Геморрой этиология патогенез классификация лечение

Геморрой: причины, симптомы, лечение

Нет такого человека, который ни разу не слышал слова «геморрой». Его употребляют все, кому не лень, даже те, кто не имеет к медицине никакого отношения.

Сам термин «геморрой» происходит из двух греческих слов — «haem» ( «кровь» ) и «rhoos» ( «кровотечение» ).

Понятие двусмысленное, потому что не каждое кровотечение — следствие геморроя, а он не всегда вызывает кровь. В этом случае к более широкому понятию «геморрой» подойдет понятие «геморроидальные узлы» — отеки, вздутия, возникающие при натуге.

Описание проблемы

Геморроидальные узлы — особые анальные образования, располагающиеся под прямой кишкой. По структуре они представляют собой сплетение венозных сосудов. Располагаются они внутри и снаружи слизистой оболочки. От расположения этих образований разделяют геморрой внутреннего и наружного характера.

Сами по себе эти сплетения выполняют защитную функцию: предохраняют прямую кишку от недержания жидких каловых масс и газов, а также полностью смыкают анальный канал. По статистике, 20 % взрослых страдают этим заболеванием. И именно эта болезнь — причина похода к врачу-специалисту.

Что способствует возникновению и развитию болезни

Геморроидальные узлы в норме функционируют только со связкой Паркса. В случае возникновения тяжелых или продолжительных физических нагрузок, эти связки могут надрываться. При нарушении целостности связок геморроидальные узлы переполняются кровью. Следствием этого становится их выпадение и кровотечение.

Вены, обеспечивающие нормальный отток крови от слизистой, становятся сдавленными. Кровь начинает застаиваться.

Факторы, провоцирующие развитие геморроя

Сама патология не возникает просто так, сама по себе. На ее возникновение и развитие влияют несколько факторов:

1. Наследственный фактор (в геморроидальном узле и венах отсутствуют клапаны, обеспечивающие отток крови).
2. Повышенное давление в системе вен.
3. Неполадки в работе кишечника (запоры, понос), частое посещение туалета.
4. Беременность, родоразрешение, усиливаюшие клинику заболевания.
5. Малоподвижный образ жизни, стоячее положение в течение длительного периода.
6. Некоторые виды спорта и профессий.
7. Особенности питания (алкоголь, острая пища). Но это больше способствует обострению, а не развитию.

Обратите внимание! Даже при наличии кровотечения из анального канала, нельзя говорить о проявлении геморроя. Для подтверждения диагноза необходимо проведение анализов и обследование прямой кишки:

• Колоноскопия.
• Аноскопия.
• Ректороманоскопия.

Кровотечение и узлы могут возникнуть и при воспалении кишечника, и при злокачественных образованиях.

Геморрой: симптоматика и классификация

• Наружный.
• Внутренний.
• Смешанный.

Первый вид — расширение венозных сосудов, находящихся ниже зубчатой линии прямой кишки. Для этого вида характерны отечные проявления, наличие дискомфорта в прямой кишке. При этом виде патологии характерны сильные боли.

Второй вид — расширение самих геморроидальных узлов, находящихся ниже линии. Геморрой подразделяют на 1, 2, 3 и 4 степень (тяжесть заболевания зависит от выраженности узлов). Также бывает острый и хронический геморрой, проистекающие из одной болезни.

Хронический геморрой

• Периодически выделяется кровь из анального отверстия.
• Выпадение сплетений, находящихся внутри слизистой.
• Зуд и жжение в анальном отверстии.
• Выделения из прямого кишечника.

Симптомы хронического геморроя

Кишечное кровотечение

Это самый частый симптом при этом заболевании, встречающийся у 10 % пациентов. По статистике, наиболее частое возникновение — при опорожнении кишечника. Проявления могут быть интенсивными и не очень, и носят эпизодический характер. Цвет выделений при этом — алый, в виде «брызг» (возникает при натуге), либо — в конце опорожнения (в виде капель). Если после предыдущего опорожнения в заднем проходе осталась кровь, при следующем она выйдет темной или сгустком.

70-80 % случаев — клинические проявления геморроя. При запоре и поносе, приеме алкоголя, острой пищи и тяжелых физических нагрузок также возникают кровотечения. Следствие этого — возникновение анемии.

Проявление анального кровотечения — не всегда признак этого заболевания. Оно может возникнуть и при других заболеваниях кишечника. Если оно возникает у людей старше 40-45 лет, то нужно обязательно обратиться к врачу. Также, при возникновении его у людей с предрасположенностью к онкологии — обязателен визит к врачу.

При каких заболеваниях может возникнуть кровотечение:

• Дивертикуллез толстой кишки.
• Болезнь Крона.
• Злокачественное новообразование прямого кишечника.
• Полипы кишечника.

Если вы заметили выделения из анального отверстия, проконсультируйтесь у проктолога и проведите необходимые обследования прямого и толстого кишечника.

Выпячивание венозных сплетений

Возникает этот симптом уже на фазе длительного течения заболевания. Сначала он возникает при опустошении кишечника. Далее симптом появляется при натуге. Если патология носит острый характер, то выпадение бывает и без усилий. Самостоятельно сплетения вправляются на 2 стадии. На 3 стадии они вправляются вручную, из-за снижения тонуса анальных мышц. Полностью они выпадают на 4 стадии.

Анальная боль

Кровотечение — не единственная причина, при которой приходят к специалисту. И это не обязательно геморрой. Болевой синдром в анальном отверстии может возникнуть в острой стадии болезни. Причины:

• Запор.
• Частое посещение туалета.
• Анальная трещина.
• Тромбоз узлов.

Если лечение проводить неправильно, анальная трещина перейдет в хроническую стадию.

Кишечные выделения

Характер выделений при данном заболевании водянистый или слизистый. Возникают как следствие эпизодического выпадения узлов. При кровотечении обратите внимание на слизистые выделения. Чаще всего они бывают при выпадении узлов или слизистой. Другие причины — новообразования (ворсинчатые полипы, опухоль).

Зуд в заднем проходе

Данные симптомы, такие как зуд в заднем проходе, а также — анальный дискомфорт, бывают при дисфункции толстой кишки. Возникают, как правило, на поздней стадии болезни.

Классификация

1 фаза — венозные сплетения не выпадают. Алый цвет выделяемой крови.

2 фаза — выпадаемые узлы вправляются сами (с выделением крови или без нее).

3 фаза — узлы выпадают эпизодически, и вправляются вручную.

4 фаза — новосплетения и слизистая прямого кишечника начинают выпадать постоянно. Ручное вправление становится невозможным.

Острый геморрой

Возникает как правило, при обострении в хронической фазе. Наиболее частые проявления:

• Наружные узлы с возникновением тромбоза.
• Выпячивание внутренних тромбированных сплетений.

При возникновении тромбоза узлы уплотняются и увеличиваются в размере. В области анального отверстия возникает сильный болевой синдром.

Лечение острого геморроя

На стадии тромбоза возможна тромбоэктомия (иссечение тромбированного узла и удаление тромба). Операция проводится под местным наркозом. Длительность — несколько минут. После операции боль сразу начинает уменьшаться.

При выпадении внутренних геморроидальных узлов возникают отечные явления и воспаление. Хирургическое вмешательство противопоказано из-за возможных осложнений. Терапия:

• Применение мазей и свечей.
• Таблетки.

Если вовремя заметить проявления, длительность острой стадии сокращается до недели. Если патологию долгое время не лечить, может возникнуть гнойное воспаление.

3 фазы болезни в остром течении

1. Появление сгустков крови во внутренних и наружных венозных сплетениях. Воспаления нет.
2. Наличие кровеносных сгустков в узлах, с наличием воспаления.
3. На фоне вышеперечисленных признаков развивается воспаление подкожной клетчатки. Возникают осложнения — кровотечение, гнойное воспаление.

Как лечить геморрой в хронической стадии

Геморрой — тяжелое, неприятное, но поддающееся лечению заболевание. Методик лечения по его устранению существует достаточно. Система лечения постоянно совершенствуется. У каждого метода есть несомненно, плюсы и минусы. И применяются они в зависимости от фазы. На применение той или иной методики влияют следующие факторы:

• Течение болезни.
• Характер выделений.
• Возраст больного.
• Частота кровотечений.

Сложность заключается в том, что многие методики основаны на одинаковых показаниях к лечению, и выбрать оптимальное становится непросто. В этом случае приходится комбинировать нужные методы. По классификации выделяют 3 вида лечения:

1. Консервативное.
2. Малоинвазивное.
3. Оперативное.

Геморрой I степени

Выпадение узлов с выделением крови или нет:

• Обязательная нормализация питания (с высоким процентом клетчатки).
• Прием препаратов, снижающих воспаление и расширение венозных сосудов.
• Ректальные свечи, мази для наружного применения при обострении.

Геморрой II степени

Самостоятельное вправление выпадаемых узлов:

• Фиксация геморроидального узла латексным кольцом.
• Введение склерозанта.
• Перевязка артерий, приносящих кровь к воспаленным узлам.
• Электрокоагуляция.
• Иссечение наружных и внутренних узлов.

Геморрой III степени

• Применение латексных колец.
• Склеротерапия.
• Перевязка артерий.
• Электрокоагуляция.
• Иссечение.

Геморрой IV степени

Невозможное вправление узлов:

• Удаление воспаленных узлов специальным аппаратом.

Не каждый метод подходит для лечения геморроя в том или ином случае. На окончательное решение влияет, как именно соотносятся наружные и внутренние сплетения. Если при патологии преобладающие узлы — внутри, то можно обойтись без операции. Методы описаны выше.

Перед тем как ставить окончательный диагноз, пациент нуждается в полном обследовании. Самое первое, что нужно сделать — обследовать прямую кишку и толстый кишечник. В первую очередь это касается больных старше 45 лет, с наследственной предрасположенностью к онкологии, так как при геморрое могут быть сопутствующие заболевания:

• Злокачественная опухоль прямой кишки.
• Полипы.

Также на выбор того или иного способа лечения влияет симптоматика (вернее, степень ее выраженности), величина узлов, эпизодичность.

При слабой выраженности симптомов, редком выпадении, лучше выбрать консервативную терапию. Самое первое и важное, на что она направлена — коррекция питания, устранение запоров и давления во время опорожнении кишечника. Диета должна содержать достаточное количество воды, так как запоры зачастую возникают при недостатке жидкости, из-за чего кишечник вынужден высасывать ее из каловых масс.

Для облегчения этого состояния важно следующее:

• Преобладающий компонент в диете — клетчатка.
• Периодический прием слабительных препаратов.
• Назначение пациенту флеботропов.

Консервативная терапия в основном, применяется в период острого обострения заболевания. Другое лечение противопоказано. Если болезнь в 1 и 2 фазе, другие методы также противопоказаны. Что входит в консервативное лечение:

• Особый режим питания.
• Послабляющие препараты.
• Ректальные свечи, мази.
• Препараты флеботропного действия.

Каждому пациенту режим питания назначается в индивидуальном порядке. Главная цель — нормализовать стул. Нередко одним из главных провоцирующих факторов является именно запор или диарея. Режим питания при данной болезни категорически запрещает:

• Острое.
• Соленое.
• Жареное.
• Алкоголь.

Диарея подразумевает проведение дополнительных обследований. Именно результат обследований влияет на коррекцию диеты и лечения. Если пациент склонен к запорам, то ему рекомендована специальная диета. Список продуктов и другие нюансы можно посмотреть в специальном разделе. Для послабляющего эффекта рекомендованы:

Если диета не устраняет застойный эффект в кишечнике, начинается применение слабительных средств. Сейчас не составит труда их найти: достаточно зайти в любую аптеку и спросить. Не стоит принимать их самостоятельно. Дозировка и марка препарата зависят от следующих факторов:

• Индивидуальных особенностей организма.
• Сопутствующих болезней.
• Возраста.
• Решения врача.

Пока не назначено окончательное лечение, врач назначает больному 1 ст. л. вазелинового масла (2-3 раза в день).

Основное при лечении патологии

Но стоит помнить, что никакие мази и другие лекарства не избавят вас полностью от проблемы. Они только на время устранят симптомы, и не более. Консервативная терапия будет малоэффективной, если венозные сплетения выпадают регулярно: здесь помогут только радикальные методы лечения.

Также, при назначении лекарственных форм препарата учитываются определенные факторы. К примеру, ректальные свечи не подойдут больным с ярко выраженным болевым синдромом. В этом случае предпочтительнее мазь. В некоторых случаях допустимы комбинации.

Нет нужды перечислять весь перечень лекарств от этой патологии, так как он очень большой. Определяющий фактор — индивидуальные особенности организма и личные жалобы больного.

Что влияет на выбор мази или свечей:

• Острый геморрой с тромбозом.
• Воспаление.

При этом раскладе назначаются анастетики, противовоспалительные препараты, снимающие отек. Пользоваться такими препаратами нужно определенное время, так как они содержат гормоны и противовоспалительные нестероиды.

Если хронический геморрой в начальной стадии, как правило, назначают препараты марки Релиф (Bayer). Они приносят существенную пользу, так как спектр их действия — помощь в устранении всех симптомов хронического геморроя. Есть несколько препаратов Релиф, которые назначаются при определенной жалобе:

1. Релиф — наличие редких кровотечений необильного характера.
2. Релиф Ультра — анальный зуд, неприятные ощущения в области заднего прохода.
3. Релиф Адванс — дискомфорт и боли при дефекации. Данный препарат — прекрасное обезболивающее на основе бензокаина.

Применение флеботропных является обязательным условием при медикаментозной терапии.

Малоинвазивное лечение

Склеротерапия

Это способ, при котором в область геморроидальных узлов вводится особый раствор — склерозант. При правильном введении манипуляция не вызывает боли. Местное обезболивание не применяется. Длительность составляет не более 10 минут. Госпитализация не нужна. После проведения процедуры можно продолжать вести такой же образ жизни. В течение двух суток в анальном отверстии возможны дискомфортные ощущения. Данный способ применяется при патологии в фазе хронического характера (кровь выделяется, сплетения не выпячиваются). Этот метод используется редко, так как манипуляция довольно сложна, и при правильном введении препарата возможны некрозы слизистой. Как правило, период спокойствия после манипуляции составляет около 3-7 лет.

Инфракрасная коагуляция

Метод, с помощью которого на воспаленные участки воздействует ИФ-излучение. С помощью него геморроидальная ткань начинает постепенно отмирать. После манипуляций можно вести прежний образ жизни. Возможны болевые ощущения в течение двух суток. Метод ИИ применяется на 1 и 2 стадии патологии, где размер участков — небольшой. Период спокойствия — 3-7 лет, без серьезных осложнений.

Фиксация с помощью колец из латекса

Эта процедура — наиболее распространенная среди всех остальных методик. Ее плюсы:

• Невысокая стоимость.
• Широкий спектр показаний.
• Отсутствие риска осложнений.

Суть заключается в том, что на область участка накладывается латексное кольцо. Делается это при помощи лигатора. Вследствие давления кольцом он начинает отмирать и отторгаться. Манипуляция быстра в проведении (3-5 минут), несложная, практически безболезненная. После лигирования можно вести прежний образ жизни. Возможны болевые ощущения в течение двух суток. Метод лигирования показан на 1-3 фазе патологии. Осложнений почти нет. Иногда бывают выделения крови, когда отходит кольцо. Минус процедуры — за 1 сеанс удаляется только 1 участок, следующая манипуляция возможна лишь через пару недель.

Перевязка артерий

Метод проксимального лигирования позволяет найти локализацию всех артерий, снабжающих воспаленные участки, и перевязать их. При этом способе применяется местный наркоз. Осуществляют процедуру с помощью аноскопа с УЗ-датчиком. В результате перевязки артерий воспаленные участки отпадают. Длительность процедуры — около получаса. Болезненных ощущений почти не наблюдается. Возможны боли в течение двух суток, и повышение температуры. Можно вести тот же образ жизни. Этот способ используется на всех фазах патологии.

• Отсутствие отмирания тканей.
• Снижение срока реабилитации.
• Обработка за 1 раз.
• Более длительный период спокойствия (5-10 лет).

1. Процедура дольше, по сравнению с другими.
2. Болевые ощущения.
3. Высокая стоимость.

Хирургическое вмешательство

Операция Миллигана-Моргана

Этот способ оперативного вмешательства предполагает иссечение наружных и внутренних вздутий, с последующей их перевязкой. Применяют на всех фазах заболевания. Нюансы:

• Общий наркоз.
• Необходимость 3-5 дневной стационарной госпитализации.
• Снижение работоспособности в течение 10-15 дней.
• Длительный восстановительный период — около 1 месяца.
• Длительность манипуляции — около получаса.

Плюсы заключаются в том, что это единственный и радикальный способ терапии. Период спокойствия — до 12 лет, повторные рецидивы возможны только в 15-30 % случаев. Минусы — в болезненных ощущениях в течение 2-4 дней. Нужен прием анальгетиков. Период восстановления долгий, а также — возникновение рубцов и снижение тонуса анального сфинктера.

Метод профессора Лонго

Этот способ предполагает усечение слизистой оболочки прямой кишки. Проводится с помощью специального степлера. Участки теряют возможность выпячиваться, а приток крови уменьшается. Показан при патологии во всех фазах. Нюансы:

• Общее обезболивание.
• Госпитализация в стационар на 2-4 дня.
• Восстановительный период — 3-5 дней.

Плюсы процедуры — в схожести с геморроидэктомией, малая выраженность болевых ощущений; восстановление проходит быстро, осложнений нет. Минус — в дороговизне (из-за применения степлера).

Фото геморроя (как выглядит геморрой?)

Заключение

Вышеописанные в статье методы — не единственные, с помощью которых лечат геморрой. Применяется также криотерапия. Но этот способ пока не так широко распространен, так как возникает недержание выделений из заднего прохода, глубина воздействия не контролируется.

Пациент сам вправе решать — обращаться ему к врачу или нет. Конечно, стоит обратить внимание на частоту кровотечений и болевых ощущений, так как частое выделение крови вызывает анемию. В остальном, геморрой — не слишком опасен для жизни. Но стоит предостеречь, что чем раньше вы обратитесь к врачу — тем лучше. Тем самым вы избежите более радикального метода лечения и улучшите жизнь.

Помните, что только врач-проктолог может помочь в решении данной проблемы. Если вы заметили следующие признаки:

• Периодическое анальное кровотечение.
• Зуд и жжение в области заднего прохода.
• Ощущение дискомфорта и боли — немедленно обратитесь к проктологу! Ни в коем случае не занимайтесь самолечением!

Эта запись была размещена в Г,Справочник заболеваний. Добавить в закладки постоянная ссылка.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Геморрой

В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968, клинические рекомендации применяются следующим образом:
– размещенные в Рубрикаторе до 1 сентября 2021 года – с 1 января 2022 года;
– размещенные в Рубрикаторе до 1 июня 2022 года – с 1 января 2023 года;
– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.

Клинические рекомендации

Геморрой

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Пересмотр не позднее: 2022

Дата размещения: 27.05.2020

Статус: Действует
Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Геморрой — патологическое увеличение геморроидальных узлов (внутренних узлов -внутренний геморрой, наружных узлов — наружный геморрой). Комбинированный геморрой –увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов [1, 2].

Синонимы: геморроидальная болезнь.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Класс — Болезни органов пищеварения (XI) [6]:
K64 Геморрой и перианальный венозный тромбоз
K64.0 Геморрой первой степени
K64.1 Геморрой второй степени
K64.2 Геморрой третьей степени
K64.3 Геморрой четвертой степени
K64.4 Остаточные геморроидальные кожные метки
K64.5 Перианальный венозный тромбоз
K64.8 Другой уточненный геморрой
K64.9 Геморрой неуточненный
Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация [1-5, 7]

Форма:
1. Внутренний.
2. Наружный.
3. Комбинированный.

Течение:
1. Хроническое (таблица 1).
2. Острое (таблица 2).

Таблица 1. Классификация хронического геморроя

Таблица 2. Классификация острого тромбированного геморроя (острое течение*)

Примечание.* Под острым течением заболевания также понимается профузное, обильное кровотечение из внутренних геморроидальных узлов, требующее срочной госпитализации пациента в стационар для остановки кровотечения и проведения корригирующей терапии.

Пояснения к формулировке диагноза

При формулировании диагноза следует отразить наличие наружного и/или внутреннего компонента, указать стадию заболевания при хроническом течении, желательно отразить локализацию узлов по условному циферблату, соответствующих данной стадии заболевания.

Острый геморрой является осложнением хронического течения.

Примеры формулировок диагноза:
1. «Внутренний геморрой 2 стадии»;
2. «Наружный и внутренний геморрой 3-4 стадии»;
3. «Наружный геморрой, осложненный острым тромбозом»;
4. «Внутренний геморрой 2 стадии (3, 11 часов) — 4 стадии (7 часов)».

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения, в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов [1-5].

Под действием перечисленных факторов геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу. Распространённость заболевания составляет 130-145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41 % [1-5]. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин.

Современный темп жизни сопровождается усилением гиподинамии. Вынужденное длительное сидение за компьютером, на работе и дома, за рулем автомобиля и т. п. сопровождается постоянным застоем кровообращения в органах малого таза, и в первую очередь в прямой кишке. Это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости геморроем, которым все чаще страдают люди молодого трудоспособного возраста [1-5].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся: выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов (таблица 3).

К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся: боли в области заднего прохода и прямой кишки, появление плотного болезненного образования (-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, ангиопротекторы и т.п.).

Комментарий. Клиническая картина геморроя крайне разнообразна. Слабость, одышка, головокружение, депрессия, кровотечение, выпадение образований из анального канала, ощущение инородного тела и неполного опорожнения, жжение, зуд, боль – далеко неполный перечень жалоб пациентов с геморроем. Тем более необходимо помнить, что любое заболевание перианальной области, анального канала и толстой кишки может послужить причиной визита пациента к колопроктологу с жалобами на «геморрой». Однако типичный симптомокомплекс геморроидальной болезни, чаще всего, складывается из ремитирующих кровотечений, связанных, как правило с дефекацией, и выпадения геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации. Все остальные проявления болезни отмечаются гораздо реже [1-5].

Таблица 3. Ведущие симптомы геморроя (данные обследования 1025 пациентов с геморроем) [2].

Наиболее частой жалобой пациента с геморроем является кровотечение, которое, как правило происходит во время дефекации. Наиболее характерным для геморроидального кровотечения является выделение крови из анального канала в виде часто падающих капель после дефекации, отдельно от кишечного содержимого. Иногда кровь может определяться на кале в виде полосок. Еще в более редких случаях кровь может застаиваться в прямой кишке, тогда возможно наличие сгустков и темной крови. Объем теряемой крови может быть совершенно различным: от едва заметных следов до профузных кровотечений во время каждой дефекации.

Вторым по частоте симптомом геморроя является выпадение геморроидальных узлов.

С развитием заболевания выпадение постепенно усиливается, сначала требуется ручное пособие, постепенно узлы перестают вправляется в анальный канал. Чаще всего на этом этапе присоединяются все остальные симптомы, заставляющие обратиться колопротологу самых «стойких» пациентов. Ощущение дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение, чувство инородного тела в области заднего прохода и неполного опорожнения, слизистые выделения из прямой кишки – все эти симптомы связаны с выпадением внутренних геморроидальных узлов, их перемещением в анальный канал или наружу, загрязнением слизью и каловыми массами перианальной кожи. Хотя часто пациенты затрудняются ответить навопрос, что их беспокоит дискомфорт и жжение или боль, болевой синдром не является характерным постоянным симптомом внутреннего геморроя. Чаще всего это клинические проявления присоединившихся анальной трещины или свища прямой кишки.

Совершенно другие симптомы отмечаются при наружном геморрое. Пациенты могут отмечать наличие мягких эластичных образований в перианальной области, иногда лишь создающих неудобства гигиенического характера. Картина резко меняется при воспалении и тромбозе наружного геморроидального узла — появление плотного болезненного образования в области ануса, болевой синдром различной степени выраженности, системные воспалительные реакции.

Тромбоз наружных геморроидальных узлов является серьезным осложнением геморроя, никогда нельзя забывать о возможности перехода воспаления на окружающие ткани, параректальную клетчатку. Прогрессирование воспалительного процесса является показанием для госпитализации пациента в стационар с целью динамического наблюдения и решения вопроса об экстренном хирургическом вмешательстве. Пациент с тромбозом наружного геморроидального узла требует крайне серьезного отношения врача, в литературе описаны клинические наблюдения развития грозных осложнений тромбоза геморроидального узла, как гангрена Фурнье и т.п.

Опрос пациента с геморроем должен начинаться с выяснения общего состояния пациента. Наличие таких жалоб как слабость, одышка, головокружение должно сразу насторожить врача на предмет анемии, возникшей вследствие хронической кровопотери. Необходимо тщательно выяснить наличие сопутствующих заболеваний, проанализировать схемы их лечения, сделав акцент на тех группах медицинских препаратов, которые прямо или косвенно могут способствовать развитию симптомов геморроя либо провоцировать развитие провоцирующих факторов, например, запоров (антикоагулянты, слабительные, антидепрессанты и т.д.). Для пациентов, страдающих геморроем, характерен длительный анамнез заболевания, до 55 % пациентов страдают от 5 до 15 лет. Это связано с постепенным развитием заболевания и отсутствием тех мотивационных моментов, которые, чаще всего, заставляют пациента обратится к врачу.

Диагностика

Диагностика

Критериями установки диагноза – геморрой – является выявление при помощи физикального и инструментального обследования, предпринятого в результате анализа жалоб пациента, увеличенных геморроидальных узлов и исключение другой патологии со схожей клинической картиной.

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом хронического геморроя выявление жалоб на выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации и/или выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличия увеличенных наружных геморроидальных узлов для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения [1-5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарий: к более редким симптомам относятся: чувство дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки (таблица 3). Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки.

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом острого геморроя выявление жалоб на боли в области заднего прохода и прямой кишки и/или появление плотного болезненного образования (-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов и/или профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, ангиопротекторов и т.п.) для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения [1-5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарий: при развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

• У всех пациентов с подозрением на острый или хронический геморрой при сборе анамнеза рекомендуется выявить наличие или отсутствие кишечной симптоматики, уточнить характер стула, факта обследования толстой кишки (колоноскопия) с целью исключения онкологических и воспалительных заболеваний кишечника [1-5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

• У всех пациентов с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется выявить эти ологические факторы возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, малоподвижный и сидячий образ жизни, беременность и роды для адекватного прогноза дальнейшего развития болезни, правильного выбора тактики лечения пациента [1-5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарий: при сборе анамнеза у пациента с геморроем крайне важно не только выяснить как развивалась клиническая картина болезни, но и выявить те основные факторы, которые могли способствовать развитию болезни, оценить их выраженность в настоящее время, возможность их коррекции.

Основные факторы (производящие), способствующие развитию геморроя [1-5]:

• наследственность;
• запоры и длительные натуживания;
• неустойчивый стул;
• сидячий образ жизни;
• тяжелые физические нагрузки с повышением внутрибрюшного давления;
• беременность и роды;
• характер питания (остроты, специи, алкоголь).

Это необходимо для адекватного прогноза дальнейшего развития болезни, правильного выбора тактики лечения пациента, определения алгоритмов послеоперационной реабилитации в случае необходимости хирургического лечения. У пациента с геморроем обязательно нужно выяснить характер питания, объем потребляемой клетчатки, наличие запоров, диареи. Всегда нужно помнить, что даже такие, казалось, далекие от геморроя аспекты, как уровень образованности влияют на развитие болезни и, следовательно, могут иметь значение при выборе тактики лечения и алгоритма послеоперационного ведения.

Физикальное обследование

• Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с геморроем, помимо обязательного общеклинического осмотра (цвет кожных покровов, слизистых, роговиц; тургор кожи; частота сердечных сокращений; частота дыхательных движений; пальпация живота и т.п.) проводить наружный осмотр перианальной области, оценку анального рефлекса, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование у женщин для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациента [1-5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарий: пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами, или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых пациентов осмотр производят в положении на боку. Для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера выполняется штриховое раздражение кожи перианальной области. При проведении наружного осмотра перианальной области необходимо оценить форму ануса, наличие его зияния, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов, выраженность наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал. Необходимо исследование анального рефлекса с целью оценки сохранности рефлекторных реакций анального сфинктера. Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой показано выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки с целью оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации и эластичности внутренних геморроидальных узлов, степени их подвижности, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки [1-5].

Лабораторные диагностические исследования

• Лабораторные диагностические исследования рекомендуется выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу геморроя, при отсутствии полной эпителизации на 45 день после операции, рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования раневого отделяемого [1-2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при отсутствии полной эпителизации до 45 дня после операции раны можно считать длительно незаживающими.

Инструментальные диагностические исследования

На этапе постановки диагноза:

• Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется выполнение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки [1-5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при исследовании оценивается расположение и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов, состояние слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы, зубчатая линия с анальными криптами, состояние слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки.

• Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется выполнение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки [1-5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется проведение колоноскопии с целью дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями и новообразованиями толстой кишки [5, 8-11].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: исследование проводится в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки. У пациентов младше 50 лет необходимо исключить наличие, воспалительных изменений, характерных для болезни Крона и язвенного колита. У пациентов старше 50 лет необходимо исключить новообразования толстой кишки. При невозможности выполнить эндоскопическое исследование толстая кишка должна быть обследована при помощи лучевых методов диагностики.

• Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой, с субклиническими нарушениями функции анального сфинктера, а также ранее оперированным по поводу заболеваний перианальной области и анального канала, рекомендуется исследование функционального состояния сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки для оценки степени нарушений функции анального сфинктера [1, 2, 3, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Иные диагностические исследования
Информация отсутствует.

Лечение

Лечение

1. Диетотерапия

• Всем пациентам с острым или хроническим геморроем рекомендуется потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта и устранения запоров [14-17].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде, или в форме фармакологических препаратов. Также применяют препараты, содержащие оболочку семян подорожника овального (psyllium) или лактулозу, которые обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет пациенту избегать натуживания при дефекации. При этом, консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3-4 стадии.

2. Консервативное лечение

• Всем пациентам с острым и хроническим геморроем фармакотерапия рекомендуется с целью [1-5, 18-22, 24]:

— купирования симптомов острого геморроя;
— предотвращения осложнений;
— профилактики обострений при хроническом течении;
— подготовки пациента к операции;
— послеоперационной реабилитации.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –1)

Комментарий: в базисную фармакотерапию геморроя входят как системные, так и местные лекарственные средства, которые применяются в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев. Из системных препаратов следует отметить препараты из группы ангиопротекторов, а также нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при выраженном болевом синдроме, гемостатические препараты при острых кровотечениях. Классификация основных лекарственных препаратов, использующихся при фармакотерапии геморроя, и способ применения представлены в Приложении А3.

• Пациентам с тромбозом геморроидальных узлов рекомендуется применение биофлавоноидов для устранения симптомов заболевания [1, 2, 3, 13, 19-22].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Пациентам с острым или хроническим геморроем рекомендуется применение очищенной микрогенизированной флавоноидной фракции (диосмин +флавоноиды в пересчете нагесперидин) (МОФФ) для устранения симптомов и снижения риска кровотечения [19-22].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –1)

Комментарий: рекомендуемая доза при остром геморрое – 3 таб./сут в течение 4 дней, затем– по 2 таб./сут в течение последующих трех дней; рекомендуемая доза при хроническом геморрое – 1 таб./сут.

• Пациентам с тромбозом геморроидальных узлов, осложненным воспалением окружающих мягких тканей (в случае если исключен гнойно-воспалительный процесс), рекомендуется местное использование комбинированных препаратов, содержащих анестетизирующие (например, лидокаин**, бензокаин), антикоагулянтные (гепариносодержащие препараты для местного применения) и противовоспалительные компоненты (кортикостероиды для местного применения, кишечных палочек инактивированная суспензия стандартизованная), а также системное применение биофлавоноидов [1-5, 14, 18-22].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: при остром тромбозе геморроидального узла(ов) консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса, рекомендована при циркулярном тромбозе с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей, а также, если сроки от начала заболевания до момента выбора тактики лечения превышают 72 часа [1-5, 23].

• Пациентам с геморроидальными кровотечениями возможно использование местных препаратов с компонентами, обладающими кровостанавливающими или сосудосуживающими свойствами в виде мазей и суппозиториев (гемостатические средства и симпатомиметики, например фенилэфрин, красавки экстракт), биофлавоноидов, а также системных гемостатических препаратов [1, 2, 13, 18-22].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)

Комментарий: рекомендуемая доза при кровоточащем геморрое – по 1 суппозиторию с фенилэфрином утром, на ночь и после каждого опорожнения кишечника; 7-10 дней. При обильных профузных кровотечениях рекомендовано прошивание сосуда или склеротерапия или лигирование кровоточащего узла.

3. Малоинвазивные хирургические методы

Всем пациентам с внутренним геморроем 1-3 стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии, показано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией, лазерная деструкция геморроидальных узлов [1-5, 25-74].

Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя. Несмотря на минимальную послеоперационную травму, послеоперационные осложнения после применения малоинвазивной хирургии при лечении геморроя отмечаются в 1-6% случаев: дизурия, тромбоз наружных геморроидальных узлов, выраженный болевой синдром; кровотечение; гнойно-воспалительные осложнения и т.п. После применения малоинвазивной хирургии при лечении геморроя описаны такие осложнения, как гангрена Фурнье, тазовый перитонит, непроходимость, абсцессы печени. Также зафиксированы летальные исходы. [1-5, 25-74].

Критерии начала малоинвазивного лечения:
1. Подписанное согласие пациента на лечение.

2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

• Пациентам с 1-3 стадией хронического геморроя, при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, рекомендуется склеротерапия внутренних геморроидальных узлов для снижения частоты и интенсивности кровотечений, уменьшения степени выпадения геморроидальных узлов [1-5, 25, 31-34].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: склерозирование внутренних геморроидальных узлов не рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности. Также метод показан для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени. Эффективность данного метода составляет 75-89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома.

Методика. После визуализации внутренних геморроидальных узлов с помощью аноскопа производится инъекция склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы согнутой под углом 45 градусов. Игла вводится на глубину 1,0-1,5 см до ощущения «проваливания». В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используются: натрия тетрадецилсульфат, лауромакрогол 400.

• Всем пациентам с кровоточащим хроническим геморроем 1 стадии, при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, рекомендуется инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов для улучшения результатов лечения и снижения количества осложнений [1-5, 35-39].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)

Комментарий: инфракрасная фотокоагуляция внутренних геморроидальных узлов не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности. Эффективность метода составляет 60-70%

Методика. С помощью световода производится коагуляции ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемым к геморроидальному узлу. Перемещая световод на 45 градусов вправо и влево, производят коагуляцию в 3-4-х точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой до 0,5 см. Продолжительность коагуляции в каждой точке зависит от размера узла и составляет от 1 до 3 секунд.

• Всем пациентам при 2-3 стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами рекомендовано лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами для снижения риска рецидивов [1-5, 25, 34,37-43].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)

Комментарий: лигирование латексными кольцами считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако болевой синдром после лигирования более выражен, чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов Лигирование внутренних геморроидальных узлов не рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, циркулярным геморроем, отсутствием четких границ между наружным и внутренним компонентом. Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов и в редких случаях могут встречаться воспалительные осложнения. При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3-4 недели. Хорошие результаты лечения отмечаются в 65-85% случаев.

Методика. Через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу подводится вакуумный лигатор, присоединённый к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосфер, при помощи спускового механизма, на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца, с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки.

• Всем пациентам с хроническим геморроем 2-4 стадии, при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, сливных наружных и внутренних геморроидальных узлов рекомендуется дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии для повышения эффективности лечения и снижения риска рецидивов [1-5, 25, 42-53].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, сливными наружными и внутренними геморроидальными узлами. Наиболее эффективен метод у пациентов с 2-3 стадией заболевания. Эффективность методики составляет 81% у пациентов с 2-3 стадией геморроя

Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяется расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производится прошивание и перевязка выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2-4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняется перевязка от 3 до 6 артерий [33, 43].

• Пациентам с хроническим геморроем 2-4 стадии при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, сливных наружных и внутренних геморроидальных узлов, рекомендуется дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерографии с мукопексией для уменьшения степени пролапса геморроидальных узлов и улучшения результатов лечения [1-5, 25, 54-58].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, сливными наружными и внутренними геморроидальными узлами. Наиболее эффективен метод у пациентов с 2-3 стадией заболевания.

После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 часов. Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены: боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). Хорошие результаты отмечаются в 91,8% наблюдений.

Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии, в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывается непрерывный шов от зоны дезартеризации (3-4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5-1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производится подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла.

• Пациентам с хроническим геморроем 2-3 стадии, при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, сливных наружных и внутренних геморроидальных узлов, рекомендуется лазерная деструкция геморроидальных узлов [59-60].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)

Комментарий. Лазерная деструкция геморроидальных узлов не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, сливными наружными и внутренними геморроидальными узлами. Наиболее эффективен метод у пациентов с 2-3 стадией заболевания. При II стадии заболевания эффективность метода составляет около 91%, при III стадии – 69-70%. Хорошие результаты отмечаются в 91,8% наблюдений.

Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования — при помощи CO2-лазера. При подкожно-подслизистой деструкции выполняется трансдермальный прокол световодом в кавернозную ткань, далее световод проводится под контрoлем пилoтного лазерного излучeния с красной индикaцией в подслизистом слoе внутрь геморроидaльного узла, и выполняется его деструкция. При выполнeнии дeструкции светoвод удаляется по сектoру воздействия в aктивном режиме. Визуaльный эффект вмешательства проявляется уменьшением объема узла в 1,5 — 2 раза.

4. Хирургическое лечение.

Критерии начала хирургического лечения:
1. Подписанное согласие пациента на лечение.

2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

• Всем пациентам при 3-4 стадии хронического геморроя с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов рекомендуется выполнение геморроидэктомии (удаления геморроидальных узлов) либо степлерной геморроидопексии для повышения эффективности лечения и снижения риска осложений [1-5, 25, 61-89].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя. Вместе с тем, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться при помощи хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими.

Основными недостатками гемороидэктомии являются длительный период реабилитации (до 40 дней) и высокий процент послеоперационных осложнений: дизурия – 15-24%; выраженный болевой синдром — 34-41%; кровотечение — 2-3%; гнойно-воспалительные осложнения – 2-3%; стриктура – 1-2%; недостаточность анального сфинктера – 1,8-4%. Подслизистая геморроидэктомия рекомендуется как отдельный метод у ограниченного контингента пациентов с хроническим геморроем 3-4 стадии сопровождается техническими сложностями. Геморроидопексия (операция Лонго), несмотря на сохранные структуры анального канала, не является малоинвазивным хирургическим вмешательством, что связано с полноценными хирургическими рисками: выраженный болевой синдром — до 60 %; несостоятельность анастомоза — до 6%; выраженная кровоточивость до 48%. Также описаны такие осложнения как: ректвагинальные свищи; гангрена Фурнье; обширные гематомы полости таза; стриктура прямой кишки, острая кишечная непроходимость и т.п.

• Всем пациентам с хроническим геморроем 2-4 стадии, а также при сочетании геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендуется степлерная геморроидопексия для улучшения результатов лечения и сокращения сроков реабилитации [1-5, 25, 40, 44, 48, 49, 54, 61-75].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: целью операции является фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов. Внутреннее и наружное сплетения, в результате степлерной геморроидопексии, не удаляются. В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки. При степлерной геморроидопексии отмечается снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако, частота послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинакова.

Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального комплекта. Операция начинается с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии, накладывается кисетный шов. Шов начинается с проекции 3 часов инакладывается с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки, с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа, вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва, с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата. Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата и фиксируются снаружи. Головка сближается с основанием аппарата и производится резекция циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва.

• Всем пациентам при 3-4 стадии хронического геморроя при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами рекомендуется закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала) для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1-5, 25, 77-79, 81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: ушивание ран в анальном канале обуславливает более быстрое заживление послеоперационных ран, однако после закрытой геморроидэктомии отмечается более выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.

Методика: На основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки, с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рана ушивается с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рана также ушивается отдельными швами рассасывающейся нитью.

• Всем пациентам с 3-4 стадией хронического геморроя, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки) рекомендуется открытая геморроидэктомия (геморроидэктомия по Миллигану-Моргану) для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1-5, 25, 56-58,60, 66-69, 78, 84, 88].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: для открытой геморроидэктомии характерна наиболее длительная реабилитация, что связано со сроком заживления послеоперационных ран.

Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекается до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рана не ушивается. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно.

• Всем пациентам с хроническим геморроем 3-4 стадии рекомендуется электрохирургическая геморроидэктомия с дозированной подачей энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс) и геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1-5, 25, 47, 52, 79-89].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: применение этих методик при геморрое 3-4 стадии позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства, уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств. Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.

Методика электохирургической геморроидэктомии с дозированной подачей энергии взависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс):

внутренний геморроидальный узел захватывается зажимом Люэра, с последующим прошиванием сосудистой ножки. На основание узла по направлению снаружи внутрь накладываются бранши коагуляционного зажима LigaSure с дальнейшей коагуляцией. По наружному краюкоагуляционного слоя узел отсекается ножницами до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки аппаратом выполняют дважды с перемещением бранш прибора без оставления промежутка между коагулированными участками. Затем по наружному краю коагуляционного слоя ножницами производится пересечение сосудистой ножки, узел удаляется.

Методика геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем: производится рассечение тканей вобласти основания наружного геморроидального узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем поэтапно производится удаление наружного и внутреннего компонента единым блоком до полного пересечения. Обработка сосудистой ножки производится в режиме коагуляции.

5. Профилактика инфекционных раневых осложнений послехирургического лечения:

• Всем пациентам после хирургического лечения геморроя в случае наличия обширных ран, нарушений иммунного статуса у пациентов, рекомендуется назначение антибактериальныхи противомикробных препаратов, действующих на флору кишечника и в мягких тканях. Препараты могут вводиться парентерально или перорально [1-3].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
6. Обезболивание

При возникновении острого или хронического болевого синдрома пациенту рекомендуется проводить обезболивающую терапию согласно существующим протоколам обезболивания (см.соответствующие клинические рекомендации по хронической боли, клинические рекомендации по анестезиологии).

• Пациентам с геморроем для купирования болевого синдрома рекомендуется применение ненаркотических анальгетиков, в том числе в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев, содержащих компоненты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным, заживляющим эффектом, а также комбинированных препаратов для местного применения [1,2, 3, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Медицинская реабилитация

Реабилитация

• Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу геморроидальной болезни, рекомендуется проведение многоэтапных реабилитационных мероприятий целью которых является полное социальное и физическое восстановление пациента [1-3].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: необходимость реабилитации пациентов обусловлена хирургической травмой перианальной области, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с наличием послеоперационных швов в местах лигирования ветвей верхней прямокишечной артерии. Наличие послеоперационных ран (нарушение целостности) в указанных анатомических областях, их заживление вторичным натяжением, швы в местах прошивания геморроидальных артерий обуславливают риск гнойно-септических осложнений, послеоперационных кровотечений при несостоятельности наложенных швов. Болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и функции держания в послеоперационном периоде может приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов.

Общие принципы реабилитации после хирургического лечения геморроя:
1. Комплексная оценка исходного состояния пациента и формулировка программы реабилитации;
2. Составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий;
3. Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи;

4. Контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации.

Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения:

1-й этап – ранняя реабилитация, со 4-6 по 7-10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 3-5 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 7-14 дней в условиях стационара кратковременного пребывания, либо амбулаторно.

Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является нормализация работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула. Кроме того, на данном этапе осуществляется контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома.

2-й этап с 15 по 45 сутки после операции, направлен на ускорение репаративных процессов и геометрически правильное, программируемое заживление послеоперационных ран с контролем деятельности желудочно-кишечного тракта.

• Лечебное питание: одним из важных компонентов послеоперационной реабилитации на раннем этапе является нормализация функции желудочно-кишечного тракта, направленная на устранение запоров, формирование нормальной консистенции стула. С этой целью пациентам рекомендуется потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон. В качестве источника пищевых волокон применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя вих природном виде, или в форме фармакологических препаратов (наиболее часто применяются средства на основе оболочки семян подорожника овального, лактулозы, макрогола, обладающие высокой водоудерживающей способностью, что позволяет размягчить консистенцию стула, способствует регулярной и полноценной дефекации с исключением необходимости натуживаний для опорожнения прямой кишки).

• Контроль гемостаза: после хирургического лечения геморроя, сопровождающегося удалением наружного и внутреннего компонентов кавернозной ткани, раны располагаются в хорошо кровоснабжаемой зоне. В этой связи часто отмечается кровоточивость послеоперационных ран на протяжении первых 2-3 недель. Реабилитационные мероприятия при повышенной кровоточивости ран заключаются в регулярном их осмотре, применении мазевых композиций, обладающих комплексным, в т.ч. капилляроукрепляющим действием, нормализации консистенции стула с ограничением избыточных натуживаний. Могут применяться различные местные гемостатические средства (гемостатические губки, прижигающие средства), электрокоагуляция кровоточащих поверхностей.

• Купирование болевого синдрома: степень выраженности болевых ощущений зависит от обширности хирургической травмы перианальной области, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, индивидуального болевого порога, наличия швов на ранах анального канала и в местах лигирования ветвей верхней прямокишечной артерии. Системные либо местные средства для купирования болевого синдрома подбираются индивидуально лечащим врачом в зависимости от степени его интенсивности, а также выраженности психоэмоциональных нарушений. Как правило, применяются анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитические препараты, местные комбинированные анальгезирующие и противовоспалительные препараты в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев, в состав которых входят местно-анестезирующие компоненты и глюкокортикоиды.

• Программируемый раневой процесс: одним из важнейших аспектов послеоперационного восстановления пациентов, позволяющий избежать развития поздних послеоперационных осложнений (стриктуры, рубцовая деформация и т.д.) является своевременное и топографически выверенное заживление послеоперационных ран. Правильное ведение раневого процесса, начиная со 2-х суток после операции до полной эпителизации ран подразумевает: ежедневную санацию ран растворами антисептиков, перевязку с мазевыми аппликациями (состав мази определяется стадией раневого процесса); динамический контроль врачом-колопроктологом (пальцевое исследование прямой кишки выполняется каждые двое суток); микробиологический контроль (при подозрении на гнойно-септические осложнения и раневую инфекцию). С целью ускорения репаративных процессов, снижения воспалительной реакции и более корректного течения раневого процесса необходимым является проведение физиотерапии в объемах, назначенных врачом-физиотерапевтом.

Основные реабилитационные мероприятия после хирургического лечения геморроя.

После выписки из стационара в послеоперационном периоде необходимо проведение реабилитационных мероприятий у всех пациентов, перенесших хирургическое лечение геморроя. В зависимости от тяжести нарушений функции комплекс реабилитационных мероприятий проводится амбулаторно, либо на стационарной реабилитационной койке.

• Нарушение дефекации – пациент нуждается в механической очистке кишечника:
— выполнение очистительной либо сифонной клизмы;
— назначение слабительных препаратов осмотического типа с оценкой их эффективности;

— механическое удаление каловых масс под местным либо регионарным обезболиванием.

• Болевой синдром (интенсивность болевого синдрома по нумерологической оценочной шкале(НОШ) превышает 6 баллов, приложение Г):

— применение сильнодействующих анальгетиков из группы нестероидных противовоспалительных средств с использованием парентерального пути введения;

— аппликация на раневые поверхности мазевых композиций, в состав которых входят местно-анестезирующие и противовоспалительные компоненты;

— физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, ферментативное, лазерное, ультразвуковое ит.д.).

• Контроль раневого процесса (при необходимости применения местных и/или системных нестероидных противовоспалительных препаратов с динамическим локальным контролем за уровнем воспалительной реакции, необходимости выполнения микробиологического контроля):

— обработка раневых поверхностей растворами антисептиков;

— нанесение мазевых композиций на водорастворимой основе, содержащие противомикробные компоненты, мази, содержащие антибактериальные компоненты;

— антибактериальные препараты широкого спектра действия в таблетированной форме или вводимые парентерально;

— посев раневого отделяемого при выраженных воспалительных изменениях в ранах, подозрении на контаминацию ран гноеродной флорой с динамическим контролем через 5 — 7 дней после проведения курса антибактериальной терапии;

— физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.).

Амбулаторный (возможно проведение в рамках стационара кратковременного пребывания) этап реабилитации (15 — 45 день после операции).

Целью 2-го этапа реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение геморроя, является окончательная эпителизация послеоперационных ран и профилактика развития послеоперационных осложнений: стриктура и рубцовая деформация анального канала (6 — 9%); послеоперационная недостаточность (1,8 — 4%) анального сфинктера. Также, в процессе 2-го этапа реабилитации актуальным остается контроль за консистенцией и частотой стула, болевым синдромом, контроль течения раневого процесса.

С целью профилактики рубцовой деформации и стриктуры заднего прохода необходим контроль врача-колопроктолога с пальцевым осмотром каждые 3 — 5 дней.

С целью раннего выявления послеоперационной недостаточности, при наличии субъективных жалоб на нарушение функции держания анального сфинктера, всем пациентам после операции необходимо выполнение патофизиологического исследования (сфинктерометрия) на 40 день после операции с последующей консультаций физиотерапевта.

Геморрой как проктологическая патология

Геморрой – это патологическое состояние, которое развивается в результате расширения кавернозных сосудистых сплетений в оболочках прямой кишки. В зависимости от локализации процесса принято выделять два вида геморроя:

1. Наружный геморрой развивается в результате поражения сосудистых сплетений, которые локализованы в области нижней части прямой кишки.

2. Внутренний геморрой характеризуется более глубоким расположением патологического процесса.

Патогенез и этиология заболевания

Наиболее распространённой причиной развития заболевания является длительный венозный застой в просвете кавернозных сосудов. К этиологическим факторам, повлёкшим за собой формирование геморроя, относятся:

• врождённая рыхлость сосудистых стенок;
• трудовая деятельность связанная с продолжительной обездвиженностью;
• малоактивный образ жизни;
• тучное телосложение;
• генетическая предрасположенность.

Особенности симптоматических проявлений

Как правило, такое заболевание как геморрой развивается на протяжении продолжительного промежутка времени. Первыми симптоматическими признаками принято считать чувство тяжести, распирания и некоторой болезненности в области заднего прохода. По истечении небольшого промежутка времени после проявления симптоматики, больной начинает ощущать нестерпимый зуд в области анального отверстия, что предоставляет большой дискомфорт в социальном обществе.

Интенсивность симптоматических признаков значительно увеличивается в результате приёма в пищу острых продуктов и суррогатов алкоголя, тяжело переносятся любые физические нагрузки. При присоединении воспалительного процесса, геморроидальные узлы начинают увеличиваться в размере, приобретает более багровый оттенок, иногда могут увеличиваться показатели температуры тела.

При полном отсутствии лечебных мероприятий, воспалительный процесс способен распространяться на окружающую жировую клетчатку, что проявляется парапроктитом. Так как геморрой относится к хроническому патологическому процессу, именно поэтому имеют место периоды рецидива и ремиссии. Продолжительность ремиссии полностью зависит от того, насколько запущенно основное заболевание. При обнаружении выпадения геморроидальных узлов категорически запрещено самостоятельно производить их вправление, так как это может привести к их ущемлению или воспалению. При обнаружении вышеперечисленных признаков, следует немедленно обратиться за квалифицированной помощью к проктологу.

Методы коррекции заболевания

При значительно выраженном увеличении геморроидальных сосудистых сплетений, больным показано проведение оперативного вмешательства. На начальных стадиях рекомендовано придерживаться специально подобранного диетического питания, которое включает продукты не провоцирующие заморы и метеоризм. Больным назначаются специальные свечи, с целью облегчения процесса дефекации.

Консервативное лечение направленно на предупреждение развития застойных явлений в полости малого таза. Своевременное проведение лечебных мероприятий поспособствует скорейшему выздоровлению и предотвращению очередного рецидива геморроидального кровотечения.

Источник https://el-klinika.ru/gemorroy-prichiny-simptomy-lechenie/

Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%80%D1%80%D0%BE%D0%B9-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2020/17346

Источник https://elklinik.ru/stati/gemorroj-kak-proktologicheskaya-patologiya/