HCV РНК;
· если тест на anti-HCV положительный, необходимо определить HCV РНК, чувствительным молекулярным методом;
· пациенты с положительным тестом anti-HCV и отрицательным молекулярным тестом на HCV РНК должны быть протестированы на HCV РНК с использованием высокочувствительной ПЦР через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса;
· интерпретация результатов ИХА/ИФА и ПЦР представлена в Таблице 3.

Таблица 3. Интерпретация результатов ИХА/ИФА и ПЦР

МаркерыИнтерпретацияДальнейшая тактика
anti-HCV (+)
HCV РНК (+)
• ВГСУстановление активности и стадии заболевания, показаний к ПВТ
anti-HCV (–)
HCV РНК (+)
• Лабораторная ошибка
• ОГС в первые недели (ИФА + в 50% в момент острых проявлений, поэтому ПЦР при подозрении на ОГС проводится во всех, в том числе, ИФА– случаях
• ВГС у лиц с иммуносупрессией (пациенты, получающие иммуносупрессивные препараты, находящиеся на гемодиализе, после трансплантации, с ВИЧ-инфекцией)
ИФА и ПЦР в динамике
anti-HCV (+)
HCV РНК
(–)
• Выздоровевшие пациенты после перенесенного гепатита С (пастинфекция)
• Ложноположительный результат ИФА
• Пассивно приобретенные антитела во время гемотрансфузии
• Пассивно приобретенные ребенком антитела матери
• Интермиттирующая виремия
• Низкая ВН < лимита определения
ПЦР через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса

Помимо лабораторных исследований, обязательных для всех пациентов с ВГС, перед планируемой ПВТ проводят [1,4-6, 11]:
· количественное определение HCV РНК с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматическом анализаторе закрытого типа;
· определение генотипа ВГС с помощью ПЦР, и в случае 1 генотипа – определение субтипа (1a или 1b) (в настоящее время известно 6 различных типов вируса, которые обозначаются цифрами от 1 до 6, а также существует подтипы, обозначаемые буквами; на территории РК преимущественно распространены генотипы 1b, 2 и 3);
· при наличии возможности – определение резистентных вариантов HCV к NS5A ингибиторам в случаях терапии с использованием ПАПД, особенно при планировании повторной ПВТ;
· функциональные пробы щитовидной железы (ТТГ) в случае ПВТ с использованием Peg-IFNα;
· тест на беременность.

Инструментальные исследования:
Радиологические исследования (в первую очередь УЗИ) позволяют идентифицировать признаки стеатоза, выраженного фиброза и перехода в цирроз печени (закругление контуров печени, неравномерность поверхности и крупнозернистость паренхимы печени), признаки портальной гипертензии и тромбоза (увеличение диаметра, кавернозная трансформация, наличие тромбов воротной и селезеночной вен, асцит, спленомегалия), а также наличие объемных образований (ГЦК). Могут использоваться и другие визуализирующие технологии (КТ, МРТ) [4-6, 11].
Эндоскопические исследования. ЭГДС позволяет выявить такие признаки портальной гипертензии как варикозное расширение вен (пищевода и желудка) и портальную гастропатию у пациентов с циррозом печени в исходе ХГС [4-6, 11].

Исследование стадии фиброза. Оценка тяжести заболевания печени должна проводиться до ПВТ. Выявление пациентов с циррозом печени имеет особое значение, так как эффективность ПВТ обратно пропорциональна стадии фиброза. Отсутствие выраженного фиброза имеет значение при принятии решения о времени начала ПВТ. Пациенты с явными клиническими признаками цирроза не нуждаются в биопсии печени для оценки стадии фиброза. Пациенты с признаками цирроза печени должны быть обследованы на ГЦК. Выраженный фиброз может быть у пациентов с нормальной активностью АЛТ, поэтому оценка степени тяжести заболевания должна проводиться независимо от показателей АЛТ. LBx остается эталонным методом оценки стадии фиброза печени. Риск тяжелых осложнений при биопсии очень низок (от 1/4000 до 1/10000). У пациентов с нарушением свертываемости крови можно использовать трансъюгулярную биопсию печени с одновременной оценкой давления в портальной вене [4-6, 11].
При ХГС альтернативные, неинвазивные методы (непрямая эластография и биомаркеры) могут быть использованы вместо биопсии.
Непрямая эластография может быть использована для оценки стадии фиброза печени у пациентов с ХГС, но необходимо учитывать факторы, которые могут повлиять на достоверность результатов, например, выраженная активность заболевания, ожирение.
Оба метода (непрямая эластография и биомаркеры) точны при оценке цирроза и нулевого фиброза, но менее точны при промежуточных стадиях фиброза. Комбинирование биомаркеров и непрямой эластографии повышает точность оценки стадии фиброза и уменьшает необходимость в проведении пункционной биопсии. В случае противоречивых результатов биомаркеров и непрямой эластографии, можно использовать пункционную биопсию печени. Гистологическая оценка также необходима при смешанной этиологии (например, ВГС с ВГВ, метаболическим синдромом, алкоголизмом или аутоиммунными заболеваниями) [4-6, 11-15].

Пункционная биопсия печени (ПБП) – относительно безопасный метод оценки морфологических изменений печени у пациентов с ХГС. ПБП позволяет оценить выраженность фибротического процесса и некровоспалительных изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения печени при ХГС. ПБП – единственный доступный метод, позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.) в патологическом процессе и их влияние на течение и эффективность лечения ХГС. ПБП имеет ряд ограничений и недостатков, в частности, опыт врача, проводящего пункцию, и морфолога, объем образцов, инвазивность и дискомфорт для пациентов, риск осложнений. ПБП требует выполнения в условиях специализированных отделений стационаров. Интерпретация результатов ПБП представлена в Таблицах 4 и 5 [4-6,11-15].

Таблица 4. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита

Диагноз гистологическийMETAVIRKnodell (IV)Ishak
ХГ минимальной активностиА10-30-3
ХГ слабовыраженной активностиА14-54-6
ХГ умеренной активностиА26-97-9
ХГ выраженной активностиА310-1210-15
ХГ выраженной активности с мостовидными некрозамиА313-1816-18

Таблица 5

. Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)

Стадия фиброзаMETAVIR*Knodell (IV)Ishak
Нет фиброзаF000
Портальный фиброз нескольких портальных трактовF111
Портальный фиброз большинства портальных трактовF112
Несколько мостовидных фиброзных септF233
Много мостовидных фиброзных септF334
Неполный циррозF445
Полностью сформировавшийся циррозF446

*Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR

Измерение эластичности печени (непрямая эластография или эластометрия) позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа. Общепринятой валидизированной методикой является непрямая эластография с помощью аппарата «FibroScan» с интерпретацией результатов согласно Таблице 6 [17].

Таблица 6. Интерпретация результатов непрямой эластографии печени

Гистологические данныеРезультаты непрямой эластометрии печени на аппарате «FibroScan»
Стадия фиброза по METAVIRРазмах значений, кПаДиагностическая точность, %
F01,5 – 5,888,6
F15,9 – 7,287,2
F27,3 – 9,593,2
F39,6 – 12,490,9
F4Более 12,495,5

К преимуществам метода относятся:
· неинвазивность;
· воспроизводимость;
· больший чем при биопсии оцениваемый объем ткани печени (в 100-200 раз больше);
· быстрота и удобство применения;
· немедленный результат;
· оценка эффективности терапии;
· возможность обследования детей.

Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях:
· избыточного веса (ИМТ>35 кг/м2);
· выраженного стеатоза печени;
· высокой биохимической активности (АЛТ или АСТ выше ВГН в 3 и более раз);
· выраженного холестаза;
· застойной сердечной недостаточности.

Критерии успешного результата исследования:
· интерквартильный коэффициент (IQR) — не более 30% показателя эластичности;
· не менее 10 достоверных измерений в одной точке исследования;
· не менее 60% успешных измерений.
При избыточной массе тела, жировом гепатозе целесообразно выполнение эластометрии с применением XL-датчика.

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – при нарушениях углеводного обмена и других проявлениях метаболического синдрома, патологии щитовидной железы (особенно в контексте ПВТ на основе Peg-IFNα);
· консультация офтальмолога (состояние глазного дна) – до и во время ПВТ на основе Peg-IFNα;
· консультация психиатра — при подозрении на депрессию;
· консультация дерматолога/аллерголога/ревматолога – при наличии кожных/аллергических и аутоиммунных реакций;
· консультация онколога – при подозрении на ГЦК;
· консультация других специалистов — по клиническим показаниям.

Как избавиться от гепатита С: эффективные методы лечения и профилактика

Диагностический алгоритм:
Алгоритм диагностики вирусного гепатита С представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм диагностики вирусного гепатита С

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ДиагнозОбоснование для диф. диагностикиОбследованиеКритерии исключения диагноза
ОВГОбщие клинико-лабораторные симптомы гепатитаanti-HAV IgM, HBsAg,HBeAg, anti-HBcIgM, anti-HDV IgM, anti-HCV, anti-HEV IgM, ПЦР (HBVДНК), ПЦР (HCV РНК)Отсутствие маркеров вирусных гепатитов, отрицательные результаты ПЦР, либо положительные результаты серологических и/или молекулярных тестов при длительности инфекции менее 6 месяцев
ХГВ, ХГDОбщие клинико-лабораторные симптомы гепатитаHBsAg, anti-HDV, ПЦР (HBV ДНК, HDV РНК)Отсутствие маркеров вирусных гепатитов B и D, отрицательные результаты молекулярных тестов
ПБХОбщие клинико-лабораторные симптомы гепатитаЩФ, ГГТП, AMA, АМА2, IgM, липидограмма, в сложных случаях LBxОтсутствие синдрома холестаза, дислипидемии, гистологических признаков ПБХ, отрицательные результаты AMA, АМА2, нормальный уровень IgM
ПСХОбщие клинико-лабораторные симптомы гепатитаЩФ, ГГТП, рANCA, ЭРХПГ, МР-холангиография, в сложных случаях LBxОтсутствие синдрома холестаза, отсутствие изменений желчных протоков на холангиограммах
НАСГОбщие клинико-лабораторные симптомы гепатитаФизикальный осмотр, ФПП, липидограмма, глюкоза крови, инсулин, HbA1c, УЗИ органов брюшной полости, в сложных случаях LBxОтсутствие признаков метаболического синдрома (в т.ч. ожирения, АГ, инсулинорезистентности, СД2, дислипидемии), признаков стеатоза печени при УЗИ и LBx
Гемохроматоз и симптомы перегрузки железомОбщие клинико-лабораторные симптомы гепатитаЖелезо, ферритин в сыворотке крови, генетические исследования, в сложных случаях LBxОтсутствие клинико-лабораторных признаков перегрузки железом, отрицательные результаты генетических исследований, отсутствие сидероза печени
Лекарственно-индуцированное повреждение печениОбщие клинико-лабораторные симптомы гепатитаАнамнез, ФПП, IgE, тест ППН, генетические исследования, в сложных случаях LBxОтсутствие связи с приемом причинного препарата, отрицательные результаты аллерготестов и генетических исследований
АИГОбщие клинико-лабораторные симптомы гепатитаANA, ASMA, AAA, LKM-1, SLA/LP, anti-LC, IgG, гамма-глобулиныОтсутствие аутоантител, гипергаммаглобулинемии, характерной гистологической картины, сопутствующих аутоиммунных заболеваний

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Гразопревир (Grazoprevir)
Даклатасвир (Daclatasvir)
Дасабувир; Омбитасвир+Паритапревир+Ритонавир (Dasabuvir; Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir))
Левотироксин (Levothyroxine)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Ледипасвир (Ledipasvir)
Меропенем (Meropenem)
Парацетамол (Paracetamol)
Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b)
Пэгинтерферон альфа 2а (Peginterferon alfa 2a)
Рибавирин (Ribavirin)
Симепревир (Simeprevir)
Софосбувир (Sofosbuvir)
Тиамазол (Tiamazol)
Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)
Филграстим (Filgrastim)
Флуоксетин (Fluoxetine)
Цетиризин (Cetirizine)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Элбасвир (Elbasvir)
Элтромбопаг (Eltrombopag)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Эпоэтин бета (Epoetin Beta)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Основой лечения ХГС является противовирусная терапия (ПВТ), направленная на эрадикацию ВГС с целью регрессии или предотвращения прогрессирования заболевания печени, развития ЦП и его осложнений, а также ГЦК. В комплекс мероприятий по лечению ХГС входят режимные, диетические мероприятия, а также медикаментозная терапия.

Немедикаментозное лечение ВГС включает следующие мероприятия:
· охранительный режим (избегать избыточной инсоляции, перегрева тела, в продвинутых стадиях заболевания и портальной гипертензии – ограничение физических нагрузок, облегчение режима работы);
· соблюдение принципов рационального питания; в случае избыточного веса или ожирения – гипокалорийная диета; в ряде исследований продемонстрирована польза кофе (2-3 чашки в сутки без молока) [1,2,3];
· достаточный объем потребляемой жидкости (до 2–3 литров в сутки);
· минимизация факторов риска прогрессирования (исключение алкоголя, табака, марихуаны, гепатотоксичных лекарственных средств, включая биологически активные добавки, нормализация веса тела и т.д.).

Медикаментозное лечение включает ПВТ

Показания к терапии ХГС систематизированы в Таблице 7 [4-15].

Таблица 7. Показания для ПВТ при ХГС

ПриоритетностьГруппа пациентовУД
ПВТ рассматривается• Все ранее не получавшие и получавшие лечение пациенты с компенсированным и декомпенсированным заболеванием печениА1
ПВТ строго показана• F2-F4, включая декомпенсированный ЦП
• Наличие показаний к трансплантации печени
• Рецидив HCV после трансплантации печени
• Клинические значимые внепеченочные проявления, такие как системные васкулиты при HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии, HCV-ассоциированный иммунокомплексная нефропатия, неходжкинская В-клеточная лимфома, поздняя кожная порфирия
• HCV-инфицированные женщины, желающие вылечиться до беременности
• Пациенты на гемодиализе
• Медицинские работники и другие группы с эпидемиологически значимым риском передачи инфекции
• Реципиенты солидных органов или стволовых клеток
• Сопутствующий сахарный диабет
А1
ПВТ может быть отложена или назначена в индивидуальном порядке• Нет фиброза или легкий фиброз (F0-F1) при отсутствии вышеуказанных осложняющих факторовВ1
ПВТ не рекомендуется• Пациенты с ограниченной продолжительностью жизни из-за сопутствующих заболеваний, не связанных с печеньюВ2

Общие рекомендации по проведению ПВТ [4-15]:
· основой лечения ХГС является ПВТ на основе комбинации противовирусных агентов прямого действия (ПАПД), пегилированного интерферона α (Peg-IFNα), а также рибавирина (RBV);
· режим ПВТ зависит от вирусологического статуса (генотип, субтип, вирусная нагрузка), статуса пациента и заболевания (стадия, ко-инфекции, сопутствующие заболевания и т.д.);
· полная приверженность к ПВТ – важный фактор достижения УВО (А1);
· безинтерфероновые режимы терапии на основе противовирусных агентов прямого действия (ПАПД) являются более предпочтительными (А1);
· пациентам рекомендуется воздержание от употребления алкоголя во время ПВТ (С1);
· для мониторинга эффективности ПВТ следует использовать ПЦР-анализ в режиме реального времени с нижним лимитом определения · с целью оценки эффективности ПВТ вирусологический ответ определяется во время терапии (через 4 недели), по окончании терапии, а также через 12 и/или 24 недели после окончания лечения (УВО) (A2);
· пороговым уровнем для отличия низкой ВН от высокой ВН является уровень HCV РНК 400 000 МЕ/мл (C2);
· перед началом ПВТ необходимо оценить противопоказания в соответствии с утверждёнными инструкциями, а также все возможные лекарственные взаимодействия. В связи с тем, что список лекарственных средств с возможными взаимодействиями постоянно обновляется, необходимо в первую очередь обращаться к инструкции по медицинскому применению лекарственного средства, использовать доступные он-лайн ресурсы (например, www.hep-druginteractions.org) и мобильные приложения (Hep iChart);
· необходимо соблюдение эффективной контрацепции во время проведения терапии, а также после ее окончания на период, указанный в инструкции по применению соответствующего препарата (например, для RBV – 7 месяцев);
· суточные дозы противовирусных препаратов, используемых для лечения ХГС, приведены в Таблице 8.

Читать статью  Причины, приводящие к развитию цирроза печени

Таблица 8. Дозы противовирусных препаратов, используемых в терапии ХГС

МННПринятое сокращениеСредняя суточная доза*
Ледипасвир/СофосбувирLED/SOF· 90/400 мг в сутки
Омбитасвир/Паритапревир
/Ритонавир + Дасабувир
OMB/PAR/ RIT+DAS· 2 дозы OMB/PAR/RIT 12,5/75/50 мг в один прием + 1 доза DAS 250 мг 2 раза в сутки
Софосбувир/ВелпатасвирSOF/VEL· 400/100 мг в сутки
СофосбувирSOF· 400 мг в сутки
Даклатасвир**DCV· 60 мг в сутки
Элбасвир/Гразопревир**EBR/GZR· 50/100 мг в сутки
СимепревирSMV· 150 мг в сутки
Пегилированный интерферон альфа 2аPeg-IFN α2a· 180 мкг в неделю подкожно
Пегилированный интерферон альфа 2bPeg-IFN α2b· 15 мкг/кг в неделю подкожно
РибавиринRBV· В комбинации с ПАПД: привесе пациента · В комбинации с Peg-IFN α2a: при 1 генотипе и весе пациента · В комбинации с Peg-IFN α2b: при весе пациента 105 кг – 1400 мг в сутки

*В отдельных случаях возможна модификация дозы согласно инструкции по применению
** применять после регистрации на территории в РК

Лечение пациентов с ХГС, ранее не получавших ПВТ
Рекомендации по ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусом 1a генотипа, ранее не получавших лечения, приведены в Таблице 9.

Таблица 9. Режимы терапии для пациентов с 1а генотипом ВГС, ранее не получавших лечения

НаименованиеКатегории пациентовБез ЦПС компенси-
рованным ЦП
С декомпенси-
рованным ЦП
Предпочтительные режимы ПВТLED/SOF12 нед.12 нед.24 нед. или
+ RBV 12 нед.
OMB/PAR/RIT+
DAS 1
+ RBV 12 нед.+ RBV 24 нед.Не одобрен
SOF/VEL*12 нед.12 нед.24 нед. или
+ RBV 12 нед.
SOF*+DCV*12 нед.24 нед. или
+ RBV 12 нед.
24 нед. или
+ RBV 12 нед.
EBR/GZR*± RBV12-16 нед. 2± RBV12-16 нед. 2Не одобрен
Альтернативные режимы ПВТSOF*+SMV12 нед.± RBV 24 нед.Не одобрен
SMV+Peg-IFNα+ RBV24 нед. 348 нед. 3Не одобрен
SOF*+Peg-IFNα+ RBV12-24 нед. 424 нед.Не одобрен
Peg-IFNα+RBV24-72 нед. 548-72 нед. 5Не одобрен

1 Рекомендован ВОЗ в качестве альтернативного режима [1]
2 В случае ВН>800 000 МЕ/мл и/или наличия специфического NS5A полиморфизма терапия должна проводится в комбинации с RBV в течение 16 недель
3 Первые 12 недель из общего курса проводится тройная терапия с последующим курсом двойной терапии Peg-IFNα и RBV. В случае обнаружения генотипа 1а HCV, перед началом лечения необходимо провести исследование на наличие NS3 Q80K полиморфизма вируса и, в случае обнаружения данного полиморфизма, проведение тройной терапии на основе Peg-IFNα-α, RBV и SMV нецелесообразно ввиду ее прогнозируемой неэффективности
4 Следует учитывать возможное продление терапии до 24 недель, особенно для тех подгрупп пациентов, у которых имеются один или более факторов в анамнезе, связанных с более низким уровнем ответа на терапию интерфероном (например, выраженный фиброз/цирроз печени, высокая исходная вирусная нагрузка, негроидная раса, наличие не-СС генотипа IL28Б, предшествующий нулевой ответ на терапию Peg-IFNα и RBV)
5 При двойной терапии доза RBV должна быть подобрана исходя из веса пациента, 15 мг/кг. Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорциональна скорости клиренса HCV РНК Высокая или низкая исходная вирусная нагрузка может быть полезным критерием при лечении пациентов двойной терапией. У пациентов, достигших БВО, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ/мл) и/или имеющих неблагоприятные факторы (ИМТ>25, ИР, МС, тяжелый фиброз или ЦП), а также у пациентов, достигших РВО (без БВО), рекомендуемая длительность терапии составляет 48 недель. У пациентов с исходной низкой ВН ( * В случае регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Рекомендации по ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусом 1b генотипа, ранее не получавших лечения, приведены в Таблице 10.

Таблица 10. Режимы терапии для пациентов с 1b генотипом ВГС, ранее не получавших лечения

НаименованиеКатегории пациентовБез ЦПС компенси-
рованным ЦП
С декомпенси-
рованным ЦП
Предпочтительные режимы ПВТLED/SOF12 нед.12 нед.24 нед. или
+ RBV 12 нед.
OMB/PAR/RIT+
DAS 1
12 нед.12 нед.Не одобрен
SOF/VEL*12 нед.12 нед.24 нед. или
+ RBV 12 нед.
SOF*+DCV*12 нед.12 нед.24 нед. или
+ RBV 12 нед.
EBR/GZR*12 нед.12 нед.Не одобрен
Альтернативные режимы ПВТSOF*+SMV12 нед.± RBV 24 нед.Не одобрен
SMV+Peg-IFNα+ RBV24 нед. 248 нед. 2Не одобрен
SOF*+Peg-IFNα+ RBV12-24 нед. 324 нед.Не одобрен
Peg-IFNα+RBV24-72 нед. 448-72 нед. 4Не одобрен

1 Рекомендован ВОЗ в качестве альтернативного режима [1]
2 Первые 12 недель из общего курса проводится тройная терапия с последующим курсом двойной терапии Peg-IFNα и RBV
3 Следует учитывать возможное продление терапии до 24 недель, особенно для тех подгрупп пациентов, у которых имеются один или более факторов в анамнезе, связанных с более низким уровнем ответа на терапию интерфероном (например, выраженный фиброз/цирроз печени, высокая исходная вирусная нагрузка, негроидная раса, наличие не-СС генотипа IL28Б, предшествующий нулевой ответ на терапию Peg-IFNα и RBV)
4 При двойной терапии доза RBV должна быть подобрана исходя из веса пациента, 15 мг/кг. Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорциональна скорости клиренса HCV РНК Высокая или низкая исходная вирусная нагрузка может быть полезным критерием при лечении пациентов двойной терапией. У пациентов, достигших БВО, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ/мл) и/или имеющих неблагоприятные факторы (ИМТ>25, ИР, МС, тяжелый фиброз или ЦП), а также у пациентов, достигших РВО (без БВО), рекомендуемая длительность терапии составляет 48 недель. У пациентов с исходной низкой ВН ( * В случае регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Рекомендации по ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусом 2 генотипа, ранее не получавших лечения, приведены в Таблице 11.

Таблица 11. Режимы терапии для пациентов со 2 генотипом ВГС, ранее не получавших лечения

НаименованиеКатегории пациентовБез ЦПС компенси-
рованным ЦП
С декомпенси-
рованным ЦП
Предпочтительные режимы ПВТSOF*+DCV*12 нед.24 нед. или + RBV 12 нед. 124 нед. или + RBV 12 нед.
SOF/VEL*12 нед.24 нед. или + RBV 12 нед
Альтернативные режимы ПВТSOF*+RBV12 нед. 224 нед.24-48 нед.
Peg-IFNα+RBV24-48 нед. 324-48 нед. 3Не одобрен

1 В соответствии с рекомендациями EASL – 12 недель без RBV; в соответствии с рекомендациями AASLD–16-24 нед. в комбинации с RBV
2 Целесообразно продление терапии до 24 недель для групп пациентов с наличием одного или более факторов, связанных с более низким ответом (тяжелый фиброз, высокая исходная вирусная нагрузка, предшествующий нулевой ответ на терапию Peg-IFNα и RBV)
3 При двойной терапии доза RBV должна быть подобрана исходя из веса пациента, 15 мг/кг. Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорционально скорости клиренса HCV РНК. Высокая или низкая исходная вирусная нагрузка может быть полезным критерием при лечении пациентов двойной терапией. У пациентов, достигших БВО, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ/мл) и/или имеющих неблагоприятные факторы (ИМТ>25, ИР, МС, тяжелый фиброз или ЦП), а также у пациентов, достигших РВО (без БВО), рекомендуемая длительность терапии составляет 48 недель. У пациентов с исходной низкой ВН ( * В случае регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Рекомендации по ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусом 3 генотипа, ранее не получавших лечения, приведены в Таблице 12.

Таблица 12. Режимы терапии для пациентов с 3 генотипом ВГС, ранее не получавших лечения

НаименованиеКатегории пациентовБез ЦПС компенси-
рованным ЦП
С декомпенси-
рованным ЦП
Предпочтительные
режимы ПВТ
SOF*+DCV*12 нед.+ RBV 24 нед.+ RBV 24 нед.
SOF/VEL*12 нед.24 нед. или + RBV 12 нед.+ RBV 24 нед.
Альтернативные
Режимы ПВТ
LDV/SOF+ RBV 24 нед.+ RBV 24 нед.Не одобрен
SOF*+RBV24 нед.Не одобренНе одобрен
SOF*+Peg-IFNα+ RBV12 нед. 112 нед. 1Не одобрен
Peg-IFNα+RBV24-72 нед. 248-72 нед. 3Не одобрен

1 Следует учитывать возможное продление терапии свыше 12 недель и до 24 недель; особенно для тех подгрупп пациентов, у которых имеются один или более факторов в анамнезе, связанных с более низким уровнем ответа на терапию интерфероном (например, выраженный фиброз/цирроз печени, высокая исходная вирусная нагрузка)
2 При двойной терапии доза RBV должна быть подобрана исходя из веса пациента, 15 мг/кг Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорционально скорости клиренса HCV РНК Высокая или низкая исходная вирусная нагрузка может быть полезным критерием при лечении пациентов двойной терапией. У пациентов, достигших БВО, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ/мл) и/или имеющих неблагоприятные факторы (ИМТ>25, ИР, МС, тяжелый фиброз или ЦП), а также у пациентов, достигших РВО (без БВО), рекомендуемая длительность терапии составляет 48 недель. У пациентов с исходной низкой ВН ( * В случае регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Лечение пациентов с ХГС с неудачей предшествующей ПВТ
Повторное лечение проводится в соответствии со следующими положениями:
· выбор повторной ПВТ зависит от режима терапии, оказавшейся неудачной;
· в случае неудачи двойной ПВТ на основе Peg-IFNα и RBV у пациентов со 2 генотипом ВГС повторную терапию проводят в безинтерфероновом режиме аналогично рекомендациям для пациентов, ранее не получавших ПВТ (Таблица 11);
· в случае неудачи двойной ПВТ на основе Peg-IFNα и RBV у пациентов с 1 и 3 генотипами ВГС повторную терапию следует проводить в безинтерфероновых режимах, указанных в Таблицах 13-15;
· в случае неудачи ПВТ с использованием ПАПД у пациентов, не нуждающихся в безотлагательной повторной терапии, возможно динамическое наблюдение перед одобрением более эффективных режимов лечения;
· в случае неудачи ПВТ с использованием ПАПД у пациентов, нуждающихся в безотлагательной повторной терапии, ее режим может быть подобран в соответствии с рекомендациями EASL (Таблица 16);
· в случае неудачи ПВТ с использованием противовирусных агентов прямого действия желательно определение резистент–ассоциированных вариантов ВГС для подбора более оптимального режима.

Таблица 13. Режимы повторной ПВТ у пациентов с 1a генотипом ВГС с неудачей лечения на основе Peg-IFNα/RBV

Наимено
вание
Категории пациентовБез ЦПС компенси-
рованным ЦП
С декомпенси-
рованным ЦП
Режимы ПВТLED/SOF24 нед. или
+ RBV 12 нед.
24 нед. или
+ RBV 12 нед.
24 нед. или
+ RBV 12 нед.
OMB/PAR/ RIT+DAS+ RBV 12 нед.+ RBV 24 нед.Не одобрен
SOF/VEL*12 нед.12 нед.24 нед. или
+ RBV 12 нед.
SOF*+DCV*24 нед. или
+ RBV 12 нед.
24 нед. или
+ RBV 12 нед.
24 нед. или
+ RBV 12 нед.
EBR/GZR*При HCV РНК ≤800,000 (5.9 log) МЕ/мл: нед.; При HCV НК>800,000 (5.9 log) МЕ/мл + RBV 16 нед.При HCV РНК ≤800,000 (5.9 log) МЕ/мл: нед.; При HCV НК>800,000 (5.9 log) МЕ/мл + RBV 16 нед.Не одобрен

*После регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Таблица 14. Режимы повторной ПВТ у пациентов с 1b генотипом ВГС с неудачей лечения на основе Peg-IFNα/RBV

НаименованиеКатегории пациентовБез ЦПС компенси-
рованным ЦП
С декомпенси-
рованным ЦП
Режимы ПВТLED/SOF12 нед.12 нед.24 нед. или
+ RBV 12 нед.
OMB/PAR/RIT+DAS12 нед.12 нед.Не одобрен
SOF/VEL*12 нед.12 нед.24 нед. или
+ RBV 12 нед.
SOF+DCV*12 нед.12 нед.24 нед. или
+ RBV 12 нед.
EBR/GZR*12 нед.12 нед.Не одобрен

*После регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Таблица 15. Режимы повторной ПВТ у пациентов с 3 генотипом ВГС с неудачей лечения на основе Peg-IFNα/RBV

НаименованиеКатегории пациентовБез ЦПС компенси-
рованным ЦП
С декомпенси-
рованным ЦП
Режимы ПВТSOF/VEL*24 нед. или
+ RBV 12 нед.
24 нед. или
+ RBV 12 нед.
+ RBV 24 нед.
SOF+DCV*24 нед. или
+ RBV 12 нед.
+ RBV 24 нед.+ RBV 24 нед.

*После регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Таблица 16. Возможные режимы повторной ПВТ у пациентов с неудачей лечения на основе ПАПД

Режим терапии с неудачей ответаPegIFN-α + RBV + TVR или BOC или SMVSOF + SMVРежимы с ингибиторами NS5A (LDV, OMB, EBR, DCV)SOF или SOF+RBV или SOF+ PegIFN-α + RBV
Генотип111a1b2,312, 3
Возможный режим повторной терапииLDV/ SOF+RBV 12 нед.F0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.
F0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.
SOF/VEL*+RBV 12 нед.F0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.
+RBV 24 нед.F0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.
F0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.
OMB / PAR/ RIT+DASF0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.
EBR/GZR*F0-F2 с HCV РНК ≤800,000 (5.9 log) МЕ/мл: + RBV 12 нед.; F0-F2 с HCV РНК>800,000 (5.9 log) МЕ/мл или F3-F4:
+ RBV 24 нед.
SOF+DCV*+RBV 12 нед.F0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.
F0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.
F0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.
SOF+SMVF0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.
SOF+OMB/ PAR/RIT+DAS+RBV 24 нед.F0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.
SOF+EBR/GZR*+RBV 24 нед.F0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.
SOF+DCV*+SMV+RBV 24 нед.F0-F2: +RBV 12 нед.;
F3-F4: +RBV 24 нед.

* В случае регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Тактика лечения в особых группах представлена в Таблице 17 [4-15].

Таблица 17. Тактика лечения в особых группах

Категория пациентовТактика
Компенсированный ЦП• Режимы ПВТ приведены в таблицах 10-14
• Мониторинг и менеджмент побочных явлений, особенно у пациентов с портальной гипертензией, низким числом тромбоцитов (
Декомпенсированный ЦП без ГЦК с показаниями к ТП (MELD <18-20)• Своевременная терапия может элиминировать вирус до ТП или исключить пациента из списка кандидатов на ТП (В1)
• Peg-IFNα и ингибиторы протеазы противопоказаны (A1). Возможные режимы ПВТ указаны в Таблицах 9-16, при этом в случае необходимости RBV можно назначать, начиная с дозы 600 мг/сутки, постепенно увеличивая ее в зависимости от переносимости (A1)
• Учитывая ограниченный объем данных по безопасности у пациентов с декомпенсированным ЦП, ожидающих ТП, необходимы регулярные клинические и лабораторные обследования (B2)
Декомпенсированный ЦП без ГЦК с показаниями к ТП (MELD >18-20)• ПВТ обычно проводится после ТП, за исключением случаев, когда время ожидания ТП превышает 6 месяцев (B1)
ГЦК с показаниями к ТП• Лечение следует начинать как можно раньше для того, чтобы завершить полный курс до ТП (B1)
• Пациенты без ЦП или с компенсированным ЦП (Child-Pugh A) должны получать лечение до ТП согласно стандартным рекомендациям (B1)
Рецидивы после ТП• Кандидаты на ПВТ (A1)
• Лечение следует начинать вскоре (как правило, через 3 месяца) после ТП (A1)
• Срочными показаниями к ПВТ являются: острый холестатический гепатит, наличие фиброза умеренной-высокой степени тяжести или портальная гипертензия через 1 год после трансплантации являются прогностическими факторами быстрого прогрессирования заболевания и отторжения трансплантата, а также указывают на необходимость срочного проведения ПВТ (A1)
• При генотипе 1 без ЦП, с компенсированным ЦП (Child-Pugh A) или с декомпенсированным ЦП (Child-Pugh B, C), пациенты должны получать комбинацию LDV/SOF или SOF*+DCV* в течение 12 недель вместе с RBV, без необходимости в коррекции доз иммунодепрессантов (за исключением эверолимуса) (A1)
• При генотипе 2 без ЦП, с компенсированным ЦП (Child-Pugh A) или с декомпенсированным ЦП (Child-Pugh B, C), пациенты должны получать комбинацию SOF*+DCV* в течение 12 недель вместе с RBV, без необходимости в коррекции доз иммунодепрессантов (за исключением эверолимуса) (B1)
• При генотипе 3 без ЦП, с компенсированным ЦП (Child-Pugh A) или с декомпенсированным ЦП (Child-Pugh B, C), пациенты должны получать комбинацию SOF*+DCV* в течение 24 недель вместе с RBV, без необходимости в коррекции доз иммунодепрессантов (за исключением эверолимуса) (B1)
• У пациентов с декомпенсированным ЦП терапию RBV можно начинать с дозы 600 мг/сутки, постепенно увеличивая ее, исходя из переносимости препарата (B1). Пациенты с противопоказаниями или с плохой переносимостью RBV должны получать ПВТ в течение 24 недель (B1).
Декомпенсированный ЦП без показаний к ТП· ПВТ показана в экстренном порядке (A1)
· Peg-IFNα и ингибиторы протеазы противопоказаны (A1). Возможные режимы ПВТ указаны в Таблицах 9-16, при этом в случае необходимости RBV можно назначать, начиная с дозы 600 мг/сутки, постепенно увеличивая ее в зависимости от переносимости (A1)
· Пациенты с противопоказаниями или с плохой переносимостью RBV должны получать ПВТ в течение 24 недель (B1).
ГЦК без показаний к ТП· С учетом наличия тяжелого фиброза / ЦП показана ПВТ в соответствии со стандартными режимами (Таблицы 9-16) (B2)
Ко-инфекция ВИЧ· Прогрессирование заболевания печени происходит быстрее при ко-инфекции ВГС/ВИЧ, в особенности при низком уровне CD4 клеток, в связи с чем необходимо рассмотреть возможность более раннего назначения АРВТ (В2)
· Показания для ПВТ аналогичны таковым для пациентов с моноинфекцией ВГС (А1)
· Режимы с использованием ПАПД идентичны таковым при моноинфекции ВГС (Таблицы 9-16) (А1)
· При использовании интерферон-содержащих режимов сокращение сроков терапии у пациентов с ХГС, вызванным вирусом 1 генотипа, до 24 недель не допускается (В2)
· При проведении ПВТ необходимо учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия с препаратами АРВТ и руководствоваться соответствующими инструкциями на предмет данных взаимодействий и возможного режима дозирования (А1)
Ко-инфекция ВГВ· Пациенты с коинфекцией ВГВ должны получать те же режимы лечения, что и пациенты с моноинфекцией ВГС (B1)
· При обнаружении ХГВ, в том числе, оккультного, во время ПВТ с использованием ПАПД по поводу ХГС пациентам необходимо сопутствующее лечение ВГВ-инфекции аналогами нуклеозидов / нуклеотидов (B1)
· В случаях ПВТ с использованием интерферон-содержащих режимов, длительность применения Peg-IFNα должна корреспондироваться с соответствующими стандартами лечения ХГВ (48 недель) (В1)
Иммунокомплексные проявления ХГС· Для лечения криоглобулинемии смешанного типа и заболевания почек, связанного с ВГС, используются стандартные режимы ПВТ (Таблицы 9-16), при этом требуется тщательный мониторинг нежелательных явлений (B1)
· У пациентов с ВГС-ассоциированной лимфомой следует использовать режимы, не включающие Peg-IFNα (B1)
ХБП, гемодиализ· Пациенты с ХБП легкой и средней степени тяжести (СКФ≥30 мл/мин/1,73 м 2 ) должны получать лечение ПАПД без коррекции доз в соответствии с общими рекомендациями (A1)
· Пациенты с тяжелой ХБП (СКФ · Пациенты, инфицированные ВГС генотипа 1a с тяжелой ХБП (СКФ · Пациенты, инфицированные ВГС генотипа 1b с тяжелой ХБП (СКФ · У пациентов, инфицированных ВГС генотипа 2 с тяжелой ХБП (СКФ · У пациентов, инфицированных ВГС генотипа 3 с тяжелой ХБП (СКФ · У пациентов с ЦП и пациентов, имеющих противопоказания/непереносимость RBV, имеются преимущества 24-недельного курса ПВТ с использованием ПАПД без RBV (B2)
· При невозможности применения ПАПД и наличии неотложных показаний к ПВТ, назначение Peg-IFNα осуществляется с большой осторожностью в уменьшенных дозах (1,125 мкг/кг/нед. для Peg-IFNα 2b при СКФ 30-50 мл/мин/1,73/м 2 ; 135 мкг/нед. для Peg-IFNα 2a и 0,75 мкг/кг/нед. для Peg-IFNα 2b при СКФ · Пациенты, получающие RBV должны регулярно и тщательно наблюдаться. В случае снижения Hb
Реципиенты солидных органов (кроме печени)· ПВТ рекомендована после трансплантации при условии, что ожидаемая продолжительность жизни реципиента превышает 1 год (А1)
· ПВТ назначается в безинтерфероновых режимах в соответствии со стандартными рекомендациями (Таблицы 9-16) с учетом лекарственных взаимодействий с иммуносупрессантами (B1)
ЛУИН и лица, длительное время получающие поддерживающую заместительную терапию· Решения, касающиеся выбора режима терапии и ее проведения, принимаются совместно с наркологом (B1)
· Для лечения ВГС-инфекции у ЛУИН используются те же режимы, что и для лиц, не потребляющих инъекционные наркотики. Для ЛУИН не требуется проводить специальную коррекцию доз метадона и бупренорфина; однако, необходимо наблюдение за появлением признаков опиоидной токсичности, либо отказ от использования опиоидов (B1)
· Опиоидная заместительная терапия не является противопоказанием к ПВТ и ТП (B1)
Гемоглобинопатии· Показания к ПВТ соответствуют стандартным (А1)
· ПВТ предпочтительна в режимах, не включающих Peg-IFNα и RBV в соответствии со стандартными рекомендациями (Таблицы 9-16) (B1)
Беременность· Наличие хронической инфекции ВГС при компенсированном заболевании печени не является противопоказанием для вынашивания беременности, естественного родоразрешения и грудного вскармливания
· Риск инфицирования детей, рожденных от матерей, инфицированных HCV, составляет 1-5%
· ПВТ во время беременности абсолютно противопоказана (А1)

* В случае регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Мониторинг ПВТ включает динамическую оценку ее эффективности, безопасности и лекарственных взаимодействий [1,4-15].

Мониторинг эффективности ПВТ основывается на следующих положениях [1,4-15]:
· с целью оценки вирусологического ответа в период ПВТ, а также спустя 12-48 недель после ее окончания, осуществляется мониторинг HCV РНК с помощью ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения ≤15 МЕ/мл (A1);
· при невозможности проведения ПЦР в качестве альтернативы может использоваться изменение HCV core Ag (A1);
· в случае безинтерфероновых режимов на основе ПАПД вирусологический ответ оценивается перед началом лечения, между 2 и 4 неделями, в конце терапии и через 12 или 24 недели после ее окончания (Таблица 18) (A2);
· в случае интерферон-содержащих режимов оцениваются быстрый вирусологический ответ (БВО), ранний вирусологический ответ (РВО, который может быть полным и неполным), полный медленный вирусологический ответ (МВО), непосредственный ответ или ответ по окончании терапии (ООТ), устойчивый вирусологический ответ (УВО), нулевой ответ, частичный ответ, вирусологический прорыв и рецидив (Таблицы 19, 20);
· помимо вирусологического ответа, целесообразно оценивать также биохимический ответ (по динамике ФПП) и морфологический ответ (по динамике показателей непрямой эластографии, LBx).

Таблица 18. Мониторинг ПВТ с использованием ПАПД (без интерферона)

ИсследованияСрокиКомментарии
HCV РНК или (при невозможности использования ПЦР) HCV core Ag• До начала ПВТ, между 2-4 неделями, непосредственно по окончании (8, 12, 16 или 24 недели при 8, 12, 16 или 24-недельных курсах ПВТ соответственно) и через 12 или 24 недель после окончания ПВТ (УВО 12 или УВО 24)• В зависимости от длительности ПВТ
Оценка побочных явлений• При каждом визите• В зависимости от режима терапии ПВТ
Мониторинг возможных лекарственных взаимодействий• При каждом визите• У пациентов, получающих лечение по поводу сопутствующих или интеркуррентных заболеваний
ОАК с подсчетом тромбоцитов• На 2 и 4 неделях и далее с 4-8-недельными интервалами• Особенно важно при получении пациентом RBV
АЛТ (АСТ)• На 4, 8, 12 (24) неделях во время и на 12 и 24 неделях после ПВТ• В зависимости от длительности ПВТ
Креатинин• На 2, 4 неделях, далее ежемесячно во время и на 12 и 24 неделях после ПВТ• важно у пациентов, получающих SOF
Билирубин• На 2, 4 неделях, далее ежемесячно во время и на 12 и 24 неделях после ПВТ• важно у пациентов, получающих SMV, OMB/ PAR/RIT+DAS, RBV
Другие ФПП• На 4, 8, 12 (24) неделях во время и на 12 и 24 неделях после ПВТ или по показаниям• По показаниям
• ( альбумин, МНО, электролиты у пациентов с ЦП и т.д.)

Таблица 19. Варианты вирусологического ответа при проведении стандартной терапии ХГС

Вирусологический ответОпределение
Быстрый вирусологический ответ (БВО)Неопределяемый уровень HCV РНК в крови на 4 неделе лечения
Ранний вирусологический ответ (РВО) = Ранний полный вирусологический ответНеопределяемый уровень HCV РНК в крови на 12 неделе лечения, сохраняющийся до окончания лечения с использованием ИФН-содержащих режимов
Медленный вирусологический ответ (МВО) = Ранний неполный вирусологический ответСнижение уровня HCV РНК в крови более чем на 2 log10 ниже исходного на 12-й неделе терапии с использованием ИФН-содержащих режимов, но при этом неопределяемый уровень не достигается. На 24 неделе лечения уровень HCV РНК уже не определяется и сохраняется неопределяемым до окончания лечения
Ответ по окончании терапии (ООТ)Неопределяемый уровень HCV РНК на момент окончания терапии
Устойчивый вирусологический ответ на 12 или 24 неделе (УВО12 или УВО24)Неопределяемый уровень HCV РНК в крови через 12 или 24 недели после окончания лечения
Нулевой ответСнижение уровня HCV РНК в крови менее чем на 2 log10 на 12 неделе лечения с использованием ИФН-содержащих режимов
Частичный ответСнижение уровня HCV РНК в крови более чем на 2 log10 на 12 неделе терапии с использованием ИФН-содержащих режимов, но при этом неопределяемый уровень HCV РНК не достигается как на 12, так и на 24 неделе лечения
Вирусологический прорывПовторное появление HCV РНК в крови
после достижения неопределяемого уровня HCV РНК в любое время в процессе противовирусной терапии
РецидивПоявление HCV РНК в крови в течение 24 недель после окончания успешного курса терапии (т.е. после достижения неопределяемого уровня HCV РНК на момент окончания лечения)

Таблица 20. Исследования для пациентов с ХГС, находящихся на ПВТ с использованием интерферон-содержащих режимов

Недели01248121620242832364044487296120144
Оценка функции/тяжести заболевания печениАЛТ, АСТ+++++++++++++++++(+)+
ГГТ*+
ЩФ*+
билирубин*+
МНО или ПВ*+
альбумин*+
глюкоза*+
креатинин*+
холестерин*+
К + , Na + *(+)
АФП+(+)+(+)+(+)(+)(+)(+)
УЗИ ОБП+(+)+(+)+(+)(+)(+)(+)
LBx/Эластометрия++
ЭГДС+(+)(+)(+)(+)(+)(+)
Оценка побочных явлений / противопоказаний, предикторов ответа на ПВТОАК с подсчетом тромбоцитов+++++++++++++++++(+)+
ОАМ
осмотр глазного дна++++++
ТТГ++++++++
скрининг депрессии+++++++++++++++++++
физикальный осмотр++++++++++++++++++
тест на беременность+
ЭКГ**
Рентгенография органов грудной клетки, КТ, МРТ и др. исследования***
осмотры узких специалистов***
Полиморфизм гена ИЛ 28В****
Оценка наличия ко-инфекций и других заболеваний печениHBsAg, HBeAg,
anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc
+
anti-HDV (у носителей HBsAg)+
anti-HIV+
альфа1-антитрипсин+
церулоплазмин+
Сыв. железо и ферритин/ОЖСС+
ANA, AMA, IgG+
* по показаниям также мониторируются во время терапии
** дополнительные исследования у пациентов старше 50 лет или имеющих ССЗ в анамнезе
*** дополнительные исследования, проводимые по показаниям
(+) исследования необходимые для пациентов с ЦП
**** дополнительное исследование у пациентов с 1 генотипом ВГС, полезное в принятии решения в пользу двойной или тройной терапии

Мониторинг безопасности ПВТ основывается на следующих положениях [1,4-15]:
· пациенты должны обследоваться на предмет побочных явлений ПВТ во время каждого визита (A1);
· влияние противовирусных препаратов на клинические, гематологические и биохимические показатели в случае безинтерфероновых режимов ПВТ оценивается в сроки, указанные в Таблице 18, а в случае интерферон-содержащих режимов – в сроки, указанные в Таблице 20 (А1);
· с учетом риска развития гипотиреоза при использовании интерферон-содержащих режимов ПВТ, необходимо контролировать уровень ТТГ не только во время, но в и течение как минимум 2 лет после окончания лечения (В1);
· необходим контроль за соблюдением эффективной контрацепции женщинами репродуктивного возраста и/или их партнерами-мужчинами, получающими ПВТ, а, в случае использования RBV – еще не менее 6 месяцев после окончания лечения (A1).

Мониторинг лекарственных взаимодействий основывается на следующих положениях [1,4-15]:
· во время ПВТ необходима оценка потенциальных лекарственных взаимодействий с препаратами, назначаемыми по поводу сопутствующих заболеваний (A1) на основании утвержденных инструкций по применению, доступных он-лайн ресурсов (например, www.hep-druginteractions.org) или мобильных приложений (Hep iChart);
· перед планируемой ПВТ пациента следует информировать о риске лекарственных взаимодействий с назначаемыми по поводу сопутствующих заболеваний препаратами, и необходимости предварительной консультации перед их применением (А1);
· по возможности использование назначенных по поводу сопутствующих заболеваний препаратов, имеющих риск потенциальных взаимодействий, следует прекратить на период ХГС, либо произвести замену на альтернативные препараты, не имеющие таких взаимодействий, по согласованию с профильными специалистами (B1).

Перечень лекарственных средств
Перечень основных лекарственных средств, используемых на амбулаторном уровне, указан в таблице 21 [1,4-15]:

Таблица 21. Перечень основных лекарственных средств, используемых на амбулаторном уровне

МННФармакотерапевтическая
группа
Форма выпускаУДВероятность применения
Ледипасвир/ СофосбувирПротивовирусные препараты прямого действия.
Ингибитор NS5A/ Ненуклеозидный ингибитор полимеразы NS5B
Код АТХ J05AX65
Таблетки,
90 мг/400 мг
А25%
Омбитасвир/ Паритапревир/ Ритонавир + ДасабувирПротивовирусные препараты прямого действия.
Ингибитор белка NS5A/ Ингибитор протеазы NS3/4A/
Фармакокинетический бустер + Ненуклеозидный ингибитор полимеразы NS5B.
Код АТХ J05A
Таблеток набор, содержащий:
Омбитасвир 12,5 мг/ Паритапревир 75 мг/ Ритонавир 50 мг + Дасабувир 250 мг
А20%
СимепревирПротивовирусные препараты прямого действия. Ингибитор протеазы NS3/4A. Код АТХ J05AE14Капсулы 150 мгА5%
СофосбувирПротивовирусные препараты прямого действия.
Нуклеозидный ингибитор полимеразы NS5B
Код АТХ J05AX15
Таблетки, 400 мгА20%
Даклатасвир*Противовирусные препараты прямого действия.
Ингибитор NS5A
Код АТХ J05AX14
Таблетки, 60 мгА15%
Элбасвир/ Гразопревир*Противовирусные препараты прямого действия.
Ингибитор NS5A / Ингибитор протеазы NS3/4A
Код АТХ J05AX68
Таблетки, 50/100 мгА5%
Пегилированный интерферон альфа-2аИнтерфероны.
Код АТХ L03АВ11
Раствор для инъекций
180 мкг/0,5 мл
А10%
Пегилированный
интерферон альфа-2b
Интерфероны.
Код АТХ L03AB10
Раствор для инъекций
50 мкг/0,5 мл
80 мкг/0,5 мл
100 мкг/0,5 мл
120 мкг/0,5 мл
150 мкг/0,5 мл
А10%
РибавиринПротивовирусные препараты прямого действия. Нуклеозиды.
Код АТХ J05АB04
Капсулы/таблетки 200 мгА30%

· применять после регистрации на территории в РК

Перечень дополнительных лекарственных средств, используемых на амбулаторном уровне, указан в Таблице 22 [1,4-15]. Более подробную информацию о применении лекарственных средств см. в инструкции к применению (www.dari.kz) и на сайте Казахстанского национального лекарственного формуляра (www.knf.kz).

Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств, необходимых на амбулаторном уровне

МННФармакотерапевтическая группаФорма выпускаПоказания к применениюУДВероят-ность приме-нения
ЭлтромбопагАнтигеморрагические препараты. Витамин К и другие гемостатики. Прочие системные гемостатики. Элтромбопаг.
Код АТХ B02BX05
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой,
50 мг; 25 мг
Тромбоцитопения у взрослых пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, где степень тромбоцитопении является основным фактором, препятствующим или ограничивающим проведение оптимальной терапии интерферонамиB5 %
Урсодезоксихолевая кислотаПрепарат, влияющий на функции печени
КОД АТС A05AA02
Капсулы, 250 мг; 300 мгВнутрипеченочный холестазA30%
ЦетиризинПротивоаллергическое средство — H1- блокатор гистаминовых рецепторов
КОД АТС R06AE07
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой,
5 мг; 10 мг
Крапивница и другие виды аллергических реакцийB20%
Флуоксетин*Психоаналептики. Антидепрессанты. Серотонина обратного захвата ингибиторы селективные.
КОД АТС N06AB03
Капсулы, 20 мгДепрессия, в том числе, вызванная или усугубившаяся на фоне интерферонотерапииA10%
Левотироксин натрияПрепараты для лечения заболеваний щитовидной железы. Тиреоидное средство,
КОД АТС H03AA01
Таблетки, 25 мкг; 50 мкг; 75 мкг; 100 мкгГипотироез, включая случаи, индуцированные интерферонотерапиейA5%
ТиамазолПрепараты для лечения заболеваний щитовидной железы. Антитиреоидные препараты. Серосодержащие производные имидазола. Тиамазол.
Код АТХ H03BB02
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 5 мг, 10 мгГипертиреоз, включая случаи, индуцированные интерферонотерапией

*назначать после консультации и под наблюдением психотерапевта.

** необходимо определение чувствительности микроорганизмов, при эмпирической терапии использовать локальные данные по чувствительности микроорганизмов

Дальнейшее ведение

Дальнейшее ведение пациентов, достигших УВО, основывается на следующих положениях [1,4-15]:
· пациентов необходимо проинформировать о риске повторного инфицирования в целях его снижения (A1);
· пациентам без тяжелого фиброза/ЦП, имеющим УВО, следует повторно определить HCV РНК с помощью качественного ПЦР-теста (или при невозможности проведения ПЦР – HCV core Ag) и АЛТ через 48 недель после окончания ПЦР; если уровни АЛТ в норме, и анализ на HCV РНК дал отрицательный результат, наблюдение за пациентами прекращается (A1);
· пациенты с прогрессирующим фиброзом (F3) и циррозом, у которых достигнут УВО, должны проходить скрининг на ГЦК (УЗИ и АФП) не реже, чем каждые 6 месяцев (A1);
· ведение пациентов, достигших УВО, с осложнениями ЦП осуществляется согласно соответствующему протоколу;
· достигшие УВО пациенты из групп риска, ввиду возможности реинфекции, нуждаются в ежегодном скрининге на наличие HCV RNA методом ПЦР (B2).

Дальнейшее ведение пациентов, не получавших лечение или у которых предыдущая терапия была неудачной, основывается на следующих положениях [1,4-15]:
· пациенты, не получавшие лечение, или у которых предыдущая терапия была неудачной, нуждаются в динамическом наблюдении (С2);
· причины, по которым пациент не получил лечение, а также причины неэффективности лечения должны быть документально зафиксированы. В случае неэффективности терапии необходимо четко документировать вариант вирусологического ответа на терапию;
· для данной категории пациентов целесообразно проводить динамическое обследование, включающее ОАК с подсчетом тромбоцитов, ФПП, АФП, УЗИ ОБП, непрямую эластографию печени (за исключением пациентов с верифицированным ЦП), ЭГДС (при ЦП) (C2);
· скрининг ГЦК должен проводиться регулярно с интервалом в 6 месяцев при ХГС без ЦП и каждые 3 месяца – в случаях ЦП (А2);
· пациенты с неудачей предшествующей ПВТ являются кандидатами для повторной терапии, согласно п. 3.2.4 настоящего протокола.

Индикаторы эффективности лечения включают [1,4-15]:
· достижение УВО;
· биохимический ответ (нормализация активности АЛТ и АСТ);
· улучшение гистологической картины, либо данных непрямой эластометрии печени.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Основные принципы, показания, противопоказания и режимы терапии соответствуют таковым на амбулаторном уровне.

Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств см. амбулаторный уровень.

Перечень дополнительных лекарственных средств смотреть Таблицу 23. Дополнительные лекарственные средства используются для коррекции нежелательных побочных явлений противовирусных препаратов. Более подробную информацию о применении лекарственных средств смотреть в инструкции к применению (www.dari.kz) и на сайте Казахстанского национального лекарственного формуляра (www.knf.kz).

Таблица 23. Перечень дополнительных лекарственных средств, используемых на стационарном уровне

МННФармакотерапевтическая группаФорма выпускаПоказания к применениюУДВероят-ность приме-нения
ФилграстимСтимуляторы гемопоэза (лейкопоэза)
КОД АТС L03AA02
Раствор для внутривенного и подкожного введения, флаконы, 30 млн ЕД (300 мкг)Нейтропении, включая случаи, индуцированные интерферонотерапией
(абсолютное число нейтрофилов 1 × 10 9 /л и менее), когда другие меры по контролю нейтропении недостаточны для снижения риска бактериальных инфекций
B10%
Эритропоэтин альфаСтимуляторы гемопоэза (эритропоэза)
КОД АТС B03XA01
Раствор для внутривенного и подкожного введения;
шприц, 1000 ME; 2000 ME;
4000 МЕ; 10 000 МЕ
Симптоматическая анемия, включая случаи, индуцированные интерферонотерапиейB10%
Эпоэтин бетаСтимуляторы гемопоэза (эритропоэза)
КОД АТС B03XA01
раствор для в/в и п/к введения, шприц-тюбики, 1000 ME; 2000 ME; 10 000 МЕСимптоматическая анемия, включая случаи, индуцированные интерферонотерапиейB10%
ЭлтромбопагАнтигеморрагические препараты. Витамин К и другие гемостатики. Прочие системные гемостатики. Элтромбопаг.
Код АТХ B02BX05
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой,
50 мг; 25 мг
Тромбоцитопения у взрослых пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, где степень тромбоцитопении является основным фактором, препятствующим или ограничивающим проведение оптимальной терапии интерферонамиB5 %
Урсодезоксихолевая кислотаПрепарат, влияющий на функции печени
КОД АТС A05AA02
Капсулы, 250 мг; 300 мгВнутрипеченочный холестазA30%
ЦетиризинПротивоаллергическое средство — H1- блокатор гистаминовых рецепторов
КОД АТС R06AE07
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой,
5 мг; 10 мг
Крапивница и другие виды аллергических реакцийB20%
Флуоксетин*Психоаналептики. Антидепрессанты. Серотонина обратного захвата ингибиторы селективные.
КОД АТС N06AB03
Капсулы, 20 мгДепрессия, в том числе, вызванная или усугубившаяся на фоне интерферонотерапииA10%
Левотироксин натрияПрепараты для лечения заболеваний щитовидной железы. Тиреоидное средство,
КОД АТС H03AA01
Таблетки, 25 мкг; 50 мкг; 75 мкг; 100 мкгГипотироез, включая случаи, индуцированные интерферонотерапиейA5%
ТиамазолПрепараты для лечения заболеваний щитовидной железы. Антитиреоидные препараты. Серосодержащие производные имидазола. Тиамазол.
Код АТХ H03BB02
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 5 мг, 10 мгГипертиреоз, включая случаи, индуцированные интерферонотерапией

*назначать после консультации и под наблюдением психотерапевта.

** необходимо определение чувствительности микроорганизмов, при эмпирической терапии использовать локальные данные по чувствительности микроорганизмов

Хирургические вмешательства включают малоинвазивные манипуляции при осложнениях ЦП (эндоскопическое лигирование/склерозирование варикозно- расширенных вен, парциальную эмболизацию селезеночной артерии, радиочастотную аблацию и трансартериальную хемоэмболизацию ГЦК), хирургические методы коррекции портальной гипертензии, резекцию и трансплантацию печени. Показания, противопоказания и техника выполнения данных вмешательств приведены в соответствующих клинических протоколах.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации включают:
· выраженную активность заболевания;
· декомпенсацию заболевания печени (включая осложнения ЦП);
· определение показаний и обследований перед ТП;
· проведение ПБП;
· начальный период ПВТ у пациентов с высоким риском развития ее осложнений;
· побочные явления в результате ПВТ (цитопении, инфекции, психоневрологические нарушения и другие побочные явления средней и тяжелой степени).

Показания для экстренной госпитализации для пациентов с тяжелым заболеванием печени (ЦП в исходе ХГС и его осложнениями) приведены в соответствующем протоколе.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) WHO Guidelines on hepatitis B and C testing 2017. Publication date: February 2017. Languages: English. ISBN: 978-92-4-154998-1. 2) An updated dose–response meta-analysis of coffee consumption and liver cancer risk. Chengbo Yu, Qing Cao, Ping Chen, Shigui Yang, Min Deng, Yugang Wang, and Lanjuan Lib. SCIENTIFIC. 2017. RepoRts. | 6:37488 | DOI: 10.1038/srep37488. 3) Molecular Bases Underlying the Hepatoprotective Effects of Coffee. Federico Salomone, Fabio Galvano and Giovanni Li Volti. Nutrients 2017, 9, 85; doi:10.3390/nu9010085. 4) Coffee Intake Is Associated with a Lower Liver Stiffness in Patients with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, Hepatitis C, and Hepatitis B. Hodge A, Lim S, Goh E, Wong O, Marsh P, Knight V, Sievert W de Courten B. Nutrients 2017, 9, 56; doi:10.3390/nu9010056. 5) WHO Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. WHO publication. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205035/1/9789241549615_eng.pdf?ua=1. 6) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. European Association for the Study of the Liver. 7) Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. The Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), 2016. http://live-hcv-guidance-new.gotpantheon.com/. 8) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. Journal of Hepatology 2015; http://www.easl.eu/medias/cpg/HEPC-2015/Full-report.pdf. 9) Oral Direct-Acting Agent Therapy for Hepatitis C Virus Infection: A Systematic Review. Oluwaseun Falade-Nwulia, MBBS, MPH (*); Catalina Suarez-Cuervo, MD (*); David R. Nelson, MD; Michael W. Fried, MD; Jodi B. Segal, MD, MPH; Mark S. Sulkowski, MD. American College of Physicians 1, 2017. http://annals.org/pdfaccess.ashx?url=/data/journals/aim/0/ on 03/30/2017. 10) Novel emerging treatments for hepatitis C infection: a fast-moving pipeline. Ara A. Kardashian, Paul J. Pockros. Ther Adv Gastroenterol, 2017, Vol. 10(2) 77 –282. DOI: 10.1177/1756283X16683875. 11) AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C 2014. http://www.hcvguidelines.org/fullreport. 12) AASLD-IDSA An update to the Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C 2014 http://www.hcvguidelines.org/full-report-view. 13) Hepatitis C in England 2017 report. Working to eliminate hepatitis C as a major public health threat. Editor Dr Helen Harris, Public Health England. 14) Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030. WHO publications, May 2016: http://www.who.int/hepatitis/publications/hep-elimination-by-2030-brief/en/. 15) UK consensus guidelines for the use of the protease inhibitors boceprevir and telaprevir in genotype 1 chronic hepatitis C infected patients. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2012;35(6):647-62. 16) Chronic Hepatitis C Virus (HCV) Infection: Treatment Considerations from the Department of Veterans Affairs National Hepatitis C. Resource Center Program and the HIV, Hepatitis, and Related Conditions Program in the Office of Specialty. Care Services Updated: March 8, 2017 17) EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis, Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 237–264.

    Информация

    ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

    Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
    1) Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии РГП на ПХВ «Научно-исследовательского института кардиологии и внутренних болезней» МЗ РК, Председатель Казахской ассоциации по изучению печен, член EASL, AASLD, APASL, Алматы.
    2) Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – доктор медицинских наук, руководитель Центра гепатологии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», главный внештатный гастроэнтеролог, гепатолог МЗРК, член EASL, Астана.
    3) Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор, проректор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Казахского медицинского университета непрерывного образования МЗ РК, Алматы.
    4) Джумабаева Алмагуль Еркеновна – магистр общественного здравоохранения, ассистент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, главный внештатный гепатолог УЗ г. Алматы, секретарь Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, Алматы.
    5) Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.

    Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

    Рецензенты:
    1) Бакулин Игорь Геннадиевич – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Президент МОО «Общество гастроэнтерологов и гепатологов «Северо-Запад», член Правления Научного общества гастроэнтерологов России, член EASL, Санкт-Петербург, РФ.
    2) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, Карагандинский Государственный Медицинский Университет, главный внештатный инфекционист МЗ РК, Караганда.
    3) Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой инфекционных и тропических болезней Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова, директор департамента инфектологии Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова, председатель Алматинского филиала ОО «Ассоциация врачей инфекционистов», Алматы.

    Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

    Как избавиться от гепатита С: эффективные методы лечения и профилактика

    В статье рассказывается о методах и препаратах для лечения гепатита С. Вы узнаете о причинах возникновения заболевания, диагностике, а также о мероприятиях по профилактике гепатита C. Получите информацию о том, как своевременно обратиться к специалисту и как улучшить свой образ жизни, чтобы снизить риск заражения этим опасным вирусом.

    Гепатит С является одним из наиболее распространенных вирусных заболеваний печени. В России от него страдают около 3 миллионов человек, а по всему миру этот показатель достигает 170 миллионов. До недавнего времени гепатит С считался практически неизлечимой болезнью, но сегодня существует несколько эффективных методов лечения.

    Среди современных методов лечения гепатита С — применение противовирусных препаратов, таких как ингибиторы протеазы, ингибиторы нуклеозидной и нуклеотидной обратной транскриптазы и других средств. Также важную роль в лечении гепатита С играют средства, которые помогают ослабить симптомы заболевания и уменьшить агрессивность лекарственных препаратов.

    Для успешного лечения гепатита C необходимо точно диагностировать заболевание и найти подходящий режим лечения для конкретного пациента. В статье «Как эффективно лечить гепатит С: современные методы и рекомендации» мы рассмотрим основные методы лечения гепатита C, современные подходы к проведению диагностики, а также расскажем, как снизить риски заражения этой опасной болезнью.

    Что такое гепатит С и как он передается

    Гепатит С — это вирусное заболевание, которое поражает печень и может привести к циррозу печени или раку печени. Он передается через кровь зараженного человека.

    Некоторые из наиболее распространенных способов заражения гепатитом С включают использование загрязненных игл для наркотиков, переливание крови от заболевшего до здорового человека, сексуальный контакт с зараженным партнером и передачу вируса от матери к ребенку во время родов.

    В целях профилактики гепатита С рекомендуется избегать общения с кровью и использования чужих личных вещей, таких как зубные щетки, бритвы, маникюрные инструменты и другие предметы, которые могут быть загрязнены кровью.

    • Гепатит С передается через кровь
    • Заражение чаще всего происходит при наркотическом употреблении
    • Переливание крови и сексуальный контакт также могут стать источником заражения

    Также существуют группы людей, которые находятся в зоне риска заражения гепатитом С. Это включает наркозависимых, людей, которые переливали кровь, приемщиков татуировок и пирсинга, а также медицинских работников, которые работают с кровью.

    Почему эффективное лечение гепатита С необходимо

    Гепатит С — это вирусное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С. Большинство людей, зараженных этим вирусом, не знает об этом, так как в начальной стадии заболевания он не проявляется. Однако с течением времени гепатит С может привести к различным осложнениям, таким как цирроз, рак печени и смерть.

    Правильное и эффективное лечение гепатита С способно значительно снизить риск развития таких осложнений и остановить прогрессирование заболевания. Особенно важно начать лечение на ранних стадиях, когда печень еще не повреждена.

    Читать далее10 простых способов лечения молочницы у женщин в домашних условиях

    Несмотря на то, что лечение гепатита С может быть достаточно дорогим и требовательным к дисциплине пациента, современные методы лечения позволяют достичь высоких результатов, особенно при использовании новых препаратов. Важно обратиться к квалифицированным специалистам и следовать всем рекомендациям по лечению, чтобы добиться максимально эффективного результата.

    Какие методы лечения гепатита С существуют

    Гепатит С — это инфекционное заболевание печени, которое вызвано вирусом гепатита С. Лечение гепатита С должно быть непременно комплексным и направлено на устранение вируса из организма. Существует несколько методов лечения гепатита С:

    1. Прямые антивирусные препараты (ПАП). Это новейшие лекарственные препараты, которые направлены на прямое воздействие на вирус гепатита С. Они позволяют достигнуть высокой эффективности лечения и значительно улучшить прогноз заболевания. Курс лечения ПАП длится от 8 до 24 недель в зависимости от тяжести заболевания и результатов анализов.
    2. Интерфероны. Это препараты, которые оказывают иммуномодулирующее и противовирусное действие. Они инъецируются подкожно или мышечно и регулярно принимаются в течение нескольких месяцев. Эффективность интерферонов при лечении гепатита С варьирует от 40% до 80%.
    3. Комбинированная терапия. Это метод лечения гепатита С, который сочетает в себе прямые антивирусные препараты и интерфероны. Комбинация препаратов позволяет добиться более высокой эффективности лечения и сократить длительность курса.
    4. Поддерживающая терапия. Это метод лечения гепатита С, который направлен на максимальное снижение нагрузки на печень и улучшение ее функций. Поддерживающая терапия включает в себя препараты, которые улучшают пищеварение, обеспечивают защиту печени и восстанавливают ее клетки.

    Лечение гепатита С должно проходить под наблюдением врача-гепатолога. При правильном подходе и выполнении всех рекомендаций вероятность полного излечения от гепатита С очень высока.

    Основные препараты для лечения гепатита С

    Директ-вирусные препараты (ДВП)

    Софосбувир — первый ДВП, который стал доступен пациентам с гепатитом С. Обладает широким спектром действия и высокой эффективностью (вылечивает до 95% случаев).

    Даклатасвир — используется в сочетании с софосбувиром для лечения пациентов с гепатитом С. Сочетание этих препаратов позволяет добиться высокой эффективности лечения (до 97%).

    Ледипасвир — применяется в сочетании с софосбувиром для лечения всех генотипов гепатита С.

    Интерфероны

    Интерфероны

    Интерферон альфа-2b — применяется в сочетании с рибавирином для лечения хронической формы гепатита C. Является наиболее доступным препаратом, однако имеет меньшую эффективность по сравнению с ДВП.

    Пегинтерферон альфа-2b — является модифицированным вариантом интерферона альфа-2b и применяется в сочетании с рибавирином для лечения хронической формы гепатита C. Имеет более высокую эффективность, однако также сопровождается большим числом побочных эффектов.

    • Важно помнить, что лечение гепатита С должно назначаться и проводиться только врачом с учетом характеристик пациента и стадии заболевания.
    • Для достижения наилучших результатов лечения важно соблюдать все рекомендации и правильно принимать назначенные препараты.

    Кто принимает решение о лечении гепатита С

    Читать далее10 простых способов лечения сильного храпа у мужчин

    Принимать решение о лечении гепатита С должен квалифицированный врач-гепатолог или инфекционист. Он должен провести полную диагностику и оценить состояние пациента, на основании которой будет принято решение о необходимости лечения и выборе оптимального метода.

    Кроме того, право на принятие решения о лечении гепатита С принадлежит и самому пациенту. Важно, чтобы пациент полностью информировался об особенностях заболевания, возможных методах лечения, их эффективности и побочных действиях. Только тогда пациент может принять осознанное решение о начале лечения.

    Если у пациента имеются сопутствующие заболевания, принимать решение о лечении гепатита С должна команда врачей, включающая гепатолога, инфекциониста, кардиолога, невролога и других специалистов. Это позволит избежать значимой негативной динамики заболевания и минимизировать риски появления побочных явлений.

    • Вывод: Принятие решения о лечении гепатита С является комплексным процессом и требует участия специалистов с разными профилями. Квалифицированный врач-гепатолог или инфекционист должен провести диагностику и определить необходимость лечения, а пациент должен полностью информироваться и принять осознанное решение о начале лечения.

    Подготовка к лечению гепатита С

    Прежде чем начать лечение гепатита С необходимо пройти полное обследование и получить детальную консультацию специалиста. Врач оценит степень поражения печени и подберет оптимальный протокол лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента.

    Кроме того, перед началом лечения необходимо пройти ряд общих анализов крови и мочи для оценки общего состояния здоровья. Также может быть назначено обследование на гепатиты А и В для исключения смешанной инфекции.

    Важным шагом перед началом лечения является отказ от употребления алкоголя и курения. Эти факторы негативно влияют на состояние печени и могут снизить эффективность лечения. Также необходимо соблюдать диету, исключающую жирную и обжаренную пищу, алкоголь, соки, кондитерские изделия и ограничивающую употребление соли и сахара.

    Нерегулярное прием препаратов может негативно повлиять на эффективность лечения. Поэтому очень важно соблюдать регулярность приема лекарств и дозировку, назначенную врачом.

    Во время лечения необходимо обеспечить режим дня с полноценным сном не менее 8 часов, умеренной физической активностью и полноценным питанием. В случае сильных побочных эффектов лекарств необходимо немедленно связаться со своим лечащим врачом.

    Соблюдение всех этих рекомендаций поможет повысить эффективность лечения гепатита С и снизить риск осложнений.

    Лечение гепатита С: основные этапы и принципы

    Лечение гепатита С: основные этапы и принципы

    Лечение гепатита С является длительным и интенсивным процессом, который требует индивидуального подхода и контроля со стороны врача. Основными принципами лечения являются снижение вирусной нагрузки, закрытие вирусного контакта и профилактика осложнений.

    Этапы лечения гепатита С

    • Диагностика: Врач назначает обследование по уровню вирусной нагрузки и определяет генотип вируса.
    • Подготовка к лечению: Назначается генотипирование вируса и обследование печени для оценки ее состояния и выбора оптимального лечения.
    • Основное лечение: В зависимости от генотипа и степени поражения печени, врач назначает комбинацию препаратов, которые позволяют эффективно снижать вирусную нагрузку.
    • Контроль: Врач периодически назначает обследования для оценки эффективности лечения и корректировки терапии.
    • Завершение лечения: После успешного завершения основного лечения врач назначает дополнительные обследования для следующего за состоянием пациента.

    Основные принципы лечения гепатита С

    Лечение гепатита С базируется на следующих принципах:

    • Индивидуальный подход: Лечение назначается в зависимости от генотипа вируса и степени повреждения печени.
    • Совместимость препаратов: Комбинация препаратов назначается с учетом их совместимости и уменьшения риска побочных эффектов.
    • Длительность лечения: Лечение длится от 12 до 24 недель, при необходимости процедура может быть продлена до 48 недель.
    • Контроль за терапией: Врач ведет постоянный контроль за состоянием пациента и эффективностью терапии.

    Побочные эффекты при лечении гепатита С

    Лечение гепатита С является сложным процессом, который может вызывать множество побочных эффектов. Некоторые из них могут быть связаны с самой терапией, а другие — с побочными реакциями организма на лекарственные препараты.

    • Анемия. Один из частых побочных эффектов лечения гепатита С — это снижение количества красных кровяных клеток. Анемия может привести к усталости, слабости и одышке, поэтому важно контролировать уровень гемоглобина и при необходимости принимать дополнительные меры.
    • Потеря волос. Некоторым пациентам при лечении гепатита С может выпасть волосы. Обычно это временное явление, и волосяной покров восстанавливается после окончания курса терапии.
    • Нарушения пищеварения. Лекарственные препараты, используемые для лечения гепатита С, могут вызывать ряд проблем с пищеварением, таких как тошнота, рвота, диарея или запоры. Важно контролировать питание и при необходимости обращаться за помощью к врачу.
    • Нарушения сна. При лечении гепатита С может нарушиться сон, что может привести к ухудшению самочувствия и усталости в течение дня. Для улучшения сна можно обратиться к специалисту и при необходимости принимать соответствующие препараты.

    Важно помнить, что побочные эффекты лечения гепатита С могут быть различными и зависят от индивидуальных особенностей каждого пациента. Перед началом терапии необходимо обсудить с врачом возможные побочные эффекты и способы их предотвращения или уменьшения.

    Рекомендации после лечения гепатита С

    Продолжайте следить за своими показателями

    Продолжайте следить за своими показателями

    После лечения гепатита С важно продолжать проводить регулярные анализы своей крови, чтобы убедиться в отсутствии вируса и следить за показателями печени. За первый год после окончания лечения необходимо делать анализы раз в 3-6 месяцев, а затем можено перейти на годичный контроль.

    В случае обнаружения повышенных показателей, необходимо обратиться к врачу и пройти диагностику, чтобы исключить рецидив гепатита С или другие заболевания печени.

    Следите за своим здоровьем

    После лечения гепатита С необходимо продолжать следить за своим здоровьем и проводить профилактику других заболеваний, которые могут осложнить состояние печени, например, защититься от вирусных гепатитов А и В, избегать алкоголя и токсичных веществ, соблюдать режим питания и упражнений. Рекомендуется также пройти вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции, особенно для людей, страдающих циррозом печени.

    Следите за соблюдением правил гигиены

    Следите за соблюдением правил гигиены

    В период после лечения гепатита С важно соблюдать правила гигиены и избегать контакта с кровью других людей. Необходимо использовать только свои персональные гигиенические средства — зубные щетки, бритвы, маникюрные принадлежности. При контакте с кровью других людей следует надевать перчатки и соблюдать указания по безопасности на работе.

    Соблюдайте назначения врача

    Соблюдайте назначения врача

    По окончанию лечения гепатита С врач может назначить рекомендации по постлечебному наблюдению, которые могут включать в себя контрольные анализы, прием препаратов и(!) рекомендации по здоровому образу жизни. Необходимо следовать этим рекомендациям и, при возникновении каких-либо симптомов, незамедлительно обратиться к врачу.

    Как предотвратить заражение гепатитом C?

    Как предотвратить заражение гепатитом C?

    Гепатит С – заболевание печени, которое может привести к циррозу и раку печени. От гепатита С страдают миллионы людей по всему миру. Гепатит С передается через кровь. Важно знать, как предотвратить заражение этим вирусом.

    • Избегайте контакта с зараженной кровью. Гепатит С передается через кровь, так что избегайте контакта с зараженной кровью других людей. Не делитесь шприцами, иглами, красками для татуировки или маникюрными принадлежностями.
    • Используйте презерватив. Гепатит С может передаваться через сексуальные контакты, особенно при анальном сексе. Используйте презерватив для защиты от инфекции.
    • Будьте аккуратны при обращении с иглами. Если вы уколетесь иглой, которая могла быть заражена гепатитом С, обратитесь к врачу. Не манипулируйте зараженными иглами, даже если вы не знаете, что они заражены.
    • Не делитесь персональными предметами. Никогда не делитесь зубными щетками, бритвами или другими персональными предметами. Эти предметы могут быть заражены гепатитом C и способствовать распространению вируса.
    • Пройдите тест на гепатит С. Если вы считаете, что можете быть заражены гепатитом C, пройдите тест и проходите регулярные проверки у врача. Раннее обнаружение гепатита C может помочь предотвратить дальнейшее распространение гепатита С и предотвратить серьезные осложнения.

    Обзор современных методов лечения гепатита С: преимущества и недостатки

    Прямые антивирусные препараты

    Прямые антивирусные препараты

    Препараты этого класса позволяют излечить большинство пациентов от гепатита С. Они направлены на блокирование размножения вируса. Такие препараты отличаются высокой эффективностью лечения, низкими побочными эффектами и коротким курсом терапии.

    Недостатком является высокая стоимость лекарственных средств и ограниченность доступности для многих пациентов вследствие высоких затрат на лечение.

    Иммуномодуляторы

    Иммуномодуляторы

    Препараты этого класса направлены на укрепление иммунной системы пациента. Прием таких лекарственных средств способствует улучшению общего состояния организма и увеличению эффективности лечения гепатита С.

    Недостаток таких препаратов заключается в том, что они не являются основным методом лечения гепатита С, а лишь дополнительным курсом терапии. Их применение может вызвать развитие побочных эффектов.

    Фитотерапевтические препараты

    Препараты такого типа являются безопасным и доступным средством лечения гепатита С. Они состоят из природных компонентов и помогают снижать уровень вирусной нагрузки в организме, улучшать функционирование печени и укреплять иммунную систему.

    Недостатком фитотерапевтических препаратов является медленное действие и низкая эффективность лечения в тяжелых случаях гепатита С.

    Видео по теме:

    Вопрос-ответ:

    Какие симптомы наиболее характерны при гепатите С?

    Основными симптомами при гепатите С являются усталость, слабость, тошнота, потеря аппетита, боли в животе и чувство тяжести в правом подреберье. Кроме того, может наблюдаться желтуха. Однако у большинства пациентов гепатит С протекает бессимптомно.

    Как долго длится лечение гепатита С?

    Длительность курса лечения гепатита С зависит от типа вируса, степени поражения печени и других факторов. Обычно курс лечения длится от 12 до 24 недель.

    Какие существуют методы лечения гепатита С?

    В настоящее время существует несколько методов лечения гепатита С, включая интерфероновую терапию, лечение препаратами прямого действия и их комбинацию. Выбор метода зависит от многих факторов и осуществляется индивидуально для каждого пациента.

    Как эффективно лечить гепатит С без использования лекарственных препаратов?

    В настоящее время нет способов лечения гепатита С без использования лекарственных препаратов. Однако пациенты могут принимать меры для уменьшения нагрузки на печень, такие как отказ от алкоголя и некоторых лекарств, здоровый образ жизни, правильное питание и регулярные медицинские осмотры.

    Какие побочные эффекты могут возникнуть при лечении гепатита С?

    Побочные эффекты лечения гепатита С могут включать тошноту, рвоту, головную боль, усталость, повышенную температуру тела и другие симптомы. В некоторых случаях могут возникнуть более серьезные осложнения, такие как анемия или депрессия.

    Можно ли вылечить гепатит С полностью?

    Да, гепатит С можно вылечить полностью при помощи современных методов лечения. Однако, для достижения полного выздоровления необходимо соблюдать все рекомендации врачей и пройти весь курс лечения.

    Опыт использования различных схем лечения хронического гепатита C

    RSS сайта

    Изучена эффективность различных схем лечения больных вирусным гепатитом С (HCV-инфекция). Результаты позволяют признать приоритетное право использования противовирусной терапии у больных с сопутствующей соматической патологией и при тяжелых побочных эффек

    2014-02-19 10:32
    40023 прочтения

    По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10–20 лет ведущей проблемой в здравоохранении будет борьба с гепатитом С (HCV-инфекция), распространение которого приведет к тому, что на 60% увеличатся хронические гепатиты, на 70% увеличится заболеваемость раком печени, на 280% будет увеличиваться печеночная декомпенсация и в два раза возрастет смертность [1].

    Правительство РФ предпринимает ряд мер, направленных на снижение угрозы заражения вирусными гепатитами и лечение больных вирусными гепатитами. Таким образом, проблема вирусных гепатитов заслуживает самого глубокого и комплексного изучения.

    Современный подход к лечению вирусного гепатита С

    Внедрение препаратов интерферона альфа (ИФН-α) в клиническую практику в середине 80-х гг. открыло новую эру в лечении вирусных гепатитов, позволив проводить этиотропную терапию этих болезней. Они представляют собой сочетание пептидов, которые синтезируются лимфоцитами и макрофагами. Название «интерферон» происходит от слова интерференция (взаимное влияние). В настоящее время препараты ИФН-α являются самыми распространенными и наиболее изученными противовирусными агентами, применяемыми в лечении вирусных гепатитов [2, 3].

    Среди более чем 20 подтипов ИФН-α наиболее биологически значимы α2, рекомбинантными аналогами которого являются препараты Роферон-А (α2а), Интрон А (α2b), а также отечественный Реаферон-ЕС. Все вышеперечисленные препараты обладают высокой эффективностью. Однако препараты вводятся в организм больного парентеральным путем (внутривенно, внутримышечно, подкожно) и, как правило, в высоких дозах (3–10 млн ME в сутки). При этом наблюдаются побочные эффекты: гриппоподобный синдром, сильные головные боли, артралгия, депрессивное состояние, галлюцинации, выпадение волос, диарея [4, 5].

    В результате фундаментальных исследований, проведенных в отделе интерферонов ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи МЗ РФ (Москва) под руководством проф. Малиновской В. В., была найдена реальная возможность обойти сложности, возникающие при парентеральном применении препаратов интерферонов. В процессе углубленных исследований функционирования системы интерферона в онтогенезе [6] был выявлен ряд закономерностей, позволивший решить стоявшие перед разработчиками задачи: снижение дозировки интерферона при однократном его введении; пролонгирование действия интерферона; устранение побочных эффектов, характерных для парентерального введения препаратов интерферона; обеспечение возможности применения препаратов интерферона не только для лечения взрослых, но и в педиатрической (неонатологической) и акушерской практике. Результатом проведенной работы стал препарат Виферон®, производимый в четырех различных дозировках в зависимости от содержания интерферона (150 тыс. МЕ, 500 тыс. МЕ, 1 млн МЕ, 3 млн МЕ) [7–9, 29].

    Выбранная лекарственная форма — суппозитории обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ введения, что особенно актуально для педиатрии (неонатологии), а также при амбулаторном лечении и самостоятельном приеме препарата больными [9–11].

    В качестве действующего начала был выбран человеческий рекомбинантный ИФН-α2b — один из наиболее распространенных в клинической практике. Кроме того, в состав препарата Виферон® помимо рекомбинантного ИФН-α2b вошли мембрано-стабилизирующие препараты — антиоксиданты α-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) в терапевтически эффективных дозах [7, 12, 13].

    Комбинированная терапия (КТ) ИФН с рибавирином в настоящее время является мировым стандартом в лечении HCV-инфекции [14–17].

    Важно отметить, что свой противовирусный эффект при хроническом вирусном гепатите С рибавирин оказывает только в присутствии ИФН (монотерапия рибавирином неэффективна) и препятствует формированию резистентности вируса гепатита C к терапии.

    Рандомизированное контролируемое исследование КТ рибавирина и ИФН в качестве первичной терапии HCV-инфекции показало увеличение устойчивого ответа в 2 раза. Причем у пациентов с высокой репликативной активностью — более 3 млн gE/мл — выявлено 10-кратное возрастание частоты постоянного ответа по сравнению с монотерапией ИФН (41% и 4% соответственно). У пациентов с низкой концентрацией вирусной РНК — менее 3 млн gE/мл — не наблюдали преобладания эффективности КТ по сравнению с монотерапией ИФН. Частота постоянного ответа составляла 29% и 25% соответственно [3, 18–20].

    У больных HCV-инфекцией с исходно высоким уровнем виремии удлинение сроков КТ с 24 до 48 нед на 10% увеличивает эффективность, тогда как у пациентов с низким уровнем виремии существенной разницы между эффективностью курсов выявлено не было [21].

    При генотипе 1b КТ ИФН с рибавирином в течение 24–48 нед в 2–3 раза более эффективна, чем монотерапия ИФН. У пациентов с генотипом 1b 24-недельного курса КТ может быть достаточно в случае исходно низкого уровня виремии (менее 2 млн gE/мл), а при уровне виремии более 2 млн gE/мл требуется 48-недельный курс КТ. При других генотипах бывает достаточно 24-недельного курса КТ независимо от уровня виремии [5, 21].

    Немаловажным звеном в лечении HCV-инфекции является применение озонотерапии (ОТ). При этом используется доказанный многими авторами выраженный антивирусный эффект [22], который проявляется как через непосредственное воздействие озона на вирус, так и опосредованно — через воздействие на вирус пероксидов, образующихся в результате взаимодействия озона с биологическими структурами организма, иммуномодулирующим действием озона [22]. Важным оказывается и то, что озон стимулирует фагоцитоз, оказывает защитный эффект на здоровые клетки, в то же время повышая элиминацию клеток, пораженных вирусом.

    Основным методом применения ОТ при гепатитах является внутривенное капельное введение 400 мл озонированного физиологического раствора в дозировке 4–6 мг/л, несколькими процедурами в зависимости от формы ВГ. Различие в дозах при остром и хроническом гепатите связано с тем, что при этом используются различные эффекты ОТ. При остром гепатите необходимо антивирусное воздействие, а при хроническом важны иммуномодулирующий, протективный, стимуляция репарации [22–24, 26].

    Целью данной работы было изучить эффективность различных схем лечения HCV-инфекции с последующим сравнительным анализом.

    Материалы и методы исследования

    Проведено лечение 96 больных хроническим вирусным гепатитом С с высоким уровнем репликации (РНК HСV более 2 млн копий в 1 мл). Из них 55 мужчин и 41 женщина, средний возраст больных составил 33 ± 6 лет. При генотипировании HCV генотип 1b был выявлен у 83 человек, 1а — у 5 больных, 2а — у 1 больного и 3а — у 7 больных. Все больные были разделены на 3 группы. Длительность заболевания составила 5 ± 2,5 года, из всех обследованных HCV впервые выявлен был у 29 человек, 28 обследованных получали ранее противовирусную терапию в виде монотерапии α-интерферонами, длительностью не более 6 месяцев, первичный ответ был у 12 из этих больных. Лица, получавшие лечение ранее, были равномерно распределены в 2-й и 3-й группах. В 1-ю группу вошли больные с сопутствующей соматической патологией, а также 8 человек, ранее получавшие лечение, у которых были отмечены выраженные побочные эффекты интерферонотерапии (в том числе у 5 больных наблюдалась лейко- и тромбопения, вследствие чего ранее полученное лечение было прервано). Больные с генотипами 1а, 2а и 3а HCV были равномерно распределены в группах больных.

    Первая группа больных (26 человек) получала лечение препаратом Виферон®, суппозитории ректальные в суточной дозировке 6 млн МЕ на двукратный прием, в течение 3 месяцев, далее трехкратно в неделю, в течение 48 недель в комбинации с Рибаверином из расчета 15 мг/кг массы тела ежедневного приема на протяжении всего периода терапии.

    Вторая группа больных (32 человека) получала стандартную базисную терапию: диету № 5, противовирусную терапию препаратами Реаферон-ЕС (интерферон α2b) или Роферон-А (интерферон α2a) по схеме: 6 млн МЕ внутримышечного или подкожного введения ежедневно в течение месяца, далее трехкратно в неделю в течение 48 недель в сочетании с постоянным приемом противовирусного препарата Рибаверин из расчета 15 мг/кг массы тела ежедневного приема на протяжении всего периода терапии.

    Третья группа больных (38 человек), изъявивших добровольное согласие, получали комплексное лечение, включавшее диету № 5 с расширением рациона, содержащего пищевые волокна, витаминотерапию и ИФТ (Реаферон-ЕС или Роферон-А в дозе 6 млн МЕ внутримышечного или подкожного введения ежедневно в течение месяца, далее трехкратно в неделю в течение 48 недель) в сочетании с постоянным приемом противовирусного препарата Рибаверин из расчета 15 мг/кг массы тела ежедневного приема на протяжении всего периода терапии. В дополнение к комбинированной противовирусной терапии все больные получали ОТ, проводимую двумя курсами по 10 инфузий озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4–5 мг/л трижды в неделю на курс лечения в начале и спустя три месяца от начала интерферонотерапии.

    Эффективность терапии оценивалась по степени выраженности побочных эффектов терапии, биохимическому ответу, вирусологическому (первичному и стойкому) ответу, а также по истечении трех месяцев от начала курса терапии была оценена внешнесекреторная функция печени путем проведения этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ) [27, 28].

    Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Primer of Biostatistics (v 4.03). Для анализа качественных признаков таблиц сопряженности использовался критерий хи-квадрата (χ 2 ). Анализ эффективности лечения проводился с помощью критерия Стьюдента, используемого в непараметрической статистике при сравнении двух статистических выборок.

    Результаты исследования и их обсуждение

    В ходе проведенного исследования были получены следующие результаты. Все больные прошли полный курс терапии (48 недель), прерывания курса лечения в связи с выраженными побочными эффектами не было.

    Оценка переносимости противовирусной терапии

    Все больные HCV-инфекцией прошли полные курсы противовирусной терапии. В начале лечения были отмечены следующие побочные эффекты (рис. 1).

    Как видно из данных, представленных на рис. 1, у всех больных HCV-инфекцией были отмечены побочные эффекты проводимой терапии, наиболее часто наблюдался астенический синдром, реже лихорадка и в отдельных случаях лейко- и тромбоцитопения. По частоте выявленных побочных эффектов — во 2-й группе наблюдались: астения — у 28 больных (87,5%), лихорадка — у 24 (75%) и лейко- и тромбоцитопения — у 5 (15,6%) больных HCV-инфекцией; в 3-й группе: астения — у 26 больных (68,4%), лихорадка — у 25 (65,8%) и лейко- и тромбоцитопения — у 4 (10,5%) больных; в 1-й группе, получавшей Виферон®, побочные эффекты выявлены: астения — у 11 больных (42,3%), лихорадка — у 5 (19,2%), лейко- и тромбоцитопении — не наблюдались. Полученные результаты, безусловно, положительно характеризуют препарат Виферон®, а использование озонотерапии снижает уровень возможных побочных явлений терапии, однако в группе, получавшей Виферон®, уровень побочных эффектов достоверно ниже.

    Оценка биохимического ответа

    У всех больных HCV-инфекцией проводилось изучение основных биохимических показателей. Результаты основных из них приведены в табице.

    Из данных, приведенных в таблице, видно, что у всех групп больных HCV-инфекцией достоверно увеличены основные биохимические показатели печеночного метаболизма, после проведенного курса терапии у всех групп также достоверно улучшились все исследуемые критерии. В 1-й группе больных HCV-инфекцией результаты статистически сопоставимы с результатами во 2-й и 3-й группах, что положительно характеризует все использованные методы терапии.

    Оценка вирусологического ответа при лечении вирусных гепатитов

    Оценка вирусологических показателей проводилась с учетом первичного ответа (исчезновение РНК HCV и ДНК вируса гепатита В (HBV)), зафиксированные не менее 2 раз с интервалом не менее 2 недель) и стойкого ответа (исчезновение РНК HCV и ДНК HBV, зафиксированное через 6 месяцев после окончания курса лечения). Результаты представлены на рис. 2.

    Как видно из результатов, представленных на рис. 2, у всех групп больных HCV-инфекцией получены достоверные результаты, так, в 1-й группе первичный ответ наблюдался у 14 (53,8%), стойкий — у 6 (23,1%) больных во 2-й группе; первичный ответ — у 18 (56,3%) больных, стойкий — у 9 (28,1%) больных, у больных в 3-й группе первичный ответ был — у 21 (55,3%) больного, стойкий — у 12 (31,6%) больных.

    В 1-й группе, несмотря на более низкие показатели первичного и стойкого вирусологического ответа в лечении HCV-инфекции, нежели в группах больных, получавших парентеральные интерфероны, результаты сопоставимы с результатами во 2-й и 3-й группах, что заставляет признать приоритетное право использования препарата Виферон® у больных с сопутствующей соматической патологией и при тяжелых побочных эффектах лечения HCV-инфекции.

    Оценка внешнесекреторной функции печени у больных HCV-инфекцией

    При оценке внешнесекреторной функции печени путем проведения ЭХДЗ учитывалось наличие билиарной недостаточности (БН) (уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя, меньше 1,2 ммоль/час [28]). Результаты представлены на рис. 3.

    Из данных, представленных на рис. 3, видно, что у подавляющего большинства больных HCV-инфекцией присутствует синдром БН, при проведении противовирусной терапии отмечено достоверное купирование последнего, так, в 1-й группе до лечения БН присутствовала у 25 (96,2%), после — у 19 (73,1%) больных, во 2-й группе до лечения — 30 (93,8%), после — у 24 (75%) больных, в 3-й группе до лечения БН присутствовала — у 37 (97,4%) больных HCV-инфекцией, после — у 26 (68,4%).

    Полученные результаты свидетельствуют о результативном использовании озонотерапии в комплексном лечении синдрома БН у больных HCV-инфекцией.

    Выводы

    1. Введение больным озонированного физиологического раствора при лечении HCV-инфекции способствует уменьшению проявлений побочных эффектов интерферонотерапии (лихорадки, астении, лейко- и тромбоцитопении), однако уровень побочных проявлений лечения остается достоверно повышенным по сравнению с группой получавших ректальные интерфероны (Виферон®).
    2. Несмотря на более низкие показатели биохимического и вирусологического ответа, Виферон® является единственным альтернативным препаратом в лечении HCV-инфекции у лиц с сопутствующей соматической патологией и тяжелыми побочными проявлениями лечения парентеральными препаратами интерферонов.

    Литература

    1. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.: Геотар Медицина, 1999. 119 с.
    2. Блохина Н. П. Новые стратегии интерферонотерапии больных хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты. 1999. Т. 2, № 6. С. 11–18.
    3. Ястребова О. Н. Гепатит C. Кольцово, 2003. 36 с.
    4. Гепатит С у детей. Пособие для врачей. М., 2001. 28 с.
    5. Шерлок Ш. Антивирусная терапия хронического гепатита С // Русский медицинский журнал. 1996. № 3 (12). С. 758–62.
    6. Малиновская В. В. Особенности системы интерферона в онтогенезе. В кн.: Система интерферона в норме и при патологии. М.: Медицина, 1996, С. 117–134.
    7. Виферон. Руководство для врачей. М., 2005. 56 с.
    8. Нисевич Н. И, Учайкин В. Ф., Черидниченко Т. В., Харламова Ф. С., Ковалев О. Б., Баранова Е. Б. Лечение рекомбинантными альфа-2 интерфероном детей с хроническими гепатитами B и C // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996. № 3. С. 36.
    9. Учайкин В. Ф., Чаплыгина Т. В., Конев В. А., Баранова Е. Б., Афанасьева А. А., Мешкова Е. Н., Паршина О. В., Мезенцева М. В., Гусева Т. С. Применение рекомбинантного альфа-2 интерферона в виде ректальных свечей у детей с хроническими гепатитами B и C // Педиатрия. 1998. № 1. C. 13–21.
    10. Чистова Л. В., Шеляпина В. В., Строкова Т. В., Королькова Е. Л. «Виферон» в комплексном лечении хронических вирусных заболеваний печени у детей / Тезисы докладов 2-й Российской научно-практической конференции с международным участием, 14–16 октября 1997. C. 241.
    11. Uchaikin V., Cherednichenko T., Malinovskaya V., Orlova T., Kovalev O., Kharlamova F., Chaplygina G., Konev V., Voronina F., Delenian N. Use of recombinant alpha-2 b-interferon in combination with antioxidants in the form of rectal suppositories (viferon) in children with chronic hepatitides B and C // Acta Virol. 2000 Apr; 44 (2): 79–83.
    12. Малиновская В. В., Макашова В. В., Деленян Н. В., Паршина О. В., Павлова Л. Е. Применение Виферона у больных хроническим вирусным гепатитом С. В кн.: Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии. M., 1997. C. 57–58.
    13. Малиновская В. В. Виферон — новый противовирусный и иммуномодулирующий препарат // Лечащий Врач. 1998. № 1. С. 32–37.
    14. Горбаков В. В. Современные подходы к диагностике и лечению вирусного гепатита С // Российские медицинские вести. 1998. № 2. C. 46–53.
    15. Вирусные гепатиты. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы «О совершенствовании медицинской помощи больным вирусными гепатитами». Стандарты медицинской помощи больным. М., 2000. 98 с.
    16. Царегородцева Т. М., Зотина М. М., Серова Т. И. и др. Иммунодиагностика и интерферонотерапия хронических вирусных гепатитов // Гастробюллетень. 2001. № 2–3. С. 93.
    17. Pol S., Nalpas В., Bourliere M. et al. Combination of ribavirin and interferon-alpha surpasses high doses of interferon-alpha alone in patients with genotype- Ib-related chronic hepatitis С // Hepatology. 2000. Vol. 31. P. 1338–1344.
    18. Горбаков В. В. Оценка эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С. Консенсус Европейской группы по изучению гепатита (Еврогеп) по критериям ремиссии // Российские медицинские вести. 1997. № 4. С. 28–30.
    19. Gane E. J., Lo S. K., Riordan S. M. et al. A randomized study comparing ribavirin and interferon alfa monotherapy for hepatitis C recurrence after liver transplantation // Hepatology. 1998. V. 27. P. 1403–1407.
    20. Poynard T., Marcellin P., Lee P. et al. Randomized trial of interferon alpha-2 b plus ribavirin for 48 weeks versus interferon alpha-2 b plus placebo for 48 weeks treatment of chronic with hepatitis C // Lanset. 1998. V. 352. P. 1426–1432.
    21. Wong J., Poynard T., Ling M. et al. Cost-effectiveness of 24 or 48 weeks of interferon alfa-2 b alone or with ribavirin as initial treatment of chronic hepatitis C // Am J Gastroenterol. 2000. V. 95. P. 1523–1530.
    22. Змызгова А. В., Максимов В. А. Клинические аспекты озонотерапии. М., 2003. 288 с.
    23. Катюхин В. Н., Рудницкая И. П., Рудницкий А. П. Применение медицинского озона при комплексном лечении паренхиматозных заболеваний печени/Озон в биологии и медицине. Тезисы докл. 5-й Всерос. научно-практ. конф. Н. Новгород, 2003. C. 88.
    24. Алехина С. П., Щербатюк Т. Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. Н. Новгород: Изд-во «Литера». 2003. 164 с.
    25. Максимов В. А., Чернышев А. Л., Карасев А. В., Пархоменко Н. А., Неронов В. А. Озонотерапия в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом С с генотипом 1 b/Тезисы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 18–22 апреля 2005 г., Москва. C. 95.
    26. Неронов В. А. Нарушение желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных вирусными гепатитами. Автореферат дис. … кан. мед. наук. М., 2005. 23 с.
    27. Максимов В. А., Чернышев А. Л., Тарасов К. М. Лабораторная диагностика при нарушениях функции печени и моторики билиарного тракта // Медицинская газета. 1997. № 27. C. 8–9.
    28. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Методические рекомендации № 30. Правительство Москвы Департамент здравоохранения. ЦНИИГ. 2004. 24 с.
    29. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. 2-е изд. СПб: Теза, 1998. 131 с.

    В. А. Максимов* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
    А. Л. Чернышев*, доктор медицинских наук, профессор
    В. А. Неронов*, доктор медицинских наук
    Е. Е. Шелемов*, кандидат медицинских наук
    Г. Г. Евстигнеева**

    * Межотраслевое научно-техническое объединение «Гранит», Москва
    ** 1586-й Окружной военный клинический госпиталь Минобороны РФ, Подольск

    Abstract. Different schema of treatment patients with viral hepatitis type C (HCV) have been examined. Results prove priority right to use antiviral therapy for patients with attended somatic pathology and in case of severe side effects of HCV treatment.

    Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-%D1%81-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-2017/15034

    Источник https://www.gkb11-chel.ru/blog/kak-jeffektivno-lechit-gepatit-s-sovremennye

    Источник https://www.lvrach.ru/2014/02/15435902

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *