Лечение острый гепатит с от хронического

Диагностика, лечение и профилактика вирусного гепатита С

Клинические протоколы по диагностике, лечению, профилактике вирусных гепатитов С приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР)
№ 42 от 18 января 2017г.

Клиническая проблема
Острые и хронические вирусные гепатиты С и их осложнения

Название документа
Диагностика, лечение и профилактика вирусных гепатитов С

Этапы оказания помощи
1-3 уровни здравоохранения

Целевые группы
Врачи-инфекционисты, семейные врачи, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, хирурги, лаборанты, эпидемиологи, организаторы здравоохранения, эксперты ФОМС, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

Цель разработки данного клинического протокола
Представить обновленные и объективно обоснованные рекомендации по лечению пациентов с острыми и хроническими вирусными гепатитами В, С и D (ВГВ, ВГС и ВГD). При этом в стандарты лечения включены новые рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по использованию в терапии хронического ВГС схем с применением противовирусных препаратов прямого действия, вместо пегинтерферона с рибавирином (2016г), а в лечении хронического ВГВ – нуклеозидных аналогов (2015).
В документе также приведены рекомендации по скринингу на ВГС и ВГВ — инфекции и оказанию помощи пациентам, инфицированным вирусами гепатитов В, С и дельта (ВОЗ, 2016г).

Клинический протокол применим
к пациентам с острыми и хроническими вирусными гепатитами и их осложнениями.

Ожидаемый результат от внедрения данного клинического протокола
Улучшение ранней диагностики вирусных гепатитов В, С, D, и их осложнений, путём внедрения современных и эффективных методов лабораторного исследования.
Повышение качества лечения вирусных гепатитов В, С, D, путём использования новых эффективных схем противовирусной терапии.

Дата создания
Данный Клинический протокол (КП) создан на основе Клинических руководств “Острые и хронические вирусные гепатиты”, утвержденных приказом МЗ КР № 479 от 25.08.2014 г. и в соответствии с рекомендациями ВОЗ по вирусному гепатиту В (2015г.), С (2016г.) и рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени, EASL, 2015, 2016гг.

Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра КП планируется в 2020 г, либо раньше, по мере появления новых ключевых доказательств по лабораторной и инструментальной диагностике, лечению вирусных гепатитов В, С и D.
Все поправки, к представленным рекомендациям, будут опубликованы в соответствующих журналах. Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций
Все основные рекомендации в данном протоколе имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от A до D (SIGN-50). Эта система градаций была обсуждена и принята на круглом столе с участием МЗ КР, международных организаций и представителей профессиональных медицинских ассоциаций (ПМА), и согласно, утвержденной Приказом МЗ КР № 253 «Методологии разработки клинических руководств, основанных на доказательной медицине» (30.05.2008 г.). При этом, каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на результатах исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которых она основана. Ниже приведена шкала, которая включает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.

АПо крайней мере, один мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с
очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
ВВысококачественный (++) систематический обзор когортных обследований или исследований случай-контроль или
Высококачественное (++) когортное обследование или исследование случай- контроль с очень низким риском систематической ошибки или
РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых
могут быть распространены на соответствующую популяцию.
СКогортное обследование или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+) результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или
РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на
соответствующую популяцию.
DОписание серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов
Рекомендации, основанные на клиническом опыте членов группы составителей
руководства.

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

Острый вирусный гепатит С

Острый вирусный гепатит С

(ОВГС) – инфекционное заболевание, характеризующееся началом болезни с симптомов острого гепатита, повышением уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) более чем в десять раз выше верхней границы нормы и наличием антител к вирусу гепатита С, класса Ig M или РНК ВГС, при отсутствии антител к ВГС 4 . В большинстве случаев ОВГС протекает бессимптомно, желтушная форма гепатита регистрируется в 15-17%.
Шифр по МКБ-10: Острый вирусный гепатит С — В17.1

Хронический вирусный гепатит С-Хроническая ВГС-инфекция

Хронический вирусный гепатит С (Х ВГС) – хроническое заболевание печени, связанное с персистенцией вируса гепатита С длительностью 6 и более месяцев, характеризующееся отсутствием признаков острого гепатита, наличием антител к вирусу гепатита С, класса Ig G и РНК ВГС 4.

Факторы и группы риска

Клинические критерии ОВГС 5

6 — 12 недель, редко может удлиняться до 20 недель.
Клинические признаки/симптомы острого гепатита 4

  • Проявления острого вирусного заболевания: недомогание, утомляемость, лихорадка.
  • Клиника поражения печени: анорексия, тошнота, желтуха, болезненность в правом верхнем квадранте живота, насыщенная моча.
  • Около 30% пациентов имеют клинические проявления заболевания в виде умеренной слабости, артралгии и/или желтухи с транзиторным повышением аминотрансфераз, преимущественно АЛТ.
  • В отсутствие лечения у 15-45% инфицированных лиц в течение 6 месяцев после заражения наблюдается спонтанное разрешение острой инфекции с исчезновением вируса из организма.
  • Первые 20 лет после инфицирования вирус ГС может персистировать без выраженной активности.
  • Прогрессия фиброза печени может наступить между 20–40 годами от момента инфицирования.
  • Фульминантный гепатит развивается очень редко.

:
возраст более 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса (не европейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа, метаболический синдром. Внепеченочные проявления:

  • синдром Шегрена, характеризующийся сухостью глаз и сухостью во рту;
  • заболевания почек (гломерулонефрит);
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • кожные заболевания: плоский лишай и поздняя порфирия кожи, характеризующаяся появлением сыпи под действием солнечных лучей;
  • артрит, артралгия;
  • болезни щитовидной железы;
  • васкулит;
  • криоглобулинемия.

(идентичны с критериями тяжести при ОВГВ, см. таблицу 3, стр. 10 настоящего проткола)

Диагностика

Лабораторные критерии ОВГС

Неспецифические лабораторные исследования:

АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая проба.
При повышении неспецифических показателей функции печени необходимо провести специфические исследования.
Специфические лабораторные исследования:
ИФА на антитела к ВГС класса IgМ — является диагностическим тестом первой линии при диагностике ОВГС (А).
Антитела Ig M к ВГС, выявляются в сыворотке крови обычно спустя три месяца после инфицирования (90%), иногда могут появиться позже девяти месяцев.
При наличии подозрения на ОВГС и отрицательного результата ИФА на антитела класса IgМ к ВГС (особенно у пациентов с иммунодефицитом и получающих иммуносупрессивную терапию, в случае диализных пациентов и перед трансплантацией печени) необходимо:

  • повторить ИФА на антитела класса IgМ к ВГС через три месяца, т.к. вначале болезни – в периоде “серологического окна ” уровень антител может быть очень низким и результаты исследования будут отрицательными (А);
  • и/или провести анализ на ПЦР, качественным методом (А);

Клинические критерии диагностики 5

Большинство пациентов с ХВГС не предьявляют жалобы, не имеют клинических признаков болезни и выявляются при обследовании по поводу хронического заболевания печени или скринингового исследования.
В некоторых случаях отмечаются:

  • утомляемость (от лёгкой до изнуряющей), депрессия, эмоциональная лабильность;
  • снижение аппетита, тошнота, боли в животе, расстройство пищеварения;
  • головные боли, боли в мышцах или суставах; внепеченочные проявления (см. ОВГС).

Лабораторные критерии диагностики (А):

Неспецифические лабораторные исследования:

АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фракции, тимоловая проба.
Специфические лабораторные исследования:
Серологические:

  • антитела к ВГС класса IgG обнаруживаемые методом ИФА — являются диагностическим тестом первой линии при диагностике ХВГС и свидетельствуют об инфицированности;

, позволяющие выявить вирусы в крови — РНК ВГС, используется при постановке диагноза, в конце и после противовирусной терапии, для оценки её эффективности.
ПЦР – количественные тесты, используемые для определения количества РНК ВГС – степени вирусной нагрузки. Используется перед началом, в течение противовирусной терапии, для оценки её эффективности.
Генотипирование – позволяет определить генотип (субтип) ВГС, который необходим для выбора схемы противовирусной терапии.
Оценка степени фиброза и цирроза печени:

  • биопсия печени (см. стр. 18, настоящего протокола),
  • неинвазивные тесты, основанные на анализе крови, динамическая эластография, основанная на визуальных методах обследования печени — (см. стр. 19, настоящего протокола).

