Особенности протекания псориатического артрита

Псориатический артрит

В последнее время во всем мире отмечается тенденция к раннему появлению суставных симптомов и быстрому прогрессирующему течению псориатического артрита с последующей инвалидизацией. Современная медицина может приостановить прогрессирование болезни, поэтому так важно вовремя обращаться за медицинской помощью. Клиника «Парамита» в Москве окажет помощь пациентам на любой стадии заболевания.

Общие сведения

Псориатический артрит (ПсА) или псориатическая артропатия – это хроническое системное заболевание костно-суставной системы, ассоциированное с псориазом, то есть, сопутствующее ему. Коды по международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — L 40.5, M07.0 — M07.3.

По данным статистики заболеваемость ПсА составляет 3 – 8 на 100000 населения. Воспалительные процессы в суставах при псориазе чаще появляются у людей на фоне уже имеющихся кожных высыпаний (70% от всех заболевших). Но бывает и наоборот, когда псориатический артрит является единственным проявлением заболевания, что значительно осложняет своевременную диагностику. Таких больных около 15%, у стольких же заболевших имели место одновременно кожные и суставные симптомы.

Почему и как развивается болезнь

Причины развития псориаза полностью не установлены. Считается, что в развитии псориатического артрита основная роль отводится иммунной системе и наследственной предрасположенности. Установлено, что около 40% больных ПсА имеют близких родственников, страдающих псориазом.

Под действием каких-либо пусковых факторов-триггеров (нервного стресса, инфекции, переохлаждения, злоупотребления спиртным и др.) у генетически предрасположенных лиц происходит сбой в работе иммунной системы. В норме иммунные клетки вырабатывают информационные молекулы – цитокины, регулирующие воспалительные реакции. Сбой в работе иммунитета приводит тому, что нормальное соотношение цитокинов, поддерживающих и подавляющих воспаление, нарушается, развивается цитокиновый шторм, и воспаление приобретает неконтролируемый характер.

Генетическая предрасположенность проявляется в наличии в организме определенных антигенов. Так, при наличии антигена В38 псориатический артрит быстро прогрессирует с развитием деструктивного процесса, разрушающего суставную поверхность. Наличие антигенов В17 и Cw6 говорит о возможном вовлечении в процесс небольшого количества суставов, а антигена В57 — множественного поражения.

Патогенез заболевания связан с выработкой к антигенам антител. Комплексы антиген-антитело откладываются в синовиальной оболочке, вызывая воспалительный процесс, который длительное время поддерживается при помощи цитокинового шторма. Продолжительно протекающий псориатический артрит разрушает хрящевую ткань, вызывает разрежение костной ткани (остеопороз) и ее разрастание с развитием деформации сустава, его неподвижности (анкилоза) и утратой функции.

Клинические формы псориатического артрита

Выделяют следующие варианты ПсА:

1. Дистальный. В патологический процесс вовлекаются конечные суставы пальцев. Встречается в 5% случаев.
2. Асимметричное поражение одного или нескольких (не более четырех) крупных суставов, а также проксимальных (расположенных ближе к конечности) суставов пальцев. Встречается у двух третей пациентов.
3. Симметричное поражение (ревматоидоподобная форма) встречается у пятой части пациентов.
4. Остеолитический. Проявляется растворением (лизисом) костной суставной ткани с уменьшением длины и подвывихами пальцев. Появление остеолиза возможно при всех формах псориатического артрита.
5. Спондилоартритический. Поражаются крестцово-подвздошные суставы и суставы позвоночника. Встречается в половине случаев. Сочетание с псориатическим артритом суставов конечностей развивается гораздо реже.

Любая форма артрита имеет серьезные осложнения, поэтому не стоит затягивать с лечением.

Симптомы псориатического артрита

Признаки псориатического артрита зависят от характера его течения.

Первые признаки

Псориатический артрит начинается в среднем через 6 лет после появления изменений на кожных покровах. Но в последние годы все чаще ПсА предшествует кожным высыпаниям.

Заболевание обычно начинается с появления лихорадки, недомогания, покраснения и отека дистальных межфаланговых суставчиков пальцев рук и ног с развитием редискообразной деформации кончиков пальцев. Поражение сразу нескольких межфаланговых суставчиков пальца с вовлечением в процесс мягких тканей носит название дактилита (воспаления пальца). Палец опухает, приобретает красновато-синюшный цвет и внешне напоминает сосиску. Все это сопровождается сильными болями.

Гораздо реже первые симптомы псориатического артрита появляются в одном-двух крупных суставах. Поражения асимметричные, чаще всего поражаются голеностопы, а затем воспаление поднимается как по лестнице с поражением колена. Характерна утренняя скованность движений, которая через некоторое время проходит. Реже происходит симметричное поражение крупных суставов, чаще всего, коленных – ревматоидоподобная форма.

При появлении первых симптомов псориатического артрита следует немедленно обращаться к врачу, чтобы как можно быстрее остановить прогрессирование заболевания.

Явные симптомы

К характерным признакам псориатического артрита относятся:

• дистальные поражения пальцев с одновременным поражением ногтей; развитие дактилитов с сосискообразными пальцами;
• асимметричное поражение 2 – 3 крупных суставов с формированием моно- и олигоартритов (поражений одного или нескольких суставов) и энтезитов (воспаления места прикрепления сухожилий); боли при псориатическом артрите усиливаются утром и уменьшаются после начала двигательной активности; особенно часто в патологический процесс вовлекаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные); иногда воспаление распространяется на множественные сочленения;
• в процесс вовлекаются также суставы пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошные сочленения; это сопровождается болями и нарушениями движений: спина не разгибается;
• течение заболевания волнообразное: обострения чередуются с частичными (реже полными) ремиссиями; часто псориатический артрит обостряется на фоне прогрессирования кожных симптомов псориаза.

При появлении явных симптомов псориатического артрита еще не поздно обращаться за медицинской помощью: помочь пациенту можно в любом случае.

Опасные симптомы, рекомендации

К врачу нужно обращаться немедленно, если:

• воспаляется сразу множество суставов – признак генерализации процесса;
• появляются болевой синдром в пояснице — симптом псориатического артрита суставов позвоночника;
• появление суставных вывихов и подвывихов.

