Что такое болезнь Паркинсона: симптомы и лечение, сколько живут

Нетрадиционная медицина при паркинсонизме

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

• Издательство «Медиа Сфера»

• (бесплатный номер по вопросам подписки)
  пн-пт с 10 до 18

• Издательство «Медиа Сфера»
  а/я 54, Москва, Россия, 127238
• info@mediasphera.ru

• вКонтакте
• Telegram

• Издательство
• «Медиа Сфера»

Результаты поиска: 0

Кафедра нервных болезней Красноярского государственного медицинского университета;
Сибирский клинический центр Федерального медико-биологического агентства России, Красноярск

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»;
ГБУЗ «Сибирский научно-клинический центр» ФМБА, Красноярск, Россия

Возможности немедикаментозных методов лечения пациентов с болезнью Паркинсона

Подробнее об авторах
Скачать PDF
Связаться с автором
Оглавление

Похабов Д.В., Абрамов В.Г., Похабов Д.Д. Возможности немедикаментозных методов лечения пациентов с болезнью Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(8):22‑29.
Pokhabov DV, Abramov VG, Pokhabov DD. Possibilities of non-drug treatment for Parkinson’s disease. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2016;116(8):22‑29. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro20161168122-29

Читать метаданные

Приведен обзор нелекарственных методов лечения пациентов с болезнью Паркинсона (БП). Особое внимание уделяется плохо поддающимся медикаментозной коррекции моторным проявлениям заболевания, в частности нарушениям ходьбы. Приводится информация о методиках объективизации нарушений функции ходьбы. Анализируются результаты собственного исследования, подтверждающие эффект разработанного авторами метода темпоритмовой коррекции ходьбы при БП и сосудистом паркинсонизме, а также авторского устройства для оценки параметров ходьбы. Анализируется эффективность других методов коррекции ходьбы с использованием внешних стимулов, оцениваются дизайн исследований и уровень их доказательности. Представлена информация о возможностях лечебной физкультуры и эрготерапии для коррекции различных симптомов БП. Проанализированы положительные и отрицательные результаты транскраниальной магнитной стимуляции, светотерапии, транскраниальной микрополяризации при БП. Кратко изложены основные нелекарственные методы лечения пациентов с БП, на настоящий момент не имеющие достаточной доказательной базы (ментальные методики релаксации и аутотренига, методики общей вибрации (вибромассаж), лазертерапия (фотоакустическая терапия), акупунктура). Подчеркивается перспективность метода восстановления ходьбы при БП с применением методов темпо-ритмовой коррекции.

Кафедра нервных болезней Красноярского государственного медицинского университета;
Сибирский клинический центр Федерального медико-биологического агентства России, Красноярск

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»;
ГБУЗ «Сибирский научно-клинический центр» ФМБА, Красноярск, Россия

Одно из наиболее значимых двигательных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) — нарушение ходьбы. Именно его выраженность в значительной степени определяет тяжесть состояния и качество жизни больного. В результате многочисленных отечественных и зарубежных исследований [1-5] установлено, что нарушение ходьбы является самостоятельным проявлением БП, имеющим особый патогенез, требующим специфического подхода к коррекции, и которое, вероятно, может считаться пятым кардинальным признаком паркинсонизма наряду с гипокинезией, ригидностью, тремором покоя и постуральными расстройствами.

Нарушения походки у пациентов с БП в начале заболевания зависят от гипокинезии и ригидности. В результате наблюдается замедленная инициация ходьбы, снижение ее скорости и уменьшение величины шага (микробазия). Походка становится шаркающей, при этом больной почти не отрывает ног от пола, возникает «семенящий» шаг. Нарушение позы при БП возникает в результате постоянной флексии шейного отдела позвоночника и формирования «согбенной» установки туловища с кифозом. При ходьбе туловище может еще больше наклоняться вперед. Чтобы сохранить равновесие и избежать падения, больные, пытаясь «догнать» центр тяжести тела, вынуждены постепенно ускоряться (пропульсия). У части больных наблюдаются ретро- и латеропульсии. Довольно часто при БП встречается феномен застывания при ходьбе (англ.: freezing). По мере прогрессирования БП застывания могут встречаться чаще и становиться более продолжительными, что значительно нарушает ходьбу.

Роль постуральной неустойчивости особенно значительна на поздней стадии заболевания, когда смещение центра тяжести больного не вызывает компенсаторных движений туловища и конечностей, что ведет к падениям [3, 6, 7].

Выделяют три типа гипокинезии при паркинсонизме [8]. Первый тип — вторичная замедленность (вторичная акинезия), обусловленная мышечной ригидностью и проявляющаяся нарушением реципрокных и быстрых повторяющихся движений (ахейрокинез, трудности попеременной пронации-супинации). При втором типе отмечается обеднение тонких и автоматизированных движений, которое не зависит от выраженности мышечной ригидности (первичная акинезия). Эти два типа гипокинезии поддаются лечению препаратами леводопы. Третий тип характеризуется отсутствием побуждений к действиям и проявляется трудностями начала движения (инициация ходьбы). Лечение пр епаратами леводопы не только не уменьшает, но даже может привести к нарастанию выраженности этого феномена, в большей степени зависящего от дисфункции недофаминергических механизмов [5, 9, 10].

Снижение общей активности в сочетании с кифотической установкой позвоночника и общей гипокинезией, как правило, приводит к дыхательным расстройствам.

Проблемы диагностики нарушений ходьбы при БП. Механизмы развития нарушений ходьбы при различных заболеваниях и возможности их компенсации, а также динамика изменений нарушений походки и оценка результатов терапии предполагают развитие инструментальных методов анализа ходьбы [11]. Для регистрации пространственных характеристик шага используются различные ихнометрические методики. В настоящее время наиболее распространен достаточно трудоемкий импрегнационный метод ихнометрии, заключающийся в ручном измерении расстояния между отпечатками стоп на бумажной полосе [12, 13]. Неудобны и механические методы ихнометрии с использованием чернильных самописцев, прикрепляемых к обуви. Оптоэлектронные методы сложны в использовании и дорогостоящи. Более доступны электрические методы ихнографии, однако большинство из них требует использования специальной обуви либо соединения при помощи кабеля закрепленных на обуви пациента электродов и считывающего устройства, что изменяет стереотип ходьбы и отражается на конечных результатах исследования [14-17]. В связи с этим чрезвычайно актуальны задачи создания простого, но достаточно информативного метода регистрации ходьбы, выбора критериев оценки походки с целью более полного понимания ее механизмов в норме и патологии.

Для объективизации параметров ходьбы авторами совместно с опытно-конструкторским бюро Горно-химического комбината Железногорска Красноярского края было создано устройство для определения шагоскоростных характеристик человека (УОШХЧ) ​1​᠎ . Это контактная дорожка длиной 10 м с электрическими датчиками, реагирующими на замыкание специальным самоклеющимся контактным диском из алюминиевой фольги диаметром 5 мм. В симметричные точки обуви испытуемого прикрепляют по одному контактному датчику. При ходьбе происходит замыкание контактов, соответствующая информация поступает в блок компьютерного преобразования данных, что позволяет анализировать длину каждого шага, время, затраченное на шаг, частотное распределение различных длин шагов, скорость движения человека, а также сохранять и статистически обрабатывать полученные данные. К достоинствам УОШХЧ следует отнести использование обследуемым привычной обуви и отсутствие влияния на походку контактного датчика, а также быстроту и удобство сохранения данных в электронной форме.

Типичные графики результатов обследования здоровых молодых, здоровых пожилых пациентов с ПБ представлены на рис. 1. Из представленных графиков видно, что для здоровых молодых характерна значительная стандартность походки (соответственно малая вариабельность длины шага) с небольшими колебаниями относительно среднего показателя. В результате график имеет форму пирамиды с узким основанием. У здоровых пожилых основание данной пирамиды расширяется ввиду большего разброса длины шагов (большая вариабельность длины шага). У пациента с БП объективизируется термин «семенящая походка», с топтанием на месте и явлениями моторных флюктуаций в виде застываний, что проявляется большим количеством шагов минимальной длины.

Другим подходом диагностических оценок является формализация и стандартизация обследования без использования специальных устройств. Например, исследуется время прохождения определенного расстояния или, наоборот, определяется расстояние, пройденное за единицу времени.

Методы темпоритмовой коррекции ходьбы (ТРКХ)

Уже с XIX века известен феномен парадоксальных кинезий, который заключается в уменьшении олигобрадикинезии под влиянием периодизации времени (звучание марша, ритмические команды и т. д.) либо пространства (ступеньки, пол с контрастными половицами и т. д.) [9, 18, 19]. Проводились попытки улучшить ходьбу больного при помощи данных методов. Так, описывался положительный эффект ходьбы больных под музыку, заключающийся в увеличении длины шага [20, 21]. Методика динамической зрительной афферентации [7] также показала существенную эффективность, однако ее внелабораторное применение в настоящее время затруднено. Проведенные метаанализы показали, что звуковая стимуляция более эффективна в сравнении со зрительной в отношении восстановления ходьбы, поскольку влияет не только на длину шага (как зрительная), но и ее скорость и ритм [22-25]. Кроме того, аудиостимуляция более доступна для последующего применения с целью поддержания положительного эффекта [25, 26].

M. Thaut и соавт. [21] предлагали использовать единую частоту подаваемых звуковых сигналов (звук метронома, записанный поверх музыки в базовом режиме и ускоренный на 10%) для коррекции нарушений ходьбы у пациентов с БП, что не учитывало индивидуальные особенности пациентов и степень нарушения походки. В исследовании участвовал всего 21 пациент с II-IV стадиями заболевания по Хену-Яру. Это, очевидно, несколько размывает результаты исследования, не позволяя полноценно изучить эффективность терапии на разных стадиях заболевания. Авторы оценивали результаты коррекции в периоды как включения, так и выключения. Существенным отличием от большинства других работ является объективизация ходьбы с размещением меток на четырех точках каждой стопы при помощи компьютеризированной установки, что значительно повышает достоверность данных. В целом была продемонстрирована относительно небольшая эффективность использованного метода лечения. Также авторы констатировали, что простое изменение длины шага недостаточно для существенного улучшения ходьбы.

По нашему мнению, особое внимание при восстановительном лечении нарушений ходьбы при паркинсонизме должно быть обращено на индивидуальные возможности больного поддерживать различные темпы ходьбы, их динамическую корректировку в зависимости от стадии заболевания и схем приема лекарственных препаратов, опирающихся на количественную регистрацию параметров шага в процессе лечения [25-27].

Нами был разработан и внедрен в практику способ лечения нарушений ходьбы при паркинсонизме, заключающийся в использовании ТРК, основанный на принципе РБ ​2​᠎ . После детального исследования параметров ходьбы больных тестировали для подбора индивидуальной частоты внешней стимуляции, которая осуществлялась следующим образом: пациенту предлагалось пройти под заданную звуком частоту в диапазоне от 40 до 120 сигналов в 1 мин (каждое последующее прохождение проводилось с увеличением частоты на 5 сигналов в 1 мин), синхронизируя шаги со звуковым сигналом. Если больной не был способен при повышении частоты синхронизировать шаг со звуковым сигналом, тестирование прекращалось. Исследование проводилось на УОШХЧ с определением линейных параметров ходьбы. Визуально оценивалось изменение двигательного стереотипа ходьбы, проводился контроль адекватности физической нагрузки с определением частоты сердечных сокращений и артериального давления больного. Оптимальным считался ритм, при котором длина шага была наибольшей при меньшем количестве шагов и комфортном самочувствии больного. В течение курса лечения индивидуально подобранный оптимальный ритм звуковых сигналов записывался на аудиокассету, которую больной мог использовать при ходьбе с помощью портативного аудиоплеера и наушников. Для записи оптимальной частоты (ОЧ) с последующим использованием на занятиях с больными применялись флеш-плейер и разработанное нами электронное устройство для тренировки движений ​3​᠎ .

Занятия по корректировке ходьбы с синхронизацией шага под ОЧ проводили ежедневно по 5-20 мин от 3 до 6 раз в день в зависимости от состояния больного. Таким образом, во время синхронизированной с темпом звуковой стимуляции ходьбы изменялся двигательный стереотип патологической походки, который, однако, быстро угасал при самостоятельной ходьбе в произвольном темпе без подкрепления экзогенной стимуляцией. С целью закрепления достигнутого эффекта пациентам выдавалась аудиокассета с записанной на ней ОЧ, которую они применяли при ходьбе с использованием аудиоплеера и наушников. ОЧ записывали также на флеш-плейере больных или выдавали разработанное нами устройство для тренировок ходьбы, которое пациенты использовали в повседневной жизни (при ходьбе по квартире, прогулках на улице и т. д.).

По нашим наблюдениям, у некоторых пациентов с БП эффект от использования звуковой стимуляции с ОЧ в отношении резкого увеличения длины шага оказался сопоставим с эффектом действия препаратов леводопы. Приводим графики результатов оценки ходьбы больного БП III стадии в свободном темпе и синхронизированной с ОЧ подаваемых звуковых сигналов (рис. 2). Результаты также представлены в табл. 1 и 2.

Было установлено, что метод ТРКХ, использованный в схемах лечения пациентов с БП II стадии по Хену-Яру, показал более высокую эффективность в восстановлении походки, чем в группе сравнения. Положительная динамика показателей ходьбы (СДШ, КВШ) превзошла таковые у больных с БП со II стадией по Хену-Яру, в лечении которых применялись только антипаркинсонические препараты. Нарушения ходьбы у пациентов с БП с III стадией по Хену-Яру оказались более выраженными по сравнению с больными со II стадией. В связи с этим потребность в восстановлении ходьбы у этих пациентов была значительно выше. Положительный эффект от применения ТРКХ у больных с БП III стадии также оказался значительно выше по сравнению с получавшими антипаркинсонические препараты.

Подбор стимулов проводился и в других исследованиях, в частности была предпринята попытка улучшить качество ходьбы у пациентов с ранними стадиями БП, используя ТРКХ с аудиосигналом, который подбирался индивидуально [28]. Для этого пациент проходил с комфортной для него скоростью расстояние в 9 м 15 раз, среднее значение ритма вычислялось (авторы не указывают, какие методы объективного контроля использовались), и в дальнейшем пациенту предлагалось ходить с использованием заданных ритмов. Ценность работы снижает малое количество (11 человек) обследованных и невозможность экстраполяции полученных данных на пациентов с поздними стадиями Б.П. Это связано с тем, что в моменты выраженной гипокинезии ритм пациента может быть очень низким, и его увеличение навряд ли существенно изменит ходьбу. На наш взгляд, недостатком работы является недооценка других параметров ходьбы.

Альтернативным вариантом ТРКХ является использование специального устройства, задающего ритм движения пациенту посредством слабых электрических импульсов, попеременно (чередуя левую и правую ногу) раздражающих кожу и вызывающих слабое мышечное сокращение ​4​᠎ . Устройство крепится на пояс пациента, электроды устанавливаются на переднюю поверхность обоих бедер (по одному на каждую ногу). Индивидуально задается сила раздражения, которая определяется субъективными ощущениями: должно возникать отчетливое ощущение прохождения сигнала и легкое напряжение мышц передней поверхности бедра. Раздражение не должно сопровождаться субъективными неприятными ощущениями. Затем задается ритм стимуляции в диапазоне от 60 до 110 импульсов в 1 мин с шагом в 5 импульсов в 1 мин (диапазон, отличный от такового при звуковой стимуляции, связан с техническими возможностями устройства). Электрические импульсы попеременно стимулируют правую и левую конечности. Пациенту предлагается синхронизировать шаги с подающимися стимулами. Тестирование прекращается, если больной не способен на синхронизацию при повышении частоты. Исследование проводилось на УОШХЧ, визуально оценивалось изменение двигательного стереотипа ходьбы, проводился контроль адекватности физической нагрузки с определением частоты сердечных сокращений и артериального давления больного. Оптимальным считался ритм с наибольшей длиной шага при меньшем количестве шагов и комфортном самочувствии.

Данная методика стимуляции использовалась у относительно небольшого числа пациентов с БП, однако в одном из моноцентровых исследований у пациентов с сосудистым паркинсонизмом (СП) с наличием активного (звуковая стимуляция) и пассивного (отсутствие воздействия) контроля было установлено значительное увеличение СДШ и уменьшение КВШ. Более подробно результаты представлены в табл. 3.

Эффективность обеих методик, на наш взгляд, следует связать с мобилизацией дополнительных компенсаторных механизмов в виде коркового контроля над ходьбой, реализуемого через премоторную кору, а также, возможно, дополнительного влияния мозжечковых путей, компенсирующего дисфункцию базальных ганглиев и связанной с ним дополнительной моторной коры. Одним из аргументов в пользу этой концепции является работа M. Mak и соавт. [29], показавших существенное ухудшение ходьбы по сравнению со здоровыми у пациентов с БП при отвлечении их внимания на вычисления, и, напротив, больший уровень положительных изменений (длина, скорость и ритм ходьбы) у пациентов с БП по сравнению со здоровыми при предъявлении аудиовизуальных стимулов. Ходьба существенно улучшалась при использовании как слуховых, так и зрительных стимулов, однако их сочетание не давало значительного увеличения эффекта ТРКХ [30]. Это может объясняться индивидуальным доминированием восприятия у пациента сигналов одного из типов либо элементами отвлечения внимания при использовании двух сигналов разного типа, что не позволяло суммировать положительный эффект.

В ходе простого слепого исследования на большой группе из 153 пациентов были получены данные о небольшом (порядка 4,2%), но достоверном урежении эпизодов «замораживания» ходьбы при применении методов, использованных A. Nieuwboer соавт. [31]. Сходные данные получены в результате исследования эффективности аудио- и визуальной стимуляции [32]. Значительный эффект на «замораживание» ходьбы (редукция на 10%) и более высокий уровень доказательности были продемонстрированы в одном из новейших исследований в данной области [10]. Оно носило дизайн рандомизированного перекрестного: в течение 2 нед опытная группа занималась ходьбой со стимуляцией индивидуально подобранной модальности (аудио, визуальная, тактильная — трость, ментальная — музыка), а группа сравнения не получала подобной терапии. Несмотря на относительно небольшую выборку (рандомизировано 23 пациента), результаты сомнений не вызывают, учитывая тщательно проработанный дизайн, жесткие требования по включению пациентов (скринирован 51) и грамотную статистическую обработку.

Методы ЛФК и эрготерапии в лечении БП

Тезис о пользе дыхательной гимнастики для пациентов с БП подтверждается данными работы R. Inzelberg и соавт. [33]. Пациенты были распределены в группу сравнения (ложная дыхательная гимнастика) и основную (дыхательная гимнастика). Достоверно лучшие результаты были в основной группе.

Рассматривая программы, направленные на упражнения для скелетной мускулатуры с позиций доказательной медицины, можно констатировать, что любые систематические занятия, включая самостоятельные домашние, оказывают положительное влияние на моторные функции [34]. Проведенный Cochrane Movement Disorders Group метаанализ (33 исследования, 1518 пациентов) полностью подтверждает значение занятий ЛФК по сравнению с их имитацией (или отсутствие вмешательства) в отношении скорости и длины шага, равновесия и моторных функций [35]. Систематические занятия под контролем специалистов ЛФК достоверно эффективнее, чем самостоятельные домашние, и оказывают положительное влияние на моторные функции (включая показатели шкалы UPDRS, оценка при помощи PDQ-39) и дневную активность (оценка по шкале NEADL) [36]. Применение специализированной программы занятий (ParkFit) у 540 пациентов с БП со сниженной двигательной активностью в рандомизированном контролируемом исследовании не показало существенного воздействия на активность по шкале LAPAQ, однако остальные вторичные точки оценки эффективности (включая дневник активности и 6-минутный тест ходьбы) продемонстрировали достоверное улучшение [37]. Подчеркнем, что исследование касается не просто пациентов с БП, но больных с пониженной моторной активностью. В отношении частоты падений существенного эффекта ЛФК не оказывает [35, 38]. Эрготерапия оказывает положительное влияние на качество жизни (оценка по PDQ-39), дневную активность (оценка по NEADL) [15].

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС)

После первых оптимистических единичных сообщений об использовании ТКМС для пациентов с БП появились работы, указывающие на низкую эффективность данного метода [39]. Видимо, проблема связана с подбором оптимального режима стимуляции, в первую очередь частоты воздействия и ее области: так, в указанном исследовании использовалась частота 50 Гц. В другом рандомизированном исследовании [40] имелись группа сравнения (имитация ТКМС) и две группы воздействия с частотой 10 и 1 Гц. Полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении (около 6,8 балла по шкале UPDRS) в группе, получавшей стимуляцию с частотой воздействия 1 Гц, тогда как стимуляция с частотой 10 Гц обладала гораздо меньшим и нестойким эффектом. В открытом неконтролируемом исследовании [25] была отмечена эффективность ТКМС с частотой 9 Гц в сочетании с фармакотерапией (галантамин) у пациентов с БП и деменцией. Интересно, что наблюдалась положительная динамика (повышение метаболизма соответствующих структур нервной системы) по данным позитронно-эмиссионной томографии.

Светотерапия (фототерапия)

Сеансы воздействия белого искусственного света 3300 люкс были эффективными в отношении моторных проявлений БП и эмоционального состояния больных [41]. Использование источника света в 5000 люкс сопровождалось достоверным уменьшением дневной сонливости и слабости у пациентов с БП по сравнению с группой плацебо (источник света в 300 люкс) [42]. Авторы связывают данные эффекты с оптимизацией циркадных циклов выработки мелатонина.

Транскраниальная микрополяризация (ТКМП)

Отечественные работы, касающиеся транскраниальной электрополяризации при БП, представляют интерес, ее применение сопровождается уменьшением гипокинезии [43]. Однако в этих работах нет четкого описания критериев включения пациентов, а также отсутствует элемент заслепления. ТКМП привлекает все большее внимание и зарубежных исследователей. Так, в рандомизированном исследовании с плацебо-контролем были показаны положительные эффекты в отношении улучшения ходьбы и уменьшения брадикинезии, хотя по шкале UPDRS четкого улучшения отмечено не было [39]. В другом пилотном исследовании отмечено существенное улучшение ходьбы при использовании ТКМП [44].

Изучение применения ментальных методик релаксации и аутотренинга не показало эффективности при БП [34]. Также не продемонстрирована эффективность применения общей вибрации (вибромассаж) [45]. В настоящее время обсуждают потенциальные возможности для дезагрегации патологического α-синуклеина для терапии БП с использованием лазеротерапии (фотоакустическая терапия), однако на настоящий момент не имеется данных, касающихся ее эффективности и безопасности.

В отдельных исследованиях показан положительный эффект акупунктуры (иглорефлексо-, апитерапия), однако метаанализы не подтверждают эти данные, в первую очередь вследствие малочисленности участников. Значительным недостатком данных исследований является сложность воспроизведения технологии, которая может значительно различаться у двух разных специалистов. В настоящее время имеется ряд моноцентровых простых рандомизированных и заслепленных исследований в известных центрах акупунктуры (преимущественно в Южной Корее и КНР), которые на малых группах пациентов продемонстрировали положительный эффект. Следует указать, что подавляющее большинство исследований проводилось при использовании акупунктуры в качестве дополнительного лечения к терапии препаратами леводопы. Имеются интересные результаты работ с оценкой не столько клинических конечных точек, сколько изменений в ходе инструментальных исследований. Так, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, на фоне акупунктуры (в сочетании с терапией препаратами леводопы) по сравнению с пациентами на фоне только лекарственной терапии имелось достоверно большее регионарное изменение кровотока при одинаковой активности дофаминтранспортирующих систем [46]. Аналогичные результаты, касающиеся метаболизма мозга, получены при использовании позитронно-эмиссионной томографии [47]. По нашему мнению, окончательного ответа в отношении эффективности акупунктуры при БП не существует. Он может появиться только при должной стандартизации методик акупунктуры и проведении мультицентровых исследований по стандартным методикам.

Таким образом, поиски оптимальных методов нелекарственного воздействия при БП в настоящее время продолжаются с разной степенью успешности. Постепенно повышается уровень доказательной базы. Продолжение изысканий и выработка единых подходов к нелекарственной терапии БП имеет большое значение, принимая во внимание малую эффективность лекарственных средств для лечения немоторных симптомов и нарушений ходьбы. В плане восстановления ходьбы имеются обоснованные надежды в отношении методов ТРКХ.

Конфликт интересов отсутствует.

1 Патент на изобретение № 2321345, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10 апреля 2008 г.

2 Патент на изобретение № 2281695, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20 августа 2006 г.

3 Патент на изобретение № 2304997, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27 августа 2007 г.

4 Патент на изобретение № 2527170 «Способ лечения больных паркинсонизмом».

Что такое болезнь Паркинсона: симптомы и лечение, сколько живут

Болезнь Паркинсона (БП) — распространённая неврологическая аномалия, в основе патогенеза которой лежит нарушение работы базальных ганглиев головного мозга и их связи с другими структурами ЦНС (кора, таламус, medulla spinalis). Отличается прогрессирующим течением с постепенным развитием клинической картины. Впервые описана в 1817 году английским врачом. В России насчитывается больше 1 миллиона больных, в каждый отчётный период регистрируется 20 тысяч новых случаев. В группе старше 50 лет патология встречается у 2% людей. На молодом и зрелом этапе жизни диагностируется редко. Код по МКБ 10 — G20.

Что такое болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона характеризуется гибелью нейронов чёрной субстанции, что провоцирует дисбаланс нейромедиаторных систем. Происходит снижение уровня дофамина, растормаживание вставочных холинергических нейронов в полосатом теле мозга. Моторные нарушения, возникающие при этом, объясняются вторичным ослаблением функции соответствующих зон коры больших полушарий. Деструкция нервных клеток происходит при избыточном накоплении в них специфического белка альфа-синуклеина. Это может реализовываться при его гиперпродукции, обусловленной генетическими факторами или на фоне недостаточности убиквитин-протеосомного механизма. Последний отвечает за утилизацию веществ, участвующих в передаче информации по нервным путям.

Дебют заболевания чаще происходит в 55–60 лет. Известны ранние формы, когда признаки болезни выявляются у людей зрелого возраста (40–45). Генетически детерминированная ювенальная разновидность встречается у молодых (20–25 лет). Средняя частота встречаемости изменяется в пределах 60–140 случаев на 100 тысяч человек. Впервые возникшие, симптомы нарушения больше не исчезают. Патология считается неизлечимой. Терапия направлена на замедление прогрессирования изменений и продление жизни пациента. На долю БП приходится 80% случаев паркинсонизма. Однако аналогичная симптоматика возникает и при поражении нигростриарной системы токсическими, инфекционными, физическими факторами, сосудистой патологией. Болезнь Паркинсона у женщин встречается реже, чем у мужчин. Однако различия по половому признаку минимальны.

История заболевания

Первые описания больных с parkinson scriptor morbus относятся к 1817 году. Созданы британским врачом Д. Паркинсоном, который представил научному сообществу труд под названием «Трактат о дрожательном параличе». Тогда работа не была оценена по достоинству. Своё современное название БП получила от Жан Мартен Шарко, который изучал нейродегенеративные процессы в 1874 г. После этого над выявлением механизмов работал С. Вильсон.

За 200 лет, прошедших с момента первого научного представления болезни Паркинсона, были изучены этапы развития, причины, патогномоничные симптомы, позволяющие отличить её от процессов со сходной клиникой. Современные методы лечения болезни позволяют длительно сохранять приемлемое качество жизни и трудоспособность людей. В последние десятилетия ведутся разработки, направленные на поиск действенных методов терапии. Известными учёными современности, авторами трудов по тематике паркинсонизма являются: Голубев, Фёдорова, Левин, Шток, Иванова-Смоленская.

Симптомы и первые признаки

Клинические сигналы болезни вариабельны и разнообразны. Вначале проявляются слабо, позднее распространяются, набирают силу, становятся ярко выраженными, генерализованными. В числе распространённых – шесть симптомов.

• Тремор покоя. Самопроизвольные колебания отдельных зон с частотой 4–7 герц. Начинаются с руки, позже переходят на ногу, затрагивают нижнюю челюсть. Сохраняются в покое или при статической нагрузке. Усиливаются при работе здоровой конечности. Выполнение действий поражённой областью приводит к ослаблению или исчезновению тремора.
• Гипокинезия. Проявляется неспособностью совершать поступки, требующие мелкой моторики, хорошей координации. Движения замедленные, неуклюжие, человек быстро утомляется. Мимика, обеднённая. При письме имеет место микрография. В начале строки буквы крупные, в конце – мелкие, плохо разборчивые. На поздних стадиях пациент испытывает трудности при действиях ложкой во время еды, не может удерживать сложные позы или самостоятельно покидать автомобиль.
• Ригидность. Увеличенное сопротивление при пассивном сгибании конечности. В первую очередь затрагиваются крупные суставы, позднее — мелкие.
• Постуральная неустойчивость. Больные часто падают. Это обусловлено гипертонусом мышц-сгибателей и патологическим наклоном туловища вперёд. Симптом возникает на 5–6 год болезни, и он один из основных инвалидизирующих факторов.
• Затруднение ходьбы. Обнаруживается семенящая походка, сложности при отрывании стопы от пола. При подъёме по лестнице симптом исчезает. В узких проёмах отмечаются эпизоды застывания.
• Спазмы. Протекают в форме болезненных, непроизвольных мышечных сокращений или фасцикуляций — судорог отдельных волокон. Последние сопровождаются чувством покалывания, онемения.

Помимо сказанного, у пациентов с болезнью Паркинсона отмечаются ещё ряд симптомов, возникающих на заключительном этапе:

• Поллакиурия или недержание мочи.
• Запоры, обусловленные поражением вегетативной нервной системы.
• Сколиоз, изменение формы грудной клетки.
• Ложная гиперсаливация.
• Нарушение глотания.
• Депрессия, панические атаки, деменция.

Причины возникновения

Синдром Паркинсона возникает в результате накопления специфического белка и гибели нейронов головного мозга. Определённую роль играет нарушение дыхательной цепи митохондрий, перекисное окисление с образованием свободных радикалов. Окончательно её причины остаются невыясненными. Вероятность развития повышается под действием следующих факторов:

• Генетическая предрасположенность.
• Возраст 50 лет.
• Контакт с тяжёлыми металлами, гербицидами.
• Отравление нейротропными ядами.
• Цереброваскулярная болезнь.

Любопытно, что пристрастие к курению табака в 2,5 раза снижает риск parkinson scriptor morbus. Это становится возможным, благодаря стимулирующему выработку дофамина и веществ, сходных по строению с ингибиторами МАО, эффекту никотина. Похожим влиянием обладает и кофеин.

Формы и стадии

Сама по себе БП не делится на подтипы. Однако существует ряд других состояний, сопровождающихся явлениями паркинсонизма. Они имеют многообразную природу и сходные клинические проявления:

• Б П (первичная, идеопатическая).
• Моногенные наследственные варианты: ювенильные дебютируют в возрасте до 20 лет и с ранним началом (возникают в 40–45).
• Вторичный тип: результат сосудистых, инфекционных, нейропластических процессов, травм.
• Нейродегенеративная патология: синуклеинопатии, таупатии.
• Болезнь Вильсона и Гентингтона.

Для деления по степени развития негативных изменений используется шкала Хен и Яра, классификация Л. С. Петелина, предложенная в 1970 году. РФ и страны бывшего СНГ чаще применяют принцип деления, разработанный советским учёным. Его основные критерии приведены в таблице:

Степени	Определяющие признаки
Лёгкая	Тремор, гипокинезия и ригидность проявляются слабо, Больной может на короткое время подавлять дрожь усилием воли. Способность к труду и самообслуживанию не утрачивается.
Умеренная	Клиника, развёрнутая. Отмечаются нарушения письма, речи. Присутствуют изменения со стороны вегетативной НС и психики. Возможность работать полностью потеряна.
Выраженная	Трудности с передвижением в пространстве, замедленная походка, снижение способности к коммуникации, депрессия, деменция.

Сколько с ней живут

Продолжительность жизни людей, страдающих идеопатическим дрожательным параличом, в среднем составляет 15 лет, если имеет место медикаментозная поддержка. К концу этого срока погибает 80% больных. При отсутствии лечения прогноз ухудшается, среднее время развития патологии до летального исхода составляет 8–10 лет. Смертность среди пациентов с БП в 3 раза превышает среднюю по популяции в этой возрастной категории. Быстрее всего изменения развиваются при позднем дебюте (75–80 лет).

Точная диагностика

Болезнь выявляется по тем или иным клиническим признакам, не требует использования вспомогательных лабораторных или визуализирующих методик. Реализуется в три этапа.

Определение синдрома паркинсонизма

Гипокинезия в сочетании с как минимум одним из следующих симптомов: постуральные нарушения, тремор покоя с частотой 4–6 Гц, мышечная ригидность. Диагноз исключают, если у пациента присутствуют множественные ОНМК, энцефалит, ЧМТ в прошлом, односторонняя симптоматика на протяжении трёх и более лет, мозжечковые знаки, рефлекс Бабинского, рано развивающаяся деменция.

Постановка нозологического диагноза

Считается возможной, если у пациента присутствует 3 признака из приведённых далее:

• Одностороннее начало.
• Прогрессирование.
• Высокая эффективность препарата Леводопа.
• Асимметрия симптоматики даже после появления генерализованных изменений.

Болезнь Паркинсона исключают при обнаружении признаков, описанных в предыдущем пункте, а также в случаях, когда на КТ открываются свидетельства гидроцефалии, атрофии мозжечка. Диагноз требует дополнительного подтверждения, если пациент регулярно контактирует с нейротоксичными веществами, не отзывается на приём высоких дозировок Леводопы.

Определение стадийности

Применяется классификация Петелина или Хен и Яра. Согласно последней, существует 5 этапов развития патологии:

• Односторонний процесс.
• Двустороннее поражение.
• Умеренная постуральная неустойчивость.
• Частичная утрата двигательной активности.
• Полная инвалидизация.

Обязательна дифференциальная диагностика с мультисистемной атрофией и эссенциальным дрожанием. СМА проявляется неэффективностью Леводопы, отсутствием тремора покоя. Есть пирамидные знаки и вегетативная недостаточность. Характерное отличие ЭТ от БП — постурально-кинетическое дрожание с высокой частотой и низкой амплитудой.

Лечение болезни Паркинсона

Терапия не избавляет от симптомов morbi, однако замедляет их развитие. Предпочтение отдаётся медикаментозным способам коррекции. При необходимости используются хирургические методы. Всем пациентам показаны умеренные физические нагрузки, гимнастика, позволяющая минимизировать явления гипокинезии. Восстановительные процедуры проводят амбулаторно. В стационар кладут только людей с тяжёлыми осложнениями.

Медикаментозное лечение

Лекарство от Паркинсона подбирают в зависимости от состояния больного. Как правило, начинают с монотерапии агонистами дофаминовых рецепторов. Дозировка устанавливается методом медленного титрования. Следующее средство добавляют тогда, когда максимально допустимое количество предыдущего не позволяет добиться приемлемого эффекта. Лицам старше 70 лет сразу назначают Леводопу. Список медикаментов, назначаемый неврологом:

• АДР: Мирапекс, Проноран.
• Ингибиторы моноаминооксидазы Б: Эльдеприл, Юмекс, Азилект.
• Средства на основе Амантадина: Неомидантан, ПК-мерц.
• Антихолинергические медикаменты: Артан, Циклодол.
• Ингибиторы катехол-о-метилтрансферазы: Энтакапон.
• Леводопа: Наком, Левоком, Мадопар.

Главная задача лекарственного лечения — восстановление нарушенных двигательных функций. При этом дозировки средств допускаются по возможности минимальные. На начальных этапах развития БП, когда снижение трудоспособности отсутствует, от назначения терапии рекомендуется отказаться.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативных методов и в случаях, когда состояние пациента не позволяет назначать ему препараты в необходимых дозировках. Относительным показанием к вмешательству считается молодой возраст пациента и предположительно длительный период предстоящей жизни. Во время операции используют следующие способы коррекции: паллидотомия, вживление внутримозговых стимуляторов, трансплантация эмбриональной ткани надпочечника или чёрной субстанции, таламотомия. Работу проводят в условиях нейрохирургической операционной, под общим наркозом или местной анестезией. Требуется продолжительный восстановительный период. Лицам старше 70 лет подобное лечение противопоказано.

Эффективны ли народные средства

Методы нетрадиционной медицины предназначены для коррекции двигательных нарушений при паркинсонизме. К их числу относят: ножные ванны с отваром папоротника, компресс из настоя люцерны на поражённые конечности, приём внутрь спиртового экстракта жасмина, масла, полученного из лаврового листа. Все эти средства не обладают доказанной эффективностью и не должны использоваться как основной способ терапии. После консультации с врачом их допускается применять как дополнение к классической схеме.

Гимнастика при болезни Паркинсона

Физические упражнения при БП не избавляют от неприятных симптомов, однако позволяют улучшить подвижность пациента. Подбор программы тренировок осуществляет инструктор по ЛФК в тандеме с лечащим врачом. Она включает аэробные, изометрические нагрузки, работу, направленную на улучшение координации и растяжение мышц. Параллельно с этим для пациента разрабатываются рекомендации по питанию, позволяющие предотвратить утрату мышечной массы и общего веса тела. Помимо физкультуры, больному рекомендуется посещать психолога и речевую терапию, участвовать в программах, направленных на улучшение информированности о патологии.

Профилактика и прогноз

Специфическим методом предотвращения дрожательного паралича можно считать употребление минимум одной чашки кофе в день. Большее количество напитка не рекомендовано в связи с его негативными эффектами. Людям, входящим в группу риска, следует:

• Регулярно принимать курс фолиевой кислоты.
• Включать в рацион оливковое масло, орехи, шпинат, семена подсолнечника.

Положительное влияние на центральную нервную систему оказывают динамические нагрузки: бег, плавание, подвижные игры. Всё сказанное не позволяет полностью исключить появление болезни Паркинсона или сходных состояний, однако вероятность их развития уменьшается.

Несмотря на то что курение в 2,5–3 раза снижает риск возникновения болезни Паркинсона, использовать его в качестве способа профилактики недопустимо. Вред, который наносится организму табачным дымом, многократно превышает возможную пользу никотина.

Прогноз неблагоприятный, процесс неизлечим. Средняя продолжительность жизни составляет 10–15, максимум 25 лет. Ювенильные формы развиваются медленно и обеспечивают больший срок. Если осуществляется лечение, существенное ухудшение качества жизнедеятельности происходит лишь на заключительных этапах. Всё предыдущее время пациент сохраняет способность к труду и самообслуживанию.

Паркинсонизм и болезнь Паркинсона отличие

Паркинсонизм — термин, объединяющий множество состояний, обладающих похожими клиническими проявлениями. Сюда входят посттравматические изменения, повреждения мозга, возникшие в результате действия отравляющих веществ. БП — самостоятельная нозологическая единица с рядом отличий от других подобных изменений, возникающая по вполне конкретным причинам.

Заключение врача

Болезнь Паркинсона — тяжёлое нейродегенеративное состояние, на завершающих этапах приводящее к инвалидизации пациента. Основная масса людей находится в преклонном возрасте, однако ювенильная разновидность встречается у молодых. Признаки parkinson scriptor morbus являются уважительной причиной, чтобы не идти в армию, но они же исключают получение водительского удостоверения и вождение автомобиля. Такие люди находятся под наблюдением невролога, получают необходимые лекарства. БП — не приговор. Ранняя диагностика позволяет на длительный период отсрочить тяжёлые изменения. Поэтому при первых признаках паркинсонизма рекомендуется обратиться к врачу для обследования и лечения.

Болезнь Паркинсона: симптомы и признаки, лечение, сколько с ней живут

Болезнь Паркинсона (синонимы: идиопатический синдром паркинсонизма, дрожательный паралич) — это нейродегенеративное заболевание, чаще всего диагностируемое у людей старше 50 лет. Риск его возникновения увеличивается с возрастом.

Паркинсон прогрессирует, это приводит к инвалидности пациента и делает его функционирование зависимым от помощи третьих лиц. Несмотря на значительный прогресс в понимании патомеханизма, лечение все еще носит симптоматический характер и не останавливает прогрессирование.

Что такое болезнь Паркинсона?

Относится к так называемым заболеваниям экстрапирамидной системы, что в том числе отвечает за координацию движений. При Паркинсоне части этой экстрапирамидной системы (черная субстанция) дегенерируют, клетки, продуцирующие дофамин (дофаминергическая система), исчезают, и возникает дефицит дофамина.

Заболевание впервые было описано Джеймсом Паркинсоном в 1817 году, который назвал его паралитическим тремором .

Поражает 120 человек на 100 000 случаев, а ежегодная заболеваемость составляет 5-24 человека на 100 000 случаев. В России этим заболеванием страдают около 80 000 человек. Возникает преимущественно у людей старше 50 лет, мужчины болеют чаще, чем женщины.

11 апреля объявлен Всемирным днем болезни Паркинсона, его символ — красный тюльпан.

Причины заболевания

Причина Паркинсона у женщин и мужчин, скорее всего, многофакторна и включает в себя как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Существенное влияние на развитие заболевания оказывает процесс старения организма. Причины диагноза:

• дефицит микронутриентов,
• окислительный стресс,
• дефекты энергетических центров клетки — митохондрий,
• инфекции,
• хронический психологический стресс,
• генетическая основа,
• нейротоксические факторы.

Патомеханизм основан на гибели и утрате дофаминергических нейронов в черной субстанции, что, в свою очередь, приводит к снижению секреции дофамина. Причина этого явления до конца не выяснена, но было замечено, что патологические белки, так называемые Тельца Леви. Они состоят из белка альфа-синуклеина. Такие наблюдения побудили ученых выдвинуть интересную теорию передачи аномальных конформаций или прионоподобных белков. Она предполагает, что когда нейрон производит один аномальный белок с измененной пространственной конформацией, например альфа-синуклеин, он «заражает» другие белки. Он ведет себя как вирус или бактерия, что приводит к образованию большего количества аномальных белков. Избыток дефектных белков приводит к гибели нейронов.

Течение и симптомы Паркинсона

Это хроническое заболевание, которое постепенно прогрессирует с годами. По мере того, как прогрессирует болезнь Паркинсона, симптомы, связанные с двигательными нарушениями, усиливаются. На завершающей стадии это приводит к инвалидности и делает пациента зависимым от третьих лиц.
Отвечает за симптомы заболевания в том числе дефицит дофамина. К классическим симптомам относятся:

• замедление движений, т.е. брадикинезия,
• трудности в поддержании баланса,
• чрезмерное напряжение мышц,
• тремор в покое.

На ранних стадиях эти симптомы проявляются только на одной стороне тела. По мере развития они начинают появляться на обеих сторонах тела.

Другие симптомы включают:

• написание строчными буквами, т.е. микрофотография,
• невнятная речь,
• плохая мимика,
• нарушения обоняния и глотания,
• боль в конечностях,
• запор,
• слюноотделение,
• сердечная аритмия,
• депрессия и деменция,
• эректильная дисфункция,
• нарушение сна.

Интересно, что признаки болезни Паркинсона начинают проявляться только тогда, когда умирает до 85% клеток, секретирующих дофамин. Это доказывает высокую адаптивность нервной системы, но в то же время затрудняет улавливание первых симптомов болезни.

Диагностика и прогноз

Диагностировать болезнь нужно в специализированных неврологических центрах. Общепринятых критериев для этого нет, поэтому распознать болезнь довольно трудно, особенно на первых стадиях. Даже в специализированных центрах она не диагностируется на 100%.

При диагностике заболевания полезно знать критерии, разработанные Банком мозга Общества по болезни Паркинсона Соединенного Королевства. Эти критерии включают классические симптомы заболевания, то есть медленные движения, трудности с поддержанием равновесия, чрезмерное напряжение мышц и тремор в покое, а также ряд критериев исключения и дополнительных симптомов.

Опытный врач способен распознать заболевание Паркинсоном у входящего в кабинет пациента, для которого характерны следующие черты: замаскированное и бесчувственное лицо, видимая дрожь, наклоны вперед, ходьба мелкими шагами, нарушение равновесия верхней конечностью при ходьбе, медлительность движений.

Очень важным элементом диагностики является исключение паркинсонизма, то есть других заболеваний, которые вызывают похожие симптомы, например, опухоли, гидроцефалию, беспокойство, инфекции, заболевания щитовидной железы, множественную системную атрофию (MSA), прогрессирующий надъядерный паралич (PSP). Самое сложное — отличить от MSA от PSP.

Не существует лабораторных анализов крови, которые являются маркером заболевания. Они помогают исключить другие заболевания и оценить общее состояние здоровья пациента. При подозрении на наследственную форму болезни может быть проведено генетическое тестирование.

Гистопатологическое изображение нервных клеток показывает наличие Тельцов Леви, но они не являются уникальными для болезни Паркинсона и могут появляться при других нейродегенеративных заболеваниях и даже у здоровых людей.

Визуализирующие обследования, такие как компьютерная томография, магнитный резонанс, однофотонная эмиссионная томография (SPECT) и позитронно-эмиссионная томография (PET), помогают в диагностике. Однако отрицательный результат этих анализов не исключает заболевания.

Иногда для подтверждения диагноза используются препараты, повышающие уровень дофамина. Если пациент хорошо на них реагирует, скорее всего, это болезнь Паркинсона.

К сожалению, она неизлечима, и даже применение доступных методов лечения не тормозит ее развитие. Заболевание не укорачивает жизнь больному, но значительно ухудшает ее качество.

Лечение болезни Паркинсона

Поскольку причина болезни Паркинсона до коца не выяснена, врачами применяется только симптоматическое лечение. Оно направлено на восполнение уровня дофамина в нервной системе и улучшение качества жизни пациента. В терапии используется аминокислота леводопа (L-DOPA), которая является субстратом для синтеза дофамина или антагонистов дофаминовых рецепторов (ARD), например, ропинирола, ротиготина. L-ДОФА эффективен в снижении жесткости мышц и замедлении старения центральной нервной системы. Напротив, ОРЗ уменьшают все симптомы болезни.

Лечение болезни Паркинсона также включает блокаторы ферментов, разрушающих дофамин, таких как моноаминоксидаза (МАО), например, разагилин или катехол-O-метилтрансфераза (COMT), например энтакапон.

Может ли питание помочь в профилактике и лечении болезни Паркинсона?

Хотя способов предотвратить болезнь Паркинсона не существует, известно, что процесс старения организма во многом зависит от того, какой образ жизни ведет человек. Правильное питание и физическая активность замедляют процесс старения и, таким образом, защищают организм от нейродегенеративных заболеваний.

Многие исследования указывают на значительную роль свободных радикалов в формировании и прогрессировании болезни Паркинсона. Поэтому в рацион пациента должны входить сильные антиоксиданты, такие как коэнзим Q10, витамин E, витамин C, бета-каротин или альфа-липоевая кислота.

Другая проблема — взаимодействие пищевых продуктов и лекарств. Лекарства, используемые для лечения болезни Паркинсона, такие как L-DOPA, могут метаболизироваться в зависимости от диеты. L-ДОФА всасывается из желудочно-кишечного тракта и легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Там он синтезируется в дофамин. В пищеварительном тракте L-ДОФА конкурирует за переносчики с другими аминокислотами, такими как валин, лейцин, изолейцин, тирозин, триптофан, фенилаланин, метионин, гистидин и треонин.

Следовательно, диета с высоким содержанием этих аминокислот может снизить абсорбцию L-ДОФА. С другой стороны, высокоуглеводная диета усиливает действие L-DOPA, поскольку высвобождение инсулина снижает концентрацию этих аминокислот.

Эта запись была размещена в Неврология. Добавить в закладки постоянная ссылка.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Источник https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2016/8/1199772982016081022

Источник https://clinic-a-plus.ru/articles/nevrologiya/17947-bolezn-parkinsona-pervye-simptomy-priznaki-skolko.html

Источник https://el-klinika.ru/bolezn-parkinsona-simptomy-i-priznaki-lechenie/