Неинвазивные тесты, основанные на анализе крови

К ним относятся:
APRI — сывороточный тест, основанный на индексе соотношения уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) и числа тромбоцитов.

Лечение острый гепатит с от хронического

Методика подсчета APRI

Оценка результатов исследования APRI теста для выбора стратегии лечения 5

  • Для пациентов с показателем APRI со значениями выше пороговой величины > 1,5
  • Для пациентов с показателем APRI ниже порогового значения < 0,5

— лечение можно отложить, поскольку вероятность наличия у них выраженного фиброза печени (F2 и выше) низка (18%), и поэтому им показаны периодическое подтверждение диагноза и повторное обследование.

  • Для пациентов со значениями APRI в интервале между высокими и низкими пороговыми величинами (0,5-1,5) можно, либо, проводить повторное тестирование через каждые один-два года, либо, если позволяют ресурсы, начинать лечение.

(см. стр. 18, настоящего протокола).

Осложнения

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАРЕНТАРАЛЬНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Цирроз печени
Определение
Цирроз печени – это продвинутая стадия заболевания печени, характеризующаяся обширным фиброзом, появлением узелковых уплотнений ткани печени, изменениями её архитектоники и нарушением печеночного кровообращения.
Этиология цирроза печени (ЦП) может быть самая разнообразная. В данном Клиническом протоколе мы рассматриваем ЦП, развившийся в исходе вирусных гепатитов В, С и D.
Классификация по МКБ-10
К74 Фиброз и цирроз печени
К74.0 Фиброз печени
К74.1 Склероз печени
К74.3 Первичный билиарный цирроз
К74.4 Вторичный билиарный цирроз
К74.5 Билиарный цирроз неуточненный

  • Компенсированный – класс А по Чайлд-Пью (билирубин 3,5 г/л, протромбиновый индекс 60-80%, отсутствуют печеночная энцефалопатия и асцит).
  • Субкомпенсированный — класс В по Чайлд-Пью (билирубин 2-3 мг/дл, альбумин 2,8- 3,4 г /л, протромбиновый индекс 40-59%, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой, транзиторный).
  • Декомпенсированный цирроз — проявление клинических осложнений цирроза, включая желтуху, асцит, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночную энцефалопатию, сепсис и почечную недостаточность. Класс С по Чайлд-Пью: билирубин >3 мг/дл, содержание альбумина

Таблица 9.
Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью

Баллы

* сумма баллов: Класс А — 5-6 баллов; Класс В — 7-9 баллов , Класс С — 10-15 баллов.

Все лица с циррозом должны пройти скрининг на ГЦК. Кроме того, необходимо изучить семейный анамнез на предмет ГЦК и анамнез в отношении приема лекарственных препаратов.

Синдромы при циррозе печени:

  • астенический синдром;
  • синдром холестаза: кожный зуд, желтуха;
  • синдром портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки, гепато-спленомегалия, асцит;
  • геморрагический синдром;
  • асцитический синдром;
  • гепато-ренальный синдром;
  • печеночная энцефалопатия.

Лабораторные критерии диагностики цирроза печени (ЦП):

  • развернутый анализ крови с подсчётом тромбоцитов. Для ЦП характерны: лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, макроцитоз, анемия;
  • биохимические анализы крови: повышение уровня билирубина, за счёт прямой фракции, повышение АЛТ/АСТ, ЩФ и снижение содержания альбумина.
  • коагулограмма: снижение ПТИ, удлинение протромбинового времени.

Инструментальная диагностика:

  • УЗИ: увеличение/уменьшение печени, изменение эхогенности паренхимы, увеличение селезенки, расширение сосудов портальной системы, асцит, венозные коллатерали;
  • динамическая эластография – определение степени фиброзирования, эластичности печени;
  • ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода и желудка.
  • неинвазивные исследования на фиброз и цирроз: АPRI, Fib-4

Таблица 10
Пороговые значения неинвазивных тестов для определения выраженного фиброза и цирроза

APRI (низкое пороговое
значение)
APRI (высокое пороговое
значение)
FIB-4ФиброТестДинамическая эластография
(FibroScan)
Цирроз (F4 по
шкале
METAVIR
1.02.00.32-0.48>11–14 кПа
Выраженный
фиброз (≥F2 )
0,51,51,45
(низкое)
0.58–0,75>7–8,5 кПа
3,25
(высокое)
  • кПа — килопаскаль

Осложнения цирроза печени:

  • печеночная энцефалопатия;
  • кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
  • асцит (с инфицированием асцитической жидкости или без него);
  • гепато-ренальный синдром;
  • спонтанный бактериальный перитонит (СПБ);
  • синдром гиперспленизма;
  • тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен.

Лечение острый гепатит с от хронического

Оценка для определения необходимости трансплантации печени по шкале МELD
(Модель для терминальных стадий заболевания печени, США, 2002)

Правила расчета: минимальное значение для любой их трех переменных – 1 мг/дл, максимально возможный уровень креатинина – 4 мг/дл, максимальное значение для индекса MELD – 40. Имеются также on-line калькуляторы.

  • лечение назначается, если возраст >30 лет и отмечается стойкая активность АЛТ, и высокий уровень репликации ВГВ (ВН по ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл), независимо от статуса по HBeAg;
  • лечение проводится аналогами нуклеоз(т)идов: энтекавир, тенофовир (см. лечение ХГВ, настоящего Протокола);
  • препараты ИФН не показаны в лечении цирроза печени;
  • противовирусная терапия может вдвое затормозить прогрессирование заболевания и снизить показатели смертности + способствовать регрессии фиброза;
  • выбор целенаправленной ПВТ является экономически эффективным подходом;
  • ПВТ АН безопасно даже при декомпенсированном циррозе;
  • в условиях, когда возможным выбором лечения является пересадка печени, подавление репликации ДНК ВГВ также будет снижать риск рецидива гепатита В после пересадки.

Противовирусное лечение цирроза печени в исходе ХГС
Таблица 11

Схемы ПВТ пациентов с циррозом печени в исходе ХВГС в зависимости от генотипа вируса ГС (ранее не получавших ПППД и/или не ответивших на PegIFN и Рибавирин)

Даклатасвир 60 мг/ Софосбувир 400 мгДаклатасвир 60 мг/
Софосбувир 400 мг/ Рибавирин*
Ледипасвир 90 мг/ Софосбувир 400 мгЛедипасвир 90 мг/ Софосбувир 400 мг/
Рибовирин*
Софосбувир 400 мг/ Рибавирин*
Генотип 124 недель12 недель24 недель12 недель
Генотип 216 недель
Генотип 324 недель
Генотип 424 недель12 недель24 недель12 недель
Генотип 524 недель12 недель
Генотип 624 недель12 недель

Альтернативная схема при генотипе 2

: Софосбувир 400 мг/Даклатасвир 60 мг в течение 12 недель.
*Рибавирин — ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:

Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия – комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих как у больных с хроническими заболева-ниями печени, так и у пациентов с фульминантным острым гепатитом в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.
Классификация:
тип А – печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;
тип В – портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени;
тип С – печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.

Таблица 12
Проявления печеночной энцефалопатии:

ФормыПроявления
Минимальная (латентная печеночная
энцефалопатия)
Отсутствие субъективной и объективной клинической симптоматики. Отсутствие изменений при регистрации спонтанной электроэнцефалограммы
РецидивирующаяСлужит причиной госпитализаций. Наличие триггерных факторов:
повышенное потребление белка (богатая белком диета), желудочно- кишечное кровотечение;
повышенный катаболизм белка (дефицит альбумина, обширные гематомы, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия);
факторы, снижающие детоксикационную функцию печени (алкоголь, лекарственные препараты, инфекции, запор);
увеличение α-фактора некроза опухоли;
связывание ГАМК-рецепторов (препараты: бензодиазепины, барбитураты, фенотиазины);
метаболические нарушения (ацидоз, азотемия, гипогликемия);
электролитные нарушения (уменьшение концентрации калия, натрия, магния в сыворотке крови, увеличение содержания марганца); циркуляторные нарушения (гиповолемия, гипоксия);
подавление синтеза мочевины (диуретики, уменьшение уровня цинка, ацидоз).
Хроническая персистирующаяНаблюдается у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства.
Наличие типичной психоневрологической симптоматики, проявляются симптомы миелопатий – атаксия, хореоатетоз, параплегия (необратимые нарушения, приводящие к церебральной атрофии и деменции).