Эти симптомы псориатического артрита говорят о неблагоприятном течении заболевания и требуют немедленной медицинской помощи.

Чем опасен ПсА

Псориатический артрит протекает по-разному. Но даже незаметное течение может привести со временем к стойкой утрате трудоспособности. Чтобы выяснить степень опасности заболевания, нужно пройти обследование.

Степени псориатического артрита

В течении заболевания выделяют следующие степени активности:

1. Незначительная. Проявляется небольшой болезненностью в пораженных суставах в период двигательной активности. Скованность движений утром после сна длится не более получаса или совсем отсутствует. Лихорадка отсутствует, лабораторные признаки воспалительного процесса минимальные: СОЭ не выше 20 мм/час.
2. Средняя. Во время обострений появляется небольшая лихорадка, суставы могут слегка опухать, боли умеренные, появляются и в покое, и в движении. Скованность после сна держится до трех часов, проходит на фоне двигательной активности. Лабораторные показатели изменены значительно: СОЭ до 40 мм/час, повышенное количество лейкоцитов.
3. Выраженная. Выраженная лихорадка во время обострения, суставы отекают, кожа над ними краснеет, боли очень сильные, постоянные. Скованность после сна держится больше трех часов. Лабораторные показатели сигнализируют о наличии тяжелой воспалительной реакции.

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Особенности протекания псориатического артрита

Лечение псориатического артрита должно носить комплексный и систематический характер. Доктора применяют многочисленные методики, позволяющие устранить болезненные проявления и признаки, характерные для этого заболевания суставов. Особенностью псориатического артрита является тот факт, что патология развивается на фоне поражения кожи таким недугом, как псориаз.

Причины появления и развитие

Эта форма артрита суставов представляет собой патологические изменения, нарушения суставных функций, диагностируемые у пациентов с псориатической болезнью.

Согласно статистическим данным, в наибольшей степени патологии подвержены люди в возрастной категории от 20 до 55 лет. Хотя в последнее время артрит все чаще выявляют у малышей.

Главной причиной псориатического артрита является псориазный синдром, а также ослабленность собственных защитных механизмов организма. Патологические изменения наблюдаются в:

• межфаланговых суставах пальцев кисти;
• позвоночнике;
• крестцовом отделе;
• области крупных суставов (коленного и плечевого);
• костной ткани ключиц и челюстного аппарата;
• дистальных межфалагновых суставах стопы.

Причины поражения суставов псориатическим артритом:

• заболевания кожного покрова;
• травматические повреждения суставов;
• перенесенные хирургические вмешательства;
• инфекционные и воспалительные процессы, протекающие в острой форме;
• длительный и бесконтрольный прием медикаментозных препаратов, провоцирующих развитие артропатии;
• ослабленность иммунной системы;
• воспаление суставов;
• нарушения обменных процессов;
• расстройства в функционировании эндокринной системы.

К провоцирующим факторам риска, повышающим вероятность развития и обострения этой формы артрита, относятся сильный стресс и психоэмоциональные потрясения, генетическая предрасположенность, курение, злоупотребление алкогольными напитками.

Патологический процесс при артрите развивается на фоне активного деления и преумножения псориатических клеток, что приводит к проявлениям воспалительного процесса. Псориатический артрит постелено поражает суставы, хрящевую и костную ткань.

Патология носит системный аутоиммунный характер. При наличии проблем с иммунной системой начинают отмирать клеточные и тканевые структуры, постепенно образуется все больше излишних элементов биологического характера.

В большинстве случаев у пациентов наблюдаются одновременно проявления псориаза и артрита. Согласно статистическим данным, у 75% больных сначала поражается кожа, а затем проявляется симптоматика, характерная для артрита. В 15% изначально оказываются поражены суставы, а после возникают дерматологические проявления.

Классификация

В зависимости от симптоматики псориатический артрит подразделяют на следующие группы:

1. Дистальный межфаланговый – характеризуется поражением и изменением функций мелких суставов.
2. Мутилирующий суставный псориаз – характеризуется агрессивным течением с сопутствующим разрушением костной ткани, деформацией и укорочением пораженных пальцев.
3. Симметричный артрит – протекает наподобие ревматоидного артрита с практически идентичной симптоматикой.
4. Спондилоартрит – сопровождается острым воспалением и нарушением двигательной активности позвоночного столба пациента.

В зависимости от масштабности и локализации патологии выделяют:

• олигоартрит – с поражением от одного до четырех суставов;
• полиартрит – поражающий пять и более суставных элементов.

По степени тяжести суставное заболевание классифицируют на:

• 1-я ступень – полная сохранность работоспособности;
• 2-я степень – утрата трудоспособности, инвалидность;
• 3-степень – человек становится неподвижен и теряет способность к самообслуживанию.

Патология прогрессирует с возрастом, а также при отсутствии должной медицинской помощи. Зная проявления этой формы артрита суставов, нужно своевременно обратиться к доктору.

Симптомы псориатического артрита

Заболевание длительное время может протекать в скрытой (латентной) форме, проявляя себя исключительно кожными, дерматологическими признаками. Однако существуют и другие симптомы псориатического артрита:

• деформация суставов;
• нарушение двигательной функции;
• окрашивание кожи и ногтей в багровый оттенок;
• отечность;
• повышение показателей местной температуры тела;
• боли, неприятные ощущения в суставах с тенденцией к усилению в ночные часы;
• гиперемия.

По истечении длительного времени, когда болезнь приобретает запушенную форму, наблюдается выраженный болевой синдром, атрофия мышечных групп, укорочение пальцев и конечностей. Могут поражаться почки, мочевыводящие пути, позвоночник, миокард, зрительные органы.

Чтобы не допустить таких опасных, нежелательных последствий, при появлении первых же клинических признаков, характерных для данной формы артрита суставов, рекомендуется в срочном порядке пройти необходимое медицинское обследование.

Диагностика

Выявление псориатического артрита начинается с осмотра пациента, изучения присутствующей симптоматики и анализа собранного анамнеза. С целью постановки точного диагноза, определения стадии течения патологического процесса, формы заболевания и наличия возможных осложнений назначаются инструментальные методики исследований:

• рентгенография (снимок пораженных суставов);
• общее и биохимическое исследование крови;
• пункция синовиальной межсуставной жидкости;
• исследование на выявление ревматоидного фактора;
• артроскопия.

Наиболее точным и информативным обследованием при артрите является рентген суставов, имеющий высокую результативность, позволяющий выявить такие специфические изменения, как сужение суставной щели, анкилоз, эрозионное поражение.

На основании результатов, полученных в ходе комплексного медицинского обследования, врач ставит больному точный диагноз.

Читайте также: Современная концепция лечения ревматоидного артрита

Методы лечения

Терапия псориатического артрита подбирается специалистами в индивидуальном порядке исходя из степени поражения суставов, особенностей конкретного больного, наличия или же отсутствия сопутствующих осложнений.

Сегодня не существует специфического лечения, позволяющего в полной мере избавиться от проявлений артрита. Доктора используют различные методики с целью уменьшения болезненной симптоматики, купирования воспалительного процесса, предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания и суставного поражения, восстановления двигательной активности.

Чем раньше будет начато лечение артрита, тем более высока вероятность достижения стойкой и стабильной ремиссии.

Медикаментозная терапия

Лечение медикаментами при артрите псориатического характера способствует устранению острой болезненной симптоматики, снижению реакций воспалительного и иммунного характера, нормализации основных функций опорно-двигательного аппарата.

Для достижения этих целей врачами назначаются противовоспалительные и базисные медикаментозные препараты.

Симптоматические средства

Такая медикаментозная терапия помогает уменьшить болевой синдром, снять воспаление, улучшить общее состояние и повысить качество жизни пациента, страдающего от псориатического артрита. С целью проведения симптоматического лечения могут быть рекомендованы препараты:

1. Нестероидные противовоспалительные средства – характеризуются наличием противовоспалительных и обезболивающих свойств (Ибупрофен, Диклофенак, Пироксикам).
2. Селективные противовоспалительные медикаменты – купируют воспаление в суставах, снижают риски развития возможных нежелательных реакций при длительной терапии (Целебрекс, Нимесил, Мовалис ).
3. Кортикостероиды – гормональные средства, подавляющие болевой синдром и воспаление, улучшающие качество жизни больного (Бетаметазон, Триамцинолон, Дексаметазон).
4. Успокоительные, седативные препараты – улучшают настроение и психоэмоциональное состояние человека, страдающего артритом.

Симптоматические медикаменты назначаются врачом по индивидуальной схеме. Принимать их следует исключительно в рекомендованной дозировке. Если на протяжении двух недель не наблюдается улучшения состояния больного и положительной динамики, следует сообщить об этом доктору с целью коррекции дозировки или замены лекарственного средства.

Базисное лечение

Базисные препараты – основной элемент в борьбе с псориатическим артритом. Эта группа медикаментов способствует достижению стойкой, стабильной ремиссии, предотвращает дальнейшее разрушение суставов. Для проведения базисной терапии пациентам может быть предписан прием препаратов:

1. Цитостатики – оказывают выраженный лечебный эффект уже на протяжении первых нескольких недель курса. Считаются наиболее эффективным средством терапии псориатического артрита (Арава, Метотрексат).
2. Биологические препараты – действие направлено на продуцирование особого белка, подавляющего воспалительные процессы в суставах (Хумира, Оренция, Анакинра).
3. Базисный препарат – Сульфасалазин — успешно применяется медиками для борьбы с псориатической формой артрита суставов. Он хорошо переносится и практически не вызывает побочных действий. Обладает накопительным эффектом, в силу чего рекомендованная продолжительность лечения составляет от 6 месяцев до года.

Базисные препараты назначаются врачом по сугубо индивидуальной схеме. Применять цитостатические средства самостоятельно категорически противопоказано.

Диета

Диетпитание при данном типе артрита способствует поддержанию в организме оптимальной щелочной среды, укреплению иммунитета и закреплению результатов других терапевтических методов. Пациентам, страдающим от артрита суставов, лечебная диета допускает такие продукты питания:

• злаки, бобовые;
• кисломолочная продукция;
• растительное масло;
• свежие фрукты и овощи;
• куриное или индюшиное мясо;
• отваренные вкрутую куриные яйца;
• зелень;
• рябина, облепиха.

Из ежедневного меню в обязательном порядке следует исключить жирную, острую, жареную пищу, копчености, консерванты, соленья, цитрусовые фрукты, сливочное масло, алкогольные напитки.

Важно следить за калорийностью рациона, поскольку лишний вес увеличивает нагрузку на суставы, что приводит к прогрессированию псориатического артрита с возможной суставной деформацией.

Фототерапия

Представляет собой воздействие ультрафиолетового светового излучения на пораженные псориазом участки кожи.

Методика наиболее действенна на начальных этапах развития псориатического артрита. Процедура хорошо переносится, оказывает ярко выраженное иммуномодулирующее действие, активизирует обменные процессы в суставных тканях и коже.

Психотерапия

Псориатический артрит, особенно при длительном течении, вызывает развитие сопутствующих когнитивно-поведенческих расстройств. Поэтому для стабилизации психоэмоционального состояния пациентам, страдающим от суставного заболевания, назначаются:

1. Психотропные средства – действие направлено на повышение стрессоустойчивости, снятие проявлений тревожности и депрессивных состояний.
2. Антидепрессанты трициклического характера – обладают как психотропным, так и антигистаминным действием, нормализуют психоэмоциональный фон, снимают кожных зуд, оказывают обезболивающий эффект.

В некоторых ситуациях пациенту может понадобиться помощь профессионального психотерапевта. Любые психотропные средства можно принимать только по назначению врача, строго в рекомендованных дозировках, поскольку некоторые из них могут вызывать ряд побочных действий и даже спровоцировать обострение артрита.

Лечебная гимнастика

Занятия ЛФК при псориатическом артрите – необходимый элемент комплексной терапии, поскольку патология приводит к ослаблению и атрофии мышечных групп. Правильно подобранные упражнения позволяют устранить боль в коленях, позвоночнике, локтевых и плечевых суставах.

Однако физические нагрузки должны быть посильными и умеренными. Оптимальный комплекс лечебной физкультуры при артрите поможет подобрать лечащий врач. Отличный терапевтический и профилактический эффект дают занятия плаванием, фитнесс, аэробика, пешие прогулки.

Лечебная гимнастика уменьшает симптоматические проявления артрита, укрепляет сердечно-сосудистую систему, повышает эластичность мускульных волокон и улучшает суставные функции.

Физиотерапия

В качестве составляющего элемента комплексной терапии артрита суставов на фоне псориаза активно применяется физиотерапия. Пациентам назначаются физиотерапевтические процедуры:

• магнитотерапия;
• лазерное лечение;
• фонофорез;
• электрофорез с использованием препаратов-глюкокортикостероидов.

Физиопроцедуры можно пройти в любой клинике или кабинете физиотерапии, по вполне разумным и приемлемым ценам. Необходимое количество сеансов доктор подбирает для каждого больного индивидуально.

Народные способы

Прибегать к народному лечению псориатического артрита рекомендуется только после предварительной консультации с доктором в качестве вспомогательного средства, входящего в системную комплексную терапию. Самыми действенными народными рецептами для борьбы с артритом суставов и в целях его профилактики являются:

1. Морковная мазь. Для приготовления этого средства необходимо натереть на мелкой терке крупную морковь, соединить ее с 2 столовыми ложками подсолнечного масла и несколькими каплями скипидара. Полученную мазь рекомендуется нанести перед отходом ко сну на пораженные суставы, обернуть полиэтиленом и закрепить марлевой повязкой.
2. Брусничный отвар. 2 столовые ложки брусничных листьев следует залить стаканом кипящей воды. Средство нужно охладить и пить по стакану в сутки.
3. Настой лопухового корня. Чтобы приготовить лекарство, необходимо несколько крупных корней лопуха измельчить, залить водкой или медицинским спиртом и отправить для настаивания в затемненное место. По истечении 3-х суток настой можно использовать для растирания больных суставов или принимать по чайной ложке 2 раза в течение суток, предварительно разведя в чистой воде.
4. Отар березовых почек. Для приготовления средства понадобится 5 крупных березовых почек. Растительное сырье следует залить стаканом кипящей воды и проварить на небольшом огне около 15 минут. Отвар настаивают полчаса, фильтруют, охлаждают и пьют по четверти стакана 3 раза на протяжении суток, перед каждым приемом пищи.

Профилактика

Для предупреждения псориатического артрита суставов стоит обратить внимание на следующие рекомендации:

1. Вести активный, подвижный образ жизни.
2. Заниматься гимнастикой, направленной на укрепление суставов.
3. Своевременно пролечивать псориаз.
4. Укреплять иммунную систему.
5. Принимать витаминно-минеральные комплексы и хондропротекторы с целью укрепления и улучшения состояния суставов.
6. Вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек.
7. Избегать стрессовых ситуаций и психоэмоционального потрясения.
8. Носить удобную, походящую по размеру обувь.
9. Правильно, сбалансировано питаться.
10. Следить за своим весом, своевременно бороться с проявлениями ожирения.
11. Избегать переохлаждения организма.

Псориатический артрит – достаточно опасное заболевание, грозящее развитием многочисленных осложнений и ведущее к инвалидности пациента. Несмотря на то, что патологию невозможно излечить полностью, своевременное обращение к доктору и адекватная, комплексная терапия помогут добиться стабильной ремиссии и избежать дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Псориатический артрит — симптомы и лечение

Что такое псориатический артрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бабинцевой Марины Юрьевны, эндокринолога со стажем в 29 лет.

Над статьей доктора Бабинцевой Марины Юрьевны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Ирина Семизарова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Эндокринолог Cтаж — 29 лет
Клиника «Династия» на Академика Шварца
Клиника «Династия» на Мамина-Сибиряка
Дата публикации 29 июня 2021 Обновлено 29 июня 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Псориатический артрит (Psoriatic аrthritis) — это хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание костно-суставной системы, которое развивается у пациентов с псориазом.

При псориатическом артрите преимущественно поражаются суставы и сухожилия кистей и стоп, а также энтезисы (места прикрепления сухожилий). Иногда в процесс вовлекается позвоночник с развитием спондилита и крестцово-подвздошные суставы с развитием сакроилеита [6] .

В клинике псориатического артрита преобладают симптомы воспаления: боль, отёк, покраснение, повышение температуры в области поражённого сустава с постепенным снижением его функции.

Распространённость

Псориазом страдает от 1 до 3 % населения всего мира. Болезнь одинаково часто поражает мужчин и женщин. Из всех пациентов с псориазом, у 5–7 % развивается псориатический артрит. При этом некоторые исследователи указывают, что симптомы артрита у больных с псориазом встречаются в 46–61 % случаев [1] [6] [10] .

Чаще всего псориатический артрит возникает в возрасте от 20 до 60 лет, но его симптомы могут появиться и в любом другом возрасте. У детей псориатический артрит встречается редко, обычно он проявляется в 1–2 года или в 6–16 лет [9] .

Причины псориатического артрита

Псориаз — это системный процесс, в который могут вовлекаться суставные ткани. Заболевание не полностью изучено. Точные причины псориаза и псориатического артрита неизвестны.

Есть данные о наследственной предрасположенности: п римерно у 40 % пациентов с псориазом или псориатическим артритом есть родственники первой степени родства с этими патологиями [18] [17] . В таком случае отмечается взаимосвязь с HLA-системой. HLA (Human Leukocyte Antigens, человеческие лейкоцитарные антигены) — это группа белковых молекул на поверхности клеток, которые позволяют организму распознавать собственные и чужие клетки (бактерии, вирусы, раковые клетки и т. д.) и при необходимости запускать иммунный ответ.

Наследственная предрасположенность проявляется под воздействием неблагоприятных факторов среды, которые изменяют состояние иммунной системы организма. К таким факторам относят:

1. Инфекции — бактериальные, вирусные или грибковые.
2. Иммунодефицит — врождённый или приобретённый, в том числе СПИД.
3. Эндокринные факторы. Их воздействие на возникновение или прогрессирование псориатического артрита изучено не до конца. Известно, что пубертатный период (период полового созревания) и начало менопаузы обостряют течение заболевания, а при беременности оно протекает более мягко.
4. Заболевания желудочно-кишечного тракта — гастрит, холецистит, дисбактериоз кишечника.
5. Психоэмоциональный стресс способствует началу заболевания в 70 % случаев, а обострению процесса — в 65 % [1] .
6. Лекарства — препараты лития, β-адреноблокаторы, а минохинолиновые средства, иногда нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти медикаменты повышают в крови уровень провоспалительных ферментов, которые при наличии генетической предрасположенности запускают патологический процесс.
7. Травмы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы псориатического артрита

Основной симптом псориатического артрита — это поражение суставов, которое характеризуется типичными проявлениями артрита: болью, припухлостью и ограничением подвижности суставов. Характерной особенностью этого заболевания является асимметричность и хаотичность воспаления суставов.

Иногда псориатический артрит протекает в форме симметричного полиартрита. Такой артрит напоминает ревматоидный характер суставного синдрома: у пациента возникает боль, припухлость, ограничение движений, утренняя скованность более чем в четырёх симметричных суставах рук и ног (преимущественно суставов кистей, стоп и коленей).

Для псориатического артрита типично:

• одновременное воспаление нескольких суставов одного пальца (осевой артрит);
• воспаление дистальных (дальних) и I межфаланговых суставов кистей и стоп, I запястно-пястных суставов и плюснефаланговых суставов стоп, т. е. суставов-исключений для ревматоидного артрита.

Артрит коленных суставов при псориазе сопровождается большим количеством выпота (жидкости) [1] [2] [4] [5] [9] .

При вовлечении осевого скелета пациента беспокоят воспалительные боли в спине, главным образом в шейном и поясничном отделах. Эта боль возникает или усиливается ночью, утром или когда человек долго находится в одном положении. Утром пациенты обычно чувствуют скованность суставов, после разминки она уменьшается или проходит. Также может возникать боль в грудной клетке при дыхании. Сакроилеит проявляется перемежающейся болью в ягодичных мышцах.

У 48 % пациентов с псориатическим артритом обнаруживается дактилит (воспаление фалангов пальцев кисти или стопы) [2] . При остром дактилите весь палец становится резко болезненным, равномерно припухает, отекает и краснеет. Развивается «сосискообразная» деформация пальца. Хронический дактилит вызывает отёк и припухлость пальца без болевых ощущений.

Ещё одним частым клиническим проявлением псориатического артрита являются энтезиты — воспаление в местах прикрепления сухожилий мышц к кости. Чаще всего страдает область пятки: место прикрепления подошвенной фасции и ахиллова сухожилия к пяточной кости. Также могут поражаться остистые отростки позвонков, верхний край надколенника, крылья подвздошных костей и др. [5]

При высокой степени активности артрита к клинической картине может присоединяться лихорадка с подъёмами температуры до 38–39 °C.

Патогенез псориатического артрита

Псориатический артрит входит в симптомокомплекс псориаза. Кроме суставов и соединительной ткани псориаз поражает кожу, внутренние органы и лимфатические узлы, а также нарушает микроциркуляцию.

Установлено, что 30 % генетической предрасположенности псориатического артрита связано с HLA, которая представляет собой значительную часть хромосомы [7] . Различные антигены этой системы предопределяют развитие разных вариантов псориатического артрита. Например, антиген В17 ассоциирован с развитием олигоартритического или спондилоартритического вариантов псориатического артрита, В27 — с поражением осевого скелета, а антиген В38 — с асимметрическим артритом.

Патогенез псориатического артрита связан с взаимодействием клеточных и гуморальных (жидкостных) факторов иммунной системы.

Главная роль в этом процессе принадлежит провоспалительным цитокинам. Это информационные молекулы, которые синтезируются активированными иммуноцитами и клетками эпидермиса и обеспечивают воспалительный ответ организма.

При псориатическом артрите количество провоспалительных цитокинов увеличивается. Под их воздействием на начальных стадиях в синовиальных оболочках суставов расширяются капилляры, появляется отёк и инфильтрация вокруг кровеносных сосудов. Инфильтрация подразумевает пропитывание ткани воспалительной жидкостью. Основу этой жидкости в коже при псориазе и в синовиальных оболочках суставов при псориатическом артрите составляют активированные Т-лимфоциты вместе с тканевыми макрофагами и дендритными клетками. Т. е. псориаз и псориатический артрит — это Т-клеточно опосредованный процесс [2] [4] .

В последних исследованиях всё большее значение в возникновении и прогрессировании псориатического артрита отводится ангиогенезу, т. е. образованию новых кровеносных сосудов. Это происходит под влиянием провоспалительных цитокинов, которые имеют проангиогенный характер: эндотелиальный фактор роста, фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8 и др. [8] . Они провоцируют образование новых сосудов, из-за этого усиливается синовиальная инфильтрация и гиперплазия (разрастание тканей), увеличивается синтез цитокинов и факторов роста, и возникает порочный круг.

Провоспалительные цитокины также вызывают гиперчувствительность воспринимающих нервных волокон. В результате возбуждённые болевые рецепторы начинают отвечать на обычные неболевые воздействия, и человек ощущает боль в суставе при лёгком давлении и движении.

Классификация и стадии развития псориатического артрита

Варианты псориатического артрита по клинической картине:

• Дистальная форма. Преимущественно поражаются дистальные (дальние) межфаланговые суставы кистей и стоп. При классической дистальной форме возникает изолированный артрит этих суставов. Но они могут вовлекаться в патологический процесс и при других клинических формах псориатического артрита.
• Асимметричный моно- или олигоартрит. Этот вариант псориатического артрита встречается чаще всего. Могут поражаться коленные, локтевые, лучезапястные, голеностопные и межфаланговые суставы, но число вовлечённых суставов не превышает четырёх.
• Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма). Поражаются симметричные суставы (парные суставные области), как при ревматоидном артрите. Асимметричная патология при этой форме также возможна, но количество вовлечённых в патологический процесс суставов должно быть не менее пяти.
• Псориатический спондилит. В изолированной форме встречается редко, чаще сочетается с периферическим артритом. Псориатический спондилит сопровождается воспалительным поражением межпозвонковых суставов, а также крестцово-подвздошного сочленения.
• Мутилирующий артрит. Характеризуется распространённым остеолизом (разрушением) суставных поверхностей. Это редкая форма псориатического артрита, при которой из-за разрушения суставной поверхности пальцы кистей и стоп укорачиваются и деформируются, появляются множественные разнонаправленные подвывихи пальцев [1][2][4][8] .

У детей встречаются два клинических варианта заболевания, которые не исключают друг друга:

• Первый вариант развивается преимущественно у девочек 1 – 2 лет и характеризуется поражением не более четырёх суставов, дактилитами, хроническим увеитом и положительным тестом на антинуклеарные антитела.
• Второй вариант детского псориатического артрита дебютирует обычно в 6 – 12 лет. Он одинаково часто встречается у мальчиков и у девочек. Поражаться может любое количество суставов, иногда вовлекается осевой скелет, возникают дактилиты и энтезиты. Антиядерные антитела обычно отсутствуют, однако наблюдается ассоциация с HLA-B27 [8] .

Формы псориатического артрита, которые отражают основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костно-суставной деструкции, наличие и выраженность системных проявлений и т. д.:

• Обычная форма. Прогрессирует медленно. Воспаление развивается в ограниченном числе суставов, в крестцово-подвздошных суставах или позвоночнике. Функциональной недостаточности нет. Деструкции отмечаются в единичных суставах.

• Тяжёлая форма. Характеризуется генерализованным артритом, спондилитом с выраженной деформацией позвоночника, множественными эрозиями суставов, функциональной недостаточностью суставов II – III степени, выраженными общими и висцеральными проявлениями, прогрессирующим течением экссудативного или атипичного псориаза.
• Злокачественная форма. Отличается особо тяжёлым течением: гектической лихорадкой с перепадами температуры тела на 3 – 5 °C, которые могут повторяться 2 – 3 раза за сутки; генерализованным артритом с выраженными экссудативными проявлениями — развивается только у мужчин с пустулёзным или эритродермическим псориазом. При пустулёзном псориазе у пациента появляются высыпания — пустулы, заполненные жидкостью. Эритродермический псориаз — это тяжёлая форма заболевания с распространением псориатических высыпаний по всему телу. При этом высыпания становятся ярко-красными и покрываются белыми чешуйками. Злокачественная форма псориатического артрита очень плохо поддаётся лечению.

Степени активности:

• Минимальная активность. Пациента беспокоят незначительные боли в суставах при движении, утренняя скованность отсутствует или не превышает 30 минут. Температура тела в этом случае нормальная, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в общем анализе крови не превышает 20 мм/ч.
• Умеренная активность. Боль в суставах возникает не только при движении, но и в покое. В этой стадии утренняя скованность длится до трёх часов, температура тела повышается до 38 °С, СОЭ — до 40 мм/ч. Возможен лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение количества молодых незрелых нейтрофилов).
• Максимальная активность. Характеризуется сильными болями в суставах при движении и в покое, а также значительным и стойким отёком вокруг суставов. Температура тела повышается до 39 °С, лабораторные показатели значительно изменены [5] .

Осложнения псориатического артрита

Осложнения псориатического артрита условно можно разделить на суставные и системные.

Суставные осложнения связаны в первую очередь с эрозией суставных поверхностей, разрушением костей концевых фаланг. В результате прогрессирует функциональная недостаточность суставов, вплоть до четвёртой степени, при которой суставы полностью неподвижны из-за костных анкилозов (сращений суставных концов костей).

Если не лечить стойкий дактилит, достаточно рано развивается сгибательная контрактура пальцев (укорочение и уплотнение сухожилий ладонной поверхности) и функциональная недостаточность кистей и стоп [2] .

К системным проявлениям псориатического артрита относят поражение следующих органов:

• глаз (конъюнктивит, иридоциклит, увеит, реже эписклерит);
• почек (гломерулонефрит, амилоидоз почек, тубулопатия);
• сердца (миокардит, эндокардит с поражением клапанного аппарата сердца, чаще аортального клапана с развитием аортита);
• печени (гепатит);
• периферической нервной системы (полиневрит) и др.

Причиной возникновения системных проявлений псориатического артрита считают прогрессирующую дезорганизацию соединительной ткани, сложные нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета, а также системный пролиферативно-деструктивный васкулит (воспаление сосудов) [1] [13] .

При псориатическом артрите происходят метаболические нарушения, например дислипидемия — изменение уровня липидов в крови с увеличением «вредных» липопротеидов низкой плотности. В сочетании с прогрессирующим атеросклерозом это повышает риск сердечно-сосудистых смертей у таких пациентов.

Атеросклероз прогрессирует из-за повышения в крови провоспалительных цитокинов, которые нарушают функции эндотелия (внутренней стенки сосудов). Эндотелий при этом продуцирует проатерогенные и прокоагулянтные медиаторы, под влиянием которых в стенке сосудов откладываются липиды, «дестабилизируются» атеросклеротические бляшки и возникают тромбы [14] [15] .

Диагностика псориатического артрита

Диагноз « псориатический артрит » ставится на основании клинической картины, лабораторных тестов и рентгенологических данных.

Клинические проявления

В клинической картине отмечается два основных симптомокомплекса: суставной синдром и наличие характерных псориатических высыпаний на коже.

Воспалительное поражение опорно-двигательного аппарата (артрит, спондилит, энтезит) в 60–70 % случаев развивается на фоне уже имеющихся кожных проявлений [1] . Однако в ряде случаев псориатический артрит начинается именно с суставного синдрома при отсутствии изменений на коже.

Поражение осевого скелета возможно и без сопутствующего артрита, но чаще оно наблюдается при воспалении в периферических суставах. Псориатический сакроилеит обычно является односторонним. Часто это единственное проявление поражения осевого скелета (изолированный псориатический сакроилеит).

Суставной синдром обычно развивается остро, реже подостро в виде стойкой артралгии (суставной боли). Боль интенсивная, часто сопровождается скованностью. В редких случаях боль и скованность обездвиживают больного [1] [2] .

Псориаз кожи может быть как распространённым, так и ограниченным — в виде единичных бляшек. Высыпания обычно появляются на волосистая части головы, за ушными раковинами, на локтевых и коленных суставах, в области пупка и межъягодичной складки. Иногда единственным проявлением патологии является псориаз ногтей в виде напёрстковидного псориаза, онихолизиса, подногтевого гиперкератоза и др.

Лабораторная диагностика

Лабораторные проявления при псориатическом артрите неспецифичны и связаны с активностью воспалительного суставного процесса. При умеренной и максимальной активности наблюдается повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение уровня С-реактивного белка (СРБ), диспротеинемия (нарушение содержания белков в плазме крови). Чем выше активность воспалительного процесса, тем более выражены эти изменения [1] [2] [4] .

У 5–10 % пациентов в небольших концентрациях (титр не выше 1/64) выявляется ревматоидный фактор — антитела, которые ошибочно атакуют собственные ткани организма. У 20 % повышается уровень мочевой кислоты, при этом симптомы подагры практически никогда не определяются [1] .

Для уточнения диагноза псориатического артрита также определяют ген системы гистосовметимости HLA-B27 с помощью полимеразной цепной реакции. У трети пациентов тест является положительным [4] .

Инструментальная диагностика

Рентгенологическая картина псориатического артрита имеет свои особенности. На первых этапах видно сужение суставных щелей. Когда болезнь прогрессирует, развиваются эрозивные изменения в дистальных межфаланговых суставах. Эрозия сначала поражает края суставов, затем распространяется к центру. Также может наблюдаться разрушение концевых фаланг, в результате возникает костная деформация по типу «карандаш в стакане».

Заподозрить у пациента псориатический артрит также позволяют:

• костные пролиферации ( разрастания): энтезофиты ( костные выступы в месте крепления сухожилия или связки) и краевые костные разрастания;
• костные анкилозы (сращения);
• изменения в позвоночнике: паравертебральные оссификаты (очаги патологического окостенения рядом с позвоночником); краевые синдесмофиты (костные наросты позвонков);
• периостит (воспаление надкостницы);
• односторонний или асимметричный двусторонний сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошного сустава);

Диагноз псориатического артрита ставится при наличии воспалительного суставного синдрома, а также трёх и более баллов по критериям CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006) [1] [2] [4] [6] [9] . В критерии CASPAR входят:

1. Наличие кожного псориаза (как на момент осмотра, так и в анамнезе, в том числе семейном).
2. Псориатические изменения ногтей.
3. Отрицательный тест на ревматоидный фактор.
4. Дактилиты.
5. Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации.

Дифференциальная диагностика

Псориатический артрит сложно отличить от других болезней, если суставной синдром возникает до развития кожных проявлений.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

• Ревматоидным артритом. Псориатический артрит отличается от ревматоидного асимметричным характером суставного процесса и отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости.
• Болезнью Рейтера. При псориатическом артрите в отличие от болезни Рейтера нет связи суставного синдрома с урогенитальной инфекцией.
• Идиопатическим анкилозирующим спондилитом (болезнью Бехтерева). Эта патология отличается более выраженной скованностью и болью позвоночника, а также отсутствием рентгенологических особенностей псориатического спондилита.
• Подагрой.
• Остеоартритом.

Лечение псориатического артрита

Терапевтические цели лечения псориатического артрита:

• Достичь ремиссии или минимальной активности клинических проявлений, если невозможно добиться ремиссии.
• Предупредить или замедлить прогрессирование заболевания, в том числе рентгенологическое.
• Увеличить продолжительность жизни пациента и улучшить её качество.
• Снизить риск возникновения коморбидных заболеваний.

В лечении используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГКС), синтетические и таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты, а также генно-инженерные биологические препараты с различным механизмом действия.

НПВП и ГКС — это «симптом-модифицирующие препараты», которые уменьшают боль, отёчность и другие симптомы артрита, энтезита и дактилита. При назначении НПВП учитываются сопутствующие заболевания пациента. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта преимущественно назначаются селективные ингибиторы ЦОГ-2, при патологии сердечно-сосудистой системы — неселективные ингибиторы ЦОГ. В ряде случаев для профилактики осложнений со стороны желудочного тракта назначаются специальные протективные препараты (Нольпаза, Омез и т. д.).

ГКС в основном вводят внутрисуставно. Системное применение (т. е. для всего организма) при псориатическом артрите нецелесообразно, так как может вызвать обострение псориаза, вплоть до пустулёзных форм.

Если терапия НПВП и ГКС неэффективна, к лечению подключают синтетические и таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты, а также генно-инженерные биологические препараты. Все они обладают «болезнь-модифицирующим эффект», т. е. воздействуют на механизм развития болезни.

К синтетическим базисным противовоспалительным препаратам ( cБПВП) относятся Метотрексат, Сульфасалазин, Лефлуномид, Циклоспорин. Они подавляют воспаление в костно-суставном аппарате и в коже, а также задерживают структурные повреждения суставов. Показания для назначения cБПВП : сохраняющаяся активность псориатического артрита, высокие уровни СОЭ и С-реактивного белка, тяжёлый псориаз, наличие эрозий суставных поверхностей. Однако эти препараты неэффективны при спондилите и энтезитах [4] [5] [16] .

Среди cБПВП первым назначают Метотрексат, начиная с минимальной дозировки 10 мг/нед. У Метотрексата много побочных действий, поэтому перед его назначением пациента обследуют: определяют уровень печёночных ферментов, креатинина, глюкозы, выполняют общий клинический анализ крови, анализ на ВИЧ и вирусные гепатиты, делают рентгенографию грудной клетки. При назначении Метотрексата обязательно нужно принимать фолиевую кислоту в дозе не менее 5 – 10 мг/нед. Если у пациента есть противопоказания к приёму Метотрексата, назначают другие препараты этой группы.

Таргентные синтетические базисные противовоспалительные препараты ( тсБПВП) — это новая группа препаратов для лечения псориатического артрита. К этой группе относятся Апремиласт и Тофацитиниб. Эти препараты эффективно подавляют воспаление в коже и суставах, замедляют рентгенологическое прогрессирование заболевания, также они эффективны в отношении дактилита, энтезита и спондилита [4] [5] [6] .

Среди генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) используются ингибиторы фактора некроза опухоли α (Инфликсимаб, Адалимумаб и др.), моноклональные антитела к интерлейкину 12 и 23 (Устекинумаб) и к интерлейкину 17 (Секукинумаб).

 ГИБП уменьшают активность артрита, энтезита, дактилита и замедляют рентгенологическое прогрессирование артрита [4] [16] . Ингибиторы фактора некроза опухоли α используют как в монотерапии (терапии одним препаратом), так и в сочетании с Метотрексатом. До назначения ГИБП необходимо обследовать пациента на туберкулёз. Для этого назначают пробу Манту, диаскин-тест, рентген органов грудной клетки и консультацию фтизиатра.

Прогноз. Профилактика

Псориаз — это хроническое прогрессирующее заболевание, которое приводит к функциональной недостаточности суставов и инвалидизации пациента. Неблагоприятное развитие псориатического артрита чаще наблюдается у мужчин и молодых людей [10] .

Прогноз хуже, если рано развивается функциональная недостаточность суставов высокой степени. Провоцирующими факторами для этого может быть полиартрит, эрозии суставов, предшествующий приём глюкокортикоидов, увеличение СОЭ и С-реактивного белка [6] .

Если болезнь не лечить, то уже через 6 месяцев от начала заболевания могут развиваться эрозии, мутилирующий артрит и сакроилеит, что ухудшает дальнейший прогноз заболевания [10] .

При псориатическом артрите пациент утрачивает трудоспособность в течение 5 лет с начала заболевания. Смертность в этой группе выше, чем у населения в целом (у женщин на 65 %, у мужчин на 59 %) [11] . Это связано с внесуставными системными проявлениями псориатического артрита:

• обструктивными заболеваниями сосудов сердца и головного мозга;
• почечной недостаточностью, которая впоследствии приводит к амилоидной нефропатии;
• болезнями системы дыхания;
• злокачественными опухолями;
• осложнениями от проводимого лечения.

Ранняя диагностика и лечение псориатического артрита замедляют поражение суставов, снижают риск обострений и осложнений, что улучшает качество жизни пациента. Поэтому важно вовремя обратиться к врачу и выполнять все его предписания.

Профилактика

Первичная профилактика псориатического артрита не разработана, т. е. пока не существует мер, которые помогли бы предотвратить развитие этой болезни.

Вторичная профилактика направлена на снижение активности процесса, замедление темпов прогрессирования артрита и сохранение функции суставов. Основная роль среди мер вторичной профилактики отводится подбору адекватной стандартной терапии, а также включению в лечение генно-инженерных базисных препаратов. Также целесообразно проводить скрининговую диагностику артрита у пациентов с псориазом или с семейным анамнезом псориаза и псориатического артрита. Таким пациентам рекомендуется проходить осмотры у ревматолога, а при наличии суставных жалоб врач должен назначить дополнительную диагностику: УЗИ или рентген суставов, анализы крови.

Список литературы

1. Болезни суставов: руководство для врачей / под ред. В. И. Мазурова. — СПб.: СпецЛит, 2008. — 397 с.
2. Насонов Е. Л., Насонова В. А. Ревматология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 738 с.
3. Заболотных И. И. Болезни суставов: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2013. — 270 с.
4. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Ассоциация Ревматологов России. Псориатический артрит: федеральные клинические рекомендации. — 2016. — 41 с.
5. Гараева З. Ш., Юсупова Л. А., Мавлютова Г. И., Юнусова Е. И. Псориатический артрит. Современные аспекты диагностики и лечения // Лечащий врач. — 2015. — № 4. — С. 36–38.
6. Коротаева Т. В., Корсакова Ю. Л., Логинова Е. Ю. и др. Псориатический артрит: клинические рекомендации по диагностике и лечению // Современная ревматология. — 2018. — Т. 12, № 2. — С. 22–35.
7. Трошкина И. А., Бадокин В. В., Гусева И. А. Роль антигенов HLA-системы класса I в развитии псориатического артрита и его клинической презентации // Научно-практическая ревматология. — 2012. — № 4. — С. 34–39.
8. Коротаева Т. В. Ангиогенез при псориазе и псориатическом артрите: клеточные и гуморальные механизмы, роль в патогенезе и поиск перспективных решений в терапии // Современная ревматология. — 2014. — № 2. — С. 60–64.
9. Коротаева Т. В., Корсакова Ю. Л. Псориатический артрит: классификация, клиническая картина, диагностика и лечение // Научно-практическая ревматология. — 2018. — № 1. — С. 60–69.
10. Баткаева Н. В., Донченко И. Ю., Баткаев А. Э. Диагностика псориатического артрита без кожных проявлений заболевания // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2019. — № 12. — С. 36–38.
11. Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. — 2013. — № 1–4 (73). — С. 24–28.
12. Янышева А. В. Метаболические нарушения при псориатическом артрите // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — № 2. — С. 25–28.
13. Бакулев А. Л., Шагова Ю. В., Козлова И. В. Псориаз как системная патология // Саратовский научно-медицинский Журнал. — 2008. — № 1 (19). — С. 13–20.
14. Янышева А. В., Бадокин В. В. Псориатический артрит и риск развития кардиоваскулярной патологии // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — № 6. — С. 8–13.
15. Гайдукова И. З., Ребров А. П., Лебединская О. А. и др. Кардиоваскулярная заболеваемость и смертность при анкилозирующем спондилите и псориатическом артрите — результаты одноцентрового четырёхлетнего наблюдения// Практическая медицина. — 2015. — Т. 88, № 3. — С. 120–129.
16. Бадокин В. В. Терапия поражений периферических суставов при псориатическом артрите // РМЖ. Ревматология. — 2012. — № 7. — С. 354.
17. Chandran V., Raychaudhuri S. P. Geoepidemiology and environmental factors of psoriasis and psoriatic arthritis // J Autoimmun. — 2010. — Vol. 34, № 3. — Р. J314–321.ссылка
18. Nograles K. E., Brasington R. D., Bowcock A. M. New insights into the pathogenesis and genetics of psoriatic arthritis // Nat Clin Pract Rheumatol. — 2009. — Vol. 5, № 2. — Р. 83–91.ссылка

Источник https://clinica-paramita.ru/info/psoriaticheskij-artrit/

Источник https://karpov-clinic.ru/articles/ortopediya-travmatologiya/12927-osobennosti-protekaniya-psoriaticheskogo-artrita.html

Источник https://probolezny.ru/psoriaticheskij-artrit/