Таблица 13
Стадии печеночной энцефалопатии

СтадияСостояние сознанияИнтеллектуальный статус,
поведение
Неврологический статус
Минимальная
(латентная)
Не измененоНе измененИзменения психометрических тестов
Стадия 1 (легкая)Сонливость, нарушение ритма
сна
Снижение внимания, концентрации,
забывчивость
Мелкоразмашистый тремор (астериксис), изменение
почерка
Стадия 2 (средняя)Летаргия или апатияДезориентация, неадекватное
поведение
Астериксис, атаксия
Стадия 3 (тяжелая)Сомноленция, дезориентацияДезориентация, агрессия, глубокая
амнезия
Астериксис, повышение рефлексов, спастичность
Стадия 4 (кома)Отсутствие сознания и реакции на
боль
ОтсутствуетАрефлексия, потеря тонуса

Таблица 14
Шкала комы ГЛАЗГО (оценка состояния сознания больного)

КритерииБаллыКритерииБаллы
Открывание глаз:Движения:
Спонтанное4По команде6
На звук3Локализация боли5
На боль2Отдергивание конечности на
боль
4
Нет ответа1
Речь:
Связанная
5Патологические сгибательные
движения
3
Отдельные фразы4Патологические разгибательные
движения
2
Отдельные слова3
Бормотание2Отсутствует1
Отсутствует1
Сумма3-15

*сумма баллов определяет сознание от ясного (15 баллов) до атонической комы (3 балла).

  • нарушение зрительного восприятия;
  • снижение внимания и памяти;
  • замедление процесса мышления;
  • нарушение концентрации внимания;
  • снижение работоспособности;
  • снижение быстроты реакции;
  • раздражительность.
  • астериксис, тремор;
  • дезориентация в пространстве (в конце 2 стадии);
  • поведение спокойное, в 3 стадии агрессивное;
  • замедленная моторика;
  • речь замедлена, смазана.
  • клизмы с Лактулозой (по 300 мл на 700 мл воды) (В);
  • антибиотики для санации патогенной кишечной флоры (рифаксимин) (A).

Мониторинг для выявления гепатоцеллюлярной карциномы
Плановое обследование для выявления ГЦК (один раз в 6 месяцев) с использованием ультразвукового исследования органов брюшной полости и определением альфа- фетопротеина рекомендуется:

  • лицам с циррозом, независимо от возраста или наличия других факторов риска (А);
  • лицам с ГЦК в семейном анамнезе (А);
  • лицам старше 40 лет (или более молодым людям при высокой заболеваемости ГЦК в регионе) без клинических признаков цирроза (или с отсутствием цирроза на основе индекса APRI ≤2) и уровнем ДНК ВГВ >2000 МЕ/мл (если доступно определение ДНК ВГВ). (В).
  • развивается постепенно в течение нескольких месяцев или появляется внезапно;
  • увеличение размеров живота;
  • одышка;
  • при перкуссии над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л свободной жидкости) – тупой звук.
  • УЗИ – жидкость в брюшной полости.
  • абдоминальный парацентез + анализ асцитической жидкости.
  • Альбумин 10% раствор по 200-400 мл/сут внутривенно капельно ежедневно или через день № 5-7. Введение альбумина увеличивает объём циркулирующей плазмы за счёт мобилизации тканевой жидкости, оказывает диуретическое действие;
  • Глиатилин в физиологическом растворе 1000 мг/сут., внутривенно
  • Спиронолактон по 50-200 мг в сутки ИЛИ
  • Триамтерен по 150-250 мг/сут или по 100 мг 2 раза в день
  • Фуросемид по 20-40 мг в сутки (при наличии периферических отеков) (А)
  • Маннитол 30% раствор по 800 мл/сут.
  • Абдоминальный парацентез
  • L-аргинин 21,07% р-р в физиологическом растворе 200,0-400,0 в/в капельно (способствует оптимизации азотистого баланса и детоксикации печени путем нейтрализации аммиака).
  • расширенные вены передней брюшной стенки;
  • сосудистые венозные шумы в околопупочной зоне при аускультации;
  • увеличение селезенки, плотная печень;
  • асцит;
  • печеночная энцефалопатия;
  • кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;
  • аноректальные кровотечения из варикозно расширенных вен (провести диф. диагностику с геморроем).

Инструментальная диагностика:

  • ФЭГДС – Варикозно расширенные вены пищевода;
  • УЗИ – расширение воротной вены ≥13 мм, снижение скорости кровотока в воротной вене или ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей.

Классификация варикозно расширенных вен пищевода по их размерам:
степень 1 — единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом;
степень 2 — несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом;
степень 3 — вены сливаются по всей окружности пищевода.

Корреляция между наличием ВРВП и тяжестью заболевания печени

Класс тяжести ЦПЧастота наличия ВРВП (%)
У пациентов класса А по шкале Чайлд – Пьюв 40% случаев имеются ВРВП
У пациентов класса С по шкале Чайлд-Пьюв 85% случаев имеются ВРВП

Лечение портальной гипертензии
Цель лечения – снижение давления в системе воротной вены и профилактика кровотечений из расширенных вен пищеварительного тракта.
ß-адреноблокаторы:
Пропранолол – 10-60 мг 3-4 раза в день внутрь, начальная доза 10 мг 3 раза в день (уровень А) ИЛИ
Надолол – 40-160 мг в день внутрь (А).
Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен или склеротерапия (по доступности и возможности) (А).

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Кровотечения из варикозных вен пищевода
– является осложнением портальной гипертензии с высокой летальностью (30-50%), риск развития кровотечения появляется при повышении портокавального градиента на 12 мм.рт.ст.
Кровотечения из варикозных вен желудка – являются причиной 10-30% случаев острых гастро-интестинальных кровотечений у больных с портальной гипертензией, вен локализующихся в области кардии и дна.
Эктопические варикозные вены – патологическое расширение вен, локализующихся вне кардио-эзофагальной области (12-перстная кишка, тощая и подвздошная кишки, толстая кишка, прямая кишка, брюшина, желчевыводящие пути, яичники, матка).
Диагностика
ЭГДС – оценка степени риска развития кровотечения и необходимость первичной профилактики (1 раз в 2 года, при наличии кровотечения – 1 раз в год).

  • 1 тип – вены кардиального отдела желудка, которые являются продолжением вен пищевода;
  • 2 тип – вены дна и кардиального отдела желудка в сочетании с венами пищевода;
  • 3 тип – вены дна и тела желудка без варикозного расширения вен пищевода.
  • необходимость трансфузии 2 и более единиц крови (1 единица =100 мл) в течение 24 ч от нулевого времени (время поступления в стационар или время манифестации кровотечения в стационаре);
  • непрерывное со времени ноль снижение систолического давления (20 мм.рт.ст) и/или частота пульса >100 уд/мин.
  • переливание 4 и более единиц крови;
  • неспособность повысить систолическое давление на 20 мм.рт.ст от исходного уровня или до 70 мм.рт.ст и более;
  • неспособность к восстановлению частоты пульса (до значений
  • гематомезис;
  • уменьшение систолического давления (на >20 мм.рт.ст от исходного);
  • повышение частоты пульса (на 20 уд/мин);
  • переливание 2 и более единиц крови для повышения гематокрита (уровень больше 27%) или гемоглобина >90 г/л.
  • лекарственная терапия (А);
  • баллонная тампонада (В);
  • зонд Sengstaken-Blakemore (С);
  • эндоскопические методы (склеротерапия, облитерация, лигирование) (А);
  • хирургические (прошивание варикозных вен, портосистемное шунтирование (А), порто-кавальные анастомозы, транссекция пищевода, трансплантация печени);
  • транскоагулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) (С).
  • обеспечение вентиляции легких;
  • восстановление ОЦК;
  • переливание эритроцитарной массы, СЗП.
  • Пациентам с острым развившимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода рекомендуется срочно провести эндоскопическое лигирование (А).
  • Пациентам с острым развившимся кровотечением из варикозно расширенных вен желудка рекомендуется срочно провести эндоскопическое лигирование с инъекцией цианоакрилата (В).
  • Трансюгулярный внутрипеченочный порто-системный шунт проводится с целью профилактики повторного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, при неэффективности эндоскопического шунтирования и медикаментозной терапии (А). Трансюгулярный внутрипеченочный порто-системный шунт рекомендуется пациентам для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен желудка (А)
  • Вазопрессин по 0,2-0,4 ЕД/мин, можно повысить до 0,8 ЕД/мин, по потребности, медленно в/в болюсно за 20 мин, 0,3-0,6 ед/мин при постоянном введении или
  • Терлипрессин вначале по 2 мг в/в каждые 4 ч, затем титровать дозу до 2 мг каждые 4 ч до остановки кровотечения (А) или
  • Соматостатин по 250 мкг в/в болюсно, затем 250 мкг/ч в/в капельно (А) и/или +
  • Октреотид — сначала 50 мкг в/в болюсно, затем 50 мкг/ч в/в капельно (А)
  • Цефтриаксон — 1 г/сут в/м или
  • Норфлоксацин 400 мг 2 раза/сут 7 дней (уровень А).
  • Пропранолол – 10-60 мг 3-4 раза в день внутрь, начальная доза 10 мг 3 раза в день (уровень А) ИЛИ
  • Надолол – 40-160 мг в день внутрь.
  • цирроз печени с асцитом;
  • креатинин сыворотки крови >133 ммоль/л;
  • отсутствие снижения креатинина сыворотки крови
  • отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение ОЦК, использование нефротоксических препаратов);
  • отсутствие или наличие минимальной протеинурии (
  • олигурия.
  • ГРС 1 типа – протекает с быстрой декомпенсацией, уровень креатинина превышает 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л) в течение последних 2-х недель;
  • ГРС 2 типа – развивается у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и связан с резистентным асцитом; течение медленное, почечная недостаточность выражена в меньшей степени.
  • сочетание симптомов почечной недостаточности и портальной гипертензии;
  • жажда, апатия, слабость;
  • увеличение живота, снижение артериального давления, нарастание желтухи;
  • почечные признаки: олигурия, снижение фильтрационной функции почек с умеренным повышением уровня креатинина и азота мочевины сыворотки крови, концентрационная функция почек сохранена.
  • в терминальной стадии – присоединяются гиперкалиемия и гипохлоремия.

Таблица 15
Дифференциальный диагноз ГРС

ПоказательГРСПреренальная ОПНОстрый канальцевый некрозПервичная хроническая патология
почек
Натрий мочи ммоль/л.>20>30
Креатинин плазма/моча
ммоль/л
>30>20
Протеинурия,
мг/сут
>500
Мочевой осадокБез патологии/небольшое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов и гиалиновых
цилиндров
Без патологии/нет мочиКанальцевый эпителий, клетки с пигментом, зернистые цилиндры, возможно незначительное увеличение кол-ва эритроцитов и лейкоцитовУвеличение количества лейкоцитов, эритроцитов
Причины и провоцирующие факторыЦирроз печени, осложненный резистентным асцитом, желудочно- кишечным кровотечением,
инфекцией
Уменьшение эффективного ОЦКСнижение эффективного ОЦК, нефротоксичные вещества, сепсисЗависит от варианта заболевания
Эффект
увеличения ОЦК
Нет эффектаУлучшениеСледует поддержать нормоволемиюСледует
поддерживать нормоволемию
  • Норэпинефрин по 0,5-3 мг/ч в/в (А) или
  • Вазопрессин 0,01 ЕД/мин или
  • Октреотид 50 мкг/ч в/в или 100-200 мкг подкожно 3 раза в день (уровень В);
  • + альбумин в первый день из расчета 1г/кг массы тела, в последующие дни – по 20-40 г. Продолжительность лечения 1-2 нед;
  • ГРС 1 типа часто развивается из-за спонтанного бактериального перитонита, поэтому следует назначать цефтриаксон 1-2 г/сут, рифаксимин 500 мг/сут.
  • Гипонатриемия разведения встречается, в среднем, у 1/3 (30-35%) госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом.
  • Гипонатриемию разведения следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы, вследствие передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков.
  • прием нестероидных противовоспалительных средств;
  • выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов;
  • уровень натрия сыворотки —
  • судороги;
  • анорексия;
  • апатия;
  • сонливость;
  • редко – спутанность сознания, психозы.

Спонтанный бактериальный перитонит
Возбудители:
Грамотрицательные бактерии:
Escherichia coli, Klebciella spp., E.faecalis; Pseudomonas aeruginosa.

  • боли в животе;
  • напряжение передней брюшной стенки;
  • лихорадка;
  • усугубление печеночной энцефалопатии;
  • артериальная гипотония;
  • резистентность к терапии асцита;
  • ухудшение функции почек.

Диагностика
Анализ асцитичекой жидкости (выявления возбудителей, подсчет нейтрофилов более 250 клеток/мм 3 ).

Таблица 16
Варианты спонтанного бактериального перитонита

ВариантНейтрофилы
(число/мм 3 )
КультурыТактика
ведения
Классический спонтанный
бактериальный перитонит
≥250+Лечение
Стерильный нейтрофильный асцит≥250Лечение
Мономикробный бактериальный
перитонит
+Наблюдение

Лечение
Антибактериальная терапия 5-10 дней Цефалоспорины 3 поколения, Пенициллины или Фторхинолоны
Ципрофлоксацин: 200-400 мг 2 раза в сутки в/в после улучшения состояния через 2 дня перейти на пероральный приём Ципрофлоксацина по 500 мг 2 раза в сутки внутрь или Офлоксацин по 400мг 2 раза в сутки внутрь.
Если нет улучшения:
Ванкомицин по 1 г каждые 12 ч. Каждую дозу следует вводить со скоростью не более 10 мг/мин и в течение не менее 60 мин.
Дозу ванкомицина корригировать в зависимости от клиренса креатинина (КК).
Для подавления кишечной аутофлоры больным с бактериальным перитонитом рекомендуется вводить перорально метронидазол, тиберал и рифаксимин, которые воздействуют и на анаэробную флору, а также оказывают иммуномодулирующий эффект.

Лечение

Лечение острого вирусного гепатита С Противовирусная терапия пациентов с острым гепатитом С 7

в течение 12 недель может применяться монотерапия PegIFN-α (PegIFN-α2а, 120-180 мкг в неделю, или PegIFN-α2b, 1,5 мкг/кг в неделю), при этом до 90% пациентов, получивших лечение, достигают устойчивого вирусологического ответа (УВО) (А).

У пациентов с острым гепатитом С с ВИЧ-инфекцией

  • терапия PegIFN-α2а, 120-180 мкг в неделю, или PegIFN-α2b, 1,5 мкг/кг в неделю должна применяться в комбинации с ежедневным приемом рибавирина в дозе, зависящей от массы тела (для пациентов с массой тела (B);
  • несмотря на отсутствие данных, у этих пациентов могут применяться без IFN схемы – ПППД, так как ожидаются высокие показатели УВО.

Примечание: назначать с учетом противопоказаний к применению PegIFN.
Показания для госпитализации и общие рекомендации по ведению пациентов с ОВГС идентичны с таковыми при ОВГВ (стр. 14, настоящего протокола).

Лечение хронического вирусного гепатита С 4,5 Противовирусная терапия

  • Целью противовирусной терапии (ПВТ) ХВГС является предотвращение цирроза печени, декомпенсации цирроза, гепатоцеллюларной карциномы (ГЦК), тяжелых внепеченочных проявлений и смерти (A).
  • Конечной точкой ПВТ является отсутствие вируса гепатита С (РНК) при исследовании крови чувствительным методом ПЦР (РВО 12) и 24 недели (УВО 24) после завершения лечения (A).

Основные принципы ПВТ

Показания к ПВТ

  • Всех пациентов с компенсированным или декомпенсированным хроническим поражением печени, вызванным ХГС, как получавших, так и не получавших лечение ранее, следует рассматривать как кандидатов на ПВТ (A).
  • Лечение пациентов с выраженным фиброзом или циррозом (F3–F4 по шкале METAVIR) должно быть приоритетным (A).
  • Пациенты с декомпенсированным циррозом (класс B и С по шкале Чайлд-Пью) должны безотлагательно получать лечение препаратами прямого противовирусного действия (ПППД). (A)
  • Лечение должно быть приоритетным, независимо от стадии фиброза, у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ или BГВ, у больных в пред- и посттрансплантационных условиях, а также, с клинически значимыми внепечёночными проявлениями (например, криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита C, нефропатия, ассоциированная с иммунным комплексом ХГС и неходжкинская B- клеточная лимфома) и у пациентов, с изнуряющей усталостью (A).
  • Лечение должно быть приоритетным, независимо от стадии фиброза у пациентов в группе риска передачи ХГС, включая лиц, активно употребляющих инъекционные наркотики, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, связанные с сексуальными практиками высокого риска, женщин детородного возраста, желающих забеременеть, гемодиализных пациентов и лиц, находящихся в местах заключения (B).
  • Лечение оправдано для пациентов с умеренным фиброзом (F2 по шкале METAVIR). (A)
  • У пациентов, без поражений или с менее тяжелыми поражениями печени (F0–F1 по шкале METAVIR) и без вышеприведенных внепеченочных проявлений, показания и сроки терапии могут быть индивидуализированы (B).
  • Лечение не рекомендовано для пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, обусловленной, не связанными с печенью, сопутствующими заболеваниями (B).

Факторы, которые необходимо учитывать при определении приоритетов для ПВТ

  • Повышенный риск летального исхода:
  • выраженный фиброз и цирроз печени,
  • состояние после пересадки печени.
    • Риск ускоренного развития фиброза:
    • ко-инфекция с ВИЧ или ВГВ,
    • метаболический синдром,
    • злоупотребление алкоголем.
      • Внепеченочные проявления и признаки поражения органов-мишеней:
      • выраженная утомляемость, нарушающая жизнедеятельность,
      • васкулит и лимфопролиферативные расстройства.
        • Значительные психо-социальные нарушения вследствие стигмы, дискриминации, страха передачи заболевания другим лицам.
        • Максимальное сокращение частоты случаев заболевания среди:
        • ЛУИН,
        • МСМ,
        • лиц, содержащихся в местах лишения свободы,
        • секс-работники,
        • женщины детородного возраста,
        • медицинские работники.

        Схемы ПВТ

        Таблица 8

        Схемы ПВТ пациентов с ХВГС, в зависимости от генотипа вируса ГС (без цирроза, ранее не получавших ПППД и/или не ответивших на PegIFN и Рибавирин)

        Даклатасвир 60 мг/
        Софосбувир 400 мг
        Ледипасвир 90 мг/
        Софосбувир 400 мг
        Софосбувир 400 мг/
        Рибавирин *
        Генотип 112 недель12 недель
        Генотип 212 недель
        Генотип 312 недель24 недель
        Генотип 412 недель12 недель
        Генотип 512 недель
        Генотип 612 недель

        Альтернативная схема при генотипе 2: Софосбувир 400 мг/Даклатасвир 60 мг в течение 12 недель.
        * Рибавирин – ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:

        Противопоказания/предостережения при лечении ПППД

        Лекарственное
        средство
        Противопоказания/предостережения
        Ледипасвир/ софосбувирОдновременный прием амиодарона Индукторы Р–гликопротеина (P–gp)
        Почечная недостаточность (рСКФ
        ДаклатасвирИндукторы или ингибиторы CYP3A
        СофосбувирОдновременный прием амиодарона (следует также соблюдать осторожность при совместном применении с бета-блокаторами)
        Почечная недостаточность (рСКФ

        P.S. более подробно с информацией можно ознакомиться на регулярно обновляемом сайте www.hep- druginteractions.org

        Противопоказания к терапии рибавирином

        • беременность или нежелание использовать средства контрацепции,
        • кормление грудью,
        • тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе тяжелые инфекции,
        • плохо контролируемая сердечная недостаточность,
        • хроническая обструктивная болезнь легких,
        • гиперчувствительность к рибавирину в анамнезе, Относительные противопоказания:
        • отклонения гематологических показателей:
        • снижение количества нейтрофилов
        • снижение количества тромбоцитов
        • уровень креатинина в сыворотке крови >1,5 мг/дл,
        • гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия или талассемия,)
        • клинически выраженная коронарная недостаточность.

        Коррекция дозы рибавирина

        • Развитие анемии относится к распространенным, предсказуемым побочным эффектам терапии рибавирином и часто обусловливает необходимость коррекции дозы.
        • Уменьшение дозы рибавирина с 800–1000 мг/день (в зависимости от массы тела пациента и генотипа ВГС) до 600 мг/день необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 100 г/л.
        • При снижении уровня гемоглобина менее 85 г/л следует прекратить прием рибавирина. Также дозу рибавирина необходимо уменьшить, если у пациентов со стабильным течением сердечно-сосудистого заболевания в анамнезе наблюдается снижение уровня Hb на 20 г/л и более за любой 4–недельный период. Если же через 4 недели после снижения дозы рибавирина уровень Hb у этих пациентов не достигает 120 г/л, комбинированную терапию следует прекратить.
        • Пациентам с почечной недостаточностью также может потребоваться коррекция дозы рибавирина. Рибавирин противопоказан пациентам с рСКФ
        • У пациентов с декомпенсированным циррозом печени суточную дозу рибавирина рассчитывают в зависимости от массы тела, либо лечение начинают с 600 мг/день и затем увеличивают дозу, по мере переносимости.

        Лекарственные взаимодействия

        • При применении ПППД для лечения ХГС возможны многочисленные и сложные лекарственные взаимодействия, особенно когда ПППД применяются в комбинациях без IFN, в связи с чем, необходимо следовать строгим правилам.
        • Рекомендации, относительно противопоказаний и корректировки доз можно получить в Приложении 1 настоящего документа и на регулярно обновляемом сайте www.hep- druginteractions.org (B).
        • Дневная доза даклатасвира должна быть скорректирована до 30 мг/сут у ВИЧ- инфицированных пациентов, получающих атазанавир/ритонавир и до 90 мг/сут у пациентов, получающих эфавиренз (B).
        • Данные о лекарственных взаимодействиях между софосбувиром и антиретровирусными препаратами отсутствуют (A).
        • Комбинация софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе может применяться со всеми антиретровирусными препаратами. Однако данная схема, по возможности не должна применяться с комбинациями тенофовир/эмтрицитабин и лопинавир/ритонавир или применяться с осторожностью и с частым мониторингом почечной функции (B).
        • Комбинация усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира не должна применяться с эфавирензом, этравирином или невирапином. Рилпивирин должен применяться с осторожностью, при условии, периодического ЭКГ- мониторинга.

        Мониторинг эффективности лечения

        • Для мониторинга уровней РНК ХГС во время и после лечения следует использовать ПЦР в режиме реального времени с нижним порогом чувствительности
        • У пациентов, получавших режим ПППД, РНК ВГС следует измерять вначале исследования, на 2-й неделе (оценка соблюдения), 4-й неделе, 12-й/24-й неделе (в конце лечения у пациентов, получавших ПВТ в течение 12 или 24 недель, соответственно) и через 12 или 24 недель после окончания терапии (A).

        Мониторинг безопасности лечения

        • Женщины, способные к деторождению, и/или их партнеры мужского пола, должны применять эффективные средства контрацепции во время лечения с содержанием рибавирина и в течение 6 месяцев после окончания ПВТ (A).
        • У пациентов, получавших PegIFN-α и рибавирин, следует оценивать клинические побочные эффекты при каждом визите, в то время как гематологические побочные эффекты, должны быть оценены на 2-й и 4-й неделе терапии и в 4–8-недельном интервале после этого (A).
        • У пациентов, получающих софосбувир, следует регулярно проверять функцию почек (B).
        • У пациентов с незначительно выраженным, умеренным или тяжелым поражением почек корректировка дозы софосбувира и ледипасвира или даклатасвира не требуется. В настоящее время не установлена приемлемая доза софосбувира для пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (eGFR)
        • У пациентов с незначительно выраженным, умеренным или тяжелым поражением печени (по шкале Чайлд-Пью) корректировка дозы софосбувира и ледипасвира или даклатасвира не требуется (B).

        Мониторинг лекарственных взаимодействий

        • Эффективность и токсичность препаратов, назначаемых для лечения сопутствующих заболеваний, и потенциальные лекарственные взаимодействия подлежат контролю во время лечения (A).
        • По возможности, следует приостановить назначение сопутствующих препаратов на период лечения ХГС или заменить взаимодействующий сопутствующий препарат на альтернативный, обладающий меньшим потенциалом взаимодействия (B).

        Наблюдение пациентов, достигших УВО, после окончания лечения

        • У пациентов без цирроза печени, достигших УВО, следует провести повторное определение АЛТ и РНК ВГС, качественным анализом через 48 недель после окончания лечения. При нормальном значении АЛТ и отрицательном анализе на РНК ХГС их следует снять с наблюдения (B).
        • Пациенты с циррозом, и, возможно пациенты с выраженным фиброзом (F3), достигшие УВО, должны проходить ультразвуковое обследование на предмет ГЦК каждые 6 месяцев (B).
        • Пациентов с портальной гипертензией и варикозным расширением вен, несмотря на то, что кровотечение из варикозных вен у пациентов после достижения УВО встречается редко (если дополнительные причины для продолжающегося повреждения печени отсутствуют или устранены) следует наблюдать и, при необходимости, назначать лечение указанных осложнений (A).
        • После достижения УВО контроль повторного инфицирования ХГС посредством ежегодного определения РНК ХГС должен проводиться среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, или мужчин, имеющих половые связи с мужчинами, с продолжающимся рискованным поведением (B).
        • Пациенты, продолжающие употреблять наркотики, не должны исключаться из наблюдения ХГС, на основании предполагаемого риска повторного инфицирования (B).
        • Лицам с продолжающимся рискованным поведением следует объяснить риск повторного инфицирования, с целью положительного изменения поведения (B).

        Повторное лечение пациентов не достигших УВО, после окончания лечения

        • Пациенты, показавшие неудачный ответ на лечение комбинацией PegIFN-α и рибавирина, должны получать повторное лечение как пациенты, ранее не получавшие лечение ПППД, согласно вышеприведенным рекомендациям в зависимости от генотипа ХГС (A).
        • Пациенты, показавшие неудачный ответ на монотерапию софосбувиром или лечение комбинацией софосбувира с рибавирином или софосбувира с PegIFN-α и рибавирином могут получать повторное лечение комбинацией:
        • софосбувира и даклатасвира (все генотипы) или
        • софосбувира и ледипасвира (1, 4, 5 и 6-й генотипы) или
        • комбинацией, усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира (1-й генотип) или
        • усиленного ритонавиром паритапревира с омбитасвиром (4-й генотип) (B).
          • Пациенты, показавшие неудачный ответ на лечение комбинацией софосбувира и даклатасвира или софосбувира и ледипасвира, должны получать повторное лечение в течение 24 недель комбинацией:
          • софосбувира с симепревиром (1-й и 4-й генотипы),
          • софосбувира с даклатасвиром (2, 3, 5 и 6-й генотипы) или
          • комбинацией софосбувира с ледипасвиром (5 и 6-й генотипы) (B).
            • В качестве альтернативы, пациенты без срочной необходимости лечения могут ожидать появления новых данных и/или альтернативных вариантов лечения (A).
            • Отсутствуют сведения о полезности тестирования на резистентность ВГС (т.е. определение мутации последовательностей области воздействия ПППД) перед повторным лечением пациентов, не ответивших на любые схемы лечения с содержанием ПППД (B).

            Ведение особых групп

            Беременные женщины
            РНК ВГС-позитивный статус беременной женщины не должен влиять на ведение родов или стандартные советы по грудному вскармливанию (В).
            Дети и новорожденные (В)
            · Новорожденным, родившимся от матерей с положительным тестом анти-ВГС и отрицательным РНК ВГС, тестирование на ВГС не проводят.
            · У детей, рожденных от матерей с положительным тестом анти-ВГС и РНК ВГС, тест на анти-ВГС (ИФА) для определения инфицированности проводят в 12 мес. и старше.
            · При наличии высокого риска инфицирования ребенка ВГС и необходимости раннего уточнения статуса, тест на РНК ВГС (ПЦР) можно назначить с 2-х мес.
            · Детям, родившимся от матерей с ко-инфекцией ВГС и ВИЧ, и новорожденным с положительным анти-ВГС, в 12 месяцев проводят обследование ПЦР на РНК ВГС. В случае положительного результата, необходимо подтвердить в повторном анализе.
            · У 20-40% детей с положительным тестом анти-ВГС и отрицательным РНК ВГС в 18 мес. наступает спонтанный клиренс вируса.
            · Детям ВГС со средней степенью тяжести и другими инфекциями, лечение необходимо сбалансировать между пользой и риском побочных эффектов (С).

            Ко-инфекция ВИЧ

            Пациентов следует лечить теми же схемами, следуя тем же правилам, что и для пациентов с моноинфекцией ХГС (B).

            Ко-инфекция ВГВ

            При значительном уровне репликации HBV (высокой вирусной нагрузке) до, в течение или после выведения вируса гепатита С может быть назначена одновременная терапия аналогами нуклеозидов и нуклеотидов HВV (B).

            Гемодиализные пациенты

            · Гемодиализные пациенты, особенно те, которые являются подходящими кандидатами на трансплантацию почки, должны быть рассмотрены для противовирусной терапии (B).
            · Гемодиализные пациенты должны получать лечение ПППД, по возможности, без рибавирина в течение 12 недель для пациентов без цирроза и в течение 24 недель для пациентов с циррозом (B).
            · Симепревир, даклатасвир и комбинация усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира выводятся в процессе метаболизма через печень и могут применяться у пациентов с тяжелыми болезнями почек (A).
            · До появления новых данных, софосбувир не следует вводить пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (eGFR) · Сведения о необходимости корректировки дозы, рекомендованных ПППД у пациентов, получающих гемодиализ отсутствуют. Данные о безопасных дозах и эффективности для этой популяции отсутствуют. Эти препараты должны применяться с особой осторожностью у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и только в случае особой угрозы жизни, у пациентов на диализе (B).

            Рекомендации ВОЗ по оказанию помощи лицам с ВГС – инфекцией

            Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя. (А) Примечание: Скрининг-тест для выявления употребления алкоголя, табака и других психоактивных веществ (ASSIST) можно использовать для количественной оценки уровня употребления алкоголя как низкого, среднего или высокого на основе ответов на восемь вопросов скрининга, которые оценивают частоту употребления и наличие проблем, связанных с алкоголем.
            .

            Гепатит

            Гепатит — воспалительный процесс в ткани печени, который имеет диффузный характер, то есть охватывает весь орган (в отличие от очаговых поражений, при которых образуются отдельные очаги, а окружающая ткань остается здоровой).

            Серебрянский Юрий Евстафьевич

            Наш эксперт в этой сфере:

            Серебрянский Юрий Евстафьевич

            Серебрянский Юрий Евстафьевич
            Врач-кардиолог, гериатр, терапевт, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н

            Гепатиты могут иметь разные причины, протекать в острой или хронической форме.

            Чем острый гепатит отличается от хронического?

            Острый гепатит обычно возникает в результате вирусной инфекции или отравления, когда попавшие в организм токсины повреждают печень. Симптомы заболевания нарастают быстро, проявляются ярко. Острый гепатит может заканчиваться выздоровлением или переходить в хроническую форму.

            Хронический гепатит продолжается 6 месяцев и дольше. Он может изначально развиваться как самостоятельное заболевание, стать исходом острого гепатита или одним из проявлений другой болезни, например, системной красной волчанки. Симптомы при хронической форме не такие яркие, как при острой. Некоторое время заболевание может протекать бессимптомно. Чаще всего хроническим гепатитом болеют люди пожилого и старческого возраста.

            Причины гепатита

            В зависимости от причины, выделяют следующие виды гепатита:

            • Вирусный гепатит A, B, C, D, E, F, G.
            • Вирусный гепатит, вызванный вирусами свинки, Эпштейна-Барр, жёлтой лихорадки, цитомегаловирусом и др.
            • Бактериальные гепатиты. Встречаются достаточно редко, при таких заболеваниях, как сифилис, лептоспироз.
            • Алкогольный гепатит.
            • Токсический гепатит.
            • Лекарственный гепатит — при приеме лекарств, которые оказывают токсическое действие на печень.
            • Лучевой гепатит — одно из проявлений лучевой болезни.
            • Гепатит при аутоиммунных заболеваниях.

            Как проявляется гепатит?

            Симптомы заболевания весьма разнообразны. Они зависят от типа гепатита (острый, хронический, вирусный, алкогольный и др.), активности патологического процесса в печени, степени нарушения ее функции.

            Основные симптомы гепатита:

            • Желтуха. Кожа и слизистые оболочки больного приобретают желтоватый оттенок. Это происходит из-за того, что в них накапливается билирубин — продукт распада гемоглобина эритроцитов, который в норме должен обезвреживаться печенью и выводиться с калом.
            • Зуд. Также возникает из-за накопления в коже билирубина.
            • Нарушения пищеварения. Проявляются в виде тошноты, запоров, тяжести, вздутия живота.
            • Повышенная кровоточивость десен, кровотечения из носа. Печень в норме производит вещества, принимающие участие в свертывании крови. При гепатите их выработка нарушается.
            • Изменение цвета мочи и кала. Обычно моча становится темнее из-за высокого содержания билирубина, а кал обесцвечивается.
            • Лихорадка. Возникает в результате воспалительного процесса в печени.
            • Ухудшение общего состояния. Беспокоит слабость, повышенная утомляемость, снижается работоспособность.

            Гепатит С

            Гепатит С – это вызываемое вирусом заразное заболевание, которое поражает печень и вызывает ее воспаление. При отсутствии лечения оно повреждает клетки органа, нарушает его работу и может привести к развитию рака или летальному исходу.

            Гепатит С, или ВГС, бывает:

            • Острым. Его симптомы могут появиться в течение 7-14 дней после заражения и самостоятельно пройти через несколько недель. Длится до 6 месяцев.
            • Хроническим, проявления которого постепенно развиваются в течение нескольких месяцев или лет. Нередко пациенты их не замечают до того момента, пока повреждения тканей не станут очень серьезными. По данным Всемирной организации здравоохранения , от него страдает около 58 миллионов человек во всем мире.

            Как заражаются гепатитом С?

            Заражение происходит при прямом контакте с кровью, даже небольшая и невидимая невооруженным глазом капелька может нести в себе сотни частиц вируса гепатита С.

            Путей распространения заболевания несколько. Они включают:

            • употребление инъекционных наркотиков;
            • роды у инфицированной матери;
            • половой акт без использования барьерной защиты, или презервативов, во время которого возможно травмирование тканей;
            • совместное использование загрязненных личных вещей, таких как бритвы или зубные щетки;
            • случайный укол использованным шприцем;
            • выполнение татуировок, пирсинга, маникюра, стоматологических и других медицинских манипуляций нестерильным инструментом;
            • переливание крови или трансплантация органов в том случае, если материалы от доноров не подвергаются тщательной проверке. Данная ситуация крайне маловероятна при проведении процедур в лицензированных лечебных учреждениях.

            Большинство заражений происходит в результате контакта с использованными иглами или другим оборудованием для приготовления инъекций.

            Гепатит С не передается:

            • через объятия, рукопожатия, поцелуи и прикосновения;
            • при кормлении ребенка в том случае, если на коже груди и сосках матери нет повреждений;
            • при обмене едой и напитками;
            • при укусах комаров;
            • при кашле и чихании.
            • при совместном применении столовых приборов;

            Как развивается гепатит С?

            При контакте с зараженной кровью в организм человека может попасть один из 8 генотипов вируса, частицы которого проникают в клетки печени, вызывают воспаление, отеки тканей и их разрушение.

            Острая форма развивается в течение 6 месяцев, а ее симптомы обычно проявляются через 2-12 недель. У части больных иммунитет побеждает инфекцию и человек выздоравливает без какого-либо лечения.

            Организм 55-85% зараженных самостоятельно с ней справиться не может, в результате чего гепатит С становится хроническим, или долгосрочным. В данной ситуации необходима специальная терапия, поскольку без лечения со временем в организме происходят серьезные изменения. Они вызваны в первую очередь повреждением печени, которая фильтрует кровь, выводит из тела токсины, хранит глюкозу и витамины, производит белки и необходимую для пищеварения желчь. Гепатит С вызывает воспаление, которое не позволяет ей выполнять эти жизненно важные функции:

            Признаки и симптомы

            • Вирус снижает способности органа к выработке желчи, за счет чего переваривание жирной пищи затрудняется, человек теряет аппетит и вес, у него возникают тошнота и рвота, а цвет стула меняется на светлый или белый глинистый.
            • Асцит – скопление жидкости в брюшной полости, расположенной между внутренними органами и брюшной стенкой. Развивается при нехватке производимого печенью альбумина – вещества, которое регулирует количество воды в клетках.
            • Ухудшение фильтрующей функции может привести к накоплению токсинов в головном мозге и вызвать нарушение мышления, проблемы с памятью и концентрацией внимания, и даже изменение личности.
            • Когда кровь не может пройти через поврежденные ткани, давление в питающей печень воротной вене повышается. В результате чего кровоток перераспределяется и направляется к другим, более мелким сосудам, не рассчитанным на такое давление. Они могут лопнуть и вызвать сильное внутреннее кровотечение.
            • Нарушение правильного поглощения, транспортировки и хранения железа приводят к анемии – снижению в крови количества переносящих кислород белка гемоглобина и эритроцитов, и развитию целого ряда ее тяжелых симптомов. Они включают в себя дрожание конечностей, или тремор, повышенную тревожность, дезориентацию и проблемы с речью.
            • Когда орган не может выполнять свои задачи, в ткани поступает недостаточное количество питательных веществ, из-за чего волосы и ногти растут плохо, на коже появляются волдыри, а мелкие кровеносные сосуды воспаляются.
            • Здоровая печень также помогает контролировать использование телом сахара. При нарушении этого процесса развивается диабет 2 типа – неспособность организма передавать глюкозу из крови в клетки для получения необходимой им энергии.
            • В некоторых случаях вирус гепатита С запускает неправильную реакцию иммунной системы. Она атакует и повреждает ткани щитовидной железы, вызывая гипотиреоз – нехватку производимых ей гормонов, либо гипертиреоз – их перепроизводство.
            • Тяжелые случаи почечной недостаточности могут вызвать кому — потерю сознания и нарушение работы внутренних органов. Постоянное воспаление и повреждение тканей печени может привести к циррозу — перерождению тканей органа в рубцовые, не способные выполнять свои задачи. Только 47% таких пациентов имеют шанс прожить 10 лет с момента постановки диагноза.

            Признаки острого и хронического гепатита С

            По данным Всемирной организации здравоохранения, почти 80% зараженных сначала не ощущает никаких проявлений заболевания.

            Симптомы острого гепатита С могут включать:

            • повышенную температуру;
            • постоянную усталость;
            • боль в суставах;
            • тошноту;
            • боль в животе;
            • потерю аппетита;
            • потемнение мочи;
            • изменение цвета стула – он становится очень светлым или белесым глинистым;
            • желтуху – пожелтение белков глаз и кожи из-за избытка в тканях окрашивающего их билирубина. Данное вещество вырабатывается печенью и в норме выходит с фекалиями, но при сбоях в работе органа его правильный отток нарушается, из-за чего вместо кишечника оно попадает в кровь и поступает в различные ткани.

            Наш эксперт в этой сфере:

            Богомолов Павел Олегович

            Главный врач, к.м.н., главный гепатолог Московской области

            Симптомы хронического гепатита С сложно отличить от проявлений других заболеваний. Они могут появляться и проходить, на некоторое время ослабевать, а затем ухудшаться. К ним относят:

            • ощущение постоянной усталости;
            • общее недомогание и плохое самочувствие;
            • боли в суставах и мышцах;
            • необъяснимую потерю веса;
            • изменения настроения, повышенную тревожность или депрессию;
            • сложности с концентрацией внимания и запоминанием.

            Со временем пациенты замечают признаки нарушения работы печени и перерождения ее тканей:

            Методы диагностики

            • расстройство желудка, вздутие и боль в животе;
            • отеки ног;
            • сильный кожный зуд;
            • потемнение мочи;
            • заметное ухудшение памяти;
            • спутанность сознания;
            • потерю памяти;
            • проблемы со сном;
            • желтуху – пожелтение белков глаз и кожи.

            Диагностика гепатита С

            Гепатит С называют «ласковым убийцей», поскольку он может развиваться в организме годами, почти никак себя не проявляя. Основной метод выявления вируса – это анализы крови, которые предоставляют важную информацию о состоянии органов и тканей:

            • Они позволяют оценивать повреждения печени и качество ее работы.
            • Дают возможность определять количество различных клеток крови.
            • Выявляют ВИЧ и другие вирусные заболевания.
            • Обнаруживают антитела – белки, которые вырабатываются телом для борьбы с гепатитом С. Положительный результат означает, что человек подвергался воздействию вируса, но не доказывает факт его наличия в организме на текущий момент.
            • ПЦР тест на РНК выявляет присутствие вируса в крови и количество его частиц уже через 1-2 недели после заражения.
            • Дополнительный анализ позволяет определить генотип – вид вируса гепатита С для подбора оптимального лечения.

            Для оценки степени повреждения печени проводится УЗИ с эластометрией для оценки степени повреждения печени, ее эластичности, жесткости и стадии фиброза – замещения нормальных тканей на соединительную, которая не может выполнять функции органа.

            При необходимости назначаются:

            • биопсия – изъятие небольшого количества тканей печени для тщательного изучения свойств ее клеток в лаборатории;
            • эндоскопический осмотр пищевода и желудка, который выполняется с помощью эндоскопа – тонкой гибкой трубки с видеокамерой и источником света на конце;
            • если по данным УЗИ выявляется новообразование, дополнительно проводятся КТ или МРТ – компьютерная либо магнитно-резонансная томография.

            Лечение гепатита С

            Современное лечение гепатита С включает в себя прием ПППД – противовирусных препаратов прямого действия, благодаря работе которых более 90% пациентов полностью выздоравливают. Такие средства воздействуют на различные этапы жизненного цикла ВГС, нарушают воспроизводство его клеток и не позволяют ему размножаться. Они хорошо переносятся организмом и позволяют сократить сроки терапии с 48 до 24 или даже 8 недель.

            Выбор методов лечения и его продолжительность зависят от множества факторов:

            • Генотипа – ГТ, и субтипа вируса. Самыми распространенными в России являются ГТ 1b, 1a и 3, гораздо реже встречается ГТ 2. На оставшиеся варианты приходится менее 0,01% случаев.
            • Стадии фиброза или цирроза – перерождения тканей печени в соединительную, которая не может выполнять функции органа.
            • Наличия других заболеваний.
            • Предыдущего применения противовирусной терапии.
            • И учета особенностей лекарств, назначенных для борьбы с прочими нарушениями.

            Врачи учитывают вышеуказанные факторы и назначают сочетания средств, содержащие в себе различные ПППД. При необходимости к ним добавляются иммуномодуляторы, которые помогают собственному иммунитету человека противостоять вирусу.

            Клиники группы компаний «Объединенных медицинских систем» приглашают на лечение пациентов с любыми формами гепатита С и другими сопутствующими заболеваниями. Мы применяем только самые современные и безопасные препараты, и предлагаем готовые схемы терапии, полностью уничтожающие вирус в кратчайшие сроки, в том числе:

            • Комплексное лечение хронического ВГС с использованием комбинированного противовирусного средства «Зепатир» (активные вещества гразопревир + элбасвир) длительностью 28 дней.
            • Курс по лечению хронического гепатита С генотипов 2 и 3 препаратами «Даклатасвир» и «Совальди» продолжительностью 28 дней.
            • Терапия хронического ВГС комбинированным средством «Эпклюза» (активные вещества софосбувир + велпатасвир) длительностью 28 дней.
            • «Совальди» + «Зепатир» (активные вещества софосбувир + гразопревир + элбасвир), курс 28 дней.
            • «Викейра» (активные вещества омбитасвир + паритапревир + ритонавир + дасабувир), продолжительность 28 дней.
            • «Викейра» + «Рибавирин» (активные вещества омбитасвир + паритапревир + ритонавир + дасабувир + рибавирин), длительность 28 дней
            • «Мавирет» активные вещества глекапревир + пибрентасвир), курс 28 дней.
            • «Интерферон + Рибавирин», 28 дней.

            Диета и питание при гепатите С

            Правильная диета – критический момент в лечении гепатита С, поскольку пациенту необходимо получать достаточное количество питательных веществ, не перегружая при этом поврежденные ткани.

            Все продукты и питье должны легко обрабатываться организмом и способствовать правильной работе иммунной системы и внутренних органов. Кроме того, важно поддерживать вес в пределах нормы для профилактики стеатоза – накопления избыточного количества жира в печени. Также желательно контролировать употребление сахара, так как гепатит С повышает вероятность развития диабета 2 типа – неспособности организма передавать глюкозу из крови в клетки для получения ими энергии.

            К рекомендуемым продуктам относят:

            • Разнообразные фрукты и овощи в количестве 1-3 порций ежедневно, в том числе консервированные без добавок соли и сахара.
            • Белок, содержащийся в рыбе, морепродуктах, курице, орехах и яйцах.
            • Молоко, йогурт, творог и сыр.
            • Цельнозерновые: хлеб, макароны, бурый или дикий рис и цельный овес для облегчения работы кишечника.

            От жирного, острого, фастфуда, копченого, бобовых, алкоголя, крепкого чая, свежего хлеба, сдобы, пирожных, тортов и бобовых желательно отказаться.

            Особенно важно сократить потребление соли, поскольку пища с большим содержанием натрия задерживает воду в организме и повышает кровяное давление, что может быть опасно для пациентов с гепатитом С.

            Распространение вируса

            Как предотвратить передачу вируса гепатита С?

            К сожалению, на сегодняшний день вакцины от гепатита С не существует. Ее создание – задача крайне сложная, поскольку вирус имеет несколько генотипов и быстро мутирует, или изменяется.

            Единственный способ снижения риска передачи заболевания заключается в соблюдении несложных мер предосторожности:

            • своевременного приема прописанных противовирусных препаратов;
            • соблюдения правил гигиены и использования персональных полотенец, бритв, шприцов, зубных щеток, кусачек и ножниц для ногтей;
            • постоянного покрытия пластырем либо специальным клеем любых порезов или царапин для предотвращения контакта окружающих с кровью;
            • отказа от сдачи крови, тканей и спермы;
            • заблаговременного информирования о имеющемся заболевании всех половых партнеров и применение средств барьерной защиты.

            Осложнения гепатита С

            Если гепатит С не лечить, он может привести к развитию тяжелых осложнений:

            • Циррозу – разрушению здоровой ткани печени и постепенному замещению ее на рубцовую, которая частично блокирует кровоток. На ранних стадиях заболевания орган продолжает работать, но по мере ухудшения состояния он перестает функционировать. Возникает у 5-25% пациентов в течение 10-20 лет.
            • Печеночной недостаточности. Развивается в течение месяцев, лет или даже десятилетий. На последней стадии печень не может выполнять свои задачи и заменять поврежденные клетки.
            • Хронический гепатит С увеличивает риск развития рака печени – опасной опухоли, клетки которой прорастают в окружающие ткани, распространяются по организму и создают в различных его частях метастазы – дополнительные новообразования. Вероятность его возникновения увеличивается в том случае, если заболевание успевает серьезно повредить орган до начала лечения.

            Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B8-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%B0-%D1%81-%D0%BA%D1%80-%D0%BA%D0%B8%D1%80%D0%B3%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D1%8F-2017/16617

            Источник https://medica24.ru/zabolevaniya/gepatit

            Источник https://ums-03.com/tsentry-kompetentsiy/tsentr-gepatologii/gepatit%D0%A1/

            Читать статью  Алкогольный гепатит - симптомы и лечение

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *